Аннотация

В настоящей работе рассматривается роль исследующих вопросов в ходе начальных психотерапевтических интервью. Цель статьи – привлечь внимание клиницистов к диагностическому и терапевтическому потенциалу целенаправленных вопросов, выходящих за пределы стандартного сбора анамнеза, и стимулировать их к самостоятельной разработке подобных интервенций. В качестве иллюстративного материала предлагаются несколько тематических блоков исследующих вопросов: о лучшем и худшем периодах жизни пациента, о положительных аспектах личности, о сновидениях, о потенциальном личностном расстройстве (на основе Стандартизированной краткой шкалы оценки личности), а также вопрос о любимой шутке (на основе подхода И. Зверлинга). Каждый блок сопровождается кратким обоснованием и примерами формулировок. В заключении выдвигается предложение о проведении читателями собственного клинического микроисследования путём систематического применения выбранных исследующих вопросов в начальных интервью с последующим сопоставлением полученных данных с дальнейшим клиническим материалом.

Ключевые слова: начальные интервью; исследующие вопросы; клиническое исследование; Стандартизированная краткая шкала оценки личности.

Цель начальных интервью, предваряющих курс психотерапии, состоит в установлении доверительного контакта с пациентом, проведении диагностической оценки его состояния и предъявленных жалоб, исследовании недавнего и потенциально важного давнего жизненного контекста пациента, а также формировании терапевтического альянса и установлении рамки для проведения психотерапии.

Если самая первая консультация в основном сосредоточена на текущей жизненной ситуации, тех симптомах и проблемах, которые в данный момент беспокоят пациента, а также на так называемой истории основной жалобы, то в ходе последующих 2-4 начальных интервью у терапевта появляется возможность не только следовать за свободно излагаемым пациентом материалом, но и самому запрашивать у него потенциально важную информацию. Сбор релевантных данных, их оценивание и обращение к доселе скрытой информации о пациенте предполагает использование исследующих вопросов, под которыми в настоящей работе подразумеваются вопросы, направленные на выявление и дальнейшее исследование потенциально важных тем и аспектов жизни пациента.

Цель настоящей работы не состоит в том, чтобы предложить исчерпывающий перечень исследующих вопросов для применения в ходе начальных интервью, скорее я намерен привести ряд примеров таких интервенций, чтобы стимулировать читателя к самостоятельной формулировке подобных вопросов и на основе возникшего исследовательского интереса побудить его к проведению собственного клинического микроисследования.

Вопросы о лучшем и худшем периодах в жизни пациента

В процессе накопления клинического опыта каждый терапевт может обнаружить случаи, когда первоначальное впечатление от пациента существенно трансформировалось после первой консультации. Пациент, производивший на первой встрече впечатление достаточно адекватного человека, на последующих сессиях может проявить значительные личностные сложности и нарушения. И, наоборот, настораживающее первое впечатление от начальной консультации может быть существенно скорректировано в лучшую сторону последующими интервью. Один человек, придя к психотерапевту, может вывалить все то, что очень беспокоит его в данный момент (экстернализация актуального аффективного содержания), тогда как другой может быть склонен к постепенному и структурированному раскрытию информацию о себе и своих проблемах, что отнюдь не всегда означает, что серьезные нарушения отсутствуют.

Сходным образом, впечатление о пациенте может варьироваться в зависимости от жизненного этапа, который он проживает в настоящее время или о котором он рассказывает в ходе интервью. Как правило, за психотерапевтической помощью обращаются не в лучшие периоды своей жизни. Вместе с тем, момент обращения к психотерапевту не обязательно является наихудшим в жизненной траектории пациента. Для оценки текущего уровня функционирования, целесообразно определить, каким пациент считает настоящий период своей жизни, и попытаться понять, как он функционирует в благоприятный и самый трудный периоды в своей жизни. С этой целью я бы предложил следующие вопросы.

«Есть представление, что в жизни человека бывают так называемые “белые полосы”, т.е. благополучные, продуктивные периоды, и “черные полосы” – периоды, насыщенные стрессом и невзгодами. Каким вы считаете текущий период в вашей жизни?»

«Если обратиться к прошлому, какой период в вашей жизни вы считаете самым лучшим?»

«А какой период в вашей жизни вы считаете наихудшим, наиболее тяжелым для вас?»

Интерес к положительным аспектам личности пациента

Поскольку раскрытие собственных проблем и недостатков перед специалистом может актуализировать у пациента чувство стыда и переживание уязвимости, оправданным представляется проявить интерес не только его проблемами, но и к позитивным аспектам его жизни и сильным сторонам личности. Расспрашивая о достижениях, можно узнать о его убеждениях и ценностях, а также об успешном, удовлетворяющем или даже счастливом периоде его жизни. Вот несколько способов сделать это.

«Расскажите мне о том, что вам нравится в самом себе. За что вы себя уважаете?»

«Что в вашей жизни доставляет вам наибольшее удовлетворение?» 

«Что из достигнутого или совершенного вами в жизни вы считаете своим достижением?»

