Аннотация

В данном обзоре зарубежной литературы по психотерапии рассмотрены различные идеи и концепции, перекликающиеся с отечественной концепцией запроса на психологическую помощь, а именно основная жалоба и предъявляемая проблема; ожидания, надежды и страхи клиентов; мотивация к лечению; терапевтический фокус; личные и терапевтические цели; рабочий альянс; и стадии поведенческого изменения.

Ключевые слова: запрос, психологическая помощь, психотерапия, консультирование, жалоба, проблема, терапевтический фокус, мотивация к лечению.

Концепция запроса на психологическую помощь – это плод усилий группы отечественных психологов по осмыслению позиции психолога-консультанта в его взаимодействии с пациентами, тех трудностей, которые возникли в ходе первого в нашей стране опыта оказания психологической помощи населению (Семья в психологической консультации, 1989). Благодаря этому вкладу понятие «запрос» стало широко применяться в отечественном психологическом консультировании, постепенно проникая и в область психотерапии. Эта концепция служит отечественным психологам-консультантам и психотерапевтам в качестве продуктивного способа концептуализации проблем, представлений и ожиданий пациентов, а также мотивации обращающихся за психологической и психотерапевтической помощью. 

Понятие «запрос» можно определить следующим образом:

Запрос – это предъявляемая посредством жалоб на симптомы психического неблагополучия, неудачи на жизненном пути или на проблемы в отношениях со значимыми другими просьба пациента о помощи, выражение им своих представлений о том, что является проблемой, каковы причины ее возникновения, а также явное или скрытое проявление своих ожиданий, надежд и страхов касательно роли терапевта, целей, методов и длительности психологической или психотерапевтической помощи.

В предыдущей главе концепция запроса на психологическую помощь была расширена на область психотерапии. Была предложена новая типология запросов на психологическую и психотерапевтическую помощь, даны определения основных понятий данной концепции: первичный запрос, рабочий запрос, формулирование/переформулирование запроса, неконструктивный запрос и подлинный запрос.

Многочисленные попытки, предпринятые мною чтобы обнаружить использование конструкта «запрос» в зарубежной литературе по психологическому консультированию и психотерапии, по сути, не увенчались успехом. Практически единственными исключением стала работа Курта Людевига (2004). С мыслью, что для обращения с феноменом запроса на психотерапевтическую помощь зарубежные психотерапевты, по всей видимости, прибегают к другим понятиям, я приступил к поиску релевантных идей. Ниже представлен краткий и достаточно избирательный обзор литературы по тем понятиям и концепциям зарубежной психотерапии, которые, на мой взгляд, достаточно явно перекликаются с концепцией запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь. Надеюсь, что их рассмотрение и соотнесение друг с другом послужит дальнейшей концептуальной разработке конструкта запроса на психотерапевтическую помощь.

Понятия «основная жалоба» и «предъявляемая проблема»

В зарубежной литературе по психотерапии и психологическому консультированию для обозначения причины обращения, как правило, используются термины «основная жалоба» или «предъявляемая проблема», порой взаимозаменяемым образом. Так, например, Роджер Маккинон, Роберт Мичелс и Питер Бакли – американские психиатры и психоаналитики, авторы основательного руководства «Психиатрическое интервью в клинической практике», дают следующее определение. «Основная жалоба – это предъявляемая проблема, в связи с которой пациент ищет профессиональной помощи» (Mackinnon, Michels & Buckley, 2006, p. 44). Основной жалобой может стать любое отклонение от здорового функционирования, любая проблема или нарушение, на которое жалуется пациент. Карин Джонс даже предлагает общее определение этих понятий. «Предъявляемая проблема/основная жалоба – это заявление о проблемах или заботах, которые привели клиента на консультирование. Предъявленные проблемы могут касаться психологического функционирования (например, депрессия или тревога) или социального функционирования (например, проблемы в текущих отношениях)» (Jones, 2010, p. 222).

По мнению Маккинона, Мичелса и Бакли (2021) во многих случаях пациент начинает свою историю с нечеткой, размытой формулировки основной жалобы. Одна или несколько сессий может потребоваться клиницисту, чтобы выяснить, что именно в наибольшей степени нарушает жизнедеятельность пациента и почему он ищет помощи именно в этот момент времени. Волберг акцентирует, что «основная жалоба может не быть самой важной проблемой, в связи с которой пациент нуждается в помощи. Как правило, пациент озвучивает жалобу в терминах манифестных, беспокоящих симптомов. При этом он может сосредоточиться на одном симптоме ценой исключения других. Например, пациент может представить как основную жалобу то, что он находится в депрессии. По мере того, как он описывает свою проблему, становится очевидно, что он также отстраняется от людей, что у него язва желудка и что его неспособность работать подвергает опасности его экономическую безопасность» (Wolberg, 2013, p. 845).

Филинда Хатчингс и Томас Вирден добавляют, что «предъявляемая проблема может принять ту или иную форму, включая симптом (например, проблема с засыпанием), конфликт (например, разногласия в отношениях), стрессор (например, безработица), эмоцию (например, тревога), поведение (например, повторяющиеся ссоры) или что-то еще. В отдельных случаях предъявляемая проблема может не видеться интервьюеру проблемной (например, недавний брак) до тех пор, пока пациент не даст объяснение. В любом случае интервьюер должен понять предъявленную проблему и то, какие трудности она ему создает» (Hutchings & Virden, 2010, p. 39).

Как показывает клинический опыт, предъявляемая проблема, может оказаться лишь верхушкой айсберга или частью слона[1] и привести к обнаружению другой, более серьезной проблемы. «Так, например, если предъявляемая проблема – бессонница, то можно ожидать обнаружить также подавленное настроение, потерю интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности, что будет свидетельствовать о депрессии; повышение энергии и настроения – при мании; чрезмерное беспокойство – при генерализованном тревожном расстройстве; ночные кошмары и непроизвольные воспоминания травматических событий – при посттравматическом стрессовом расстройстве» (Hutchings & Virden, 2010, p. 39).

Многие авторы, например, Джонс (Jones, 2010) подчеркивают важность сбора информации об истории предъявляемой проблемы, т.е. хронологической истории жалоб клиента, которая может предоставить консультантам много дополнительных клинических признаков для постановки диагноза.

Предубеждения, ожидания, надежды и страхи

Когда пациент появляется в кабинете психотерапевта, он приходит со своими представлениями о деятельности психотерапевта, которые могут быть полны предубеждений, страхов и, вместе с тем, содержать надежду на помощь. Харри Салливан был, по всей видимости, одним из первых, кто писал о предубеждениях и страхах пациентов по поводу обращения за помощью к психиатру. И хотя он писал об антипсихиатрических представлениях пациентов, многое из этого верно и касательно отношения пациентов к психологической и психотерапевтической помощи.

«В отношениях «эксперт-клиент» с пациентом психиатр сталкивается с некоторыми исключительными трудностями, которые проистекают из так называемых «антипсихиатрических» элементов в самой культуре… Во-первых, стремясь быть экспертами в области психиатрии, мы все находимся под влиянием того факта, что в нашей культуре люди усвоили, что они не должны нуждаться в помощи, поэтому они стыдятся такой своей потребности или чувствуют, что они глупы, если ищут или ожидают ее… В большинстве случаев глубоко в личности укоренена идея, что если человеку не удается возвыситься и преодолеть ограничения собственного прошлого, свои беды и ошибки, ему должно быть стыдно. Нередко люди обращаются за психиатрической помощью со странными ожиданиями относительно того, что собираются получить, что отчасти, по-видимому, обусловлено необходимостью сохранить свою самооценку… Во-вторых, все мы в качестве культурного наследия имеем убеждение, что нам необходимо «знать себя», знать нечто твердо установленное о так называемой «человеческой натуре», отличать «верное от ошибочного», «хорошее от дурного» и уметь распознавать это в других. В-третьих, люди в большей или меньшей степени усвоили, что должны руководствоваться «логикой» и «здравым смыслом», или если не полагаться на разум, то, по крайней мере, необходимо иметь «хорошие врожденные инстинкты» или «хорошую интуицию», которая должна помочь выбрать верный способ действия. И, наконец, в-четвертых, широко распространено антипсихиатрическое мнение, что человек должен быть независимым. У него не должно быть потребности в ком-либо, чтобы поговорить о том, как поступить или как жить» (Sullivan, 1970, p. 34-35).

Человек, имеющий проблемы психологического характера, порой предпринимает немалые усилия, чтобы преодолеть свои страхи и обратиться за помощью к специалисту. Это сильно влияет на то, как он ощущает себя на самой первой консультации. Льюис Волберг пишет по этому поводу: «На начальном интервью обычный пациент, сталкиваясь с перспективой вскрытия карманов вины, раскрытия внушающих страх секретов, подвергания пристальному вниманию и оценке странным индивидуумом и возможности стать жертвой его недобросовестного обращения, перегружен огромной тревогой, укрывающей много эмоций, находящихся в конфликте. Это может быть ощущение собственного падения от обращения к «доктору по психическим проблемам», который может воспользоваться своими непредсказуемыми полномочиями и вскрыть личные слабые места своими «прощупываниями» и, каким-либо иным мистическим образом нанести ему вред. Но, несмотря на это, пациент может питать надежды, что этот новый целитель достигнет того, чего не смогли другие и сможет высвободить фантазии и ожидания, которые не знают пределов. Этот клубок противоречивых установок и чувств может подавить пациента пока их правомерность не будет подвергнута проверке в отношениях с терапевтом» (Wolberg, 2013, p. 831).

Маккиннон, Мичелс и Бакли (2021) отмечают еще один важный аспект ожиданий и страхов.

«Пациент полагает, что его симптомы помогут врачу понять его болезнь и обеспечить эффективное лечение. Обычно он готов рассказать доктору все, что, по его мнению, может быть связано с его болезнью. С другой стороны, многие психиатрические симптомы включают защитные функции эго и являются репрезентациями бессознательных психологических конфликтов. В той степени, в которой пациент защищает себя от осознания этих конфликтов, он будет скрывать их и от интервьюера. Поэтому, хотя психиатрический пациент мотивирован к тому, чтобы раскрыть данные о себе и получить облегчение своих страданий, он также мотивирован скрывать свои самые сокровенные чувства и глубинные причины своего психического расстройства.

Страх пациента узнать, что скрывают его защиты, – не единственное основание для умалчивания о некоторых фактах. Каждый человек обеспокоен тем впечатлением, которое он производит на других. Терапевт, как авторитетная фигура, часто символически представляет собой родителя пациента, и, следовательно, его/ее реакции особенно важны для пациента. Чаще всего пациент желает получить любовь или уважение терапевта, но встречаются и другие закономерности. Если пациент подозревает, что не очень привлекательные аспекты его личности связаны с его болезнью, он может не захотеть раскрывать такой материал до тех пор, пока не будет уверен, что, разоблачившись, он не потеряет уважение интервьюера» (Маккиннон и др., 2021, с. 22).

