В данной работе я бы хотела обсудить один из важнейших аспектов работы детского аналитически ориентированного психотерапевта – его взаимодействие с родителями пациента-ребенка.

Психотерапевтическая работа с ребенком начинается со встреч с родителями, с которыми мы остаемся в контакте на протяжении всей работы. В жизни ребенка  родители играют уникальную роль, и также в ходе терапии остаются уникально аффективно заряженными объектами. Ребенок остается зависимым от родителей на ментальном и материальном уровнях, что не благоприятствует развитию  переноса в его общепринятом значении.

Тем не менее, в ходе анализа детский психотерапевт выступает для ребенка в роли трансферентного объекта, что проявляется в отражении и повторе отношений ребенка со значимыми объектами, (особенно при затрагивании конфликтных точек). Роль трансферентного объекта переплетается с ролью нового развитийного объекта, который следует возрастным потребностям и нуждам ребенка, предлагая для него новый опыт, к которому тот стремится. Несмотря на то, что любовь и ненависть пациента-ребенка в течение всего анализа терапевт разделяет с его родителями, двойственная роль аналитика вызывает у родителей множество различных чувств, многие из которых, как правило, не осознаются.

Для каждого родителя, вынужденного обратиться за помощью к специалисту в области психического здоровья, требуется определенное мужество признать наличие  душевных проблем собственного ребенка. Само обращение к детскому специалисту для большинства родителей является нарциссической раной (Bornstein, 1948). «Если невроз ребенка воспринимается как угроза, обращение к специалисту воспринимается как поражение» - пишет Берта Бернштейн. Экстернализованые конфликты детей, проявляющиеся в отклонениях поведения, зачастую воспринимаются родителями как испорченность характера, который, как полагают многие из них, невозможно изменить.  Многих родителей такое поведение пугает, пробуждая в них самих воспоминания о собственных детских переживаниях, страхах, тревогах, неразрешенных вытесненных конфликтах. Решение обратиться к психотерапевту для родителей связано с переживаниями чувства вины в связи с тем, что они оказались не «достаточно хорошими» родителями, не сумевшими обеспечить собственным детям «нормальное» развитие. Это серьезный удар по самооценке родителей, их надеждам и вере в лучшее будущее для их ребенка. Помимо чувства вины обращение к специалисту вызывает у родителей переживания тревоги (как будет протекать терапия, достаточно ли у терапевта знания и опыта, чтобы помочь ребенку, сколько это будет длиться и т.д.). Тревожность перемешивается с переживанием стыда за собственную беспомощность и агрессии. К тому же культура обращения к  специалисту в области психического здоровья до сих пор не достаточно развита и не поддерживается социумом. Обращение за психологической помощью к специалисту, орудием которого является слово, требует от людей решимости и веры в то, что «слово лечит».

Первичный контакт

По мнению многих аналитиков дети не осознают потребность в психотерапевтическом вмешательстве, (хотя нередко признают желание избавиться от того, что их беспокоит). В любом случае запрос о помощи исходит от родителей, которые обеспокоены нарушением поведения ребенка, его неадекватными реакциями, невозможностью с ним справиться. В этой связи первая встреча проходит наедине с родителями, где они могут свободно изложить то, что их тревожит и с чем связана необходимость обратиться за профессиональной помощью. Некоторые аналитики с самого начала проводят встречи совместно с детьми. (Такая практика принята, например, в учреждениях, основанных под влиянием идеи «Зеленого дома» Франсуазы Дольто. Контракт о работе также заключается непосредственно с ребенком, страдающим от своих невротических симптомов; ребенок оплачивает свои сессии нарисованными деньгами).

Во время встреч с родителями специалист наблюдает за их взаимодействием между собой, за отношением друг к другу в критической ситуации для их ребенка, соответствует ли их вербальная коммуникация невербальной. Марта Бадони (Badoni, 2003), испанский практикующий аналитик, предлагает проводить три первых встречи с родителями. 

На первой встрече родителям предоставляется возможность в свободной форме рассказывать о том, что их беспокоит, что их побудило обратиться за психологической помощью, что они думают и чувствуют в связи с нарушениями поведения их ребенка и т.п. На второй встрече диалог между специалистом и родителями носит более структурированный характер. Психотерапевт задает вопросы об истории ребенка, его развитии, о том, как он проходил различные этапы своего роста, как это воспринималось родителями. Третья встреча с родителями отводится для  их рассказа о собственном детстве, об их взаимоотношениях с их мамами, папами, сиблингами, об их переживаниях, сходных или противоположных тем, которые переживает их ребенок в момент обращения.

