Введение

Как знают читатели Британского журнала психотерапии, ежегодная лекция - это возможность собрать вместе аудиторию наших читателей и приглашенного докладчика, членов редакционной коллегии и призеров за лучшее эссе. Лекция 1994 года, которая ознаменовала 10 лет со дня основания Журнала, была чем-то вроде точки отсчета. Она расширила дискуссию, происходившую на страницах Журнала, а также приобрела форму совместной презентации.

Точкой отсчета для дискуссии послужила статья Энтони Райла: провокационная критика работы Бетти Джозеф "Пристрастие к близости со смертью" с точки зрения когнитивно-аналитической терапии (BJP 10 (1) 1993), с моими краткими ответами в том же выпуске и дальнейшими комментариями д-ра Райла (BJP 10 (3) 1994). В манере, направленной на стимулирование дискуссии, д-р Райл бросал вызов некоторым ключевым положениям, касающимся терапевтического подхода и лечебного альянса, которые, на его взгляд, произрастают, в частности, из кляйнианской модели психики. Кроме этого, он поставил вопросы о лечении пограничных личностных расстройств внутри и вне государственных структур. Насколько эффективна долгосрочная работа? Можно ли лечить тяжелую психопатологию краткосрочной терапией, которой отдается предпочтение государственными структурами? Как наилучшим и наиболее честным путем распределить ресурсы? Для многих людей эти вопросы имеют очень важное и безотлагательное значение.

Лекция 1994 года планировалась в течение последнего года работы Боба Хэншелвуда на посту главного редактора, и при участии Джин Эрьюндэйл - вновь избранного редактора - было принято предложение расширить дискуссию и пригласить Питера Фонаги выступить вместе с д-ром Райлом. В качестве профессора психоанализа Мемориала Фрейда при Лондонском университетском колледже, Питер Фонаги работает над развитием теории психоанализа, включая теорию самости. Концептуализация и лечение пограничных состояний также находится в сфере его особого интереса.

Формат встречи оказался удачным: как сказала Джин Эрьюндэйл в своем вступительном слове, оба лектора могут "поговорить друг с другом, и высказаться по поводу идей друг друга". У читателей есть возможность проследить этот процесс в данной статье. Безотлагательность решения этих вопросов, как теоретических, так и практических, отмечалась обоими лекторами. К тому же качество дискуссии было таким, что мы сочли важным опубликовать ее вместе с лекциями: она воспроизведена здесь полностью.

Энн Скотт

Доклад Энтони Райла

Обсудить вопросы психики и самости за полчаса - это довольно трудная задача: я даже не буду пытаться охватить весь вопрос. То, что я попытаюсь сделать - это обрисовать мое видение сходств и различий между двумя моделями, делая особый акцент скорее на теории, чем на практике. Для этого мне необходимо сделать допущение, что вы знакомы с КАТ.

По большей части КАТ возникла из психоанализа и в то же время старается отмежеваться от него в определенных аспектах, а в некоторых пунктах занимает по отношению к нему критическую позицию. Существуют отчетливые общие для обоих подходов черты - и там, и там центральное место занимает понимание истоков развития личности и паттернов отношений, признается связь между формированием личности и межличностными факторами в отношениях с другими; в обеих моделях понимание и использование переноса играет главную роль в процессе лечения.

Главные отличия КАТ, я думаю, заключаются в высоком уровне активности как пациентов, так и терапевтов, и в акценте на участие пациента; в использовании описательного переформулирования, а не интерпретации по причинам, к которым я еще вернусь; в широком применении письменных материалов в терапии; кроме этого, большие различия существуют в понимании теории развития и терапевтического влияния. В своем выступлении я остановлюсь именно на этих различиях.

Но для начала я отмечу основные пункты для тех, кто не знаком с КАТ. Как следует из названия, это - интегративная модель, опирающаяся в основном на когнитивную психологию, когнитивную терапию и психоанализ. Ее ключевое отличие - это практика переформулирования проблем пациента на самых ранних этапах терапии, обычно - на четвертой сессии. Основываясь на истории, на первых взаимодействиях в кабинете, само-мониторинге пациента и его готовности, терапевт должен составить адресованное пациенту письмо, в форме черновика, который согласуется с пациентом. В сущности, это пересказ истории пациента с попыткой сделать акцент (там, где его не было в рассказе пациента) на смыслах и чувствах, связанных с определенными событиями и прояснить, за что пациент был ответственен, а за что - нет. Чтение письма - это напряженный момент; несмотря на то, что мы возвращаем пациенту его собственный рассказ, он часто глубоко его затрагивает, и это, конечно очень важная связь, создающаяся для решения терапевтической задачи.

Это описание направлено на осознание того, каким образом эта история оставила человеку определенные "процедуры", или способы поведения в жизни, которые не работают, но которые, по различным причинам, он не может пересмотреть. В переформулировании эти процедуры описываются исходя из циркулярной (circular) модели. Описываются психические процессы: как пациент воспринимает, оценивает, осмысляет мир и выбирает, как действовать в нем; поведенческие процессы; а также последствия, особенно реакции других людей. Последовательность может быть изменена. В описании такого рода можно обрисовать действия и вторжения так называемого "бессознательного", его проявления.

В этой терапии три "П". Переформулирование- это придание новой формы истории и описанию настоящего. Терапия сосредоточена на том, чтобы помочь пациенту научиться осознавать повторение этих неизменных паттернов так, чтобы они могли подвергнуться Пересмотру. Это частично осуществляется в повседневной жизни с помощью домашних заданий и самомониторинга, но главным образом, в терапевтических отношениях, в которые пациент, конечно же, стремиться привнести свой набор Процедур.

Современный психоанализ включает множество видов терапии, у которых много общих черт. Временные ограничения использовались Фрейдом, и, конечно же, Ференци и Александером; а также Сифнеосом, Маланом, Манном и многими другими. Разница заключается в том, что большинство этих людей связывали краткосрочную терапию с довольно узким набором условий, в то время как мы применяем КАТ при разных условиях. Многие американские аналитические психотерапевты - Манн, Люборски, Уэтчел, Страпп - работали над фокусированием на малом количестве ключевых проблем - и показали, что большая часть терапевтической работы обычно сосредоточена вокруг нескольких ядерных проблем. Уэтчел, в частности, подчеркивает способ, с помощью которого невротические паттерны поддерживают сами себя; его модель циклической психодинамики имеет много общего с КАТ (Gold & Watchel 1993).