Интерес к сновидениям

Как известно «интерпретация сновидений – это королевская дорога к познанию проявлений бессознательного в душевной жизни» (Freud, 2010).  Данное исследование может начинаться с самой первой сессии. Период, предшествующий обращению за психотерапевтической помощью, нередко характеризуется переживанием напряжения или кризиса. Само обращение к психотерапевту зачастую представляет собой трудное решение, сопровождаемое сильными противоречивыми эмоциями, так что это такой период в жизни пациента, когда мы вправе ожидать выраженных проявлений бессознательного в его сновидениях.

В ходе первой, второй или последующих консультаций в какой-то подходящий момент терапевт может задать пациенту один из приведенных ниже вопросов.

«Приснился ли вам какой-либо сон накануне вашего визита ко мне?»

«Помните ли вы сновидение, которое приснилось вам, возможно, после нашей первой консультации?»

«Снилось ли вам что-то в последнее время, запомнился ли вам какой-то сон за последние три недели?»

Уместно также проявить интерес к повторяющимся сновидениям. Принимая во внимание концепцию навязчивого повторения, нас всегда интересует то, что вновь и вновь воспроизводится в жизни пациента. Повторяющийся сюжет в сновидениях может быть связан с внутренним конфликтом или проблемой, которую пациент не мог или все еще не может разрешить. Безусловно, далеко не всегда удается разгадать загадку повторяющихся сновидений непосредственно после их предъявления пациентом. Но само появление и воспроизведение этих сновидений на определенных этапах жизни пациента может послужить нам неким указанием к исследованию потенциально трудных периодов в ходе его развития.

«Снились или снятся ли вам повторяющиеся сновидения?»

Вопросы о потенциальном личностном расстройстве

Когда я работал над этой статьей, мое внимание привлекла «Стандартизированная краткая шкала оценки личности» (Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale), которая представляет собой скрининг-интервью из 8 вопросов для выявления расстройства личности (Moran, Leese, Lee, Walters, Thornicroft, Mann, 2003). Назначение этого диагностического инструмента состоит в том, чтобы получить количественную оценку, которая отражает достаточно высокую вероятность того, что у человека есть расстройство личности в целом, без выявления конкретного типа расстройства личности.

«Стандартизированная краткая шкала оценки личности» (СКШОЛ) возникла из потребности в кратком и простом скрининг-инструменте для выявления личностных расстройств в повседневной психиатрической диагностике. Как показали исследования, если человек утвердительно отвечает как минимум на 4 вопроса данного скрининг-интервью (в последующих исследованиях эти вопросы также применялись в виде скрининг-теста), то с большой вероятностью это говорит о наличии у пациента какого-то личностного расстройства. Создатели данного диагностического инструмента оговаривают, что он предназначен только для первичного скрининга и не заменяет полное стандартизированное интервью для диагностики личностного расстройства.

Давайте теперь посмотрим на вопросы СКШОЛ.

1. В целом, у вас есть трудности с завязыванием и поддержанием дружеских отношений?

2. Описали бы вы себя в основном как одиночку?

3. В целом, вы доверяете другим людям?

4. Вы обычно легко выходите из себя?

5. Про вас можно сказать, что вы весьма импульсивный человек?

6. Вы склонны к беспокойству? Это типично для вас?

7. В общем, вы сильно зависите от других?

8. В принципе, вы перфекционист, вы стремитесь к совершенству почти во всем?

Следует отметить, что указанные исследующие вопросы, несмотря на закрытую форму (предполагающую ответы «да» или «нет»), с высокой вероятностью могут привести к развернутому ответу пациента. В случае краткого утвердительного ответа, всегда можно дополнительно спросить, почему он так думает и попросить привести конкретный пример.

Создателей СКШОЛ интересует суммарная количественная оценка ответов пациентов, но нам, клиницистам, а не исследователям, интересна и качественная оценка ответов наших пациентов, т.е. возникающие у нас гипотезы и суждения касательно развернутого ответа пациента на каждый из этих восьми вопросов. С высокой вероятностью вопросы СКШОЛ могут служить отправной точкой для исследования проблемных личностных особенностей пациента.

Разумеется, можно сформулировать и свои собственные вопросы для оценки личностных особенностей и потенциального личностного расстройства пациентов. Например, следующий исследующий вопрос может послужить таковым.

«Что вы можете сказать о вашем характере? Что в самом(ой) себе, какие черты вашего характера вам нравятся? И какие ваши особенности не нравятся вам или людям из вашего окружения?»

Вопрос о любимой шутке

Вспоминается один клиент, пришедший на консультацию с проблемой, связанной с чрезмерным употреблением алкоголя, но при этом отрицал, что у него есть алкогольная зависимость. Несколько минут спустя он вспомнил и рассказал следующую шутку: «Когда я выпью сто грамм, я становлюсь другим человеком, а он тоже хочет выпить». В каждой шутке, как известно, есть доля правды.

Психоаналитик Исраэл Зверлинг (Zverling, 1955) в статье «Любимая шутка в диагностическом и терапевтическом интервью» описывал свой опыт задавания своим пациентам одного и того же исследующего вопроса: «Не могли бы вы вспомнить любимую шутку, которую вам приятно рассказать при подходящем случае?». Он пришел к выводу, что любимая шутка часто связана с центральным эмоциональным конфликтом, поэтому этот вопрос можно использовать для постановки диагноза и в процессе терапии.

