«Я поддерживаю идею Жак Пресса о том, что «тупиковые ситуации» являются пусковыми моментами для соматизаций»

Мишель де МЮзан
«Жалобы на головную боль, на боль в спине часто свидетельствуют о несостоятельности психической проработки»

Мишель Фэн

«Нередко физическая боль появляется взамен душевной боли, зачастую невыносимой, боли, появившейся из-за горя, как у пациентки П. Марти с мышечными спазмами, которая говорит о себе, что «она вся сломана».
На ее примере мы видим, как нелегко провести границу между истерической конверсией и соматическим заболеванием»

Л.И. Фусу

«Во многом моя мигрень, которая у нас передается по женской линии - мама, моя бабушка и я, связана с моим гневом, у меня его очень много»

Пациента, 31 год, хроническая мигрень без ауры

Аннотация

В статье с позиции взглядов З. Фрейда, Ж. Лакана и представителей Парижской психоаналитической психосоматики (Пьер Марти) систематически рассматриваются метапсихологические аспекты  (топологический, экономический, генетический, адаптивный, генетический) возникновения, поддержания у пациентов  хронических головных болей. Детализированы особенности патологического нарциссизма, агрессивности, мазохизма, защитных механизмов при хронических головных болях. Делается акцент, что головная боль переплетается с психической болью «Я».  Боль выступает компасом в психоаналитическом процессе. Рассматривается вопрос амбивалентных чувств к обезболивающим при головных болях.

Ключевые слова: головная боль, мигрень, цефалгия, боль, мазохизм, агрессия, агрессивность

По сей день главным мифом является то, что психоаналитические (психодинамические) концепции боли представляют только «исторический» терапевтический интерес. Считается, что теме боли мало уделяется внимание в психоанализе, а также вопросу роли боли в психическом функционировании. Хотя З. Фрейд (см. Манускрипт 1 «Мигрень, опорные точки», цит. по: [2]) предполагал психогенез болезненных состояний, эта концепция не была исследована терапевтически ни самим З. Фрейдом, ни его учениками в последующем.  Существует гипотеза Энгеля о «специфической личности пациента, страдающего от боли» и взгляд на боль как на «первичный» психический феномен [4]. Показано, что тревога как личностная черта и нарушенные отношения между родителями и детьми (хроническая напряженность, супружеские конфликты, агрессивно угрожающая семейная ситуация в детстве) являются общими чертами у пациентов с хронической головной болью [11].  Соглашусь, что некоторые идеи З. Фрейда и концепции «раннего» психоанализа следует рассматривать как исторически интересные, но устаревшие («невроз носового рефлекса», «отказ от генетики», самоочевидная специфическая «мигренозная личность», преувеличенная, исключительная психогенетическая интерпретация мигрени). Однако, другие идеи (механизмы конверсии, «вегетативный невроз», нарциссические аспекты, важность психосоциальных факторов, агрессивность у пациента с болью) должны быть неотъемлемым элементом текущих психологических исследований головной боли, а также при построении психотерапевтической тактики лечения. Однако психоаналитические теории боли и головных болей находятся в тени современных поведенческих или нейро-ориентированных психологических теорий [5].

Из писем З. Фрейда своей жене, он писал: «Я страдал от мигрени, кстати, от третьего приступа на этой неделе, хотя в остальном у меня было отличное здоровье» (1885 г). «Я подозреваю, что соус Тартар, который я ел на обед [...] мне не понравился. Я принял немного кокаина, наблюдал, как мигрень сразу исчезла, продолжил писать свою статью, а также письмо [...] но я был так взвинчен, что многое не записал». Эрнст Джонс называл З. Фрейда мучником мигрени.  М. Шур писал, что «Фрейд страдал головной болью на протяжении всей своей жизни, особенно между 1880 и 1900 годами… в последующие годы приступы стали реже». Помимо головной боли, Фрейд жаловался на ревматические боли, частый синусит, очень сильную боль в груди, пароксизмальную тахикардию и экстрасистолы». З. Фрейд страдал от эквивалентов мигрени, описанных как «абдоминальная мигрень», «мигрень в спине» и «сердечная мигрень» (Magenmigrane, Ruckenmigrane, Herzmigrane [5]). Он всегда называл свои головные боли мигренью, но подтвердить его диагноз трудно, поскольку отсутствует подробное описание симптомов». Был убежден, что частота его приступов мигрени уменьшилась, потому что он более глубоко понимал невротические конфликты, вызывающие его мигрень. Когда его самоанализ подошел к концу, его интерес к приступам мигрени как психосоматическому симптому также отступил. Иногда головные боли были мучительными и заставляли его прекращать работу, иногда за ними следовала «мания работать», что сейчас мы бы назвали оператуарным функционированием и лиминальным состоянием [14]. Мы не знаем, головная боль З. Фрейда сопровождалась тошнотой или рвотой, но мы можем прочитать о неврологических симптомах, связанных с его головной болью.

Он писал, что «Легкие приступы мигрени, от которых я все еще страдаю, обычно объявляют о себе за несколько часов до приступа, я забываю имена, и в разгар этих приступов часто случается, что все имена собственные вылетают у меня из головы». В контексте парапраксий (бессознательных промахов) он также упомянул этот симптом, обобщающий его личный опыт. Оговорки действительно происходят с особой частотой, когда человек устал, у него болит голова или ему угрожает мигрень.  В тех же обстоятельствах собственные имена легко забываются. Некоторые люди привыкли распознавать приближение приступа мигрени, когда собственные имена ускользают от них таким образом. Сам З. Фрейд, например, связал приступ мигрени, который произошел после сердечной смерти Виктора, с невротической идентификацией с этим знаменитым скульптором, который умер на следующий день после открытия его статуи Моцарта. Многие из приступов мигрени Фрейда были вызваны сильным стрессом, особенно в ходе его самоанализа, сейчас мы бы сказали, что это феномен «соматизации в процессе анализа/самоанализа».

