Аннотация

Статья посвящена анализу общих факторов, которые вносят вклад в эффективность психотерапии. В рамках исследования эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса (механизмы изменений и условия изменений), характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода. Особое внимание уделяется характеристикам терапевта (личным качествам, навыкам, знаниям и компетенциям), которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии. Представленный анализ позволяет лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех.

Ключевые слова: психотерапия, психотерапевт, эффективность психотерапии, психотерапевтический процесс, общие факторы

…В конечном счете, мы все бесконечно одиноки в самых важных и глубоких вопросах.

И много чего должно случиться и пойти правильным образом,

целое созвездие условий должно быть удовлетворено,

чтобы один человек смог успешно помочь другому[1].

Райнер Мария Рильке

1. Введение

Исследования в области психотерапии до 1980-1990 гг. были во многом сконцентрированы на оценке эффективности психотерапии и сравнении результативности разных психотерапевтических модальностей. К этому времени многочисленные исследования показали, что психотерапия действительно работает и помогает пациентам достигать положительных жизненных изменений в части общего самочувствия, облегчения симптомов и уровня функционирования (смотри, например, Lambert, Ogles, 2004; Norcross et al., 2005). По этому поводу, в рамках очередного обзора исследований о результатах психотерапии, М. Ламберт написал: «Продемонстрированы настолько серьезные доказательства общей эффективности психотерапии, что этот вопрос больше не представляет интереса для психотерапевтических исследований» (Lambert, 1991, c. 2). Таким образом, главным выводом и консенсусом, к которому пришло психотерапевтическое сообщество в конце XX века, является то, что психотерапия действительно работает.

Однако до сих пор на повестке остается неразрешенный вопрос «Как работает психотерапия?». Многочисленные исследования демонстрируют, что в среднем ни один из терапевтических подходов не является более эффективным, чем другие (Weiner, Bornstein, 2009). Отдельным пациентам может лучше подходить тот или иной вид терапии, в зависимости от личных характеристик, предпочтений и уровня психологической готовности. Также пациенты могут получать определенную пользу от конкретных техник терапии в зависимости от их симптомов. Например, когнитивно-бихевиоральные техники зарекомендовали себя особенно эффективными в лечении фобий, тогда как психодинамический метод часто выбирают при лечении личностных расстройств (там же). Однако в целом, среди широкого круга пациентов и их проблем, было выявлено, что разные виды терапии дают приблизительно одинаковые результаты.

В своей революционной книге, представляющей результаты широкомасштабного мета-анализа психотерапевтических исследований (всего было проанализировано 475 исследований) (Smith et al., 1980), авторы сделали такое сильное утверждение: «Мы не ожидали, что продемонстрированная польза действительно разных видов психотерапии будет так мало отличаться. Это наиболее поразительный и интригующий вывод, к которому мы пришли. Все исследователи в области психотерапии должны задать себе вопрос, как такое возможно. Если действительно такая большая разница в технических приемах приводит к такой незначительной разнице в получаемой пациентом пользе, тогда что делать с томами, посвященными подробному описанию различий между разными стилями психотерапии? И как быть с серьезными расхождениями и враждой между разными психотерапевтическими школами?» (c. 185).

В более недавнем, также очень детальном и обширном, мета-анализе Б.Вамполд пришел к похожему выводу, что нет никаких доказательств, что специфические ингредиенты психотерапевтического лечения вносят существенный вклад в результат терапии (Wampold, 2001). Этот вывод в научной литературе часто иллюстрируется фразой птицы Додо из «Алисы в стране чудес»: «Все выиграли и все должны получить призы», – известной как «вердикт птицы Додо».

Одним из объяснений этого результата является концепция общих факторов, сторонники которой считают, что за изменения, происходящие в результате психотерапии, ответственны не специфические методы, а факторы, общие для всех подходов, вне  зависимости от их теории и техник. В настоящее время эта концепция получает все большее признание. Так в 2013 г. в резолюции Американской психологической ассоциации было написано: «Сравнение различных видов психотерапии чаще всего показывает относительно незначительную разницу, и  факторы контекста и отношений часто опосредуют результат» (APA, 2013, c.103).

