Аннотация

В статье показано, что на шум в ушах следует смотреть как на форму психологической боли (алгопсихалии, психалгии) учитывая взаимодействие между психодинамически значимыми триггерами, личностными чертами и историей формирования симптомов. Детально описан личностно-специфический конфликт автономии, Сверх-Я, подавленная агрессия, конфликтность, эмоциональная депривация, жесткие стандарты, переживание дефективности. Показано различие между шумом в ушах и физической болью, а также схожесть с фантомной и нейропатической болью. Рассмотрен вопрос хронического шума в ушах как галлюцинаторного феномена в чем-то сродни сновидениям. Представленная семиотика переживаний шума в ушах пациентами позволила наметить два измерения топологическое и интерсубъективное. Было показано, что пациентам с тиннитусом свойственна регрессивная форма повествования (нарратива). В рамках психоаналитической психотерапии формирование стабильного повествования или нарратива позволит наполнить пациентов психическими ресурсами, делая свободным от состояния депривации, что характерно для использования ими регрессивного повествования. Представленные этапы диагностики, диагностические вопросы и психодинамические факторы при шуме в ушах позволят прийти к более целостному подходу, который проливает свет на его потенциальное влияние на самоощущение, жизненную ситуацию и переживаемое время, чувство идентичности и социальные отношения конкретного пациента.

Ключевые слова: шум в ушах, тиннитус, субъект, соматизация, боль, психическая боль, психалгия, алгопсихалия, конфликт автономии, депрессия, тревога, усталость, галлюцинация

Введение

Шум в ушах или «тиннитус» – это отоневрологическое расстройство, характеризующееся наличием у пациента фантомного слухового восприятия определенных звуков (шумов) при отсутствии внешнего (объективного) раздражителя. Ряд авторов рассматривают его как «идиопатическое», «субъективное» состояние, как «фантомное слуховое восприятие», «слуховую галлюцинацию», «фантомную слуховую боль», форму нейропатической боли (De Ridder, Elgoyhe, 2011; Decot, 2005; Jastreboff, 1990; Van Munster, van der Valk, 2020). С аудиологической точки зрения нет различий в психоакустических свойствах (интенсивность, частота, уровень маскировки) между людьми, страдающими шумом в ушах, и без него. Вопреки аудиометрическим параметрам, восприятие и тяжесть шума в ушах определяются общим неврологическим и психологическим здоровьем пациента. Это объясняет, почему одни люди с шумом в ушах ведут здоровую и продуктивную жизнь, в то время как другие чувствуют себя несчастными, непонятыми из-за своих симптомов, страдают, чрезмерно фиксированы на симптомах, превращают свою жизнь в постоянный поиск лечения, и борьбу с ними, негативно, парадоксально, с недоверием реагируют на различные формы лечения, и помощи. Также следует учитывать, что все мы испытываем шум в ушах в тои или иной момент, но не у всех у нас развивается тиннитус-дистресс (tinnitus-related distress, Boecking, Rose, 2021) и переход в его навязчивое состояние.

Восприятие шума в ушах обычно исчезает за короткое время благодаря нейрофизиологическому механизму привыкания (tinnitus habituation, Messina, Corvaia, 2022). Однако, в случае довлеющего эмоциональных факторов, например тревоги о здоровье, разрушающих обсессивно-компульсивных тенденций, страха, тревожности (ситуативной, личностной) или общего напряжения, усталости продолжающееся чрезмерное восприятие шума в ушах закрепляется (Langguth, Kleinjung, 2007). Интересно, однако, что примерно 40% пациентов не могут определить какую-либо основную одну причину своего шума в ушах и часто не замечают, что он вызван накопленной усталостью (Hesser, Andersson, 2009). Показано, что развитие и течение расстройства связаны с психологическими факторами и выступает своеобразным эмоциональным термометром. Например, вариации эмоциональных состояний (усталость, раздражение, гнев, подавленность), мнительность, склонность к тревожным застреваниям у пациентов связаны с возникновением шума в ушах и чувствительностью улитки (Boecking, Rose, 2021). Следовательно, эмоциональные переменные, такие как эмоциональные состояния и динамика эмоций, могут быть по-разному релевантны во взаимосвязи «громкость шум-дистресс» в зависимости от типа ощущения громкости шума в ушах.

