Данная статья представляет возможности применения танцевально-двигательной терапии как одного из психотерапевтических методов в комплексе противоопухолевых мероприятий в реабилитации онкологических больных. Эта работа, находящаяся в процессе своего развития, и ее не стоит рассматривать как завершенный процесс. Тем не менее, мне бы хотелось поделиться с коллегами опытом создания и апробации танцевально-двигательной терапевтической программы в онкологии. Размышления, предположения и выводы, представленные ниже, основаны на опыте проведения групп по танцевально-двигательной терапии и индивидуальных консультаций больных раком репродуктивной системы в радиологическом отделении онкологического клинического диспансера (ОКД) №1 г. Москвы.^*)

В статье несколько разделов. В "Введении" я постараюсь ответить на вопрос, зачем нужна психологическая служба в онкологии. В разделе "Психологические исследования онкологических больных" будет дан обзор основных исследований в данной области. И, наконец, в основном разделе "Танцевально-двигательная терапия в реабилитации больных раком" будет рассказано о преимуществах, целях и задачах танцевально-двигательной терапии в реабилитации онкологических пациентов. Здесь также будут представлены принципы и основные стадии проведения групп по танцевально-двигательной терапии в условиях стационара, освещены основные моменты, которые следует учитывать при проведении подобной работы.

Введение

Большинством исследователей рак не рассматривается как психосоматическое заболевание. Но уже 1959 году врач-онколог Пендерграсс, в последствии ставший президентом Американского общества онкологов, так обратился к своим коллегам: "…Существует достаточно доказательств того, что на течение болезни в общем, включая рак, оказывает влияние эмоциональный стресс… Таким образом, мы - врачи, должны особенно развивать целостный подход к лечению как пациента, так и болезни, от которой он страдает… Моя искренняя надежда состоит в том, что мы сможем расширить наши изыскания в области терапии рака и начать использовать явные возможности, заложенные в человеческом сознании, которое обладает мощной способностью влиять на те силы, которые стимулируют, либо останавливают развитие болезни" (Цит. по: Каsad, 1990).

С тех пор интерес к психологическим аспектам онкологического заболевания постоянно растет. Некоторые ученые даже стали вводить такие понятия как "раковая психика", "раковый психотип" или "раковый биотип". Следует с осторожностью относиться к таким выводам, поскольку в силу сложности заболевания, связанного с процессами развития, в которых задействованы множественные психологические, социальные и нейрофизиологические факторы, определить единую модель личностной конфигурации или общий для всех набор эмоциональных стрессов, который коррелировал бы с болезнью напрямую достаточно трудно Лешан в 1976 писал о важности уравновешенного подхода к причинности рака: "Ни один ответственный ученый никогда не скажет, что … причиной рака являются эмоции. Свидетельства говорят, что существует комбинация факторов, в результате чего подавляются раковые защитные механизмы - связанные с генетикой, окружающей средой и с травматической жизненной историей" (Цит. по: Каsad, 1990). Однако, уже не оспаривается значение психической структуры человека, его эмоциональных и поведенческих паттернов, учет психотравмирующих и длительных стрессовых ситуаций в предрасположенности к раку, их влияние на течение болезни и на совладание с ней. Попытки сделать психотерапию неотъемлемой счастью реабилитационных мероприятий по лечению больных раком предпринимаются в последнее десятилетие и в России. Тем не менее, российская психологическая служба делает лишь свои первые шаги в онкологии. При этом, на мой взгляд, невозможно полностью копировать зарубежный опыт. Необходимы собственные исследования и разработки, которые учитывают как социо-культурные аспекты, так и специфику работы российских онкологических стационаров и диспансеров.

Общая психологическая грамотность населения остается на достаточно низком уровне, а культура относится со вниманием не только к физическому, но и к психологическому здоровью только начинает развиваться. Поэтому мы сталкиваемся с тем, что больные не очень мотивированны на психотерапию или боятся обращаться за консультацией, хотя при этом нуждаются в психологической поддержке и психо-физичекой реабилитации.

