Теоретические положения

В 1895 г. Йозеф Брейер и Зигмунд Фрейд опубликовали "Исследования истерии", где выдвигалось предположение, что корни психических расстройств иногда следует искать в психологической травме. Большинство их современников считали, что психиатрические пациенты страдают преимущественно от биологических изъянов. Жане (1886, 1889/1973) разработал эффективную, систематическую психотерапию для переживших травму, но он исходил из предпосылки, что эти пациенты не в состоянии интегрировать травматические воспоминания, потому что их мозг дегенерировал. Радикальная новизна воззрений Брейера и Фрейда заключалась в том, что, по их мнению, представления или переживания сами по себе могут быть патогенными. Они пытались найти патогенную мысль или воспоминание, чтобы, выявив ее, добиться излечения.

Брейер, описавший первый клинический случай в "Исследованиях истерии", использовал гипноз для извлечения, опознания и устранения травматических воспоминаний. Он обнаружил, что если ему удавалось подвести пациентку к припоминанию травмы, которая вызвала отдельный симптом, и вновь пережить это событие вместе с теми эмоциями, которые его сопровождали (отреагирование), то симптом исчезал. Повторяя эту процедуру применительно к каждому из симптомов пациентки, он в конечном итоге освобождал ее психику от болезненных симптомов. Это катарсическое лечение стало первым методом анализа.

Брейер был наставником Фрейда, но когда молодой Фрейд попытался следовать методу Брейера, он явно пошел в совершенно ином направлении. Фрейд не доверял гипнозу и, следуя совету своей пациентки [г-жи Эммы (Брейер, Фрейд, 1895/1955)], начал просто выслушивать то, что пациенты рассказывали о своих симптомах (свободные ассоциации). Он высказал гипотезу, что истерические пациентки вытесняют осознание своих травматических воспоминаний, чтобы защититься от них. Вытесненные воспоминания не забываются, они активно сохраняются за пределами сознания пациентов. Такие воспоминания, однако, остаются активными на бессознательном уровне психического. Фрейд трактовал взаимодействие между сознательным и бессознательным как динамический взаимообмен между защитой (функция Я) и тем, от чего защищаются (функция Оно или "не-я"). Психический баланс поддерживается путем компромисса, который частично выражает вытесненное травматическое воспоминание в форме симптома. Итак, симптом выражает защиту "я" от воспоминания (и сопутствующего ему аффекта). Например, человек жалуется на постоянные кошмары, ему снится, что рушится отель в его городе. Он не понимает, почему ему снится то, чего никогда не случалось. Этот кошмар нарушает его сон и искажает мысли в состоянии бодрствования. Из его истории болезни терапевт узнает, что пациент, будучи медиком, во время войны в заливе отвечал за транспортировку тел из казарм, подвергшихся прямому попаданию снарядов. Пациент никогда не связывал этот сон о своем родном городе с ужасными военными воспоминаниями. В целом в своих дневных мыслях он избегал этих воспоминаний. (Его ночные кошмары прекратились, когда была установлена эта связь.)

Психический баланс имеет свою цену. Чем больше пациент вытесняет, тем меньше он обращен к реальности. Вместо этого он уходит в жизнь, где мир соответствует его желаниям. Было бы идеально, если переживший травму человек научился бы справляться с остатками травмы и достиг нового психического баланса, но если человек попадает в мертвую точку, симптомы могут стать столь выраженными или столь многочисленными, что с ними уже невозможно совладать.

Подобно Брейеру, Фрейд вначале представлял себе травматические воспоминания как чуждые объекты, растравляющие душу. Их нужно просто повыдергивать, и здоровье наступит само собой. Со временем он понял, что проанализировать защиты так же важно, как и вытесненный материал. Таким образом, Фрейд заменил идею катарсиса на понятие проработки, требующей тщательного, вновь и вновь повторяющегося исследования динамических процессов, участвующих в образовании симптома. С психодинамической точки зрения посттравматический симптом представляет собой не просто изъян, а адаптивную попытку справиться с травмой. Внешний мир может иметь смысл или не иметь его (это вопрос философский или теологический), но психическая жизнь непременно оказывается связана со значениями и их созданием. Психодинамическая психотерапия извлекает и развертывает их с целью превратить бессознательные значения в сознательные. Возрастающее понимание пациентом исходных предпосылок и принципов своих действий дает ему возможность справляться с симптомами болезни более эффективно. Понимание симптомов как компромисса, значение которого должно быть осознано и проработано, является фундаментальным положением, отличающим психодинамическую психотерапию от предшествовавших ей теорий и методов лечения.

Другим характерным для психодинамической психотерапии понятием является перенос. Когда пациент вступает в рабочие отношения с психотерапевтом, некоторые его реакции отражают реалистическую оценку характера и поведения терапевта и деловой альянс с терапевтом ради успешного прохождения терапии. Но, согласно наблюдениям Фрейда и его последователей, во всех терапевтических отношениях образуется также совершенно другой тип установок, который в первую очередь повторяет важнейшие отношения из прошлого опыта пациента, причем в таком варианте, который неадекватен актуальной ситуации. Такой перенос может быть позитивным или негативным, зависимым или враждебным, агрессивным или послушным (или быть сложной смесью этих и других компонентов). Когда Фрейд впервые столкнулся с переносом, он счел его помехой (или сопротивлением) психоанализу и попытался преодолеть его, обращаясь к разуму или оказывая давление своим авторитетом. С течением времени он понял, что, подобно истерическим симптомам (и сновидениям), перенос - это компромиссное проявление психической жизни. Путем совместных усилий, направленных на понимание переноса, пациент и терапевт достигают более ясного представления о причинах тех проблем, которые свели их вместе.

Современный психоаналитический метод предназначен для того, чтобы провоцировать перенос. Частые встречи способствуют развитию интенсивных отношений. Кушетка, нейтральность терапевта и его относительная анонимность должны обеспечивать "пустой экран", на который проецируется перенос. Психоанализ стал анализом переноса. Все виды психодинамической психотерапии включают работу с переносом, но есть различия в том, как он используется. В поддерживающей психотерапии, например, терапевт делает свои интервенции с учетом знаний о переносе, но он редко привлекает к переносу внимание пациента; в классическом психоанализе, напротив, интерпретации переноса и проработка переноса с пациентом составляют сердцевину терапии. Этот акцент на интерпретации переноса отличает классический психоанализ от других видов психодинамической психотерапии.

Формирование терапевтических отношений с пациентом всегда требует больших усилий. Еще сложнее делать это, когда пациент пережил психическую травму (см., напр.: Courtois, 1999; De Wind, 1984). Работая с лицами, пережившими травму, терапевт должен бороться с собственными личными реакциями на то, что довелось испытать пациенту, и на те требования, которые пациент предъявляет терапевту. Все это может вызвать мощные реакции контрпереноса. Контрперенос определяют по-разному, но в соответствии с целями данной главы под ним понимаются реакции терапевта (мысли, чувства, вмешательства и т. д.), которые в большей степени отражают личные проблемы терапевта, нежели целесообразные, клинически адекватные реакции на пациента. В подобных ситуациях терапевт утрачивает связь с реальностью. Даже те терапевты, которые не считают себя сторонниками психодинамического подхода, склонны обращать пристальное внимание на контрперенос. Множество содержательных статей и текстов написано о важности контрпереноса в работе с лицами, пережившими травму ( Danieli, 1984; Davies, Frawley, 1994; Haley, 1974; Pearlman, Saakvitne, 1995; Wilson, Lindy, 1994).