Исследования и клиническая практика по отношению к тиннитусу остаются по сей день сосредоточенными на симптомах и их подавлении, в ущерб более целостному мультимодальному подходу (tinnitus-focused multimodal therapy, т.е. с учетом психодинамических, внутриличностных аспектов, поведенческих аспектов), который проливает свет на его потенциальное влияние на самоощущение, жизненную ситуацию, переживаемое время, чувство идентичности, социальные отношения и жизнестойкость (Seidl, Schwerthöffer, 2022).

Ранее в наших публикациях мы отмечали, что психоаналитический (психодинамический) подход связывают тиннитус со склонностью к соматизации аффекта, расстройствами личности, замаскированной (маскированной, соматизированной) депрессией, чувством вины, накопленными травмами, защитой от потери, подавленной враждебностью и агрессией (Мелёхин, 2020; 2021).

Тяжесть хронического шума в ушах часто связана с бессонницей, тревогой и депрессией, и усталостью, которые пациенты не замечают, игнорируют, пытаются компенсировать различными средствами (Decot, 2005). Как показано на рисунке 1, эти симптомы могут образовывать изматывающий порочный круг и усиливать друг друга.

Рис. 1. Порочный круг хронического шума в ушах.

Интересно отметить, что бессонница, тревога, депрессия и усталость также являются распространенными симптомами у пациентов с хронической болью. Фактически, слово «шум в ушах» можно заменить словом «боль» на рисунке 1, и взаимосвязи между этими симптомами останутся прежними. В связи с этим целью данной статьи является рассмотрение психодинамических аспектов шума в ушах как формы психологической боли (алгопсихалии, психалгии) и/или непсихотической галлюцинации для проведения более целостного понимания патогенеза и эффективного психотерапевтического лечения.

Тиннитус и личностно-специфический конфликт

Психодинамическое понимание шума в ушах предполагает, что болезненное состояние вызвано неудачной обработкой личностно-специфического конфликта.  Интересно, что еще в 1923-х году Зигмунд Фрейд в «Я и Оно» обратил внимание на связь между инстанцией Сверх-Я и усиленным, часто возникающим шумом в ушах (цит. по Dauman, Erlandsson, 2012). Пациенты с хроническим шумом в ушах имеют строгий, карательный, истязающий «голос» Сверх-Я, склонны мазохистски выражать агрессивность и враждебность. Например, в форме «борьбы с несправедливостью», «справляйся», перерабатывания, чрезмерных интенсивных физических тренировок, стремлении исправить ошибки, постоянно оптимизировать. У пациентов присутствует стремление кому-то оправдаться, давление на себя в форме «ошибся», «неправильно», «докажи», «проработай», «исправь», «еще, еще, еще лучше». Часто с чувством вины реагируют на яркие, эксплозивные чувства и импульсы в себе и своем поведении. Мы помним, что чувство вины присутствует в противоречиях и запретах таких состояний, как невроз навязчивости и меланхолия, самоуничижение, поиск одобрения и потребность в наказании.  Психодинамические элементы, констелляции внутренних конфликтов и личностные особенности, структурные состояния у пациента, такие как обсессивно-компульсивное тенденции, депрессия и тревога, часто вызывают симптомы шума в ушах (Erlandsson, Lundin, Dauman, 2020).

Важную роль играет взаимодействие сознательных и бессознательных эмоциональных процессов, таких как подавленная агрессия, конфликтность, эмоциональная депривация, жесткие стандарты, переживание дефективности (Ikkos, 2000; Folmer, Griest, 1999; Franz, Balló, 2005). Агрессия (вербальная, косвенная), раздражительность, обида, негативизм, являются психодинамически значимыми факторами, который может объяснить как 1) центральный, повторяющийся дисфункциональный актуальный конфликт автономии, и 2) социальный конформизм, вызванный авторитарным стилем воспитания родителей пациента в детстве (House, 1981). Патогенез шума в ушах, по-видимому, сходен с патогенезом конверсионного расстройства или диссоциативного расстройства (Neuschulte,1991). Поскольку многие пациенты всегда называют одни и тот же триггеры, ответственный за рецидивы или ухудшение симптомов (например, давление начальника, переезд, переработка, неудовлетворенность общая, покинутость, ощущение уязвимости, проигрыш на бирже), мы можем предположить, что эти триггеры не были случайными, а имели отношение к интерперсональным и внутриличностным факторам.  Среди различных типов шума в ушах триггеры, конфликтная динамика была распознана, особенно в случае чрезмерных требований на работе и страха быть не оцененным другими и не стабильностью или даже амбивалентностью в отношениях. Наблюдается проявление неразрешенного конфликта автономии, который также часто встречается у пациентов с острой потерей слуха и болезнью Меньера (Franz et al., 2005; Tyler, Baker, 1983).