Т.е. симптомы и жалобы, которые пациенты предъявляют в начале нашего взаимодействия с ними, открывают лишь часть общей картины и могут скрывать подлинную причину обращения за помощью. Можно сказать, что причина для обращения, предъявленная пациентом на консультации, представляет собой манифестное содержание запроса. Помимо этого, коммуникация пациента может включать также латентное содержание запроса, которое предъявляется лишь в неявной форме. Терапевт должен внимательно отнестись к заявленной причине обращения за консультацией, однако не менее важно постараться разгадать и сделать явной латентную, скрытую причину обращения за помощью.

Джероми Франк (Frank, 1975, Frank & Frank, 1991) обратил наше внимание на то, что отнюдь не симптомы сами по себе заставляют людей обращаться за психотерапевтической помощью. У пациентов должна также присутствовать некоторая степень деморализации и снижения надежды, что их жизнь будет развиваться в позитивном направлении. Франк следующим образом определяет деморализацию.

«Деморализация – это душевное состояние, возникающее, когда человек чувствует себя неспособным справиться с проблемой, с которой, как он сам считает или, как ожидают от него другие, он должен быть способен справиться. Деморализация может в значительной степени различаться по длительности и тяжести, но ее развившаяся форма включает в себя следующие проявления, не все из которых могут наличествовать у одного человека. Человек страдает от потери уверенности в себе и своей способности справиться не только с внешними обстоятельствами, но даже с собственными чувствами и мыслями. Возникающее в результате ощущение провала типично вызывает чувства вины и стыда. Деморализованный человек часто чувствует себя отчужденным и изолированным. Он может также чувствовать себя в обиде на других, поскольку те, от кого он ожидает помощи, не способны или не желают ее оказать; их поведение, в свою очередь, может отражать их недовольство им, создавая тем самым порочный круг. С ослаблением связей человека часто происходит утрата веры в ценности и убеждения группы, которые ранее давали ему ощущение безопасности и значимости. Психологическое жизненное пространство деморализованного человека оказывается ограниченным в пространстве и времени. Он погружается в себя, утрачивает четкое видение своих долгосрочных целей и озабочен лишь тем, как избежать будущего провала. Его доминирующим настроением обычно становится (1) тревога, варьирующаяся от опасения до паники, и (2) депрессия, варьирующаяся от умеренной подавленности до крайней беспомощности» (Frank, 1975, p. 6-7)».

Именно облегчение состояния деморализации, а вовсе не устранение симптомов, по мнению Франка, является главным критерием успешного лечения. Он отмечает, что «восстановление морального состояния человека имеет определенные положительные следствия. Это возвращает ему ощущение контроля над тем участком жизни, который, как он чувствовал, он утратил. Это вновь открывает для него будущее, увеличивает возможности выбора и уменьшает его озабоченность своими симптомами, потому что теперь он чувствует, что он может овладеть ими, что это не они овладели им» (Frank, 1975, p. 11-12). Схожую точку зрения выразил Лестер Люборски: «Часто пациенты приходят на терапию тогда, когда проблемы захватывают их полностью и они чувствуют себя беспомощными, подавленными. Отсутствие надежды усугубляет состояние пациента; если же дать ему надежду, то он с большей вероятностью будет продолжать попытки разрешить проблемы и, таким образом, возрастет успешность терапии» (Люборски, 2003, с. 98).

Мотивация к лечению

Мотивация пациента – это ключевой фактор при прохождении психотерапии, поскольку пациент не просто получает лечение, а активно участвует в терапевтическом процессе. Вовлечение в лечение является логическим следствием наличия мотивации к лечению. Отсутствие же мотивации является основной причиной неудачи в вовлечении пациента в терапевтический процесс и прерывания психотерапии.

Разработанная Клаусом Дришнером и коллегами (Drieschner, Lammers, van der Staak, 2004) интегральная модель мотивации к лечению содержит шесть когнитивных и эмоциональных факторов, названных ими внутренними детерминантами. Внутренние детерминанты включают в себя признание проблемы, уровень страдания, воспринимаемая плата за лечение, воспринимаемая пригодность лечения, ожидание результата и внешнее давление.

Признание проблемы – это осознание и готовность признать наличие проблемы и признание необходимости измениться, чтобы преодолеть ее и предотвратить рецидивы ее появления. Признание проблемы предполагает взятие пациентом ответственности за собственное поведение. Признание проблемы пациентами определенно так же связано с таким фактором как способность мыслить психологически.

Уровень страдания – это степень дистресса, который возникает в результате непосредственного воздействия симптомов, а также социальных и экономических последствий имеющихся проблем или страха ухудшения состояния в любой из областей жизни.

Воспринимаемая плата за лечение – это деньги и время, которые пациент тратит на лечение, а также психологическая плата, связанная с необходимостью переживания неприятных эмоций и осуществления изменений в стиле жизни.

Воспринимаемая пригодность лечения включает три аспекта: восприятие пациентом уместности и эффективности лечения, согласие пациента с целями лечения и восприятие пациентом терапевтических отношений.

Ожидание результата – это вера пациента в возможность изменения, ожидание им того, что он сможет завершить лечение, достичь успеха.

Внешнее давление – это то давление, которое оказывает социальное окружение пациента, требуя прохождения лечения и изменения. Источниками внешнего давления может быть супруг, родители, работодатели и т.д.

Эти шесть внутренних факторов по мнению создателей этой модели детерминируют мотивацию к лечению, что, впрочем, не отрицает влияния внешних факторов, таких как жизненные обстоятельства и события в жизни пациента.

Терапевтический фокус

Симон Будмэн и Алан Гурмэн полагают, что «человеческое поведение является настолько сложным и данные могут быть организованы в соответствии с настолько широким многообразием принципов, что терапевты имеют буквально бесконечной количество выборов касательно потенциальной ядерной фокальной проблемы» (Budman & Gurman, 1988, p. 62).

Они обращают наше внимание на то, что все основные теории краткосрочной психотерапии разделяют убеждение в том, что краткосрочное лечение должно быть фокальным, т.е. иметь терапевтический фокус. В целом это значит, что «терапия должна иметь центральную проблему или тему, с которой работают в ходе лечения… Без такой центральной темы, весьма вероятно, что терапия потеряет свое ощущение цели и ей будет недоставать связного и имеющего мишень обозначения направления» (Budman & Gurman, 1988, p. 27).

Будмэн и Гурмэн (Budman & Gurman, 1988) подчеркивают, что главным вопросом для краткосрочного терапевта, когда он принимает потенциального пациента в первый раз, должен быть вопрос «Почему сейчас?». «Из всех возможных причин, в связи с которыми этот человек может искать лечение, почему он решил предпринять это в данный момент времени? С ответом на этот вопрос терапевт часто обнаруживает по крайней мере частичный фокус для лечения… Пренебрегая вопросами касательно текущих изменений как в пациенте, так и между пациентом и его окружением, которые привели его к обращению за лечением в области психического здоровья, терапевт часто упускает сильные стороны пациента, связи, обеспечивающие ему социальную поддержку и/или преграды, которые позволили или послужили причиной того, что пациент не был в терапии в течение определенного периода времени, или предыдущие барьеры к такой заботе. Тем самым, терапевт может потерять рычаги воздействия, которые приходят с ответом на вопрос «Почему сейчас?» (Budman & Gurman, 1988, p. 28)

Ускоряющее событие, переполнившее чашу терпения пациента в определенный момент его жизни и приведшее к обращению за помощью, по мнению Будмэна и Гурмэна, как правило, связано со значимыми для него взаимоотношениями, с этапом развития и/или с экзистенциальными данностями существования. Эти три области Будмэн и Гурмэн (Budman & Gurman, 1988) назвали межличностным, развитийным и экзистенциальным измерениями в разработанной ими интегративной модели краткосрочной терапии. Иначе говоря, при рассмотрении возможного центрального фокуса лечения терапевт должен всегда принимать во внимание стадию жизни пациента. Речь идет как о стадии индивидуального развития, так и о стадии жизненного цикла семьи, частью которой является пациент, поскольку неудачи в осуществлении задач развития сильно расстраивают большинство людей. Терапевт также должен быть внимателен к межличностному контексту тех симптомов и проблем, которые предъявляет пациент. Как показывает клинический опыт, межличностный конфликт часто выступает толчком к обращению за психотерапевтической помощью. Кроме того, терапевту важно узнать о наиболее важных межличностных влияниях в жизни пациента, в частности, имеет ли он поддержку в его социальном окружении. Кроме того, причиной обращения за помощью нередко становятся какие-то события в жизни пациента, которые остро ставят перед ним экзистенциальные вопросы, т.е. вопросы выбора, ответственности и свободы, смысла его деятельности/жизни. Межличностный, развитийный или экзистенциальный фокус нередко обнаруживается за предъявленными пациентом симптомами, но бывает и так, что сам по себе симптом или симптомы должны стать фокусом терапии. В других случаях наряду с фокусом в межличностной, развитийной, экзистенциальной или симптоматической областях, проявляются настолько выраженные нарушения характера или, иначе говоря, проявления личностного расстройства пациента, что именно они должны стать основным терапевтическим фокусом. Другой схожей проблемой пациента, требующей прежде всего пристального внимания терапевта, является злоупотребление психоактивными веществами.

Рис. Основные фокусы в краткосрочной терапии по С. Будмэну и А. Гурмэну.

Будмэн и Гурмэн полагают, что никакая терапия в действительности не состоится до тех пор, пока пациент не готов к изменению. Акцентирование вопроса «Почему сейчас?» и формулировки центрального терапевтического фокуса, по их мнению, напрямую связана с активацией готовности пациентов работать над изменением. Соответственно, одна из первоочередных задач в начальной фазе терапии состоит в том, чтобы определить и предложить пациенту предполагаемый фокус терапевтической работы. «Терапевт предъявляет в ходе начального интервью тот фокус, который он усматривает и обращается к пациенту чтобы выяснить, представляется ли ему предложенный фокус согласующимся с его переживанием проблемы и целями изменения. Например, он может сказать 48-летнему вдовцу: «По-моему смерть вашей жены от рака два года назад вызвала у вас чувство громадной боли. В начале вы сказали, что были подавлены по поводу ваших текущих отношений и не знаете, почему все пошло так плохо. Но я думаю, что тема вашей жены здесь является центральной. Может быть мы могли бы, по крайней мере сначала, сфокусироваться на этом и посмотреть, будет ли это полезным. Что вы думаете?» (Budman & Gurman, 1988, p. 67).

Наличие терапевтического фокуса определяет сеттинг фокальной терапии и оказывает свое влияние на процесс психотерапии. «Когда релевантный фокус установлен и принят, терапевт сталкивается с отклонениями от него, но всегда сохраняет ясность для себя касательно того, какова центральная тема данного пациента. Некоторые пациенты могут чувствовать себя побуждаемыми и подстегиваемыми этой темой, хотя они и приняли ее, в то время как для других это происходит легко. Конечно же, существуют поводы, когда какой-то кризис или событие из реальной жизни может препятствовать работе с фокальной темой… Однако даже в ходе кризиса или временного изменения фокуса, можно упомянуть центральную тему чтобы напомнить о ее важности» (Budman & Gurman, 1988, p. 67).