В целом установлено, что терапевту следует остерегаться отреагировать свой контрперенос, но, будучи человеком, он часто обнаруживает свою контрпереносную реакцию именно тогда, когда он уже запутался в этих мыслях, чувствах и/или отыгрываниях. Многие терапевты обращаются за личной психодинамической психотерапией, чтобы достичь большего осознавания собственных контрпереносных тенденций. Невозможно, да и нежелательно полностью исключить свои личные реакции на пациента. Терапевт не сможет оказать помощь пациенту, если не будет испытывать к нему никаких чувств, а вытеснение таких чувств создает лишь "слепые пятна". Умение признавать контрпереносные чувства и работать с ними помогает терапевту понять, что происходит в терапии.

Отношения между пациентом и психотерапевтом нельзя свести к переносу и контрпереносу. Пациент и терапевт участвуют также в реальных отношениях, относительно свободных от искажений, которые являются центральными для их рабочего альянса, цель которого - здоровье пациента (Greenson, 1967). Лёвальд (Loewald, 1960) предположил, что отношения "пациент-терапевт" сами по себе являются переломным терапевтическим фактором в психоанализе. Как указывает Брач (Bruch, 1974, с. 19), "[психодинамическая] психотерапия основана на допущении, что проблемы, имеющие своим истоком повреждающие и создающие путаницу переживания раннего детства, поддаются коррекции посредством создания новых и различных близких межличностных отношений". Искаженное ощущение самого себя и других может быть переработано в контексте этих новых отношений. Межличностные аспекты психотерапии не менее важны в психодинамической работе с пережившими травму. Отношения "пациент-терапевт" дополняют использование других интервенций в терапевтическом эффекте психодинамической психотерапии.

Психодинамическое понятие травмы существенно изменилось на протяжении последнего столетия. В начале своей клинической работы Фрейд обнаружил, что все его истерические пациентки и пациенты сообщают о наличии в их истории жизни сексуального злоупотребления (Фрейд, 1896/1962). Поскольку он предполагал, что у детей отсутствуют сексуальные чувства, он сделал вывод о том, что соблазнение преждевременно и травматично пробуждает их сексуальность. Впоследствии он отошел от этой "теории соблазнения" по причине того, что: (1) не все истерические пациенты пережили соблазнение и (2) у детей в действительности имеются сексуальные чувства (Фрейд, 1905/1953). Хотя Фрейд на протяжении всей жизни считал, что некоторые случаи истерии все же проистекают из сексуального злоупотребления, имевшего место в детстве, он пришел к убеждению, что истерия и другие виды психологических проблем могут также возникать вследствие динамического конфликта между сексуальными импульсами и индивидуальными или социальными запретами (Фрейд, 1925/1959; Gay, 1988). В этот момент Фрейд отвлекся от теории травмы, чтобы обратиться к более общим вопросам психического развития.

Внимание Фрейда к проблеме психической травмы привлекла Первая мировая война. В работе "По ту сторону принципа удовольствия" (1920/1955) он определил психическую травму как результат прорыва в психическом стимульном барьере. Подобно Жане (van der Hart, Brown, van der Kolk, 1989), Фрейд понимал симптомы вторжения и избегания (впоследствии центральные элементы посттравматического стрессового расстройства, ПТСР) как двухфазную попытку справиться с травмой. Фрейд рассуждал, что пережившие травму повторяют свои воспоминания в надежде на совладание с ними. Он пересмотрел свою теорию сновидений, включив в нее отдельный класс посттравматических сновидений, коренящихся в явлении навязчивого повторения. Он также выдвинул гипотезу, что хотя все живые существа обладают врожденным инстинктом самосохранения, они также стремятся аннулировать всю и всякую вредную стимуляцию, как внешнюю, так и внутреннюю, даже если это означает отказ от самой жизни (влечение к смерти).

Один из коллег Фрейда, Абрахам Кардинер занимался лечением сотен участников сражений Первой мировой войны и опубликовал свои наблюдения накануне Второй мировой войны (Kardiner, 1941). Кардинер был согласен с предположениями Фрейда о психической травме, но подчеркивал взаимодействие между биологическими и психологическими факторами, что отразилось в его понятии физионевроза участников боев. Две мировые войны заставили многих клиницистов и теоретиков (Fairbairn, 1943b; Ferenczi et al., 1921; Greenson, 1949; Grinker, Speigel, 1945; Kardiner, Spiegel, 1947; Lidz, 1946; Lindemann, 1944; Rivers, 1918) вновь обдумывать психодинамические модели и изобретать терапевтические интервенции. Модели, связанные с отреагированием, использующие амитал и гипноз [хорошо описанные в работе Саргента и Слейтера (Sargant, Slater, 1969), и драматически запечатленные Джоном Хастоном в его документальном фильме "Да будет свет"] сочетались с поддерживающими и информативными интервенциями в высоко эффективном лечении "военной усталости". Это успешное применение психоаналитической теории возбудило интерес к психоанализу в послевоенные годы во всем мире.

Другим наследием Второй мировой войны была необходимость подвергнуть рассмотрению воздействие массивной психологической травмы на тех, кто не участвовал в сражениях. Исследования переживших Холокост (Krystal, 1968) и Хиросиму (Lifton, 1967) показали, что сокрушительные события могут парализовать основные человеческие способности и приводить к тому, что называется "смерть при жизни". Кристал (Krystal, 1988) разрабатывает информационно-процессуальную модель переработки психической травмы, включающую мысль о том, что сокрушительные события могут вывести из строя способность души к использованию тревоги как сигнала к мобилизации защиты. Когда эта система разрушена, тревога и другие аффекты не могут обслуживать потребности души. Аффекты становятся приглушенными, сокрушительными или неадекватными. Эго в отсутствие нормальной переработки сигнала становится виртуально беззащитным. Один из возможных результатов этого - алекситимия (глубокий разрыв между словами и чувствами).

Работа Мелани Кляйн (Klein, 1975) высветила попытки души сбалансировать любовь и ненависть в контексте отношений между Я и другими. Хотя многим психоаналитикам не удалось найти клинические соответствия фрейдовскому влечению к смерти, кляйнианская теория требует рассмотреть вопрос о том, как это влечение определяет дисбаланс в посттравматической модуляции аффекта и агрессии.

Психология Я Хайнца Кохута использовалась также для объяснения психической травмы (Ulman, Brothers, 1988). Стабильное чувство Я (и регуляторная система, которая его поддерживает) совершенствуется в ходе нормального нарциссического развития, но может быть разрушено или даже разбито вдребезги переживаниями, которые угрожают значимости самого Я.

