Аннотация

Настоящая статья открывает цикл из трёх публикаций, посвящённых селективному мутизму. В статье рассматривается эволюция понятий о селективном мутизме от ранних психиатрических описаний до современных психоаналитических моделей. Особое внимание уделено анализу отечественных и зарубежных публикаций, выявлению пробелов в теоретических и клинических подходах, а также значению психоаналитического понимания в работе с данным расстройством.

Ключевые слова: селективный мутизм, психоанализ, психодинамическая терапия, тревожность, молчание, детская психотерапия.

Введение

«Элективный мутизм», «селективный мутизм», «избирательный мутизм», «добровольный мутизм», «относительный мутизм», «психогенный мутизм», «речевая фобия», «добровольное молчание», «логофобический мутизм». Более чем за 100-летнюю историю изучения данного явления его называли множеством разных терминов. И если в начале мироздания было «слово», то в начале истории изучения этого явления было «молчание».

Внимание психиатров привлекли случаи молчания людей, которые не говорили в избирательных обстоятельствах, а в других могли разговаривать. В 1765 году Касьян Ягельский (Ягельский, 1765) в своей диссертации «Об истерической болезни» описал истерический мутизм как один из симптомов истерии. Немецкий терапевт Адольф Куссмауль (Куссмауль, 1877) также отмечает загадочное молчание людей, которые, на его взгляд, имеют интеллектуальные и физические способности к вербальной коммуникации. Доктор описывает данное состояние впервые в своей книге «Нарушения речи» в 1877 году. Для А. Куссмауля это «aphasia voluntaria», иначе говоря, волевое, добровольное молчание. Он сравнивает его даже с монашескими обетами молчания.

Через несколько десятков лет в 1905 году Зигмунд Фрейд описывает случай своей пациентки Доры в «Трех эссе по теории сексуальности» (Фрейд, 1990). Фрейд обращает внимание на то, что Дора не может говорить в присутствии своего тайного возлюбленного. Психоаналитик интерпретирует ее молчание как «истерический мутизм».

В 1934 году М. Трамер (Tramer, 1934) предположил, что мутизм может иметь избирательный характер, и ввел термин «элективный мутизм». Ученые, в основном психиатры и неврологи, сталкивались с молчанием своих пациентов в самых разных ситуациях. И с течением времени стало понятно, что имеет место неоднородность проявлений молчания. Перед учеными возникла насущная потребность осмыслить и попытаться классифицировать все виды мутизма, встречающиеся у их пациентов. Правда, до 1950 года исследования мутизма проводились крайне редко и в основном немецкоговорящими учеными.

Но в 1950 это явление наконец проникло и на англоязычную территорию. Таким образом, представители разных подходов пытались классифицировать мутизм и пришли к выводу, что «элективный» или «селективный» мутизм — это частный случай мутизма, имеющий свои признаки и критерии диагностики. Правда, критерии диагностики претерпевают изменения и не стали окончательными, а причины возникновения (элективного) или (селективного) мутизма настолько обширны и разноплановы, что этиология этого заболевания до сих пор не представляется ясной.

Кроме психиатров и неврологов, исследования селективного мутизма проводили и психологи, включая и психодинамически ориентированных. Но с момента, как это явление обратило на себя внимание и по настоящее время, таких исследований очень мало, и они представляют, по большей части, отчеты о клинических случаях или описания исследования небольшой серии случаев. Современные авторы отмечают, что тот факт, что селективный мутизм представляет сравнительно малораспространенное расстройство (1%), что негативным образом сказывается на исследовательской работе.

Мурис и Оллендик (Muris & Ollendick, 2015) в своей работе «Дети, которые тревожатся молча: обзор селективного мутизма» отмечает, что за 25 лет, с 1990 года, было проведено всего 37 исследований, 5 из которых принадлежат психодинамически ориентированным психотерапевтам. А за 10 лет с 2005 года все без исключения исследования были проведены в рамках когнитивно-поведенческого подхода.

Таким образом, современный взгляд на селективный мутизм сформировался под воздействием исследований, проводимых в таких областях, как психиатрия, неврология и, по большей части, исследования в когнитивно-поведенческом подходе. Считается, что, несмотря на тот факт, что ключевой симптом «отсутствия речи» со временем может ослабевать, очевидно, что селективный мутизм оказывает негативное воздействие на дальнейшее развитие и жизнь ребенка, учитывая то, что речь является ключевой функцией общения. Все авторы сходятся во мнении, что важную роль играет разработка эффективного лечения в отношении детей с селективным мутизмом, которое должно быть направлено на способствование разговору детей в тех ситуациях, в которых они прежде не разговаривали. И этого можно достигнуть двумя путями: посредством или психосоциального вмешательства, или фармакотерапии.