Первый связный трактат З. Фрейда о мигрени был опубликован в 1895 году как рецензия на монографию П.Я. Мебиуса «Мигрень».  Эта критика была вновь открыта только в 1983 году, и охватывает три темы: эквиваленты мигрени, генетическая причина мигрени и «носовые причины» мигрени. Следуя Мебиусу, Фрейд определил эквиваленты мигрени как приступы, отличные от симптомов простой головной боли. Он дифференцировал три формы эквивалентов мигрени в зависимости от областей тела: абдоминальная мигрень, мигрень в спине и сердечная мигрень. В отличие от Мебиуса, З. Фрейд отверг теорию генетической причины мигрени, не обсуждая это подробно.  Главной причиной этого отказа были личные мотивы: Фрейд был убежден, что наследственность является синонимом «плохого» прогноза.  Соответственно, у него самого – страдающего от мигрени и «сердечной мигрени» была бы низкая продолжительность жизни.  «Генетика» мигрени предполагала бы хороший прогноз и позволила бы тревоге и страху смерти уступить место надежде. Недооценивая наследственность мигрени, З. Фрейд широко обсуждал важность «носовых причин». Так называемый «невроз носового рефлекса» был моделью медицины, приобретавшей все большее значение между 1850 и 1900 годами, которая объясняла многочисленные жалобы и функциональные расстройства причинами, вызванными носом.  Даже Э. Крепелин как «Имперский психиатр», был вовлечен в исследование умственного дефицита из-за  заложенности носа. З. Фрейд также ссылался на свой собственный опыт, что частые и тяжелые приступы мигрени можно превратить в редкие и легкие, обработав гипертрофированную кавернозную ткань носа.  Помимо З. Фрейда и В. Флиса, даже А. Адлер и В. Штекель придерживались этой теории в течение короткого периода времени. Дискуссия о «неврозах носового рефлекса» нашла свое завершение во второй и последней статье З. Фрейда о мигрени, «Черновике I» [5], озаглавленном «Мигрень: установленные моменты», написанной в качестве приложения к письмам к В. Флиссу в 1896 году. В этой статье З. Фрейд пришел к выводу, что мигрень, по-видимому, является вопросом суммирования, при котором восприимчивость к патогенетическим или пусковым факторам зависит от уровня уже имеющейся стимуляции. Согласно наблюдениям за возникновением мигрени, связанной с сексуальной сферой (важность пола, «менструальная мигрень», беременность), он считал, что «мигрень представляет собой токсический эффект, производимый сексуально стимулирующим веществом, когда оно не может найти достаточной разрядки». Этот «токсический эффект», который может быть вызван и другими химическими раздражителями, может вызвать мигрень из-за раздражения мозговых оболочек. Более того, З. Фрейд предполагал, что «логический центр для мигрени – это ядро тройничного нерва, волокна которого снабжают твердую мозговую оболочку». Он предположил, что «не исключено, что мигрень может включать в спастическую иннервацию мышц кровеносных сосудов в рефлекторной сфере дуральной области».  Таким образом, З. Фрейд предвосхитил важность сосудистых и нейрогенных механизмов в патогенезе мигрени, которые позже были подтверждены экспериментальной работой, кульминацией которой стала текущая гипотеза Московица о том, что нервные импульсы, возникающие из патологически расширенных менингеальных сосудов, стимулируют тройнично-сосудистые нервы. Текущие конфликты вызывают соматические симптомы, например «внутричерепное давление, ощущения боли...» [ein Kopfdruck, eine Schmerzemp-findung...]» [4; 13]. Эти симптомы «не имеют никакого смысла, никакого психического значения». З. Фрейд приписывал развитие этих симптомов прямому токсическому нарушению, о котором говорилось ранее.  Он считал «актуальные неврозы» непродуктивными с точки зрения психоанализа и пришел к выводу, что их объяснение должно быть областью «медико-биологических исследований». Кроме того, однако, З. Фрейд выдвинул гипотезу, что головная боль, вызванная «сексуальным токсином», может трансформироваться в «истерическую головную боль». По его словам, «истерическая головная боль также была когда-то реальной, и тогда это был прямой сексуально – токсический симптом, соматическое выражение либидозного возбуждения». Таким образом, он считал, что «сексуально-токсический симптом» представляет собой ядро и первую стадию более позднего «психоневротического симптома» [2].

Симптомы истеричных пациентов, которые, по его словам, подверглись сексуальному насилию в детстве, становятся «понятными» (что означает защитные и более или менее рациональные симптомы), когда обстоятельства, в которых они изначально находились, произведенные и были обнаружены. З. Фрейд отказался от этого направления мысли после того, как он ненаучно переключился на теорию фантазий, но мы можем предположить, что она отражает правду, и мы можем обобщить ее, чтобы охватить и головные боли при мигрени. На самом деле, психологически функциональные объяснения тревоги и истерических симптомов Фрейда могут быть обобщены в соответствии с методом Ньютона, чтобы охватить все симптомы, которые не были вызваны физически, то есть можно предположить, что все такие симптомы вызваны для того, чтобы справиться с опасностями, прекратить и предотвращать неудачи и вред. Жозеф Бабинский был первым, кто в 1890 году описал серию из четырех пациентов, страдающих мигренью со зрительной аурой, которая была связана с истерическими симптомами, которые он назвал «мигренью офтальмологической истерии». Симптомы конверсии – это положительные симптомы в «джексонианском» смысле (возбуждающее или тормозящее воздействие на организм), проявляющиеся атавистическими реакциями (многие, из которых распространены в раннем младенчестве, такие как разгибание туловища в ответ на фрустрацию), которые возникают при стечении ряда обстоятельств.

Какова же связь теорий о тревоги З. Фрейда и мигрени? Он выдвинул две теории о тревоге: 

• Первая из них похожа на его «первую» теорию развития мигрени и гласит, что тревога вызывается еще неизвестным физиологическим процессом, который непосредственно преобразует энергию подавленного неприемлемого желания, такого как насильственная дефлорация, в тревогу. Он не уточнил, когда и почему возникла реакция тревоги или мигрени. 
• Вторая теория тревоги (1926 г.) представляет собой психологическое объяснение тревоги, которое является совершенно рациональным и функциональным. В нем говорится о том, что тревога – это сигнал опасности, который служит для принятия решения – готов ты воспринимать опасности неизвестного происхождения и типов и справляться с ними, и тогда как страх выполняет ту же функцию по отношению к достаточно известным опасностям. Например, тот, кто лелеет неприемлемое желание, может чувствовать себя виноватым и испытывать страх наказания; но, если он/она подавляет неприемлемое желание и возникающее в результате суждение о своей виновности, страх наказания превратится в тревогу, потому что источник опасности будет неизвестен на сознательном уровне. Общий способ предотвращения неудач, как утверждал З. Фрейд, тогда как последний дополнительно наказывает пациента за то, что он этого не делает, как предполагает наблюдаемая функция локализованных болей, вызванных локализованным вредом.  Следовательно, мелкие головные боли могут нести в себе следующее метафорическое послание, как объяснил Эрлиер: «Прекратите неудачи и вред, который вы испытываете! Будьте мудры и не совершайте ошибку, терпя и игнорируя их!».

До 1960-х годов динамические аспекты в контексте теорий влечений были центральными при понимании мигрени.  Совсем недавно специалисты сосредоточились на нарциссической точке зрения, и были предприняты попытки интегрировать психоаналитическую точку зрения в общие концепции боли и головной боли.  Помимо важности депрессии, ранней потери родителей в психоаналитической литературе о боли и головных болях упоминались механизмы конверсии, личностные черты и нарциссические механизмы. Мигрень, связанная с тревогой и депрессией, может представлять собой отдельный синдром. Концепция преобразования Эдиповых конфликтов применялась к головной боли до 1950-х годов дифференцированным образом. 

В 1937 году Вольф предположил, что у него «специфическая мигренозная личность» с обсессивно-компульсивными чертами, перфекционизмом и сильными социальными амбициями [17]. Конфликт агрессии так называемого «мигренозного типа» и важность нарциссических механизмов: Александер и Фромм-Райхманн считали конфликт агрессии центральным в психодинамике мигрени. Ф. Александер интерпретировал мигрень, как следствие заблокированного выражения агрессивных эмоций, что означает, что мигрень не будет иметь символического смысла и поэтому должна рассматриваться как своего рода эквивалент аффекта, называемый «вегетативным неврозом» [18]. М. Шафер и соавторы обнаружили черты личности «typus melancholicus» у пациентов с мигренью, что привело их к предположению о мигренозном типе, черты которого служили бы защитой от экзистенциального страха [16], другие психоаналитики исследовали нарциссические механизмы при мигрени и указали, что страдающие ею пациенты склонны к нарциссическим оскорблениям и что их личность характеризуется нарциссической хрупкостью. Они интерпретировали приступы мигрени как попытку восстановить нарциссически раненое «Я», чтобы предотвратить фрагментацию «Я» или психотическую декомпенсацию [1].

