Аннотация

Статья посвящена важности установления сеттинга психологом и возможным трудностям, связанным с этим процессом. В работе приводится обзор психоаналитических концепций сеттинга, рассматриваются и анализируются практические ситуации нарушения сеттинга клиентами и приводятся некоторые рекомендации по установлению и удержанию сеттинга для начинающих психологов.

Ключевые слова: сеттинг, внешний сеттинг, внутренний сеттинг, нарушения сеттинга, контейнер, контейнируемое, символизация

В отношениях между людьми всегда так или иначе устанавливаются границы, формируются некоторые регулирующие правила. Этот процесс индивидуален и зависит от вида, характера отношений и особенностей самих людей. В психотерапевтическом процессе правила, рамки (или в англоязычном мире – сеттинг) описывают базовую договоренность между терапевтом и пациентом. Эта договоренность, необходимая для проведения лечения, включает условия о частоте и продолжительности встреч, размере и условиях оплаты, положении клиента (на кушетке или «глаза в глаза») а также другие условия. Детали сеттинга определяются с общего согласия между аналитиком и пациентом по возможности уже во время предварительных бесед, индивидуально в каждом конкретном случае.

Каждый психолог, начиная свою практику, определяет правила сеттинга и сталкивается с вопросами его нарушений: возможностями отмены, переноса, задержки, опозданий клиента, вопросами оплаты и т.д. Решать такие вопросы приходится отдельно в каждой конкретной ситуации, опираясь на теорию о роли сеттинга в психотерапии и пользуясь супервизией более опытного психотерапевта. Часто это бывает непросто, особенно для начинающего специалиста.

В данной работе на основе обзора психоаналитической литературы и осмысления практических случаев изучается контейнирующая функция сеттинга в психотерапии, приводятся и анализируются примеры его нарушения и даются рекомендации по установлению и удержанию сеттинга для специалистов, начинающих свою практику.

В психоаналитической литературе встречаются понятия внешнего и внутреннего сеттинга. Внешнее устройство сеттинга (Кадыров, 2012) включает в себя: тихий и относительно нейтральный кабинет, кушетка, кресло, четко определенная частота сеансов, установленное время начала, окончания и продолжительности сессий, размер и правила оплаты; расписание праздников и отпусков. Это внешнее обеспечение (Фонда, Йоган, 1998) ускоряет терапевтический процесс и неизменную регрессию, чтобы психоанализ мог принимать во внимание инфантильный аналитический материал. Внутреннее устройство сеттинга воплощается (Габбард, Лестер, 2014; Кадыров, 2012; Янкелевич, 2014; Закриссон, 2009) в пунктуальности психоаналитика, его надежности, стабильности, открытости к коммуникациям пациента, «отыгрываниям» пациента вне и внутри анализа, а также в отказе от собственных отыгрываний аналитика по отношению к пациенту, сосредоточении внимания аналитика на психике клиента, нахождении баланса близости/дистанции в контакте. Одним из важных элементов внутреннего сеттинга, необходимом для эффективности терапии является терапевтическая нейтральность. Т. Драбкина (2004) пишет: «… нейтральность подразумевает, что у терапевта нет личных ожиданий в связи с клиентом, то есть нет заинтересованности (в том числе и концептуальной), чтобы тот вел или не вел себя каким-либо определенным образом».

Описывая понятие внутреннего сеттинга, Майкл Парсонс отмечает: «подобно тому как внешний сеттинг определяет и защищает пространственно-временную арену, на которой пациент и аналитик могут проделывать аналитическую работу, точно также и внутренний сеттинг определяет и защищает то поле сознания аналитика, в пределах которого все, что ни происходило бы [в анализе], может быть осмыслено с психоаналитической точки зрения» (цит. по: Кадыров, 2012).

Придерживаться правильной установки во внутреннем сеттинге непросто, особенно начинающему психологу-консультанту, переполненному различными тревогами. Поэтому соблюдение внешних рамок консультаций для начинающего психолога особенно важно – контейнирующая роль сеттинга ложится на внешние рамки, если внутренняя установка, внутренний сеттинг недостаточно твердо сформирован.

