Провобуждающая тревогу краткосрочная терапия (ПТКТ) является радикальным, специализированным и основанным на исследовании видом краткосрочной динамической психотерапии (КДП), разработанной профессором психиатрии Петером Сифнеосом в Медицинской школе Гарварда для лечения особым образом отобранных пациентов. В этой статье представлены основные технические и теоретические принципы ПТКТ наряду с небольшим обсуждением полученных в ходе исследования данных, касающихся эффективности лечения.

I. ОПИСАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПТКТ – это вид краткосрочной терапии, основанный на психоаналитических принципах. Психоаналитические принципы включают в себя анализ переноса, сопротивлений, защитных механизмов и бессознательных процессов с троякой целью: (а) исследование психодинамики пациента; (б) способствование процессу развития через обретение инсайта (то есть путем превращения бессознательного в осознанное); и (в) проработка бессознательных факторов,  препятствующих достижению терапевтических целей.

Д-р Сифнеос назвал свою технику пробуждающей тревогу краткосрочной психотерапией (ПТКТ), чтобы подчеркнуть основополагающий компонент его техники, который состоит из конструктивной утилизации тревоги на пути к более высокому уровню психической организации (имеется в виду возросшая способность переносить тревогу, фрустрацию, а также терпимость в отношении неопределенности, преобладание более адаптивных защит Я, лучшая переработка и примирение внутреннего конфликта, лучшая регуляция аффекта), а также приобретению более  адаптивных способов совладания. Посредством соответствующего использования пробуждающих тревогу вмешательств (прояснения, конфронтации, интерпретации) терапевт может усиливать эмоциональную напряженность во время сессии и поддерживать тревогу пациента на оптимальном уровне, когда она может быть утилизирована как мотивационная сила на пути к (а) пониманию природы ядерного эмоционального конфликта (то есть конкретного эмоционального конфликта – такого как Эдипальный конфликт, - лежащего в основе психологических трудностей пациента)  и осознанию не способствующих адаптации защитных реакций, используемых для того, чтобы с ним справляться; (б) достижению эмоционального перевоспитания (reeducation), а также (в) обретению новых техник научения и разрешения проблем, и все это в течение короткого промежутка времени. Терапия может быть успешно завершена за 6-14 или, в крайнем случае, 20 сессий.

Техника ПТКТ состоит из особых и взаимосвязанных компонентов, которые образуют четыре последовательные стадии: (а) первый контакт пациента и терапевта; (б) начальная стадия терапии; (в) основная стадия терапии; (г) заключительная стадия терапии и процесс завершения.

A. Первый контакт пациента и терапевта

Первый контакт пациента и терапевта включает два существенных параметра: (а) создание поддерживающей  терапевтической обстановки и (б) психиатрическую диагностическую оценку.

1. Создание поддерживающей терапевтической обстановки: В ПТКТ особый акцент делается на развитии прочных  отношений сотрудничества между пациентом и терапевтом. Терапевт очень активен на протяжении всего лечения. Разумно чередуя эмпатические, пробуждающие тревогу, поддерживающие и дидактические вмешательства, терапевт может установить раппорт, чтобы максимизировать терапевтический альянс и использовать позитивный перенос для создания безопасного окружения, в котором может происходить самопознание, новое обучение, эмоциональное перевоспитание и изменение. Это подразумевает просвещение пациента в следующих вопросах: (а) важность установления полноценного, активного и взаимодействия и сотрудничества в целях конкретизации, понимания и разрешения трудностей пациента; (б) требования, а также природа лечения, имеющая фокальный, ориентированный на цель, разрешающий проблемы, провоцирующий тревогу характер, и вытекающие из этого сопротивления; (в) психодинамика пациента относительно фокуса терапии. Считается, что пациент ПТКП способен эффективно сотрудничать с терапевтом, который фокусируется на цели успешного разрешения эмоциональных конфликтов, лежащих в основе трудностей, в течение короткого промежутка времени, тогда как достижение терапевтических целей, намеченных по обоюдному согласию, рассматривается как совместное рискованное предприятие для решения проблемы.
2. Психиатрическая оценка представляет собой общую оценку личностной организации и психопатологии пациента и состоит из пяти неотъемлемых друг от друга компонентов: 

a.  Оценка предъявляемых пациентом жалоб:

Первоначальной задачей оценивающего является помочь пациенту организовать изложение основных жалоб (то есть, задавать надлежащие вопросы и подчеркивать важность внятности, определенности и открытости для успешного результата их общих усилий), а также собрать информацию, относительно их первого проявления, развития, интенсивности, продолжительности, последовательности, временных паттернов, отягчающих факторов, также как и другие данные, необходимые, чтобы составить четкое представление о проблемах пациента. Жалобы, предъявляемые пациентами ПТКТ, включают в себя межличностные проблемы, определенные умеренные психологические симптомы, такие как тревога, депрессия, реакция горя, хроническое откладывание, обсессивная озабоченность, моносимптоматическая фобия, а также физические симптомы психологического происхождения (например, головные боли).

б. Систематизированное выяснение истории развития (сбор анамнеза):

Взвешенно используя открытые опросники и опросники вынужденного выбора, оценивающий может получить ясную и  связную картину относительно эмоционального развития пациента на лонгитюдной основе. При сборе анамнеза соблюдается порядок последовательности от раннего детства к жизни пациента в настоящий момент. Оценивающий исследует определенные зоны, такие как самые ранние воспоминания, детские отношения с родителями и другими членами семьи или значимыми фигурами, атмосфера в семье и семейная структура на ранних этапах жизни, школьная история, модели межличностного взаимодействия и опыт в период полового созревания, период юношества и ранней взрослости, история сексуального развития, а также медицинская история. Систематизированное выяснение истории развития является ключевым для (а) идентификации зон конфликта, неадаптивных реакций и повторяющихся трудностей, а также (б) для понимания эмоциональных проблем в терминах психодинамики, которое, в свою очередь, позволяет оценивающему представить пациенту предъявляемые им жалобы в психодинамически переформулированном виде. 

в. Использование соответствующих критериев отбора:

Оценивающий использует пять четких критериев для определения силы эго пациента, на основании чего может быть установлено, что данный пациент может достигнуть успеха в лечении за короткий промежуток времени. Кандидат для ПТКТ должен обладать: (а) способностью ограничивать предъявляемые жалобы (то есть пациент, при соответствующей поддержке и подготовке со стороны терапевта, должен быть способен прийти к компромиссу и выбрать одну из множества проблем для возможного разрешения); (б) историей, по крайней мере, одних значимых взаимоотношений в течение детства (т.е. альтруистических, взаимных); (в) способностью гибко взаимодействовать с оценивающим (то есть быть готовым рассматривать точку зрения другого и быть способным во время интервью выражать позитивные или негативные чувства открыто и адекватно); (г) психологической утонченностью (то есть интеллектом выше среднего уровня и способностью мыслить психологически); (д) мотивацией к изменению, а не только к избавлению от симптома. Мотивация к изменению служит признаком готовности пациента упорно работать в терапии, принимая на себя активную ответственность в отношении терапевтической задачи. Согласно д-ру Сифнеосу, мотивация к изменению у пациента является, возможно, самым важным из критериев отбора, поскольку имеет прогностическое значение относительно результата терапии. Оценка мотивации к изменению у пациента оценивается на основании семи субкритериев: (а) готовность активно участвовать в самом процессе диагностической оценки; (б) искренность в сообщении информации о себе; (в) способность признавать, что симптомы или трудности имеют психологические корни; (г) интроспекция и любопытство (то есть любознательность по отношению к самому себе); (д) демонстрация открытости новым идеям и способность меняться, исследовать и экспериментировать; (е) реалистические ожидания в отношении результатов психотерапии; (ж) готовность приносить необходимые материальные жертвы (то есть пациент способен прийти к компромиссу относительно времени встречи или платы за терапию) в целях достижения успешного результата.   