Модель головной боли как «аффективного эквивалента» и «модель конверсии» – обе до сих пор считаются важными психодинамическими теориями головной боли [1]. В психодинамических исследованиях истерии мигрень определяется как симптом истерической конверсии из-за способности боли вызывать воспоминания о психическом конфликте, особенно связано с эдиповым комплексом.  Цель телесной трансформации психического конфликта состояла в том, чтобы сохранить конфликт в бессознательном. З. Фрейд также подчеркивал подавление сексуального напряжения, а сходство мигрени с проникновением является частью исполнения желания с точки зрения психосексуального смысла. В своих более поздних работах он почти не упоминает мигрень, кроме ее тенденции облегчать забывание и парапраксис. В более «поздних» работах мигрень считалась «чертой личности», которая изображает нарциссические тенденции и подавленные агрессивные побуждения. Боль в голове оправдывает интерпретацию о «нарциссизме интеллекта». Он утверждал, что пациенты с мигренью избегают кастрации в отношении интеллекта других и испытывают завистливые чувства к «мозгу» других, поэтому агрессивные чувства превращаются в «Я» в форме головной боли. Производные от других психоаналитических работ включают враждебность, перфекционизм, садистские побуждения, амбивалентные чувства и подавление, которые неубедительны.

Лакановский психоанализ специально не занимается мигренью [3]. Однако лакановский подход рассматривает широкий контекст предмета, включая тело, культуру и взаимосвязи. Предполагается, что в лакановском подходе мигрень — это симптом, который возникает из-за боли психического конфликта, который связывает ее с бессознательным.  Эта идея согласуется с лакановским определением симптома. Лакан придерживается более широкой концептуализации относительно [19].

Главными темами являются:

• Функционирование пациента как «белки в колесе», «добиваться», постоянно «что-то нужно делать», не распознавание усталости. Плохо переносят выходные, отпуски, декрет – начинают больше соматизироваться, «не могу позволить себе отпустить».
• Амбивалентные чувства к обезболивающим и помощи со стороны другого;
• Приступы мигрени по отношению «к власти» со стороны других людей;
• Аспекты взаимоотношений с другими людьми при мигрени. Злость, недовольство, агрессия и обида;
• Методы «борьбы» с мигренью. Например, злоупотребление ПВНП (стремление «заколоть себя препаратами», «выключить эту боль, как и выключить голову»);
• Описание мигрени как целого специфического психического функционирования личности. Например, пациент стремиться не быть похожим на собственную мать, есть злость на отсутствующего отца.

Специфика патологического нарциссизма, отмеченная нами при головных болях:

• Самопожертвование;
• Склонность к самовозвышению;
• Сокрытие «Я»;
• Требовательная ярость.

Защитные механизмы, отмеченные нами при головных болях:

• Отрицание;
• Подавление;
• Регрессия;
• Компенсация;
• Замещение;
• Реактивные образования.

Рассмотрим амбивалентные чувства к обезболивающим при головных болях.

Пациенты переносят головную боль и ждут, пока боль станет невыносимой, прежде чем принимать обезболивающие лекарства. З. Фрейд утверждал, что отказ оправиться от болезни при неврозе сигнализирует о лежащей в основе бессознательной вине, поскольку болезнь обеспечивает удовлетворение вины через мучения, а бессознательная вина восходит к Эдипову комплексу. Ядро освобождения от наказания из-за чувства вины основано на бессознательном для субъекта желании инцеста, и оно составляет основу практики психоанализа (1919 г.). Поскольку формирование «Сверх-Я» субъекта и наличие чувства морали проистекает из подавления сексуальности, чувство вины за наличие этих влечений остается подавленным (1923 г.).  Согласно Ж. Лакану, пациенты чувствуют себя виноватыми, потому что они отказываются от своего желания ради совершения морального «добра», которое доставляет им удовольствие (Лакан, 1959–1960 гг.).  Исходя из этой теоретической предпосылки, тенденция пациентов продлевать свои страдания, которая порождает радость, так что удовольствие и боль, сопровождавшие их симптомы, могут указывать на ассоциацию бессознательной вины и радости.  В этом случае мигрень порождает для них наказание и, следовательно, снимает их вину.

Мигрень – симптом (по Ж. Лакану). Симптом – это нечто, что можно проанализировать (Лакан, 1957 –1958 гг.).  Брюс Финк сообщил, что во время сеанса одна из его пациенток, у которой долгое время были приступы мигрени, жаловалась на то, что ее не воспринимали всерьез на работе, а также и ее родители, и анализ показал, что приступы мигрени заставили ее отца признать ее. Следовательно, существует связь между ее приступами мигрени и ее желанием быть признанной отцом, как показал ее анализ [3].  Б. Финк интерпретировал мигрень одной из своих анализируемых пациенток в условиях связи между ее занятием на рабочем месте в мазохистской позе и наказанием ее родителей. Анализ этого случая и другие данные литературы, касающиеся мигрени, демонстрируют, что мигрень – это нечто, поддающееся анализу с помощью понимания дискурса психического функционирования субъекта. Лакановская концепция бессознательного, реального, воображаемого и символического, а также «Другого» позволяет психоаналитически интерпретировать лежащие в основе мигрени механизмы. Ж. Лакан считал, что это сильное «Я» делает субъекта невротичным и постоянно защищающимся (Лакан, 1953).

Головная боль переплетается с психической болью «Я».  Пациенты хотят отделить нежелательную сторону себя от своего «Я» (ленивая, тревожная, боящаяся, неважная, уязвимая, слабая). Это разъединение отражается в их формах поведения, которые включают методы избегания и подчинения, враждебность к разрушению, а также двойственные чувства по отношению к обезболивающим, поскольку мигрень сигнализирует о чем-то, что они хотят вырвать из своего «Я». Также часто они говорят, что «ничего не помогает» и «ничего не поможет мне».

Агрессивность и мигрени (по Ж. Лакану) [12]. Следует учитывать агрессивный опыт пациента. При обследовании пациентов мы часто наблюдаем высокую враждебность, физическую, косвенную агрессию, раздражение, обиды, подозрительность и чувство вины. Амбивалентная природа предметов, которая связывает любовь и ненависть, может быть расшифрована с помощью лежащего в основе агрессивности альтруистического поведения. Пациенты склонны скрывать эту двойственную природу, чтобы скрыть негативные стороны своих образов. Эта тенденция затрудняет им противостояние агрессивности.  Однако субъекта не хватает, и та часть «Я», которую они не хотели видеть из-за восхищения, которое они хотят получить от своего хорошего представления, в конечном итоге пытается проявиться в их отношениях. С этой точки зрения, интерсубъективность между их симптомами мигрени и позицией близких людей в отношении того, что они являются свидетелями этих болезненных времен, стимулирует динамику взаимности.  Их приступы мигрени также случаются в местах, где они не могут выразить свою агрессию, усталость, «состояние тупика» на рабочих местах или в школах. Они позиционируют другого как объект, удовлетворяющий их требованиям [4].

Вернемся к взглядам З. Фрейда об этиологии и патогенезе боли.  Предполагалась монография на эту тему, но она так и не была написана. Были выделены три этапа в развитии психоаналитически ориентированных концепций боли З. Фрейда [5]:

• Первый шаг – «нейрофизиологический»;
• Второй шаг – сосредоточен на концепциях из исследований истерии;
• Третий шаг – метапсихологические концепции.

