«Когда кто-то приходит на консультацию, вопрос так не ставится, но пациент осознает, что что-то идет не так, потому что есть что-то, что действует против его сознательных интересов».

Невилл Симингтон

Согласно психоаналитической теории функционирования психики сознательный опыт находится под значительным влиянием разнообразных и комплексных процессов бессознательного. Сознательный опыт, включая симптомы, жалобы и цели, которые пациенты озвучивают в качестве причин обращения за помощью, детерминирован различными бессознательными процессами.

Считается, что интенсивность внутренних конфликтов и дезадаптивность межличностных паттернов в значительной степени обусловлены бессознательным влиянием негативного опыта взаимоотношений с фигурами привязанности в детстве. Поскольку неразрешенные аспекты прошлого опыта воспроизводятся в настоящем, проявление обусловленных ранним опытом конфликтов в переносе, их интерпретация и проработка в терапевтических отношениях является центральным компонентом психоаналитической психотерапии.

Акцентирование аналитической позиции и сосредоточение на отношениях переноса-контрпереноса требует от терапевта свободно плавающего внимания (Фрейд, 1997), бесцельности (goalessness) (Wallerstein, 1965), быть «без памяти и желания» (Bion, 1970), что согласуется с установкой терапевта на сосредоточении на влиянии на него бессознательного функционирования пациента. Поскольку в психоаналитической модели приоритет отдается бессознательному функционированию, а не сознательной коммуникации и поведению пациентов, сосредоточенность на манифестных целях, по мнению Ави Шмуели (Shmueli, 2018), довольно проблематична в психоаналитической терапии. «Озвучиваемые пациентами цели редко принимаются как таковые; они рассматриваются как важные, но искаженные репрезентации бессознательных фиксаций и конфликтов» (Shmueli, 2018, p. 186). Питер Фонаги и коллеги (Fonagy et al., 2015), проводившие исследования эффективности психоаналитической психотерапии, видят различение между целями результата лечения, которые фокусируются на облегчении субъективного страдания, и так называемыми процессуальными целями, являющимися описаниями психического функционирования, вытекающими из психоаналитических теорий развития и изменения. Процессуальные цели, выделенные Фонаги и коллегами, соотносятся с так называемыми универсальными целями психоанализа, связанными с изменением аспектов бессознательного функционирования и глубинной психической структуры пациентов.

Многие психоаналитики и психоаналитические терапевты придерживаются этой традиционной позиции, однако существует и немало психоаналитических клиницистов, которые считают важным на начальном этапе психотерапии уделять особое внимание мотивации пациентов к прохождению лечения. В последующем обзоре литературы мы рассмотрим вклад разных психоаналитиков и динамических терапевтов, релевантных для рассматриваемой нами темы. Как мы увидим, весомый вклад здесь внесли клиницисты, которые занимались приложением психоаналитической теории в условиях ограниченного сеттинга медицинских учреждений, в частности, разработкой методов краткосрочной динамической психотерапии и техники начального интервью.

 В качестве исходной точки для последующего рассмотрения взглядов психоаналитически ориентированных авторов касательно формулирования проблем и терапевтических целей, и мотивации пациентов представляется уместным напомнить определения основных понятий концепции запроса на психотерапевтическую помощь.

Первичный запрос – это начальное выражение пациентом своих жалоб, надежд и личных устремлений, объяснение причин возникших жизненных затруднений и/или симптомов, послуживших основанием его обращения за психологической или психотерапевтической помощью и ожиданий касательно целей, методов и длительности психологической или психотерапевтической помощи.

Рабочий запрос – это такая формулировка основной, первостепенной проблемы или личной цели, которая является не только насущной для пациента, но и в достаточной степени согласуется с профессиональной позицией терапевта; определение рабочего запроса подразумевает последующее обсуждение терапевтических целей, методов и длительности совместной коррекционной или терапевтической работы, становясь тем самым существенным элементом формирования терапевтического альянса и основанием для заключения терапевтического контракта.

Неконструктивный запрос – это предъявление пациентом такого видения проблемы и ожиданий от психологической или психотерапевтической помощи, которые не согласуются с профессиональной позицией терапевта; неконструктивный запрос обычно выдает избегание клиентом признания собственной несостоятельности в разрешении испытываемых трудностей, стремление переложить груз ответственности на плечи лица из ближайшего окружения или на терапевта, нежелание пациента признавать свой вклад в возникновение проблемы, нереалистичные ожидания от психологической или психотерапевтической помощи.

Подлинный (глубинный) запрос – это формулировка подлинной причины обращения за помощью, той главной заботы, личного устремления или глубинной проблемы клиента, которую он не осознает или не решается открыто предъявить на начальном этапе взаимодействия со специалистом. Это обращение к тому, что лежит в основании жалоб, симптомов, текущих обстоятельств, заставивших его обратиться за помощью. Формулирование подлинного запроса предполагает переход от манифестного содержания в самопредъявлении клиента к латентному содержанию, которое становится доступным, явным в процессе раскрытия клиента.

Формулирование/переформулирование запроса – это осуществляемое клиентом, терапевтом или – в идеале – совместное обозначение причины обращения клиента за помощью (рабочего запроса) и вытекающей из этого цели совместной консультативной или терапевтической работы, их последующее переформулирование с целью определить текущий рабочий запрос и/или обнаружить подлинный запрос клиента.

Теперь мы можем перейти к обзору литературы по интересующей на теме.

Микаэл Балинт – британский психоаналитик венгерского происхождения – в своей известной книге «Врач, его пациент и болезнь» (2018) пишет: «В нашем исследовании мы увидели пациента в его все еще "неорганизованном" состоянии, делающего врачу различные "предложения" болезней, и врач отвечал на эти предложения, отвергая некоторые из них и наконец принимая какое-то одно… Под влиянием реакции врача чаще всего достигается своего рода "соглашение" между ним и его пациентом, и, таким образом, болезнь вступает в "организованную фазу"» (Балинт, 2018, с. 134).

Чтобы не вступать в такое негласное соглашение с пациентом, консультант должен постараться обратиться к тем эмоциональным причинам, которые подтолкнули пациента обратиться за помощью. «"Функциональная болезнь" означает, что у пациента была проблема, которую он пытался решить с помощью болезни. Болезнь дает ему право жаловаться, в то время как он не мог жаловаться на свою первоначальную проблему. Причин для такой неспособности может быть множество. Может быть так, что пожаловаться на первоначальную проблему было бы слишком постыдно, неловко, пугающе или болезненно. Вероятно, это может объяснить, почему пациент так редко приходит к врачу с проблемой. Как правило, он приходит с жалобой, а задача врача заключается в том, чтобы обнаружить первоначальную проблему, о которой пациент не может пожаловаться и на месте которой он создал болезнь» (Балинт, 2018, с. 335–6).

По мнению Балинта, как минимум треть работы врача общей практики заключается в психотерапии как таковой. Отмечая большую ценность психотерапевтической подготовки врачей, он, тем не менее, пытается провести разделительную линию между лечением разговором, осуществляемым врачами общей практики, и лечением разговором, осуществляемым собственно психотерапевтами. «Несмотря на то, что через "предложенную болезнь" к "конфликту" безошибочно ведет линия и, даже глубже, в направлении "базисного дефекта", я не думаю, что в рамках общей практики окажется возможным достичь "базисного дефекта", не говоря уже о том, чтобы компенсировать его у серьезно больного пациента. Вероятно, это останется областью основной психотерапии» (Балинт, 2018, с. 354–5).

Кроме того, Балинт обнаружил, что, сталкиваясь подспудными проблемами психологического характера пациентов и невозможностью поставить ему клинический диагноз, врачи нередко прибегают к советам и подбадриваниям. «Большинство из нас, ведомые апостольским рвением, должны сделать все возможное, чтобы впечатлить наших пациентов – и самих себя, – что мы хорошие, полезные врачи» (Балинт, 2018, с. 285). Балинт настоятельно предостерегает врачей от этого.

«Мы увидели в нескольких наших клинических случаях, что лекарство "врач" – очень мощное, со множеством нежелательных побочных эффектов. Поэтому первый принцип должен быть таким: никогда не советуйте и не подбадривайте пациента, пока вы не обнаружили, в чем заключается реальная проблема… "Совет" – это обычно благонамеренный выстрел в темноту. Он почти всегда бесполезный, и это даже сильнее применимо к "подбадриванию". Мы обнаружили, что как для врачей, так и для пациентов выгоднее диагностировать проблему; в большинстве случаев, когда это сделано, не будет потребности ни в совете, ни в подбадривании. Реальная проблема, по всей вероятности, будет неприятной или даже болезненной, но она будет реальной, и благодаря упорному труду вполне возможно что-то реально сделать с ней» (Балинт, 2018, с. 358–9).

Хотя в данном случае Балинт писал о пациентах, которые обращаются к врачу общей практики с жалобами соматического и психосоматического характера, высказанные им идеи важны, поскольку он писал о скрытом запросе этих пациентов на психотерапевтическую помощь.

Британский динамический психотерапевт Анжела Молнос обращает наше внимание на то, что способ предъявления пациентом его проблемы как ряда симптомов и/или слабой стороны в его личности часто является первой бессознательной линией защиты от более глубокого исследования, что не должно сбивать терапевта с пути. По мнению Молнос, ему следует придерживаться вопроса «Почему сейчас?» и исследовать природу и детали ускоряющего события или нескольких таких событий (Molnos, 1998).

«Терапевту важно уделять особое внимание тому факту, что поиск терапии – это не случайное событие. Необходимо исследовать гипотезу, что существует конкретное ускоряющее событие. Причина, почему человек ищет терапию в определенный период времени, всегда может быть объяснена в свете эмоционально нагруженного ускоряющего события… Хотя конкретное ускоряющее событие или стечение нескольких таких событий происходит в настоящем, эмоциональные реакции пациента на них связаны с прошлым» (Molnos, 1998).