Шарон  и коллеги (Sharon et. al., 2006) в своем комплексном обзоре психосоциального вмешательства у детей с СМ(ЭМ) пришли к выводу (с ними согласны и другие авторы), что, несмотря на значительную ограниченность данных литературных источников в связи с методологической несостоятельностью, имеющееся исследование представляет аргументы в пользу применения поведенческой и когнитивно-поведенческой форм вмешательства.

Исходя из вышесказанного, следует заключить, что в мире сформировался взгляд на СМ(ЭМ) как на редко встречающееся психиатрическое состояние, которое возникает в возрасте 3–5 лет и создает ребенку существенные препятствия при его школьном и социальном функционировании. Состояние с неясной этиологией, плохо поддающееся любому воздействию и требующее мультимодального подхода, в котором сочетаются: психосоциальное вмешательство (эффективным считается когнитивно-поведенческий подход), психиатрия, неврология и, при необходимости, логопедия и фармакотерапия. То, что предпочтение отдается этим видам вмешательства, вполне объяснимо. Так как со времени первого упоминания о мутизме и по сегодняшний день именно в этих направлениях в основном велись исследования СМ(ЭМ).

То, что СМ(ЭМ) недостаточно изучено терапевтами психодинамического направления, можно объяснить тем, что с динамической точки зрения СМ(ЭМ) – это симптом, исчезновение которого может произойти в ходе восстановления нормального хода развития личности, иначе говоря лечению подвергается не симптом, а конкретная личность или семейная система. В ходе психодинамической психотерапии объектом лечения могут становиться конфликты и дефициты разных этапов психической жизни пациента, что приводит к невозможности создать точный алгоритм лечения симптома и затрудняет формулирование единой психодинамической гипотезы. Малочисленность литературных источников (на русском языке единичных) и многообразие теоретических подходов в рамках психодинамического направления создают определённые сложности в описании и осмыслении клинических случаев работы с симптомом СМ(ЭМ).

М.И. Буянов (Буянов, 1974) у провел исследования, в которых принимали участие 30 детей и подростков с различными проявлениями личности тормозимого типа в сочетании с такими формами СМ(ЭМ), как: невротический, патохарактерологический (характеризуется фиксацией сверхценной реакции протеста) и аутохтонный (спонтанный, обычно возникающий у детей с шизоидными чертами характера или при далеко зашедшем формировании личности псевдошизоидного типа). Обычно мутизм у таких детей возникал на фоне резидуальной органической церебральной патологии, которая чаще всего проявлялась органическими психическими изменениями, речевыми дефектами, церебрастеническим (органическим) психосиндромом, характеризующимся астенией, головной болью, головокружением, повышенной истощаемостью, особенностями памяти.

По свидетельству Л. Шэрон  и соавторов (Sharon et al. 2006), на 2005 год только в четырёх статьях был рассмотрен психодинамический взгляд на проблему СМ(ЭМ). В двух из них используется психоанализ. Л. Шарки и Ф. МакНиколас (Sharkey, McNicholas, 2008) упоминают ещё две статьи психоаналитиков.

А. Мурис и Т. Оллендик (Muris & Ollendick, 2015) в своей работе, посвящённой обзору исследований селективного мутизма, говорят всего о тридцати семи публикациях по данной теме в промежутке с 1990 по 2005 год. И лишь в пяти из них рассматривается психодинамическое лечение СМ. В нашей стране таких исследований не проводилось. Мною была найдена единственная публикация Н.Л. Васильевой, вышедшая в 2013 году.

На протяжении всей истории изучения мутизма предпринимались попытки классификации, включая и селективного мутизма (СМ). Флоренвиль в 1910 году подразделил мутизм на «абсолютный», «относительный», «добровольный» и «недобровольный». М. Трамер (Tramer, 1934) в 1934 году предложил заменить термин «добровольный мутизм» на «элективный», а «абсолютный» — на «тотальный». В 1936 году Ваттеник и Веддер (Watternick, Vedder, 1936) выделили шесть категорий мутизма (цит. по Kolakowski et al.‚ 1996):

•          истерический (чаще всего возникающий у взрослых);

•          селективный (чаще всего возникающий у детей, которые не разговаривают с определёнными людьми и в определённых обстоятельствах);

•          мутизм Гейнца (как реакция на изменения у избыточно чувствительных детей);

•          невротический (как проявление невротического страха);

•          острый (как острая реакция на стресс);

•          идеогенный (как страх заболевания органов речи).