Психологические исследования онкологических больных

Ниже будут приведены основные данные из исследований, которые оказались для меня, как психолога- практика, наиболее важными для понимания личности, страдающей раком

Уже в 18-19 веках врачи обратили внимание на связь между неблагоприятными жизненными ситуациями, эмоциональными стрессами и раком. Реакция отчаяния и безнадежности вследствие потери (например: смерть друга или родственника, сепарация или фрустрация экономического, политического, профессионального, личностного или межличностного характера), была общим знаменателем этих наблюдений. Потеря воли к жизни, пассивная сдача обстоятельствам создают почву для развития рака. Это подтверждают и современные исследования. Почти все исследователи говорят об одном из главных факторов в предрасположенности к раку - об эмоциональном разрыве между пациентом и родителем в раннем детстве. Касад (Kasad, 1990) ссылается на данные анализа детского и подросткового периода до 15 лет типичного ракового пациента, в которых прослеживается крайне травматическая детская история, связанная с детско-родительскими отношениями: это мог быть разрыв в семье по причине смерти, развода или длительной разлуки ребенка с одним или с обоими родителями, а также хроническая дисгармония в отношениях родителей, эмоциональное игнорирование потребностей ребенка и недостаток родительской любви в первые годы жизни ребенка. В результате человек переживает сильное чувство потери, одиночества, горя, тревоги, отверженности, депрессии и доходит по точки безнадежности, отчаяния, беспомощности и даже ненависти к себе. Чтобы справится с этими непереносимыми для детской психики чувствами, ребенок старается компенсировать их попыткой постоянно ублажать других, таким образом, добиваясь их любви и расположения. Но эта потребность остается фрустрированной, поскольку люди этого склада практически не умеют принимать, они не позволяют себя любить, почти "свято" сохраняют тенденцию отдавать другим гораздо больше. Онкологических больных описывают также как исключительно приятных, вдумчивых, мягких, почти "нереально хороших", никогда ни на что не жалующихся людей. Но за этим скрыты чувства собственной не-ценности, самоуничижение, гнев, обида и враждебность. В период зрелости, подверженные раку люди эмоционально зависимы от сложившихся в их жизни взаимоотношений и достижений, а именно удачного брака, карьеры или собственной родительской роли. Они могут чувствовать себя счастливо и оптимистично, но их благополучие очень зависит от внешних факторов, таких как: супруг(а), дети и работа. Старые паттерны возвращаются позже в жизни, когда меняется экзистенциальная ситуация. Например, смерть мужа или жены, увольнение с работы или уход на пенсию, либо сепарация от детей - ребенок умирает или покидает родительский дом, чтобы строить свою жизнь в другом месте. Человеком вновь овладевают чувства изоляции, безнадежности и депрессии.

Некоторые из раковых биотипов имеют тенденцию бессознательно вытеснять, чем сознательно реагировать на подавленность и уныние - в действительности, они заходят так далеко, что ведут себя так, как если бы у них не было проблем в жизни, они пытаются создавать впечатление счастливых людей, не нуждающихся в заботе. Анализ их рисунков выявляет выраженную амбивалентность по отношении к жизни. Они обычно подавляют, вытесняют свое отчаяние, демонстрируя достаточно низкий уровень психической тревоги… Добросовестность и супружеская стабильность - еще две общих черты, свойственных личностям, предрасположенных к раку. У них очень высокая этическая планка для себя, обусловленная уважением к авторитетам, религиозными убеждениями или внутренней цензурой. (Kasad, 1990).

Касад и Саймонтоны отмечают следующие психологические факторы личностные черты онкологического пациента:

1. Очень низкая самооценка с чувством не-ценности и нелюбви к себе. 
2. Неспособность пережить и принять потерю значимого объекта. 
3. Напряжение в отношениях с одним или обоими родителями. 
4. Заметная неспособность прощать. 
5. Чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния ("синдром отчаяния" по LеShan) 
6. Тенденция к жалости к себе. 
7. Очень сильная тенденция сдерживать враждебность и неспособность ее выражать, особенно, чтобы защитить себя. 
8. Незрелая сексуальная адаптивность в отношениях. 
9. Слабая способность устанавливать и развивать значимые длительные отношения.