Таким образом, согласно Молнос, ускоряющие события – это ключ к пониманию характера сложностей пациента и его мотивации для прохождения терапии. «В идеале установление ускоряющего события и понимание его подлинного смысла для пациента должно знаменовать старт начальной фазы терапии» (Molnos, 1998).

Как я отмечал выше, хотя среди психоаналитиков нередко встречается некоторая надменность касательно формулирования терапевтических целей на основе предъявленных пациентом проблем, есть немало психоаналитических клиницистов, которые уделяют формулировке целей психотерапии пристальное внимание. Одним из них является американский психиатр и психоаналитический психотерапевт Токсоз Карасу (Karasu, 1980). Согласно Карасу, допускающего разные по цели и продолжительности варианты психоаналитической терапии, «конкретная психотерапия может иметь какую-то одну, несколько или все из нижеприведенных целей: 1) облегчение непосредственного кризиса; 2) ослабление или снятие симптоматологии; 3) укрепление защит и интегративных способностей; 4) разрешение и реорганизация глубинных конфликтов; 5) модификация личностной организации к более адаптивному и зрелому функционированию (Karasu, 1980, p. 69).

По мнению Карасу, в результате проведения начальных интервью установленные цели могут быть ограниченными, узко сфокусированными, т.е. краткосрочными, такими как ослабление конкретной симптоматологии, решение определенной проблемы, кризисная интервенция или достижение некоторого инсайта в ограниченной области конфликта, или требующими длительной работы, такими как уменьшение интенсивности конфликта, реорганизация защитных структур, разрешение терапевтической зависимости и модификация или порой даже разрешение базовых и бессознательных конфликтов. Карасу отмечает, что цели, установленные в начале терапии, могут, и, в действительности, должны быть модифицированы и заменены новыми целями по мере прогресса лечения.

«Терапевт и пациент должны осознавать, что цели лечения могут меняться на протяжении всего его курса и что переоценка и недооценка целей лечения в любой момент времени не является необратимой. Переоценка способностей пациента может оказать на него чрезмерное давление во время лечения; с другой стороны, достижение модифицированных целей может в последующем привести к новым трудностям и потребовать дополнительной терапевтической работы» (Karasu, 1980, p. 70).

Питер Сифнеос (Sifneos, 1992) – американский психиатр, создатель так называемой краткосрочной побуждающей тревогу психотерапии – полагал, что в ходе диагностической оценки мы должны, помимо прочего, оценить потенциальный вклад пациента в успех психотерапии. Сифнеос рассматривал мотивацию к изменению в тесной связи с процессом решения проблемы и подчеркивал значение готовности пациента переносить неприятные чувства, связанные с его проблемами, благодаря убежденности, что только данный процесс может помочь ему их преодолеть.

«Пациенты проявляют значительное и активное усилие, чтобы работать над пониманием тех эмоциональных конфликтов, которые лежат в основании их трудностей, а не просто пребывают в пассивном ожидании, что терапевт магическим образом их излечит... Именно сильное побуждение изменить неприятное окружение или неудовлетворяющий стиль жизни и побуждает человека искать новые решения и более широкие перспективы, даже ценой некоторого дискомфорта и дистресса. Мотивированные пациенты готовы переживать в терапии некоторую боль по мере того, как они выпутываются из тех невротических оков, которые удерживают их от использования и развития своих талантов» (Sifneos, 1992, p. 41–2).

Сифнеос (Sifneos, 1992) выделил семь подкритериев, опираясь на которые, интервьюер может оценить мотивацию к изменению, а именно:

1. Готовность активно участвовать в процессе диагностической оценки.
2. Честность в рассказе о себе.
3. Способность признать, что трудности имеют психологическое происхождение.
4. Интроспекция и любознательность касательно себя.
5. Открытость к новым идеям и готовность что-то менять, исследовать, экспериментировать.
6. Реалистическое ожидание от результата.
7. Готовность нести ощутимые жертвы (кооперация в нахождении времени для сессий, готовность платить реалистическую оплату за профессиональные услуги или искать возможности для получения помощи за невысокую оплату).

Данные компоненты мотивации к изменению, согласно Сифнеосу, представляют собой подкритерии для оценки в ходе начального оценочного интервью, а также для отслеживания их колебаний в ходе психотерапии. По его мнению, выполнение всех семи подкритериев говорит о прекрасной мотивации, шести из семи – о хорошей мотивации, а меньшее количество свидетельствует о проблемах с мотивацией к изменению.

Сифнеос приводит примеры вопросов, которые могут помочь в оценке мотивации к изменению:

– Вы здесь по собственному желанию или по чьему-либо настоянию?

– Настроены ли вы рассказывать о себе честно, даже если это смущает вас?

– Готовы ли вы обсуждать ваши проблемы и чувства, даже если это трудно для вас?

– Есть ли, на ваш взгляд, какая-либо связь между вашими отношениями с другими людьми и теми проблемами, с которыми вы обратились за помощью?

– Играет ли ваша личность какую-либо роль в тех трудностях, которые привели вас сюда?

– Предположим, что ваше лечение успешно, каким человеком вы ожидаете стать?

– Предположим, что вы могли бы решить только одну главную проблему из высказанных вами жалоб, были бы вы этим удовлетворены?

Безусловно, выделенные Сифнеосом подкритерии мотивации к изменению характеризуют пациентов, которые соответствуют ожиданиям и представлениям терапевтов о хорошем пациенте. И, наоборот, чем меньше мотивация к изменению, тем вероятнее проявление со стороны пациента уклонения от вовлечения в терапевтический процесс.

Микаэл Балинт, Энид Балинт и Пол Орнстейн (Balint et al., 1972) – британские психоаналитики – в своей книге «Фокальная психотерапия. Пример прикладного психоанализа» в качестве одного из факторов отбора пациентов для фокальной терапии также выделяли мотивацию пациентов. «У терапевта должно сложиться впечатление, что все еще существует достаточный конфликт между заболеванием пациента и остальной частью его личности, т.е. что его болезнь является эго-дистонной, не ставшей принятой и встроенной в эго. Другими словами, должно быть впечатление, что пациент не будет защищать свою болезнь как нарциссически ценную часть его личности, т.е. что он предпочтет изменение возможности остаться больным и будет готов отказаться от некоторых частей его личностной структуры» (Balint et al., 1972, p. 150).

По мнению Дэвида Мэлана – известного британского клинициста и исследователя психотерапии, внесшего весомый вклад в развитие ограниченной во времени динамической терапии, – краткосрочная терапия начинается со стратегического планирования ограниченной цели с самого начала лечения. «Ограниченная цель может быть сформулирована на языке желаемого терапевтического результата, но в силу того, что терапевтические результаты трудно предсказать, по-видимому, лучше формулировать цель на языке определенной области, которая требует проработки и, следовательно, определенной темы для интерпретаций. Поскольку это зависит от приносимого пациентом материала, возникает необходимость в более тактической форме активности, а именно в направлении пациента в ходе сессий посредством избирательных интерпретаций, т.е. избирательного внимания и избирательного игнорирования» (Malan, 1976, p. 32).

Мэлан говорит о важности так называемого успешного динамического взаимодействия между пациентом и терапевтом в ходе начальных консультаций.

«Любая интерпретативная терапия предполагает обоюдный вклад. Пациент предлагает свою бессознательную коммуникацию; терапевт предлагает свои интерпретации, основанные на его текущем понимании того, что значат сообщения пациента, а в спланированной терапии – также на выбранном фокусе. И тот, и другой осуществляют поиск главного смысла или фокуса, который приемлем для них обоих. Иногда высокая мотивация пациента приводит к успешному нахождению фокуса терапии; иногда убежденная приверженность терапевта определенному фокусу приводит к тому, что пациент постепенно принимает его. Когда терапия идет хорошо, фокус терапевта приемлем для пациента, а фокальность (focality) и мотивация имеют тенденцию увеличиваться. Когда же терапия идет плохо, фокус не принимается, а мотивация пациента снижается; терапевт же, в свою очередь, теряет свое направление, а следовательно, снижается и фокальность терапии» (Malan, 1976, p. 207).

«Пациент еще не осведомлен о следствиях того вида терапии, которые ему предлагаются, а терапевт еще не знает о его терапевтическом плане или фокусе. В ходе нескольких первых сессий терапевт предлагает предварительный или частичный фокус в форме интерпретаций, и пациент реагирует на это или позитивно, возрастающей мотивацией, или негативно, снижением мотивации, сопротивлением и прекращением контакта. Возросшая мотивация, скорее всего, ведет к более ясной коммуникации с его стороны и к более четкому терапевтическому плану со стороны терапевта. И, наоборот, снижение мотивации и увеличение сопротивления скорее ведет к отсутствию ясной коммуникации пациента и неспособности терапевта генерировать верную интерпретацию. Кроме того, в результате мы видим тенденцию для каждой из этих ситуаций приводить к определенному самовоспроизводящемуся циклу. Вследствие этого происходит поляризация на терапии, в которой есть высокая мотивация и высокая фокальность, и терапии, в которой наблюдается низкая мотивация и низкая фокальность… В итоге мы видим три тенденции: (1) высокая мотивация и высокая фокальность ведут к ускоренной проработке фокальной проблемы и, следовательно, к краткосрочной, успешной терапии; (2) низкая мотивация и низкая фокальность ведут к неудаче проработки проблемы и к преждевременному завершению, т.е. к короткой, но не успешной терапии; (3) высокая мотивация и низкая фокальность ведут к длительному поиску и обнаружению сложного фокуса, что ведет к более длительной терапии, но, поскольку высокая мотивация может провести пациента и терапевта через все трудности, терапия в итоге может быть успешной (Malan, 1976, p. 51).