Высокая социальная ориентация у пациентов, такая как ориентация на социальные ценности («внести вклад», «поднимать», «научить», «развивать», «доказать»), чрезмерная социальная ответственность («А что обо мне подумают другие?») и чрезмерная готовность помочь, в сочетании с подавлением агрессии, психодинамически хорошо согласуется с авторитарным стилем воспитания, с которым сталкивается большинство этих пациентов в детстве (Franz et al., 2005).

Трудности в борьбе с собственной агрессией и неуверенность в себе являются результатом авторитарного стиля воспитания (Van Munster, van der Valk, 2020). Эти дефициты пациентов приводят к неспособности справляться с чрезмерными требованиями в случае высокого давления извне и изнутри, требующего подчинения, и, следовательно, приводят к высокому уровню гипермобилизации, в том числе и со стороны тела. Таким образом, авторитарный стиль воспитания, ведущий к дефицитам внутри психики, увеличивает риск возникновения громкого шума в ушах. Сочетание подавленой агрессии и чрезмерной добросовестности актуально не только при шуме в ушах, но и при других расстройствах отоакустической системы, таких как Болезнь Меньера и внезапной потери слуха (Stouffer, Tyler, 1990). Примечательно, что многие наблюдаемые нами пациенты с хроническим шумом в ушах сообщали о сильной телесной бдительности к телесным ощущениям («голова и тело как радар»), чрезмерной реакции на любые телесные звуки и ощущения. Более половины пациентов заявляли, что они уже были чувствительны к шуму до начала заболевания, и почти треть даже были очень чувствительны к шуму, и различным звукам из вне на протяжении всей жизни (Meikle, Taylor-Walsh, 1984).

Шум в ушах = физическая боль?

Зададимся вопросом: существуют ли общие характеристики у пациентов с болью и с шумом в ушах? Ипохондрия и обсессивно-компульсивные тенденции; высокая степень сосредоточенности на себе; воспринимаемое отсутствие контроля над симптомами/жизненными событиями; катастрофическое мышление; сосредоточение внимания/зацикливание на симптомах; неадаптивные стратегии совладания; нежелание признавать наличие подспудных проблем/сосредоточение на непосредственных физических симптомах; чрезмерное восприятие пациентами тяжести своих симптомов с формированием болезнь-ориентированной речи.

Хронический шум в ушах, как и боль, является показательным симптомом многофакторных состояний, которые сочетают в себе сенсорные, неврологические и психологические компоненты. Большинство пациентов, испытывающих хронический шум («писк», «треск», «трансформатор в ухе») в ушах, сообщают о повышенном уровне дистресса, нарушениях сна, изменениях в настроении из-за постоянно вторгающегося в их жизнь шума. Аналогичным образом, давно доказано, что на переживание боли в значительной степени влияют когнитивные и аффективные факторы, включая воспринимаемый пациентом стресс (в том числе телесная бдительность), заостренная тревожность, накопленная усталость и депрессивные симптомы (Hesser, Andersson, 2009). Однако существуют также различия между физической болью и хроническим шумом в ушах (Mоller, 2007). В то время как специфические ноцицептивные пути приводят к физиологической ноцицептивной боли, аналогичных физиологических путей возникновения шума в ушах не существует. Это наблюдение может объяснить тот факт, что, как правило, анальгетики, которые достаточно эффективны при острой физиологической боли в теле, неэффективны при лечении шума в ушах. Кроме того, такие лекарства, как противоэпилептические средства и ряд антидепрессантов, которые эффективны при лечении нейропатической боли, как правило, неэффективны при шуме в ушах, что говорит о том, что мы имеем дело с иной болью – эмоциональной (психологической, душевной), которую также называют алгопсихалией (algopsychalia) или психалгией (psychalgia, Neuschulte, 1991).