О важности сеттинга и о его роли в качестве терапевтического фактора в психотерапии и психоанализе пишут многие психоаналитические авторы. Рене Шпиц (2005, 2006) пишет о том, что аналитическая ситуация во многом напоминает ранние отношения между младенцем и матерью. По законам природы младенец беспомощен и полностью зависит от заботы матери. В аналитической ситуации пациент приходит к аналитику, чувствуя себя беспомощным, поскольку не способен сам справиться со своими трудностями. Некоторые правила психоаналитического сеттинга усиливают это чувство беспомощности, вызывая в пациенте регресс к ранним детским состояниям и развивая перенос материнского объекта на аналитика. По правилам психоаналитического сеттинга пациент лежит на кушетке, не видя аналитика, только слыша его. Он вынужден адресовать свои слова и эмоции в пустое пространство, как ребенок, кричащий в пустой комнате и не уверенный, придет ли кто-нибудь на его призыв. Аналитик же занимает более высокое, сидячее, как бы «взрослое» положение. Кроме того, требование  говорить все, что приходит в голову, без цензуры, похоже на положение младенца, который не выбирает и не сдерживается в своих движениях или издаваемых звуках, в своем молчании или возбуждении. Запрет на социальные контакты аналитика и пациента делает аналитика и его частную жизнь такими же таинственными для пациента как личная жизнь родителей для ребенка

Согласно концепции «контейнер-контейнируемое» Биона (Кейсмент, 2005) очень важно, что мать может принять в себя душевное страдание ребенка, возможно фрагментированное и рассеянное. Ей нужно быть в состоянии вынести столкновение с тем, что не может вынести ребенок, таким образом, чтобы в итоге ребенок мог получить свой страх обратно, но уже в более структурированном, поддающемся управлению виде, переработанном матерью, которая смогла справиться с ним. «Контейнер» по Биону обеспечивает ощущение нахождения в безопасном месте, внутри чего-то хорошего. Винникотт назвал это «ощущением, что держат в объятиях». Эстер Бик сравнивала это с ощущением обертывания, как кожа защищает и обхватывает со всех сторон. Рональд Бриттон называет это состояние убежищем. Ощущение связности, сформированное основной организующей идеей, или «избранным фактом», смысл, обеспечивающий внутреннюю связность, Бион характеризует как «контейнируемое». Контейнируемое придает смысл окружению, которое его содержит. Контейнер в свою очередь, придает форму и безопасные границы тому, что хранит в себе. Если утрачено первое из этих свойств, «убежище» (т.е. нахождение внутри чего-то безопасного), появляется ощущение «бесконечного падения» или ощущения, что «под ногами отсутствует пол». Если утрачено второе из этих свойств – внутренний смысл, тогда ощущается внутренняя несвязность и расщепленность. И то и другое может быть непереносимо для пациента.

Патрик Кейсмент (2005), пишет о том, что ребенок нуждается во взрослом, особенно в родителе, способном справляться с чем-то в ребенке, с чем он сам пока справляться не может, например, с гневом, ненавистью, деструктивностью при встрече с фрустрацией. Если родители не были способны на такое сдерживание, возможно ребенок будет ждать и искать его в других людях, демонстрируя трудное поведение, с приступами гнева в бессознательном поиске твердости и сдерживания, в установлении границ, контейнировании. При обнаружении твердых границ ребенок обретает необходимую безопасность, гнев усмиряется, когда он контейнируется, т.е. ощущается как управляемый другим человеком.

Винникотт (1968) пишет, что ребенок, чувствуя сильную ненависть, может в фантазии «разрушить» объект, представленный в психике. При этом для реального родителя или терапевта необходимо суметь пережить это уничтожение, не разрушившись и не отомстив. Таким образом обнаружится, что у родителей или терапевта есть собственные силы, а не только те, которыми ребенок наградил их в фантазии для защиты от всего, что было бы предположительно тяжело вынести для них.

Аналитическая рамка (Габбард, Лестер, 2014) среди прочего создает и атмосферу безопасности. Сильные эмоциональные реакции могут быть мобилизованы без страха наказания или получения унизительной критики со стороны аналитика. Пациент получает «пространство», в котором он может регрессировать и выражать недопустимые бессознательные желания и чувства. Именно потому, что правила игры в анализе отличаются от других видов взаимодействия в обществе, пациент может ощущать себя по-новому.

Паоло Фонда (1998) сформулировал в качестве цели психоаналитического лечения – стимулирование развития способности к символизации у пациента, т.е. развитие восприятия того, что одновременно происходит на разных уровнях реальности. Этому способствуют такие свойства сеттинга как надежность и оптимальная фрустрация.

Надежность обеспечивается чувством безопасности, которое должно возникнуть у пациента в отношениях с психоаналитиком. Для этого очень важны этичность аналитика, уважение личности пациента, соблюдение конфиденциальности, профессиональной тайны, искреннее стремление к благу пациента, а также соблюдение условий договора, кроме того аналитик должен избегать действий и отделять свою частную жизнь от аналитических отношений. Потребность в безопасности вынуждает пациента проверять аналитика и исследовать его способность защитить пациента от его собственной (пациента) деструктивности и неспособности поддерживать отношения.