Однако отличие заключается в том, что ни один из этих авторов не использует когнитивные техники, такие как домашнее задание, которые составляют центральную часть КАТ; я думаю, это происходит из-за широко распространенного мнения, что работа с переносом требует воздерживаться от активных действий со стороны терапевта. Я думаю, это ложное возражение, поскольку перенос - выносливое растение, он возникает, чтобы вы ни делали, хотя конкретная форма, которую он принимает, может изменяться. Цель КАТ довольно скромная. Она заключается в том, чтобы не дать людям продолжать делать то, что приносит им вред, научить их справляться с этим и провести остаток жизни свободными от этих самоповторяющихся паттернов. Что касается сферы применения, в течение последних 10 лет моей работы я обследовал приблизительно 1800 пациентов. Обучение персонала было весьма ограниченным. Терапию осуществляли стажеры; я, а позже другие, выступали в роли супервизоров. Мы предлагали только групповую терапию или КАТ. Мы исключили только пациентов с психозами и тяжелыми зависимостями. Мы лечили типичное городское многоэтническое население, не учитывая их психологические особенности, хотя, как это обычно бывает в психотерапии, в большей пропорции среди обратившихся были представлены люди с высшим образованием .

Основные выводы, к которым я пришел, заключались в том, что это очень безопасное первое вмешательство, что, возможно, его оказывается достаточно для 70% пациентов, и я утверждаю, что для большинства не очень нарушенных пациентов это дало столько же, сколько дает длительная динамическая терапия. Я думаю, нас особенно удивило и потрясло то, что пограничные пациенты, известные тем, как трудно им помочь и трудно удержать их в терапии, нашли процесс переформулирования особенно содержательным; так же, как и их терапевты. Я думаю, мы получаем доказательство удивительно высокого процента скромного успеха с пограничными пациентами. Наконец, худший результат КАТ - это обнаружение того, что пациент нуждается в большем и если вы можете дать больше, что в существующих условиях медицинской помощи возможно далеко не всегда, то это удовлетворительный результат.

Теория развития берет свое начало в теории объектных отношений, в моем случае особенно из того ее направления, которое представляют Фейрбейрн, Гантрип, Винникотт. В модели, которой я придерживаюсь, интрапсихический конфликт не считается ключевым вопросом; акцент делается скорее на опыте, который формирует личность человека. И в этом смысле особым ключом к пониманию служит то, что мы называем "процедурами обоюдных ролей"; это другой способ говорить о том, что многие люди назвали бы объектными отношениями.

В основной модели процедуры поддержание того или иного поведения зависит от предвосхищения последствий - и их подтверждения или не подтверждения. В процедуре взаимоотношений главными последствиями являются ответные реакции другого, ответная роль, играемая другим. Таким образом, процедура обоюдных ролей (которая включает в понятие роли действие, чувства, соответствующие воспоминания, ожидания и коммуникацию) - это относительно сложная идея. Понимание ролевых процедур - это центральная часть модели человека, которую мы могли бы создать. Мы считаем, что паттерны ролевых процедур формируются в ранних отношениях с родителями¹⁾. Я утверждаю, что то, что мы интернализуем в младенчестве, лучше понимать как особый репертуар процедур обоюдных ролей, чем как интернализацию объектов, к которым применяются модели взаимоотношений. Я надеюсь, это один из вопросов, которые поставит Питер Фонаги, потому что, я думаю, он с этим не согласится.

В общем виде паттерн обоюдных ролей аналогичен репрезентациям взаимодействий, описанных Стерном (1985) и схож с рабочими моделями отношений Боулби (1988). Я не думаю, что эта модель необычна или оппозиционна, хотя она имеет определенные отличия, особенно от кляйнианской модели. При обычном развитии личности, ранняя и относительно простая процедура обоюдных ролей будет одновременно разрабатываться и интегрироваться с помощью процедур более высокого порядка, и с самых ранних этапов, как особо подчеркивает Огден (1983), индивид может играть на любом полюсе процедуры обоюдных ролей. Изначально родительская и детская роль могут быть перевернуты, и, играя одну из ролей, человек вовлекается в попытки заполучить кого-нибудь еще, кто будет играть ответную роль. Феномен проективной идентификации и перенос, (а в действительности, я думаю, что и поддержание повседневных отношений) - все это можно понимать в терминах паттернов процедур обоюдных ролей и попыток их "извлечения" из других людей. (Открытие, которое Сандлер описал в 1976 г., и на которое он недавно обратил мое внимание (Sandler 1976)).

В то же время этот ранний опыт, из которого мы усваиваем репертуар ролевых процедур, становится также основой наших отношений с самими собой, с нашими процедурами самости: таким образом, существует параллелизм между тем, как мы относимся к другим, и тем, как мы относимся к себе; это немного другой способ понимания проекции.

Почему личность остается неизменной? На мой взгляд, это обусловлено двумя факторами: первый состоит в том, что с ранних пор мы очень изобретательны, заставляя других людей играть ту ответную роль, которую мы хотим, или, по крайней мере, думая, что они это делают, или с большим трудом стараясь их убедить, что они должны это делать. Таким образом, мы нелегко пересматриваем свои процедуры, потому что обычно можем найти кого-нибудь, кто укрепит наше убеждение в том, что все обстоит именно так. Во-вторых, более нарушенным людям доступен относительно более узкий спектр процедур обоюдных ролей: это все, что они умеют. По этой причине я считаю совершенно напрасным приписывать злостные намерения пациентам, которые отчаянно пытаются выжить в наименее уязвимой роли, которая им известна. Я не думаю, что большая часть сопротивления чем-то мотивирована; это просто попытка пациента выжить в нашем присутствии.

Исходя из этого, можно выделить две основные черты патологии. Во-первых, по разным причинам невротический пациент обладает очень узким или особо искаженным репертуаром, во-вторых - когда мы касаемся личностных расстройств - присутствуют неудачи в интеграции. И я думаю, что везде упоминаемая неустойчивость пограничного пациента лучше всего может быть понята как чередование состояний самости, каждое из которых, как ни странно, может быть достаточно осознанным, когда оно наступает; и каждое из которых имеет свое характерное настроение, систему защит и паттерн отношения к другим, но которые в разной степени диссоциированы друг от друга. При работе с пограничными пациентами переформулирование, в котором определяются отдельные состояния самости - это часто первая возможность для пациентов воспринимать себя как имеющих определенную непрерывность во времени. Это также делает для них необходимым требование брать на себя ответственность за последствия того, что они делают; (вы не можете перейти от параноидно-шизоидной позиции к депрессивной, если Вы никогда не ощущаете последствий того, что вы делаете, настолько долго, чтобы понять, в чем они заключаются).