г.  Формулирование специфического фокуса психотерапии:

На основании информации, предложенной пациентом, оценивающий составляет динамическую формулировку ядерного конфликта, лежащего в основе эмоциональных трудностей, и относительно которого будет разворачиваться лечение. Наилучшие терапевтические результаты могут быть достигнуты тогда, когда фокус лечения имеет отношение к неразрешенным эдипальным конфликтам, реакциям горя и некоторым трудностям, связанным с проблемами потери или сепарации. Что касается неразрешенных эдипальных конфликтов, которые представляют собой обычный фокус для ПТКТ, д-р Сифнеос предложил рассматривать три категории: в категории А привязанность пациента к родителю противоположного пола основывается только на фантазиях пациента о том, что он любимый ребенок, тогда как на самом деле нет доказательств действительного потворства со стороны родителя; в категории Б представлены более сложные обстоятельства, когда родитель противоположного пола вызывает усиление эдипальной привязанности;  а в категории В, которая является наиболее сложной  для разрешения, эдипальные проблемы включают в себя сложную ситуацию, когда присутствует сочетание значительного усиления эдипальной привязанности и реального замещения родителя того же пола (например, в результате развода или смерти).

д. «Терапевтический контракт»:

Оценивающий представляет пациенту терапевтический фокус и ожидает согласия относительно разрешения лежащих в основе эмоциональных конфликтов.  Кроме того, формулируются критерии результативности (что включает специфические цели терапии, согласно которым будет оцениваться успешность лечения). Взаимное согласие относительно фокуса терапии укрепляет мотивацию пациента взять на себя активную ответственность за расширение самопонимния и использование инсайтов в целях достижения желаемого эмоционального изменения. ПТКТ предполагает еженедельные сорокапятиминутные интервью лицом к лицу, которые проходят в определенное обоюдно удобное время. Терапевт сообщает пациенту, что терапия будет краткосрочной, но не устанавливается определенное количество сессий.

Б. Начальная стадия терапии

На начальной стадии терапии преобладают позитивные чувства пациента по отношению к терапевту. Наиболее важный элемент техники включает в себя раннее использование, а также явный и подробный анализ позитивных переносных чувств пациента. Эта процедура позволяет терапевту начать развивать связи прошлое-настоящее и укрепить терапевтический альянс.

В. Основная стадия терапии

Основная стадия психотерапии представляет собой апогей ПТКТ. Терапевт использует повторяющиеся пробуждающие тревогу вопросы, конфронтации и прояснения, стараясь удержаться в границах оговоренного фокуса терапии, а также пытаясь установить связи прошлое-настоящее, что является основополагающим техническим аспектом КДП. Основной отличающий инновационный технический аспект ПТКТ подразумевает интерпретации в форме предположений, предшествующие анализу и прояснению сопротивлений и механизмов защиты. Терапевт использует тревогу, которая вызвана фокальной интерпретативной активностью, чтобы сделать явными эмоциональные конфликты, стоящие за фокусом, а также чтобы помочь повысить мотивацию пациента к обретению новых более эффективных стратегий разрешения проблем и мотивацию к преодолению старых проблем. Таким образом, пациент может ясно понять, каким образом его теперешний способ строить межличностные отношения находится под влиянием бессознательного повторения паттернов межличностного взаимодействия из прошлого. Его расширяющееся понимание скрытых конфликтов, фантазий, чувств, потребностей и защитных действий помогает пациенту обрести способность взять ответственность и осуществлять контроль над ними. Следовательно, терапевт, бросая вызов невротическим преградам пациента и  обеспечивая эмпатическое понимание и содействие, может поддержать способность пациента выдерживать конфликт и исследовать новые способы разрешения эмоциональных конфликтов. Используя эту процедуру, терапевт помогает пациенту развить понимание себя и добиться эмоционального роста.

Хотя в процессе тщательной оценки было установлено, что пациент ПТКТ в достаточной степени мотивирован решительно добиваться терапевтических целей за короткий промежуток времени, эмоциональная насыщенность ующего тревогу фокального взаимодействия и неприятные открытия временами могут вызывать сильное сопротивление и избегающую тактику. Терапевт, используя точные записи некоторых дословных утверждений пациента, когда возникает сопротивление, может в точности повторить слова пациента, чтобы представить факты, консолидирующие интерпретации пациента. Еще один технический инструмент, который используется для разрешения тупиковых ситуаций, связанных с сопротивлением, - это «резюмирование». Он представляет собой изложение синопсиса, посредством которого терапевт объясняет, каким образом он пришел к определенному выводу, основанному на информации, предоставленной пациентом. Кроме того, терапевт, просматривая записи, может делать краткосрочные прогнозы относительно курса и дальнейшего развития лечения.