Теория объектных отношений, объясняющая развитие внутрипсихических функций и структур в контексте межличностного опыта, содержит воззрения на то, каким образом разбитые вдребезги личные убеждения, отношения, социальные связи могут привести к психопатологии. Данное Д. В. Винникоттом (Winnicott, 1965) описание поддерживающего окружения, которое позволяет ребенку преодолевать страх физического и психологического уничтожения по мере продвижения к большей автономии, указывает, как взрослые поддерживают или оказываются не в состоянии поддерживать психический баланс при столкновении с травмой. Кадлер (Kudler, 1991) предположил, что поддерживающее окружение по Винникотту - это и есть стимульный барьер Фрейда. Фэрбэрн (Fairbairn, 1943) понимал под травмой высвобождение вытесненных, интернализованных отношений с так называемыми плохими объектами. Когда ненавистный и вызывающий страх объект (например, фрустрирующая родительская фигура) является в то же время необходимым для выживания, душу может затопить тревога. Терапия фокусируется тогда на восстановлении баланса между приемлемыми уровнями зависимости и агрессии.

Многие критиковали психоанализ за то, что он больше интересуется внутрипсихической реальностью, нежели воздействием реальных внешних событий. Работы Шенголда (Shengold, 1989, 1991), Терра (Terr, 1979), Линди (Lindy, 1985) и мн. др. демонстрируют клиническую релевантность и концептуальную значимость, привносимые в проблему психической травмы современным психоанализом.

При столкновении с тяжелыми переживаниями психика мобилизует свои защиты. Среди первичных защит от травмы - попытка справиться с травматическими воспоминаниями посредством повторения и (парадоксальным образом) избегания одних и тех же воспоминаний. Эти защиты могут также использоваться в ходе переживания утраты, при нарушениях адаптации и при остром стрессовом расстройстве. Когда интенсивность этих состояний снижается, можно предполагать, что защиты сработали успешно и был достигнут новый баланс. При ПТСР восстановить равновесие не удается из-за того, что сам адаптивный процесс подвергается разрушению. Защиты переплетаются с травматическими впечатлениями, от которых они должны были защищать. Результирующие комплексы символически представлены в виде симптомов.

Мозг и психика - это отдельные уровни абстракции, полезные для объяснения сложных процессов. В конечном итоге мозг и психика - это различные аспекты единой психической системы, которая интегрирует переживаемый опыт, управляет ответными реакциями и поддерживает равновесие. Бесперебойная работа всей системы зависит как от успешной навигации сложного процесса развития, так и от генетической оснащенности в момент зачатия. Теперь уже очевидно, что проявление этого генетического фонда само по себе зависит от процесса развития и состояния окружения. Биологически ориентированная психиатрия и психодинамические принципы часто описываются как конкурирующие подходы, но правильнее рассматривать их как взаимно дополняющие (Kandel, 1979; Kudler, 1989; Reiser, 1984). Биологический подход можно успешно совмещать с психодинамическим лечением. С позиции такого сочетания открывается более полная картина ПТСР. Лечение такой серьезной проблемы требует понимания и вмешательств на уровне человеческой природы. Психодинамическая психотерапия обращается к ПТСР со стороны психики, и в силу этого она предлагает уникальный подход к психологической травме.

Описание методов

Психоаналитическая теория постоянно развивалась и дала начало широкому спектру методов, известных под названием психодинамической психотерапии. Все они опираются на психоаналитические понятия защиты, конфликта, симптома как осмысленного выражения конфликта, сознательного и бессознательного уровней психической активности, переноса, контрпереноса и терапевтических отношений. Методы могут различаться в зависимости от того, как применяются эти понятия.

В классическом психоанализе пациент и психоаналитик встречаются четыре или пять раз в неделю на протяжении от двух до семи лет (или еще дольше). Лечению подвергаются взрослые и дети. При этом предполагается, что взрослые взаимодействуют с аналитиком посредством свободных ассоциаций, лежа на кушетке, а дети приносят в анализ свой интрапсихический материал посредством игры.

Хотя аналитики различаются по степени своей активности, все они стремятся оставаться нейтральными в своих реакциях на пациента. Как указывала Анна Фрейд (Freud A., 1966), это означает, что аналитик избегает присоединяться к какому бы то ни было аспекту внутреннего мира пациента - содержанию, структуре, функции (будь то желание, защита или требование подчиниться социальным нормам). Единственным интересом аналитика является продвижение пациента по направлению к автономии и здоровью.

Продвижение в психоанализе возникает из растущего понимания пациентом своих собственных исходных посылок, стратегий, воззрений и реакций на внешнее окружение. Это осуществляется в контексте прочного рабочего альянса пациента с достойным доверия и внимательным аналитиком при наличии общей для обоих установки на откровенность и непредвзятость. Пациент следует основному правилу говорить все, что приходит ему в голову, независимо от того, насколько неуместным, вредоносным или банальным ему это кажется. Анализ следует за этими ассоциациями, исследует сновидения, симптоматические действия, перенос и контрперенос, чтобы выявить сложную сеть мыслей, воспоминаний, желаний, страхов и конституциональных задатков, уникальных для души данного человека. По-другому можно представить себе психоанализ как постоянное просеивание и сортировку на предмет выявления правды и фантазий в представлениях пациента о самом себе и о мире. Терапевт использует наблюдения, конфронтации и интерпретации для проверки гипотез совместно с пациентом. Важно подчеркнуть, что терапевт является всего лишь фасилитатором этого процесса. В конечном итоге именно пациент анализирует сам себя.

В психодинамической психотерапии встречи могут проходить с частотой один или два раза в неделю или еще реже. Сеансы длятся обычно 45 или 50 минут. Пациент и терапевт сидят лицом друг к другу, не используя кушетку. Хотя терапевт, как правило, более активен (делает больше комментариев, эмоционально более доступен в течение сеанса), он тем не менее стремится к соблюдению нейтральности по отношению к сознательным и бессознательным проявлениям пациента. Процесс не обязательно концентрируется вокруг интерпретаций переноса. Упор делается, скорее, на вопросах, связанных с переживаниями "здесь-и-сейчас", а не на проблемах развития и личной истории, проникновением в которые занимается классический анализ. Достижение фундаментальных внутриличностных изменений не является основной целью. Тем не менее психодинамическая психотерапия - это прежде всего экспрессивная терапия, которая стремится расширить понимание пациента в области бессознательных проблем в контексте прочного терапевтического альянса. Психодинамическая психотерапия не является "разбавленным" психоанализом. Это иное техническое приложение, отражающее специфические потребности и ожидания пациента относительно лечения и суждения терапевта о том, насколько лечение должно углубляться, чтобы достичь желаемого эффекта. Психодинамическая психотерапия нацелена на улучшение понимания самого себя и возрастание силы Эго (внутриличностное единство и способность справляться со стрессом).