Поскольку программу по танцевально-двигательной терапии мы начали применять в отделении больных раком репродуктивной системы, следует сказать несколько слов об исследования женщин, у которых развился рак шейки матки или груди. Среди главных факторов называют сексуальную и брачную дисгармонию. Так Стефенсон и Грэйс (1954) выявили следующие характерные особенности, присущие больным раком шейки матки: часто встречающееся отвращение или антипатия к половому акту; неспособность достигать оргазма при половом акте; высокий показатель разводов, оставления, неверных мужей, разлук, внебрачных отношений - все это указывает на плохую сексуальную адаптивность в отношениях с партнером, причины которой следует искать в детских конфликтах (Цит. по: Kasad, 1990). Женщины, не имевшие детей оказались более подвержены раку груди. Не пережитая или подавленная сепарационная тревога может играть существенную роль в возникновении рака груди.

Саймонтоны ( Саймонотон, Саймонтон, 2000) доказали, что на ход канцерогенного процесса можно влиять психологическими средствами. Ими была получена высокая корреляция между позитивной реакцией на лечение и позитивной установкой сознания, как в отношении болезни, так и в отношении жизни в целом. Чтобы изменить депресссивные установки в сознании пациентов, Саймонтоны использовали аутогенную тренировку, визуализации и медитативные техники. Важнейшей, на их взгляд, является работа с системой убеждений. Пациенты с позитивной самооценкой и положительными установками лучше реагируют на лечение.

Танцевально-двигательная терапия в реабилитации больных раком

Выбор танце-терапавтического подхода - не случайность

Вооружившись информацией, основные аспекты которой вкратце были изложены в предыдущем разделе, я пришла в онкологический диспасер на должность клинического психолога. Е.Г. Болдова пригласила меня к сотрудничеству, прежде всего как танце-терапевта. Я читала об эффективности использования танце-терапии в онкологии в Европе, США и Канаде. Но я не знала, как это будет работать у нас. Хочу сказать здесь несколько слов, что помимо танцевальной терапии и терапии творческим выражением, мое профессиональное сознание сформировано прежде всего двумя школами - психоаналитическим и клиенто-центрированным подходом К. Роджерса. Я веду как длительные группы, так и интенсивные тренинги и в последние годы все больше работаю индивидуально. Это может быть консультирование ориентированное на решение проблем (1-12 сессий), так и длительная психоаналитически ориентированная терапия (3-7 лет) с использованием движения и других арт-методов. Мои пациенты, как правило, обращаются ко мне сами, проявляя тем самым некоторую инициативу. Придя в стационар, я поняла, что здесь ситуация совершенно другая. Даже те, кто хотел бы поговорить с психологом, не совсем понимали, чем это будет отличаться от их разговора "за жизнь" в больничной палате или с близкими им людьми. От меня ждали "волшебного" исцеляющего слова или четкой рекомендации, что надо сделать, чтобы "прошло совсем и не беспокоило" и желательно сразу. Я быстро ощутила груз нереалистических ожиданий. Моим самым первым и сильным контрпереносным чувством было чувство беспомощности, доходящее до безнадежности. Мне пришлось быстро организовать для себя свою поддерживающую среду, чтобы в эмпатическом настрое на пациентов не упасть вместе с ними на дно ямы отчаяния. Следующим сильным испытанием для меня было встретиться со своим страхом перед возникновением опухоли - этот страх также был отражением второй по силе контрпереносной реакции, будто на уровне моих отношений с пациентами стационара, как единым эмоциональным полем переживалось то, что на психоаналитическом языке называется проективной идентификацией (когда по причине непереносимости или неприятия человек сам не может что-то переживать, но "заставляет" почувствовать это другого). Я так подробно останавливаюсь на этом, потому что осознание этих реакций служит средством, позволяющим ощутить реальную силу переживаний этих людей и оставаться в эмпатической позиции с одной стороны, а с другой - не принимать их полностью на свой счет. В глубинном подсознательном у нас всегда есть своя доля страхов, беспомощности, безнадежности и отчаяния, поэтому, чтобы это не разрушало изнутри, нельзя подпитывать эти переживания. Кроме того, столь сильное чувство в контрпереносе может показывать степень силы вытеснения или отрицания этих переживаний пациентами.

