Аннотация

Статья представляет обобщение десятилетнего опыта организации групп-аналитической психотерапии для больных шизофренией и членов их семей. Анализируется структура и динамика групп-аналитических групп пациентов. Описываются специфические особенности психотических групп, рассматриваются разрушительно влияющие на структуру группы процессы и совладание с ними, феномен «неполной группы» на сессиях, наличие устойчивого группового и индивидуального стилей посещения. Выделяются этапы развития групповой динамики с характерными бессознательными групповыми фантазиями, темами, отношениями, преобладающими групповыми и индивидуальными защитами. Приводятся результаты двухлетней групп-аналитической психотерапии больных шизофренией. Очерчиваются контекст терапевтического сообщества, в котором проводилась психотерапия, организация командной работы групп-аналитиков, необходимые качества для ведения психотических групп. Освещается групп-аналитическая психотерапия родственников пациентов.

Ключевые слова: групп-анализ, психоаналитическая психотерапия, психоанализ, психотерапия, шизофрения, структура группы, групповая динамика.

Введение

Данная статья представляет обобщение десятилетнего опыта организации групп-аналитической психотерапии для больных шизофренией и членов их семей в рамках «Программы групп-аналитической психотерапии» в общественной организации РБОО Центр социально-психологической и информационной поддержки «Семья и психическое здоровье». Программа стартовала в сентябре 2003 г. в связи с проведением отделом медицинской психологии НЦПЗ РАМН научного исследования групп–аналитической психотерапии больных шизофренией и их родственников. За время работы Программы были проведены одиннадцать групп (семь – для пациентов, четыре – для родственников), длительность большинства из которых составляла два года. В Программе приняли участие 79 пациентов и 30 родственников. Кроме того, 14 из 79 пациентов прошли два курса, 4 пациента – три, что составило 97 случаев психотерапии пациентов.

Прежде чем приступить к рассмотрению групп-аналитической психотерапии больных и родственников, необходимо осветить рамки контекста работы Программы.

Как известно, на динамическую матрицу групп влияет матрица места, в котором они проводятся. Организация «Семья и психическое здоровье»[1] является работающим на принципах партнерства между профессионалами и пользователями терапевтическим сообществом, членами которого являются страдающие психическим заболеванием люди (более 100 человек), специалисты сферы психического здоровья и родственники больных. В настоящее время в «Семье и психическом здоровье», помимо групп-аналитической психотерапии, работает целый ряд реабилитационных и досуговых программ для больных и их родственников. Среди них: психообразовательные занятия, арт-терапия, танцевально-двигательная терапия, индивидуальное консультирование, тренинги навыков, музыкальная и театральная студии, Москвоведение, клубная и другие программы. Таким образом, в организации обеспечен комплексный подход к реабилитации и восстановлению лиц с проблемами психического здоровья, социально-психологической помощи их семьям.

По-видимому, неслучайно именно в этой организации групп-анализ стал одной из стержневых психотерапевтических, реабилитационных программ. Можно провести параллель между целями организации (такими, как помощь больным и их родственникам в социализации, ресоциализации, возвращении пациентов в общество) и стоящими перед основателем групп-анализа З.Г. Фуксом жизненными задачами в период создания метода. Спасаясь от нацистского режима, Фукс в 1933 г. эмигрировал из Франкфурта в Лондон, и его личной целью была социализация в новом обществе. Это не могло не повлиять на групп-аналитический метод (Foulkes, 1975), в котором постулируется принцип диалектического единства индивида и группы, определяющий концепцию личности, болезни и лечения. Психологические нарушения, по Фуксу, являются результатом несовместимости между индивидом и его первичной группой (семьей), выраженной в нарушении коммуникации. Первичный конфликт не может быть выражен вербально и проявляется через симптом, а его разрешение возможно только в социальной сети, где он реактивируется как нарушение взаимоотношений в коммуникационном процессе. Пока человек не выразит в благоприятной для коммуникации обстановке то, что скрывается за симптомом, он не получит истинного облегчения. Когда повторяющиеся паттерны нарушения взаимодействия узнаются и анализируются, появляется возможность выхода за их пределы и поиск новых способов реагирования. Осознание собственных чувств и желаний происходит одновременно с улучшением понимания других людей и налаживанием коммуникации, что в итоге позволяет освободиться от внутренних комплексов, мешающих человеку быть самим собой, активным, развивающимся и одновременно находить свое место в группе, вписываться в общество. Благодаря этому групп-аналитическая группа является релевантным пространством для ресоциализации. Кроме того, направленный на налаживание коммуникации групп-аналитический метод отвечает первичным запросам обратившихся за психотерапией пациентов, касающимся в основном решения проблем в общении.

Между Программой групп-аналитической психотерапии и организацией существует взаимно-укрепляющее влияние. В группах ведется работа над динамикой, отношениями участников, происходит анализ, переработка их бессознательных конфликтов, контейнирование болезненных аффектов, что увеличивает психологическую зрелость членов организации и сообщества в целом. В свою очередь, поддерживающая среда и рамки сообщества, объединяющие ее членов, укрепляют и стабилизируют работу аналитических групп, улучшают посещаемость, служат дополнительным контейнером для аффектов.