Личные и терапевтические цели

В последние десятилетия происходит активная разработка конструктов «цели», «личные цели» и «терапевтические цели» в психологии и психотерапии, проводятся многочисленные эмпирические исследования. Многие идеи, возникшие в результате этих изысканий, применяются в области психологического консультирования и психотерапии.

Ари Круглянски определяет цель как «желаемое положение дел, которого некто стремится достичь посредством действия» (Kruglanski, 1996). Айелет Фишбэх и Мелисса Фергюсон (Fishbach & Ferguson, 2007) определяют цель как когнитивную репрезентацию конечной точки, которая воздействует на оценки, эмоции и поведение человека. Они полагают, что «цели являются фокальными точками, вокруг которых организуется поведение человека. Многое из того, о чем люди думают, что они чувствую и делают, вращается вокруг целей, которые они пытаются осуществить» (Fishbach & Ferguson, 2007, p. 490).

По мнению Йоханесса Холтфорта и Мартина Мичелака «совокупность всех целей, к которым человек стремится, может быть рассмотрена как устремленная в будущее ориентация индивидуума, придающая структуру и смысл его жизни» (Holtforth, Michalak, 2006, p. 347). Роберт Фрэнкен (Franken, 1994) добавляет к этому, что навыки установления целей являются метастратегиями – базовой компетентностью для управления мотивацией человека.

Поскольку личные цели и запрос на психологическую помощь – это тесно связанные понятия, прежде всего, давайте рассмотрим такие конструкты как «жизненная задача», «стремление» и «текущий интерес», возникшие в русле психологических исследований.

Нэнси Кантор c коллегами (Cantor, Langston, 1989, Cantor, Norem, 1991) предложили конструкт «жизненная задача», чтобы исследовать то, как люди используют социальный опыт, имея дело с задачами, которые встают перед ними на различных этапах жизни. Кантор акцентирует социокультурный контекст жизни индивидуумов и определяют жизненные задачи как проблемы или цели, над достижением которых индивидуумы работают в определенный жизненный период. Кантор подразумевает, прежде всего, нормативные задачи, соответствующие возрасту и ожиданиям социального окружения людей. Будучи членами семей и участниками различных групп, сообществ и организаций, таких, например, как школа или армия, индивидуумы узнают о задачах, постановка и решение которых считается соответствующей текущей стадии жизни.

При анализе жизненных задач Кантор предлагает исходить из положения, что индивидуумы определенного возраста, живущие вместе в конкретных социальных группах, разделяют общее понимание жизненных задач, которые считаются соответствующими их текущему возрасту и социальному окружению. Так, например, в одном из исследований (Cantor & Kihlstrom, 1987) проживающих в общежитии студенток колледжа были выявлены следующие семь нормативных, согласованных жизненных задач: “работать над академической успеваемостью”, “установить цели на будущее”; принять важные решения”, “иметь друзей; ладить с другими”, “быть вовлеченным с кем-то; встречаться, обрести близость”, “быть самой по себе, отдельно от семьи», “быть членом женского сообщества”, “поддерживать физический вид: диета, упражнения и здоровье”.

По мнению Кантор соответствующие возрасту задачи обеспечивают индивидуумов неким абстрактным планом для воплощения своей энергии и усилий, однако им предстоит индивидуализировать эти задачи, таким образом, чтобы организовать и придать дополнительный смысл их повседневной жизненной активности. Эти задачи репрезентируют направления самовыражения и саморазвития; они обеспечивают человека руководством для выбора тех или иных видов деятельности и рамкой для интерпретации повседневных событий. Чем важнее в целом для индивидуума определенная задача, тем чаще он будет считать ее имеющей отношение к повседневным событиям в своей обыденной жизни, тем больше будет его эмоциональная вовлеченность в ее реализацию. Т.е. индивидуумы могут выбирать из ряда текущих жизненных задач те задачи, которые они сами считают наиболее важными в тот или иной определенный момент своей жизни.

Для концептуализации мотивационных аспектов личности Роберт Эммонс (2004) предложил понятие «стремление». Он полагает, что каждый человек может быть охарактеризован присущим ему уникальным набором стремлений или, иначе говоря, тенденций «пытаться что-то делать», независимо от того, достигает ли он в этом успеха. К примеру, человек может «пытаться выглядеть привлекательным для лиц противоположного пола», «пытаться чутко выслушивать друзей» или «пытаться быть лучше, чем другие».

Личные стремления, будучи личными целями, отражают выборы, которые делают люди, направляя свою жизнь к достижению одних последствий и избеганию других. Личные стремления составляют важный источник смысла, поскольку жизнь людей строится вокруг того, что они пытаются достичь.

По мнению Эммонса стремления служат организующими принципами мотивации, которые придают согласованность и последовательность каждодневному преследованию целей и устойчивым по времени состояниям сознания. Личные стремления – это довольно долговременные цели, хотя несомненно в течение жизни происходит пересмотр стремлений, отказ от них или их переопределение. Как демонстрируют результаты проведенных им исследований, стремления являются валидным показателем того, как люди структурируют и проживают свою жизнь.

Соотнося результаты своих изысканий с процессом психотерапии Эммонс пишет: «то, как люди когнитивно репрезентируют свои стремления, может определять их мотивацию поиска терапевтической помощи, избегания ее или продолжения терапии и осуществления реальных изменений в своей жизни. Субъективно воспринимаемое влияние терапии на каждое из стремлений также, по-видимому, играет важную роль» (Эммонс, 2004, с. 128).

Эрик Клингер (Klinger, 1998) утверждает, что опыт человека организуется вокруг его побудительных мотивов, которые представлены «текущим интересом» (current concern), т.е. гипотетическим мотивационным состоянием, локализованным между двумя точками во времени: от решимости достигнуть цели до либо ее достижения, либо отказа от нее. Это мотивационное состояние направляет текущие мысли человека, влияет на его эмоциональные реакции и поведение в течение всего времени, пока оно активно. Клигер считает, что большую часть времени текущий интерес не представлен в текущих когнитивных процессах, т.е. не имеет репрезентации в сознании. По своей сути текущие интересы – это латентные состояния, лежащие в основе жизненных устремлений человека, позволяя ему двигаться к достижению цели и быть в состоянии возобновлять процесс стремления к ней даже после прерывания целенаправленной активности.

Разные исследователи сосредотачиваются на различных аспектах и измерениях, связанных с процессом постановки и преследования личных целей. Цели, например, могут различаться по временным границам (краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные), степени значимости в иерархии целей, фокусу в преследовании целей (сосредоточение на определенной цели или одновременное преследование ряда целей), приоритету (достижения главных целей более высокого порядка за счет торможения желаний или искушений низшего порядка), степени трудности в их достижимости, уровню конкретности/абстрактности формулировок, потенциалу активации в сознании из памяти (см. Austin & Vancouver, 1996,  Fishbach & Ferguson, 2007, Kruglanski, 1996).

Постановка цели создает ощущение неотложности, мотивируя индивидуумов предпринимать усилия, чтобы уменьшить расхождение между текущим и желаемым состоянием (Carver & Scheier, 1982). Хотя люди могут желать или намереваться достичь каких-то результатов, они становятся привержены той или иной цели только тогда, когда готовы инвестировать аффективную, когнитивную и поведенческую сферы в ее достижение. В то время как намерения касательно цели конкретизируют желаемое конечное состояние, приверженность цели показывает, насколько это конечное состояние является желанным и мотивирует на действия. Простого наличия намерения недостаточно для того, чтобы являться целью (Austin & Vancouver, 1996). То, как человек ставит перед собой цели и следит за своими успехами, обусловливает конечный результат его усилий (Locke & Latham, 1990).

«Поскольку человеческая жизнь коротка, а ресурсы ограничены, люди должны решить куда и в какой степени инвестировать свои ресурсы. Иначе говоря, люди должны избирательно инвестировать ресурсы в те или иные конкретные жизненные направления» (Wrosch et. al., 2003, p. 3). Джеймс Шах и Ари Круглянски (Shah & Kruglanski, 2002) обращают наше внимание на то, что одновременно активированные цели конкурируют за ограниченные мотивационные ресурсы человека. Поскольку ресурсы ограничены, стремление к заданной цели неизбежно отвлекает ресурсы от другой цели. Т.е. разные цели конкурируют за внимание, приверженность и усилия.

Хотя некоторые авторы подчеркивают важность сохранения надежды и следования искомым ценностям и целям, а также значимости приверженности целям и убежденности в их достижении (Carver & Scheier, 1998), весьма обоснованным представляется также мнение о том, что порой адаптивной реакцией может быть отказ от цели, а не стремление добиться ее во что бы то ни стало. Может быть важно принять тот факт, что значимые цели подчас должны быть оставлены, чтобы мог быть начат поиск других, более достижимых целей, которые займут их место. «Когда цель не может быть достигнута или хотя бы приближена, отказ от нее – это правильная реакция. В такой ситуации оставление цели помогает человеку избежать негативных эмоций и освободить личные ресурсы для их приложения в другом месте. Но это не всегда легко – отступить, даже когда нежелание отступить может иметь негативные и долгосрочные последствия» (Wrosch et. al., 2003, p. 15). Развивая эту идею Карстен Фрош и коллеги обращают наше внимание на то, что «помогая людям с трудностями в жизни, многие клинические исследователи и практики сосредотачиваются на техниках, позволяющих повысить вовлечение людей в те или иные жизненные дела. Это вполне объяснимо, поскольку многие проблемы, с которыми люди обращаются за помощью, это проблемы, в которых преобладает тенденция к отказу от активности, а прерывание попыток пересиливает их усилия достичь позитивных изменений. Однако, бывают и противоположный вариант, когда человек слишком долго пытается достичь недостижимого, цепляясь за такую версию реальности, которая никогда не сбудется. Эти люди нуждаются в способах выйти за пределы несбывшихся версий и двинуться к новым возможностям и вызовам» (Wrosch et. al., 2003, p. 15).

Как показывают результаты эмпирических исследований, люди, чьи цели абстрактны и неясно сформулированы (Emmons, 1996); ориентированы на избегание нежелательного, а не приближение желаемого (Emmons & Kaiser, 1996), находятся в конфликте или плохо интегрированы друг с другом (Michalak, Heidenreich & Hoyer, 2011) демонстрируют меньшее субъективное благополучие и удовлетворенность жизнью и большую выраженность психопатологической симптоматики.

Карин Полманн (Polmann, 1999) считает, что поскольку пациенты и терапевты могут иметь различные цели терапии, важно отделить наивные устремления, предъявляемые пациентами в лечении (naïve treatment concerns) от целей, определяемых терапевтом. Наивные устремления, которых пациент надеется достичь в ходе терапии, обычно тесно связаны с проблемой, от которой страдает пациент, однако они часто весьма нереалистичны.