Также по типу реакции на приглашение в танце-терапевтическую группу я выделила для себя три типа пациентов. Первый отзывался с интересом ("что-то новенькое!"), хотя некоторые с осторожностью присоединялись к группе ("а можно сначала посмотреть?") Второй был абсолютно апатичен и пассивен. Третий был активен в своем отказе ("у меня и так все хорошо", "я сама отлично справляюсь", "не нужны мне ваши танцы!"). Но в целом отклик на танцевальную терапию был намного позитивнее и активнее по сравнению с приглашением на беседу с психологом. Я также поняла, что основная тактика вербальных вмешательств должна идти по типу работы с психотравмой и по типу позитивной, ресурсно-ориентированной психотерапии. Если учесть исследования, наверняка большинство пациентов носят в себе детскую психологическую травму и еще получают актуальный стресс или еще одну травму, связанную с переживанием болезни. Я быстро поняла, что психодинамические методы не работают, что просто нет времени на то, чтобы выявлять глубинные бессознательные конфликты, нужно действовать только через ресурс и поддержку жизнеутверждающих состояний, иначе многим пациентам не хватает сил справляться со стрессом. Даже желание некоторых пациентов "поговорить о жизни" было очень поверхностным и ограничивалось 1-3 встречами. Создавалось впечатление, что страх перед своими чувствами, перед своей внутренней реальностью очень сильным, и конечно, им очень трудно принимать помощь и искреннее внимание к себе. Я думаю, что в этом смысле онкологические пациенты за некоторым исключением напоминали мне психосоматических - они с желанием обсуждали где, что болит, жаловались на физическое состояние, часто плакали, но старались очень быстро успокоить себя и сменить тему. Доступа к осознанию психосоматических связей было очень мало, то есть можно сказать, что на фоне сильного механизма вытеснения или отрицания определенных переживаний и диффузной тревоги почти не было осознания связи между телом и душой. Примечательно, что многие пациенты объясняли свою болезнь некой карой за что-то содеянное ими, испытывая чувство вины за "неправильно прожитую жизнь". Хочу здесь отметить, что скорее в основе здесь чувство стыда, связанное с глубоким неосознанным чувством собственной не-ценности, не любви к себе ("Я - плохой"), что может быть репрезентацией характера нарушения ранних объектных отношений. Постепенно мне стали понятны преимущества танцевально-двигательной терапии в работе с данной группой пациентов. Напомню ее основные принципы:

Тело и психика связаны нераздельно и оказывают постоянное взаимное влияние друг на друга. Делая более гибким тело, мы делаем более гибкой и душу, и наоборот. 
Танец - это коммуникация, которая осуществляется на трех уровнях : с самим собой, с другими людьми и с миром. 
Целостность триады: мысли - чувства - поведение, поэтому изменения в одном аспекте влекут изменения в двух других. 
Обращение к творческим ресурсам человека, как неиссякаемому источнику жизненной силы и созидательной энергии (Бирюкова, 2001).

Здесь как никогда оказалась полезной способность танцевально-двигательной терапии обращаться к телу напрямую, ведь опухоль находится в теле, танец позволяет по другому ощутить свое тело, расширить свое представление о нем, и на уровне ощущений воспринять его не только как вместилище боли, но также радости и удовольствия, что может стать источником ресурса на фоне безнадежности, тревоги и депрессии. Включение в танец - это уже проявление собственной активности, значит через это можно воздействовать на уровень пассивности-активности человека. Через тело можно вызвать и развивать визуальные образы и метафоры, сделав эмоциональное переживание контейнируемым, управляемым и более многомерным в ощущениях и чувствах. Такой опыт открывает дверь к символам - языку души, с которыми можно играть творчески в танце, выражать их и преобразовывать в позитивное, и таким образом, далее делать мостик к убеждениям и к новому положительному настрою. Танец учит мобилизовываться и расслабляться, отпускать ненужное напряжение, а вместе с ним ставшие не нужными переживания, застрявшие в теле. Возвращая чувственность, ощущение радости и интереса в тело, можно опосредованно привнести их и в душевное состояние.

В этом русле шли мои размышления после первого месяца знакомства с жизнью стационара и его пациентами.

Применение танца в терапевтическом контексте

Одной из первых, кто применил танец в реабилитации онкологических пациентов, и чья работа получила международное признание, была Анна Халприн (Halprin, 2000), выдающийся современный американский хореограф, танцовщица и педагог- новатор. Ее танец помог ей самой преодолеть и излечиться от онкологического диагноза - рака груди около 30 лет назад. Анна Халприн вела семинары, где использовались упражнения на сенсорное осознание, выразительное движение и танец. Тамалпа Институт спонсировал программу "Движение к жизни" для людей, страдающих раком, ухаживающих за раковыми больными, врачей и других специалистов, работающих в онкологии.