Мэлан также писал о важности для успешного динамического взаимодействия так называемой мотивации к инсайту, т.е. положительного отклика пациента на пробные интерпретации терапевта. Опыт Мэлана в применении так называемой интенсивной динамической психотерапии длительностью 20 сессий показал, что в ряде случаев возникают сложности с сохранением изначально выбранного динамического фокуса. Такие случаи требовали также проработки второго, более глубокого, обычно доэдипального фокуса и увеличения длительности терапии до 50 сессий.

При формулировке динамического фокуса Мэлан опирался на идеи Томаса Френча – соавтора самой первой книги по краткосрочной динамической психотерапии «Психоаналитическая терапия: принципы и применение» (Alexander & French, 1946).

Рис. Триада конфликта Т. Фрэнча

Томас Френч (1970), стремясь создать руководящие принципы для интерпретативной активности клинициста, предложил понятия «фокальный конфликт» и «ядерный конфликт». Под фокальным конфликтом он понимал конфликт в текущей жизни пациента, который находится ближе к поверхности в любой момент времени, т.е. в предсознательном, и который объясняет большую часть клинического материала сессии. Предложенная им схематическая структура фокального конфликта такова: нарушающий мотив (импульс или желание) находится в конфликте с реактивным мотивом (реакция супер-эго или эго), что создает необходимость решения (адаптивного или защитного компромисса). Фокальные конфликты он считал производными более глубоких и ранних ядерных конфликтов, которые возникают в ходе важнейших периодов развития в детском возрасте и по большей части пребывают в неактивном, дремлющем, вытесненном состоянии. Будучи отчасти активированным, ядерный конфликт проявляется в форме возникающих фокальных конфликтов в текущей жизни пациента, в которых можно увидеть вариации одной и той же темы. Согласно представлениям Френча, терапевтическая техника заключалась в том, чтобы последовательно интерпретировать фокальные конфликты, тем самым делая более доступными для осознания новые производные ядерного конфликта.

При формулировании терапевтического плана лечения идеальная ситуация в ходе начальной диагностической оценки случая, согласно Мэлану, «включает следующие условия:

1.         Текущий конфликт. Существует ускоряющий фактор, который оказывается ключом к разгадке текущего конфликта.

2.         Ядерный конфликт. Существуют (а) предшествующие ускоряющие события, (б) ранние травматические переживания, (в) семейная констелляция или (г) повторяющиеся паттерны, которые выступают нитью к разгадке ядерного конфликта.

3.         Соответствие между текущим и ядерным конфликтом. Текущий конфликт и ядерный конфликт по сути являются одним и тем же.

4.         Отклик на интерпретацию. Пациент демонстрирует отклик на интерпретацию аспектов этого конфликта.

5.         Мотивация. После интервью, в котором были сделаны эти интерпретации, мотивация пациента остается высокой или даже возрастает.

6.         Перенос. Конфликт имеет тенденцию проявиться в переносе.

7.         Завершение. Характер реакции на завершение может быть предвиден и связан с ядерным конфликтом» (Malan, 1976, p. 263–64).

Еще одним важным вкладом Мэлана в развитие техники ограниченной во времени динамической психотерапии стала схема двух треугольников: треугольника конфликта и треугольника значимых других.

Рис. Треугольник конфликта и треугольник значимых других Д. Мэлана

Вот одна из первых его цитат, в которой он представляет эту концептуализацию:

«Стратегическая цель психоаналитической психотерапии заключается в вынесении в сознание эмоциональных конфликтов пациента, чтобы он был способен их переживать... Не погружаясь глубоко в теорию, мы можем сказать, что все начинается как прорыв в сознание некоего непереносимого чувства или неприемлемого импульса, который пациент пытается удерживать подальше или перенаправлять посредством различных защитных механизмов. Это в конце концов проявляется как констелляция, в которой можно выделить классическую психоаналитическую триаду: защита, тревога и скрытый импульс... Помимо этого также существует другая триада, которая в итоге ведет к тому, что Меннингер назвал треугольником инсайта: три области или ситуации, в которых может переживаться конфликт или три вида значимых людей, к кому могут быть обращены конфликтные чувства: (1) ситуации текущего или недавнего прошлого (обычно другие люди, а не родители или сиблинги); (2) ситуации давнего прошлого (обычно родители); и (3) ситуация переноса. В психоаналитической терапии важно прояснить природу конфликта во всех трех этих областях и акцентировать имеющиеся основные сходства. Выражая это в обычной клинической терминологии, можно сказать, что важно сделать ясными паттерны защиты, тревоги и импульса, проявляющиеся в переносе, а также в текущих отношениях, что являет собой повторение паттерна, который первоначально возник в давнем прошлом. Важно делать связующие интерпретации: текущее/прошлое, перенос/текущее и перенос/прошлое. Это и есть треугольник инсайта» (Malan, 1976, p. 259–60, курсив Malan).

Схема двух треугольников является полезным концептуальным инструментом, который может быть использован при формулировке пробных интерпретаций в ходе начальных интервью и удержания динамического фокуса на протяжении всего процесса психотерапии.

Балинт, Балинт и Орнстейн (Balint et al., 1972) отмечают, что фокус нередко появляется как вспышка, однако они описывают это скорее как «встречу двух сознаний» и процесс кристаллизации фокуса из совместных усилий пациента и терапевта. При этом «фокус должен быть конкретен (не общая идея типа "Эдипальный комплекс"), четко очерчен (не расплывчато типа "отношения пациента с его матерью") и не амбициозен» (Balint et al., 1972, p. 152). На вопрос «Какова дальнейшая судьба выбранного фокуса в процессе фокальной терапии?» Балинт и коллеги отвечают следующим образом: «Он проверяется и перепроверяется на каждой сессии в ходе лечения, что требует в некоторых случаях незначительной или существенной модификации выбранного фокуса или даже полного отказа от него… Фокус направляет интерпретативную активность терапевта в ходе психотерапии; он делает возможным избирательное внимание и избирательное игнорирование по отношению к материалу пациента. То, что непосредственно не связано с выбранным фокусом, в ходе фокальной терапии не интерпретируется (Balint et al., 1972, p. 153–54).

Известный британский психоаналитик Роберт Хиншелвуд (Hinshelwood, 1995) продуктивно применил схему двух треугольников, прежде всего треугольник значимых других, для создания динамической формулировки в ходе начальных психоаналитических интервью. Он использует несколько переформулированный вариант так называемой триады картин отношений с объектами. Как он пишет, в ходе начальных интервью он пытается держать в голове три области отношений с объектами: (1) текущая жизненная ситуация; (2) инфантильные объектные отношения, как они описаны в истории пациента или же гипотетически выведены из того, что известно; и (3) отношения с интервьюером, которые, в сущности, являются началом переноса.

Рис. Триада картин отношений с объектами Р. Хиншелвуда

Кроме того, Хиншелвуд предлагает прибегать к понятиям о внутреннем ребенке (детской части пациента), внутреннем родителе (т.е. способности пациента быть родителем) и отношении между ними, а также учитывать возможность того, что эти отношения отыгрываются с внешними фигурами посредством экстернализации той или иной из двух этих внутренних фигур. Если во всех трех областях отношений с объектами удается выделить сходный паттерн объектного отношения, то это, по его мнению, прямо указывает в центральную точку боли, с которой пациент пытается справиться.

«Я нахожу важным сформулировать то, что можно назвать максимальной точкой боли; некую специфическую боль, вовлеченную в объектные отношения. Из этого следует существование неких других типов объектных отношений, используемых для избегания этой боли, т.е. с целью защиты. Таким образом, мы получаем способ упорядочения различных объектов и различных отношений в связный нарратив» (Hinshelwood, 1995, p. 155).

Льюис Волберг – известный американский психиатр и психоаналитический психотерапевт – в книге «Пособие по краткосрочной психотерапии» (Wolberg, 2014) выделяет два уровня терапевтического фокуса – так называемый насущный фокус и динамический фокус. Волберг обращает наше внимание на важность определения и удержания в течение какого-то времени насущного фокуса, а также усилий терапевта по исследованию и содействию в совладании с проблемной ситуацией пациента. Далее приведены несколько цитат, которые познакомят читателя с позицией этого автора.

Выбор вместе с пациентом важной проблемной области или нарушающего симптома, на чем стоит сосредоточить наше внимание, осуществляется с целью избегания отклонения в те области, которые, хотя и представляются нам бросающими вызов, могут размыть важное устремление. Таким образом, когда вы решите, на чем сосредоточиться, – спросите пациента: по его мнению, это то, что он хотел бы устранить или изменить? Важно согласие, что выбранная область является значимой для пациента и заслуживает сосредоточенного внимания. Если пациент жалуется, что выбор слишком ограничен, его стоит убедить, что лучше продвигаться шаг за шагом. Обретение контроля над простой ситуацией или облегчение симптома помогут укрепить личность и позволят добиться более значительного прогресса. Таким образом, пригодной для фокуса проблемой, вокруг которой организуется терапия, может быть депрессия, тревога, напряжение или соматические проявления напряжения. Это может быть ситуационный ускоряющий фактор или внезапно навалившийся кризис. Это может быть нарушающий паттерн или всепроникающая трудность в отношениях или в функционировании (Wolberg, 2014, p. 39).

Волберг призывает нас использовать возможности психотерапии и не спешить с переформатированием лечения в неограниченную во времени психотерапию с целью обнаружить и проработать наиболее глубокие проблемы пациента.