Цели лечения можно определить как «согласованные в начале лечения пациентом и терапевтом изменения в поведении и переживании, которых намереваются достичь посредством успешной терапии» (Holtfroth & Grave, 2002, p. 79). Холтфорт и Мичелак отмечают, что «цели лечения имеют различные функции в психотерапии. На индивидуальном уровне, цели лечения создают фокус внимания для пациентов и терапевтов, направляют планирование терапии, обеспечивают критерий для оценки результатов. Кроме того, цели лечения выполняют этическую функцию, обеспечивая прозрачность для пациента, внося вклад в баланс власти между терапевтом и пациентом и содействуя тому, чтобы пациент давал информированное согласие на прохождение терапии. Цели лечения также определяют сходства и различия между различными терапевтическими подходами» (Holtforth, Michalak, 2006, p. 363).

Некоторые клиницисты активно используют те знания о постановке и достижении целей, которые нам дают эмпирические исследования. В качестве такого примера можно привести работу Бернарда Шроера, Арно Фурмэна и Ренате Йонг-Майера (Schroer et. al., 2011), которые взяли за основу концепцию текущего интереса Клигера и разработали метод систематического мотивационного группового консультирования, нацеленный на то, чтобы в ходе первых 4-5 сессий помочь пациентам выяснить и наметить их цели. Шроер и коллеги разработали стратегии для (1) активации текущих интересов пациентов; (2) оценки текущих интересов и перевода их в формулировки целей; (3) предвосхищения и оценки различных аспектов целей; (4) содействия выбору главных целей; (5) осуществления выводов относительно мотивационной структуры посредством процесса обратной связи, осуществляемой терапевтом, которая фокусируется на структурных и содержательных аспектах целей и принимает во внимание предыдущие попытки достичь целей и присущие пациентам способы саморегуляции; и (6) создания иерархии целей и определения конкретных подцелей.

Рабочий альянс

Еще одной важной концепцией психотерапии, релевантной для нашего рассмотрения, является теория рабочего альянса. Ряд клиницистов внесли весомый вклад в разработку этой концепции, но здесь я хотел бы остановиться только на вкладе Эдварда Бордина (Bordin, 1979, 1980, 1994), который известен тем, что оказал значительное влияние на эмпирические исследования психотерапии. Бордин предложил формулировку рабочего альянса между ищущим помощи пациентом и выступающим в качестве агента изменения терапевтом, включающую общее понимание и согласие касательно цели изменения и необходимых терапевтических задач, выполнение которых, наряду с установлением связи между партнерами, позволит осуществить изменение. Согласно Бордину (Bordin, 1979), рабочий альянс – это сотрудничество с целью изменения, включающее три аспекта: 1) согласие и взаимопонимание касательно целей, которых стремятся достигнуть в процессе изменения; 2) задачи каждого из партнеров терапевтического процесса; 3) связь между терапевтом и пациентом, которая необходима для осуществления данной инициативы.

«Достижение договоренностей об альянсе между пациентом и терапевтом начинаются в начале терапии и продолжаются на протяжении всего периода. Речь идет о согласовании между ожиданиями терапевта, руководствующегося клинической теорией, и ожиданиями пациента, отражающими понимание пациентом проблем и наилучших средств их решения, обусловленных уровнем доверия пациента и тому подобное» (Bordin, 1979, p. 255). Бордин считал, что выбор терапевтических целей совместно с пациентом ведет к увеличению его способности к сотрудничеству. Достижение понятной и разделяемой обоими сторонами цели изменения – это ключевой процесс при построении начального, жизнеспособного альянса. Со стороны терапевта это требует сензитивного внимания к психическому состоянию пациента, а также к природе и направлению его борьбы за достижение наибольшего удовлетворения, и сведения к минимуму боли и фрустрации (Bordin, 1994).

Одним из существенных элементов согласования являются задачи, т.е. те способы движения к поставленной цели, которые может предложить терапевт.  Бордин пишет: «Задачи – это конкретные виды деятельности, которые это партнерство предполагает для побуждения и облегчения изменения» (Bordin, 1994, p. 15). Фактически речь идет о терапевтических методах, которые предлагаются пациенту для достижения поставленных целей, что, конечно же, в значительной степени определяется теоретической ориентацией терапевта. Т.е. задачи напрямую связаны с тем способом работы, который терапевт может предложить пациенту. Принимая отводимую ему роль, активно участвуя в терапевтическом процессе, пациент тем самым вносит свой вклад в качество рабочих отношений.

Бордин подчеркивает, что вовлечение пациента возрастает, «если ищущий помощи человек обнаруживает, что их партнерство не сводится к взаимодействию по типу лидер-терапевт–ассистент-пациент, что агент изменения может участвовать в его усилиях пролить свет и открыть для него новые двери … Терапевт является действующим лицом выбора терапевтических задач, но пациент должен понимать их соотнесенность с целью, обоснованность этих действий, чтобы сохранять роль активного партнера» (Bordin, 1994, p. 17). Иначе говоря, «связь партнеров в терапевтическом альянсе возникает из переживания соединения в совместной деятельности. Совместимость партнеров (связь) скорее всего выражается и переживается в аспекте расположения, доверия, уважения друг к другу, ощущения разделенной ответственности и общего понимания в их совместной деятельности» (Bordin, 1994, p. 18).

Бордин следующим образом описал свой способ построения рабочего альянса в ходе начальных интервью. «Как это делает большинство клиницистов, я уделяю особое внимание тому, как человек формулирует причины для поиска помощи (событиям и переживаниям, которые привели его к поиску помощи). В моих попытках получить контекстуальную и лонгитюдную перспективу я задаю вопросы в естественном потоке собственного рассказа пациента так, чтобы он воспринимал их как расширение, а не инициативу с моей стороны… Я ясно проявляю мою готовность предложить поддержку и направление в те моменты, когда чувство недостатка ресурсов являет собой реальное препятствие к продвижению. Но я всегда внимателен к тому, чтобы позволять человеку использовать его собственные ресурсы и стремлюсь избегать того, чтобы моя поддержка не заняла место его собственного независимого усилия. Просьба о помощи не должна переживаться ни как состояние беспомощной зависимости, ни как угроза потери независимости... Мое усилие направлено на то, чтобы определить и согласовать цель изменения, которая тесно связана, если не идентична с главными темами в жизненной истории пациента… Задавая вопросы и исследуя его личную историю я ищу формулировку целей, чтобы предложить ее пациенту» (Bordin, 1994, p. 27).

Бордин убежден, что «бережный поиск с пациентом цели изменения, которая наиболее полно улавливает борьбу человека с болью и фрустрацией в истории его жизни – это ключевая часть построения сильного терапевтического альянса. Однако, достижение значимой, проникновенной цели изменения не ведет автоматически к активной, ответственной позиции пациента, даже если он страстно желал добиться этих целей. Элемент согласования, обсуждения условий – это интегральная часть построения альянса» (Bordin, 1994, p. 23).

Кроме того, Бордин придавал центральное значение событиям, предшествующим надрыву в терапевтическом альянсе и пониманию того, как и почему происходят изменения. В своей теории рабочего альянса он выделял три ключевых элемента, относящихся к изменению, а именно: (а) сила альянса; (б) влияние терапевтических задач; и (в) динамика надрывов в альянсе. Бордин (Bordin, 1980) считал, что взаимодействие терапевтических задач с тем проблематичным поведением, которое пациент привносит в терапию, вызывает надрыв или напряжение в рабочих отношениях и предположил, что разрешение этих надрывов является важнейшим ключом к изменению.

Стадии изменения поведения

Согласно транстеоретической модели поведенческого изменения Джеймса Прохазки, Джона Норкросса и Карло ди Клементе (Прохазка, Норкросс, 2005, Prochaska, Norcross & Di Clemente, 2013) изменение – это процесс, имеющий ряд стадий. Давайте кратко рассмотрим те явления, связанные с процессом изменения, которые обнаружили эти клиницисты.

Сопротивление изменениям (или предварительное обдумывание)

В большинстве случаев исходная позиция – это активное сопротивление изменениям. Отличительная черта данной стадии – это сопротивление признанию наличия проблемы и отсутствие намерения изменить поведение в обозримом будущем. На этой стадии индивидуумы недостаточно осознают свои проблемы, отрицают их или иным образом защищаются от попыток других указать на них. Они могут считать, что у них есть недостатки, но не согласны, что им нужно что-то в себе менять. Однако людям из ближайшего окружения – членам семьи, друзьям, коллегам, как правило, очевидно, что проблема существует. Когда такие люди приходят к терапевту, то, как правило, они делают это под влиянием окружающих. Обычно к изменению их подталкивают партнер по браку или родитель. «Сопротивленцы» могут уступать давлению и делать вид, что признают проблему и хотят измениться, но, в действительности, они совершенно не рассматривают возможность изменения своего поведения в обозримом будущем.

Обдумывание

На этой стадии люди признают факт своего дисфункционального поведения и начинают всерьез обдумывать пути его преодоления. Они стараются осознать суть проблемы, докопаться до причин, рассматривают возможные варианты решений. Но они еще далеки от воплощения этих намерений в поведении. «Обдумывающие» прикидывают различные варианты, попутно множество раз убеждаясь, что сама собой проблема не решится. На этой стадии люди могут задерживаться надолго – зачастую годами. Для продвижения вперед очень важно избежать ловушки умственной жвачки, т.е. хронического, ни к чему не ведущего обдумывания. Серьезно рассматривая последствия существующей проблемы, злясь на себя за то, что оказались в таком положении, обдумывающие постепенно подходят к твердому решению что-то с этим сделать в обозримом будущем. Люди, которые серьезно рассматривают изменение своего поведения в течение ближайших шести месяцев, как правило, находятся на стадии обдумывания. Робкие действия могут предприниматься уже на данной стадии, однако это лишь самые первые, пробные попытки изменить свое поведение. Конец этапа обдумывания – это обычно время предвкушения, некоторого беспокойства и возбуждения.

Подготовка

Большинство из тех, кто находится на этапе подготовки, планирует перейти к действиям в самое ближайшее время, часто в течение месяца.  Они должны в деталях продумать и решить придерживаться того плана действия, который они намечают для себя. Это время, когда вносятся последние коррективы в план действий. Они не обязательно полностью справились со своей амбивалентностью и нерешительностью; им все еще приходится убеждать себя, что принятое ими решение единственно верное. Стадию подготовки характеризует объединение усилий и предпринимаемых предварительных действий. Это может приводить к некоторым успехам в устранении проблемного поведения, но они еще не достигли желаемого результата. Подобно любому человеку, находящемуся на пороге важных свершений, индивидуумам на стадии подготовки необходимо напоминать себе о приверженности своим целям и приоритетам, ведь изменение требует от них энергии, усилий и сосредоточения. Чтобы перейти к этапу действию преодоление неадаптивного поведения должно стать для них делом первостепенной важности.