В нейрофизиологической модели, разработанной в работе З. Фрейда «Psychologie für den Neurologen» боль занимала ключевую позицию. Боль вызвала бы приток огромного количества энергии к нейронной системе, как изнутри, так и снаружи.  Нейронная система имеет склонность «улетать от боли». Боль указывала бы на то, что нейронная система не смогла удержать большое количество энергии вне психической системы.  Использовалось много механических терминов для обозначения психологических фактов, и его можно понимать как раннюю попытку утвердить психологию как естественную науку. З. Фрейд продолжал искать эмпирические доказательства своих взглядов. Боль, как правило, рассматривается как один из доминирующих симптомов конверсии, что означает, что бессознательный конфликт символизируется соматическим симптомом, чтобы сохранить конфликт бессознательным. «Истерическая головная боль», в частности, интерпретируется как основанная на аналогии в работе фантазий, которая приравнивает верхнюю и нижнюю части тела (волосы в обоих местах; щеки [Backen] и ягодицы [Hinterbacken]; буквально, задние щеки]; губы [Lippen] и половые губы [Шамлиппен; буквально, шамелипс]; рот = влагалище). Так что приступ мигрени может быть использован для обозначения насильственной дефлорации, и все же вся болезнь снова представляет ситуацию исполнения желания. Фрейд рассматривал боль как компас в аналитическом процессе. У одной из своих пациенток с истерией он предположил, что «вместо душевных болей, которых она избегала, появились физические боли». Он спрашивает: «Что здесь превращается в физическую боль?» и заключает: «Что-то это могло бы стать и должно было стать душевной болью». В рамках психоаналитического процесса он на собственном опыте убедился, что первоначальное раскрытие бессознательных конфликтов провоцирует боль, а аналитическая обработка этого конфликта избавляет пациента от боли.

В работе «Торможение, симптом, страх» боль играет ключевую роль в развитии телесного «Я». Хорошо известно, что, когда внутренние органы причиняют нам боль, мы получаем пространственные и другие представления частей тела, которые обычно вообще не представлены в сознательном». Когда возникает физическая боль, возникает высокая степень того, что может быть «нарциссическим катексисом болезненного места». Фрейд рассматривает это знание о теле, полученное из опыта боли, как «репрезентативное для знания о теле в целом».

Работа З. Фрейда «Скорбь и меланхолия». В метапсихологической концепции, скорбь и потеря приобрели особое значение в понимании боли. Физическая боль вызывает высокий нарциссический катексис причиняющей боль части тела, что вызывает концентрацию энергии на психическом представлении этой части. Психическая боль понимается как первичная реакция на потерю объекта, в частности «материнского». Переход от физической боли к психической боли соответствует трансформации нарциссического катексиса в объектный катексис.

Приведем пример клинического случая [6;7]. Пациентка, 39 лет, обратилась к неврологу по поводу постоянной головной боли, длящейся чуть более года. Отсутствие неврологических признаков и наличие эмоциональной травмы, непосредственно предшествовавшей возникновению боли. Головные боли были различны по своей интенсивности и локализации, но они постоянны, так как никогда не проходили значительной ремиссии. Они очень болезненны и, сопровождаясь ощущением «покрывала на голове», мешают пациентке думать или делают любую мыслительную деятельность болезненной. Пациентка выпадает из жизни на несколько дней из-за этой боли, и никакие обезболивающие ей не помогают. Эмоциональной травмой, о которой мы говорили, было признание мужа пациентки в том, что он болен «венерической инфекцией», и у него есть первичный сифилитический очаг в области гениталий.

Пациентка, высокая и худая, очень экзофтальмозная. В последнее время она носит очки, чтобы избавиться от головных болей и нарушений зрения, временами «помутнения зрения». Первая психоаналитическая сессия проводилась так, как мы привыкли, без каких-либо других обязательств с нашей стороны, кроме как задавать очень немногие максимально нейтральные вопросы, не определяющие направление лечения. Как правило, пациент, оставленный таким образом наедине с собой, немедленно проявляет защиту от своего беспокойства в часто характерной манере. Эта тактика обычно дает нам, психоаналитикам, материал по выбору, поскольку пациент всегда самостоятельно ориентируется в центре своих проблем, короче говоря, устремляясь в свой «невротический бастион», чтобы запереться в нем и защищаться там с помощью механизмов, к которым он привык. В критические моменты всегда легко разрешить возникающую тревогу, несмотря ни на что, с помощью доброжелательного психоаналитического вмешательства или точных вопросов, тем самым отказавшись от нашего отношения «чистого свидетеля» того, что пациент чувствует опасность для него.

Когда психоаналитик впервые увидел Мари, он не знал, что мы возьмем ее на анализ. Мари, рассказав в двух или трех коротких фразах, что у нее болит голова и что она пришла на консультацию, потому что доктор посоветовал ей это. Затем она остановилась и добавила: «Это все, что я могу вам сказать». Здесь мы не можем точно воспроизвести, какой была первая сессия, которая длилась около часа. Если бы мы как психоаналитики ничего не говорили, она бы сама ничего нам не сказала. Каждое наше психоаналитическое вмешательство, такое как: «Расскажите мне», вызывало ответ: «Что вы хотите, чтобы я вам рассказала?» и психоаналитик добавлял: «Расскажите, например, о себе». За вопросами последовал короткий ответ, такой как: «Я официантка в ресторане», а затем: «На этот раз мне больше нечего вам сказать, я вам все рассказала». И чтобы мы не думали, что это способ поведения – обычное дело для пациентов с болевыми проявлениями и до такой степени редко встречается у людей, страдающих головной болью, и все же некоторые из них, например страдающие мигренью, очень далеки от этого типа. В результате этой «первичной» защиты молчанием психоаналитик был вынужден при очень многих обстоятельствах «заставлять» пациентку отвечать на конкретные вопросы. Беспокойство в разговоре было очевидным, как будто приближение внешней реальности вызывало тревогу, и Мари показывала это как своей мимикой, так и словами «Я вас боюсь», которые она произносила, улыбаясь. Впрочем, немота не казалась существенной частью психической защиты, но проявляла, наряду со страхом перед словесной реализацией мысли, страх перед сознанием, как если бы его не существовало у Мари, с чистой совестью, даже с мирской совестью, обремененной неврозом, то есть как будто у нее нет другой защиты, кроме отказа видеть, каково ее положение с самой собой и с другими. Однако на свет появляются некоторые объективные факты, которые психоаналитик объединял с другими, взятыми из материала психоанализа, чтобы представить общий аспект жизни Мари.