Аналитическая ситуация является фрустрирующей как для пациента, так и для аналитика. Следующие элементы сеттинга, подтверждая фрустрирующие реальные отношения с аналитиком, являются особенно важными с этой точки зрения: ограниченное время сеансов, реляционный язык с  применением формального "Вы", оплата, существование других пациентов, частная жизнь аналитика, наиболее очевидная в выходные дни и  праздничные  перерывы,  и  т.п.  Пациент часто пробует отрицать или исключать эти аспекты. Аналитик знает, что эти моменты фрустрируют  пациента,  вот почему  он  тактично  и деликатно помогает ему встретиться с ними. Одновременное присутствие надежности и оптимальной фрустрации, которое входит в структуру сеттинга, помогает организовать перенос у клиента и, одновременнно, фрустрируя ограничениями сеттинга, подтверждает иллюзорность происходящего, позволяя клиенту одновременно находиться на нескольких уровнях реальности, что развивает у него символическое мышление.

М. Кинодо (2012) пишет, что отношение пациента к рамкам часто становится способом невербальной эмоциональной коммуникации между пациентом и терапевтом – «способом, который прежде всего может быть выражением переносных бессознательных сопротивлений, способных быть интерпретированными и проработанными. В своей работе «Воспоминание, повторение и проработка» Фрейд прояснил, что «пациент «делает» прежде чем «вспоминает» (цит. по: Голдсмит, 2009). Его характер и конфликты так или иначе выражаются прежде, чем произойдет восстановление текстовой памяти. Многие из этих «действий» происходят посредством «тестирования» сеттинга, как признак сопротивления или как попытка выяснить, можно ли доверять аналитику. Это может проявиться такими способами, как молчание, путаница со временем встречи / оплаты, особое поведение во время сессий, отмена или пропуск сессий, либо просьбы назначить дополнительные встречи, сложности с регулярной оплатой, телефонные звонки терапевту и другие нарушения сеттинга».

Пациенты с разным уровнем организации психики могут по-разному воспринимать и реагировать на введенные правила сеттинга.  Ротманн (2005) пишет: «Невротические пациенты не пытаются оспорить действительность и постоянство сеттинга. Они предпочитают использовать сеттинг как основу для символизации процесса переноса, работать над содержанием своих ассоциаций.» М. Кинодо (2012) пишет о том, что невротические пациенты принимают условия лечения без особого конфликта, как спокойный фон, дающий возможность проявиться другим, более ярко выраженным, конфликтным в своей основе, аспектам лечения. Про более нарушенных пациентов Ротманн (2005) пишет: «Более хрупкие пациенты пограничного и психотического уровней, для которых безопасность и целостность являются существенными проблемами, не столь доверяют обстановке: продолжительности рабочего часа, периодичности встреч, плате за пропущенные сессии и т.п., и гарантируемой аналитиком доверительной поддержке. Пациенты, для которых привычными являются постоянные опоздания, принадлежат именно к этой группе. Используя сеттинг, они склонны отыгрывать вовне свое тревожное недоверие к объекту и языку. Такие пациенты скорее действуют, чем говорят. Когда символизация слаба, возникает опасность того, что сеттинг будет неверно истолкован пациентом как в общем, так и в частных случаях. В подобной ситуации с проблемами сеттинга можно и нужно много работать».

Мак-Вильямс (2012) пишет о том, что «пограничные пациенты часто могут гневно реагировать на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получают следующую терапевтическую информацию: 1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справляться с фрустрацией, 2) терапевт отказывается от того чтобы его эксплуатировали, поэтому служит моделью самоуважения. Обычно история жизни людей пограничного уровня свидетельствует о том, что они нередко испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии, и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии, от них ожидали разрешения себя эксплуатировать, и они позволяли с собой это делать.»

Анализ случаев из практики

Начинающие психологи-консультанты часто испытывают страхи в начале своей практики (Кормьер, Хакни, 2016). Тревогу могут вызывать различные факторы, например, сомнение в своей компетентности, страх оценки, конкурентные ситуации. Высокий уровень тревоги может привести к «аналитическому параличу» – состоянию, в котором начинающему специалисту трудно находить нужные слова, формулировать понятия и следить за повествованием клиента, запоминать содержание сессии и, самое главное, быть внимательным к клиенту, быть «присутствующим». Кроме того, нерешенные межличностные проблемы консультанта не могу не влиять на протекание самих сессий, и вызывать дополнительные тревоги и переживания. Например, сложности, связанные с личной и профессиональной компетенцией, желанием нравиться людям, проблемы установления и удержания границ, неадекватной самооценки могут незаметно сместить фокус консультативных сессий с клиента на психолога. Желание быть совершенным консультантом может затруднить консультативный процесс: создать дистанцию между клиентом и консультантом, снизить переживание эмпатии и доступности.