Действие

На этой стадии индивидуумы осуществляют изменение своего поведения и окружения, чтобы преодолеть свои проблемы. Инициирование полномасштабных действий по изменению и поддержание нового поведения требуют значительных волевых усилий. Чтобы прервать привычные, проблемные паттерны поведения и избежать срывов и рецидивов, приходится выявлять и обходить подводные камни, обнаруживаемые на пути перемен. Этап действия длится несколько месяцев. При этом первые два месяца – самый опасный период с точки зрения рецидива. Как показывает наблюдения Прохазки и коллег, сохранение изменений становится возможной благодаря той работе, которая была проделана на предыдущих этапах. Успехи по изменению своего поведение заслуженно сопровождается чувством гордости собой. Изменения, достигаемые на этой стадии, наиболее заметны другим людям, поэтому получают максимальное внешнее признание и поддержку.

Сохранение

Без твердого намерения закрепить достигнутое, рецидив случается почти со стопроцентной вероятностью, поэтому переход от действий по осуществлению перемен к сохранению изменения имеет решающее значение. Сохранение – это не статичное положение, а продолжение изменения. Цель этапа сохранения изменения – не что иное, как стойкое изменение, которое становится частью образа себя и новым способом жизни. Отличительная особенность сохранения – это стабилизация поведенческого изменения. На этой стадии индивиды работают над профилактикой рецидивов и укрепляют достигнутое ранее изменение. В случае серьезных, длительное время существующих проблем эта стадия после начальных действий длится от полугода до неопределенного промежутка времени. При серьезных хронических проблемах стадия сохранения может продолжаться всю жизнь.

Как отмечают Прохазка, Норкросс и ди Клементе, когда индивидуумы пытаются отказаться от хронического проблемного поведения, то рецидивы и повторное прохождение через выделенные ими стадии происходят весьма часто. При серьезных хронических проблемах, таких как зависимое поведение, линейное продвижение по стадиям – это очень редкий феномен, скорее исключение из правила.

В случае рецидива индивиды регрессируют к более ранней стадии. Как показало исследование, приблизительно 15% тех, кто испытывают рецидив, регрессируют к стадии сопротивления изменениям, 85% – к стадии раздумывания, и, со временем, вновь переходят к подготовке и действию (Прохазка, Норкросс, 2005). Срыв обычно сопровождается чувствами разочарования, стыда и вины. Однако, как свидетельствует опыт, большинство тех, кто потерпел неудачу, не ходят бесконечно по кругу и не возвращаются к исходной точке, теряя все нажитое. Именно поэтому авторы этой модели предпочитает использовать термин «повторный цикл», а не рецидив, поскольку неудачный опыт предоставляет возможность учиться на ошибках и вносить коррективы в свои последующие действия.

Авторы этой модели (Прохазка, Норкросс, 2005) утверждают, что чем дальше пациенты самостоятельно продвинулись в процессе изменения до обращения за помощью, тем большего прогресса они смогут достичь в ходе психотерапии. Проведенные ими исследования свидетельствуют о том, что если за месяц прохождения психотерапии пациент, находящийся на стадии сопротивления изменению, перешел на следующую стадию, то, вероятность того, что он предпримет те или иные действия по самоизменению в течении последующих 6 месяцев значительно возрастает.

Поскольку обращающиеся за психотерапевтической помощью находятся на разных стадиях изменения, любое продвижение от одного этапа к другому – это уже значительный прогресс.

Неучитывание клиницистами стадий поведенческого изменения может дать объяснение некоторым терапевтическим неудачам. Так, например, Прохазка и коллеги отмечают, что терапевт, который начинает использовать ориентированную на действие терапевтическую стратегию игнорирует то, что большинство обращающихся за помощью не находятся на стадии действия. Результаты исследований свидетельствуют, что только 20% пациентов готовы к действию, примерно 35-40% находятся на стадии обдумывания и 40-45% – на стадии сопротивления изменению (Prochaska, Norcross & Di Clemente, 2013).

Максимально быстрое достижение изменения поведения не должно быть самоцелью, поскольку подлинная цель состоит в стабильном изменении, а для его достижения требуется прохождение всех стадий процесса изменения. Психотерапевт, который бежит впереди паровоза, игнорирую этап, на котором находится пациент, или время, необходимое для продвижения на следующую стадию, не учитывает текущих задач и, соответственно, запрос пациента.

«Установку психотерапевта на различных стадиях можно охарактеризовать следующим образом. Работая с предварительно обдумывающими клиентами, психотерапевт берет на себя роль, чем-то похожую на заботливого родителя, устанавливающего контакт с сопротивляющимся и готовым обороняться подростком, которого перспектива стать более независимым и притягивает, и отпугивает. При работе с обдумывающими психотерапевт становится кем-то вроде сократического наставника, который побуждает клиента к самостоятельному приобретению инсайтов касательно их состояния. С клиентами, которые находятся на стадии подготовки, установка больше напоминает отношение опытного тренера, который провел много решающих матчей и может предложить отличный план игры или оценить собственный план обратившегося к нему человека. С клиентами, которые переходят к действию и сохранению, психотерапевт становится скорее консультантом, к которому можно обратиться за квалифицированным советом и поддержкой, когда действия протекают не так гладко, как ожидалось» (Прохазка, Норкросс, 2005, с. 368-369).

Создатели модели отмечают, что, вероятно, не всем терапевтам понравится идея выступать то в роли заботливого родителя, то сократического наставника, тренера или консультанта, однако очевидно, что стадия изменения пациента влияет на его ожидания и представления о помощи, в которой он нуждается, что важно учитывать и в ходе начальных консультаций, и последующей работы.

Как показали исследования, оценка стадии изменения может помочь прогнозировать, кто именно из пациентов, обращающихся за помощью, продолжит лечение, а кто его преждевременно прервет. «Клиницистам уже давно известно, что 30-40% пациентов завершают терапию раньше времени, однако характеристики этих выбывающих людей не были надежно определены… Когда же воспользовались стадиями и процессами изменения, то удалось правильно идентифицировать 93% пациентов, завершающих терапию преждевременно, в противоположность тем, кто продолжал терапию и завершал на ее раннем, но адекватном этапе. 40% тех, кто бросал терапию, находились на стадии предварительного обдумывания; 20% тех, кто завершал терапию быстро, но адекватно, находились на стадии действия. Те, кто продолжал терапию, чаще всего находились на стадии обдумывания» (Прохазка, Норкросс, 2005, с. 362).

Помимо стадий и процессов изменения Прохазка и Норкросс (2005) также выделили уровни изменения. «Хотя мы можем выделить определенные симптомы и синдромы, они разворачиваются в контексте сложных взаимосвязанных уровней человеческого функционирования… Уровни изменения отражают иерархическую организацию пяти отличающихся, но взаимосвязанных уровней психологических проблем, к которым обращаются в психотерапии (Прохазка, Норкросс, 2005, с. 364). Вот эти уровни.

Симптомы и ситуационные проблемы

Дезадаптивные когниции

Межличностные конфликты в настоящем

Семейные/системные конфликты

Внутрипсихические конфликты

По мнению Прохазки и Норкросса разные системы психотерапии всегда относили психологические проблемы преимущественно к одному-двум уровням и фокусировали свои вмешательства на этих уровнях. «Поведенческие психотерапевты фокусировались на симптоме и ситуационных детерминантах; когнитивные – на дезадаптивных концепциях; семейные – на уровне семьи/систем, а психоаналитические – на внутрипсихических конфликтах. Решающий момент в лечении наступает, когда психотерапевт и пациент соглашаются насчет того, к какому уровню они относят проблему и какой уровень (или уровни) они совместно выбирают мишенью для работы» (Прохазка, Норкросс, 2005, с. 364-365).

О терапевтическом запросе с системной точки зрения

Единственным обнаруженным мною зарубежным автором, который использует термин «запрос», стал немецкий системный семейный терапевт Курт Людевиг (2004, 2012). Он пишет:

«Терапия – есть социальная услуга и потому предполагает соответствующий «запрос». Последний определяет смысл и направляет коммуникацию, т.е. обусловливает результаты, к которым должен приходить терапевт, и его взаимодействие с клиентом. Цель совместной выработки терапевтического запроса состоит в том, чтобы скоординировать ресурсы клиента с возможностями терапевта, иначе говоря, превратить изначально диффузные намерения обеих сторон в удобную для применения рабочую концепцию.

Клинический опыт показывает, что различение намерений и запроса имеет очень большое значение. Часто терапия терпит неудачу или заходит в тупик из-за того, что не был сформулирован однозначный запрос. В этом случае терапевт либо должен следовать диффузному намерения клиента, либо работать «по собственному запросу», т.е. действовать согласно собственным гипотезам, диагнозам и теориям. Только совместно выработанный и однозначно сформулированный запрос определяет систему помощи как терапию, консультирование, инструктирование или сопровождение. Он устанавливает:

- цели и методы мероприятий помощи;

- критерии реализации и оценки процесса;

- критерии, помогающие установить момент завершения терапии;

- критерии успеха.

В терапии таким образом, запрос определяет «договорные» отношения между терапевтом и клиентом; его выработка маркирует начало терапии. Конечно, время от времени он может заново переформулироваться. В связи с этим необходимо снова и снова проверять, остается ли исходный запрос актуальным, имеет ли смысл его пересмотреть» (Людевиг, 2004, с. 164).

В зависимости от запроса пациента, по мнению Людевига, могут возникнуть специфические системы помощи. Все многообразие систем помощи автор разделил на четыре основных типа, каждому из которых, по его мнению, соответствует определенный тип запроса о помощи: руководство – «Помогите мне (нам) расширить мои (наши возможности», консультирование – «Помогите мне (нам) использовать мои (наши) возможности», сопровождение – «Помогите мне (нам) вынести мою (нашу) ситуацию» и терапия – «Помогите мне (нам) прекратить мое (наше) страдание» (Людевиг, 2004).

В работе 2012 года наряду с термином «запрос» Людевиг также использует термин «заказ», который, как мне видится, близок по значению к термину «рабочий запрос».

«В то время как запрос имеет форму: «Помогите мне/нам, чтобы…», заказ выглядит так: «Нашей совместной целью является…». Заказ переформулирует первоначальный запрос клиента в совместно поставленную цель, с которой можно работать. Таким образом, заказ содержит в себе элементы, которые делают возможным осмысленное проведение терапии» (Людевиг, 2012, с. 111).

«Различение запроса от заказа я считаю основным различением в руководстве по практике. Оно помогает проводить четкое различие между тем, что желают клиенты, и тем, что терапевт считает возможным и имеющим смысл. Кроме того, оно помогает проводить различие между односторонними желаниями клиентов и/или терапевтов и между темами и целями, которые они согласовали между собой для терапевтического процесса» (Людевиг, 2012, с. 111).

Размышляя о возникновении терапевтической ситуации Людевиг вводит ряд понятий: «жизненная проблема», «проблемная система», «ищущая помощи система» и «терапевтическая система».