Философия танца Анны Халприн и ее методика вдохновила меня на создание своей реабилитационной программы. Вслед за ней я готова повторить следующие слова:

"Я не говорю, что танец может вылечить рак у человека, на наших занятиях танец может способствовать исцелению. Человек с сильной волей к жизни, который верит в силу танца, решивший жить, выздороветь и не сдаваться перед лицом болезни, имеет больше шансов преодолеть рак, чем тот, который лишь следует советам докторов, пассивен, а не активен в своем исцелении" (Halprin, 2000).

Анна Халприн четко постулирует разницу между вылечиванием и исцелением болезни. Понимание этого также оказалось для меня важным в последующем определении своей позиции по отношению к онкологическому заболеванию. Вылечивать - означает уменьшить физически боль, болезнь. В случае с раком - это обычно хирургическое вмешательство, лучевая терапия и химиотерапия. Все эти интервенции направлены на физическое тело. Исцелять - это одновременно воздействовать на многие жизненные проявления человека. При исцелении - усилия направляются в равной степени на достижение здоровья в психической, духовной и физической сфере. Здесь абсолютно необходимо обращение к психологическим факторам, к системе жизненных установок и ценностей, будь они жизнеутверждающими или деструктивными. Таким образом, человек с терминальным диагнозом может быть не вылечен, но исцелен. И наоборот, человека можно вылечить, но не исцелить (Halprin, 2000). Многочисленные исследования показывают, что более высокий рейтинг выживания и совладания с раком имеют люди, которые обладают творческим и холистическим подходом к жизни.

Дальше, опираясь на свои впечатления, знания и опыт я стала искать, какой должна быть программа, и что можно реально воплотить в предлагаемых условиях. Основной двигательной силой при создании программы были следующие вопросы: как поддержать силу духа пациентов? Как стимулировать их активную жизненную позицию? Как помочь им вернуться к комфортному и внимательному контакту с собственным телом, чтобы оно стало другом и советчиком? Как разбудить воображение, чтобы поддержать душевную жизнь значимыми метафорами и символами, которые будут как "якоря" или "флажки" на пути выздоровления? Как в безопасной форме помочь пациентам выразить пугающие их чувства или сбросить эмоциональный груз прошлого? Как обеспечить пациентов стационара интересной, приятной и комфортной двигательной активностью, чтобы поддерживать и мышечный тонус и помочь восстанавливаться после операции? Как обеспечить пациентов поддерживающим друг друга общением? На все эти вопросы мне мог ответить только Танец. В нем соединяются красота и эмоциональная наполненность движения с радостью творческой игры, а прямое обращение к телу позволяет развивать сенсорно-чувственное осознание, освобождать мышечно-эмоциональные блоки, а также использовать медитацию, релаксацию, воображение и управляемую визуализацию.

Показания и ограничения танцевально-двигательной терапии для онкологических больных

Для определения показаний к танцевально-двигательной терапии следует учесть типичные черты личной истории онкологических пациентов, фазу лечения (в данном случае - лучевая терапия) и условия стационара:

Многие пациенты страдают болями разной степени выраженности, часть из них находиться на лечении после перенесенной операции. В стационаре пациенты ведут малоподвижный образ жизни, особенно зимой, хотя на любой стадии лечения показано движение. Эмоциональный фон характеризуется депрессией и тревогой. Онкологическим пациентам часто присуща потеря контакта с телом разной степени выраженности, вызванная следующими факторами:

· переживанием глубокого стресса, иногда шокового от осознания болезни, которая может быть смертельной; 
· переживанием стресса, вызванным кардинальной сменой жизненного стиля, ритма и отрывом от привычного окружения, особенно у иногородних; 
· личными историями, связанными с плохими ранними объектными отношениями, не пережитыми эмоционально потерями, подавленными гневом, затаенными обидами, не разрешенными симбиотическими проблемами; 
· актуальной болью, связанной с канцерогенным процессом; 
· физической слабостью, недомоганием, обусловленной реакцией на лечение.

