Примечание: Данный доклад был прочитан 11 февраля 2023 года на Ежегодной студенческой конференции по практике Института практической психологии и психоанализа.

                                                            День каждый, каждую годину

                                                     Привык я думой провожать,

                                                              Грядущей смерти годовщину

                                                            Меж них стараясь угадать.

                                                                 Пушкин А.С. «Евгений Онегин»

                                  Кто сражается с чудовищами,

                                  тому следует остерегаться,

                                  чтобы самому при этом не стать чудовищем. 

                                  И если ты долго смотришь в бездну, то бездна тоже смотрит в тебя.

                                                     Ф. Ницше «По ту сторону добра и зла»

Стоять у истоков, начинать что-то новое всегда не просто. Рождается много сомнений, тревог и сопротивления. Требуется определенная смелость, напор и внутренняя мотивация решиться на это. Организация новой практической базы в Центре трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова – это то новое дело, которое «случилось» с Институтом и с нами, преподавателями, которые решили стать руководимыми практики. И всякий раз «случается» со студентами, решившими проходить практику именно здесь. Позволить произойти этому опыту означает задаться как минимум одним вопросом, а почему именно сюда? Поиск ответа, нуждается в рефлексии, обдумывании и может привести к некоторым открытиям о нас самих. Можно рассуждать вполне рационально: это близко от того места, где я живу, я экономлю время, деньги или идти на практику «за компанию». Но кажется более важным что-то понять про иную «привлекательность» этого места, развивая внутренний диалог и внимательно прислушиваясь к самому себе. Не секрет, что нас притягивают определенные места: мы бессознательно выбираем то, что тревожит, пробуждает, «зовет», привлекает и страшит, соблазняет и отталкивает.

Начиная готовиться к конференции, я обнаружила, что ни одна идея не приживалась во мне. Порой мыслей становилось много, они затапливали, будто огромный вал готовый вобрать с себя, закрутить и похоронить под своим натиском. В другой момент выбиралась одна идея с желанием развернуть именно ее, но тогда казалось, что эта прозрачная, мило накатившая волна, как будто не способна отразить весь натиск чувств и переживаний. Ощущение борьбы между тем, что я должна что-то родить, дать жизнь какой-то мысли, размышлению вызывала равную по сопротивлению другую мысль о незначительности и тщетности всего этого. Чувство вязкости и неповоротливости собственных мыслей поднимало ощущение дурноты, затхлости и нежелания шевелиться. Возникал образ старого, ржавого, скрипучего механизма, давно не видевшего смазки и готового вот-вот остановиться навсегда. Это состояние было так похоже на то, что я чувствую каждый раз, когда покидаю стены Центра. Выход на улицу и глоток свежего воздуха ощущаются внутри, как спасительная смазка. Я нюхаю воздух, делаю глубокие вдохи. Через легкие попадая внутрь, он должен помочь мне почувствовать другой мои орган – сердце. Да, все на месте, все мое, я жива. Как будто очнувшись после глубокого сна или наркоза важно ощутить, что все работает по-прежнему слаженно. В этот момент необходимо обнаружить себя заново и убедиться в реальности происходящего: потрогать себя или положить что-то в рот. Ощущение, что операция на открытой психике по аналогии с операцией на открытом сердце завершилась, швы наложены, а дальше – реабилитация на неделю, подальше от этих лишь внешне веселых, ярких оранжево-желтых стен. Парадокс, противоречия, антиномия – здесь все так. Через эти интроективные переживания можно понять, насколько сильно проникают в тебя разрушающие реальность импульсы, а психотическая часть на время становится преобладающей.

В символическом пространстве разворачиваются несколько тем: жизнь и смерть, отдавать и принимать, разрушать и реставрировать. Моя память вытаскивает наружу картину Филиппе де Шампань «Жизнь, смерть и время», где композиционным центром служит человеческий череп, как напоминание о неизбежности смерти, песочные часы о быстротечности этой жизни и наконец живой цветок, как символ тщетности удовольствий. Эта картина удачно расположилась внутри меня, отражая трудные переживания историй пациентов Центра трансплантологии.

Рис. 1.

Термин «трансплантация» происходит от латинского transplanto – «пересаживание, пересаживать», где  trans обозначает «через»,  а  planta – «саженец; растение, рассада». То есть если переводить буквально, то получается «через саженец, растение, рассаду». Хочется продолжить – дать жизнь, дорастить до целого, оживить через саженец, растение, рассаду.