В 1963 году Рид (Reed, 1963) предложил два вида СМ:

•          подкреплённый вниманием родителей и учителей, у незрелых манипулятивных детей;

•          СМ как фобия речи, поддерживаемый возможностью избежать тревоги, связанной с речью, у напряжённых и тревожных детей.

Хейден в 1980 году предложила следующую классификацию:

•          симбиотический мутизм — характеризуется симбиотическими отношениями с опекуном и подчинёнными, но манипулятивными отношениями с другими;

•          логофобический мутизм — проявляется в боязни звука собственного голоса и использовании ритуализированного поведения;

•          реактивный мутизм — связан с замкнутостью и депрессией, на первый взгляд обусловлен травмой;

•          пассивно-агрессивный мутизм — молчание используется враждебно, как оружие.

М.И. Буянов (1974, 1986) выделил такие варианты мутизма, как невротический и патохарактерологический, причисляя их к СМ:

•          психогенный мутизм (в рамках психогенного психоза — прежде всего истерического);

•          невротический мутизм: истерический, логофобический, смешанный;

•          патохарактерологический мутизм;

•          психопатический мутизм;

•          эндогенно-психотический мутизм: кататонический, галлюцинаторный, бредовый, на фоне депрессии или мании, смешанный.

Таким образом, видно, что классификации мутизма исходно были инициированы психиатрами, и СМ в этих классификациях — частный случай общего психиатрического состояния.

Коэффициент распространённости СМ варьируется от 0,3 до 7 на 1000 детей. У девочек он встречается чаще, чем у мальчиков (соотношение 2:1), у иммигрантов – в четыре раза чаще, чем у местных жителей. Средний возраст обращения – 6,5–9 лет, хотя симптомы могут проявляться уже в 3 года.

С. Каган (Каган, 2017) (по материалам семинаров, Москва, 2017) объясняет разрыв между первыми признаками и обращением к специалистам тем, что родственники трактуют молчание ребёнка как застенчивость, упрямство или испорченность и надеются, что оно пройдёт «само». Это откладывает лечение и ухудшает прогноз.

Причины СМ остаются неясными. Предполагается, что они могут иметь семейную, генетическую и неврологическую природу. В литературе упоминается случай однояйцовых близнецов и наличие мутизма в трёх поколениях семьи. По данным С. Каган, 80% детей с повышенной активностью миндалин мозга к 7 годам страдали от мутизма или тревожных расстройств.

Среди психологических факторов – травмы, нарушения привязанности, семейные конфликты. Дети с СМ испытывают выраженную тревогу перед необходимостью говорить в общественных местах. Часто это похоже на внутренний ступор, блокаду.

Современная литература трактует СМ как тревожное расстройство. Согласно МКБ-10 (F94.0), это особая форма, а в МКБ-11 говорится:

«Селективный мутизм – это расстройство, возникающее в детстве, при котором ребёнок демонстрирует выраженное несоответствие в способности говорить в социальных ситуациях, несмотря на способность говорить в других. Нарушение связано с нарушением социального функционирования и не объясняется недостаточным знанием языка, расстройствами речи или психозами».

Несмотря на то, что современное представление о СМ сформировано преимущественно благодаря медицинским и когнитивно-поведенческим исследованиям, психодинамический подход играет ключевую роль в глубинном осмыслении симптома молчания. Ещё в начале XX века З. Фрейд (Фрейд, 1990) в «Анализе фобии пятилетнего мальчика» и в случае Доры описал молчание как проявление истерической защиты, связывая его с вытесненной аффективной и сексуальной динамикой. С тех пор молчание стало рассматриваться в психоанализе не только как симптом, но и как коммуникация, форма сопротивления, регрессии, отыгрывания, идентификации или даже агрессии.

Современные психоаналитики подчёркивают, что молчание может быть:

•          формой выражения внутреннего конфликта (страх, агрессия, вина);

•          реакцией на тревогу сепарации;

•          символическим актом сопротивления родительским или социальным ожиданиям;

•          отыгрыванием травмы или идентификацией с молчащим объектом.

Работа с таким симптомом требует особого терапевтического подхода, ориентированного не на снятие поведенческого проявления, а на исследование бессознательной динамики, которая поддерживает молчание как защиту. Особая сложность заключается в том, что молчание само по себе блокирует основное средство коммуникации между пациентом и терапевтом – речь. А психоаналитическая терапия опирается на понимание переносно-контрпереносной динамики, а также на использование символических форм выражения – игры, рисунка, тела – как носителей переживания.