Учитывая вышеизложенные факторы, следует определить цели программы, которые учитывали бы следующие условия и ограничения:

- Больные находятся на лечении три недели и повторяют курс после трехнедельного перерыва в среднем три-четыре раза. 
- Время занятий ограничено проведением медицинских процедур и обследований и составляет 1 час утром до начала процедур или вечером перед ужином; 
- Занятия проводятся 1-3 раза в неделю. 
- Посещение занятий только по желанию самих пациентов, таким образом, деятельность психолога включает информационную работу для создания мотивации у больных; 
- Занятия идут в фойе стационара, это не изолированное помещение. С одной стороны это позволяет даже ослабленным больным, которым трудно передвигаться принимать участие в группе, а с другой стороны бывают трудности создания более доверительной атмосферы и большей сосредоточенности Кроме того, пациенты остаются в больничной атмосфере, поэтому сложнее переключиться на здоровые аспекты своей жизни. 
- Физическая нагрузка и тема занятия всегда должны учитывать актуальное состояние присутствующих пациенток. 
- Учет возрастных особенностей. В основном - это женщины от 43 до 78 лет.

Цели танцевально-двигательной терапии для онкологических пациентов на стадии радиологического лечения

Цели данной программы танцевально-двигательной терапии я определила следующим образом:

(1) психологическое просвещение; 
(2) обеспечение двигательной активностью стационарных больных; 
(3) редукция стрессовых реакций на болезнь и лечение (обучение способам релаксации); (4) поддержка и развитие личностных ресурсных состояний, для того чтобы переносить и справляться с болезнью, основанное на творческом выражении и игре с помощью воображения, символов и метафор; 
(5) восстановление контакта с телом через работу с осознанием ощущений; развитие двигательных навыков и осознания связи между движением и чувствами; (6) получение позитивного телесного и двигательного опыта, основанное на возвращении позитивного катексиса в тело, т.е. возвращение переживания "телесной радости"; (7) создание поддерживающей атмосферы и общности; 
(8) развитие позитивных коммуникаций пациентов; 
(9) эмоциональная высвобождение (работа с телесными зажимами); 
(10) развитие и поддержка общего позитивного жизненного настроя.

Базовая структура занятий по танцевально-двигательной терапии в условиях стационара

Каждое занятие имело определенную повторяющуюся структуру, так как это один из способов снижения тревоги и создания атмосферы безопасности, которая включала:

(1) Приглашение присоединиться к группе. 
(2) Преставление друг другу (так как состав менялся) . 
(3) Сенсорное осознание. 
(4) Двигательная разминка (в основе стретчинговые движения или телесный джаз). 
(5) Введение танцевальной темы: двигательная визуализация. 
(6) Развитие танцевальной темы: вначале пациенты следуют за ведущим, затем каждый предлагает свои движения, ведущий помогает выделить основные общие двигательные темы и объединить их в общую хореографию. 
(7) Заминка: расслабляющие и успокаивающие движения; сенсорное осознание дыхания, всего тела, связь движения и эмоциональных состояний. 
(8) Заключительная медитация на аффирмацию ресурсов. 
(9) Обсуждение опыта, полученного участниками (по их желанию), где также важна позитивная аффирмация или рефрейминг. 
(10) Творческое домашнее задание. 
(11) Возможность для пациентов индивидуальных бесед с психологом, если у кого-то возникла такая необходимость.

Основные темы занятий

Каждое занятие было тематическим и завершенным в своей "хореографии". Работа строилась на использовании танцевального тренажа из танца-модерн, джаз-танца, танцевальной импровизации и на привлечении этнических традиций русского, цыганского, арабского и испанского танцев. Большая часть занятия проводилась сидя на стульях, не все пациенты могли долго держаться на ногах. Иногда удавалось существенно увеличить время движения в положении стоя в кругу. Часть тем предлагалась психологом, часть формулировалась из запроса группы или индивидуальных запросов наиболее активных пациентов или на основе двигательных характеристик группы на тот момент. Например: Где живет моя радость? Моя жизненная сила. Что я получаю и отдаю в жизни? Как я принимаю любовь и внимание близких? Как я могу освободиться от груза на сердце? Мои слабости и сила. Право говорить "нет". Границы ответственности: бремя или благо. Копилка радостей и удовольствий. Моя молитва. Питание тела, души, духа. Метафора "Дерево". Богиня в каждой женщине. Прощение. Внутреннее очищение. Благодарение.