Детальный анализ литературы в области общих факторов показывает, авторы по-разному формулируют и трактуют такие факторы и до сих пор не достигнут консенсус по этому вопросу. У многих авторов в одном ряду стоят самые разные аспекты терапевтического процесса: специфические техники, качества терапевта, характеристики клиента, контекст терапевтического взаимодействия. С одной стороны, это вполне укладывается в определение общих факторов, которые обычно определяются как компоненты психотерапии, общие для всех подходов, которые вносят вклад в ее результат (смотри, например, Sprenkle, Blow, 2004). Действительно, самые разные аспекты психотерапии влияют на итоговый результат. С другой стороны, такое широкое определение затрудняет анализ нюансов психотерапевтического процесса и поиск ответа на вопрос «как работает терапия?»

В этой связи целью настоящего исследования является разработка концептуальной модели терапевтических изменений, выявляющей основные категории факторов, вносящие вклад в достижение результатов терапии. Это даст возможность терапевту лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех, поможет в практической работе с клиентом в качестве инструмента анализа ее возможных затруднений и областей повышения эффективности, а также позволит увидеть дополнительные направления для обучения и саморазвития.

2. Концептуальная модель терапевтических изменений

Детальный обзор литературы позволяет выявить основные группы факторов, вносящих вклад в итоговый результат терапии. В рамках предлагаемой модели (см. рисунок 1) эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса, характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода.

Рис.1. Концептуальная модель терапевтических изменений

Таким образом, выделяются следующие категории (на рисунке обозначены курсивом):

• механизмы изменений;
• условия изменений;
• характеристики терапевта;
• характеристики клиента;
• теоретические и технические переменные.

Механизмы изменений – это те процессы и явления, которые происходят в клиенте в результате терапевтического взаимодействия на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровне, благодаря которым он начинает в жизни лучше себя чувствовать, функционировать и личностно расти. Важно, что механизмы изменений – это категория, связанная только с клиентом и показывающая, за счет чего изменения в его жизни происходят. Прекрасное описание механизмов изменений приведено в статье К. Джоргенсена «Активные ингредиенты в индивидуальной психотерапии. В поисках общих факторов», в которой автор на основе психодинамической теории формулирует те активные ингредиенты психотерапии, которые вносят вклад в развитие пациента (Jørgensen, 2004). По своей сути, рассмотренные в статье ингредиенты являются механизмами изменений (автор сам взаимозаменяемо с терминами «активные ингредиенты» и «общие факторы» называет их механизмами изменений), и хотя они выведены из психодинамической теории, автор подчеркивает, что они являются общими для любой успешной терапии. Это следующие механизмы:

• высвобождение эмоций/катарсис;
• корректирующий эмоциональный опыт и десенсибилизация;
• развитие регуляции аффекта;
• развитие ментализации, само-рефлексии и способности выстраивать межличностное взаимодействие;
• интеграция и новая история о себе.

Условия изменений – это те компоненты психотерапии, которые являются  необходимыми для запуска механизмов изменений. За создание условий изменений отвечает терапевт. Анализ литературы показывает, что ключевую роль играют три основополагающих условия, необходимых для активации рассмотренных механизмов изменений: (1) создание безопасного, принимающего пространства и терапевтического альянса; (2) предоставление пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений; (3) использование определенных техник для содействия переживанию клиентом нового корректирующего опыта и облегчения его симптомов (смотри, например,  Frank, Frank, 1991;  Goldfried, 2014; Laska et al., 2014).

Наличие безопасного, эмпатического и принимающего пространства с установленным сеттингом, в котором клиент способен откровенно выражать  свои самые сложные чувства и тревожащие мысли, является самым первым условием для возможности терапевтических изменений. Это позволяет клиенту, возможно впервые в жизни, чувствовать себя действительно понятым и принятым, начать доверять, раскрываться и формировать положительные ожидания, что терапия действительно может помочь.  

Второе условие изменений в терапии связано с предоставлением пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений, что позволяет увеличить понимание и осознание клиентом определенных аспектов его функционирования (мыслей, чувств, поведения), которые создают проблемы в его жизни (Goldfried, 2014). Важно, чтобы объяснение, которое дает терапевт, было адаптивным, т.е. открывало возможности клиенту для преодоления его сложностей, и было им принято. Данное условие изменений является особенно существенным для развития ментализации клиента и его само-рефлексии.