С 2015 по 2024 годы появилось несколько значимых публикаций, усиливших позиции психоаналитической терапии в отношении селективного мутизма. Так, в статье Фернандез и Сугэй (Fernandez & Sugay, 2016) представлен случай 9-летней девочки, проходившей курс психодинамической игровой терапии. Игра в терапии выступала символическим пространством, в котором ребёнок мог отреагировать переживания, связанные с тревогой, сепарацией и страхом быть отвергнутой. По мере развития игры ребёнок начал демонстрировать первые признаки вербализации.

Случай 5,5-летней девочки, описанный Сингхал и Мехротра (Singhal & Mehrotra, 2014), раскрывает динамику тревожной привязанности и амбивалентных отношений с матерью. Используемая недирективная игровая терапия позволила постепенно уменьшить уровень тревоги и восстановить способность к спонтанному речевому взаимодействию.

Ганем (Ganem, 2023) (2023) в своей статье представляет успешный случай комплексного лечения ребёнка с СМ, где наряду с поведенческими техниками была проведена работа с семейной системой и бессознательными посланиями симптома. Автор подчёркивает, что симптом молчания отражал не только тревожность ребёнка, но и страх быть услышанным в контексте конфликта между родителями.

В статье Але (Ale et al., 2013) и соавт. (2013) описаны два случая раннего СМ, в которых симптом рассматривался как выражение блокированной агрессии и страха утраты. В обоих случаях терапевтическая работа включала внимание к родительской тревоге, семейной динамике и возможности ребёнка использовать молчание как средство регуляции возбуждения.

Таким образом, современные психодинамические наблюдения и клинические виньетки позволяют говорить о том, что СМ может быть симптомом, в котором сливаются страх, протест и бессознательные послания. Психоанализ возвращает симптому смысл, утратившийся в поведенческой редукции. Он помогает не только преодолеть молчание, но и услышать его.

Представленные клинические материалы иллюстрируют ключевые функции симптома. Ниже обозначены основные направления, в которых психоаналитическое мышление позволяет раскрыть глубинную структуру селективного мутизма и построить индивидуализированную терапевтическую работу.

Психоаналитический подход, несмотря на его скромное представительство в эмпирических исследованиях селективного мутизма, даёт уникальную возможность рассматривать симптом не как внешнее поведенческое нарушение, а как глубинную форму психического выражения. В этом и заключается его специфическая значимость.

Симптом молчания в психоаналитической перспективе понимается как многослойный акт – одновременно защита, сообщение и форма существования в отношениях. Молчание становится языком, доступным ребёнку в той ситуации, когда речь как способ самовыражения блокирована или травмирована. Это не просто отказ говорить, а отказ от символического посредничества между внутренним и внешним миром, между собой и другим.

С точки зрения метапсихологии, молчание может быть результатом вытеснения, направленного на аффекты тревоги, вины, агрессии. Часто оно носит характер регрессии к доязыковым стадиям развития, когда функции «Я» ещё не способны перерабатывать внутреннее переживание в символическую форму. В некоторых случаях это форма всемогущего контроля – отказ от коммуникации как способ сохранить власть над ситуацией, где ребёнок ощущает себя уязвимым. Симптом может быть способом подавления агрессии, идентификацией с молчащим объектом или выражением конфликта в семейной системе, где выражение эмоций и автономия вытеснены.

Психоаналитическая терапия в этом контексте не направлена на то, чтобы «вызвать речь». Её цель – понять, что блокирует речь, какие чувства, фантазии и страхи стоят за молчанием. Важным инструментом становится не только наблюдение за ребёнком, но и анализ контрпереносных реакций: скука, тревога, раздражение, бессилие, возникающие у терапевта, становятся важным диагностическим источником понимания бессознательных процессов пациента. Молчание перестаёт быть тупиком – оно превращается в способ коммуникации.

Ребёнок может выражать себя через телесные сигналы, рисунок, игру, ритуальные действия. Именно в этих формах и начинается развитие символизации. Как показывают описанные случаи, речь появляется не как результат внешнего тренинга, а как следствие внутренней трансформации: только тогда, когда ребёнок почувствовал себя в безопасности и нашёл контейнер для своей тревоги и аффектов, становится возможным начало вербализации.

Семейная система, особенно в тех случаях, где присутствует тревожная, амбивалентная или сливающаяся материнская фигура, может бессознательно поддерживать симптом, запрещая ребёнку быть отдельным, говорить, заявлять о себе. Психоанализ позволяет работать не только с индивидуальным симптомом, но и с его системной функцией: как формой лояльности, способом сохранить симбиотическую близость, защитой от разрушения объекта. В этих условиях молчание ребёнка – это не просто отказ от речи, это форма любви, сопротивления и страха быть отвергнутым.