Теперь я бы хотел вкратце взглянуть на влияние исследований и наблюдений на психоаналитическую теорию и КАТ. Я думаю, все больше находит признание тот факт, что список классических психоаналитических представлений должен быть очень вдумчиво пересмотрен в свете многих открытий, накопленных к настоящему моменту. Думаю, многие сегодня согласятся, что не существует подтверждений тому, что было названо нормальной аутистической позицией, нет также подтверждений существования стадии первичного слияния, как нет подтверждений универсальному присутствию тревоги и ярости в течение первого года жизни (это помогает избавиться от тех идей, в которые я и так никогда не верил). Зато ЕСТЬ хорошее подтверждение, что очень активное взаимодействие присутствует уже на самых ранних этапах жизни. Питер Хобсон описывает его как "перцептивно закрепленные интерсубъективные коммуникации" (Hobson 1993), развивающиеся задолго до развития речи. И с этой точки зрения происхождение паттернов взаимодействия имеет очень длинную историю.

Мне кажется, что теория привязанности - а я знаю, что в аудитории присутствуют люди, которые очень хорошо в ней разбираются - обращает внимание на правильный вопрос: как так происходит, что паттерны личности и взаимодействия передаются по наследству? Но это на самом деле не демонстрирует, что поиск близости является главным мотивом человеческих существ. Мне кажется, что то, с чем мы рождаемся - это странное и ненасытное любопытство относительно других людей, и дети с самого начала заняты разглядыванием других человеческих существ. Это и кажется мне основой того, что впоследствии развивается в очень сложный паттерн отношений между родителями и детьми. Очень обобщенная модель развития в КАТ не кажется мне противоречащей результатам наблюдений; но те ее части, которые основаны на сомнительных идеях теории объектных отношений, должны быть пересмотрены.

Я хочу перейти к линии развития, за представление которой ответственен мой коллега Микаэль Лейман, и которая ставит Выготского и Бахтина над Пиаже и Лаканом в пантеоне КАТ. (Должен признаться, что Лакан только отчасти доступен моему пониманию). Выготский (1962, 1978) фактически писал в основном о развитии высших психических функций, но я думаю, что многие его наблюдения могут быть тем же путем перенесены на развитие самости. Я думаю, главное, что можно почерпнуть из его работ и из исследований развития - это то, что вскоре после рождения мы включаемся в то, что Лакан называл символическим порядком: мир, в котором мы существуем - это мир, в котором другие люди отражают наш опыт, приписывают ему смысл, и создают вместе с нами словарь - жестов, выражений, звуков и, наконец, речи - и этого нельзя избежать. И я думаю, что во многом ограничивающий акцент у Фрейда и Лакана - это представление, что все мы благородные дикари, отчасти сломленные обществом - не выглядит правдоподобным.

Опыт, с точки зрения Выготского и Бахтина (Leiman 1992), опосредован для нас с самого рождения тем способом, каким этот опыт структурировался в наших взаимодействиях с другими людьми; и совместная деятельность с другими - это то место, в котором происходит научение, особенно совместная деятельность, которая включает какой-либо третий компонент, в которую дети активно включены примерно с 7 месяцев. Известно утверждение Выготского: "То, что ребенок делает сегодня с помощью взрослого, он сможет сделать завтра самостоятельно"; и я думаю, мы можем добавить к этому: то, что взрослый не позволяет ребенку знать или делать сегодня, ребенок не позволит себе знать или делать завтра. Главная идея состоит в том, что совместная деятельность, способ, каким структурирована задача, и средства, понятия или слова, призванные ее упорядочить, являются общим опытом в пространстве между ребенком и взрослым, они постепенно передаются ребенку, и становятся интернализованными в качестве знаков, с помощью которых организуется мышление. Таким образом, мышление зависит от интернализации знаков, первоначально развивающихся в совместной деятельности.

Лейман указывает на имеющееся здесь сходство между Винникоттом, Бахтиным и Выготским. Вместо того чтобы рассматривать культуру и язык как факторы, в определенной степени ограничивающие и наступающие на нашу возможную самость, Бахтин утверждает, что источник нашей человечности зависит от нашего вхождение в культуру. Кто-то сказал, что артефакт имеет такое же значение для культурной эволюции, как ген для биологической. И различие между человечеством сегодня и человечеством 20.000 лет назад, которое, можно с уверенностью сказать, весьма значительно - это результат накопления культурой артефактов, языка и т.д., а не изменения биологической природы. В этом смысле разговор в наших головах - это только часть разговора, который ведется в человечестве, включая те разговоры, которые имели место в прошлом и запечатлелись там. И наша личность формируется из этого разговора. Это другой способ понимания того, почему мы находимся в диалоге, и не только в конфликтной форме диалога.

Конечно, Лакан прав, когда указывает, что то, чем мы овладеваем, в определенной степени является ложью. Оно искажено, неполно и обманчиво. Но нет никакой возможности не принимать этого. Без символического порядка мы вообще не существуем как человеческие существа. Несмотря на то, что у нас может быть непосредственный опыт, мы в известном смысле не можем обратиться к нему иначе, нежели с помощью знаков, которыми нас снабдили. И эти знаки, особенно язык, формируют основу нашего сознания и поэтому дают нам возможность сравнивать и противопоставлять, учиться на опыте других, и в определенной степени становиться свободными от влияния собственных состояний.

Все это, возможно, звучит немного абстрактно. Я бы хотел проиллюстрировать это, привлекая понятия Биона "контейнирование" и "обмен (metabolization) проекциями", которые, я думаю, известны как ценные идеи, но которые я рассматриваю как довольно общую метафору. Я думаю можно вновь описать то, что происходит, когда мать успокаивает встревоженного ребенка, или терапевт старается помочь эмоционально нарушенному пациенту. Прежде всего, на определенных этапах предлагается отражение опыта другого, смысл которого следующий: "Я слышу Вас, я понимаю, что происходит". В случае с матерью, это может быть прикосновение или интонация. Это не простое отзеркаливание, поскольку это ответ, который становится ритуальным в каждой конкретной паре мать-ребенок или терапевт-пациент; жест, кивок, какой-либо звук (знак), который приписывает опыту смысл, разделяемый обоими, или смысл, который становится разделяемым. И который, наконец, может указывать на определенный способ превращения этого опыта в переносимый, в тот, с которым можно справиться.

На мой взгляд, это описание интерсубъективности, дополненной и развитой опосредованной знаком коммуникацией, результатом которой является изменение внутреннего диалога реципиента. Мне это представляется гораздо более точным психологическим объяснением без пищеварительных метафор; я думаю, оно предоставляет более ясное описание того, что может пытаться делать терапевт.