Практические рекомендации по использованию методов танцевально-двигательной терапии в онкологическом стационаре

1. Опыт проведения групп в стационаре показывает, что танец действительно обладает сильным тонизирующим эффектом, поэтому важно знать, у кого из участников повышенное артериальное давление. Для них должны быть скорректированы некоторые типы движений: только медленные и плавные, с преимущественным направлением вниз. Особенное внимание дыханию, так некоторые пациенты имеют тенденцию задерживать дыхание или дышать слишком сильно и напряженно. Необходимо по ходу занятия обучать спокойному расслабленному дыханию.

2. Одной из главных задач является обучение пациентов различать на уровне телесных ощущений "комфортно - некомфортно". С самого начала занятия следует расспросить об общем самочувствии каждого. Вхождение в занятие также включает инструкции о том, что смысл не в повторении движений, что это не гимнастика, а смысл, что при каждом движении важно слушать свое тело и не выходить за рамки комфортности, ни одно движение не должно вызывать неприятные или болевые ощущения. Если это происходит, следует замедлиться, или остановиться и просто сделать упражнение на сенсорное осознание дыхания, необходимо знать свою комфортную амплитуду движения, части и области тела, которые требуют повышенного внимания.

3. Все занятия проходят под музыку. Музыка становится своеобразным объединяющим контейнером. Это важный фактор в создании настроения, так как ряд больных не участвуют в групповом танце, но наблюдает за происходящим групповым действом в фойе. Это бывает либо по причине застенчивости, либо по причине плохого самочувствия. Поэтому перед занятием или после него всем следует уделить немного внимания. Познакомится с ними, расспросить об их самочувствии. Через одно, два занятия большинство из них присоединяются к группе.

4. Можно столкнуться с негативной, агрессивной реакцией пациентов: "Я не псих"", или "Не надо мне ничего! Отстаньте!" Здесь важно не вступать в полемику и либо молча выслушать все претензии, либо дать эмпатический ответ, например: " Я понимаю, что вам здесь тяжело и уже не до чего нет дела".

5. Необходимо перед каждым новым циклом проводить вступительную беседу, объясняющей почему пациентам предлагаются занятия по танцевально-двигательной терапии, для чего необходимо двигаться, даже находясь в стационаре, как танец связан с душевным и духовным здоровьем и почему, когда болеет тело, важно задумываться о своем психологическом состоянии.

6. Врачи и младший медперсонал должны быть в курсе проводимых занятий, а время согласовано с руководством отделения.

7. Периодически следует выступать на врачебных конференциях, рассказывать о ходе групп, обратной связи пациентов, и предлагать лечащим врачам давать свою обратную связь о состоянии больных, в лечении каких пациентов им нужна помощь психолога.

8. Важна инициатива и желание пациента в получении психологической помощи. Пациент должен захотеть разговаривать с психологом. В противном случае психологическая помощь не действенна, даже если есть настойчивая просьба врачей.

9. Периодически перед занятиями стоит проводить небольшие беседы -10-20 минутные лекции на согласующиеся с занятиями психологические темы, которые будут способствовать психологическому просвещению. Темы их согласуются с темами занятий.

10. Для лучшей организации процесса хорошо повесить в отделении объявление о таком цикле занятий с кратким разъяснением, что это такое.

11. Хорошо иметь своего рода почтовый ящик для психолога, где пациенты могут складывать свои пожелания, или письма, так как некоторым трудно начать рассказывать о себе. ( Эта идея была предложена одной пациенток стационара)

12. В этих группах практически нет начала и завершения, поэтому каждое занятие должно иметь законченную форму. Это кольцевая программа по своему характеру, что связано с тем, что пациенты поступают и выписываются почти ежедневно. Постоянных групп нет.