Следуя за Бионом, можно утверждать, что появление речи становится возможным только в пространстве, где есть контейнирование – психическая способность терапевта выдерживать проецируемые ребёнком чувства, перерабатывать их и возвращать в доступной, принятый форме. Это основа для формирования символической функции, развития мышления и появления настоящей речи. В этом смысле симптом – не ошибка развития, а результат отсутствия или недостатка контейнирующего объекта.

Психоаналитический подход важен не только как теория, но и как этическая позиция. Он предлагает не устранять симптом любой ценой, а понимать его. Это особенно ценно в работе с детьми, которые не могут – или не смеют – говорить напрямую. Молчание становится материалом для работы, не подлежащим прямому устранению, а требующим выслушивания и сопровождения. Психоаналитическая терапия создаёт пространство, где молчание может быть переведено в слово, но только когда появятся внутренние условия.

Таким образом, значение психоаналитического подхода состоит в том, что он:

– позволяет глубже понять причины симптома и его функции;

– работает не с поведением, а с бессознательной реальностью;

– создаёт условия, в которых возможно развитие символизации и речи;

– уважает молчание как язык, заслуживающий внимания и бережного перевода.

Во второй статье цикла будет показано, как психоаналитические модели – от теории влечений до концепции переходного объекта – позволяют построить терапевтическую гипотезу и сопровождать ребёнка от молчания к возможности говорить.

Заключение

Таким образом, на протяжении более чем столетней истории взгляды на селективный мутизм претерпели значительную трансформацию: от трактовки его как формы истерии или произвольного молчания до признания СМ самостоятельным тревожным расстройством. Современные диагностические системы, прежде всего МКБ-11, зафиксировали селективный мутизм как отдельное клиническое состояние с собственными критериями.

Однако, несмотря на расширение исследований, значительная часть научной литературы по-прежнему сосредоточена на поведенческом или психофармакологическом подходах. Это сужает понимание глубинных причин симптома и затрудняет работу с его индивидуальной динамикой. При этом именно бессознательная основа симптома – его связь с тревогой, агрессией, регрессией, невозможностью символизации – остаётся нерасшифрованной вне рамок психоаналитической перспективы.

Психоаналитический подход, хотя и менее представлен количественно, предоставляет уникальную возможность осмысления СМ как послания, как формы регрессии, защиты или выражения внутреннего конфликта. Он делает акцент не на устранении симптома, а на восстановлении способности ребёнка к символизации, выстраиванию отношений, обработке аффектов и психической автономии. Речь становится не просто функцией, которую нужно активировать, а выражением психической работы, происходящей внутри терапевтических отношений.

Клинические случаи, представленные в зарубежных публикациях последних лет, подтверждают, что терапевтическая работа с молчанием как с осмысленным симптомом приводит не только к исчезновению речевого дефицита, но и к трансформации внутреннего мира ребёнка. Именно трансформация, а не коррекция составляет суть психоаналитической терапии.

Несмотря на малое количество психоаналитических публикаций по теме, уже имеющиеся материалы демонстрируют ценность такого подхода, особенно в случаях, когда поведенческие методы оказываются недостаточными или неприменимыми. Будущие исследования в этой области должны быть направлены на расширение эмпирической базы, осмысление символических аспектов симптома и формализацию методов диагностики и терапии СМ в психодинамическом ключе.

Психоанализ позволяет не просто устранить молчание, но услышать в нём то, что ребёнок сам не может сказать словами. Он сохраняет уважение к симптому как к важному элементу внутреннего мира ребёнка, помогает обнаружить те аффекты и конфликты, которые стоят за молчанием, и создать пространство, в котором возможна их переработка. Благодаря этому психоаналитический подход становится не только методом терапии, но и способом этического отношения к молчанию как к человеческому выражению.

Во второй статье цикла будут рассмотрены теоретические основания психоаналитического подхода — от теории влечений до концепции переходного пространства — и показано, как эти идеи помогают глубже понять природу селективного мутизма и выстроить терапевтическую гипотезу, опирающуюся не на симптом, а на внутреннюю логику психического развития.

Selective Mutism: The Concept Evolution and Importance of Psychoanalytic Approach

Abstract

This article opens a series of three publications devoted to selective mutism. The article examines the evolution of concepts of selective mutism from early psychiatric descriptions to modern psychoanalytic models. Special attention is paid to the analysis of Russian and international publications, identification of gaps in theoretical and clinical approaches, and the significance of psychoanalytic understanding in the treatment of this disorder.

Keywords: selective mutism, psychoanalysis, psychodynamic therapy, anxiety, silence, child psychotherapy