«Люди в своей жизни создают несметное количество коммуникаций, у некоторых из них в качестве темы выступает проблема. Это происходит тогда, когда при оценке какого-либо обстоятельства в процессе коммуникации констатируется, что оно нуждается в изменении. Такие проблемы становятся клинически актуальными, если они делают проблемными поведение, образ жизни или бытия, взаимодействие людей, т.е. считается, что их необходимо изменить… Люди, олицетворяющие собой членов проблемной системы и участвующие в необходимых коммуникациях, могут в рамках другой коммуникации выяснить, что хотя они и желают избавиться от соответствующей проблемы, но не справляются с этим своими собственными силами. В этом случае они открывают новую коммуникацию, т.е. создают новую интерактивную систему, которая работает с темой «стремление найти помощь».  Возникшую при этом новую интерактивную систему мы назовем ищущая помощи система. Обе системы – проблемная система и ищущая помощи система – могут в дальнейшем действовать независимо друг от друга, но они также в силу их структурной связанности вносить свой вклад в изменение в обеих системах» (Людевиг, 2012, с. 104-105).

Проблемную систему Людевиг определяет как самостоятельную социальную систему (брак, семья, команда или группа), которая окружает проблему. Он утверждает, что проблему можно разрешить, если прекратить участие в проблемной системе, т.е. прекратить динамику воспроизводства проблемы или отдать предпочтение альтернативным коммуникациям.

«Системная терапия понимается как диалог. Она происходит как коммуникативное событие, создающее смысл, а не целенаправленная починка или коррекция… Психотерапию можно понимать как диалог между экспертами, которые вносят в экспертизу свое собственное понимание дела: ищущий помощи как эксперт по собственной жизни, терапевт – как эксперт по проведению терапевтического диалога. Целью терапевта является создание коммуникативной ситуации» (Людевиг, 2012, с. 136).

«Системная терапия понимается как коммуникативное событие, и поэтому в ее ходе особенно важно придерживаться условий, которые сделают возможным создание полезной терапевтической системы. При формировании благоприятных рамочных условий для самоорганизованного изменения клиента терапевт использует два основных методических предписания. С одной стороны, он старается помочь клиенту при формулировании его запроса и согласовать с ним контракт (заказ) в отношении запроса; с другой стороны, при помощи своих вопросов он ищет те признаки в жизни клиента, которые делают возможным уважать его прежний образ жизни и признавать его ресурсы. Эти два методических предписания должны содействовать целенаправленному созданию климата, который будет пронизан эмпатическим принятием и доверием. Эмоционально благоприятный климат, ориентирующийся на кооперацию, способствует тому, что клиент чувствует себя в безопасности и таким образом позволяет себе нарушить стабильную повторяющуюся структуру проблемы и пойти на риск, необходимый для изменения» (Людевиг, 2012, с. 140-141).

Таким образом, Людевиг считает, что психотерапия включает последовательность сменяющих друг друга интерактивных систем. Сперва происходит переход от проблемной системы к ищущей помощи системе, затем к терапевтической системе и, в заключение, к альтернативной системе без проблем.

Обсуждение

В зарубежной литературе по психотерапии и психологическому консультированию для обозначения основания для обращения за профессиональной помощью используются понятия «основная жалоба» или «предъявляемая проблема». Оба понятия, и «основная жалоба», и «предъявляемая проблема» содержат в себе идею, что первоначально пациентом могут предъявляться разные жалобы и проблемы, а задача терапевта – вычленить главную жалобу/проблему. Это непосредственно перекликается с понятием «первичный запрос», который обычно содержит манифестные жалобы и устремления пациента, а также с понятием «рабочий запрос», который предполагает задачу по формулировке первостепенной проблемы или насущной личной цели.

Кроме того, можно сказать, что сами по себе эти понятия имеют некий подтекст. Понятие «основная жалоба» предполагает, что могут быть и другие, второстепенные жалобы, а понятие «предъявляемая проблема» допускает, что наряду с озвучиваемой проблемой могут присутствовать и другие проблемы, которые пациент по какой-то причине скрывает или не вполне осознает. Это ставит перед терапевтом задачу по выявлению существующих отклонений от здорового функционирования и формулированию и переформулированию основной жалобы или предъявляемой проблемы.

Эти грани данных понятий выделяют и зарубежные авторы. Маккинон, Мичелс и Бакли отмечают, что во многих случаях пациент начинает свою историю с нечеткой, размытой формулировки основной жалобы. Хатчингс и Вирден добавляют, что предъявляемая проблема может принять ту или иную форму, включая симптом, стрессор, эмоцию, поведение или что-то еще. Волберг акцентирует, что основная жалоба может не быть самой важной проблемой, что пациент может сосредоточиться на одном симптоме ценой исключения других. Таким образом, предъявляемая проблема или, иначе говоря, первичный запрос, может оказаться лишь верхушкой айсберга или частью слона.

Как мы знаем, консультативная ситуация бросает пациенту вызов и требует от него доверия и открытости в предъявлении себя незнакомцу и признания несостоятельности в самостоятельном преодолении проблем в собственной жизни. Это далеко не всегда является данностью на момент обращения. Недоверие и избегание ответственности нередко являются частью той проблемы, с которой приходит пациент. Весьма часто пациенты считают лишь других людей и жизненные обстоятельства причиной их затруднений. Иначе говоря, представления пациента о себе и других, и вытекающие из этого ожидания, надежды и страхи – это важный элемент запроса пациента, который часто бросает вызов терапевту с самого начала их взаимодействия.

Как считал Салливан, терапевт достаточно часто сталкивается с исключительными трудностями при построении терапевтических отношений в виде предубеждений и завышенных ожиданий пациентов, обусловленными с одной стороны теми нормами, идеалами и запретами, которые содержатся в культуре, а, с другой стороны, нарциссической уязвимостью человеческих существ и типичной трудностью в признании и открытии своих секретов, слабостей и ограничений. По этой причине пациенты часто обращаются за помощью не в момент осознания того, что существующая проблема, по всей видимости, достаточна серьезна, а гораздо позже, когда уже исчерпали надежду самостоятельно справиться с ней, т.е. в состоянии деморализации и потери надежды, что их жизнь будет развиваться в позитивном направлении. Неверие в собственные усилия часто ведет к неверию в то, что кто-то другой сможет помочь, поэтому, по мнению Франка, первоочередная задача терапевта состоит в том, чтобы вселить в человека, которому его настоящее кажется невозможным и таким неподатливым, надежду в потенциальные перемены в ближайшем будущем.

Волберг отмечает, что обращение к “доктору по психическим проблемам” может ощущаться пациентом как свидетельство собственного падения и вызывать страх, что этот странный специалист может воспользоваться своими непредсказуемыми полномочиями и вскрыть личные слабые места своими «прощупываниями» и, каким-либо иным мистическим образом нанести ему вред. В виду этого, помимо стремления получить от терапевта содействие в избавлении от переживаемых бед, в той или иной степени всегда присутствует и желание прервать контакт с «мозгоправом» и освободиться от сомнений и неприятных чувств, пробуждаемых таким взаимодействием.

В силу вышеназванных причин неконструктивный запрос, включающий предъявление терапевту завышенных и нереалистичных ожиданий, может быть тем защитным образованием, который как щит призван уберечь пациента от столкновения с собственной несостоятельностью и зависимостью. Более того, неконструктивный запрос позволяет пациенту перевернуть ситуацию, сделать так, что уже терапевт будет чувствовать, что он проходит тест на состоятельность.

Маккиннон, Мичелс и Бакли отмечают еще один важный аспект ожиданий и страхов. Хотя пациент мотивирован к самораскрытию чтобы получить облегчение от страдания, он одновременно боится заглянуть за свои защиты и встретиться лицом к лицу с собственными конфликтами, и поэтому склонен утаивать основные причины своего страдания и болезненные чувства. Полагая, что вместе с его симптомами и проблемами терапевту станут известны не очень привлекательные аспекты его личности, пациент может избегать раскрытия части материала, пока не убедится, что в результате он не потеряет уважение терапевта. Иначе говоря, порой пациент не готов озвучить свой подлинный запрос в самом начале терапии, он может решиться на это только тогда, когда убедится, что ситуация достаточно безопасна, чтобы рискнуть. Это часто приводит к сообщению другого, менее заряженного болезненными эмоциями запроса или к предъявлению «как бы запроса». В первом случае такой запрос может стать рабочим запросом на какое-то время, во втором случае терапевт сталкивается с необходимостью принять неопределенность ситуации и ждать, когда за поверхностными жалобами и смутным, сомнительным, т.е. ложным запросом появится наконец-то та боль, которая привела пациента к психотерапевту. Какому-то пациенту, чтобы рискнуть и предъявить подлинную причину обращения, требуется несколько пробных консультаций, кто-то готов открыться только уже находясь в продолжительных терапевтических отношениях.

Наличие мотивации к прохождению психотерапии и ее сохранение в ходе лечения стало предметом рассмотрения Дришнером и его коллегами (Drieschner, Lammers, van der Staak, 2004) в их интегральной модели мотивации к лечению. Они выделили шесть когнитивных и эмоциональных факторов, названных ими внутренними детерминантами, учет которых позволяет оценивать мотивацию пациента.

Формулирование запроса в ходе начальных консультаций – это важный этап в формировании мотивации пациента. Можно сказать, что первичный запрос пациента всегда в той или иной степени является неконструктивным, что, прежде всего, может быть связано с такими внутренними детерминантами как уровень страдания, ожидание результата и внешнее давление. Когда имеет место высокая степень дистресса пациента; когда пациент не верит в возможность изменения или, наоборот, имеет завышенные ожидания, обращенные к специалисту; когда пациент пришел к терапевту не по собственной воле, мы, как правило, сталкивается с трудностями в попытке привычным способом провести начальные консультации и сформулировать рабочий запрос. Кроме того, при формулировании запроса всегда, в той или иной степени, проявляется еще одна внутренняя детерминанта – «признание наличия проблемы». Пациент может отрицать, что у него есть проблема или видеть проблему в чем-то или ком-то другом. Даже если пациент признает наличие проблемы, степень ее признания и осознания может быть разной.

Кроме того, сложности с вовлечением в психотерапию могут быть связанны с двумя другими внутренними детерминантами Дришнера – воспринимаемой платой за лечение и воспринимаемой пригодностью лечения. Уже сама формулировка рабочего запроса в какой-то степени дает понять пациенту, что прохождение психотерапии включает некоторую неопределенность касательно эффективности лечения и пригодности тех методов, которые может предложить ему терапевт, а последующее информирование терапевтом об условиях и необходимых договоренностях при прохождении психотерапии ставит пациента перед фактом немалой платы за лечение. Оказывается, все гораздо сложнее, что ты не просто предъявляешь свою проблему или цель терапевту, который далее что-то с этим делает, а тебе в этом отводится второстепенная роль. Выясняется, что достижение изменения в процессе психотерапии требует гораздо большего вложения времени и денег, а кроме того, ничего не произойдет без собственных усилий и действий по изменению своего поведения. Не все пациенты готовы посмотреть реальности в глаза и уже в ходе начальных консультаций скорректировать свои представления и ожидания от психотерапевтической помощи. Кто-то уходит, чтобы вернуться через какое-то время, приняв необходимость достаточно высокой платы за лечение и изменение; кто-то справляется с разочарованием обесценивая специалиста или определенный метод психотерапии и ища более подходящего ему специалиста или подход.