Для целостного понимания деятельности Программы необходимо также обозначить роль исследовательского контекста. Целью научного исследования являлось изучение процесса и результатов групп–аналитической психотерапии больных шизофренией и членов их семей, изучение динамики индивидуальных клинико-психологических особенностей и групповых феноменов, а также разработка организационных аспектов внедрения и применения метода. Сеттинг исследования изначально подразумевал совмещение и поиск баланса между психотерапевтическими целями, соблюдение которых ставилось во главу угла, и целями стандартизации Программы для контролируемости исследования. Было необходимо исследовать групп-аналитическую психотерапию, выстроенную именно исходя из учета потребностей пользователей. Все они давали письменное информированное согласие на участие в Программе.

Влияние исследования на психотерапию ограничивалось наличием процедуры психологического тестирования в начале, середине и конце психотерапии. Данная рамка позволила выявить значимую прогностическую переменную, позволяющую предварительно оценить способность человека участвовать в работе группы. Пациенты, которые не смогли пройти тестирование (независимо от характера причины) впоследствии либо не начинали психотерапию, либо не удерживались в группе в 100% случаев. По-видимому, таких людей не стоит включать в работу группы, заботясь о ее целостности. Важно, что психодиагностика меняющихся в процессе психотерапии параметров оказалась полезной пользователям для большей рефлексии ими собственного психотерапевтического запроса и его выполнения, оценки изменений в течение психотерапии, выделения ее результатов.

Вначале планировалось исследование меньшего количества групп, чем представлено в данной статье, но в ходе работы Программы росло понимание полезности и востребованности групп-анализа больных шизофренией и членов их семей, необходимости обеспечения продолжения психотерапии для участников групп. Это обусловило функционирование Программы групп-аналитической психотерапии как постоянно действующей, что в свою очередь позволило получить богатый материал для изучения групп-аналитической психотерапии больных и родственников на основе данных большого количества групп.

Эта работа стала возможной благодаря труду целого коллектива групп-аналитиков: супервизоров Программы – Д.М. Шанаевой, которая с самого начала участвовала в создании и развитии Программы как своей практической профессиональной деятельностью, так и ценнейшим методологическим вкладом; А.Ю. Бениаминовой, организационно и профессионально поддерживающей Программу в самые сложные периоды ее существования; А.А. Склизкова, с первых дней работы Программы, помогающего супервизиями ведущим удерживать сложнейшую динамику групп больных шизофренией и способствующего неизменно высокому профессиональному уровню работы психотерапевтов; а также ведущих групп – М.В. Тюбекиной, Е.А. Курлат, А.О. Маркевич, А.В. Колесновой, А.Э. Волощук, А.А. Григорову, В.В. Балабановой, А.О. Одолламскому, Н.В. Марушкевич, Н.В. Красильниковой, Г.А. Степановой и А.И. Ивановой.

Групп-аналитическая психотерапия больных шизофренией

Характеристика метода

Поскольку в работе использовались стандартные правила групп-анализа, описанные в литературе (например, Т.А. Солохина, В.С. Ястребов, А.И. Цапенко и др., 2010), мы сочли возможным не приводить их в данном сообщении. Остановимся лишь на особенностях сеттинга.

Допускалось отступление от правила абстиненции между участниками вне психотерапевтических сессий – они общались в рамках других занятий. Такой подход характерен и для зарубежного опыта групп-аналитической психотерапии пациентов в клинике или сообществе, что обусловлено организацией комплексного лечения в общем пространстве, а также стремлением создать терапевтическую среду, позволяющую преодолеть свойственную больным шизофренией изоляцию, расширить их возможности социального взаимодействия.

Абстинентная позиция ведущих групп соблюдалась. Исключение составляли единичные и дозированные отступления от правила анонимности и абстиненции, когда участникам было невыносимо их выдерживать. Эти случаи трудно назвать специфичными для работы с психотическими группами, они могли бы иметь место в группах с участниками, например, пограничного уровня, которым порой требуется больше поддерживающих и контейнирующих интервенций, чем невротическим пациентам. Примером отступления от абстинентной и анонимной позиции может быть следующее вмешательство.

Член группы, пытавшийся получить безграничное внимание терапевтов и воспринимавший только полное погружение в его проблемы проявлением заботы о нем, многократно упрашивал терапевта послушать кассету с его любимой музыкой. Он спросил на сессии, сделала ли она это. На развернутый ответ терапевта: «Да, мне в целом понравилось. Это песни, которые я давно знаю и люблю», пациент захотел услышать детальный анализ «инструментала». Ведущая не пошла на дальнейшее обсуждение композиции, обозначив этим границу того, что может дать пациенту. Это побудило группу к разговору о том, чем можно и нужно довольствоваться участнику, т.е. сами члены группы стали формировать границу возможного удовлетворения того или иного желания.

Таким образом, была использована терапевтическая стратегия частичного удовлетворения желания пациентов (терапевт послушала музыку, проявив неравнодушие, а также сделала самораскрытие о своем отношении к ней) с дальнейшим обозначением пределов возможного удовлетворения. Данный подход оказался достаточно эффективным при работе с психотическими пациентами, у которых проблема границ является базовой. Кроме того, сильный дефицит представлений о других людях у больных шизофренией в ряде случаев делал полезным хотя бы минимальное самораскрытие со стороны терапевта, представляющее пациентам опору на реальность другого человека.