В работах, описывающих психодинамическую психотерапию для переживших травму (см., напр.: Briere, 1996; Chu, 1998; Lindy, 1986, 1996; McCann, Pearlman, 1990; Ochberg, 1988; Parson, 1984; Roth, Batson, 1997; van der Kolk et al., 1996), психоаналитические корни не всегда очевидны. Границы между этими видами лечения и когнитивно-бихевиоральными подходами иногда размыты. Множество интервенций можно применять на разных стадиях лечения. Широкий спектр психодинамических методов допускает разнообразие популяций переживших травму, специфические потребности отдельных пациентов и специальные частные цели лечения, формулируемые различными клиницистами. Теории и результаты не обязательно поддаются обобщению для всех популяций переживших травму.

Мэнн (Mann, 1973) указал, что пациенты, проходящие психотерапию длительное время, часто достигают значительных успехов, приближаясь к завершению лечения. Он выдвинул гипотезу, что надвигающаяся сепарация с терапевтом вынуждает пациента сделать этот финальный рывок к улучшению. Это привело его к мысли о возможности проведения краткосрочной психодинамической психотерапии (12 сеансов), ускоряющей сепарацию путем постоянного подчеркивания того факта, что осталось мало сеансов. Этот метод может быть особенно полезным, когда проблемы сепарации и потери выступают на передний план в высказываниях пациента (как в работе с пережившими травму). Ряд руководств по методам краткосрочной динамической терапии возник на основе другой идеи Мэнна: краткосрочная психотерапия наилучшим образом работает, когда пациент приносит проблему, которую можно сформулировать в рамках единой метафоры или темы [как у Люборски (Luborsky, 1990) - центральной темы конфликтных отношений].

Методы краткосрочной психодинамической психотерапии разрабатывались также и специально для лечения переживших травму. Хоровиц и Кэлтрейдер (Horowitz, 1974; Horowitz, Kaltreider, 1979) представили модель терапии, основанной на переносе и состоящей из 20 сеансов (позднее сокращенной до 12 сеансов), в которой учитывается, каким образом личностные особенности и защитный стиль пережившего травму пациента, имевшие место до травматизации, вступают во взаимодействие с его травматическими переживаниями и вызывают определенные конфликты и специфические виды отношений, включая специфические терапевтические отношения (см. также: Horowitz et al., 1984; Horowitz et al., 1984). Мармар и Фримэн (Marmar, Freeman, 1988) применили идеи Хоровица для создания метода краткосрочной терапии, концентрирующейся на нарциссической регрессии при столкновении с травмой. Бром с соавт. (Brom et al., 1989), также опираясь на Хоровица, создали руководство по краткосрочной психодинамической психотерапии ПТСР.

Хоровиц (Horowitz, 1997b) недавно переработал свое руководство по краткосрочной психодинамической терапии стрессового синдрома. Его теория взаимодействующих систем, которые могут ускорять развитие симптомов или, наоборот, снимать их, усиливать способность к преодолению или снижать ее и в конечном итоге перестраивать структуру характера (Horowitz, 1998), представляет собой пример мультимодального краткосрочного метода, основанного на надежной, подтвержденной исследованиями стратегии. В модели Хоровица систематическое индивидуализированное формулирование случая (на основе психоаналитических представлений о том, как защиты и бессознательная переработка информации влияют на паттерны настроения и поведения) дает терапевту знание о том, когда следует использовать поведенческие техники для управляемой десенсибилизации (для совладания с переживанием шока), когда - когнитивные методы (для изменения дисфункциональных сознательных убеждений и планов возможного будущего), а когда - экспрессивные и/или поддерживающие динамические методы (для снижения защитного сопротивления переработке стрессовых событий) (Horowitz, 1997a). Терапевт использует эту модель для управления изменениями в эмоциональной саморегуляции пациента, а также для облегчения пересмотра схемы его идентичности и реорганизации связей.

Поддерживающая психотерапия часто описывается как менее экспрессивная, нежели все прочие формы психодинамической психотерапии. Терапевты в целом более активны в своих интервенциях и склонны не столько интерпретировать, сколько "поддерживать" защиты пациента путем укрепления его самоуважения и объединения с теми стратегиями совладания, которые сам пациент считает полезными. Акцент в меньшей степени делается на вскрытии бессознательных конфликтов, а в большей степени - на сохранении внутрипсихического равновесия. Проблемы разрешаются в контексте "здесь-и-теперь", а не путем расширенной разработки различных аспектов личной истории и внутрипсихической структуры. Хотя терапевт и не склонен давать трансферентные интерпретации, все же его интервенции опираются на психодинамическое понимание проблем пациента и паттернов его отношений (включая моменты переноса и контрпереноса) и на понимание того, как поддерживающие интервенции влияют на внутрипсихический баланс (Werman, 1984).

Интерперсональная психотерапия (ИПТ) - это ограниченная во времени пошаговая терапия, которая обычно сочетается с психодинамической/экспрессивной терапией, но включает также и поддерживающие элементы. Терапевт занимает исследовательскую позицию и фокусирует свои интервенции на отношениях пациента с его окружением, а не на переносе. Хотя ИПТ создавалась для лечения больных с тяжелой депрессией (Klerman et al., 1984), в последние годы ее адаптировали и для других расстройств. В настоящее время Крапник с соавт. (Krupnick et al., 1998) разрабатывают ИПТ в качестве метода групповой терапии для женщин с ПТСР, возникшим вследствие интерперсональной травмы - сексуального или физического оскорбления или насилия, сексуального совращения или отношений насилия. Высказывается гипотеза, что ИПТ будет полезной стратегией для данной группы пациенток, ведь она фокусируется на ухудшении социальных отношений. Поскольку интерперсональная травма может привести к ПТСР, а само ПТСР связано с нарушением социального функционирования, эти исследователи полагают, что метод, позволяющий пережившим травму найти новые пути понимания и осуществления межличностных отношений, позволит также снизить симптоматику ПТСР. Эта гипотеза в настоящее время проверяется в исследовании, где сравниваются испытуемые, рандомизированно направленные на групповую ИПТ, и контрольная группа, ожидающая начала психотерапии.

Гипнотические и другие методы, связанные с отреагированием, иногда используются при работе с пережившими травму в надежде на вскрытие вытесненного материала. Это может послужить полезным дополнением к психодинамической психотерапии, но несмотря на исторические связи, о которых упоминалось выше, их не относят к методам психодинамической психотерапии ПТСР.

В данной главе внимание сфокусировано на вышеописанных техниках, хотя ряд других терапевтических методов, включая некоторые групповые, семейные и когнитивные, также восходит к психодинамическим концепциям. Многие групповые и семейные методы терапии остаются в русле психодинамической психотерапии, но далеко не все. Когнитивные методы, опирающиеся на выявление бессознательных схем в образовании симптомов, развернулись в отдельный метод терапии. Даже в строго бихевиоральном подходе, который ничем не обязан психодинамической теории, обнаруживается общее понимание того, что в отсутствие прочного психотерапевтического альянса (его природа находит объяснение в психоаналитической теории) интервенции скорее всего потерпят неудачу. Многие терапевты, сторонящиеся психоанализа и психодинамической психотерапии, уделяют большое внимание бессознательным значениям, символическим актам и понятиям переноса и контрпереноса, ведущим свое начало от психоанализа и разрабатываемым в психодинамической психотерапии.