Следующей концепцией, рассмотренной в данном обзоре, была концепция терапевтического фокуса, которая значительно пересекается с понятием запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь. Будмэн и Гурмэн (Budman & Gurman, 1988) считают, что в любой краткосрочной психотерапии необходим терапевтический фокус, т.е., что «терапия должна иметь центральную проблему или тему, с которой работают в ходе лечения… Без такой центральной темы, весьма вероятно, что терапия потеряет свое ощущение цели и ей будет недоставать связного и имеющего мишень обозначения направления» (Budman & Gurman, 1988).

Будмэн и Гурмэн полагают, что акцентирование вопроса «Почему сейчас?», т.е. выяснение того, почему пациент решил обратиться за психотерапевтической помощью именно в данный момент своей жизни, как правило, приводит к выявлению ускоряющего события в жизненных обстоятельствах пациента, обычно связанного со значимыми для него взаимоотношениями, с этапом развития и/или с экзистенциальными данностями существования. Тем самым терапевт часто обнаруживает терапевтический фокус для краткосрочной психотерапии, без четкой формулировки которого, по мнению Будмэна и Гурмэна, невозможно активировать готовность пациента работать над изменением. Кроме того, наличие терапевтического фокуса, по мнению этих авторов, определяет сеттинг краткосрочной терапии и оказывает значительное влияние на терапевтический процесс.

Перефразируя идеи Будмэна и Гурмэна можно сказать, что первичным запросом часто оказываются различные жалобы или симптомы, но для определения рабочего запроса, который будет мотивировать пациента работать над осуществлением изменения, необходимо сформулировать центральную проблему или тему в жизни пациента. Чтобы определить фокальную проблему или тему, терапевт должен искать болезненное событие в текущей жизни пациента, которое нарушило его душевное равновесие и побудило обратиться за помощью. Согласно клиническому опыту и, по всей видимости, теоретическим воззрениям Будмэна и Гурмэна, центральная проблема/тема обычно связана со значимыми для пациента взаимоотношениями, с этапом развития и/или с экзистенциальными данностями существования.

Как мы видим, Будмэн и Гурмэн видят в качества терапевтического фокуса краткосрочной психотерапии не жалобы или симптомы, среди которых можно было бы выделить основную жалобу или главный симптом, а фокальную проблему или центральную тему, лежащую в основании манифестных жалоб и симптомов, и требующую проработки в ходе психотерапии. Можно сказать, что тем самым авторы призывают нас к тому, чтобы уже при формулировке рабочего запроса постараться заглянуть за первичный запрос пациента, т.е., разглядеть его подлинный запрос.[2]

Хотя межличностное, развитийное и экзистенциальное измерения можно считать универсальными основаниями человеческого существования, на которые всегда стоит обращать внимание при исследовании жизненного контекста пациента, обратившегося к нам за помощью, мы можем здесь также обратить внимание на то, что формулируя терапевтический фокус или запрос пациента, терапевт опирается на ту или иную предпочитаемую им теорию. Если первичный запрос пациента – это скорее выделение основных жалоб, предъявленных пациентом, то при формулировании рабочего запроса терапевт уже в гораздо большей степени исходит из собственной профессиональной позиции и той теории, которой он придерживается, а также тех методов, которые он может предложить для работы с центральной проблемой/темой.

Наряду с проблемой, требующей решения, неспособность достичь желаемого положения дел в своей жизни часто мотивирует человека к поиску помощи у психотерапевта. Я бы хотел отметить некоторые идеи, которые мы можем почерпнуть из эмпирических исследований личных целей, для их приложения в работе с запросом.

Понятия «жизненная задача», «текущий интерес» и «стремление» предложенные Кантор, Клигером и Эмонсом, ухватывают различные аспекты личных целей, того как они влияют на повседневную жизнь человека. Так Кантор акцентирует социокультурный контекст жизни человека, утверждая, что личные цели и дела, которые наполняют повседневную жизнь человека, во многом определяются нормативными задачами развития, соответствующими текущему периоду жизни и ожиданиям социального окружения. Клигер отмечает, что текущие интересы – это латентные, лишь отчасти осознаваемые состояния, лежащие в основе жизненных устремлений человека. Эммонс обращает наше внимание на то, что личные стремления придают согласованность, последовательность и осмысленность каждодневному существованию человека.

Учет этапа жизненного цикла индивидуума и влияния значимого для человека социального окружения и связанных с ними жизненных задач помогает услышать пациента и сформулировать затрагивающий его рабочий запрос. Опираюсь на идею «текущих интересов» Клигера, терапевт, слушая пациента, может попытаться услышать не только манифестное, осознаваемое последним содержание, т.е. предъявляемый запрос, но и помочь выразить латентное, лишь отчасти осознаваемое в данный момент содержание запроса. Порой сопротивление пациента работе с определенным, совместно сформулированным запросом связано с активацией другого латентного, непроговоренного запроса и тогда необходимо выявить, озвучить эту важную тему. Фокусируясь на личных стремлениях, которыми могут быть связаны как с невротическими убеждениями, так и со значимыми для индивидуума личностными смыслами, на возможных разсогласованиях между разными стремлениями, терапевт может помочь пациенту сформулировать его внутреннюю проблему. В целом можно сказать, что работа с первичным запросом на начальном этапе психотерапии, которая включает осознание жизненных задач, текущих интересов и стремлений пациента, позволяет в случае необходимости осуществить их пересмотр или переопределение.

Исследователями выделяются различные аспекты, связанные с процессом постановки и осуществления личных целей. Цели различаются ими по временным границам (краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные), фокусу в преследовании целей (сосредоточение на определенной цели или одновременное преследование ряда целей), приоритету (достижения главных целей более высокого порядка за счет торможения желаний или искушений низшего порядка) (Austin & Vancouver, 1996, Fishbach & Ferguson, 2007, Kruglanski, 1996).

Здесь мы можем провести прямую аналогию и говорить о разных запросах, работа с которыми предполагает краткосрочную, среднесрочную или долгосрочную психотерапию, что важно учитывать и проговаривать с пациентом как часть терапевтического контракта. Формулируя рабочий запрос пациента на психотерапевтическую помощь следует принимать во внимание, что запросов можем быть несколько, т.е. в каких-то случаях возможно сосредоточение на единственном запросе, а в других случаях необходима работа с несколькими запросами. При определении нескольких запросов возможна последовательная работа сперва с одним, потом с другим запросом или одновременная работа с несколькими запросами, как это обычно происходит в длительной психотерапии.

Суммируя то, как наше понимание природы личных целей может быть использовано в психотерапии, Эммонс пишет о том, что выявление целей, которые переоценены, недооценены, нереалистичны, порождают конфликт или cаморазрушительны, может быть первым шагом в разработке подходящего эффективного воздействия, которое позволит человеку испытать большую самоэффективность и позитивное состояние благополучия. Замена целей избегания целями приближения, целей предельно высокого или предельно низкого уровня целями среднего уровня[3] могут быть эффективными стартовыми точками для лечения» (Эммонс, 2004, с. 129).

Это, помимо прочего, обращает наше внимание на то, что хотя при формулировании первичного запроса нам может помочь выявление личных целей пациента, следует помнить о том, что поскольку те или иные цели могут быть им недооценены или переоценены, что одна личная цель может входить в конфликт с другой целью, что ригидная приверженность определенной цели может быть весьма дезадаптивной, изначальная формулировка первичного запроса по факту может оказаться неконструтивным запросом, а вовсе не готовым вариантом рабочего запроса. Порой помощь как раз и состоит в том, чтобы помочь человеку произвести взвешенную переоценку личных целей и отказаться от дезадаптивных целей.

Еще одной важной концепцией в зарубежной психотерапии, релевантной для нашего рассмотрения, является понятие рабочего альянса. Согласно Бордину, рабочий альянс – это сотрудничество с целью изменения, включающее три аспекта: 1) согласие и взаимопонимание касательно целей изменения; 2) задачи каждого из партнеров терапевтического процесса; 3) связь между терапевтом и пациентом. Касательно первого аспекта Бордин отмечает необходимость достижения понятной и разделяемой обоими сторонами цели изменения. Под задачами каждого из партнеров им подразумеваются те конкретные виды деятельности, которые терапевт предлагает пациенту для побуждения изменения. Вовлечение пациента в терапевтический процесс возрастает, если он обнаруживает, что их партнерство не сводится к взаимодействию по типу лидер-терапевт – ассистент-пациент. Да, терапевт предлагает задачи, но пациент должен понимать их соотнесенность с целью, обоснованность этих действий, чтобы сохранять роль активного партнера. Элемент согласования и обсуждения условий – важнейшая часть построения рабочего альянса. Связь или совместимость партнеров в терапевтическом альянсе, по мнению Бордина, возникает из ощущения общего понимания в их совместной деятельности, разделенной ответственности, а также доверия и уважения друг к другу.

Давайте соотнесем эти идеи с концепцией запроса на психотерапевтическую помощь. Как показывает опыт, формулирование запроса в ходе начальных консультаций и работа над ним в процессе психотерапии предполагает сотрудничество, разделение ответственности, согласование цели, задач и условий, а также участие в совместной деятельности с целью изменения. Формулируя рабочий запрос и предлагая его пациенту для подтверждения или последующего переформулирования, терапевт тем самым устанавливает связь с пациентом, достигает взаимопонимания касательно цели изменения, и создает основание для согласования условий и задач предстоящей совместной деятельности, т.е. формирует рабочий альянс. Формулирование/переформулирование запроса создает у пациента ощущение совместности, вызывает доверие и уважение к специалисту, тем самым содействуя его вовлечению в процесс психотерапии. И наоборот, сбой при согласовании цели изменения и средств его достижения, т.е. неудача в формулировании рабочего запроса, обнаруживает несовместимость терапевта и пациента в качестве партнеров психотерапевтического предприятия.

Бордин (Bordin, 1980) полагает, что взаимодействие терапевтических задач с тем проблематичным поведением, которое пациент привносит в терапию, вызывает надрыв или напряжение в рабочих отношениях; разрешение этих надрывов, по мнению Бордина, является важнейшим ключом к изменению. Пожалуй можно сказать, что частью этого напряжения или надрыва часто оказывается ощущение потери разделяемой обоими участниками цели, сомнение пациента в возможности удовлетворить свои запрос посредством тех задач/методов, которые ему предлагает терапевт. Т.е. задача по формулированию и переформулированию текущего рабочего запроса актуальна не только в самом начале психотерапии, но и на протяжении всего процесса психотерапии. Частью совладания с надрывами в терапевтической связи нередко становится обращение к последней формулировке рабочего запроса и ее переформулирование с учетом текущих обстоятельств.