Группы велись в следующем сеттинге: еженедельно, длительность сессии 90 минут, продолжительность курса 2 года, были новогодние (2 недели) и летние (2 месяца) каникулы, численность групп составляла не более 12 человек, ведение осуществлялось двумя ко-терапевтами вне больницы, в сообществе на базе библиотеки.

Социально-демографическая и клиническая характеристика больных

Итак, групп-аналитическую психотерапию прошли 79 пациентов (41 жен., 38 муж.). Из них дважды прошли курс 14 человек (5 жен., 9 муж.), трижды – 4 человека (1 жен., 3 муж.). Всего было 97 случаев психотерапии.

Средний возраст больных составлял 33 года (от 21 до 56 лет). Социально-трудовое положение было следующим: 75% пациентов не работали, 18% работали, 7 % учились. Материальное положение оценили как низкое 33% пациентов, как среднее – 65%, как высокое – 2%. Семейное положение: 87% пациентов никогда не были женаты или замужем, 4% были женаты или замужем, 9% разведены. С родителями проживали 93% пациентов, 5% – в собственной семье, 2% – с другими родственниками. Незаконченное среднее образование имели 7% пациентов, среднее или среднее специальное – 52%, незаконченное высшее – 13%, высшее – 28%.

У 91% больных был установлен диагноз шизофрения (разные формы), у 2% –биполярное аффективное расстройство, у 5% – расстройство личности в связи с эпилепсией, у 2% – олигофрения в стадии дебильности. Почти все имели II группу инвалидности (93%).

Особенности структуры групп пациентов

Структура психотических групп имеет специфические особенности. Ее поддержание представляет, пожалуй, наибольшую сложность в работе с данным контингентом. В то же время это благодарная работа, поскольку сохранение пространства групп-аналитической группы открывает поистине уникальные возможности для динамической проработки, развития и оздоровления пациентов. Структура групп была проанализирована с точки зрения состава групп, частоты их посещения участниками, состава группы в рамках сессии. Это позволило выделить ряд специфических феноменов и предположить, что структура группы до некоторой степени отражает особенности индивидуальной психики участников.

Первой особенностью психотических групп является неизменное выбывание до срока окончания курса психотерапии большего количества участников, чем в группах с другим контингентом.

Фактически можно выделить три типа пациентов по длительности посещения курса. К первому типу относится «костяк» группы – участники, стабильно посещающие и заканчивающие психотерапию в срок (в среднем по группам таких было 5 человек). Ко второму типу – «не вошедшие в группу» пациенты, выбывшие на начальном этапе, в первые два–три месяца работы (среднее количество по группам – 3 человека). К третьему – относились больные, выбывшие досрочно на разных этапах группового процесса, более всего на заключительном этапе, т.е. в последние полгода психотерапии (в среднем по группам – 6 человек). Таким образом, в среднем по группам досрочно прерывали терапию около половины пациентов.

Досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как участниками, так и терапевтами в контрпереносе. Высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всего группового процесса является отличительной чертой психотических групп.

Проявляющийся в групповом процессе страх распада отражает параллельные индивидуальные психические процессы участников (страх фрагментации, аннигиляции, поглощения). Пациентами со слабым Эго, склонностью к симбиозу, отсутствием адекватно выстроенных границ как внутри собственной психики, так и между внутренним и внешним миром, межличностный контакт с другими людьми в группе переживается как угроза их хрупкому Я, потери себя.

Например, у одного пациента произошли разительные перемены за полгода посещения им группы (он смог высказываться на занятиях, хотя полгода молчал, купил мобильный телефон, который раньше не мог себе позволить, чем очень гордился, стал лучше выглядеть, расширил круг повседневной активности). Это стало очевидно всем и настало время признать вклад группы в его достижения, параллельно обсуждалась тема обязательств. Он сказал, что если примет подарок от участницы, «то потом трудно будет отказать подарившему, а характеры у всех разные». Выразив страх тотальной зависимости и потери индивидуальности, он покинул группу. Другая женщина во время особенного сближения участников объявила о том, что уходит из группы. Впоследствии она сообщила, что ушла, так как не смогла высказать своего недовольства участникам, опасаясь ответной агрессии.

Для больных шизофренией характерен досрочный выход из группы на разных этапах сближения отношений, поскольку им не удается найти границы, при которых сохраняется привязанность и не «разрушается» собственное «Я». Подобные страхи прямо или косвенно выражали и пациенты, которые оставались в группе.

Таким образом, индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому ее существованию, что в свою очередь колоссально усиливает страх распада терапевтической группы. По нашему опыту, данная динамика существенно более выражена в психотических группах, нежели в невротических.

Принимая во внимание вышесказанное, важнейшими терапевтическими задачами становятся контейнирование страха распада и поддержание состава группы. На уровне вмешательств их удается решить с помощью динамической проработки основных тревог, которые не позволяют участникам удерживаться в группе, а также административной заботы ведущих (и организации) о стабильности группы (своевременный добор участников, производящийся в течение первого года, поскольку позже начинается динамика, связанная с окончанием группы).