Метод сбора данных

Литература по психодинамической психотерапии ПТСР была собрана с помощью использования поисковых систем MEDLINE, PsycINFO, PILOTS путем введения ключевого слова и поиска авторов в психоаналитических журналах (1920-1986), статей, представленных членами рабочей группы, обзора большинства книг, включающих главы по лечению ПТСР, изданных после 1980 г., обзора тем в журнале "Journal of Traumatic Stress" и обзора ссылок в опубликованных статьях и главах. Отобранные данные имеют отношение к теории, технике и результатам психотерапии ПТСР.

Психодинамическая литература особенно богата сообщениями о клинических случаях. В настоящее время ведутся дебаты об относительной ценности клинических сообщений по сравнению с контролируемыми исследованиями по методологии "двойного слепого отбора", типичными для фармакологических исследований. С нашей точки зрения оба подхода являются допустимыми, и ни один из них не подходит для применения во всех областях исследований. Ценность сообщений обусловлена тем, что они извлекают клинический материал из отдельных случаев или из небольшой серии случаев с целью обогащения теории и практики. Однако они не обеспечивают окончательной проверки психодинамических гипотез и не позволяют определить границы психопатологии, теории и техники. Тем не менее они обеспечивают основу для гипотез, которые впоследствии можно проверить эмпирически.

Эта задача задает критерии, в соответствии с которыми можно оценивать проводимое исследование. Согласно этим критериям, поощряются те модели исследования, которые включают большое число людей и тщательно контролируемые переменные. Для проведения психодинамического исследования это отнюдь не оптимальный формат. Чтобы соответствовать позициям, выдвигаемым в других работах данной серии, в этом разделе мы сосредоточимся на довольно немногочисленных исследованиях такого рода. Отметим, что каждое из этих исследований опирается на краткосрочную психодинамическую психотерапию. Их данные нельзя распространить на классический психоанализ, на длительную психодинамическую психотерапию или на поддерживающую психотерапию. Хотя большинство психодинамических исследований отдельных случаев получают низкие показатели по классификации уровня достоверности, предложенного в руководстве Агентства политики и исследований в области здравоохранения (AHCPR), следует подчеркнуть, что психодинамическая литература составляет существенную часть научных достижений в понимании психологического воздействия психической травмы.

Краткий обзор литературы

Эмпирические исследования

Хоровиц с сотрудниками провели несколько эмпирических исследований (Horowitz et al., 1993; 1994; Horowitz, 1995), направленных на проверку гипотезы о том, что у людей, переживших травматическое событие, возрастают симптомы вторжения и избегания, связанные с травматическими воспоминаниями и темами. В этих исследованиях применялась пошаговая краткосрочная психодинамическая психотерапия. Хоровиц утверждает, что эта двухфазная реакция порождает интенсивный конфликт по мере того, как человек старается интегрировать травматические воспоминания, одновременно защищаясь от внешних и внутренних опасностей. Хоровиц и его сотрудники обнаружили, что когда конфликтная тема (т. е. относящаяся к травматическому событию) возникает в ходе сеанса психодинамической терапии, она сопровождается вторжениями и избеганием, эмоциональностью, фрагментацией важных мыслей, вербальным и невербальным защитным поведением и подавлением невербального проявления эмоций (Horowitz et al., 1993, по AHCPR уровень D; 1994, по AHCPR уровень C). Обнаружение этих реакций может навести терапевта и пациента на мысль о появлении в терапии травматических тем и дать им возможность лучше переработать этот материал. Оно может также помочь пациенту осознать неадекватность или даже патологический характер его попыток совладания, препятствующих проработке посттравматической проблематики. Эти результаты справедливы для всех психотерапевтических подходов.

Бром с соавт. (Brom et al., 1989) задумали и провели планомерное исследование эффективности трех видов психотерапии: десенсибилизации травмы, гипнотерапии и краткосрочной психодинамической терапии (на основе модели Хоровица). Целью исследования было выяснить, какой из видов терапии максимально снижает симптоматику ПТСР - вторжения и избегание. 112 обследуемых с диагнозом ПТСР были рандомизированно направлены на один из трех видов терапии. Все терапевты имели опыт работы более 10 лет. Каждый из них работал под супервизией признанного специалиста в данном виде терапии. Средняя продолжительность лечения составляла 15 сеансов (десенсибилизация), 14,4 сеансов (гипнотерапия), 18,8 (психодинамическая терапия). Авторы сделали заключение, что "все виды лечения имеют некоторый положительный эффект по сравнению с контрольной группой при использовании методологически строгих техник, но положительный эффект возникает не у всех, он не всегда продолжительный, и различия между видами терапии невелики" (р. 610). Хотя психодинамическое лечение включало наибольшее число сеансов и продемонстрировало наименьшее улучшение в том, что касается снижения симптомов вторжения по сравнению с исходными показателями, катамнестические данные свидетельствуют о том, что у обследуемых из группы психодинамической психотерапии наблюдается большее улучшение в период после завершения терапии, нежели у обследуемых, подвергавшихся двум другим видам лечения. Эти результаты о накоплении положительных изменений в период после лечения сходны с теми, которые отмечали Хоровиц с соавт. (Horowitz et al., 1986), и позволяют предположить, что психодинамическая психотерапия мобилизует механизмы совладания, которые продолжают функционировать после окончания терапии. Бром с соавт. (Brom et al., 1989) получили результаты, наиболее релевантные для краткосрочной психодинамической психотерапии, но их можно распространить и на длительное психодинамическое лечение (AHCPR уровень А).