В связи с этими страхами, тревогами и сомнениями, для начинающего свою практику специалиста могут быть болезненными, непонятными, ситуации, когда клиент нарушает сеттинг: опаздывает, пропускает сессии, уходит, не предупредив, из консультационного процесса, предлагает нарушить установленный порядок: продлить или укоротить сессию, начать раньше, перенести на другое время. Как к этому относиться? Как вести себя дальше, соглашаться или нет. Что означает подобное поведение клиента? Это сопротивление, с которым нужно отдельно работать или это реальность, которая может вносить свои коррективы? Возникают вопросы о возможных совершенных ошибках, сомнения в своей компетентности. Как вести себя в ситуации, разворачивающейся «здесь и сейчас»? Сложно ответить на эти вопросы, особенно начинающему специалисту, и если состоялась всего одна или несколько сессий.

Обращение к супервизии может помогать и укреплять психолога в его работе. Г. Голдсмит (2004) пишет «Целью супервизии является польза для пациента, но в то же время она приносит пользу и психологу путем совершенствования аналитических навыков. Границы ее установлены как бы за периметром отношений пациент/аналитик, но они контейнируют эти отношения. В некотором смысле супервизия не отделима от лечения, ее можно считать "расширением контейнирующей функции за рамки диады таким образом, чтобы включить чье-то еще аналитическое "со"-слушание.»

В таблице 1 на основе практических случаев приводится перечень различных вариантов нарушения сеттинга клиентом, описываются сложности, возникающие у психолога, и размышления о том, что могло помочь психологу в данной ситуации.

Таблица 1. Сводная таблица о различных вариантах нарушения сеттинга

На основе практического опыта можно собрать следующие общие рекомендации по установлению и сохранению сеттинга для начинающих специалистов.

1. Выработать для себя уверенную позицию по сеттингу консультаций (отношение к фиксированному времени и месту, пропускам и переносам, отпускам, обращение на «ты» или «Вы» и прочее).
2. Изначально на первых сессиях обговаривать правила проведения консультаций (обсуждение контракта) и условия их нарушений.
3. Рассматривать ситуации нарушения сеттинга как информацию о клиенте, его истории и отношениях с психологом (возникновение переноса). Не игнорировать такие случаи.
4. Проговаривать с клиентом все ситуации нарушения сеттинга, связывая их с происходящим на сессиях и/или в реальной жизни клиента
5. Развивать, обращать внимание на собственный внутренний сеттинг (нейтральность, настроенность на клиента, анализ контрпереноса).
6. Обращаться к супервизии, как дополнительному контейнеру собственных чувств, а также для лучшего понимания материала клиента, и причин, стоящих за нарушениями сеттинга.

Заключение

Между отношениями психолога и клиента, и пары матери и ребенка можно провести аналогию. Мать создает для ребенка безопасную поддерживающую среду, в которой ребенок может жить и развиваться. Психолог же с помощью сеттинга создает безопасное пространство для свободного выражения клиентом своих эмоций и состояний. Мать впитывает и перерабатывает аффекты ребенка, невыносимые для него самого, и возвращает ему их в такой форме, чтобы ребенок мог справиться со своими чувствами. Психолог, используя свои знания, клинический опыт, опираясь на внешние рамки сеттинга и супервизии, делает для клиента то же самое – контейнирует его невыносимые аффекты, и помогает клиенту понимать их и выдерживать.

Для более нарушенных клиентов, с пограничной или психотической структурой личности, выдерживать сеттинг гораздо сложнее. Под действием сильных аффектов, они нападают на границы, разрушают сеттинг, прерывают терапевтическую работу. Начинающему психологу, полному тревог и сомнений, приходится иметь с этим дело, что бывает непросто.

В статье приводятся различные ситуации нарушения сеттинга: пропуски сессий без причины, опоздание/приходы раньше, переносы сессий, трудности с окончанием сессии вовремя, поиски контакта с психологом вне консультаций и другие ситуации. Каждый такой момент нарушения сеттинга был проанализирован и, в итоге, были выработаны примерные рекомендации по установлению сеттинга.

Annotation

Difficulties in establishing the setting of the example cases from the practice of beginner psychologist

The article is devoted to the importance of establishing a setting by a psychologist and the possible difficulties related with this process. The paper provides an overview of the psychoanalytic concepts of setting. Practical situations of setting violations are analyzed and some recommendations for setting establishing and retaining for beginning psychologists are given.

Keywords: setting, outer setting, inner setting, violations of the setting, container,  symbolization.