Наряду с этим важна рефлексия и совладание ведущими со своими контрпереносными чувствами. Как известно из психоаналитической теории, за страхом может бессознательно существовать желание. С этой точки зрения, в возникновение страха распада группы определенный вклад вносит атакующий перенос пациентов на группу как на материнский объект. Терапевтам в такой ситуации тяжело выдерживать перенос, но еще сложнее может оказаться необходимость иметь дело с собственной деструктивностью в контрпереносе. Кроме того, контрперенос в психотической группе труднодоступен для рефлексии в силу действия свойственных психотическому уровню примитивных психологических защит. Поэтому в командной работе Программы был предусмотрен ряд форматов, помогающих ведущим получить доступ к переживаниям в контрпереносе и совладать с ними. Когда терапевтам это удается, то для пациентов открывается шанс справиться с тревогой распада группы и удержаться в терапии. Если переживания в контрпереносе остаются недоступными для ведущих и внутренне ими не перерабатываются, то добор не достигает своей цели: новые участники не удерживаются, старые – выбывают, пропускают, группа не стабилизируется.

Совладание с тревогой распада группы при выходе отдельных участников является хорошим тренингом контейнирования страха фрагментации, аннигиляции, психоза. Опыт сохранения группы (как материнского объекта и объекта для идентификации) закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности.

Некоторые прервавшие первый курс терапии пациенты идут в последующую группу и оказываются способными окончить второй курс или, по крайней мере, посещают вторую группу дольше, преодолевая проблемы оказавшегося сложным для них этапа первой группы.

Второй особенностью структуры групп пациентов является наличие специфического группового и индивидуального стилей посещения группы. Средняя посещаемость по всем группам всех пациентов составляла 58% времени и варьировала у отдельных пациентов от 22 до 91% времени работы группы. Такой невысокий процент посещаемости обусловлен тем, что в каждой группе, помимо «костяка» регулярно посещающих сессии участников, всегда были пациенты, имеющие очень богатые по разнообразию своеобразные индивидуальные стили посещения. Например, дозирующие привязанность к группе стили – «в ритме вальса», когда участник две сессии ходит, одну пропускает или наоборот; или посещает 8–12 сессий, что составляет время формирования первоначальной привязанности к группе, затем делает длительный перерыв и снова посещает 8–12 сессий, и так продолжается весь курс терапии. Возможны различные варианты индивидуального стиля посещения, и для отдельного пациента его стиль является устойчивой характеристикой не только в рамках одной группы, но и от группы к группе. Пациенты, прошедшие два курса групп-аналитической психотерапии, воспроизводили свой стиль посещения и на втором курсе. Например, одна участница, прошедшая два курса психотерапии, каждый раз вначале работы группы госпитализировалась на длительный срок, а затем возвращалась и регулярно ходила до конца курса. Пациенты, которые ходили в первую группу регулярно или редко, или в «ритме вальса», или хаотично, или выбывали за несколько месяцев до конца группы и пр., сохраняли свой стиль посещения и на второй группе.

Однако имелось одно отличие – на втором курсе процент посещения несколько увеличивался, особенно у тех, кто редко бывал на сессиях. Это может свидетельствовать о некотором укреплении Эго пациентов в процессе первого курса психотерапии. Наряду с большей включенностью в групповую работу, наблюдалось изменение и других особенностей поведения и взаимодействия пациентов. Так, больной, посетивший в первой группе 33% времени, посетил во второй 42%. В результате его поведение стало менее слащавым (если в первую встречу во время проводившейся до и после психотерапии диагностики он повторял слова благодарности психологу примерно 10 раз, то после первой группы их было уже в три раза меньше, а после второй – он был практически адекватен в общении и поблагодарил психолога всего один раз). Кроме того, уже после первой группы он смог работать и стал меньше страдать, также возросла его способность выражать собственное мнение.

По-видимому, стиль посещения (индивидуальный и групповой) связан с характером объектных отношений, в первую очередь с материнским объектом. Если эта гипотеза верна, то предоставление пациентам с редкими стилями посещения возможности участвовать в группе так, как только они и могут (если, конечно, это не становится разрушительным для группы в целом), это уникальный шанс для них оздоровить свои объектные отношения и хотя бы частично решить связанные с ними психологические проблемы.

Что касается группы в целом, а именно группового стиля посещения, то наличие в составе всех групп большого количества нерегулярно посещающих участников, по всей видимости, отражает некую целостную характеристику психотической группы, которая всегда воспроизводится.

Третьей специфической особенностью структуры психотических групп является наличие группового феномена, заключающегося в том, что почти всегда группа собирается на сессию в неполном составе. Часть участников на сессии отсутствует. Их стулья стоят, все знают, что они «есть» в группе, но на сессии их нет. Не приходят то одни, то другие участники. Феномен стабилен как внутри отдельных групп, так и от группы к группе. Интересно, что он не зависит от уровня функционирования и социальной адаптации пациентов. Подобная неполная структура группы в рамках сессии очень напоминает ту неполноту и расколотость во внутренней организации психики больных шизофренией, которую описывают многие авторы (Дюбор, 2001; Тэхкэ, 2001; Gabbard, 2004). По-видимому, как групповая матрица (гипотетическая коммуникационная сеть между участниками групп-аналитической группы) включает личные матрицы участников, так и структура группы в какой-то степени экстернализует особенности организации психики членов группы. Исходя из этой гипотезы, можно предположить, что исследование структуры психотических групп в качестве проективной модели психики больных шизофренией может обогатить знания о природе внутреннего мира психотика, а воздействие на структуру группы является вмешательством, направленным на структуру личности больных.