Родители, сами страдающие психотическими или невротическими расстройствами, но приводящие на психотерапию своих детей, подспудно стремятся через них разрешить собственные внутренние или межличностные конфликты. Таким родителям рекомендуется прохождение собственной индивидуальной или семейной психотерапии.

Далее М. Бадони предлагает отдельную встречу с ребенком. После нее специалист вновь встречается с родителями, чтобы обсудить с ними дальнейший тип работы с ребенком, будет ли это анализ, терапия или расширенные совместные встречи с родителями и ребенком (например, если это случай ребенка от 2 до 5 лет). В случаях наличия ярко выраженной сепарационной тревоги присутствие родителя на первых встречах оказывается необходимым.

Клинический пример А.

Среди основных жалоб родители А. говорили о том, что их сын четырех с половиной лет не может ходить в детский сад, т.к. не может оставаться без родителей. В детской группе развития, где пара занятий проходит по 20 минут, А. неадекватно реагирует, если его мать, бабушка или отец не находятся в зоне видимости, и предпочитает играть один с игрушками, принесенными из дома. Дома А. неукоснительно соблюдает придуманные им для каждого обыденного действия ритуалы и болезненно переживает, если что-то идет не так, как должно. Подобное поведение особенно усилилось после того, как мальчик стал свидетелем бытовой травмы на даче. Работая в саду его дед поранил пилой палец, в результате чего А. видел много крови и приезд машины скорой помощи. Эпизод сильно потряс четырехлетнего мальчика и на протяжении полугода ребенок в игре и рисунках отображал случай с дедом. Родители решили обратиться к психологу.

Когда мы начали психотерапию, А. не мог оставаться в игровой комнате без матери, так что его мама присутствовала на наших первых встречах. Спустя некоторое время мы открыли дверь в смежную комнату, и А. позволил маме находиться там при условии, что она будет доступна его взору. Затем А. позволил матери оставаться за закрытыми дверьми, но при этом наше аналитическое пространство не оставалось закрытым, т.к. тревога А. была все еще достаточно высока, и он находил различные предлоги для того, чтобы проконтролировать, находится ли его мать по близости. То он хотел сейчас же показать маме свой рисунок, то ему было необходимо именно у мамы узнать, сколько осталось времени, то он ссылался на боли в желудке и просил маму отвести его в туалет, (из которого сразу же возвращался). Я комментировала его поведение, но он не выказывал на мои слова никакой реакции и не проявлял заинтересованности в моем участи. Однажды, когда из соседней комнаты донесся некий звук, (надо отметить, что дверь в нашу комнату была звукоизоляционной, и различать звуки было очень сложно), А. отложил свою игру и попросился в туалет. Я проинтерпретировала его тревогу: “Может быть, тебе сейчас не нужно в туалет. Ты услышал неизвестный звук и испугался, что что-то могло случиться с твоей мамой. И ты хочешь, проверить, на месте ли она. Я уверена, что она в соседней комнате, но если хочешь, ты можешь проверить“. Он ничего не ответил. Тогда я сказала, что если ему нужно в туалет, он может пойти. На что А. ответил, что его желудок больше не болит, и продолжил игру до конца сессии за закрытыми дверьми. После той сессии А. пару раз просился выйти к маме, проверяя, на месте ли она, и также проверяя мою лояльность. 

С уменьшением сепарационной тревоги А., увеличивалась тревога его матери потерять контроль над растущим мальчиком и его любовь. Это наглядно проявилось на одной из сессий, когда А. не проявлял беспокойства, находясь в игровой комнате при закрытых дверях. Однажды сразу после того, как А. и мама вошли в помещение консультации, мама с порога сообщила, что ей нужно в туалет и развернулась уйти. Ребенка это сильно напугало, и он не хотел ее отпускать. Мама стала объяснять, что туалет находится рядом с игровой комнатой, и он останется не один, а со знакомым терапевтом. Но мальчик не слушал, плакал и повторял: «Нет, нет, ты не можешь идти!» или заявлял: «Я пойду с тобой!»  Тогда мама сказала: “Ладно, мы пойдем вместе. Но ты подождешь меня за дверью». Он попросился войти с ней вместе, но она не разрешила. Малыш остался за дверью и уткнулся в нее лицом, стараясь скрыть свои слезы. Я сказала, что понимаю его, понимаю, что он напуган и боится, что что-то может случиться с его мамой в тот момент, когда его нет рядом. А. сквозь слезы признался, что боится, что мама может исчезнуть. Через некоторое время мы вернулись в игровую комнату и там смогли продолжить наш разговор. А. сказал, что боится остаться без мамы, т.к. боится, что она куда-нибудь уйдет, и он останется один. «И это будет очень плохо, - сказал А. - Я совсем не хочу оставаться один. Это будет очень плохо».