Мари родилась в деревне в центральной части Франции в семье родителей-земледельцев, живущих своим сельскохозяйственным трудом и небольшим скотоводством. Это довольно бедная семья. Мари – третья из шести детей. У нее есть два брата старше ее на 8 и 10 лет, затем сестра на 6 лет младше ее, а затем еще два младших брата. Она растет «как может», кажется, в первые годы она бесполезна и неудобна, а затем ее родители используют ее в полной мере в своих целях. Например, пасти коров, а также помогать или, точнее, заменять мать для своих младших братьев и сестер, а также заниматься чем-то другим, пока у нее есть свободное время. Она ходит в школу как можно чаще, регулярно, когда это зависит только от нее. Учится по максимум на отлично. Она хорошо работает, всегда первая. Ей очень нравится школа, она читает и перечитывает свои школьные тетради, несмотря на недовольство, которое это вызывает у ее матери, которая повторяет ей, что она слишком часто зажигает свечи и что ей лучше посвятить свое время полезным занятиям по дому. Личность родителей довольно характерна давящая. Отец доброжелателен, спокоен, даже слишком спокоен, храбр, трудолюбив. Однако он занимает второстепенное положение, подчиняясь своей жене, иногда ссорясь с ней, но, похоже, стремится скорее уклониться от атак, чем противостоять им, предпочитая уйти на второй план в тишине, предпочитая зависеть от своей жены и полагаться на нее. она что касается ведения домашнего хозяйства. Однако споры существуют, когда жена преувеличивает и выходит за рамки, а жена, кажется, часто выходит за рамки. Эта мать пациентки действительно властна, насколько это возможно, руководит всем, управляет всем, во всем готова к излишествам. Она «глава семьи», собирает деньги и распределяет их по своему усмотрению. Домашнее хозяйство небогатое, хозяйство необходимое, но кошельки затянуты более чем туго. Именно мать также распределяет обязанности, именно она устанавливает иерархию и срочность любой работы, какой бы она ни была, и командует и тем, и другим. Она не жестокая, но грубая. В любом случае, доказательств безопасной привязанности мало, у нас будет возможность убедиться в этом в ходе психоанализа пациент. Животные важнее детей в семье пациентки. Личность матери не является фактором взаимопонимания в семье, Мари скажет психоаналитику: «Это я лучше всего контактирую со своей матерью, чем другие члены моей семьи». Мы увидим дозу мазохизма пациентки, заключенную в этом предложении. Дети растут. Мальчики уходят из дома, как только могут работать. Таким образом, двое старших, похоже, не сыграли большой роли в жизни Мари. Более мелкие, напротив, занимали важное место. Именно Мари практически вырастила их вместо мамы. Мари продолжала жить в доме своих родителей до 17 лет. Затем она приезжает в Париж, работает горничной и, таким образом, занимает несколько рабочих мест. Она выходит замуж, к тому же против воли своей матери, за мужчину, которого, как она утверждает, любит, который быстро оказывается алкоголиком, жестоким, непостоянным и ленивым, и которого она фактически поддерживает, опекает и терпит. Впоследствии она не решается расстаться с ним, потому что это было бы неприятно для ее матери, поскольку развод является позорным событием в ее стране. Понадобится сифилис у мужа – как веская причина, чтобы Мари решилась на разрыв, и она еще долго скрывает от матери свой развод. Она в это время работает официанткой в ресторане, зарабатывает маленькую зарплату. По ее словам, у Мари появляется друг и секс с ним, нечастый, но приносящий удовлетворение. Действительно, пациентка почти ничего не рассказывает спонтанно, и только очень точные вопросы, которые психоаналитик иногда задает, на которые получает ответы, всегда краткие и всегда следующие: «На этот раз мне больше нечего вам сказать». Однако следует отметить резкий ответ, который она дает после долгого молчания, последовавшего за вопросом: «Вы хотите рассказать мне о своих родителях?» и ответ: «Мои родители не имеют ничего общего с моей головной болью». Кстати, Мари больше не рассказывает о своих родителях во время первых сессий. Именно в этих условиях мы считаем целесообразным продолжить наше психоаналитическое расследование и решаем взять Мари под стражу. Действительно, наличие актуального невроза не вызывает сомнений, и точный момент начала головной боли, в самый момент расставания с мужем, логически представляется нам формой мазохизма, которая срочно заменяет вынужденный отказ от другой формы мазохизма. Мари не очень довольна запланированным длительным лечением, но невыносимая боль, которую она испытывает, заставляет ее смириться с «чем угодно», как она говорит. Со своей стороны, мы как психоаналитики не очень в восторге от идеи принуждения к лечению, вытекающий из первых сессий, которая проистекает из констатации почти полного безмолвия Мари. Эта немота, повторяем мы как психоаналитики, кажется нам тем более серьезной, и что она проявляется не как ширма, а как выражение трудности мышления и как блокировка сознания в очень широком смысле этого слова, то есть, как почти полная невозможность для Мари увидеть ряд ситуаций. Похоже, что это базальный невроз, связь которого с головной болью еще недостаточно исследована. Он мешает пациенту осознать свое состояние, даже ложным и приблизительным образом. Короче говоря, это похоже на то, как если бы, не имея средств обмануть, не имея средств избежать своей реальности с помощью бесчисленных невротических возможностей, она блокировала свои мысли. Это вряд ли нас радует с точки зрения возможностей психоанализа, поскольку невроз – это как раз трудность, почти невозможность представить анализируемые элементы, но мы считаем, что все это не является абсолютным и что, во всяком случае, именно в этом заключается основной интерес попытки психоанализа. Итак, психоаналитик договорился с Мари о темпе сессий, 3 раза в неделю, и о размере гонорара. Анализ начался, продолжался в течение 147 сеансов и не прерывался до конца. С самого начала опасения должны были подтвердиться. Молчание было очевидным элементом, доминирующим в этом анализе. Однако через некоторое время оно приобрел другое значение – «мы поговорим об этом, когда придет время». Психический материал, предоставляемый пациенткой, действительно был очень скудным. Пациентка лежала абсолютно неподвижно, ничего не говоря. Она не выглядела так, как будто ей было больно. Головные боли продолжались большую часть времени во время сеансов, но не усиливались. Мари ничего не говорила и не отвечала, когда мы спрашивали ее, почему она не разговаривает. Это безмолвие казалось непреодолимым барьером, и мы как психоаналитики должны были следить за собой, чтобы её уважать, тем более что наши побуждения, поощрения, просьбы ни в коей мере не заставляли ее уступать. В крайнем случае, по требованию Мари, она говорила: «Я ни о чем не думаю», и наши попытки продемонстрировать ей, что в ней происходит что-то, о чем она не сообщает, оставались безуспешными. Однако постепенно, в течение нескольких недель, она согласилась произнести несколько редких фраз и осуществить некоторые мечты, фантазии, сновидения. Но почти никогда за рассказом сновидения не следовали ассоциации, даже по запросу. Передача имела серьезный негативный оттенок, и нам было очень неловко, без материала, интерпретировать это, даже приблизительно, даже в форме гипотез. Однако первый сон немного нас просветил – «Мари была в аптеке, и фармацевт вместо того, чтобы дать ей таблетки, которые она просила, вручил ей целлофановый пакет с несколькими сырыми яйцами, но без скорлупы». Этот сон, помимо прочего, содержал, несомненно, и устное разочарование. За этим не последовало никаких ассоциаций. Однако в рассказе сновидение позволило нам сказать Мари, как она была разочарована тем фактом, что мы не дали ей ничего стоящего, и, в частности, тем, что мы не дали ей «лекарства для приема внутрь», которое она так ждала, которые, как волшебство, должны были вылечить ее, хотя ни одно лекарство никогда не действовало на ее головные боли положительно. Это позволило Мари упрекнуть психоаналитика в том, как мы себя ведем, сказать нам, что она никогда этого не видела, и начала проявлять агрессивные обвинения. Мари обвиняла нас прежде всего в том, что мы подвергаем ее опасности, переводя ее болезнь на эмоциональный уровень. Она вспомнила тот факт, что мы говорили с ней о ее родителях и что ее родители не имели никакого отношения к ее головным болям. Этот первый сон позволил пациентке отвлечься от разочарований, жертвой которых она стала в детстве, что привело ее к тому, что в модусе «мои родители не могли поступить иначе» был собран материал, в котором широко выражался мазохизм Мари. За это время Мари иногда плакала, но никогда прямо не выражала своей агрессивности по отношению к родителям. Однако мы старались собрать как можно больше информации, не проводя чрезмерной параллели между её упреками в наш адрес и упреками в адрес её родителей, поскольку любое вмешательство с нашей стороны останавливало поток, хотя и очень слабый, поток от капли до капли. Потому то, что вы должны знать, что пять или шесть предложений за сеанс составляли максимум этой пропускной способности у данной пациентки. Но на данный момент мы как психоаналитики что-то держали, и это было что-то твердое из полученного материала от пациентки. Некоторое время Мари понемногу рассказывала нам об отсутствии привязанности, объектом которой она была, но в обновленной форме, как бы подчеркивая свои страдания, как бы демонстрируя свой мазохизм. Официантка в ресторане, было ясно, что ее коллеги получали от нее большую пользу. Она была самой старшей, но редко брала отпуск, когда другие брали его чаще. Она работала в те часы, когда другие не хотели работать. Как только на работе совершался проступок, она устраивала так, чтобы защитить другого человека и брать на себя вину другого человека за случившееся. Ее замечательной фразой было «я выношу все лучше, чем кто-либо другой» или «я выношу все лучше, чем другие», и время от времени проскальзывал намек на отношения того же порядка с его матерью. Когда ее братья и сестры совершали какой-либо проступок, требующий вмешательства родителей или требующий поставить родителей в известность, именно она была той, кто, служа «представителем», «посредником матери», предупреждала мать о новых событиях, которые не происходили, и именно она получала ее упреки. Она жаловалась на такое положение вещей, но как иначе, если «Я все переношу лучше, чем другие»? Польза от контакта с матерью, несмотря на болезненный способ контакта, была очевидна, так же, как и была очевидна польза от контакта, который она извлекла из психоанализа, несмотря на разочарование, которое она испытывала из-за этого способа лечения.