В рамках психоанализа условно выделяют две концепции психологической боли (Seidl, Schwerthöffer, 2022): 1) как психическая травма и 2) как психическое выражение, возникающее в результате той или иной формы травмы. В первом случае боль устанавливает границы для энергии «Я» и, по сути, является нарциссической атакой, которая включает в себя трансформацию коммуникативных способностей и инвестиций. Во втором случае, то есть при мазохизме, ипохондрии, истерии, психологической боли, некоторые тупиковые ситуации в отношениях выражаются в виде специфической эмоциональной боли или принимают форму психической невербализованной дисфории или дискомфорта.

В обоих случаях, описанных выше, «Я» функционирует как «переводчик», обладающий способностью «читать» внутренний мир, язык влечений, и переносить его во внешний мир. Экран сознания – язык ощущений-состояний опыта. Когда эти колеблющиеся влечения не чрезмерны, принцип удовольствия обладает способностью регулировать их интенсивность и делать их более терпимыми. Таким образом, эти влечения осознаются как чувства удовольствия или неудовольствия. Когда колебания такого влечения интенсивны (например, внезапный разрыв с объектом любви – человеком, вещью или ситуацией) тогда регулирующая функция принципа удовольствия становится бездействующей. В то время как неудовлетворенность — это то, как «Я» переживает ситуацию высокой интенсивности, приспосабливая ее соответствующим образом, боль (в нашем случае шум в ушах) выражает переживание неконтролируемой интенсивности в беспокойной психике.

Эмоциональная боль в форме шума в ушах, с другой стороны, отражает глубокое нарушение регулирования психической жизни, которое ускользает от принципа удовольствия. Из всех этих эмоций: любви, ненависти, зависти, привязанности и т. д., психалгия является основным эмоциональным состоянием, которое сложно понять с психодинамической точки зрения, что приводит пациента к постоянному поиску с помощью различных медикаментозных средств «вылечить» или «выключить» данную боль.

Хорошо известен вклад психоаналитической теории в отношении этики психологической боли и «работы страдания» при рассмотрении депрессии, работы горя и меланхолии. В жалобах или высказываниях пациента с меланхолией, который погружен в безвестность, где он/она непрерывно думает и где все сведено к нулю, мы часто сталкиваемся с рассказами о возникающей боли или даже специфических болях. Переход от физической боли к психологической (психалгии) по сей день является обсуждаемым вопросом.

С теоретической точки зрения психоанализ фокусируется на субъективности и, следовательно, фокусируется не на объекте, которым является боль, а на том, что она содержит, на содержании психологической боли, на том, как она выражается (или не выражается) и на явлениях, которые ее сопровождают.

Боль, как и шум в ушах — это субъективное явление, и, следовательно, она одновременно ощущается и эмоционально переживается, проговаривается. Более того, боль, в том числе и шум в ушах — это личный опыт в отношении того, как она переживается и выражается. Следовательно, психологическая боль имеет специфические особенности, компоненты, где ее последствия варьируются от человека к человеку, в связи с чем готового общего «рецепта исцеления» не может быть. Очень трудно свести боль только к тому, как она выражается психологически, и, таким образом, свести на нет ее происхождение. Это происходит потому, что шум в ушах, как и боль переживается и выражается субъективно, а не объективно. Фокус психоаналитического исследования на различных формах болезненного дискомфорта и субъективности пациента.  Переживание боли, дискомфорта может быть результатом перемен в психической организации, экономике человека и трансформации в психическом аппарате. Поскольку боль подвержена влиянию других психологических феноменов, важно отметить, что внутренние конфликты, тупиковые ситуации и внешние трудности создают болевой образ жизни пациента.

Тиннитус как фантомная или нейропатическая боль?

Если мы уподобим хронический шум в ушах фантомной боли, то следует признать, что она возникает в результате актуализации защитных механизмов, таких как отрицание или вытеснение (Tonndorf, 1987). Фантом возникает в результате отрицания пациентом потери чего-то. Фантомная боль в этой ситуации объясняется как функциональная, поскольку она служит для усиления присутствия потерянного объекта, что говорит о работе скорби.