Сопротивление и избегающая тактика пациента могут включать в себя обсуждение вопросов, не относящихся к фокусу терапии, или реакции по типу регрессии (например, пациент может оказаться в состоянии очевидно переполняющей тревоги), которые на самом деле представляют собой «псевдо-регрессию». Необходимо помнить, что пациент ПТКТ обладает достаточной силой эго и способностью выдерживать тревогу. В подобных обстоятельствах задача терапевта – объяснить пациенту важность фокализации для успеха в достижении их конкретных оговоренных целей и восстановить фокус. Терапевт путем активного и систематического уклонения от характерологических вопросов, относящихся к раннему периоду (таких как пассивность, зависимость, отыгрывание и склонность к манипулированию), которые могут быть использованы в защитных целях, может предотвратить  возникновение и закрепление регрессивных моделей установления связи в настоящем и достигнуть разрешения ядерных конфликтов пациента в течение короткого периода времени.

По мере продвижения терапевтической работы пациент постепенно интернализирует терапевтический процесс. Демонстрируемая пациентом способность использовать усвоенные знания в целях развития новых установок отношения и паттернов поведения, а также вырабатывать оригинальные эффективные способы обращения с прошлыми и текущими проблемами являются доказательством прогресса.

Г. Заключительная стадия терапии и процесс завершения

На заключительном этапе терапии задача терапевта – увидеть реальные доказательства изменения, а также убедиться (например, путем исследования определенных примеров, принесенных пациентом), что улучшение у пациента  не является случайным изменением, бегством в здоровье или излечением посредством переноса, которое представляет собой поверхностное кратковременное улучшение без ясного понимания психодинамики, касающейся эмоциональных конфликтов, лежащих в основе существующих затруднений. Обретение достаточного инсайта относительно фокальных конфликтов имеет своим результатом то, что находятся наглядные доказательства изменения и сигналы к тому, что пришло время для процесса завершения.  Следовательно, завершение лечения имеет место ровно тогда, когда и пациент, и терапевт согласны, что основные терапевтические цели достигнуты.

II. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ОСНОВА

ПТКТ основывается на психоаналитических теоретических предпосылках, состоящих из шести точек зрения: топографической, динамической, структурной, генетической, экономической и адаптивной. Поведение или симптомы человека интерпретируются как замаскированные репрезентации стоящих за ними бессознательных процессов (топографическая точка зрения). Затруднения или симптомы пациента рассматриваются как производные конфликта и динамического взаимодействия в целом, а в частности, как неадаптивное компромиссное образование (динамическая точка зрения) между: (а)  заблокированными и стремящиеся к удовольствию инстинктивными влечениями, берущими свое начало в Ид, (б)  ограничениями со стороны Эго, ориентированного на реальность, которое вводит в действие защитные механизмы, чтобы сохранить психическое равновесие, (в) запретами, налагаемыми Супер-Эго (структурная точка зрения). Кроме того, текущий конфликт пациента и неадаптивная модель поведения рассматриваются как части континуума от раннего детства до взрослого возраста (генетическая или эволюционная точка зрения), который включает два основных взаимосвязанных фактора: (а) природа прогрессирования, регрессии и фиксаций (экономическая точка зрения) по отношению к психосексуальному развитию (оральная, анальная, эдипальная, латентная и генитальная стадии) и (б) качество межличностных отношений и воздействий окружающей среды и обстоятельств, к которым привык индивид и в соответствии с которыми он действует (адаптивная точка зрения). 

Д-р Сифнеос разработал ПТКТ в то время, когда он был директором психиатрической клиники (1954-1968) при Главной больнице Массачусетса (учебная больница Медицинской школы Гарварда). Моделью для ПТКТ стал случай пациента-мужчины 28 лет, который жаловался на начавшиеся острые приступы нервозности и фобии, связанные со всеми видами транспорта, который пришел в клинику с запросом на терапию с целью преодолеть страхи, так как хотел вступить в брак в течение последующих трех месяцев. Д-р Сифнеос решил работать в терапевтическом режиме, и через восемь сессий работа была успешно завершена. Последующее наблюдение показало, что имели место устойчивые характерологические динамические изменения. А фокальные проблемы пациента были разрешены. Успешные результаты этого лечения подтолкнули д-ра Сифнеоса к тому, чтобы методично посмотреть на характерологическую структуру пациента и разработать критерии отбора кандидатов, подходящих для прохождения подобной психотерапии. Именно таки образом был разработан процесс оценки, а также пробуждающая тревогу техника. Подводя итог вышесказанному, оценка, техники и результаты, которые изучались и претерпевали усовершенствования в течение многих лет, сделали ПТКТ систематизированным, комплексным и полезным видом психотерапевтического лечения.

III. ЭМПИРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПТКТ представляет собой старейший вид краткосрочной терапии, основывающейся на систематических исследованиях, в Соединенных Штатах, и ее эффективность была подтверждена несколькими исследованиями отдаленных результатов в Соединенных Штатах и Европе. Между 1960 и 1987 гг д-р Сифнеос руководил научными исследованиями, которые проходили под всесторонним контролем. Они включали в себя исследования отдаленных результатов у «экспериментальных» пациентов, которые незамедлительно получали лечение, и у «контрольных» пациентов из листа ожидания, которые получали лечение через какое-то время. Были представлены впечатляющие данные наблюдений, а исследования в Европе показали сходные и существенные отделенные результаты, согласно сообщению д-ра Рагнхила Хьюсби (Норвегия) в 1985 г.

Важным образовательным и исследовательским инструментом ПТКТ является использование видеозаписи, что д-р Сифнеос назвал «микроскопом психиатра». Видеозапись оценки, лечения и последующего наблюдения пациентов, которые готовы  участвовать в исследовании и дать информированное согласие, делает возможным  выполнение досконального и систематического анализа терапевтического процесса и результата, а также тщательное сравнение состояния пациента до и после лечения. Оценка эффективности ПТКТ в исследованиях эффектов после завершения лечения основывается на оценке восьми специфических критериев результативности, которые касаются улучшения в плане психологических или физических симптомов у пациента, межличностных отношений, самопонимания, обретения новых знаний, развития новых эффективных стратегий разрешения проблем, самооценки, проявлений в трудовой или научной сфере, а также развития новых полезных жизненных установок.  Согласно исследованиям отдаленных результатов, пациенты ПТКТ после завершения работы способны, используя процесс, который д-р Сифнео называл «интернализированный диалог», эффективно использовать новые знания и навыки разрешения проблем, которые они усвоили во время лечения, чтобы решать новые проблемы. Этот процесс, содействующий постоянному развитию и росту, имеет непосредственное отношение к способности пациента реконструировать диалог с терапевтом, чтобы воспроизвести терапевтический эффект для разрешения новых затруднений.

IV. РЕЗЮМЕ

Пробуждающая тревогу краткосрочная психотерапия (ПТКТ) является инновационным, специализированным и систематически исследованным видом краткосрочной динамической психотерапии (КДП), разработанной профессором психиатрии Питером Сифнеосом на базе Гарвардской медицинской школы. Она основывается на психодинамических теоретических предпосылках и является предпочтительным методом для лечения легких невротических симптомов у соответствующим образом отобранных пациентов.  Основные технические принципы включают в себя установление терапевтического фокуса, использование пробуждающих тревогу вмешательств, раннее использование позитивных переносных чувств с целью укрепления терапевтического альянса и установления связей прошлое-настоящее, избегание характерологических вопросов с целью предотвращения развития регрессивных способов установления связи, а также достижение своевременного завершения. ПТКТ характеризуется установлением особых четких критериев отбора пациентов (а именно: ограниченный фокус, история значимых взаимоотношений, гибкое взаимодействие с оценивающим, психологическая утонченность и высокая мотивация к изменению), а также критериев оценки результатов терапии (а именно: улучшения в плане симптомов, в межличностных отношениях, в трудовой или научной сфере, развитие самопонимания, новых знаний и стратегий разрешения проблем, самооценки и новых эффективных жизненных установок). Эффективность ПТКТ  была подтверждена всесторонними научными исследованиями в Соединенных Штатах и Европе.

Благодарности

Автор глубоко благодарен д-ру Питеру Сифнеосу за  рецензирование рукописи и предложенные ценные замечания и рекомендации.

Перевод с английского Е. Лоскутовой