Проецируя собственную патологию на ребенка, в данном случае сепарационную тревогу, родители начинают относиться к ребенку соответствующим образом, пренебрегая потребностями детского развития. В данном примере мама мальчика, испугавшись его растущей самостоятельности, демонстративно показывала собственную независимость, которая якобы должна была поддерживать самостоятельность ребенка. То же самое я наблюдала, однажды увидев, что они идут по улице порознь. На нашей отдельной встрече с мамой я поинтересовалась, почему она не держит сына за руку. Мама сказала, что таким образом подталкивает мальчика к самостоятельности.

Наши отдельные встречи проходили в основном с мамой. Отец редко находил время для таких встреч, ссылаясь на занятость (психотерапия проходила в Москве, а их дом и работа находились за городом). С мамой А. мы обсуждали ее амбивалентные чувства к взрослению сына. С одной стороны, мы говорили о ее нетерпении скорейшего взросления сына, желании, чтобы он поскорее стал самостоятельным и независимым. Тогда бы у нее появилась возможность более свободно распоряжаться собственной жизнью. С другой стороны, мы говорили о страхе потерять контроль над ребенком, о страхе, что сын перестанет в ней нуждаться, что его интерес будет перенаправлен на другие объекты, будь то воспитательница в детском саду или психотерапевт. Спустя пару лет после окончания детской психотерапии мама А. осознала необходимость собственной психотерапии и обратилась за помощью к специалисту.

Контакт с родителями в ходе терапии ребенка

Поддерживание контакта с родителями помогает снизить их чувство вины в связи с патологией ребенка, чувство собственной замещаемости, ревность и соперничество, возникающие у родителей в ходе психоаналитического лечения их детей. По ходу терапии родители теряют эффективный канал разрядки собственных внутренних конфликтов. Родители с более серьезными нарушениями, сопротивляющиеся обращаться за собственной терапией, переживают, часто неосознанно, чувство зависти к ребенку, у которого есть понимающий и поддерживающий его объект. Они переживают страх потерять контроль над чувствами и мыслями ребенка, которыми он делится с терапевтом. Особенно это происходит в случаях, когда у таких родителей есть свои секреты, свой «скелет в шкафу». Как правило, дети знают о таких секретах, но вынуждены принять условие родителей быть исключенным из этой ситуации. Так, например, мама А. хранила тайну его рождения. Отцом ребенка был ее любовник, с которым она поддерживала отношения на протяжении всей семейной жизни. (В своих играх А. нередко проигрывал свои фантазии  об опасном «дяде», способным разлучить мальчика с его семьей).

Разумеется, пациент-ребенок имеет право знать о том, когда происходят встречи  с его родителями и о чем на них идет речь. Информацию о ребенке, полученную от родителей, можно использовать на сессиях, ссылаясь на их источник. Внешняя жизнь ребенка оказывает сильное влияние на психотерапевтический процесс, однако лишь в редких случаях и с установлением длительных отношений дети рассказывают психотерапевту о том, что происходит с ними в повседневной жизни. Знания родителей о собственном ребенке и его обыденной жизни являются большим подспорьем в работе детского специалиста. Разумеется, приватная информация, полученная от родителей о них самих, остается конфиденциальной, так же, как и то, что происходит на сессиях с пациентом-ребенком.

Клинический пример Б.

Восьмилетнего мальчика Б. мама привела на терапию в момент отчаяния – в течение последних трех месяцев Б. боялся оставаться в новой школе, в которую его недавно перевели, постоянно звонил ей, проверяя, не забудет ли она за ним приехать, паниковал, если она опаздывала хотя бы на минуту. Мальчик страдал от отсутствия друзей и в школе, и в поселке, в котором жил, сторонился мальчишек на улице, избегал контактов с одноклассниками, предпочитая играть со старой няней, был болезненно привязан к матери.