Прослеживалась еще одна мазохистская черта. Однажды, будучи приглашенной директором учреждения, где она работала, на вечеринку в одиночестве, она разрывалась между удовлетворением от того, что ее выбрали, и опасностью, которой она подвергалась в результате этого выбора. Давила на себя: «Почему я? Я ничем не лучше других». Вечеринка прошла, ей подарили маленькие подарки. Это было слишком много для неё. Она бросилась к своим коллегам, чтобы полностью раздать им то, что получила. И когда мы смотрим на жизнь Мари, мы понимаем, что страдания были ее сильной стороной, и она не могла без них обойтись. Несчастная в своем в детстве она не стремилась освободиться от «материнской опеки». Она ждет, когда ей скажут уйти, чтобы зарабатывать на жизнь. «Это было нормально, у моих родителей не было достаточно денег». Приехав в Париж, она берется за самые неблагодарные дела, не пытаясь освободиться от них. «Я никого не знала, нужно было принять то, что я нашла». Она выходит замуж и сразу становится добычей этого алкоголика. «Я любила его и не знала, что он пьет и ленив». Контекст демонстрирует обратное: «Итак, я думала, что он изменится, женившись». Принудительный развод и наконец-то Мари освобождена от всех своих преследователей. Головные боли проходят. Мы вынуждены думать, что тогда она черпает в себе страдания, которые другие больше не хотят ей доставлять. Во всем этом следует отметить близость сознания к тому мазохизму, который она осознает: «Я все переношу лучше, чем другие», с тем нюансом, что она не осознает преимуществ, которые извлекает из этого. Следует также отметить силу этой психологической защиты, которую она демонстрирует. Средство борьбы, которое Мари затем применяет в психоанализе, чтобы противостоять прогрессу, который она воспринимает как риск того, что она откажется от своей защиты – это немота. Мы увидим, что это умалчивание является не переводом «Я ничего не скажу», а переводом «Я ничего не говорю, потому что ничего не вижу, я научила себя так с собой поступать». Мари действительно долгое время ничего не говорит, кроме сообщения о некоторых характерных сновидениях. Это все сновидения о свете и занавесках. Их пять или шесть, психоаналитик цитирует несколько: «Мари в комнате. Снаружи есть свет, но занавески на в комнате нарисованы, они очень непрозрачные, а в комнате темно». Другой сон: «Мари на рынке. Есть только торговцы шторами, торговцы драпировками. Она удивляется этому, бродит по рынку, но больше ничего не находит». В этот момент нельзя не заметить двух вещей. Во-первых, вмешательство понятия света и ясности зрения. Мы знаем, что у Мари был экзофтальм, это нарушение привело к ношению очков. Во-вторых, характер головных болей, которые Мари описывала как «ощущение покрывала на голове», из-за которого любая мысль ей причиняла боль. Таким образом, эти сны характерным образом иллюстрируют симптомы, которые проявляла Мари. Следует также отметить эту простоту, эту резкость, эту строгость защит: «я ничего не вижу», жесткая защита, которая, как нам кажется, частично обусловлена близостью опасности, которую мы называем светом или сознанием. После того, как психоаналитика осыпали упреками, он был нейтрализован, наказан. Занавески были между ней и психоаналитиком. Мари была для психоаналитика, так сказать, обузой. И чтобы мимоходом заметили, какой вид придавал Мари в ее отношениях с психоаналитиком, в этой особой борьбе между ее затемненной совестью и нашей как психоаналитиков чистой совестью, между ее головой и нашей. В сущности, занавески между ней и нами так же высоко подняты над нашими головами, как и они делают неработоспособным только ее собственную психику, которое они затемняют. Но это была Мари, которая была жертвой, и это была ее голова, которая болела, несмотря на ее попытки наказать психоаналитика, отрубив головы. Такое положение вещей, однако, не продолжалось вечно, и сопротивление проникновению нашего как психоаналитиков света через шторы ослабло. Это стало началом позитивной передачи психического материала, которая, впрочем, почти не изменила темп сессий. Позже мы узнаем, что тогда вмешались другие средства защиты, разные по своей природе, но идентичные по внешнему виду. Эта позитивность может быть лучше проиллюстрирована только следующим сном: Мари находится в комнате со своими родителями, комната погружена в темноту. Там отключено электричество. Психоаналитик, электрик, сидя на корточках на земле, успешно ремонтирует оборванные провода. В комнате становится светлее. Мы еще раз отмечаем в этой связи близость осознанности в четкости сновидения и отсутствие маскировки у присутствующих. Защита проста, это темнота. Как только появляется свет, мы видим все, мы видим проблему в ее источнике, мы видим отца и мать. Темнота – это прерывание сознания у его источника. Эта позитивность, кстати, относительная, в принятии нашей помощи и нашего света должна была иметь двойной терапевтический эффект. Быстрое действие на экзофтальм. Однажды Мари рассказывает нам, что, посмотрев на себя в зеркало, она была удивлена, обнаружив, что ее глаза восстановили нормальный внешний вид. Люди из ее окружения также указывали ей на это. Кстати, ее очки уже некоторое время лежали в ящике стола. Другой эффект, но более наглядный, что головные боли уменьшились, они больше не были постоянными, они больше не были сильными. Однако они сохраняются. С этого момента симптом постепенно пройдет и к моменту прерывания психоанализа полностью исчезнет на долгое время. Однако игра не была выиграна. Мари двигалась только вперед и осторожно в соответствии с ее замыслом, и то, что последовало сразу, может подытожить это фразой, которую она произнесла: «Вы правы, но меня это раздражает». В этот момент возник важный момент в виде упреков, на этот раз прямых, в адрес ее матери и в связи с эмоциональным разочарованием, которому она подверглась, и последний занавес поднялся во сне: «Мари находится за двойными шторами, эти шторы открыты, Мари выглядывает, когда она надевает бежевое пальто». Разумеется, никаких ассоциаций от пациентки не последовало. Психоаналитик спрашивает, что это за пальто бежевое. Затем Мари разрыдалась и рассказала, что надела это бежевое пальто, когда мать отправила ее в Париж, и проводила ее к поезду с небольшим чемоданом для всего багажа и без каких-либо других вещей, кроме ее железнодорожного билета. У нее не было ни гроша. Ей пришлось занять свои места в тот же день, когда она приехала, и места, которые она так поспешно нашла, были не очень приятными. За этим рассказом следуют резкие агрессивные выпады в адрес ее матери. Актуализируются глубинные истории, которые она начинает рассказывать психоаналитику: когда она была маленькой, она хранила коров, ночью она очень боялась. Однажды разразилась гроза, она так испугалась, что решила пойти домой со стадом. Когда она пришла, дрожащая от холода и промокшая, ее мать заботилась не о ней, а о коровах, которых потом забили, кроме того, мать попросила ее помочь вытереть коров. По отношению к Мари не было сказано ни слова нежности. Однако обвинения в адрес матери не были простыми. Почти всегда Мари находила аргументы, чтобы доказать, что это она несправедливо жаловалась.  