Вместе с тем прослеживаются определенные успехи в воздействии на структуру группы. Изменение структуры больше всего касается таких ее аспектов, как уменьшение опозданий, пропусков, отыгрывания переживаний в действиях. Происходит изменение рассаживания участников в группе соответственно проработке определенных конфликтов. Однако феномен неполной группы (присутствия в неполном составе на сессии) все-таки не прорабатывается. Скорее происходит адаптация к этим пустотам. Несмотря на постоянное отсутствие кого-либо из участников, группа живет своей жизнью, активно работает, адаптируется к ситуации недостаточности, неполноты. Возникает понимание, что группа маленькая или неполная, но ценная, причем зачастую это не в меньшей степени справедливо и для «нестабильных» участников, сохраняющих связь с группой дистанционно. Подобно тому, как шизофрению нельзя вылечить полностью, но можно приспособиться и жить более или менее полноценной жизнью, так и с этим феноменом – участникам крайне трудно собираться полным составом, но удается приспосабливаться и сохранять рабочее пространство группы.

Таким образом, переживание крушения представлений об идеальной группе, столкновение со своими ограничениями, с ограничениями ведущих и организации, злость, грусть, принятие этого шаг за шагом, по крупицам, позволяют пациентам обнаружить ценность групповой работы и ощущение хорошего в самих себе.

Динамика в группах пациентов

Сравнительный анализ динамики групп пациентов в Программе показывает, что происходящие в них процессы в целом сопоставимы с этапами развития первой проводившейся в организации группы, подробно описанными в статье «Групп-аналитическая психотерапия при шизофрении. Описание и анализ случая» (Цапенко, Шанаева, 2006). Несмотря на яркую индивидуальность каждой из групп, этапы развития групповой динамики имели общие черты с характерными для них бессознательными групповыми фантазиями, обсуждаемыми темами, отношениями в группе, преобладающими групповыми и индивидуальными защитами. Скорее, реакции на бессознательные групповые фантазии различались содержательно от группы к группе.

Рассмотрим общие для разных групп процессы и темы на определенных этапах группового развития.

Начальный этап (минимум первые 2 месяца) во всех группах характеризуется наличием жесткого расщепления, которое делит реальность на непримиримые части и которое содержательно может происходить по любому основанию: половому признаку, музыкальным пристрастиям (например, один из участников, находясь в конфронтации со всей группой, заявлял, что «нормальные люди слушают рок, а „попсу“ слушают только дураки», в то время как вся группа предпочитала популярную музыку), по тому, чем заниматься в группе – решать проблемы или вести светские беседы. Во всех группах присутствует тема «здоровья и болезни», которые воспринимаются участниками расщепленно. Здоровые люди (в том числе ведущие) идеализируются, кажется, что у них не может быть проблем, болезни приписывается всесилие, ее значение гипертрофируется.

Реакции на эту фантазию в группах были разные. Например, у одной группы наблюдалась беспомощная, инвалидизированная позиция, крайне зависимая от ведущих. В другой группе участники реагировали реактивным образованием на свою беспомощность, демонстрируя раннее взросление, феномен помощников ведущих, или уходили из группы справляться с проблемами самостоятельно. В третьей – участники старались маскироваться под здоровых, ведя светские беседы, чтобы, по словам одной пациентки, «сделать болезнь незаметной для окружающих, раз ее нельзя вылечить».

В контрпереносе на этом этапе ко-терапевтическая пара берет на себя разные части расщепления, которые конфронтируют друг с другом или отрицают друг друга. Это может выражаться в том, что один ведущий воспринимает все исключительно эмоционально, второй – только рационально, и это вызывает взаимное непонимание. Или в том, что один ведущий воспринимает одну часть действительности, а другой – другую, вплоть до выпадения восприятия целых кусков фактически происходившего на сессии. В такой ситуации помогает только знание, что это результат расщепления, которое позволяет справиться с аффектами, вызванными конфронтацией расщепленных частей.

Преобладающим групповым механизмом защиты (в первую очередь от близости и связей, формирующихся в группе) является фрагментация, шизоидное реагирование. Фрагментация выражается в том, что группа как бы рассыпается, распадается на части: участники не приходят на сессии, опаздывают, отыгрывая вовне, либо реагируют алогичными высказываниями, внезапной сменой темы, атакующей связи, либо одновременными параллельными разговорами в группе каждый о своем, отыгрывая внутри.

К концу этого этапа происходит первичная интеграция, смягчение расщепления, полярных установок по отношению друг к другу и ведущим, взаимопроникновение конфликтующих частей. В частности, сокращается пропасть между представлением членов группы о больных и здоровых людях. Это, например, символически выражалось разговорами о том, что «преступники – здоровые люди – имеют что-то общее с больными». Также пациенты могли обсудить, хотят ли они выздороветь, «ведь можно пенсию потерять».

Начинает формироваться привязанность участников друг к другу. Обсуждаются темы связи с другими людьми: место для собственных желаний при вступлении в отношения, страх разрушить проявлением собственной агрессии объект привязанности. В коммуникации появляются прямые прояснения отношений между участниками, диалоги.