Фантомная боль возникает из-за того, что человека переполняют эмоции и тревога, связанные с потерей, которые он не может обработать.   Существует четкая клиническая аналогия между фантомной болью и шумом в ушах: 1) оба симптома являются полностью субъективным восприятием и могут меняться по характеру и качеству, и 2) оба симптома возникают в дифференцированной области (De Ridder, Elgoyhen, 2011). Прикосновение к коже у пациентов с нейропатической болью может вызвать болезненное ощущение (аллодиния), а пациенты с шумом в ушах часто воспринимают определенные звуки как неприятные или болезненные (мизофония). Болевой раздражитель у пациентов с нейропатической болью часто вызывает взрывную и длительную реакцию на раздражитель (гиперпатию), аналогичную гиперакузии, наблюдаемой у пациентов с шумом в ушах. Более того, чувство тревоги и стрессовые реакции часто встречаются у обоих пациенты с фантомными, нейропатическими болями и шумом в ушах, которые могут приводить к нарушениям сна, проблемам с концентрацией внимания, переутомлению, депрессии, тревожным расстройствам, а иногда даже к самоповреждению.

Шум в ушах как слуховая галлюцинация?

Мы помним, что слуховые «непсихотические» галлюцинации у пациентов всегда связаны с травматическими событиями, с которыми они не могли справиться из-за нехватки символических процессов. Галлюцинаторные феномены, таким образом, возникают как своего рода бессознательные средства психической защиты перед лицом неопределенности и покинутости (Santos, Sanchez, 2012). Помимо того, что галлюцинаторные явления были источником беспокойства и страха, они служат чем-то вроде психического суррогата чего-то потерянного, а затем найденного снова любопытным, травматичным и случайным образом. У непсихотических пациентов галлюцинаторные явления являются порождением разума, который возникает, когда способность к символизации недостаточна, чтобы справиться с чувством беспомощности, они представляют собой остатки прошлой реальности, которые действуют как защитный щит от символической пустоты. Рассматриваемые с этой точки зрения, галлюцинаторные феномены в чем-то сродни сновидениям: они создают возможность удовлетворения неосознанного желания (например, отдохнуть, пожаловаться, побыть уязвимым, пострадать), а также возможность некоторой путаницы между представлением и восприятием у пациента. Галлюцинаторные явления у пациентов с шумом в ушах напрямую не связаны с психозом, но могут быть тесно связаны с эмоциональными переживаниями пациентов, их восприятие своей текущей ситуации и то, как они справляются с жизненными трудностями (Jastreboff, 1990).

Семиотика переживания шума в ушах пациентами

Подача симптомов, рассказ и сама речь пациентов, страдающих от хронического шума в ушах, имеют особую психоаналитическую ценность для понимания предшествующих, актуальных травматических переживаний (см.  Мелехин, 2020; Dauman, 2012; 2017; Erlandsson, Lundin, 2020). Шум в ушах как симптом с психоаналитической позиции следует рассматривать как высказывание; субъект говорит на сессии о том, что он испытывает, чего боится, с чем борется, по кому скучает. Жизнь с хроническим шумом в ушах часто усиливает разрушительные и отчуждающие тенденции, которые угрожают идентичности и чувству полноценности пациента. В этих случаях шум в ушах описывается как «оглушающий», «раздирающий», «громкий», «раздражающий», «утомительный», «изматывающий», с которым нельзя «смириться», он «захватывает все внимание», или «это просто тьма», «это смертельно изматывает», «это мешает жить полной жизнь», «он постоянно со мной», «когда-то мне удается с ним договориться, а когда-то он берет вверх, и я не контролирую ситуацию».

По высказываниям пациентов мы имеем дело не столько со звуком (имеющим значение, которое можно выделить и попытаться назвать), сколько «с вибрацией», «зудом», которые улавливает слуховое восприятие, никогда не находя «мотива» для символизации. Пациент на сессии действительно может сказать: «я постоянно его слышу», «он всегда со мной, на фоне», «вот сейчас я сижу на приеме у вас у меня его нет, если только я не начну прислушиваться»,  но акцент делается не столько на том, что таким образом понимается, сколько на отчаянном осознании того, что «что-то» вторгается, и запускает режим «борьбы», «замирания», «парализации».