Клинические исследования

Линди (Lindy, 1988) опубликовал клинические данные о своей работе с 37 ветеранами вьетнамской войны, каждый из которых соответствовал критериям ПТСР по DSM-III. Средний возраст выборки - 35 лет. Обследуемых оценивали по тяжести боевого опыта и психологическому функционированию, а затем сравнивали с произвольной выборкой ветеранов Вьетнама (N=200), отобранных из клинической и неклинической популяций. Отсутствовала группа с плацебо. Распределение пациентов по видам лечения не было рандомизировано. Лечение включало психодинамическую психотерапию с привлечением травматических военных воспоминаний. Те, кто завершил лечение, должны были обращаться к теме его окончания в рамках самого лечения. Всего в исследовании Линди наблюдались 23 человека, завершивших лечение. Терапия была направлена главным образом на то, чтобы пациенты смогли справляться с травматическими переживаниями, не вытесняя их. Цели терапии выходили за пределы устранения симптомов. Окончательной целью было внутрипсихическое изменение. Лечение было пошаговым и состояло из трех фаз: открытие, проработка, завершение. Отслеживались такие факторы, как рабочий альянс, перенос и контрперенос. Среднее количество сеансов равнялось 56. Значимые изменения отмечались посредством формуляра психиатрической оценки, основанного на клинических оценках независимых экспертов и на общих оценках, сделанных как пациентами, так и терапевтами. Значимые различия были также отмечены по другим методикам, использующим самоотчет, включая SCL-90, Шкалы влияния события и Цинциннатский список стрессовых реакций. Наиболее заметно изменились явления вторжения, чувства отчуждения и подавленности, связанные с ними черты враждебности и злоупотребления. Клинические оценки в конце лечения показали, что пациенты все еще не достигли "нормального" уровня. Автор отмечает, что в своем завершающем интервью они производили впечатление своей возросшей способностью доверять и способностью справляться с травматическим стрессом, провоцируемым самим интервью. Казалось также, что от своего состояния психической онемелости они сдвинулись в сторону большей ценности переживания полноты жизни. Они в большей мере испытывали чувство личностной целостности и собственного достоинства как участников сражений. У них наблюдались меньшее отчуждение и большая включенность во взрослые социальные роли и соответствующие созидательные виды деятельности. Обследуемые также проявляли большее ощущение непрерывности и целостности своего бытия как личности (AHCPR уровень В).

Вайс и Мармар (Weiss, Marmar, 1993) описывают психодинамическое лечение (продолжительностью 12 сеансов) взрослых людей, переживших единичное травматическое событие. Они использовали пошаговую психотерапию и сообщили о результатах работы более чем с 200 пациентами. Они не применяли способов систематической оценки эффективности терапии. Основной вывод их статьи состоит в том, что этому методу лечения можно "научить". Этот вывод наиболее релевантен для краткосрочной психодинамической психотерапии, но может быть распространен и на длительное психодинамическое лечение (AHCPR уровень С).

Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) провели систематическую оценку психодинамического лечения продолжительностью в год шести взрослых женщин, переживших в детстве инцест с последующим ПТСР. Маркеры улучшения в областях, характерных для ПТСР и других психиатрических диагнозов, в темах, отражающих травму, и в комплексных симптомах ПТСР демонстрируют значимые клинические изменения. Терапевтический эффект для травматических тем проявился в том, как пациентки переработали травматические истоки своего страха, стыда, отчуждения и ярости (AHCPR уровень В).

Многочисленные клинические исследования не были контролируемыми или строгими в выборе параметров для оценки результата терапии, но оказались достаточно убедительными, чтобы послужить основанием для использования психодинамической психотерапии и применения психодинамического подхода к лицам, пережившим травматическое событие (AHCPR уровень С). К ним относится и описание своей работы Джудит Хермэн (Herman, 1992) с пациентами, пережившими травму, большинство из которых были женщины, подвергшиеся в детстве изнасилованию или инцесту. Лечение включало сочетание поддерживающих и экспрессивных методов психодинамической психотерапии, последовательно рассматривались вопросы безопасности, воспоминания и оплакивания и восстановления связи в контексте прочных позитивных отношений с вызывающим доверие терапевтом. Леонард Шенголд (Shengold, 1989, 1991) также описывает опыт классического психоанализа взрослых пациентов, переживших в детстве сексуальную травму, в своих книгах "Убийца души" и "Отец, ты не видишь, что я горю?" Шенголд приводит сильные аргументы в пользу проведения классического психоанализа с этими пациентами, у многих из которых наличествует тяжелая патология характера. Он полагает, что ребенок может реагировать на сексуальное злоупотребление изоляцией и расщеплением чувств, мыслей и идентификаций. Убийственная ярость может стать тяжелейшим бременем для пациента. Это нужно тщательно прояснять и интерпретировать, чтобы то, что в психике было разделено, могло снова соединиться. Степень симптоматического улучшения у пациентов различна, но Шенголд указывает на те позитивные изменения, которые происходят у пациентов в области управления чувствами, вовлеченности в отношения и тестирования реальности. Де Винд (De Wind, 1971) представил положительные результаты терапии 23 случаев жертв Холокоста, проходивших классический психоанализ. Успех, по-видимому, зависел от способности пациента оплакивать потерю объектов любви и выдерживать свою собственную агрессию. В дополнение к более оптимальному обращению с посттравматическими симптомами пациенты приобретали также более глубокое чувство цельности и осмысленности. Роуз (Rose, 1991) описал успешный опыт психодинамической психотерапии ряда взрослых пациенток (неизвестно, скольких именно), переживших изнасилование. В ходе лечения акцент делался на конфронтации и совладании с яростью. Роуз обнаружил, что у пациенток имело место снижение посттравматической симптоматики и в некоторых случаях улучшилась способность справляться с другими, существовавшими ранее конфликтами. Сведения, полученные в этих исследованиях, определяются ограниченной выборкой пациенток и методическими особенностями, но потенциально их можно распространить на другие виды психодинамической психотерапии.

Сообщения о единичных случаях или о небольших выборках, начиная с "Исследований истерии" Брейера и Фрейда, составляют основную массу свидетельств эффективности психоаналитических подходов к терапии переживших травму. Это свидетельства AHCPR уровень D, в лучшем случае (базирующиеся на продолжительной и широко распространенной клинической практике, не подвергавшейся эмпирической проверке в ПТСР). В числе известных примеров можно назвать сообщение Гринсона (Greenson, 1971) о мультимодальном лечении двадцатилетнего солдата, которого мучило вторжение повторяющихся слов, не имевших для него никакого смысла. Интервью с использованием пентотала натрия (sodium pentothal) обнаружило, что это были те самые слова, которые пришли ему голову, когда он чуть было не утонул во время одного боевого эпизода. Тогда пациент написал письмо матери и из ее ответа узнал, что это были слова колыбельной, которую она ему пела. В этом очень коротком лечении терапевтом использовались отреагирование, объяснение и психоаналитический подход. Как сообщалось, пациент избавился от симптома. Голдшмидт (Goldschmidt, 1986) также сообщил о положительных результатах терапии взрослого пациента, который в возрасте четырех лет стал свидетелем самоубийства своих родителей (пытавшихся отравить и его). Лечение состояло из 20 сеансов краткосрочной психодинамической психотерапии, в ходе которой терапевт опознал и проинтерпретировал элементы травматической ситуации, которые оживали в терапевтической ситуации. Способность пациента оплакивать потерю улучшилась. Ему также удалось сократить количество постоянно повторяющихся попыток воспроизведения травмы (включая побуждения к нанесению себе повреждений, крайнее избегание и выраженную тревогу). Пациент затем перешел к классическому психоанализу. Линди (Lindy, 1988) также отметил тенденцию воспроизводить травматические события и реакции в переносе, работая с ветеранами вьетнамской войны (как указывалось выше). Крапник (Krupnick, 1997) сообщил о исследовании единичного случая, демонстрирующего эффективность краткосрочной (12 сеансов) психодинамической психотерапии для ПТСР. Терапия носила в основном поддерживающий характер, но предлагались также и интерпретации переноса. Терапевт пытался помочь пациенту "восстановить ощущение цельности и осмысленности" (p. 77). Лечение было направлено на смягчение посттравматической симптоматики, а также на то, чтобы помочь пациентке продвигаться по жизни, не испытывая чувства вины. Признавая свои неистовые и агрессивные чувства, пациентка смогла их интегрировать в более зрелое представление о себе. Взятые вместе, все эти исследования позволяют предположить, что психоанализ и психодинамическая психотерапия имеют продолжительный и масштабный эффект при лечении лиц, переживших травму.