Второй этап (длится следующие 6–8 месяцев) характеризуется появлением феномена группы как целого, что выражено как в ощущении появившегося группового единства, так и в изменении структуры группы – она собирается на занятиях наиболее полным составом. Возникают связи между участниками, ценность группы, первичная привязанность, зависимость от группы. Это влечет появление страха потери группы, репрезентирующей материнский объект.

Во всех группах общим на этом этапе было появление темы смерти, ранней смерти группы, смерти матери, от которой зависишь, а вслед за этим – появление темы суицида, страха распада. Проявлялась эта тема в разных группах по-разному, в частности – на символическом уровне в рассказах (например, одна участница говорила о том, что инвалид хотел покончить с собой, но люди его удержали), на уровне отыгрывания в группе (например, все участники по очереди заявляли о своем выходе из группы, посещали, как положено по правилам, последние четыре занятия, получали на них очень много внимания и оставались), на уровне выхода из группы (например, в одной из групп на фоне разговоров о невыносимой тревоге, суицидальных мыслях, которые появляются, когда мама уходит из дома, два участника покинули группу, а в дальнейшем были госпитализированы в связи с суицидальными намерениями), а также на уровне пропусков занятий. Обычно в это время группы посещали наиболее стабильные, зависимые от группы участники, остальные ходили от раза к разу. Ведущие одной группы метко назвали это время этапом «разброда и шатания», когда непонятен состав группы, неясно, будет ли ходить ряд участников или они уже покинули группу. Ведущая другой группы описывает в этот период свой контрперенос как чувства матери, все время прислушивающейся, жив ли ребенок, дышит ли? Уход из группы, пропуски можно рассматривать как символический суицид. Участникам на этом этапе требовалось получение подтверждения своей нужности группе, участникам и ведущим.

Общим для групп на этом этапе оставалось шизоидно-параноидное реагирование и преобладание фрагментации в качестве групповой защиты.

Содержательно основной задачей второго этапа была оральная инкорпорация внешнего объекта, зависимость от которого сформировалась на первом этапе. Понятие такого объекта подразумевало образы терапевтов и группы как материнской структуры, а также пользу от психотерапии и группы как «питания», «материнского молока».

В разных группах возникала темы «еды на кладбище», наличия хобби – фотографирования на кладбище, тема отрицания смерти. Пациенты искали способ сохранить связь с объектом.

Третий этап (приблизительно 10-й–14-й месяц терапии). К этому времени Эго пациентов несколько укрепляется, происходит первичная сепарация от внутреннего объекта, в группах уже многое пережито, обсуждено и разделено друг с другом и с ведущими, и участники чувствуют в себе силу и право выражать агрессию.

Общим в динамике групп является то, что в этот период прорабатывается ярость, гнев на мать, власти, ведущих. В большинстве случаев пациенты оказываются способными прямо высказать свое недовольство и претензии ведущим. В результате отношение к внутреннему объекту становится более амбивалентным, т.е. целостным, смягчается агрессия и зависть по отношению к нему, властным фигурам, а также терапевтам; признаются способность властей оказывать помощь, собственные возможности пациентов, улучшается тестирование реальности.

В разных группах это был схожий процесс с общими темами и модальностью аффектов. Однако в одних группах проработка происходила больше на символическом уровне, и в них все шло относительно спокойно, а в других – более прямо и брутально.

Например, в одной из групп агрессия на власть прорабатывалась символически в разговорах о злоупотреблениях властей, геноциде русского народа, внешних врагах дураках-американцах, инквизиции и проч. На них обращалась завистливая порча участников, они хотели, чтобы «у нас все было, как у них, а у них, как у нас сейчас».

К концу этого этапа появились образы, выражающие большую толерантность к зависимости от власти, признание ее необходимости, смягчение убийственной агрессии в ее адрес. Например, группа обсуждала ситуацию из книги Дж.Р.Р. Толкина «Властелин колец» и заключила, что «кольцо всевластия (символ абсолютного зла) все-таки необходимо, поскольку от него зависит сила других колец, олицетворяющих добро».

После этого члены группы ощутили свои силы и смогли прямо высказать ведущим свои сомнения по поводу психотерапевтического контракта, фантазии о злоупотреблениях и протестировать реальность. Их тревожило окончание психотерапии, они выяснили, когда завершится группа и от кого это зависит. Оказалось, что один из них считал, что если не посещать сессии, то не будет и результатов, ведущим нечем будет отчитываться перед спонсорами, и поэтому группа продлится дольше. Реальным же был факт окончания группы в срок через два года психотерапии, о чем участники были информированы до начала курса.

В другой группе пациенты приносили истории о своих реальных отношениях с матерями, злились на них, в результате чего отношение к объекту стало более амбивалентным, в том числе установилось значительно более теплое, чем ранее, отношение к ведущим. На этом этапе одну пациентку, находящуюся на высоком уровне функционирования и хорошо осознававшую свою болезнь, мать, не понимающая происходящих с ней позитивных изменений, госпитализировала в острое отделение только за то, что та выразила ей свои агрессивные чувства.