Третье условие необходимо для вовлечения клиента в переживание нового корректирующего опыта и работы с его симптомами. Для этой цели в разных подходах используют самые разнообразные техники, важно, чтобы они были консистентны с личностью терапевта, а также с возможностями и потребностями клиента.

Характеристики терапевта включают в себя его личные качества, навыки, знания и компетенции, которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии.

Личные качества и навыки

Растущее число исследований подтверждает, что характеристики терапевта, безотносительно его теоретической ориентации, носят прогностический характер для результатов лечения, и личность терапевта важнее того, какой подход он выберет (Lambert, Ogles, 2014). Несмотря на то, что до сих пор характеристики терапевта остаются плохо исследованной областью (Anderson et al., 2016), по современным данным уже можно делать некоторые выводы. Например, результаты исследований показывают, что возраст, пол, этническая принадлежность, семейное положение, профессиональная степень и даже клинический опыт не имеют прямой связи с результатами терапии (смотри, например, Anderson et al., 2016, Miller et al., 2013).

В недавнем мета-анализе,  включающем результаты 3599 клиентов, показано, что около 9% результатов клиентов могут быть обусловлены эмпатией терапевта (Elliott, 2011). Выражение терапевтом позитивного отношения к клиенту также оказалось важным фактором – около 7% в вариативности результатов клиентов. Также в литературе, на основе анализа эмпирических данных, показывается, что клиенты демонстрируют быстрый положительный отклик на межличностные навыки терапевта. (Anderson et al., 2016) .

В итоговом заключении рабочей группы АПА по эмпирическому исследованию терапевтических отношений подчеркивается важный вклад альянса в результат терапии, а также высокий вклад эмпатии терапевта, которая, по мнению ряда исследователей, является компонентом терапевтического альянса и даже ее необходимым ингредиентом (Norcross, Wampold, 2011).

Другим важным навыком для терапевтического альянса является способность к чуткому отклику (responsiveness), концепция, которая в последние десятилетия все больше привлекает внимание исследователей (см., например, Stiles, Shapiro, 1994; Norcross, Wampold, 2011).  Чуткий отклик возникает, когда терапевт распознает, обращает внимание и эмпатически отвечает на  переживания клиента и его потребности, явно и неявно выражаемые внутри психотерапевтической сессии (Stiles, Shapiro, 1994).  Эмпатия является ключевым компонентом этой способности, потому что включает чувственное понимание Другого, которое является необходимым для направления от момента к моменту хода сессии для  лучших терапевтических результатов (Hatcher, 2015). По замечанию Р.Эллиота и коллег (Elliott et al., 2011), чуткий отклик расширяет понятие эмпатии до более сложной, более высокого порядка концептуализации.  Они пишут: «Терапевтам необходимо знать, когда – и когда нет – отвечать эмпатически. Когда клиент не хочет, чтобы терапевт был явно эмпатичным, истинно эмпатичный терапевт на основе его способности смотреть на ситуацию с разных сторон найдет оптимальную  терапевтическую дистанцию,… проявляя уважение к границам своих клиентов» (с. 48).

Д. Фауч и коллеги считают, что способность к чуткому отклику может быть также усовершенствована через развитие двух взаимосвязанных мета-когнитивных навыков: распознавания паттернов и осознанной и беспристрастной внимательности (mindfulness) (Fauth et al., 2007). В рамках психотерапии навык распознавания паттернов сводится к выявлению и эффективному реагированию на наиболее важные события и опыт внутри данной терапевтической сессии (Dumont, 1991). Такие наиболее важные события определяются как переживание таких психических состояний терапевтом или клиентом (например, мыслей, поведения, чувств, образов и ощущений), которые в субъективном смысле отличаются от контекста всей остальной сессии (Anderson, 2016).