13. Так как танцевально-двигательная терапия может быть очень сильным катарсическим средством, с онкологическими больными важно работать по типу работы с телесной травмой. Начинать всегда нужно из ресурсного места, уделяя особенное внимание осознанию дыхания, ощущениям периферических участков тела и заземлению. Это позволяет "рассеивать" энергию травматической капсулы на соматическом уровне, существенно уменьшая действие ее "заряда" на психику. Ни в коем случае не следует специально оставаться в боли, но при этом, не следует ее подавлять или игнорировать. Дело в том, что напитавшись ресурсом, боль становиться переносимее. Тогда, даже если начинается выход сильных чувств, это не будет пугающим для пациентов. Для большего понимания этого подхода стоит обратиться к работам Питера Левина (Левин, 2003) и его последователей.

Заключение

Программа по танцевально-двигательной терапии в реабилитации больных раком репродуктивной системы в период их стационарного лечения на фазе лучевой терапии была одним из основных психотерапевтических методов. Апробирование этой программы показало, что танцевальные занятия оказали позитивное влияние на атмосферу отделения лучевой терапии в целом. Настроение пациентов заметно улучшалось, и они с нетерпением ждали наших "уроков". При разработке этих занятий мне также было интересно развернуть танцевально-двигательную терапию от глубинной психологии, где велика вербальная часть, к ресурсно-ориентированной почти невербальной работе. Удивительно положительным оказался опыт использования танца фламенко для соединения со своими жизненными силами, женственностью и выражения обид, гнева вместе с торжеством жизни над смертью. Элементы джазового танца способствовали развитию дифференциации и координации частей тела и их осознанию. А движения рук из традиционного тренажа танца-модерн, арабского танца и фламенко помогали не только восстанавливать моторику пальцев (особенно у пациенток после мастэктомии), но и выражать разные образы и эмоциональные состояния (Шехерезада, Темная колдунья, Кармен, Птица, Ручей, Игривость, Кокетство). Использование принципов хороводных танцев и кадрили (парный перепляс) способствовало развитию позитивных коммуникаций и чувству поддерживающей общности среди пациентов. Сама реальность придавала форму программе, в результате она весьма отличается от моих первых задумок. Я очень рада, что она получилась такой, пусть еще несколько сыроватой. Нужно время, чтобы развернуть все ее возможности. В ней сочетаются обычный танцевальный урок (Lerman, 1984) с релаксацией, визуализациями и двигательным выражением глубоких экзистенциальных тем. Это одно из преимуществ данного метода, так как пациентам страшно касаться таких тем, им часто трудно выразить их словами, так как легко можно оказаться охваченными сильными чувствами. Игровой творческий танец позволяет безопасно соприкоснуться со своими чувствами и дать им выход, что возвращает контакт со своим телом, а значит с собой. Танец способствует повышению срессоустойчивости.

Пока рано говорить о долгосрочных эффектах такой программы. Тем не менее, можно считать этот эксперимент удачным, о чем свидетельствуют отзывы пациентов и врачей. В результате этих занятий пациентки становились активнее, возвращался интерес к повседневной жизни, повышалось настроение и "бойцовский" дух, снижался общий уровень тревожности, улучшался сон, возвращалась уверенность в себе, развивался двигательный репертуар, повышалась способность выражать и принимать свои чувства, а, следовательно, приходило большее принятие болезни и ее последствий, восстанавливалась мышечная подвижность после перенесенных операций.

В этой статье я еще не готова привести примеры случаев пациентов и делать какие-то окончательные выводы, но я надеюсь, что изложенный здесь опыт, размышления и идеи помогут больше обратить внимание на этот метод и включить танцевально-двигательную терапию в комплекс противопуухолевых мероприятий в реабилитации больных раком.

Стоит развивать подобную программу, чтобы она могла быть использована с пациентами после их выписки из стационара, а также в работе с родственниками онкологических больных и в реабилитации лечащего персонала: медсестер и врачей, поскольку они несут огромную эмоционально-стрессовую нагрузку.

Примечания

^*) Данная работа была бы невозможна без руководства и поддержки администрации диспансера, а также без готовности врачей и медсестер сотрудничать с психологом. Особые слова благодарности хотелось бы сказать в адрес Евгении Геннадиевны Болдовой - психиатра-психоонколога, руководителя психологической службы ОКД №1, которая была инициатором включения именно танцевально-двигательной терапии в психологическую реабилитацию больных раком, чья помощь в освоении специфики психоонкологической области для автора была неоценима.