На этом этапе произошла смена ведущего защитного механизма в группе: шизоидная фрагментация, «рассыпание» группы сменились на параноидные реакции – сплочение группы против внешнего врага и пр. Участники смогли вербализовать собственную агрессию и страх психоза, а не отыгрывать их пропусками или уходом из группы.

Данная фаза группового развития может быть испытанием толерантности ведущих групп к агрессивному и любовному аффекту, в том числе и в свой адрес, и способности с этим работать.

Четвертый – пятый этап (примерно 12-й–14-й месяц терапии). В начале данного времени общим для разных групп являлось появление ощущения, что пациенты выздоровели. В некоторых группах создавалось впечатление, что они перешли на невротический уровень функционирования, что ведут себя, как коллектив подростков, интересуются жизнью, отношениями. Но потом приходило понимание, что это окрепшая здоровая часть личности пациентов, а больная ее часть отщеплена. Далее происходила дифференциация своих возможностей и ограничений, связанных с болезнью, возрастом, что помогало хотя бы частично смириться с тем, что полное выздоровление невозможно.

Основным на заключительном этапе являлось совладание с сепарационной тревогой и признание результатов. Особенностью участников было то, что все они жили в родительских семьях и имели очень бедный реальный опыт сепарации со своими матерями, как правило, ограниченный пребыванием в психиатрической больнице. Переживание окончания терапии в аналитической группе, представляющей собой модель семьи, являлось тяжелым, но важным для психического развития пациентов сепарационным опытом.

Согласно идее М.В. Ромашкевича, высказанной им во время проведения спецкурса «Младенческое развитие и его соотношение с психопатологией» (2014 г.), описанные этапы хорошо соотносятся со стадиями детского развития по М. Малер (Малер, Пайн, Бергман, 2011). Этапу набора членов группы соответствует аутистическая стадия младенческого развития, начальному этапу группы – симбиотическая («шизоидная»), второму этапу группового процесса – подфаза дифференциации себя и либидинозного объекта на стадии сепарации-индивидуации («параноидная»), третьему этапу группы соответствует подфаза практики на стадии сепарации-индивидуации («маниакальная»), четвертому групповому этапу – подфаза конфликта воссоединения (конфликта амбивалентности), и пятому, заключительному этапу группы – начало подфазы константности себя и либидинозного объекта на стадии сепарации-индивидуации («депрессивная» стадия).

Результаты групп-аналитической психотерапии больных шизофренией

По самоотчету пациентов сформулированный до начала группы запрос был выполнен или частично выполнен у всех прошедших курс групп-аналитической психотерапии. Большинство запросов были связаны с проблемами в общении и социализации. Тесты в целом по группе показывают улучшение социального функционирования, снижение стресса, связанного с проблемами межличностного взаимодействия, уменьшение количества и тяжести психических и соматических симптомов.

Тесты показали интересную закономерность, связанную с динамикой решения межличностных проблем. Сначала уменьшается выраженность самых острых проблем, после чего актуализируются проблемы подпороговой выраженности (стресс от которых был в верхних границах нормы) – проблемы из области отложенных ранее в своем решении или возникших на новом уровне психического развития и функционирования пациентов.

Организация работы команды

Была разработана и внедрена система регулярной профессиональной поддержки ведущих групп, обеспечивающая согласованную работу команды групп-аналитиков, высокое качество оказываемой ими психологической помощи, профилактику выгорания. Данная система включает следующие формы работы.

1) Регулярная внутренняя супервизия (проводится не менее одного раза в месяц).

2) Ежемесячные собрания команды Программы, включающие три формата.

а) Организационный формат (в рамках которого решаются организационные вопросы, создается общее информационное пространство).

б) Коллегиальное обсуждение групп. Ведущие коротко докладывают, как идет группа, освещая основные параметры ее структуры и динамики, в том числе особенности переносов и контрпереноса на группу, контрпереноса в ко-терапевтической паре, свои впечатления и ощущения от группы, чрезвычайные ситуации, вопросы и трудности, если таковые имеются. Далее происходит коллегиальное обсуждение, задачами которого является поиск ответов на сформулированные ведущими вопросы, помощь членам команды в освобождении от проективных идентификаций, неминуемо наполняющих при работе с больными шизофренией, в рефлексии других примитивных защит (таких как расщепление, отрицание, обесценивание, смещение и т.д.), в контейнировании аффектов. Помимо профессиональной поддержки, профилактики и реабилитации работающих с психотическими группами терапевтов, совместное обсуждение позволяет видеть и осмыслять динамику, затрагивающую групп-аналитическую Программу в целом, сопоставлять ее с динамикой конкретных групп, обнаруживать их резонансы и смещения, что позволяет находить адекватные вмешательства. Например, «плохое» (как категория) в какой-то момент может смещаться на организацию и/или руководство, а все хорошее идеализированно оставаться в группе. При наилучшем развитии событий этот феномен удается заметить членам команды, в том числе и ведущим группы, и попытаться внести в группу отщепленные и спроецированные части, создавая возможность для групповых и индивидуальных интеграционных процессов. Необходимо отметить, что такая работа требует определенной психической зрелости членов команды, способности выносить значительную степень фрустрации, оставаясь в контакте с реальностью, и сохранять при этом истинную установку на сотрудничество, одновременно не теряя основную цель терапии – помощь пациентам. В противном случае существует опасность погрузиться в мир собственной идеализированной отщепленной реальности, что с неизбежностью приводит к разочарованию, атмосфере преследования и взаимных обвинений. Кроме того, важным аспектом таких обсуждений являются передача опыта и знаний. В то же время формат позволяет осуществлять контроль качества помощи пациентам.