После всего, что я сказал, как же я понимаю психопатологию? Что "не так" с людьми, которым мы пытаемся помочь? Говоря коротко, я считаю, что наши пациенты страдают от суженных, ограниченных, искаженных и часто слабо интегрированных репертуаров процедур; и часто они страдают также от ограниченной способности к рефлексии. Осознание ими своих собственных процессов часто очень слабо развито. Таким образом, источниками патологии служат: во-первых, изначально суженный или очень нестандартный опыт; это может происходить из-за переезда в другую страну, или из-за странной семьи, или из-за странной роли в семье, которая вызовет развитие суженного индивидуального набора процедур. Во-вторых, существует опыт, которым ребенок не может управлять. Он напоминает посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых, но гораздо пагубнее, когда это происходит с ребенком в самом раннем возрасте и приводит к подавлению целых областей сознания. Такой опыт, если он является результатом злоупотребления (abuse), или если это результат злоупотребления, соединенного с выражениями любви (как это часто бывает в отношениях родителя-насильника с ребенком), очень затрудняет интеграцию процедур и, по-видимому, служит одной из основных причин формирования пограничной структуры.

Очень часто с этим связан тот факт, что родители не выказывают интереса к субъективному опыту ребенка. Они могут интересоваться его достижениями или его внешним видом, но они не заботятся о его субъективном опыте, и ребенок не приобретает переживания, что кто-то интересуется им, не овладевает языком, с помощью которого можно отражать свой собственный опыт. Таким образом, одной из главных деприваций в ранней жизни ребенка может оказаться не только физическое игнорирование или грубость, но и решающая депривация в способе размышления о себе. Я думаю, по этому поводу Питеру Фонаги возможно будет что сказать, поскольку, как я знаю, он провел очень интересную работу в этой области.

Другими причинами патологии может быть неправильная атрибуция ребенком того, кто за что несет ответственность. Зачастую ответственность частично возлагается на него, что приводит к замещению (replacement) определенных мыслей, действий, воспоминаний (классические защиты Эго), поскольку они считаются запрещенными или опасными. Но это только некоторые причины, которые, я думаю, накладывают ограничения. Поддержание ограничений, на мой взгляд, во многом обязано способности к самоувековечиванию, которой обладают все процедуры, и которая особенно характерна для невротических процедур, а также дефициту саморефлексии. Опять же, у пограничного пациента исходная дефицитарность часто осложняется тем, что его прерывистый опыт - переключения из одного состояния в другое - не позволяет ему реально ощутить себя единым человеком. Я думаю, что именно понимание этих состояний и их переключений позволяет когнитивно-аналитическим терапевтам выглядеть более здоровыми и менее запутанными после переформулирования, и я думаю, их пациенты часто следуют их примеру и становятся менее запутанными.

Сила переформулирования, на мой взгляд, зависит от двух вещей: реконструкции истории, которая делается в ужасно короткие сроки (как покажется тем, кто привык работать в долгосрочной терапии), и создания карты, которая служит руководством для типичных процедур. Оказалось - и у нас есть о том некоторые (пока неопубликованные) результаты исследований - что терапевты и пациенты очень хорошо в сжатой форме выражают главные темы в этих моделях и диаграммах.

В заключении я хочу сказать, что КАТ настолько близка Выготскому, насколько совместное порождение и использование концептуальных средств, описаний, полезных для саморефлексии, является ее центральной частью. Она фокусируется на неизменных, пагубных процедурах, в которые продолжает быть вовлечен человек. КАТ соединяет представления Бахтина и теории объектных отношений, работая в межличностной сфере, полнее используя возможности пациента и весь спектр культурных представлений и языков, преследуя цель сделать межличностный диалог в терапии частью внутреннего диалога пациента.

Я бы противопоставил это интерпретации, вернее - частому неправильному применению интерпретации. Интерпретации текстов филологами или интерпретации доктрин священниками или интерпретации частей вашей самости или самости пациента, на знание которой претендует терапевт - все они в определенном смысле отрицают диалог. В то время как письменное переформулирование, создаваемое совместно, одновременно ставит перед пациентом задачу думать о себе и предоставляет средства для выполнения этой задачи. В КАТ мы организуем "воздушный мост" для перевозки продовольствия в гарнизон и обнаруживаем, что они очень часто открывают ворота. Переформулирование действительно влечет за собой восстановление воспоминаний и открытие большего доступа к снам и чувствам.

Я надеюсь, что обрисовал как сходства и "долги" психоанализу, так и различия с ним. Я надеюсь, что вы не сочтете возможным опошлить КАТ, считая ее наставлением быть корректным, как это делается в одном из писем в Журнал (Milton 1994). КАТ может показать на опыте, что тебя понимают, отражают твои переживания и обучают саморефлексии. Она дает опыт интенсивных отношений, хотя и недолгих, но переносимо разочаровывающих, в которых пациенты могут оплакивать свое прошлое и думать о нем, и во многих случаях могут двигаться вперед, став гораздо менее ограниченными процедурами, усвоенными ими в прошлом. Таким образом, мобилизуя и вооружая пациента возможностями сознания, КАТ укрепляет его психику, и (возвращаясь к названию лекции) дает ей возможность более полно реализовывать самость пациента.

Доклад Питера Фонаги

Мне нужен "воздушный мост". Кто-нибудь, помогите! Есть здесь поблизости когнитивно-аналитические терапевты? Я нуждаюсь в переформулировании. У меня был черновой вариант доклада Тони, и сейчас меня охватило ужасное чувство, что в момент гола ворота слегка сдвинулись. Я подумывал уйти (смех), но затем решил: лучше я сделаю для себя интерпретацию: "Главное - перестань думать, что он твой отец. Не беспокойся об этом" (смех).

Вступление

Психоаналитическая литература о психике и самости неотделима от всего свода теорий психоанализа. Вас не удивит, что мне тоже нужно бороться с растерянностью из-за необходимости изложить все за 30 минут. Я не хочу тратить выделенное мне время на непрошенную психоаналитическую критику КАТ. У меня нет желания это делать, во-первых, потому, что многое восхищает меня в работе Тони, за которой я слежу очень пристально последние годы и которую он очень ясно и кратко изложил нам сегодня. Я питаю особенное уважение к исключительному сочетанию жажды теоретической ясности и технического эклектизма, которое представляет КАТ. Я разделяю его убеждение, что психотерапевтическая техника должна быть прагматически новаторской и интеллектуально смелой. Я, вместе с большинством исследователей эффективности терапии, не разделяю его оптимизм по поводу краткосрочной терапии, поскольку хорошо проконтролированные исследования указывают на то, что долгосрочное улучшение даже после лучше структурированных психотерапевтических вмешательств в работе с хроническими психиатрическими пациентами наблюдается максимум в 20-25% случаев (Roth & Fonagy, в печати). Однако дискуссия об эффективности краткосрочных вмешательств уведет нас далеко от амбициозной темы сегодняшнего вечера. Поэтому я решил в качестве компромисса определить очень узкий круг психоаналитических идей, которые связаны с вопросами психики и самости, и постараться интегрировать их с выступлением Тони, насколько позволяют мои возможности и знания.