«Как только мы определим, почему пациент пришел на терапию в данный период времени, и исследуем вместе с ним его идеи касательно его ситуации, включая то, что, по его мнению, стоит за его проблемами и чего он хочет добиться от лечения, мы можем выбрать непосредственный фокус и организовать наши терапевтические стратегии. Слишком раннее сосредоточение на психопатологии пациента и прошлых обусловливаниях, которые создали его конфликты и ограничили его рост, какими бы существенными они ни были, будет поддерживать регрессию и поощрять длительное застревание в лечении. Скорее мы должны начать фокусироваться на том, что представляет собой непосредственную заботу для пациента – например, на событиях в жизни, которые вызвали симптомы, по поводу которых он обращается за помощью. Сосредоточив внимание на ускоряющих факторах, необходимо оценить уязвимость пациента к стрессу, а также выраженность самого фактора стресса. Сосредоточив внимание на симптомах, терапевт должен рассматривать их как совокупность реакций на тревогу, а также как последствия действия механизмов защиты. Во время совместных исследований важно сосредоточиться на решении проблем, одновременно исследуя, поощряя и помогая высвобождению любых положительных адаптивных сил, присутствующих в пациенте, сосредоточив внимание на сопротивлениях, которые блокируют их действие. В процессе этого мы можем столкнуться с ранними формирующими переживаниями пациента, но их следует рассматривать в контексте объяснения препятствий для эффективного функционирования в настоящем. Позже будут обнаружены дополнительные возможности для смены фокуса на области, связанные с некой центральной темой, и установления некоторой связи между ней и текущими проблемами и заботами, если это будет сочтено желательным. Сильное сопротивление лечению может сделать необходимым фокус на динамике. Очевидно, что терапевту придется обдуманно выбирать динамические аспекты, с которыми он может работать с пользой для дела, избегая или имея дело лишь по касательной с даже значительными конфликтами, с которыми было бы трудно или невозможно справиться в течение того короткого периода, который отведен на терапию» (Wolberg, 2014, p. 100).

Волберг вновь обращает наше внимание на важность оценки соотношения внешних жизненных обстоятельств и внутренних факторов возникших затруднений, а также готовности пациента к признанию собственного вклада в их возникновение.

«Практически у всех пациентов какая-то непосредственная ситуация стресса, обычно та, с которой человек не способен справиться, пробуждает решение обратиться за помощью. Обычно пациент считает себя жертвой, а не виновником возникших у него проблем. В некоторых случаях это может быть верно; в большинстве случаев это ошибочно. Поэтому у всех пациентов необходимо оценить степень личного участия в их трудностях. Поскольку мы действительно имеем дело с ситуациями, которые порождают напряжение и тревогу, важно рассматривать события в окружении через призму их особого смысла для индивидуума. То, что для одного человека может представлять собой непреодолимую трудность, для другого может быть благом для адаптации» (Wolberg, 2014, p. 90).

Как мы можем видеть, Волберг считает, что насущный запрос не должен быть вскоре отброшен за ненадобностью, как только становится возможным сформулировать динамический фокус; важно сохранять связь между насущными проблемами, которые привели пациента в психотерапию, и нацеленностью на разрешение конфликта, который лежит в их основании.

«Наиболее эффективным фокусом является тот, который имеет дело с основным повторяющимся конфликтом, манифестная форма которого выражается через фактор непосредственной жалобы. В качестве примера рассмотрим кризисную ситуацию, включающую жену и мать двух маленьких детей, которая настаивает на разводе из-за продолжающегося разочарования в своем браке. Решение о разводе, по-видимому, является окончательным извержением многолетнего разочарования в неспособности ее мужа соответствовать ее идеалу того, каким должен быть мужчина. После того как были выслушаны бесконечные жалобы, стало очевидно, что эталоном, по которому она оценивает своего мужа, является ее отец, которого она боготворит как воплощение успеха и мужественности. Эта идеализация на самом деле имеет мало фактических оснований, являясь скорее рудиментом неразрешенного эдипова конфликта. Как бы то ни было, это помешало ей должным образом приспособиться к своему браку, и теперь, с решением о разводе, целостность ее семьи находится под угрозой. Она пришла на терапию по настоянию своего адвоката, который счел, что в данный момент она находится в слишком расстроенных чувствах, чтобы принимать разумные решения» (Wolberg, 2014, p. 125).

Пол Грэйсон (Grayson, 2002), работая в Университетской службе по оказанию психотерапевтической помощи студентам и аспирантам, создал модель краткосрочной динамической психотерапии, которую можно гибко применять в ситуациях, когда возможная длительность психотерапии сильно зависит от обстоятельств, которые терапевту приходится принимать как данность. Иначе говоря, эта модель может быть применена как в очень короткой терапии (1–5 сессий), так и в рамках более продолжительной, ограниченной во времени психотерапии.

«На практике такой подход включает в себя поиск фокуса или, точнее говоря, двух фокусов. Первый, фокальная проблема, представляет собой основной симптом или проблемную зону, обычно это одна из исходных жалоб студента. Фокальная проблема не только не позволяет первичному интервью расползтись во всех направлениях, но также и указывает на цель: одним из показателей успеха терапии будет прогресс относительно этой проблемы. Второй фокус, фокальная тема, обычно разворачивается позже. Фокальная тема представляет собой более глубокий уровень сложностей и является ядерной темой – одним большим психодинамическим инсайтом, – она выражает проблемы студента и служит лейтмотивом терапии, связывая исследование в единое целое» (Grayson, 2002, p. 169).

Уже на этапе окончания начальной консультации Грэйсон вкратце резюмирует основные темы и предлагает клиенту обсудить дальнейшие перспективы. Он начинает такое обсуждение с вопроса: «Как вы считаете, нужно ли вам приходить еще?». Как отмечает Грэйсон, ответ на этот вопрос почти всегда положительный. Если терапевт придерживается такого же мнения, то следующий шаг – определение фокальной проблемы (первого фокуса). В этом может помочь вопрос: «Что, на ваш взгляд, является основной проблемой? На какой проблеме нам стоило бы сосредоточить наше внимание?». В случае сопротивления, например, реакции типа «Ну, я бы хотел поработать над своим характером и моими отношениями с отцом, над самооценкой, а еще над склонностью все откладывать и…» консультанту стоит задать следующий вопрос: «Но если бы могла измениться только одна вещь, но что позднее заставило бы вас порадоваться, что вы со мной работали, что это было бы за изменение?» Затем, чтобы определить терапевтическую цель, консультанту стоит также спросить: «Как бы вы поняли, что достигли прогресса в отношении данной проблемы? Что бы изменилось?»

Грэйсон отмечает: «Цель привносит идею, что терапия – это не просто разговор. Наши сессии нацелены на то, чтобы помочь что-то изменить в подходе студента к фокальной проблеме» (Grayson, 2002, p. 170). Чтобы укрепить такую нацеленность, в завершение первой консультации Грэйсон дает домашнее задание, которое усиливает фокус и несет мотивирующее послание о том, что что-то конструктивное можно сделать незамедлительно. «Моим обычным заданием является обращать внимание на примеры фокальной проблемы: "Почему бы вам не отмечать те моменты в течение недели, когда проблема проявляется. Обращайте внимание на ситуацию и на то, как вы реагируете. Тогда в следующий раз мы сможем вместе исследовать эти примеры"» (Grayson, 2002, p. 170–71).

На последующих сессиях Грэйсон рекомендует проводящему начальные консультации терапевту вести себя следующим образом:

«Если клиент говорит непосредственно о фокальной проблеме, то терапевту следует расспрашивать о ней: как он понимает, что проблема снова проявилась на этой неделе? Какие мысли и чувства сопровождали ее проявление? Когда еще возникали эти мысли и чувства? Что клиент чувствует в связи с этой проблемой и как эти чувства могут влиять на то, что проблема сохраняется? Как окружающие люди понимают и реагируют на эту проблему? Если студент привносит неизвестные ранее проблемы, то терапевту стоит искать связь с фокальной проблемой, полагая, что первоначальная проблема все еще является основным приоритетом: "Как вы думаете, как то, о чем вы сейчас говорите, соотносится с вашей основной проблемой?"» (Grayson, 2002, p. 171).

Таким образом, общая стратегия такова: определить фокальную проблему, изучить ее со всех сторон, а затем сконцентрироваться на исследовании более глубокой фокальной темы, лежащей в основании фокальной проблемы. То есть «из всего обилия материала нужно извлечь фокальную тему, господствующую тенденцию или паттерн, который объединяет материал в единое целое и имеет отношение к фокальной проблеме. Понятно, что выбор фокальной темы – это вопрос оценки и упрощения. В идеале это важная идея, вокруг которой мы можем организовать наше исследование» (Grayson, 2002, p. 171).

Грэйсон приводит следующие примеры формулировок фокальной проблемы и фокальной темы:

«Фокальной проблемой студента были непонятные вспышки гнева. Фокальной темой, к которой мы пришли и которую он отчасти осознавал и раньше, была его чувствительность к проявлениям пренебрежительного равнодушия; его гнев выплескивался через край всякий раз, когда он чувствовал, что его принижают... Фокальные депрессивные симптомы другой студентки восходили к тому, насколько выраженно она отрицала свои желания и потребности, которые поэтому стали нашей фокальной темой» (Grayson, 2002, p. 172).

Как только фокальная тема определена, ее исследование входит в основную стадию. Первоначальная фокальная проблема ни в коем случае не забыта, другие темы проходят своим чередом, и новые инсайты возникают, но все проверяется на предмет отношения к господствующей теме. Исследование фокальной темы ведет к еще более точным и продуманным формулировкам. Уточнение фокальной темы – это, как подчеркивает Грэйсон, непрерывный процесс.

Для иллюстрации процесса переформулирования фокальной темы Грэйсон вновь обращается к приведенным примерам.

«Позднее мы пришли к пониманию, что студент, испытывавший гнев, чьей фокальной темой была чувствительность к проявлениям пренебрежительного равнодушия, бессознательно мстил каждому, кто напоминал ему его садистичного старшего брата и требовательного, отвергающего отца. Депрессивная студентка, страшившаяся заявить о своих желаниях и потребностях, как обнаружилось позднее, была поймана в ловушку собственной роли сильной здоровой дочери в семье с эмоциональными проблемами. Эти версии, в свою очередь, изменялись и дальше в соответствии с вновь появлявшейся информацией» (Grayson, 2002, p. 172–73).