На протяжении достаточно длительного периода психотерапии Б. не дотрагивался до игрушек в игровой комнате. Многие из них находились в плетенных ящиках, и Б. не решался в них заглядывать. Поначалу он использовал лежащие на видном месте карандаши и бумагу, потом постепенно стал использовать в качестве героев своих  историй большие мягкие игрушки, которые были на виду. На протяжении многих сессий Б. рисовал своего любимого героя, Человека-паука, и рассказывал о нем бесконечные истории, непрерывно передвигаясь по комнате. Однажды, рассказывая одну из таких историй, Б. сказал, что герою всегда было интересно узнать секрет, который «они скрывают в своих ящиках». Тогда я предложила ему заглянуть в ящики в игровой комнате и узнать секрет, который они скрывают. Он с радостью согласился, и выбрал плюшевого щенка с красным сердцем на груди. Другие игрушки, которые более соответствуют возрасту латентности, такие, как конструктор или машинки, его не заинтересовали. Постепенно плюшевый щенок занял в наших аналитических отношениях место переходного объекта, на которого проецировались все чувства и переживания Б. Но на том этапе, когда этот щенок появился, важным моментом было пробуждение у Б. интереса к появлению «третьего» и возможность удовлетворения любопытства.

Существование семейных «секретов в ящиках» пугали мальчика, и этот страх сковывал его любопытство. Надо отметить, что отец Б. умер в канун его пятилетия (как говорят в простонародии, «сыграл в ящик»), а его мать выказывала все признаки клинической депрессии. На мои настоятельные предложения посещать личного психотерапевта она отвечала отказом, ссылаясь на предыдущие неудачные опыты. Мое предложение иметь регулярные встречи для обсуждения интересующих ее вопросов она по началу также не воспринимала с энтузиазмом. Лишь со временем, когда у ее сына исчезли основные симптомы, (что, как правило, происходит достаточно быстро в ходе детской психотерапии), она согласилась на отдельные встречи, хотя не смогла выдерживать их регулярность. Ее переполняли чувства вины и стыда, и она долгое время не могла признаться в том, что тяжелым грузом лежало у нее на сердце.

На одной из встреч она сказала, что ей очень стыдно и тяжело, но она готова рассказать об одном «скелете в шкафу», как она сама выразилась. Во время первого замужества спустя полгода после смерти ее отца у нее родился мальчик. Муж часто уезжал в командировки, она продолжала обучение в институте. Там она познакомилась с будущим отцом Б., который предложил ей жить вместе, но при условии, что она откажется от своей семьи и оставит ребенка. Она была сильно влюблена и оставила мальчика, и так с тех пор больше никогда не видела своего первого сына. К этому она стыдливо добавила, что в ее «шкафу» есть еще один «скелет», которого ее чувства стыда и вины не позволяют ей вынуть на свет.

Трепет и страх, с которыми мама относилась к своим секретам, передавался Б., боящемуся потревожить пугающие старые раны матери. Интерес к секретам, «которые они скрывают в ящиках» и страх в них заглянуть также отражало любопытство Б. узнать, что происходило на отдельных встречах с мамой, какие тайны хранят взрослые. Очевидно, некоторые секреты родителей так и остаются для детей призраками.

Чем ближе Б. приближался к десятилетнему возрасту, тем больше его развитие выходило на «нормальную» кривую. Возросшая в ходе терапии самостоятельность, стремление к сверстникам и мужским объектам, проявление маскулинности и интерес к мальчиковым играм оказались болезненными и пугающими для его матери, пережившей потерю мужа, отца и первого сына. Обсуждение с матерью развитийных потребностей и особенностей роста мальчика латентного, предпубертатного возраста, а также помощь в осознании ее собственных чувств и переживаний в связи с ростом ее сына позволило достичь прогресс в психотерапии мальчика.

Заключение

Спецификой работы детского психоаналитически ориентированного психотерапевта является необходимость контакта с родителями пациента-ребенка. Особенностью пациента-ребенка является его непрерывное развитие и зависимое от родителей положение. Сотрудничество с родителями является не только неизбежным, но и необходимым при психотерапии детей. Исключительно благодаря контактам с родителями психотерапевт осведомлен о жизни ребенка вне сессий, о динамике проявления его симптомов, о реальных отношениях со значимыми объектами. Со своей стороны психотерапевт ознакамливает родителей с возрастными особенностями и развитийными потребностями их ребенка, а так же, не затрагивая динамических аспектов, снижает чувства тревоги, вины, стыда и беспомощности, возникающие у родителей в связи с обращением к психотерапевту для своего ребенка. Встречи с психотерапевтом ребенка позволяют родителям осознать собственные чувства, возникающие в связи с родительством. Более глубокая проработка связанных с этим конфликтов остается для индивидуальной психотерапии.

Как правило, терапия ребенка прерывается в ситуации отсутствия  проработки чувств и переживаний родителей, возникающих в ходе терапии ребенка, а также в случае отсутствия установления альянса с родителями. В связи с этим я бы хотела не лишний раз подчеркнуть необходимость не только соответствующей теоретической подготовки детских психотерапевтов, но и прохождение собственного анализа, а так же  психотерапевтический опыта работы со взрослыми пациентами.