Самость и репрезентация самости

Статус понятия самости в психоанализе окружают путаница и двойственность: в частности, не ясно - является ли оно теоретическим (метапсихологическим) конструктом определенной системы психики, частью нашей психоаналитической теории психики, или это - понятие эмпирическое, относящееся к накопленному аффективному опыту человека? Путаница возникает тогда, когда, рассматривая самость в эмпирическом ключе, ей приписывают системные качества, особенно действия. Якобсон (1964) и Шафер (1968) провели полезное для меня разграничение между самостью как всей личностью в целом, и репрезентацией самости как частью структуры Эго, в которой хранятся бессознательные и сознательные идеи относительно нашего телесного и психического Я. Мне не столь ясно, что понимается под самостью в КАТ. Имеет ли она системные качества (с точки зрения КАТ на психику), хотя мне ясно, что то, как использует этот термин Энтони Райл, закрепляет за ним в первую очередь аффективное и соматическое значение самости как идеи, скорее, чем самости как системы.

Шафер делает дополнительное, важное разделение между разными уровнями абстракции, которые могут характеризовать репрезентацию самости. Степень ее организации критически важна (является ли она хаотичной, несвязной и сильно вариативной, или гармоничной, реалистичной, самокритичной и мыслящей). Дихотомизация также явно присутствует во взгляде КАТ. И Шафер, и КАТ считают модификацию репрезентации самости решающей в достижении психического изменения.

Существует и другая точка соприкосновения - в обеих схемах репрезентация самости рассматривается в качестве "указательного столба" для поведения. Представить кого-либо мыслящим, в терминологии Шафера - это значит обнаружить "рефлексирующую репрезентацию самости" и достижение этой способности считается решающим в рамках и психоанализа, и КАТ. Но здесь существует важное, хотя и тонкое различие. Для Райла дефицит такой рефлексирующей репрезентации самости проистекает из задержки развития ощущения себя как эффективно действующего лица (самоэффективности, самооценки и т.д.), а для Шафера и большинства психоаналитиков это только критерий функционирования психики; личная инициатива (agency) исходит из окружения или других психических структур. Здесь мои личные симпатии на стороне Райла, который считает эти когнитивные способности важнейшими для здорового развития психики, а нарушение или подавление их нормального развития - делающими человека подверженным патологии, отказывающимся от "разработки высокоуровневых, интегративных процедур, которые соединяют аспекты самости и управление нормальными отношениями целостной личности".

В целом, с моей точки зрения, теория самости в КАТ во многом согласуется с психоаналитической теорией репрезентации самости.

Различение себя и другого и проблема нарциссизма

В своей работе о нарциссизме Фрейд утверждает, что "первично либидо концентрируется на собственном Я, а впоследствии часть его переносится на объекты; но по существу этот переход либидо на объекты - не окончательный процесс, и оно все же продолжает относиться к охваченным им объектам, как тельце маленького протоплазматического существа относится к выпущенным им псевдоподиям" ²⁾. С точки зрения Фрейда, в младенчестве и раннем детстве другие люди из внешнего мира являются продолжениями самости.

Якобсон (1964) провела важное разграничение между ранними примитивными идентификациями и более поздними идентификациями, в которых самость ребенка принимает характеристики его объектов любви. В ранних идентификациях границы между самостью и объектом расплывчатые и ребенок целиком идентифицируется с другим, не отделимым от него внутри системы репрезентации самости. Это разграничение можно обнаружить также в использовании понятия интроекции в работах Ференци (1913), Кляйн (Klein 1958, Rosenfeld 1964), и Кернберга (1976, 1980). Как мы все хорошо знаем из нашей работы с пограничными и тяжелыми нарциссическими индивидами, примитивные идентификации могут пугать и приводить в замешательство, поскольку они иногда приводят к переживанию потери собственной самости, такой, какой она обычно является. Более поздние идентификации всегда частичны и основаны на некотором реальном сходстве самости и репрезентаций объектов любви, они никогда не отрицают приоритет репрезентации самости и поэтому чувство идентичности сохраняется. Мне интересно, как это разграничение соотносится с формулировкой КАТ относительно дефицита способности к саморефлексии, который является "неизбежной частью раннего опыта".

Развитие самости и внешнего мира

Кохут, во многих своих работах (1971, 1977, 1984), особенно в ранних, старался показать, как развивается психологическая структура самости. Кохут в большой степени склоняется на сторону Хартмана (1939), полагая, как и Райл, что регуляция, осуществляемая окружением, постепенно сменяется автономной саморегуляцией. Но, возможно, в отличие от Райла, Кохут считает, что оптимальная фрустрация³⁾ и неизбежные неудачи в эмпатии со стороны родителей обеспечивают возврат энергии влечений от объекта и направление этой мотивирующей силы на постепенное формирование психической структуры. Его концепция "преобразующей интернализации" описывает процесс, когда ребенок постепенно научается выполнять психологические функции, которые раньше выполнял объект. Модель взаимодействия с окружением у Райла по-видимому слишком подчеркивает усиливающую роль этого взаимодействия, в отличие от фрустрирующей роли. Я не вижу здесь фундаментальных трудностей, однако, Выготский также представлял себе это как диалектику, в которой уровень функционирования родителей всегда опережает, следовательно, неизбежно фрустрирует текущие возможности ребенка.

Может ли быть теория объектных отношений самости без влечений? Какова роль спонтанных жестов?

Работы Райла во многом связаны с концепцией самости Винникотта, и это широко признается в большинстве статей по КАТ. Винникотт удивительным образом предвосхитил многое в развитии современного психоанализа, в том числе и КАТ, помещая самость в фокус изучения психики, рассматривая репрезентации самости и объекта как тесно переплетенные и влияющие друг на друга инстанции. Он определял самость как эмпирическую сущность и конструировал терапию как исследование процессов, в результате которых возникла самость, включая защитные процессы, постоянно способствующие защите ее структур. Здесь я сконцентрируюсь на тех аспектах теории Винникотта, которые меньше подчеркиваются в КАТ, в частности - на роли влечений, импульсов и телесных состояний.