Одним из немногих зарубежных специалистов, который на мой взгляд довольно близко подошел к идее запроса на психотерапевтическую помощь, является Эдмон Гиллерон (Gillieron, 1987, 1989a, 1989b) – швейцарский психиатр и психоаналитик, создавший модель «краткого динамического исследования» длительностью в четыре сессии, сочетающего в себе диагностическую оценку и фокальную терапевтическую разработку центрального конфликта, после которой пациент принимает решение о том, достаточно ли ему полученной поддержки и понимания или он желает пройти курс психотерапии или психоанализа. Фактически в своих работах он использовал наиболее близкое по смыслу к термину «запрос» английские слова “request” и “demand”, когда писал о мотивации пациентов к обращению за консультацией и прохождению лечения.

Гиллерон считает, что любая консультация с психиатром/психотерапевтом вызвана кратковременным нарушением психического равновесия, которая побуждает у человека мотивацию обратиться за консультацией, в силу чего сам пациент в значительной степени определяет фокус лечения. «В любой ситуации четкое восприятие актуальных, наиболее острых проблем позволяет нам сформулировать динамическую гипотезу касательно сути конфликтных интрапсихических и интерперсональных проблем, мотивирующих пациента обратиться за консультацией» (Gillieron, 1989b, p. 469).

Согласно Гиллерону, «терапевт по определению нацелен на "излечение" пациента, поэтому он рассчитывает на то, что пациент желает измениться. Вопреки этому, пациент обращается к терапевту, когда страдает. Пациент рассчитывает на то, что терапевт поможет ему вернуть его прежнее благополучие и не будет вынуждать его к изменению. Это создает "идеальные" условия для конфликта на основе ошибочного понимания, подобного большинству человеческих конфликтов» (Gillieron, 1989a, p. 33).

«Большинство пациентов во время первого визита к психиатру не обязательно ждут глубинных изменений; они скорее ждут непосредственного облегчения. Действительно в подавляющем большинстве случаев пациент принимает решение проконсультироваться с терапевтом только тогда, когда кризис вынуждает его к этому. Предмет нашего обсуждения заключается в том, как обходиться с этим кризисом. С каким бы типом кризиса пациент ни столкнулся, он выбирает между двумя тенденциями: надеждой восстановить свое прежнее состояние, что является более легким решением, и надеждой наконец найти силы, чтобы измениться. Консультируясь с психиатром, пациент обычно на сознательном уровне просит об изменении, но его бессознательная надежда – восстановить благополучие без столкновения со своими тревогами. Это то, чего он ожидает от терапевта. Следовательно, наша первичная интервенция, психоаналитическое озарение, будет с самого начала обращена к этой амбивалентности. Начальная интерпретация (я бы сказал – инициирующая интерпретация) призвана столкнуть пациента лицом к лицу с его бессознательными проблемами, которые привели его к психиатру. Таким образом, она является способом встречи его запроса (demand)» (Gillieron, 1989a, p. 32).

В другой своей статье Гиллерон (Gillieron, 1987) пишет, что любое обращение к терапевту имеет двойной аспект: сопротивление и желание изменения.

«Момент, когда пациент обращается за консультацией, отражает кризис, что требует признания. Именно эта критическая ситуация толкает пациента к терапевту и ведет к тому, что пациент бессознательно озвучивает свой запрос (focalizes his request). Любой запрос имеет двойной аспект: сопротивление и раскрытие (opening). Сопротивление содержит ожидание, что терапевт вернет прежнее состояние, как было до кризиса. Раскрытие содержит ожидание, что терапевт обеспечит поддержку, которая, вероятно, способствует изменению, т.е. реорганизации интрапсихического и интерперсонального равновесия… В основании этих ожиданий лежат основные текущие конфликты пациента. Следовательно, мы можем найти фокус для нашего вмешательства в ходе первого интервью. Посему первые консультации имеют принципиальное значение; терапевт сталкивается с вызовом выбора терапевтической точки зрения: укрепить защитную систему субъекта и остановить прорыв, вызванный кризисом, или содействовать изменению» (Gillieron, 1987, p. 109–10).

Иначе говоря, можно говорить о своего рода континууме между желанием лишь достичь непосредственного симптоматического облегчения и готовностью работать над интрапсихическим изменением. По мнению Гиллерона, обращаясь к желанию и нежеланию изменения и высвечивая истоки текущего страдания пациента, терапевт создает для него ситуацию подлинного выбора между симптоматическим облечением и интрапсихическим изменением.

Гиллерон (Gillieron, unpublished) отмечает, что оценка мотивации пациента во многом может быть осуществлена на основе реакции пациента на начальную интерпретацию терапевта. После реакции и ассоциаций пациента на начальную интерпретацию терапевт предлагает три дополнительных сессии для исследования того кризиса, в котором оказался пациент, и понимания его проблем. Таким образом, создается рамка краткого динамического исследования.

«С каждым новым пациентом терапевт проводит четыре сессии, по истечении которых ему предстоит совместно с пациентом решить, заканчивается ли на этом его лечение или оно будет продолжаться далее более или менее длительный период. Это следует обозначить пациенту в ходе первой встречи» (Gillieron, 1989a, p. 34). Важнейшим элементом краткого динамического исследования является начальная интерпретация, которая обычно дается в конце первой сессии или в начале второй. Краткое динамическое исследование нацелено на то, чтобы предложить пациенту выбор или быстро восстановить его защитную систему с минимальным изменением, или вовлечься в нацеленный на развитие психоаналитический процесс (Gillieron, 1989a).

Гиллерон (Gillieron, 1989b) перечислил для нас задачи краткого динамического исследования: (1) показать контекст отношений, в котором возникли симптомы; (2) показать происходящее изменение; (3) показать внутренний конфликт, с которым пациента сталкивает эта перемена; (4) придать смысл симптомам; (5) показать связь между переживаемым кризисом и обострившимся внутренним конфликтом, который может переживаться в текущих отношениях и быть связан со значимыми отношениями в прошлом.

Важное значение в ходе начальных консультаций имеет и характер взаимодействия между пациентом и консультантом. Гиллерон отмечает: «Как показывает опыт, большинство кризисов фактически являются анаклитическими кризисами, вызванными произвольными или случайными изменениями, происходящими в близких эмоциональных отношениях. Следовательно, медицинская помощь ищется в бессознательной надежде, что терапевт исцелит надрыв, вскрытый кризисом, и в некотором роде заменит не оправдавшего ожиданий партнера» (Gillieron, 1987, p. 110).

Ниже приведена виньетка из статьи Гиллерона (Gillieron, 1989a), иллюстрирующая его подход.

Женщина 36 лет, замужем, обращается к своему терапевту по поводу типичного депрессивного состояния, в котором она уже находится много месяцев. Она родом из другой страны, живет в Швейцарии уже примерно два года, это связано с работой ее мужа. Ей удалось установить дружеские отношения с некоторыми соседками, так что она чувствовала себя хорошо интегрированной. Но, когда она была на экскурсии с одной из подруг, она начала чувствовать себя все более небезопасно, сомневаться в себе и проваливаться все глубже в депрессию, от которой не могла оправиться, несмотря на все усилия (печаль, утрата жизненного импульса, психомоторная заторможенность и т. д.)

Когда у нее спросили, с чего начался конфликт, ей было стыдно, что это так банально, но все же она раскрыла некоторые факты, горько плача:

«Приехав в Швейцарию, я сразу нашла друзей. Сначала Мирей и Юлию, которые были моими соседками, затем – Стефанию, с которой мы очень сдружились. Мы были очень близки, вместе проводили отпуск, вместе проводили все свое свободное время. Прошлым летом мы решили арендовать автобус, чтобы съездить в одну типичную деревушку в самом сердце Швейцарии. Все было очень мило, но к концу дня мы все устали и захотели домой, кроме Стефании, которая была против. Она твердо решила продолжать эту прогулку и шла себе вперед, ни с кем не считаясь. Нам пришлось ее ждать два часа. Я на нее рассердилась. Я была измотана. С тех пор мы с ней не разговаривали. Я потеряла не только Стефанию, но и двух других подруг; они перестали разговаривать со мной. Я пыталась забыть, занимала себя работой, но не могу. Я чувствую себя никчемной и в последние шесть месяцев без конца плачу». На вопрос, доверяет ли она кому-то, она ответила: «С мамой я об этом не говорю. Я еще маленькой девочкой научилась не беспокоить ее слишком сильно… А муж меня слушает, но это не очень-то помогает».

Тогда я стал спрашивать ее о прошлом и узнал, что она потеряла отца в возрасте одного года. «Моя мама два года была замужем, а потом, став вдовой, больше уже не вышла замуж; я была такой ревнивой». Немного позже, вспомнив конфликт матери с родственниками мужа, она продолжила: «Мама была такой одинокой, очень слабой, и она очень полагалась на меня. Она мне рассказывала обо всем, что ее беспокоило…» Я не упоминаю о других темах в этом разговоре; все показывало ту же динамику. Моя пациентка была великодушным человеком, на которого многие полагались, но с огромной потребностью в том, чтобы люди ее любили. После того, как у меня накопился этот материал, я сказал ей примерно следующее: «Трудности со Стефанией столкнули вас с необходимостью коренных изменений в вашей жизни: до сих пор вас окружали люди, которые очень полагались на вас, о многом вас просили и мало давали взамен. Ваш муж, который всей душой вас любит, кажется, привык полагаться в основном на вас. Вы уже приобрели такую привычку в отношениях со своей матерью, которая полагалась на вас, когда вы были в таком возрасте, что должны были очень нуждаться в ней. Эгоизм Стефании в то время, когда вы чувствовали себя изможденной, столкнул вас лицом к лицу с необходимостью меняться. Но такое изменение требует решительного задавания вопросов вашему прошлому. Можно почувствовать внутри вас много накопившегося возмущения, особенно по отношению к эгоизму вашей собственной матери, а также к эгоизму ваших друзей, возмущения, из-за которого вам плохо. И все это сейчас лежит на вас тяжелым грузом». Она не очень удивилась тому, что я ей сказал, а на второй сессии предстала совершенно преобразившейся. Она сразу сказала мне: «Я удивилась, когда вы указали, что я сержусь на мать за ее эгоизм, но это помогло мне, это меня успокоило. Моя депрессия исчезла. Мне было так важно угодить матери, но теперь я изменилась, и жизнь кажется не такой "напрягающей". Недавно мама ко мне приходила, и она, наверно, заметила изменение, потому что наша встреча прошла намного лучше, чем обычно. Удивительно, что я для нее не лезла вон из кожи, как обычно, и, как это ни странно, отношения стали намного лучше. Я чувствую облегчение» (Gillieron, 1989a, p. 35–6).