Другим важным мета-когнитивным навыком является осознанность[2]. Осознанность психотерапевта представляет собой устойчивое внимание по отношению к непосредственно переживаемому опыту в рамках терапевтической сессии, дополненное отношением принятия и сострадания ко всему, что возникает (Fauth et al., 2007). C.Бишоп с коллегами объясняет, что «в состоянии осознанности мысли и чувства наблюдаются как явления, происходящие в психике, без какой либо идентификации с ними и без реагирования на них в привычной  автоматической манере» (Bishop et al., с. 235), тем самым позволяя себе отвечать на ситуацию более рефлексивным и беспристрастным образом.

Таким образом, эффективный терапевт будет формировать и развивать альянс при помощи рассмотренных навыков и через реализацию такого психотерапевтического лечения, которое находится в полном соответствии с потребностями пациента. С. Болдвин c коллегами предполагают, что терапевты отличаются друг от друга в их способности вселять надежду, давать ясные объяснения проблем пациентов и проводить соответствующее лечение (Baldwin et al., 2007). Рассмотрим, какими компетенциями для этого необходимо обладать терапевту.

Компетентность и компетенции

Компетентность психотерапевта можно определить как «степень, до которой терапевт обладает знаниями и навыками, необходимыми для проведения лечения в соответствии с профессиональными стандартами для достижения ожидаемых терапевтических результатов»  (Fairburn, Cooper, 2011). Коротко говоря, компетентность определяет способность терапевта проводить психотерапевтическое лечение адекватным и эффективным способом.

Элементами компетентности являются компетенции, представляющие собой способность терапевта интегрировать знания, навыки и профессиональную позицию для решения на практике задач, необходимых для проведения лечения (Kaslow et al., 2004). Поэтому компетенции являются концепцией более высокого порядка, чем отдельные знания и навыки.

Анализ литературы позволяет определить компетенции, необходимые для проведения психотерапевтического лечения. На рисунке 2 представлены выявленные блоки компетенций: концептуальные основания, этические и юридические вопросы, понимание культурных и индивидуальных особенностей, планирование лечения, проведение лечения, менеджмент отношений и оценка хода терапии (составлено на основе Sperry, 2010; Spruill et al., 2004, Tracey et al., 2014).

Рис. 2. Блоки компетенций

Характеристики клиента также оказывают значительное влияние на достижение результатов терапии и терапевт должен адапатировать лечение под нужды и индивидуальные особенности каждого конкретного клиента. Среди таких важных характеристик можно выделить: сопротивление, личностные расстройства, функциональные нарушения, стиль привязанности, и др. Часто упоминаемым фактором, относящимся к клиенту, является его ожидания от терапии, который по отдельным данным, вносит до 15% вклада в итоговый результат (Lambert, 1992). Некоторые авторы отводят особо важную роль клиенту в достижении терапевтического успеха, называя его «основным героем» (Duncan, Miller, 2000). «Если мы посмотрим на факторы, вносящее вклад в успех лечения, то это не техники и процедуры лечения являются ключевыми, но мотивация, осознанность, ожидания и готовность клиента» (Beutler et al., 1998, с. 8).

Теоретические и технические переменные – это группа факторов, которая включает в себя теоретические основания терапии, специфические техники и характеристики лечения, которые задают определенную терапевтическую рамку. По определению, они не являются общими факторами для всех терапевтических подходов. В эту категорию входят, например, такие характеристики терапии как ее интенсивность (продолжительность, частота и пр.), уровень терапевтической директивности, фокус на инсайте или фокус на изменении поведения и снятии симптома и другие. Эти факторы также оказывают влияние на итоговые результаты терапии, однако являются наименее значимыми по сравнению с другими категориями. 

3. Обсуждение и выводы

Концепция общих факторов акцентирует особую роль терапевтических отношений и характеристик терапевта в достижении результатов психотерапии. Если вспомнить, что психотерапия определяется как специфический вид человеческих отношений, то, ничего удивительного, что качества этих отношений играют большую роль в выздоровлении клиента. Важность личности терапевта также не оставляет сомнений, ибо «сущность терапии заложена в терапевте» (Wampold, 2001, с. 176),  и при проведении терапии и применении техник конкретных подходов принципиальную роль играет кто проводит и кто эти техники применяет. 