Винникотт (1960) описал истинную самость, из которой "возникает спонтанный жест и личная идея". Он утверждает, что внутреннее возбуждение может травмировать ребенка, пока он не способен интегрировать его с помощью собственных психических структур (Эго), и если родитель не в состоянии удовлетворительно эмоционально контейнировать эти требования, чтобы у младенца развивалась толерантность к крайней фрустрации или сильным желаниям. В этом случае давление инстинктов не переживается как часть самости и может отрицаться, отщепляться и проецироваться, делая индивида, иногда драматически образом, уязвимым для превратностей этого внутреннего напряжения. Ребенок может стать импульсивным или неэмоциональным, и редко переживать истинное удовольствие. У него обедненные, и поэтому фундаментально ущербные отношения с внешним миром, отсюда - понятие "ложной самости". Если не быть снисходительным, можно легко воспринимать теорию развития КАТ как описание возникновения ложной самости, поскольку КАТ уделяет мало внимания влиянию сексуальных влечений, физического удовольствия на развитие самости или борьбе индивида с деструктивными, агрессивными аспектами его личности.

По мнению Винникотта, для достижения индивидом удовлетворения и инфантильного всемогущества необходимо, чтобы мать была способна обеспечить ребенку "заботливую среду" (holding) так, чтобы спонтанные жесты (выражение его инстинктивной жизни) были поняты и не остались без ответа. Мать является "достаточно хорошей" не в том смысле, какой, я думаю, вкладывает в это выражение Райл (придающая смысл поведению ребенка). Если она не способна принять спонтанные выражения ребенком его потребностей или импульсов, она дает ему понять, что такие импульсы опасны, что в свою очередь приводит к подавляющей тревоге и создает психологическую основу для развития ложной самости. Угодливый человек, который, по мнению Райла, подстраивается под требования родителей, с точки зрения Винникотта скрывает свои собственные желания, поскольку расценивает их как опасные. Здесь я думаю, КАТ возможно слишком подвержена влиянию теории социального научения. Не все влияния окружения истинные; в действительности, истинная открытость влиянию окружения в определенной степени предполагает осознание самости. Только если ребенку помогают принять себя, свои желания, агрессию, спонтанность, только тогда он может действительно аутентично принять требования реальности и внешнего мира и отказаться от инфантильного всемогущества.

Роль фантазии и игры в развитии самости

Психоаналитическая терапия - это во многом "игровой" опыт. Терапевт и пациент обсуждают фантазии, чувства, мысли, и при этом "знают", что они ложные. Джон Клобер прекрасно описал это в своей статье о переносе как об иллюзии (Klauber and others., 1988). Большинство из нас, у кого был аналитический опыт, знают, что подразумевается под любовью в переносе, но мало кто из нас летними ночами при лунном свете пел своему аналитику серенады. Игра неотделима от психоанализа, поскольку она неотделима от психоаналитической модели развития психики.

Ребенок знает, что игра - это иллюзорный способ осуществления всемогущего контроля над внешним миром, но пока полностью не установилась способность к рефлексии и пониманию репрезентативной природы психических состояний, она остается для ребенка единственным путем, позволяющим нейтрализовать давление внешней реальности. В течение первых четырех лет жизни ребенок одновременно удерживает два, во многом противоречивых, взгляда на реальность: с одной стороны существует равенство или изоморфизм между внешним миром и внутренними состояниями; то, что мыслимо - реально, то, что реально - мыслимо. С другой стороны, в совершенно другом состоянии психики, он может "воображать", что все, что он думает - реально, зная при этом также, что эти мысли не обладают прямой связью с внещним миром и значением для него . На этом этапе игра должна стать отдельной от реальности. Один 3-летний мальчик попросил своего отца найти ему костюм Бэтмена. Это было не в Хэллоуин, и отец столкнулся со значительными трудностями, но в конечном счете нашел магазин маскарадных костюмов и купил дорогой наряд. К сожалению, реалистичный вид костюма так напугал мальчика, когда он увидел себя в зеркале, что он отказался надевать его опять, и стал по-прежнему использовать в качестве плаща Бэтмена старую мамину юбку.

Разрешите мне снова обратиться к Винникотту. Воображаемый и действительный виды психической реальности - это два тонко различающихся аспекта саморефлексии, с которыми мы неизбежно сталкиваемся при работе с "примитивной психикой" нарциссических и пограничных личностей. Это разграничение подразумевается в концепции "потенциального пространства" Винникотта, и отсутствие этого основополагающего разграничения является слишком серьезным изъяном в КАТ. Согласно Винникотту, ребенок получает наслаждение, балансируя между испытанием самости в условиях реальности и иллюзией всемогущественной власти над миром в игре. Он подчеркивает также, что именно принятие родителем реальности иллюзии в конечном счете позволяет ребенку приобрести способность к настоящей символической репрезентации, преодолеть замешательство при столкновении с реальностью и полностью постичь репрезентативную природу психики. Райл справедливо указывает на Выготского, Бахтина и других авторов, работавших в русле символической интеракционисткой традиции, как на внесших важный вклад в эту теорию. Он ошибается, противопоставляя ее психоаналитическим взглядам, потому что современное психоаналитическое мышление и эта традиция, я уверен, имеют много общего.

Расщепления в самости и проблема диффузной идентичности

Некоторые утверждения Биона и Кернберга подчеркивают другое несоответствие между КАТ и психоаналитическими воззрениями на психику и самость. Кернберг (1976, 1980, 1984) и современные кляйнианские теоретики объектных отношений (Spillius 1994, Shafer 1994) полагают, что все интрапсихические репрезентации аффективно окрашены фантазиями (производными влечений), которые активируются во время восприятия взаимодействий самости и объекта и запечатляются в памяти, которая, в свою очередь, определяет аффективные и мотивационные аспекты этих процессов интернализации⁴⁾.

Главным в понимании Кернбергом личностных расстройств, как и в работах многих кляйнианских авторов, является представление о "непереваренных" (unmetabolized) интроектах, противоречивых идентификациях, преобладании расщепления над вытеснением в качестве защиты от амбивалентности, связанной с объектом или Эго-дистонными чертами самости. Текущее присутствие во внутреннем мире такой несинтезированной ранней идентификации делает переживание самости фрагментарным. Идентификации противоречивы и диссоциированны друг от друга, и такие люди могут быть склонны задействовать частичные идентификации и быстро присваивать жесты, фразы, идеологию и жизненный стиль других. При этом часто присутствует ощущение пустоты, гендерной дисфории и нарушений образа тела.

Такая личностная патология, как предельно ясно описывает Кернберг, заключается не в недостатке осознания противоречивой или Эго-дистонной информации, а в неспособности одновременно удерживать конфликтующие репрезентации одной и той же реальности. По моему опыту, конфронтация такого мировосприятия может повлечь за собой временное облегчение, но вместе с этим и скрытое упрочивание компартментализаций и увеличение логических искажений для защиты их правомерности. В начале моей терапевтической практики я проинтерпретировал одному пограничному пациенту его постоянно обреченное на провал поведение как страх собственной силы, с которым он справляется путем самокастрации. В следующий раз он любезно принес сон, в котором он держит свой отвердевший пенис и предлагает его отцу. Потом я понял, что пенис, и сон в целом, были подарком для меня в переносе, и частью его компульсивной услужливости, на которую я пытался обратить его внимание. Моя интерпретация не была ошибочной, просто она затрагивала уровень символического функционирования, который был ему недоступен, и эта недоступность заставляла его приспосабливаться к внешнему миру буквальным образом.