Гиллерон следующим образом прокомментировал этот пример. «Такое развитие типично для того, что я называю "начальное изменение": можно видеть не только симптоматическое улучшение, но и изменение в поведении, как внутри пациентки (признание ее прав и потребностей), так и в отношениях (с матерью и мужем)» (Gillieron, 1989a, p. 36).

Милтон Видерман – американский психиатр и психоаналитик, предложивший оригинальную модель для проведения терапевтических консультаций и осуществления кризисной интервенции, центральную роль в которой играет психотерапевтический прием «психодинамический нарратив жизни».

Психодинамический нарратив жизни – это конструкция, которая создается и сообщается пациенту в ходе начальных консультаций, в которой демонстрируется, что болезненный отклик на текущую ситуацию является логичным и «неизбежным» результатом раннего жизненного опыта, который имеет особый смысл для пациента и может быть источником уязвимости (Viederman, 1983). Эта формулировка объясняет, что текущая эмоциональная реакция, симптом или болезнь означает психодинамически для данного человека в определенный период. Психодинамический нарратив жизни учитывает предрасположение переживающего кризис пациента к исследованию траектории собственной жизни, того, как она связана с восприятием себя, с прошлыми достижениями и устремленными в будущее надеждами и стремлениями.

Видерман (Viederman, 2002) отмечает, что задача консультанта в ходе начальной консультации состоит в том, чтобы создать климат, который оптимизирует и облегчает процесс непреднамеренного проявления пациентом своих чувств, идей и воспоминаний. Эта задача также предполагает учет его личностных особенностей, уважение его видения мира, т.е. его привычного способа восприятия и реагирования.

Психодинамический нарратив жизни нацелен на репарацию поврежденной самооценки, акцентируя силу пациента и делая понятной его временную уязвимость. «Психодинамический нарратив жизни предлагает ясность и логичность в ответ на реакции пациента в тот момент, когда он борется с чувствами безнадежности, бессилия и смятения. Нарратив дает ощущение контроля перед лицом неумолимой судьбы» (Viederman, 1983, p. 240).

Видерман отмечает: «Удовлетворение в переносе является важной частью терапевтического действия нарратива. Пациенту предлагается конструкт, который дает ему новый взгляд на самого себя и на свое отношение к миру. Пациент получает опыт переживания удовлетворения потребности "быть понятым" в момент кризиса. Это вносит свой вклад в развитие неявного, идеализирующего переноса, который придает конструкту большую силу и способствует его ассимиляции» (Viederman, 1983, p. 245).

По опыту Видермана, формулировка психодинамического нарратива жизни содействует установлению эмоциональной связи с пациентом. «Из этой связи кристаллизируется интерес и мотивация пациента к терапии, а также формируется основа для продолжительных отношений с консультантом или тем специалистом, которого ему порекомендуют» (Viederman, 2002, p. 93).

Для иллюстрации формулировки психодинамического нарратива жизни давайте приведем один из многочисленных примеров Видермана (Viederman, 1983), которые он приводит в своих статьях. Этот случай он обозначил как «Ненормальная реакция печали у сопротивляющегося пациента».

«Пациентка – 32-летняя замужняя женщина – была направлена братом в связи с тяжелой и неподдающейся лечению депрессивной реакцией на рождение мертвого ребенка четыре месяца назад. Пациентка была тучная, очень образованная, ясно выражающаяся и отзывчивая женщина, разговорчивая и очень активная. На протяжении всей первой сессии она безуспешно пыталась справиться со слезами, маскируя их искусственной улыбкой. На мои комментарии она отвечала так, словно в них не было ничего нового для нее, но не для того, чтобы проявить пренебрежение, а скорее показать свою полную осведомленность.

Пациентка была старше своего брата. С отцом у нее были очень близкие отношения, она была его "суперженщиной", однако с матерью она никогда не имела по-настоящему теплых и эмоциональных отношений, мать была полностью сосредоточена на дислексичном младшем брате пациентки. Роль пациентки в семье состояла в том, чтобы быть совершенной во всем, что бы она ни делала. После успешной педагогической карьеры пациентка стала известной свободной писательницей. Примечательно, что забеременела она через два месяца после принятия вместе с мужем решения завести ребенка, при этом беременность она восприняла легко и не испытывала никаких настораживающих беспокойств. Ребенок был зачат и умер непосредственно перед родами. Труднее всего пациентке было сказать о смерти своему отцу, который с большим энтузиазмом воспринял ее беременность. Мне показалось, что в своих фантазиях она преподносит ребенка именно ему.

К концу первой сессии ей было сказано следующее:

Совершенно ясно, почему Вам так трудно справиться с потерей. Ведь для отца Вы – суперженщина. Все должно было делаться Вами безукоризненно и радовать его, а также потому, что Вас возмущало повышенное внимание матери к брату. Со всем этим Вы успешно справились, но слишком дорогой ценой. Вы переносили беременность в свойственной Вам манере. Вы не допускали тревогу, чувствовали себя более чем спокойно и уверенно и планировали представить отцу совершенного ребенка. Как же Вы могли не впасть в депрессию и не расстроиться после родов, когда впервые в жизни оказались совершенно неспособны проконтролировать что-то, что имело огромное значение для него и для Вас самой, с чем Вы не смогли успешно справиться.

Ко второй сессии напряжение совершенно ослабло после того, как стали проясняться другие беспокойства пациентки – ее нежелание принимать поддержку со стороны мужа, а также ее озабоченность идеей, что "ребенок не принял ее беременности". Последний момент было предложено сделать фокусом краткосрочной психотерапии. На третьей сессии пациентка сказала, что стала чувствовать себя гораздо лучше, чем раньше, и что провела самые лучшие выходные за все время после неудачных родов» (Viederman, 1983, p. 237).

Согласно Джеймсу Манну (Mann, 2015) – американскому психотерапевту, создавшему так называемую ограниченную во времени психотерапию длительностью 12 сессий, – главная задача терапевта в ходе начальных консультаций состоит в том, чтобы сформулировать центральную проблему пациента и тем самым обратиться к основанию потребности пациента в помощи. Он считал, что, поскольку «осознание центральной проблемы отвращается автоматическими защитными средствами пациента, жалобы, которые пациент предъявляет в качестве причины обращения за помощью, никогда не включают центральную проблему. Скорее мы слышим знакомые жалобы – тревога, депрессия, трудности в отношениях и тому подобное… Наши пациенты говорят о невозможном прошлом, несчастном настоящем и зловещем будущем, в котором боль прошлого и настоящего должна продолжить свое существование» (Mann, 2015, p. 54).

Рис. Линия жизни Д. Манна

Вот еще пара цитат, в которых он объясняет свою концепцию центральной проблемы.

«Первый шаг к достижению центральной проблемы требует вовлечения в способ слушания, который мы можем найти непривычным. Когда мы собираем историю пациента, мы внимательны к фактам случая; когда пациент рассказывает о болезненных событиях, мы выясняем, как он реагировал и что чувствовал в каждом из них. Но существует дополнительное измерение в ходе слушания. По мере того, как пациент излагает болезненные события своей жизни, мы должны задаться вопросом: «Что, по всей видимости, этот человек ощущал по отношению к себе, когда он переживал, проживал и претерпевал каждый конкретный инцидент?» Это не тот вопрос, на который пациент может ответить, поскольку жалобы и симптомы призваны защитить его в данный момент от осознания этого. Это вопрос, который терапевту стоит молча задавать себе – и тем самым задействовать собственную эмпатическую способность. Неоднократно отвечая на данный вопрос, терапевт приближается к пониманию центральной проблемы. То, что я ищу в истории пациента, – это повторяющиеся болезненные события, особенно такие, которые, хотя и могут быть весьма различными, переживаются и на которые реагируют так, как будто символически они очень похожи. Я ищу хроническую и в настоящий момент претерпеваемую боль; ту боль, которую, как пациент чувствует, он всегда испытывал, переживает сейчас и ожидает, что ему не избежать ее и в будущем. Ввиду отсутствия изменений в ригидно сохраняемых пациентом концепциях касательно себя, нет ощущения прошлого, настоящего и будущего; он несет в себе убеждение, что ничего касательно его собственного самоощущения и представления о себе не изменится (Mann, 2015, p. 48–9).

«Хроническую и претерпеваемую в настоящем боль можно далее определить как приватно удерживаемое аффективное утверждение пациента о том, что он чувствует касательно себя в настоящий момент и как он всегда ощущал себя. Центральная проблема связана с линией жизни пациента или его историей, а также с различными аффектами. Это аффективное утверждение о себе никогда не разделялось с другими, и становилось осознанным оно только в те скоротечные моменты, когда автоматические защиты давали сбой. Упрощенный, но достаточно распространенный пример этого являет собой человек, который имеет выраженную потребность подтвердить свою собственную значимость, но вновь и вновь сталкивается с отвержением и автоматически реагирует на это улыбкой, которая эффективно скрывает его боль. Хотя хроническая боль и негативное чувство касательно себя затушевывается защитами, она остается предсознательной, и поэтому, когда соответствующая формулировка предлагается пациенту, то это вмешательство переживается как прояснение, а не интерпретация бессознательного конструкта, который никогда до этого не достигал сознания» (Mann, 2015, p. 49).