В толковом словаре русского языка Ожегова трансплантация определяет, как «хирургическая операция по пересадке тканей, органов на другое место или в другой организм» (Ожегов,1994).

Большая Медицинская энциклопедия дает такой ответ: «трансплантация органов и тканей – это замещение отсутствующих или необратимо поврежденных патологическим процессом тканей или органов собственными тканями либо органами (тканями), взятыми от другого организма» (Большая Медицинская Энциклопедия, 1974-1989).

И, наконец, Оксфордский толковый словарь общей медицины трактует это понятие, как «пересадка органа или ткани из одной части тела в другую или от одного человека (донора) другому (реципиенту)».

Трансплантация считается одним из самых важных достижений современной медицины. Специалисты, работающие в этом направлении, подчеркивают большую гуманистическую цель – продлить жизнь или по крайней мере улучшить качество жизни пациентов с терминальной стадией неизлечимых хронических заболеваний почек, печени, сердца, а также спасение жизни младенцев с врожденными заболеваниями этих органов.  Успехи клинической трансплантологии позволяют повышать качество жизни пациентов, живущих с трансплантированным органом, что ведет к успешной социальной адаптации, возвращению к трудовой деятельности и полноценным семейным отношениям. В общем, органная трансплантация – это всегда «да» жизни. Мы, психологи психоаналитического направления понимаем, что Фрейд понимал под «влечения к жизни». «Влечение к жизни» выражает сильную мотивацию к жизни, а также к любви, то есть, дарить любовь и получать любовь.

Очень часто пациенты, решившиеся на трансплантацию, говорят: «Я очень хочу видеть, как растет мой ребенок. Если бы я только мог играть в футбол со своими детьми! Хочу дожить до рождения внука! Хоть бы еще раз поехать в отпуск с мужем, с женой! Просто посидеть вместе в саду!» Либидо, стремление к жизни, видно повсюду в разговоре с ожидающими пересадку пациентами. Здесь отчетлива ощущается тема разворота к жизни, что, кажется, совершенно естественным.

Однако, существует и тенденция «против жизни». Эта тенденция может проявляться у пациентов, которые решают отказаться от трансплантации вовсе и соглашаясь на раннюю смерть.

Другая группа пациентов охотно соглашается на проведение операции и внешне выглядят сотрудничающими, мотивированными и желающим жить. Но несмотря на медицинский успех в этой области, и радужные перспективы они умирают или близки к смерти, из-за того, что перестают следовать советам и инструкциям врачей, саботируют процесс реабилитации, нарушается комплаенс. Причина здесь очевидна – саморазрушение, которое входит необъяснимое противоречие с техническими возможностями и высочайшими достижениями современной медицины.

Фрэнк Йоманс, американский психоаналитик в одном из интервью сказал: «Одна из вещей, которая всегда кажется странной, ну или обычно кажется странной людям касательно психоанализа, это концепция влечения к смерти. Они думают – это же сумасшествие, мы все стремимся жить, мы любим жизнь, мы хотим жить, а не умереть! Но, если вы посмотрите на историю, включая текущие события – возникает чувство, что похоже, существует какая-то тяга к полному уничтожению. Возможно, есть что-то в природе человека, и это настолько тревожно для большинства людей, что они делают все возможное, чтобы избегать насущных вопросов. И избегая этих вопросов, они создают будущее огромных проблем и угроз продолжению нашего существования. Эта тема никогда не будет самой популярной, она слишком мрачная».

Так или иначе трансплантация – это вопрос жизни и смерти, поэтому роль как либидинальных, так и деструктивных процессов в жизни реципиента донорского органа очевидна. Какую же роль играет смерть или конфликт между жизнью и смертью у пациентов, перенесших трансплантацию?

Фрейд (Фрейд, 2011) описал влечение к смерти в статье «По ту сторону принципа удовольствия». Вначале он считал, что это стремление имеет биологическую природу и описал состояние нулевой энергии как инстинктивную цель, рассматривая это нулевое состояние как своего рода неорганичность, предшествующую органическому состоянию. Фрейд также писал о «влечение к жизни» как о жизненном драйве, который хочет непрерывно объединять элементы в более крупные единства, как процесс наращивания и связывания. В противоположность ему влечение к смерти отличается дезинтеграцией и развязыванием. Более того, Фрейд связывал влечение к смерти с идеей «принуждения к повторению». Он постулировал, что индивид должен подвергать себя определенному опыту снова и снова, отмечая следующие причины этого навязчивого повторения. Во-первых, это попытка справиться с переживаниями потери и разлуки посредством действия, игры или с помощью языка. Во-вторых – форма защиты, направленная на то, чтобы связать и ментализировать тяжелые травматические переживания.