Пациентка отмечает, что: «Моя мать всегда упрекала меня, когда я была маленькой, в том, что я читаю, но это потому, что у нее была другая работа, которую она могла мне дать». Давайте отметим здесь механизм отмены, но также отметим материнский запрет на интеллектуальную работу дочери. И еще: «То, что вы заставляете меня говорить здесь, неверно, потому что я очень люблю свою мать. Моя мать никогда не заботилась обо мне, никогда не целовала меня, никогда не прикасалась только ко мне. Но это потому, что у нее было много дел». И теперь появились обвинения против психоаналитика: «Вы меня провоцируете это говорить», эта фраза указывает на способ защиты пациентки. Мари еще говорила: «Вы проводите свое время, беспокоя меня всем этим. Мне всегда нужно, чтобы мои отец и мать были рядом». Мари резко сказала: «Если бы моя мать была там, она дала бы мне пару пощечин, и я бы их вполне заслужила». Природа «материнского наказания» возлагается на голову пациентки. Это было началом эдиповой ситуации. Мари рассказала нам, что в детстве ей нравилось забираться на колени к отцу, который расточал ей свои ласки, но это в той мере, в какой позволяла ее мать. Несколько раз его мать говорила ей: «Ты любишь своего отца больше, чем меня». Таким образом, разделенная между слабым отцом, который любил ее, но не осмеливался показать это, и безразличной и властной матерью, Мари, очевидно, испытывала множество трудностей. Мы столкнулись с этими трудностями одновременно с мерами, которые Мари предприняла, чтобы попытаться их разрешить. Ситуация представлялась вдвойне характерной: с одной стороны, в основном в садомазохистском плане; с другой стороны, с существенным здесь смещением эротизма, состоящим в «эротизации интеллекта», в смысле сознания, и, соответственно, в «эротизации» всей головы, включая лицо. Эти две характеристики, кстати, уже некоторое время фигурировали в ее анализе. Они были главной защитой от Эдипа. Они усилились, но на этот раз заметным и анализируемым образом, когда Эдипова ситуация оказалась в переносе. Мари снова замолчала, и то немногое, что она произнесла, по-прежнему противоречило психоаналитику. За любым толкованием следовало: «На что похоже все, что вы мне рассказываете?». Мари говорила только после психоаналитика и всегда, чтобы отменить то, что он только что сказал. Кроме того, она сама молчал до тех пор, пока он молчал. Однако к этому времени головные боли значительно уменьшились. Мари все же вывела несколько характерных моментов, из которых мы приводим здесь основные. Например, эту фразу: «Для меня вы не врач, который лечит меня, а неприятный джентльмен, который всегда мне противоречит», «Если бы моя мама была здесь, я уверена, что именно с вами она бы поссорилась». Союз был заключен против психоаналитика, Мари встала на сторону более сильного, на сторону своей матери. Она принимала по отношению ко мне «кастрационное отношение» – предательство ее матери по отношению к ее отцу. Но Мари, тем не менее, не теряла надежды перейти на сторону психоаналитика. На самом деле она несколько раз настаивала на изменении темпа сеансов. «Вы должны допросить меня», повторяла она, «Вы же видите, что я не могу говорить сама. Если бы вы спросили меня, все было бы намного лучше». Однако любое вмешательство со стороны психоаналитика строго осуждалось Мари. В этом, действительно, заключалась основная часть системы защит Мари. Эта неоднократная просьба позволила увидеть преимущества, которые она извлекла из сложившейся ситуации: 1) именно психоаналитик был тем, кто взял на себя инициативу в отношениях между ней и им, отношениях, которых она желала и которые были облегчены для нее грузом вины. Мари превращала фразу: «Ты любишь своего отца больше, чем я» в «Твой отец любит тебя больше, чем меня», за которую она больше не несла ответственности и от которой получала выгоду; 2) инквизиционный характер, придаваемый психоанализу допросом, увеличивал ее страдания и возможности для бунта, то есть усиливал представление о том, что отношения Мари с психоаналитиком были плохими, то есть – ясно показали, что она не любила своего отца больше, чем свою мать, что доставляло последней удовлетворение; 3) желание, чтобы психоаналитик заставил ее сознание удовлетворить сразу: желание Мэри связаться с психоаналитиком, желание страдать от этого контакта, страдания, которое только она позволяла этому контакту. Это желание соответствовало «истинному желанию изнасилования», но изнасилования на интеллектуальном уровне, подчеркивая основополагающее понятие – эротизации интеллекта, эротизации ее головы. В этот момент пациентке приснился сон, который проиллюстрировал эти различные моменты. «Мари замечает голову своего бывшего мужа, который хочет поцеловать ее, но его фигура покрыта прыщами. Мари, испуганная и испытывающая отвращение, отступает». На этот раз возникает ассоциация. Мари рассказывает, что ее муж был непостоянным и что она всегда боялась, что он принесет ей какую-нибудь болезнь венерическую. Впрочем, мы могли легко обойтись без этого предположения, поскольку знали, что головные боли Мари, как было ясно, возникли в результате перенесенного ее мужем сифилиса, травмы, которая считалась основной в возникновении синдрома. Частично этот сон был наложен на систему, в которой Мари просила меня раскрыть. Это действительно показывало: 1) инициатива, оставленная мужу в отношениях с ней. Это была голова мужа, который подошел, чтобы обнять ее. 2) венерическое заболевание допускало страдания и возможности бунтарский. 3) желание быть поцелованной мужем удовлетворяется сразу; желание Мэри связаться с ним; желание страдать от этого прикосновения, страдания, которое только она одна допускала в этом контакте. Но этот третий момент был серьезно освещен, потому что перемещение было выполнено. У мужа был обнаружено генитальное заболевание. Во сне это была его голова, которая была поражена. Еще многое можно сказать об этом сне, в котором голова была изолирована, где кастрация человека необходима для самозащиты, но прежде всего мы хотим показать, что он принес нового, а именно, 4) венерическое заболевание передается мужчиной, но от другой женщины. То есть запрет на контакт был вызван венерическим заболеванием, а на самом деле из-за матери, той, которая первой дала эту запретную болезнь. Давайте вспомним: «Ты любишь своего отца больше, чем я!». Этот набор определенно пролил свет на ситуацию Мари в анализе. Она очень косвенно обвиняла свою мать в том, что она стоит за всем негативом, но именно отец и психоаналитик были теми, кого отталкивала, и мы знали почему. Более непосредственным образом сон показал, что Мари пыталась сделать с психоаналитиком то, что она на самом деле сделала со своим мужем. Ослушавшись своей матери при вступлении в брак, она выбрала мужа, который сделал ее несчастной и запретил ей вступать с ним в какие-либо приятные контакты. Она всеми возможными способами стремилась, приходя на психоанализ, что было неприятно ее матери, превратить психоаналитика в палача и превратить анализ в ад, что было его единственным способом заставить его разрешить общаться с ним. Она говорила: «Всегда что-то есть. Сегодня мне кажется, что вы подняли на меня руку», и снова: «Как только я вхожу сюда, я начинаю защищаться. Вы бы так набросились на меня, что я бы не удивилась». Появились у пациентки и гомосексуальные защиты – «Мне бы больше хотелось, чтобы Вы были женщиной, чтобы вы не могли сказать мне, что я хочу с вами общаться, например это вы не могли бы сказать мне, что вы мой отец». Попытки отмены лечения продолжались: «Я все еще чувствую, что это лечение бесполезно» или: «Я недостаточно умна, чтобы пройти это лечение». И действительно, Мари вела себя так, как будто она ничего не понимала, никоим образом не пытаясь найти решение, отрицая то, что она говорила тремя минутами ранее, отрицая очевидное, не моргнув глазом. Неустанно показывая ей эту систему, которую она приняла, психоаналитик однажды спросил ее, что она думает о его поведении, которое, по всей видимости, было недобросовестным. На этот раз она сразу ответила: «Нет, это не недобросовестность, это глупость». Это был характерный ответ интеллектуальной кастрации. Осознаем мы это или нет, но в любом случае мы не ищем предвзятости. Это закон – «ВСЕ ИЛИ НИЧЕГО», который мы уже видели в отношении света в сновидении. Увы, трансфер с пациенткой так и не состоялся всерьез. Анализ проходил в очень двойственной атмосфере: «Я не ненавижу вас, нет, вы мне нравитесь, но не слишком», «Я не могу остаться. Я тоже не могу уйти».