Предлагая интерпретацию пограничным пациентам, главное - предотвратить их идентификацию с содержанием интерпретации. Это может быть трудным, потому что многие из них способны делать вид, что они в действительности те, за кого себя выдают, но часто можно обнаружить только пустую маску, скрывающую более примитивное функционирование. На эту проблему указывают, кроме Кернберга и кляйнианцев, также и другие авторы, включая классическую работу Хелен Дойч о "как будто" личности, книгу Р.Лэинга "Расколотое Я", и описания "спрятанных Я" Масуда Хана.

Я могу понять, как такой человек может извлечь пользу из "строительного леса", обеспечиваемого переформулированием в КАТ, которое само по себе может быть точным, но оно принимается на вооружение исключению для других примитивных идентификаций. Поэтому оно может скорее усиливать расщепление, чем помогать индивиду в развитии способности выносить амбивалентность, сильный аффект и, в дальнейшем, снизить импульсивность и отмеченные колебания самооценки. Я считаю, что разновидности стратегий, используемые в КАТ, больше подходят для людей, чья патология связана с неадаптивными компромиссными образованиями и конфликтующими репрезентациями внутренних объектных отношений.

Проблема самооценки

Мне кажется, что КАТ имеет больше всего общего с поздними взглядами Кохута относительно самости (см.Kohut 1977, 1984). Как и у Кохута, подход Райла вертится вокруг представления о том, что главные достижения развития для любого индивида связаны с достижением целостной самости. Именно аспект вмешательства, который укрепляет ощущение самости и собственной идентичности, является общим терапевтическим фактором многих видов краткосрочной терапии. Кохут подчеркивает, что маленький ребенок доверяет другим регулирование таких психологических функций, как самооценка. Он различает два способа, с помощью которых другие включаются в поддержание непрерывности самости. Первый, который можно найти в модели психики Райла, подразумевает, что другие (объекты) являются конечной целью желаний, проистекающих из относительно несвязной концепции самости, которые вследствие этого способствуют развитию символических структур, саморефлексии и т.д. Кохут, однако, делает больший акцент на "объектах самости", как он их называет, которые переживаются как части себя или служат поддержанию организации самости. Считается, что самость ослаблена, когда объекты самости не поддерживают устремлений индивида подходящим образом. Самооценка падает, потому что пациент осознает собственную заброшенность во внутреннем мире. Я думаю, что когда Райл говорит о том, что родитель придает смысл действиям ребенка, он имеет в виду опыт приобретения ребенком ощущения психической инициативы, "интенциональной позиции", в терминах Деннета, которое прямо проистекает из опыта его собственных психических состояний.

Это поможет объяснить простой пример, который я часто привожу. Представьте 11-месячного младенца, который отчаянно тянется к стакану с водой. Мать незаметно нагибается, достает из-под стола обертку из фольги и вручает ее ребенку. Ребенок удовлетворенно улыбается. В этом примере мать понимает, что за несколько мгновений до этого ребенок увидел и тут же потерял из виду сверкающий предмет и теперь показывает на другую сверкающую вещь, как бы напоминая матери о том, что он хочет получить. Мать восприняла цель психического состояния ребенка и действовала как его объект самости. То, на что указывает Кохут, и чего Райл касается лишь вскользь, - это то, что терапевты делают два качественно разных вклада в психическое развитие пациентов. Во-первых, они выступают в качестве объектов, помогающих добрых людей, которые способны прояснить запутанную сущность внутреннего мира пациентов; во-вторых, они являются объектами самости пациентов, усиливающими веру пациентов в собственную способность понять сущность своего психологического мира с помощью создания адекватного представления о психике пациента. В этом смысле пациенты ощущают психическое функционирование терапевта как свою собственность.

Поэтому одна и та же последовательность действий терапевта может выполнять две совершенно различные функции: первая - расширение сферы сознательного у пациента (рефлексирующая репрезентация самости) и вторая - повышение самооценки пациента просто за счет того, что о нем думают как о думающем, и призывают его думать. На мой взгляд, именно вторая функция более действенна в лечении КАТ; в то же время я не уверен, можно ли достичь истинных инсайтов относительно бессознательных (или домыслительных) процессов в тех временных рамках, которые доступны большинству терапевтов КАТ.

Самость с точки зрения развития младенца

Райл связывает КАТ с теми представлениями о самости, которые берут свое начало в изучении младенцев методом наблюдения, которые проводились такими исследователями как Лихтенберг, Стерн, Штехлер и Каплан, Эмде и другими. На самом деле, эти исследования скорее усложняют, а не упрощают проблему, и я не считаю, что они поддерживают теорию психики, предложенную Райлом. Стерн, например, подчеркивает важность интерсубъективного союза между младенцем и родителем в течение 9-го - 18-го месяцев. Понятие интерсубъектвности, которое пронизывает большинство современных психоаналитических формулировок, проистекает из диалектических теорий самости, впервые предложенных Гегелем (1807), и встречающихся в дальнейшем у Витгенштейна (1969), Дэвидсона (1983), а также у социологов, работающих в традициях Джорджа Мида, и у психологов - последователей "Новой школы" Вильяма Джеймса. Суть этого взгляда заключается в том, что младенец "обнаруживает себя в другом"; что в отличие от классических психоаналитических представлений об интернализации объектов, младенец интернализует самость через объект, основываясь на способности объекта представлять ребенка как думающее, чувствующее, интенциональное (целеустремленное) существо. Если объект психологически пуст и не может увидеть в ребенке интенциональное существо, ребенок будет изначально ущербным в способности адекватно осознавать себя и воспринимать неотъемлемую человечность других как психологических существ.

Самость и агрессия

Психоаналитическую мысль относительно агрессии завели в тупик споры о врожденной деструктивности и влиянии окружения. Подробный обзор этой поляризации психоаналитической мысли и ее последствий недавно сделал Митчел (1993). Некоторые, (напр. Freud 1920, 1929, Heiman 1952, Klein 1957, Kernberg 1976), рассматривают агрессию как инстинкт, как часть человеческой конституции, в то время как другие считают ее реакцией на различные формы фрустрации со стороны окружения, например- на конфликты, связанные с адаптацией (напр. Hartmann 1939, Brenner 1974, 1975, 1982), на попытки преодоления препятствий (Buie и др. 1983, Meissner и др. 1987), патологическое взаимодействие (Fairbairn 1954, Guntrip 1974, Winnicott 1965), или нарциссическую угрозу (Kohut 1977). Интересной темой для дискуссии может быть точка зрения КАТ на природу агрессии.