Эти идеи Фрейда в свое время вызвали много критики, не все психоаналитики ее приняли, и значительная часть обсуждения отошла от этого сосредоточения на влечении, от биологического объяснения к трактовке в рамках теории объектных отношений. Мелани Кляйн (Кляйн, 2009) уловила антагонизм между сохранением и разрушением объектов и разработала концепцию частичного объекта. Частичные объекты, созданные проекциями, могут быть как хорошими, так и плохими. За ней последовали Герберт Розенфельд, Ханна Сигал и другие аналитики из школы объектных отношений.

Согласно Розенфельду, (Розенфельд,1987) влечение к смерти направлено на защиту нарциссического всемогущества, обращающееся против либидинальных и зависимых частей себя.

Ханна Сигал (Сигал, 1993) объясняет взаимодействие между нарциссизмом и смертью следующим образом. Каждый человек, начиная с рождения, сталкивается с сильными нуждами, а именно с потребностями в заботе, питании, восприятии и любви. Если эти потребности, будут удовлетворены, он продолжит двигаться в направлении любви и поиска объектов, то есть в направлении положительного эмоционального вложения в себя и своего социального окружения. Но если эти потребности не удовлетворены, ребенок попытается избежать или положить конец состоянию разочарование. Тогда либидинальные потребности аннулируются, а вместе с ними и вложения как в себя, так и в отношения с другими.

Андре Грин также концептуализировал влечение к смерти. Согласно Грину, (Грин, 2020) влечения жизни в основном выполняют функцию объективации; то есть индивид создает отношения к внутренним и внешним объектам и, фактически, к своей психической деятельности, в целом. С другой стороны, влечение к смерти, приводит к непоследовательности, алогичности: объектные отношения подвергаются нападкам, так же, как и самость. Фактическим проявлением влечения к смерти является отказ от инвестиций в себя, в других и непосредственно в сами инвестиции.

Джеймс Гротштейн также подчеркивал роль раннего разочарования. Стремление к смерти приводит к психической смерти, чтобы пережить совершенно невыносимый опыт: человек умирает, чтобы выжить. Таким образом, Гротштейн придает особое значение адаптивной функции влечения к смерти (Гронштейн, 2020).

После трансплантации жизнь пациента не всегда начинает играть яркими красками. Разочарование и неудовлетворенность могут сильно расстраивать. Перенесенная операция крайне ограничивает человека не только профессионально и финансово; физические и физиологические аспекты жизни терпят серьезную перестройку. Иммунная защита искусственно ослаблена, психические изменения, связанные с приемом стероидных препаратов, могут проявляться эпизодами депрессии и симптомами так называемого «стероидного психоза»: тревогой, эйфорией, спутанностью сознания. Возникает общее психологическое утомление из-за потери огромного количества психической энергии, которая была вложена в трансплантацию, и вызывает распад зрелых психологических защит, что проявляется в регрессивной позиции, пассивном отношении и нетерпимости, а жизнь продолжается только благодаря органу, принадлежавшему другому человеку (Готье, Климушева, 2016).

Однако, возможно, самое значительное переживание, которое пробуждает нарциссическую травму заключается в осознание того, что продолжительность жизни ограничена, и что даже если это превратить в своего рода мудрую личную жизненную философию, чувство глубинного, неосознанного страха, отчаяния и временами накатывающей депрессии окончательно не пропадает никогда.

Разрушительные, смертоносные силы проявляются именно в тот момент, когда с медицинской точки зрения пациент, благополучно перенесший трансплантацию, оказывается в ситуации сильнейшей фрустрации, и она может напоминать ему о более раннем травмирующем опыте, настолько раннем и разрушительным, что сознательного пути к нему нет. В этом случае пациент может реагировать точно так же, как он делал в детства: а именно угрюмостью, подавленностью, яростью или тихим уничтожением собственных потребностей или по крайней мере делать активные попытки подобного бессознательного реагирования. Таким образом, влечение к смерти предлагает решение, разрушая реальность, в которой сейчас находятся потребности и желания пациента.