Центральная проблема формулируется терапевтом в ходе одного, двух начальных интервью. Она предъявляется пациенту как видение терапевтом той главной проблемы, которая заставила его обратиться за помощью. Ниже пара цитат Манна о собственно формулировке центральной проблемы.

«Формулировка центральной проблемы непосредственно связывает прошлое, настоящее и будущее, образующие линию жизни пациента с ее аффектами, чему сопутствуют воспоминания, регрессии, фантазии, задержки и рывки развития. Все это появляется как невыражаемый словами, болезненный, негативный образ себя. Человек оценивает прожитую и в данный момент проживаемую им жизнь в соответствии с его или ее оценкой адекватности; аффективная оценка себя связывает сложившуюся ситуацию в настоящем с результатами будущего в свете прошлых итогов в сходных (действительно и символически) ситуациях» (Mann, 2015, p. 57).

«Формулировка центральной проблемы содержит достаточно ясные сообщения. Во-первых, что очень важно, формулировка должна содержать признание усилий пациента справиться с хронической болью. Во-вторых, утверждение терапевта открывает осознание того, как пациент себя чувствует и всегда чувствовал касательного себя самого, несмотря на его самые лучшие усилия по преодолению этого. В каждом случае лечение заключается в том, чтобы узнать, какие события в жизни пациента привели его к такому убеждению касательно себя. Важно учитывать, что предъявленная пациенту формулировка центральной проблемы становится парадигмой переноса в последующем лечении» (Mann, 2015, p. 60).

Манн приводит следующий пример для иллюстрации формулировки центральной проблемы клиента.

«Давайте рассмотрим следующий случай. Женщина 47 лет пришла на консультацию со мной по поводу ее бунтующей дочери подросткового возраста, которая, как она сказала, сводит ее с ума. Это выглядело как консультирование пациента по поводу альтернативных способов обращения с подростком. Никогда не предполагая чего-то до сбора подробной истории, я вскоре узнал, что эта женщина фактически весьма заботлива и внимательна к потребностям своей дочери и уже перепробовала целый ряд вполне приемлемых способов, чтобы улучшить их отношения. Ее история обнаружила, что в возрасте трех или четырех лет в ответ на амбициозные устремления своей матери она публично выступила на сцене. Выход на сцену был для нее как заточение в ужасной темнице. Она была в ужасе, но сделала это и никогда не забывала этого кошмара. Затем, подчиняясь амбициям матери, она занималась балетом и музыкой, что не исключало превосходных результатов в школе. Это сопровождало ее развитие многие годы, включая годы учебы в колледже, во время которых она жила дома. Спасение принесло замужество и переезд в другой город.

Я выделил некоторые из повторяющихся болезненных событий в ее жизни; их было много в последующем. Во всех этих ситуациях ее автоматической реакцией было повиновение. Центральная проблема, которая была сформулирована и предложена ей для нашей работы в течение 12 сессий, была следующей: "Вы женщина, способности и талант которой были признаны, но что беспокоит вас сейчас и беспокоило всегда, так это ваша готовность ощущать себя контролируемой и беззащитной". Это утверждение вызвало непосредственный подтверждающий отклик; цель терапии заключалась в том, чтобы она осознала, что происходило с ней в течение ее жизни, что привело ее к такому самоощущению. Мы пришли к выводу, что ее непоcлушная дочь проявляла контроль над ней настолько, насколько может делать это подросток. Сложившаяся ситуация возрождала ее собственный опыт беспомощности, который искажал ее взаимоотношения с дочерью. Как только мать освободилась от мифа, что она все еще с готовностью чувствует себя беспомощной, ей удалось научиться ладить со своей дочерью» (Mann, 2015, p. 54–5).

И, наконец, в качестве последней теоретической перспективы я хотел бы кратко представить теорию контроля-овладения Джозефа Вайсса, которая также представляется мне весьма полезной в работе с запросом в динамической психотерапии. Согласно взглядам Вайсса, наиболее сильная человеческая мотивация – адаптироваться к реальности, особенно к реальности межличностных взаимоотношений. Вайсс пишет: «Представления человека о реальности и морали – важнейшие для его сознательной и бессознательной психической жизни. Они наделены огромной властью. Они руководят выполнением наиважнейших задач – адаптации и самосохранения. Они организуют восприятие: человек воспринимает себя и других в основном согласно своим представлениям о том, какими он сам и другие должны быть (Вайсс, 1998, с. 15).

Частью теории контроля-овладения являются соответствующие теории развития, психопатологии и техники лечения.

«Психопатология коренится в патогенных убеждениях – непреодолимых, жестких и неадаптивных. Они предостерегают человека, который им следует, о том, что он подвергнет опасности себя и других, если попытается преследовать нормальные, желанные цели – продвижение по службе или счастливый брак. Он боится внешних опасностей – разрыва важных для него отношений или внутренних – болезненного аффекта… Человек приобретает патогенные убеждения в детстве, выводя их из травматического опыта отношений с родителями, братьями и сестрами. Этот опыт говорит ему, что, пытаясь преследовать нормальные, желанные для него цели, он разрывает связи со своими родителями» (Вайсс, 1998, с. 16–7).

По убеждению Вайсса (1998), в ходе психотерапии пациент испытывает на терапевте свои патогенные убеждения в надежде получить от него их опровержение. Он работает в соответствии с собственным бессознательным планом их разоблачения и делает это двумя путями: 1) тестируя убеждения в отношениях с терапевтом в надежде, что они будут опровергнуты; и 2) используя интерпретации терапевта для осознания этих убеждений и чтобы помнить, что они ложны и неадаптивны. Таким образом, терапевт может помочь пациенту тем, что пройдет предъявляемые им тесты или предложит ему интерпретации, которые тот может использовать в своей борьбе за разоблачение патогенных убеждений.

«Психотерапевт должен с первой встречи пытаться понять пациента. Психотерапевт должен пытаться сформулировать патогенные убеждения пациента, его цели, планы преодоления первых и достижения последних. Если психотерапевт формулирует четкие рабочие гипотезы касательного этого (вполне сознавая их предварительный характер), у него есть что-то, с чем можно работать. Он может затем проверять свои гипотезы при помощи новых наблюдений, которые подтвердят, опровергнут или изменят их. Кроме того, психотерапевт, у которого имеются какие-то гипотезы о пациенте, готов к встрече с тестами, которые пациент может предложить ему совершенно неожиданно» (Вайсс, 1998, с. 83).

«В некоторых случаях пациент на начальном этапе психотерапии не способен прямо формулировать свои цели. В течение всего лечения, но особенно в начале, его желание открыть свои истинные цели находится в бессознательном конфликте со страхом сделать это. С одной стороны, он хочет открыть свои истинные цели психотерапевту, чтобы тот помог ему в их достижении. С другой – бессознательно боится открыться психотерапевту из опасения, что тот согласится с его патогенными убеждениями, которые мешают ему в достижении его целей. Степень откровенности в отношении истинных целей в начале терапии различна у разных пациентов; это зависит, между прочим, и от того, насколько пациента связывают его патогенные убеждения. Иногда кажется, что в начале терапии пациент неожиданно хорошо понимает свои настоящие цели, но вскоре утрачивает это понимание. Это объясняется тем, что на первых порах он настолько сильно мотивирован дать психотерапевту правильное представление о своих проблемах, что пренебрегает своими патогенными убеждениями. Однако после того, как психотерапевт, по мнению пациента, получил такое представление, пациент может начать испытывать психотерапевта, в качестве цели декларируя ложные цели. При этом пациент бессознательно надеется, что психотерапевт не примет его утверждения за чистую монету» (Вайсс, 1998, с. 85–6).

Обсуждение

Общение психотерапевта и пациента начинается с выражения последним жалоб на симптомы психического неблагополучия, неудачи на жизненном пути или проблемы в отношениях со значимыми другими, т.е. с предъявления первичного запроса на психотерапевтическую помощь. Когда основная проблема определена, то встает задача исследования обстоятельств ее первого появления в жизни пациента, а также ее последующего обрастания, а, следовательно, в фокус внимания попадают какие-то действия или бездеятельность пациента. Каждый пациент в той или иной степени осознает свой вклад в возникшие в его жизни проблемы, но признать это перед самим собой в присутствии терапевта – значит сделать первый решительный шаг к отказу от привычных защит.

И пациент, и терапевт неоднократно сталкиваются с вызовом вовлеченности в терапевтический процесс. Говоря об этом на языке акта переформулирования запроса, можно выделить четыре важных шага: (1) от предъявления жалоб и первичного запроса к рабочему запросу; (2) от неконструктивного запроса к конструктивному запросу; (3) от рабочего запроса к подлинному запросу; и (4) от подлинного запроса к рабочему запросу. На каждом из этих шагов может произойти сбой, ведущий к прерыванию вовлеченности в терапевтический процесс. Каждый из этих шагов может неоднократно становиться актуальной задачей в определенный момент психотерапии.

Путь изменения в психотерапии начинается с обращения за помощью к психотерапевту и признания пациентом собственной несостоятельности в решении своих проблем. Однако пациент может предпочитать жаловаться и требовать от терапевта наконец-то сделать что-то и избегать переформулирования первичного запроса. Если язык жалоб, требований и обвинений других стал для человека в какой-то степени привычным способом держать оборону, ему может быть очень трудно сделать шаг по отказу от неконструктивного запроса. Терапевт не может изменить окружения пациента, он может лишь содействовать изменению взаимодействия пациента с его окружением. Этот факт требует признания пациентом.