В своей статье он приводит пять виньеток; ниже приведена одна из них.

«Двадцатидевятилетняя замужняя женщина обратилась за терапией по поводу довольно смутных жалоб на сексуальную фригидность, враждебность к мужу, которая достигла критической точки, и неспособность наладить удовлетворительные отношения с дочерью. Интервьюер охарактеризовал её как «наиболее открыто мазохистскую личность, которую он когда-либо видел в этой клинике». На тот момент она жила вместе с мужем и дочерью от предыдущего брака и заканчивала обучение в аспирантуре, готовясь получить профессию. Она описывала своего мужа как грубого и жестокого человека, социально и культурно стоящего ниже её, менее образованного, чем она, и ограниченного своей работой клерка на складе. Она же, напротив, могла рассчитывать на безграничные возможности для ответственной профессиональной работы в будущем. Она не чувствовала ни близости, ни тепла к дочери и считала себя несостоявшейся матерью. Она никогда не испытывала сильных сексуальных ощущений и не достигала оргазма. Будучи старшей из двух дочерей, она описывала своего отца как человека патриархальных идеалов и суровой дисциплины, который ожидал от своих дочерей артистической или профессиональной карьеры. О матери она почти ничего не могла сказать, кроме того, что та была предана детям и много работала. Пациентка охотно рассказала свою любимую шутку.

«Я всегда смеялась над той, в которой мужчину спрашивают: “Кто эта дама, которую я видел с вами прошлой ночью?”, а он отвечает: “Это была не дама, это была моя жена!”».

Когда пациентка рассказала эту шутку, терапевт спросил: «Что же тогда происходит с женщиной, когда она становится женой?» Пациентка начала плакать, что было ей вполне свойственно, и впервые заговорила с чувством о своей матери. Она рассказала о крайне зависимой роли, которую её мать всегда играла, резюмируя это воспоминанием о том, что самым ярким ранним воспоминанием была мать, чистящая унитаз. Она продолжила горьким осуждением своей матери за принятие этой роли и откровенным признанием ненависти к ней. Это позволило обсудить судьбу матери и текущее поведение пациентки, направленное на то, чтобы защитить себя от этой участи» (Zverling, 1955).

Заключение

Здесь уместно вспомнить статью Д. Винникотта «Наблюдение детей в стандартной ситуации», в которой он делится своим опытом наблюдения за младенцами в воспроизводимой стандартной ситуации в ходе консультаций с диадой мать-младенец. Он просил мать сесть напротив него и устроить своего ребенка на коленях так, чтобы между ними и им был угол стола. На край этого стола Винникотт клал прямоугольную блестящую лопатку (шпатель). Таким образом, создавалась следующая стандартная ситуация: ребенок на коленях матери, новое лицо (мужчина в данном случае), сидящее напротив, и блестящий шпатель на столе. На основе наблюдения за поведением младенцев, в частности, их обращения со шпателем, Винникотт постепенно определил норму поведения младенца в данной стандартной ситуации и пришел к выводу, что отклонения от нее дают ключи к пониманию состояния эмоционального развития младенцев.

Я хочу предложить читателям осуществить нечто подобное. В качестве стандартной ситуацией для вашего собственного клинического исследования могут выступить выбранные вами исследующие вопросы, которые вы будете задавать своим новым пациентам в ходе начальных интервью. Накопление эмпирического материала – ответов пациентов на эти вопросы – и его последующее сопоставление с данными, полученными в ходе дальнейшей терапии, с высокой вероятностью позволит вам прийти к интересным находкам, которые могут быть изложены в небольшой статье. Если со временем  появится несколько публикаций по типу «Несколько мыслей о…», я буду очень рад воплощению моего замысла.

Большинство психотерапевтов в ходе своего профессионального развития, к сожалению, приходит к самоограничивающему выводу: «Я не писатель и не исследователь». Многие могли бы, но не решаются сделать доклад на конференции. Полагаю, мы многое теряем от того, что частные, приватные клинические и технические находки остаются неизвестными.

Annotation

The present paper examines the role of exploratory questions during initial psychotherapeutic interviews. The aim of the article is to draw clinicians' attention to the diagnostic and therapeutic potential of purposeful questions that go beyond standard history-taking and to encourage them to develop such interventions independently. Several thematic clusters of exploratory questions are proposed as illustrative material: about the best and worst periods in the patient's life, about positive aspects of the personality, about dreams, about a potential personality disorder (based on the Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale), as well as a question about a favourite joke (based on I. Zverling's approach). Each cluster is accompanied by a brief rationale and examples of formulations. In conclusion, a proposal is put forward for readers to conduct their own clinical micro-research by systematically applying selected exploratory questions in initial interviews, followed by comparison of the data obtained with subsequent clinical material.

Keywords: initial interviews; exploratory questions; clinical research; Standardized Assessment of Personality-Abbreviated Scale.