Сочетание текущего ощущения неудачи и раннего опыта разочарования в постоперационный период создает основу для нового слияние двух тенденций – связывающего влечения к жизни и развязывающего влечения к смерти, придавая последнему больший вес. Клинически наблюдаемая деструктивная тенденция проявляется не только в том, что пациент отдаляется от своего социального окружения, включая медицинский персонал, но и от самого себя, например, отказываясь от самообслуживания в отношении приема лекарств или других медицинских мероприятий.

Зарубежные исследователи отмечают, что пациенты, которые отказываются сотрудничать с врачами после трансплантации имеют в своей детской истории жестких отцов, склонных к физическому насилию. Эти пациенты создают негативные, чрезвычайно требовательные или деструктивные интроекты, которые в отношении трансплантируемых органов могут принимать отрицательную для жизни форму. Что касается матерей, то их описывают как эмоционально холодных и недоступных, которые, возможно, поддерживали порочный круг, состоящий из разочарования и отказа от либидинальных инвестиций. Оба опыта, по-видимому, являются питательной средой для силы, которая превращается в форму саморазрушения и может заставить реципиентов органов потерять свою привязанность к жизни.

Клиническая виньетка

(имя, возраст и некоторые детали личной истории пациента изменены с целью конфиденциальности)

Пациент А, 44 года, с диагнозом хроническая абструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Перенес операцию по трансплантации легкого от посмертного донора. Ожидая вызова на операцию временно снимал комнату в 15 минутной доступности от Центра. Ужасающе худой, бледно-желтушный он производил удручающее впечатление. Казалось любое движение, включая разговор и дыхание, доставало пациенту дискомфорт и боль. 

Пациент, рассказал, что он из «простой» семьи, есть сестра, которая старше его на 7 лет. Родители всегда много работали. Отец уезжал на вахту, иногда выпивал. Случалось, за хулиганство поднимал на него руку, тогда мать старалась защищать сына, не рассказывала мужу о его шалостях. Когда А. было 17 лет, у матери обнаружили рак поджелудочной железы. В скором времени сделали операцию, но операция не помогла и через месяц мать умерла. Через год А. поставили диагноз астма, а еще через год умер отец, как говорит пациент «окончательно спился, не выдержало сердце». К этому времени он оканчивает речной техникум и поступает в Академию, но из-за смерти отца бросает учебу и идет работать. А. мечтает вместе с приятелями служить на подводной лодке, и все вместе делают татуировку акулы на левой груди. Но его единственного из команды друзей не берут по стоянию здоровья. Тяжело это переживает.

После смерти родителей живет вместе с сестрой и ее дочкой. Через некоторое время женится первый раз, в браке рождается дочь.  Но отношения с женой не складываются, они разводятся, общение с дочкой прерывается. Приблизительного в это время портятся отношения и с сестрой на долгие 11 лет из-за «квартирного вопроса». В 33 года женится второй раз, жена младше пациента на 10 лет и у нее есть сын от первого брака. В этих отношениях рождается вторая дочь пациента, которую он очень любит, впрочем, как и пасынка. Говорит, что был уверен, что, наконец, понял, что такое семейное счастье. А. помогает жене открыть парикмахерскую. Вместе они строят дом, где он занимается хозяйством, разводит собак и кроликов. К дочери А. чувствует сильную привязанность. Из-за обострившейся к тому времени болезни легких он не может ходит на работу и вынужден все больше заниматься домашним хозяйством и детьми: водит дочь в музыкальную школу, сына на борьбу, помогает делать уроки. Постепенно состояние здоровья ухудшалось и в следующие два года он переносит операцию по удалению частей легкого. На тот момент ему 38 лет.

Оперативные вмешательства не помогают и здоровье продолжает ухудшаться, о чем вначале узнает племянница пациента и помогает приехать в Москву. Отношения с сестрой восстанавливаются, их общение возобновляется. В Центре трансплантологии принимается решение о пересадке легкого от посмертного донора, А. ставят в лист ожидания. Ожидание длится долгие 14 месяцев. Когда становится известно о необходимости пересадки, жена принимает решение о разводе, у нее появляются новые отношения, она запрещает общаться с детьми. Родители жены так же обрывают контакт с бывшим зятем, называя его «уродом», обвиняя в том, что он сам виноват в своем диагнозе. Пациент тяжело переживает этот разрыв, особенно разлуку с дочерью. Говорил, что первые полгода рыдал над фотографиями. О состоявшейся операции ни бывшая жена, ни дочь не знали.