В работе последовательно проанализированы различные виды общих факторов, вносящие наибольший вклад в итоговый результат терапии.  В результате была разработана концептуальная модель терапевтических изменений, в рамках которой выделены следующие категории факторов в соответствии с их спецификой по оказываемому влиянию: условия изменений, механизмы изменений, характеристики терапевта, характеристики клиента и теоретические и технические переменные.

Итоговые, систематизированные результаты по каждому из рассмотренных вопросов в соответствии с предложенной моделью представлены на рисунке 3, на котором выделено три уровня[3]:

характеристики участников (терапевта и клиента);

пространство терапии (условия и механизмы изменений);

жизненное пространство (аспекты жизни терапевта, которые положительно влияют на его способность проводить эффективную терапию, и те жизненные изменения клиента, которые должны происходить в результате терапии).

Из рисунка видно, как много требований предъявляет профессия к психотерапевту, и как много переменных влияет на итоговой результат, что, возможно, и делает эту профессию «невозможной».

Так, терапевту необходимо особое внимание уделять формированию условий изменений (созданию безопасного принимающего пространства, устойчивого и глубокого терапевтического альянса, предоставление клиенту обратной связи о причинах его затруднений и др.). Терапевту также важно понимать за счет каких процессов клиент достигает изменений в своей жизни (механизмы изменений) и быть способным эти процессы актуализировать (способствовать высвобождению эмоций клиента, переживанию им корректирующего эмоционального опыта, развитию у клиента ментализации и регуляции аффекта и пр.).  Терапевт также должен знать, какие переменные влияют на ход и результат терапии, начиная от вклада его собственных качеств, навыков и умений и до различных характеристик клиента.

Терапевт должен быть  зрелой личностью, обладающей рядом важных качеств (конгруэнтность, теплота, здравый смысл и многие другие), навыков (эмпатия, осознанность, критическое мышление и др.) и умений. Он должен быть способен проводить лечение на высоком уровне, начиная от его планирования и до его оценки. Наконец, личная жизнь терапевта также оказывает непосредственное влияние на возможность достижения клиентом изменений в его жизни.  Поэтому, как показывает анализ настоящей работы, для того, чтобы терапевт был способен проводить успешную терапию, в своей жизни ему необходимо стремиться к самопознанию и профессиональному росту, иметь глубокие отношения с другими людьми и удовлетворяющую личную жизнь.

Между выделенными категориями существует очень много взаимосвязей. Личные качества терапевта определяют его способность осваивать определенные навыки, чем лучше развиты навыки – тем легче будет осваивать необходимые умения. Например, такое качество терапевта как конгруэнтность имеет большое значение для развития навыка эмпатии. Без эмпатии будет крайне сложно развить способность выражать клиенту позитивное отношение, принятие и поддержку. Эмпатия также играет важную роль при формировании терапевтического альянса и проведении лечения  целом.  С другой стороны, несомненное влияние на ход и результат терапии оказывают различные характеристики клиента, которые  могут, как замедлять процесс лечения, так и ускорять его. Кроме того, личные особенности клиента требуют индивидуального подхода при планировании и реализации лечения, и создании условий изменений (например, необходимо учитывать стиль привязанности и другие характеристики клиента при формировании терапевтического альянса, который может развиваться совершенно по-разному с каждым из клиентов).

Подводя итоги можно отметить, насколько сложным и многоаспектным процессом является психотерапия и существует очень много факторов и условий для ее эффективной реализации, которые были кратко проанализированы в этой статье. Этот факт требует особого внимания к подготовке психотерапевтов и их дальнейшему профессиональному саморазвитию.

Рис. 3. Компоненты модели терапевтических изменений

The factors of effective psychotherapy

Anotation

The article is devoted to the analysis of common factors that contribute to the effectiveness of psychotherapy. Within the framework of the study, these factors are categorized according to the following grounds: components of the therapeutic process (mechanisms of change and conditions of change), characteristics of the participants (therapist, client), characteristics of the therapeutic approach. Particular attention is paid to the characteristics of the therapist (personal qualities, skills, knowledge and competencies), which play the very big role in the implementation of effective therapy. The presented analysis allows to clearly see which components and processes constitute therapeutic success.

Keywords: psychotherapy, psychotherapist, effectiveness of psychotherapy, psychotherapy process, common factors