Головная боль возникает, когда неосознанная враждебная тенденция вызывает объект («психическая кастрация»), при этом чувство вины возвращается. Сначала мы приведем ряд проблем, присущих головной боли:

• Проблема с симптомами, почти обычно связанными с головной болью: нарушения зрения и головокружение. Давайте просто подчеркнем очень большое значение органа зрения в его близости к сознанию. Это орган, который наиболее непосредственно заинтересован, можно сказать, он наиболее понимающий. 
• Проблемы, касающиеся присутствия родителей, их социального и интеллектуального уровня, их невротического типа, присутствия братьев и сестер.
•  Проблемы, касающиеся социальной ценности больных головной болью. Страдающие мигренью почти постоянно появлялись у нас как занимающие высокое социальное положение. Пациенты с основными головными болями, напротив, работают на низших должностях, без специализации.
• Проблема «генитальной» активности головных болей. Эта активность всегда кажется ослабленной. Она редко отсутствует. Половой акт очень часто вызывает сильные приступы боли у пациентов с головными болями, я не говорю здесь о мигрени. Пациенты часто используют эту опасность в качестве предлога, чтобы уменьшить частоту половых сношений.
• Проблема взаимосвязи головных болей с функционированием верхних и нижних отделов пищеварительной системы. Эта проблема – это, прежде всего, невротическая проблема. Отчасти мы видели это у Мари.
• Проблема взаимосвязи головных болей с сердечно-сосудистой системой и, в частности, с артериальным давлением.
• Проблема взаимосвязи мигренозной головной боли и аллергической дисфункции.

В описании пациентов с немигренозными головными болями предлагаются следующие особенности психодинамики: неподвижность, немота, умственная недостаточность, «невротическая тупость». При эссенциальных головных болях преобладают неподвижность и немота. Мы видели пациентов, которые при первом осмотре могли оставаться с нами более часа, неподвижные, как статуи, и произносили они не более чем десять предложений. Однако с этой неподвижностью, наряду с немотой, пациенты в некоторых случаях борются вторично, что может доходить до картины психомоторного перевозбуждения. Психическая недостаточность ложна. Эти пациенты, так сказать, всегда обладают интеллектом значительно выше среднего. Более того, банально утверждать, что для того, чтобы принять такие страдания, пациенты должны чувствовать большую опасность для своей совести, то есть вопрос о невротических головных болях даже не возникает в случаях, когда они страдают, это случаи эффективной слабости. Тест Роршаха, проведенный М. Феном, подтверждает впечатление «умственной отсталости», с особыми нюансами, которые он изложит в другом месте, чего я не могу сделать. Страдающие мигренью, с другой стороны, всегда казались нам очень умными и динамичными людьми. Кроме того, их психоанализ легче, чем анализ других головных болей.  Голова – это объект, на котором пациенты, по-видимому, строят свое существование. Этот аспект всегда приходится на садомазохистскую тему. Это, как мы видели, кастрация интеллекта, в смысле понимания и осознания. Каждый пациент с головной болью легко допускает эту кастрацию. Двум нашим пациента приснилось, что «их гильотинируют».  Мы видели подобное у Мари. Давайте еще раз процитируем эти характерные фразы: «Мне кажется невежливым высказывать то, что у меня в голове. В глубине души у меня всегда было тайное желание бесстыдства», «Если бы я мог снять эту голову, все было бы в порядке, потому что все беды мира свалились на мою голову». И, наконец, приведем сон страдающего мигренью: «Он держит кошку на поводке, и кошка ведет его к небольшому водоему, в который кошка ныряет с головой и тонет». Я хотел бы обратить внимание на этот типичный «мигренозный сон», который, очевидно, был истолкован как кастрация матери, но матери, к которой пациент все еще был привязан пуповиной. Отметим, что у пациентов, о которых мы говорим, как и у Мари, фактически, кастрация проводится на голове матери.  Этот фактор постоянен в указанной нами форме удержания и эротизации этого удержания. Все эти страдающие головной болью говорят, как и Мари: «Я бы хотела, чтобы моя голова лопнула», но их голова никогда не лопается, и их головная боль сохраняется. Мы видели, что это удержание является вторичным и что в глубине души немота является производственным принуждением, а удержание является более поздней стадией. В этой связи мы должны вернуться к основному явлению пассивности людей с головным болями. Безусловно, необходимо подчеркнуть анальную ценность удержания, удержания мышления и удержания двигательных навыков, но нам кажется, что мы не должны упускать из виду понятие оральной пассивности, и мы задаемся вопросом, в какой степени эта пассивность, а в мышечной сфере – гипотония, не может быть реализована, так как не все пути ведут к «торможению».

Близость головной боли к так называемой конверсионной истерии заслуживает дальнейшего рассмотрения. Еще раз отметим тот факт, что боль при «невротических» головных болях абсолютно неотличима от головных болей, вызванных каким-либо поражением центральной нервной системы. Этот факт представляется нам очень важным. С терапевтической точки зрения мы видели, что цефалгия в своем абсолютном значении является в максимальной степени анти-аналитическим элементом, однако мы считаем, что цефалгии полностью излечимы при подключении техник краткосрочной психоаналитической психотерапии.