Еще один полезный ракурс для рассмотрения запроса на психотерапевтическую помощь предлагает нам транстеоретическая модель поведенческого изменения Прохазки, Норкросса и ди Клементе. Они выделили пять стадий в процессе изменения поведения, а именно: сопротивление изменениям, обдумывание, подготовка, действие и сохранение. Обращающиеся за помощью могут находиться на разных этапах на пути к изменению. На каждой стадии стоят свои задачи и уместны свои методы воздействия. Любое продвижение от одного этапа к другому – это уже значительный прогресс по мнению Прохазки, Норкросса и ди Клементе. Чем дальше пациенты самостоятельно продвинулись в процессе изменения до обращения за помощью, тем большего прогресса они смогут достичь в ходе психотерапии. Согласно этим авторам, подлинная цель состоит в стабильном, а не максимально быстром изменении поведения, а для его достижения требуется прохождение всех стадий процесса изменения.

С учетом этого можно утверждать, что стадия изменения, на которой находится пациент, также в существенной степени определяет его запрос на психотерапевтическую помощь. Иногда на консультацию приходит пациент, который признает, что он застрял, топчется на месте без продвижения, но в большинстве случаев пациенты, по-видимому, не осознают той стадии в процессе изменения, на которой они находятся. С перспективы данной модели можно утверждать, что рабочий запрос всегда связан с преодолением нынешней стадии изменения и осуществлением перехода на следующую стадию. Попытка перепрыгнуть через одну или несколько стадий, как со стороны пациента, так и со стороны терапевта, будет неконструтивной. Впрочем, если пациент уже самостоятельно достигал продвинутых стадий, допустим, стадии действия, но в силу произошедшего рецидива случился откат на одну из начальных стадий, то после помощи в преодолении эмоциональных и когнитивных последствий этой неудачи, можно ожидать, что он будет продвигаться к этапу осуществления действий по изменению своей ситуации значительно быстрее, чем это обычно бывает.

Исследования, проведенные создателями этой модели, свидетельствуют о том, что примерно 40-45% пациентов находятся на стадии сопротивления изменению, 35-40% – на стадии обдумывания и только 20% пациентов готовы к действию (Prochaska, Norcross & Di Clemente, 2013). Т.е. в 80% случаев в ходе начальных консультаций мы сталкиваемся с пациентами, которые лишь в самом начале пути по взятию ответственности за собственное поведение и изменение. По-видимому, первичный запрос пациента на стадии сопротивления изменениям весьма часто оказывается неконструктивным. Если такого пациента удастся вовлечь в процесс осмысления своей жизненной ситуации, результатом чего станет признание существующих проблем – это уже значимое продвижение. Поскольку пациенты на стадии обдумывания уже признают факт своего дисфункционального поведения, стараются осознать суть проблемы и прикидывают различные варианты решения, с ними гораздо легче достичь формулирования рабочего запроса на психотерапевтическую помощь. Однако следует помнить о том, что «обдумывающие» могут годами оставаться на этой стадии, а цель заключается в том, чтобы они перешли к воплощению своих намерений в поведении. Если первоначальный рабочий запрос с такими пациентами может быть сосредоточен на понимании существующих проблем, то через какое-то время он должен быть переформулирован и включать планирование действий в ближайшей перспективе. Взгляд на задачу формулирования запроса с перспективы модели поведенческого изменения показывает необходимость не только начального формулирования запроса, но и периодического переформулирования запроса с учетом текущей стадии изменения пациента.

Помимо стадий и процессов изменения Прохазка и Норкросс (2005) выделили также уровни изменения, отражающие иерархическую организацию из пяти отличающихся, но взаимосвязанных уровней психологических проблем, к которым обращаются в психотерапии, а именно: 1) симптомы и ситуационные проблемы; 2) дезадаптивные когниции; 3) межличностные конфликты в настоящем; 4) семейные/системные конфликты; 5) внутрипсихические конфликты.

Прохазка и Норкросс считают, что разные системы психотерапии всегда относили психологические проблемы преимущественно к одному-двум уровням и фокусировали свои вмешательства на этих уровнях. По их мнению, «решающий момент в лечении наступает, когда психотерапевт и пациент соглашаются насчет того, к какому уровню они относят проблему и какой уровень (или уровни) они совместно выбирают мишенью для работы» (Прохазка, Норкросс, 2005, с. 365).

Хотя представители иных направлений психотерапии могли бы добавить немалое количество других уровней и измерений психологических проблем, сама идея уровней представляется весьма продуктивной. В первичном запросе пациентов часто звучит уровень симптомов или ситуационных проблем. Почти всегда полезно исследовать их возможную связь с пережитыми в последнее время стрессами, текущими задачами развития и так называемым межличностным контекстом симптомов, в результате чего, как правило, можно сформулировать фокальную проблему или рабочий запрос пациента. Следующий уровень, на мой взгляд, уже не является универсальным, и обусловлен теоретической ориентацией терапевта. В процессе дальнейшего исследования в качестве основания психологических проблем пациента в фокус внимания могут попасть дезадаптивные когниции, взаимодействия в семейной системе, внутрипсихические конфликты, экзистенциальные данности существования или что-то другое. Таким образом, в ходе углубления понимания проблем пациента и, соответственно, формулирования и переформулирования запроса пациента терапевт может последовательно обращаться к разным уровням проблемы.

Несколько иначе идею нескольких уровней психологической проблемы можно выразить с помощью нижеприведенной последовательности:

симптомы и ситуационные проблемы – фокальная проблема – центральная тема

Обычно взаимодействие терапевта и пациента начинается с определения основных жалоб и симптомов, и формулирования той фокальной проблемы, разрешение которой может облегчить или снять симптомы и преодолеть ситуационные проблемы. Если психотерапия является краткосрочной, т.е., как правило, симптомо- или проблемо-центрированной, то обращения к этому уровню проблемы может оказаться вполне достаточно, однако в личностно-центрированной или ориентированной на развитие психотерапии, т.е., как правило, в неограниченной во времени психотерапии, появляется возможность обратиться к следующему уровню проблемы и проработать центральную тему в жизни пациента, лежащую в основании тех проблем, которые привели его к терапевту. Более того, в процессе исследования и проработки центральной темы могут открываться новые аспекты развития пациента, т.е. центральная тема пациента может быть неоднократно переформулирована в ходе этого.

От последовательности уровней психологической проблемы мы можем обратиться теперь к последовательности в работе с запросом.

первичный запрос – рабочий запрос – подлинный запрос

Как мы видим, есть прямая соотнесенность между тремя звеньями обоих последовательностей. В качестве первичного запроса часто предъявляются симптомы и ситуационные проблемы. Формулирование рабочего запроса, в свою очередь, требует определения фокальной проблемы. Обнаружение подлинного запроса пациента открывает ту центральную, глубинную тему в жизни пациента, которая должна быть проработана в ходе психотерапии.

И, наконец, системный семейный терапевт Людевиг напоминает нам о том, что психотерапия – это социальная услуга, т.е. что на процесс оказания психотерапевтической помощи влияют существующие в обществе представления об оказании социальных услуг. Он подчеркивает, что взаимодействие со значимыми другими в ближайшем социальном окружении вносит значительный вклад в возникновение, сохранение и решение жизненных проблем наших пациентов. Он видит задачу терапевта в укрепление ищущей помощи интерактивной системы, которая инициирует обращение за помощью, что может привести к появлению терапевтической системы – индивидууму, пары, семьи или группы и включенного в нее терапевта. Целью создаваемой терапевтической системы становится прекращение динамики воспроизводства проблемы.

Очевидно, что Людевиг не знал о концепции запроса на психологическую помощь, возникшую в отечественной практической психологии, однако он акцентировал многие аспекты, которые были выделены Столиным (1989), Лосевой и Луньковым (1995). Он писал о том, что первоначальный запрос может быть диффузным, что он требует четкого определения и разделения с пациентом, без чего взаимодействие с ним может быть беспредметным и неконструктивным, а также что первоначальный запрос может нуждаться в переформулировании. Кроме того, по мнению Людевига запрос содействует заключению терапевтического контракта и определяет цели и методы мероприятий помощи и критерии, помогающие установить момент завершения терапии.

Заключение

В данной главе предпринята попытка соотнести основные понятия концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь с релевантными понятиями зарубежной психотерапии. Как мы видим в результате этого соотнесения, смысловое поле концепции запроса на психотерапевтическую помощь достаточно обширно и затрагивает целый ряд понятий общей психотерапии. Благодаря запросу пациента на помощь психотерапевта собственно и возникает сама ситуация начальной консультации, однако для преобразования консультативной ситуации в терапевтическую необходимы мотивация пациента к прохождению психотерапии и реалистичные представления и ожидания о ролях пациента и терапевта и процессе их взаимодействия. Заключение терапевтического контракта и установление рабочего альянса весьма затруднительны, если запрос пациента неконструктивен, когда он не готов принять роль пациента и признать терапевта в качестве специалиста. Далеко не всегда выражение пациентом первичного запроса приводит к нахождению терапевтического фокуса и согласованию терапевтических целей и задач. Работа с первичным запросом, направленная на формирование мотивации к пониманию и изменению своих затруднений, и корректировку нереалистичных ожиданий, содействует вовлечению пациента в терапевтический процесс и препятствует обрыву взаимодействия с психотерапевтом. Однако, хотя работа с запросом является ключевой задачей начального этапа психотерапии, соотнесение концепции запроса с такими понятиями как личные цели, рабочий альянс и стадии изменения поведения показывает, что она сохраняет свою актуальность на всем протяжении терапевтического процесса. Так же как в жизни от человека для достижения его личных целей и изменения поведения требуется постоянные усилия по их осуществлению, периодически возникает необходимость в осмыслении текущей ситуации и определении новых целей, так и на всем протяжении терапевтического процесса сохраняется задача по формулированию и переформулированию рабочего/подлинного запроса пациента.

[1] В дреднеиндийской притче «Слепые и слон» группа слепых людей трогает слона, чтобы понять, что он собой представляет. Каждый из них трогает только какую-то одну часть его тела, например, бок, хобот или бивень. Затем они описывают свои впечатления от прикосновений друг другу и начинают спор, поскольку каждый описывает слона по-разному, при этом на самом деле ни одно из описаний не является верным. В некоторых вариантах притчи они в итоге начинают дополнять описания друг друга, чтобы вместе составить полное описание реального слона.

[2] Если даже в краткосрочной психотерапии терапевтический фокус по мнению Будмэна и Гурмэна должен быть не на основной жалобе или главном симптоме, а на возникшей в данный момент жизни пациента проблеме или теме, вызвавшей переживания неблагополучия, то, по-видимому, мы вправе ожидать более глубокого и всестороннего исследования подлинного запроса пациента в среднесрочной и тем более в длительной психотерапии.

[3] Цели среднего уровня более контекстуализированы, чем глобальные мотивы, и вместе с тем шире, чем конкретные задачи. Термин «средний уровень» подразумевает наличие иерархической системы целей. Если специфическую задачу (например, оплатить обед) и абстрактные устремления (например, прожить счастливую жизнь) рассматривать как низший и высший уровни в иерархии устремлений, тогда, например, цель установить романтические отношения, окажется посередине (Emmons, 1997).