После начальных консультаций пациент должен также принять, что попытка бегства в благополучие после краткого вмешательства терапевта будет не лучшим решением в его ситуации. Терапевтический процесс предполагает признание пациентом собственного вклада в существующие проблемы и готовность иметь дело с тем, что может предложить ему конкретный терапевт. А терапевт может предложить определенный метод психотерапии и личный стиль, что будет в существенной степени определять роли терапевта и пациента, направленность и продолжительность терапевтического взаимодействия. Конструктивный, рабочий запрос предполагает готовность пациента к сотрудничеству и инвестициям в процесс понимания и изменения себя в терапевтических отношениях.

Как справедливо отмечает Гиллерон (Gillieron, 1987, 1989a), любая консультация с терапевтом вызвана страданием и кратковременным нарушением психического равновесия пациента, что и пробуждает у него мотивацию обратиться за консультацией. Часто пациент жаждет прежде всего непосредственного облегчения, т.е. вопрос о том, есть ли у него мотивация к пониманию (инсайту) и мотивация к изменению (внутрипсихическому и интерперсональному) на момент обращения за консультацией, в каждом отдельном случае остается открытым. Со стороны терапевта ошибочно предполагать, что предъявление первичного запроса предполагает и готовность пойти по пути психологического исцеления. Нельзя забывать о том, что любое обращение за помощью носит амбивалентный характер: присутствует и желание изменения, и сопротивление. Игнорирование терапевтом аспекта сопротивления вовлечению в терапевтический процесс чревато прерыванием контакта.

Шаги терапевта по исследованию межличностного и исторического контекста предъявленной проблемы и, как отмечают многие авторы, вытекающая из этого пробная, или инициирующая, интерпретация позволяют оценить мотивацию к прохождению психотерапии. Если посредством пробной интерпретации терапевт способен обратиться к центральной точке боли (Hinshelwood, 1995), той хронической боли, которую пациент испытывал в невозможном прошлом, претерпевает в несчастном настоящем и которая теперь угрожает сделать зловещим его будущее (Mann, 2015), то у пациента появляется возможность сделать сознательный выбор между восстановлением прежнего психического равновесия и гораздо более затратным процессом личностного развития. Можно сказать, что тем самым терапевт предлагает пациенту сделать трудный шаг от первичного запроса к подлинному запросу, т.е. предъявлению своей самой главной причины для обращения за психотерапевтической помощью.

Социальные психологи Джозеф Лифт и Харрингтон Инхам (Luft, 1969) предложили графическую модель межличностного осознавания, известную как «Окно Джохари». Ее модифицированная версия поможет нам в наших дальнейших рассуждениях о работе с запросом в динамической психотерапии.

Рис 5. Окно Джохари применительно к терапевтической ситуации.

Если открытая область пациента достаточно велика и у него нет выраженных страхов и защит, то можно ожидать, что он честно и ясно сообщит, в чем состоит проблема, и предоставит релевантную информацию о жизненных обстоятельствах и личной истории, что позволит терапевту сформулировать рабочие гипотезы о факторах, приведших к возникновению проблемы. Такая работа с первичным запросом часто ведет к определению рабочего запроса, а, следовательно, и к более четкой и реалистичной постановке целей и сосредоточению на выбранной центральной проблеме, проработка которой представляется возможной в рамках ограниченной во времени психотерапии.

Первичный запрос пациента может содержать лишь симптомы и жалобы, т.е. манифестное содержание запроса. Любой пациент нуждается в некотором признании терапевтом манифестного содержания запроса, после чего, как правило, становится возможным обращение к латентному содержанию запроса. Степень гибкости и проницаемости границ пациента между открытой областью и скрытой и слепой областями из окна Джохари имеет здесь решающее значение. Обращаясь в своих вмешательствах к страхам и защитам пациента, терапевт может содействовать большей проницаемости этих границ и, тем самым, помочь ему осуществить следующий шаг – перейти от рабочего запроса к подлинному запросу, т.е. от определения насущного фокуса перейти к формулированию динамического фокуса (по Волбергу).

И хотя устремленность в глубину, к разгадке того, что скрывается за манифестным содержанием материала, является характерной особенностью динамической психотерапии, ряд авторов рекомендуют не спешить с переходом от сосредоточения сперва на первичном запросе, а затем также на рабочем запросе, к поиску подлинного запроса. Сосредоточение на симптомах, наиболее острых проблемах, ускоряющем событии и перипетиях в текущих отношениях позволяет лучше оценить степень личного участия в предъявляемых трудностях (Wolberg, 2014), мотивацию к изменению (Sifneos, 1992), показать смысл симптомов и их межличностный контекст (Gillieron, 1987, 1989a), сформулировать конкретные цели психотерапии (Grayson, 2002, Karasu, 1980).

По всей видимости, мы вправе ожидать большей проницаемости границы между открытой и скрытой областями после некой начальной проверки; любого пациента волнует вопрос, можно ли доверять данному специалисту и достаточно ли он компетентен? Впрочем, многое зависит и от степени закрытости-открытости в межличностном общении, присущей личностной организации конкретного пациента. Кому-то, чтобы решиться на большую открытость, требуется 10–15 минут общения в ходе первой консультации, кому-то – несколько встреч, кому-то – месяцы. С какими-то пациентами их закрытость в межличностном общении является одной из основных проблем, которая в какой-то момент должна быть поставлена во главу угла и принята пациентом в качестве цели изменения.

Формулирование в ходе начальных консультаций пробных интерпретаций предполагает задействование терапевтом слепой области для пациента, т.е. того предсознательного материала, который появляется в ассоциациях и поведении пациента. Отклик пациента на такие интерпретации говорит о его мотивации к инсайту. Если граница между открытой и слепой областями пациента ригидна и непроницаема, то скорее всего еще более непроницаемой будет граница между неизвестной областью, и скрытой и слепой областями, через которые бессознательное может стать сознательным. Соответственно, если возможность расширения открытой области за счет неизвестной области весьма ограничена, то встает вопрос о том, показана ли такому пациенту динамическая психотерапия. Вместе с тем в ряде случаев, согласно опыту Гиллерона и Видермана, оказывается возможной очень короткая терапия, которая, как может показаться, приводит к почти чудесным переменам. Пациенты, которые способны на такие быстрые изменения, по всей видимости, обладают способностью тут же задействовать полученное понимание для коррекции своих представлений и поведения в текущей жизненной ситуации.

Понятия «рабочий запрос» и «подлинный запрос», на мой взгляд, будет вполне уместно соотнести с понятиями «фокальный конфликт» и «ядерный конфликт», предложенными Френчем (French, 1970). Проработка производных фокальных конфликтов, проявившихся в текущей жизни пациента, – это скорее обращение к рабочему запросу, а адресация к более глубоким и ранним ядерным конфликтам предполагает работу с подлинным запросом. Разница между рабочим и подлинным запросами становится явной также по тем целям, которые терапевт и пациент совместно определяют на начальном этапе психотерапии. Если обратиться к выделенным Карасу (Karasu, 1980) целям, то облегчение непосредственного кризиса и укрепление защит, ослабление или снятие симптоматологии, решение определенной проблемы и достижение некоторого инсайта в ограниченной области конфликта – это те ограниченные цели, которые можно соотнести с рабочим запросом, а такие цели как разрешение глубинных конфликтов, реорганизация защитных структур или модификация личностной организации к более адаптивному и зрелому функционированию, скорее соотносятся с работой с подлинным или, иначе говоря, глубинным запросом. Психотерапия с конкретным пациентом может вбирать в себя одну, несколько или все эти цели. Какие-то цели достижимы за ограниченный период, какие-то – предполагают неограниченный во времени формат работы. Карасу отмечает, что цели, установленные в начале терапии, могут, и в действительности должны, быть модифицированы и заменены новыми целями по мере прогресса лечения. Т.е. терапевтический процесс предполагает периодический пересмотр поставленных целей, или, иначе говоря, переформулирование запроса. Можно также сказать, что формулирование и переформулирование рабочего и подлинного запросов имеют взаимодополняющий характер. Усилия терапевта по нахождению подлинного запроса создают и поддерживают мотивацию к инсайту, а последовательное обращение к рабочему запросу укрепляет мотивацию к изменению.

Метод психоаналитической психотерапии предполагает обращенность к глубинным аспектам человеческого опыта и бессознательным аспектам психического функционирования. В ограниченной во времени психотерапии, такой, например, как подход Мэлана или Волберга, эта обращенность носит фокальный, ограниченный характер, а длительная терапия предполагает беспрерывный процесс обращения к латентному содержанию запроса и переформулирования подлинного запроса. «Где было Ид, там будет Эго» – это известное выражение Фрейдом о цели психоаналитического лечения, на мой взгляд, может, отчасти, акцентировать для нас характер взаимодействия между подлинным запросом и рабочим запросом по типу смены фигуры и фона. Новая формулировка подлинного запроса должна вести к углублению и переформулированию рабочего запроса, однако вскоре вновь возникает необходимость в переформулировании подлинного запроса. Формулировки подлинного запроса – это часто инсайты касательно тайных желаний и подлинных аффектов, а формулировки рабочего запроса призваны направлять и поддерживать проработку пациентом вскрытого материала, содействовать овладению им Эго пациента и привнесению изменений в свою текущую жизнь. «Процесс, который сохраняется на протяжении всего курса психотерапевтического лечения, – это в действительности продолжительный и непрекращающийся процесс формулирования психодинамики» (Hinshelwood, 1995, p. 149). Таким образом, последовательное переформулирование подлинного и рабочего запроса – это непрекращающийся процесс на протяжении всего хода психотерапии, благодаря чему поддерживается совместная деятельность терапевта и пациента по изменению неадаптивных представлений, переживаний и поведения последнего.