Заключение

Психодинамическое лечение направлено на то, чтобы вновь задействовать нормальные механизмы адаптации, обращаясь к бессознательному и делая его сознательным по мере возможности. Это осуществляется путем исследования психологического значения травматического события. Оно может включать изучение и сортировку желаний, фантазий, страхов и защит, порожденных этим событием. Психодинамическое лечение требует способности к озарению и смелости, его лучше всего проводить в контексте терапевтических отношений, характеризующихся безопасностью и честностью. Перенос и контрперенос являются универсальными феноменами, терапевт, распознавая их, может по мере надобности открыто обращаться к ним в терапии в зависимости от техники лечения и своей терапевтической позиции. Отношения "терапевт-пациент" являются решающим фактором ответной реакции пациента на терапию.

Рекомендации

Когда рассматривается вопрос о направлении пациента на психодинамическую психотерапию, будь то классический психоанализ, психодинамическая психотерапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия или поддерживающая психотерапия, терапевт должен оценить определенные свойства пациента. На стадии оценки пациент и терапевт сообща рассматривают цели пациента. Надеется ли пациент просто ослабить симптомы и "продвинуться в жизни" или же он стремится к более глубокому пониманию своих реакций, истории жизни, целей и возможностей? Какие практические соображения (финансовые аспекты, наличие времени, карьера) имеют отношение к психотерапии? К концу стадии оценки (которая может потребовать от одного до пяти сеансов или более) терапевт должен предложить пациенту четкую формулировку проблемы и общие рекомендации по лечению. Окончательный выбор типа лечения лучше делать совместно. В принятии такого решения могут помочь некоторые руководящие принципы.

Габбард (Gabbard, 1994) перечисляет следующие показания к высокоэкспрессивной психодинамической психотерапии (в том числе к классическому психоанализу): 
1) сильная мотивация к пониманию себя; 
2) страдание, нарушающее жизнь пациента в такой степени, что он согласен выносить трудности лечения; 
3) способность не только регрессировать и утрачивать контроль над чувствами и мыслями, но и вновь обретать его и размышлять об этой регрессии [регрессия на службе Эго (Greenson, 1967)]; 
4) фрустрационная толерантность; 
5) способность к инсайту или психологизированию; 
6) сохранность тестирования реальности; 
7) значимые и продолжительные объектные отношения; 
8) умеренно хороший контроль над импульсами; 
9) способность не прекращать работу (Bachrach, Leaff, 1978).

Габбард также подчеркивает способность пациента формировать прочные доверительные отношения с терапевтом. Люборски с соавт. (Luborsky et al., 1988) добавляют, что хороший результат более вероятен, когда с самого начала лечения между терапевтом и пациентом устанавливаются позитивные отношения.

Пациентам с ПТСР может недоставать одного или нескольких из перечисленных выше свойств по причине следующих тенденций: к избеганию травматического материала; к страху оказаться захваченным чувствами, мыслями, образами; к сниженной фрустрационной толерантности; к нарушенной способности начинать или сохранять отношения; к ослаблению контроля над импульсами; к трудностям в поддержании профессиональной занятости. Как указывает Куртуа (Courtois, 1999) в своем обзоре современных моделей психодинамической психотерапии, фокусированной на травме, с уязвимостью подобного рода можно работать путем разбитого на фазы лечения, которое включает разнообразные техники и выдвигает на передний план пошаговую работу с потребностями и возможностями пациента.

Другое ключевое показание к экспрессивной психодинамической психотерапии, вытекающее из клинических познаний, - это способность пациента отойти от своей позиции и посмотреть на себя со стороны. Эта способность, которая обозначается термином "наблюдающее Я", как обычно считают, усиливается в ходе лечения и используется для оценки готовности пациента к окончанию лечения. Сочетание сильного наблюдающего Я и достаточного понимания себя обеспечивает индивида возможностью поддерживать или даже совершенствовать психическое равновесие без помощи терапевта.

Следующие характеристики являются показаниями к более поддерживающей психодинамической психотерапии: продолжительная слабость Эго; актуальный жизненный кризис; низкая толерантность к тревоге и/или фрустрации; низкая способность к инсайту; недостаточное тестирование реальности; серьезные нарушения отношений с объектами; ограниченный контроль над импульсами; низкий интеллект или органическая когнитивная дисфункция; трудности с самонаблюдением; слабая способность к образованию терапевтического альянса (Gabbard, 1994).

Следующий вопрос, который надлежит разрешить, - это вопрос о том, должна ли психотерапия быть длительной или краткосрочной. И экспрессивная, и поддерживающая терапия может быть либо длительной, не имеющей конкретного срока окончания, либо краткосрочной и фокальной. Выбор до некоторой степени зависит от практических соображений: критическими факторами являются возможности медицинского обеспечения и финансовые ресурсы. Выбор зависит также от договоренности о целях лечения и возможностей пациента. Краткосрочная терапия требует, чтобы пациент был в состоянии быстро сформировать доверительные отношения с терапевтом. Пациент и терапевт должны также договориться об конкретном фокусе терапевтической работы. Люборски (Luborsky, 1990) дал этому название "центральная конфликтная тема отношений" и показал, что краткосрочная терапия имеет больший успех, когда интерпретации терапевта тесно сопрягаются с этой темой.

Краткосрочная психодинамическая психотерапия не означает "меньше терапии". Это методически четко очерченный, высоко сфокусированный терапевтический подход, рекомендуемый в тех случаях, когда пациент и терапевт достигли полного согласия относительно природы проблем и метода их преодоления. Эта терапия требует от пациента способности быстро соображать, формировать высокую степень доверия, выраженной способности выносить тягостные чувства и способности размышлять о себе в широком контексте. Хотя исследования Брома с соавт. (Brom et al., 1989), а также Хоровица с соавт. (Horowitz et al., 1986) позволяют предположить, что благотворный эффект от краткосрочной терапии может продолжаться много времени спустя после того, как лечение будет закончено, ясно также и то, что краткосрочная терапия наиболее показана в тех случаях, когда проблема является фокальной.