Агрессия и самость в психоанализе рассматриваются как взаимосвязанные. Мы уже обсуждали то, каким образом физическое или эмоциональное насилие в детстве может привести к агрессии (Fonagy 1991). Мы предположили, что в таких случаях происходит четыре вещи: (1) Психическая самость ребенка (Jacobson 1964) остается хрупкой, потому что рефлексивный процесс (способность к ментализации или рефлексивная репрезентация самости по Шаферу (Schafer 1968)), лежащий в основе этой части самости, подвергается опасности. "Теория психики" ребенка (Premack & Woodruff, 1978, Morton & Frith 1995), его оценка психической основы человеческого поведения, решающим образом зависят от развития у ребенка осознания психологического мира объектов его привязанности. Этот важнейший интерсубъективный процесс оказывается под угрозой, если родитель часто думает о ребенке со злостью, и ребенок более не может спокойно думать о мыслях объекта насчет него самого или вообще воспринимать людей как думающих⁵⁾. (2) В качестве второго шага агрессия призвана защитить хрупкую психологическую самость от приписываемой объекту враждебности. (3) Третья стадия достигается тогда, когда самовыражение и агрессия настолько часто связываются, что между ними может произойти патологическое смешение (самовыражение становится изоморфным агрессии). (4) В конечном счете, сниженная способность к ментализации, к формированию представлений о психических состояниях других, понижает торможение агрессии за счет представлений о жертве, как о лишенной мыслей, чувств и способности реально страдать.

Во многих случаях жестокости агрессия направлена одновременно на других и на себя. (Fonagy & Target). Мы предположили, что в обоих случаях в основе лежит желание атаковать мысли, неважно - свои или чужие. Таким образом, например, самоповреждения рассматриваются в первую очередь как попытка уничтожить невыносимые мысли и образы в психике самого пациента.

Пациентка 23-х лет, страдающая от панического расстройства без агорафобии, с анорексией в анамнезе и серьезным самоповреждающим поведением в первые месяцы психотерапевтического лечения, принесла сон. Во сне она осознавала чувство ужасного напряжения, снять которое она могла, только вскрыв себе вены и глядя на вытекающую кровь. Кровь текла ручейками, которые соединялись в реку. Река становилась все шире и шире и впадала в океан. Ее ассоциации вскоре привели к водным просторам той страны, откуда была родом ее мать, и о которой она много рассказывала пациентке в детстве. Соединение хода ее мыслей о матери на последних сессиях и ее переживания облегчения при "кровопускании" сразу привели ее к фантазии о том, что мать каким-то образом живет внутри ее тела. По мере того как на последующих сессиях разрабатывался этот образ, и пациентка и аналитик стали осознавать, что она чувствовала, будто бы мать живет в ее коже (является частью ее самости), что цель самоистощения или самоповреждения - атаковать это другое существо и одновременно освободить ее от фантазии о разделенном существовании.

Мы предположили, что у маленького ребенка существует биологическая потребность обнаружить отражение свей психики, представление о себе как о думающем, в психике объекта (см. Fairbairn 1952). Вошедшая в привычку жестокость по отношению к себе или другому отражает неудовлетворенность этой основополагающей потребности. Интернализация образа его психической самости в психике другого человека выполняет для младенца функцию "психического контейнирования" (Bion 1962). Провал этой функции приводит к отчаянному поиску других способов контейнирования мыслей и интенсивных чувств. Неотраженные (или, в терминах Биона, несконтейнированные) мысли и чувства дают ощущение бессмысленного хаоса, который влечет за собой еще более отчаянный поиск порядка.

Результатом этого поиска могут стать различные патологические решения, включая принятие ребенком психики другого, с ее отсутствующим, искаженным или недоброжелательным представлением о ребенке, в качестве части собственного ощущения идентичности. Впоследствии это представление может стать зародышем потенциально преследующего объекта, не связанного с происходящими время от времени изменениями в самости. Постоянное присутствие психического состояния объекта в качестве части мета-репрезентативной системы ребенка будет полностью тормозить сепарацию от объекта и процесс индивидуации (Mahler и др. 1975). Будет присутствовать отчаянное желание сепарации в надежде обрести автономность идентичности и существования, но, поскольку эта идентичность центрирована вокруг психического состояния, не связанного с самостью, это желание, парадоксальным образом, будет, наоборот, обеспечивать движение в сторону слияния. Это, на наш взгляд, и приводит к известному "раскачиванию" пограничных пациентов, между борьбой за независимость и пугающим желанием крайней близости и фантазийного единения. В ходе развития, тогда, когда требования сепарации извне становятся непреодолимыми - в поздний подростковый и ранний взрослый периоды - возникает кризис. В этот период самодеструктивное (в крайней форме - суицидальное) поведение воспринимаются как единственно возможное решение неразрешимой дилеммы.

Трудность профессии терапевта состоит в том, чтобы преодолеть искушение удовлетворить эти отчаянные требования, привнеся понимание, которое, будучи аутентичным, тем не менее плохо согласуется со слабой способностью пациента защитить эти инсайты от постоянного психического разрушения.

Примечания

¹⁾ Имеются в виду не обязательно биологические родители, а те лица, которые осуществляют заботу о ребенке и его воспитание (caretakers) - прим. пер.

²⁾ Цитата приводится по З.Фрейд "Я и Оно", М.-Харьков, 1999г.

³⁾ Ранее психологами самости было признано, что понятие "оптимальной фрустрации" Кохута соответствует идее Фрейда (1923) о том, что конфликт с принципом реальности и возникающая вследствие него фрустрация укрепляют дифференциацию Эго и Ид (см. например Stolorow (1987)).

⁴⁾ Возвращаясь к классической теории, по мнению Фрейда, интроекты Супер-эго очень жестокие, потому что они окрашены фрустрацией ребенка относительно внешнего мира тогда, когда репрезентация родителя интернализована.

⁵⁾ "Охваченный невыносимой агрессией изнутри и снаружи, индивид отчаянно ищет успокоения в регрессивном слиянии с объектом, "спасающим родителем", который, однако, в то же время, в реальности или в фантазии, является психическим проводником его садистических желаний и слишком часто оказывается действительным источником его мучений" (Shengold 1985). Поэтому отказ от способности к вторичной репрезентации (психических состояний) становится адаптивной, хотя и крайней, мерой, обеспечивающей витальную сепарацию" (Fonagy 1991).