Обращая внимания на речь пациентов с шумом в ушах, можно отметить семиотическую трактовку в двух идентифицированных измерениях – топологическом и интерсубъективном (Stouffer, Tyler, 1990). Например, «Почему он возникает?» и «Почему один день его нет, а другой опять возникает? Он то уходит, то приходит», «Почему головную боль я могу выключить и продолжать работать, а шум в ушах нет?» Пациенты отмечают, что иногда днем или вечером шум в ушах становится «мягче». Тогда, по их словам, это «легкость», «отдых», «оргазм», «рай».   Психоаналитический подход к анализу речи пациентов с шумом в ушах позволяет увидеть неудобство, которое шум создает для субъективности. Роль психоаналитического терапевта тогда заключается в восстановлении вместе с пациентом как субъектом способности общаться со своей «психической территорией» и за ее пределами (Meikle, Taylor-Walsh, 1984).

Пациентам с тиннитусом свойственна регрессивная форма повествования (нарратива, по: Dauman, 2017), указывая на продолжающуюся борьбу за пределами самого шума в ушах, которую они не смогли довести до конца. Например, «не могу», «жена меня записала к вам…», «мне привезли, мне скинули что делать, и я все выполняю, но ленюсь», «из-за шума в ушах я не могу…», «я по-прежнему ищу доктора, кто мне поможет и возьмет в свои руки мою болезнь», «мне нужно чтобы над мной взяли опеку», «я ничего не буду делать с тиннитусом, это вы должны сделать с ним что-то как специалист».  Регрессивная форма повествования о себе у пациентов с шумом в ушах, может быть рассмотрена через призму теории самоопределения Р.М. Риана и Е.Л. Деси (Self-determination theory, Ryan, 2000) согласно которой лишение основных психологических потребностей приводит у субъекта к обеднению и отчуждению. И наоборот, эта теория утверждает, что врожденная склонность субъекта к здоровью, целостности и личностному росту поддерживается удовлетворением таких потребностей на протяжении всей жизни. Три основные потребности – автономия, компетентность и родственность – определены как прокладывающие путь к благополучию или хроническому отчуждению, в зависимости от того, усиливаются они социальным окружением или нет.

Стоит отметить, что регрессивные повествования пациентов с шумом в ушах являются доказательством депривации психологических потребностей (автономия, компетентность и родственность). Наличие предшествующей травмы, продолжающаяся борьба или недостижимые цели должны приниматься психоаналитиком во внимание при рассмотрении влияния шума в ушах на жизнь страдающих людей. Существенным аспектом этого вопроса является количество психических ресурсов, которые доступны страдающему человеку при появлении шума в ушах.

Стрессовые события, такие как существенная потеря (работа, отношения, переезд), могут выдвинуть на первый план экзистенциальные вопросы и создать угрозу сохранению ресурсов пациента. В соответствии с этой точкой зрения, опасения по поводу неопределенности будущего и истощения ресурсов (физических и психологических) широко распространены у пациентов, страдающих шумом в ушах. Таким образом, пациентов, которые подавлены хроническим шумом в ушах, следует рассматривать как страдающих от лишений и борьбы, которые уже исчерпали (и могут продолжать истощать) свои внутренние ресурсы. Кроме того, стоит отметить, что наличие шума в ушах само по себе является постоянным препятствием для удовлетворения психологических потребностей.

Рассказы о себе пациентами действительно дают гораздо более глубокое понимание ощущения субъектом упорядоченного существования и имеющихся ресурсов для того, чтобы справиться с шумом в ушах. Наше понимание проблем, связанных с переносимостью пациентом шума в ушах, также может быть расширено за счет дальнейших соображений о «прогрессивных» и «стабильных» повествованиях, касающихся шума в ушах, и истории жизни пациентов.