Многим пациентам, пережившим травматическое событие, присущи отнюдь не фокальные проблемы. Понятие комплексного ПТСР (Herman, 1992; Pelcovitz et al., 1997) основывается на понимании того, что травма, пережитая в ранние периоды жизни, имеет серьезные последствия для дальнейшего развития. Для многих таких пациентов посттравматическое состояние сочетает симптоматику ПТСР с более общими трудностями в регуляции аффекта, с импульсивностью, диссоциативными тенденциями, нарушенными восприятием себя и других, соматизацией и изменениями в смысловой сфере. Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), а также Рот и Бэтсон (Roth, Batson, 1997) детально представили крах центральных убеждений и образа Я, лежащие в основе психологии взрослых людей, переживших травму в детстве. Маккэн и Перлмэн, в частности, отмечают, что проблемы переноса и контрпереноса в лечении таких пациентов оказываются тягостными и мощными, детерминируя трудности в области безопасности, доверия и зависимости, уважения и независимости. Дэйвис и Фроули (Davies, Frawley, 1994) описали использование диссоциации в защитных целях, когда взрослая пациентка, пережившая в детстве инцест, предъявляет травматический материал с одновременным подавлением травматических воспоминаний, аффектов и фантазий. Они также предполагают, что сам по себе страх способен стать эротизированным (спутанным с сексуальным возбуждением) настолько, что глубоко влияет на жизнь пациентки и ее отношения с терапевтом. Это может быть фактором повторнойвиктимизации (паттерн повторяющейся на протяжении жизни травматизации). Маккэн и Перлмэн (McCann, Pearlman, 1990), подводя итоги исследований, предполагают, что лица, пережившие в детстве травму, могут быть особенно уязвимы к последующей виктимизации и составляют группу повышенного риска возникновения ПТСР при повторной травматизации в последующей жизни. Крапник с соавт. (Krupnick et al., 1998) предположили, что интерперсональная психотерапия, сфокусированная на помощи пациенту в понимании и изменении паттернов взаимоотношений, может снизить потенциал повторной виктимизации в последующей жизни.

Когда предъявляемая проблема имеет комплексный характер, более показанной может быть длительная терапия, не имеющая конкретного срока окончания. Руководствуясь рядом соображений, можно сделать выбор в пользу либо классического психоанализа, либо другой формы длительной психотерапии. Если пациент намеревается проходить классический анализ, то он должен быть готов иметь дело с разнообразными проблемами и обладать требуемыми для этого свойствами, связанными с выявлением и интерпретацией переноса. Такое решение должно основываться на тщательной оценке целей пациента и его способностей (с использованием указанных выше критериев).

Поскольку травматический опыт и определенные личностные нарушения предрасполагают к эмоциональной нестабильности, может потребоваться период поддерживающей терапии для подготовки пациента к более интенсивным, экспрессивным методам терапии. Подготовительная фаза помогает пациенту в большей мере овладеть своими эмоциональными и когнитивными реакциями и сформировать более прочный терапевтический альянс как базу для последующей экспрессивной работы.

Дэниели (Danieli, 1989) предположил, что в работе с жертвами Холокоста и их детьми может быть показана групповая работа. Однородные группы из переживших Холокост или их детей, а также смешанные группы, составленные из представителей разных поколений, могут создать временную "семью", которая поможет своим членам вновь утвердить идентичность и переработать отношения с другими людьми. Мобилизация интернализованных и пораженных травматическим опытом объектных отношений внутри группы может дать столь необходимую возможность оплакивания и психологического продвижения. Рекомендациям Дэниели вторит Шей (Shay, 1994), подчеркивающий важность разделения военного опыта другими членами группы ветеранов по мере рассказывания о боевых эпизодах. Отсылаем читателя к главе 8, где приводится более полное обсуждение групповой терапии.

Противопоказания к применению психодинамических методов психотерапии противоположны показаниям, перечисленным выше: неспособность к образованию терапевтического альянса, недостаточная способность к психологизации, недостаточно развитое наблюдающее Я, нарушенное тестирование реальности и неспособность выносить сильные эмоции являются важными противопоказаниями к экспрессивным методам терапии. Пациент может быть просто неспособен выдерживать возникающие в ходе лечения проблемы.

Контрперенос на пациентов, переживших травму, может быть глубоким и запутанным, и это надо иметь в виду, работая с таким контингентом. Выраженный контрперенос со стороны терапевта может служить относительным противопоказанием для начала или продолжения терапии. Адекватное обучение, непрерывная рефлексия, поддержка со стороны коллег, постоянная супервизия и личная психотерапия могут стать подспорьем в поддержании терапевтической позиции при работе с лицами, пережившими травму. Перлмэн и Сааквитне (Pearlman, Saakvitne, 1995) описали феномен викарной травматизации, под которым они понимают реакцию терапевта на постоянные рассказы пациентов о злоупотреблениях и насилии, пережитых ими в детстве. Они считают, что викарная травматизация существует в качестве отдельного аспекта психотерапевтических отношений и должна рассматриваться в дополнение к искажениям переноса и контрпереноса. Авторы предлагают стратегию избегания того, что они называют "цикл викарной травматизации в контрпереносе", который в противном случае может разрушить пациента, терапевта и терапию.

Литература по терапии депрессии подтверждает вывод о том, что сочетание психодинамических и фармакологических методов имеет синергический эффект (DiMascio et al., 1979; van Praag, 1989). Хотя не было проведено параллельных исследований пациентов, страдающих ПТСР, с точки зрения здравого смысла следует делать для пациентов все то, что могло бы им помочь. Клинический опыт свидетельствует, что фармакологические воздействия, снижающие чрезмерное возбуждение, тревогу и дисфорию и улучшающие сон, часто помогают в подготовке пациента к тому, чтобы выдержать столкновение со стрессовыми воспоминаниями, мыслями и чувствами в психодинамической психотерапии.

Области дальнейших исследований

Исследования в области психодинамической психотерапии сталкиваются с серьезными проблемами при попытке использования общепринятой исследовательской парадигмы для оценки ее эффективности. Некоторые из этих работ, цитировавшиеся выше (особенно работы Брома, Клебера, Дэфэрса; Хоровица; Линди; Люборски) предлагают пути преодоления этого препятствия. Существенным является то, что психодинамические психотерапевты находят способы формулировать свои положения как верифицируемые гипотезы. Исследование можно обогатить дальнейшим изучением отдельных случаев и широкоохватными работами, описывающими результаты терапии в разных выборках. В исторических обзорах прослеживается эволюция ключевых теоретических понятий для того, чтобы их можно было пересмотреть и в некоторых случаях заново определить. Цель междисциплинарных программ - привести психодинамический подход в соприкосновение с нейронауками и генетикой, а также с психологией развития, с когнитивным и бихевиоральным подходами. Наконец, наиболее важно, чтобы соперничество противников было переформулировано и воспринималось как сотрудничество коллег. Данный проект является шагом в этом направлении.

Выражение признательности

Мы хотим выразить благодарность членам рабочей группы по психодинамической психотерапии ПТСР, включая Нанет Ауэрхан, Роналда Бэтсона, Элизабет Бретт , Ричарда Гартнера, Марди Хоровица, Нэнси Корбин, Дори Лауб, Элэне Ньюмэн, Лори Перлмэн, Сюзэн Рот и Бэссела ван дер Колка. Мы также благодарим рецензентов Мэтью Фридмэна, Патрисию Резик и Сюзэн Рот за их усилия при работе над проектом.