После пересадки за пациентом ухаживает сначала племянница, потом сестра, которая с большой теплотой и заботой рассказывает о брате и искренне волнуется за него. Пациент говорит, что, несмотря на постепенно ухудшающееся, невыносимое состояние, до операции суицидальных мыслей у него не было. Тем не менее, на одной из встреч признается – «иногда хотелось, чтобы «Камаз» пронесся, и все закончилось…».

Операция с медицинской, технической точки зрения по пересадке легкого прошла успешно. Но вместо желаемого облегчения, пациент оказался в еще более физически и психологически немощном состоянии. Казалось, что он почувствовал себя обманутым и еще больше ненавидящим себя за беспомощность.  У медицинского персонала пациент вызывал стойкое раздражение и даже злость своим нежеланием принимать необходимые лекарства и выполнять важные инструкции для скорейшей реабилитации.  Племянница сказала, что к пациенту у нее растет ненависть. Она чувствует будто все ее усилия терпят крах, а отчаяние и злость захватывают целиком. Сестра, еле сдерживая слезы произнесла: «Какой он был, мой братишка, и какой теперь».

Пассивность, проявляющаяся в нежелании выполнять назначения врачей, сменилась агрессивными высказываниями оставить его в покое, если кто-то из персонала и родных настаивали на том, что ему обязательно нужно двигаться и есть. Медбрат, который привез А. после процедур в палату оставляет его сидящим в темноте, не помогая перебраться с кресла на кровать. Одиноко сидящая сгорбленная, худая фигура медленно погружается в серые сумерки уходящего дня и только рассвет оставляет шанс и надежду.

Через несколько месяцев после трансплантации А. попал в больницу с воспалением в легких. Спасти его не удается, он умер.

Обсуждение

Видно, что жизнь А. была полна разочарований, потерь и фрустраций. Ситуация трансплантации сделала пациента нарциссически уязвимым и как будто способствовала регрессивному, опасному слиянию с влечением к смерти. А. как будто бы «искал» и/или перестраивал жизненные ситуации с помощью проекций таким образом, чтобы вновь испытать свой травмирующий ранний опыт.

После операции пациент мог чувствовать себя оскорбленным тем, что ему приходится зависеть от врачей, сестры и племянницы. Он размещал в них свои злобные чувства, атаковал их, умерщвлял, делая беспомощными и неживыми, зачищая свой внутренний мир от каких-либо объектов. Он воспринимал их как холодных, бесполезных и непонимающих.  Он также идентифицировался с поврежденными объектами, заполняя себя пустотой и безжизненностью. Верх взяла негативная терапевтическая реакция. Этот феномен стал играть ключевую роль в отношениях с командой врачей и ухаживающим персоналом.

Можно сказать, что влечение к смерти представляет собой своего рода метафору агрессивных процессов. Возможно, Фрейд, предполагая, что влечение к смерти имеет биологическую природу, метафорически иллюстрировал тенденцию к неорганичности, которая стала бы физической метафорой бесчувственного, минерального состояния человеческой души. В этом смысле стремление к смерти может быть понято как радикальный отказ от инвестиций, который подпитывается ранним опытом разочарования и, как результат принуждения к повторению, приводящий пациентов, перенесших трансплантацию, к открытым или не заметным, но в любом случае опасным, саморазрушительным действиям и зачастую к смерти.

Завершая свой доклад, я остаюсь с «незавершёнными» мыслями, которые требуют дальнейшего обдумывания. Центр трансплантологии — это то место, где жизнь и смерть, надежда и утрата подходят друг к другу слишком близко. Кажется, одних психоаналитических идей недостаточно для того, чтобы осмыслить происходящее там – слишком глубокими бывают отчаяние, беспомощность и злость. Каждый из нас – преподавателей, студентов, штатных психологов Центра – вынимает из глубин собственной души и разума философские, этические, культурные и религиозные опоры, пытаясь смягчит боль от осознания смертности. Находясь рядом с пациентами, переживающими и решающими для себя дилемму жизни и смерти, невозможно не думать при этом и о своей собственной уязвимости.  И всякий раз преступая порог палаты мы не знаем с какой историей будем иметь дело сегодня, и продолжаем работать и надеяться, что жизнь и любовь победят, что мы выдержим, справимся, чтобы вновь постучавшись в дверь больничной палаты сказать: «Здравствуйте, я психолог. Могу ли я с Вами поговорить?»