Учитывая, что постоянный шум в ушах является хроническим состоянием, течение которого может варьироваться в зависимости от общего состояния здоровья пациента, можно утверждать, что чередование прогрессирующих и стабильных симптомов, вероятно, будет происходить в течение жизни. Исчезновение шума в ушах (т.е. подавление, привыкание) остается недостижимой целью для большинства пациентов, но устойчивая форма повествования со стороны речи может отражать долгосрочное отношение человека к этому заболеванию. Действительно, стабильность в самоощущении по отношению к значимым целям и жизненной ориентации можно рассматривать как объяснение способности оставаться нетронутым потерями и напряжениями, которым подвергают пациенты с шумом в ушах. Осторожная оценка психических ресурсов, наряду с необходимым самообладанием по отношению к инвалидности, также характеризуют стабильность в повествовании о себе. Повествование пациента может включать в себя удовлетворение основных психологических потребностей в отношении его чувства компетентности (например, контроля навязчивости симптомов) и автономии (например, «я не зависим от него»), т.е. пациент может организовать свой день в соответствии со своим собственным темпом и потребностями.  Таким образом формирование в рамках терапевтических сессий стабильного повествования или нарратива наполняет пациента психическими ресурсами, делая свободным от депривации, что характерно для злоупотребления регрессивного повествования.  Таким образом, устойчивое повествование может отражать найденный пациентом баланс между напряжением, усталостью и личными психическими ресурсами, служащий для поддержания твердой уверенности в себе на долгосрочной основе.

Заключение

Феномен, который нас интересует — это шум в ушах и то, как он переживается субъектом. Согласно психоаналитическому подходу, то, как субъект переживает шум в ушах, по самой своей сути имеет смысл; следовательно, вся цель подхода заключается в поиске смысла этого пережитого опыта.  На шум в ушах у пациента следует смотреть как взаимодействие между психодинамически значимыми триггерами, личностными чертами и формированием симптомов (Seidl, Schwerthöffer, 2022).

Рис. 2. Этапы диагностики, методы, диагностические вопросы и психодинамические факторы при шуме в ушах (Seidl, Schwerthöffer, 2022).

Основными факторами, имеющими значение для психоаналитической психотерапии, являются сильная социальная ориентация пациента с обсессивно-компульсивными тенденциями и подавление агрессии.  Стресс, связанный с шумом в ушах, возникает на фоне динамичного конфликта, характеризующегося трудностью разграничения агрессии в рамках конфликта автономии. Подобно внезапной потере слуха, после исключения органических причин шум в ушах можно рассматривать как соматоформное расстройство, как форму психологической боли (алгопсихалии, психалгии). В рамках данной статьи мы смогли выйти за рамки представления отдельных, изолированных психодинамических факторов и описать шум в ушах как форму психического функционирования пациента. Приведенные нами данные можно понимать как призыв к врачам-отоневрологам, неврологам, психиатрам и психотерапевтам учитывать психодинамические аспекты шума в ушах в дополнении к проведению медикаментозной, звуковой и когнитивно-поведенческой психотерапии.

The Tinnitus as a Form of Algopsychalia or Psychalgia: Psychodynamic Factors

Annotation

The article shows that tinnitus should be viewed as a form psychological pain (algopsychalia, psychalgia), given the interaction between psychodynamically significant triggers, personality traits and the history of symptom formation. The personality-specific conflict of autonomy, Superego, suppressed aggression, conflict, emotional deprivation, strict standards, and the experience of defectiveness are described in detail. The difference between tinnitus and physical pain is shown, as well as similarities with phantom and neuropathic pain. The issue of chronic tinnitus as a hallucinatory phenomenon is considered, somewhat akin to dreams. The presented semiotics of tinnitus experiences by patients made it possible to outline two dimensions, topological and intersubjective. It has been shown that patients with tinnitus are characterized by a regressive form of narrative. Within the framework of psychoanalytic psychotherapy, the formation of a stable narrative or narrative will allow patients to be filled with mental resources, making them free from a state of deprivation, which is typical for their use of regressive narrative. The presented stages of diagnosis, diagnostic questions and psychodynamic factors in tinnitus will allow us to come to a more holistic approach that sheds light on its potential impact on self-perception, life situation and time experienced, sense of identity and social relations of a particular patient.

Keywords: tinnitus, subject, somatization, pain, mental pain, psychalgia, algopsychalia, conflict of autonomy, depression, anxiety, fatigue, hallucination.