в) Формат сензитива (рефлексия динамики в Программе).

На данных собраниях удалось создать пространство, в котором можно свободно делиться мыслями и переживаниями как по поводу работы с пациентами, так и по поводу происходящего непосредственно здесь и теперь в обсуждении или в целом в жизни коллектива. Наличие такого пространства с безопасной, эмоционально-поддерживающей средой, открытостью к исследованию и толерантностью к аффекту совершенно необходимы в команде групп-аналитиков, работающих с такими пациентами.

Регулярность обсуждений не только помогает найти эмоциональное и когнитивное решение проблемных ситуаций, но и обеспечивает моральную поддержку, уверенность в стабильной возможности получения коллегиальной помощи в случае трудностей в работе, что является профилактикой чувств отчаяния, одиночества и гиперответственности.

3) Рабочие встречи с руководителем программы – проводятся при необходимости, на них решаются вопросы, требующие оперативного реагирования, либо выходящие за рамки ежемесячных собраний Программы.

4) Теоретические дискуссионные группы.

Важной составляющей командной работы является поддержание корпоративной культуры, существующих традиций.

Качества, необходимые групп-аналитику для работы с психотическими пациентами

В первую очередь ведущему необходимо занимать позицию сотрудничества и быть способным к взаимодействию, поддержанию связи и диалога со своим ко-терапевтом, с внешней по отношению к группе социальной сетью, в которой проходит группа (с коллегами внутри организации, с родственниками пациентов, их лечащими врачами и пр.). Кроме того, важны такие качества как толерантность к аффекту и «обратимость проективных идентификаций» (способность к осознанию собственной проективной идентификации, например, при помощи супервизора, коллег, через внутреннюю работу и к соединению с собственными отщепленными и спроецированными частями). Последнее особенно важно в работе с пациентами психотического уровня, у которых преобладают примитивные защиты, тогда как ведущие, организация и группа являются экраном и контейнером для проекций, которые могут резонировать с собственными трудностями терапевтов. При отсутствии способности к рефлексии собственных проективных идентификаций групп-аналитик не сможет справиться с контрпереносом, будет затоплен аффектом, который отыгрывается в конфликтах в группе, между ко-терапевтами или с организацией. И, наконец, необходим определенный объем знаний о проблемах данной клинической группы (в Программе предоставляются материалы для групп-аналитиков, начинающих вести группу).

Групп-аналитическая психотерапия родственников больных шизофренией

Групп-аналитическая психотерапия в рамках Программы проводилась для родственников пациентов, обратившихся за психологической помощью по поводу проблем общения с больным членом семьи, а также собственного душевного страдания, ухудшения качества жизни и здоровья в связи с бременем, связанным с психическим заболеванием их родных. В общей сложности в группы вошло 30 родственников в возрасте от 39 до 71 года, из них 93% – матери взрослых больных шизофренией, все они были психически здоровы.

Первая особенность групп данного контингента относится к этапу набора – несмотря на то, что все родственники перегружены аффектом и крайне страдают, многие прошедшие первичное интервью оказываются неспособными начать психотерапию. В отличие от чувствующих необходимость помощи и дружно идущих на психотерапию пациентов, родственники, часто страдая не меньше, испытывают огромное сопротивление включению в психотерапевтический процесс. Большинство родственников считает, что помощь в первую очередь нужна больному, а они могут «справиться сами» (хотя очевидно не справляются). Похоже, что детские травматические переживания родственников отщеплены и путем проективной идентификации размещены в больном, где они хранятся в законсервированном, неизменном виде, не доступны и не перерабатываются. В сознании преобладает защитная всемогущая, отвергающая помощь для себя (психотерапию) позиция, которая крайне истощает здорового члена семьи. Для родителей пациентов характерно взваливать на себя все семейные обязанности, сверхконтролировать больного, отказывать себе в какой бы то ни было личной жизни. Часто они полностью посвящают себя больному, жизнь сводится к борьбе с его болезнью, формируются созависимые отношения. При этом большинство их попыток помочь пациенту оказываются неэффективными не только в силу тяжести его заболевания, но и поскольку родственникам трудно отличить потребности больного от собственных спроецированных на него переживаний.

Ведущие всех групп ощущали, что слишком много труда было вложено безрезультатно. По-видимому, этот контрперенос имеет отношение к тому, что чувствуют здоровые члены семьи в отношениях со своими больными детьми и к объектным отношениям самих родственников.

На начальном этапе группы (первые 2-3 месяца) выбывали участники, не сумевшие войти в психотерапевтический процесс, остальные стабильно посещали занятия до конца курса. Последних характеризовало наличие способности к воссоединению со своими отщепленными частями психики, среди них преобладали социально благополучные и образованные родственники либо участники с высокой мотивацией изменить свою жизнь.

В начале психотерапии родственникам было сложно говорить о себе, они презентовали себя через разговоры о больных детях, были неспособны дифференцировать свои и их потребности. Разговоры о пациентах занимали значительное время сессии и отчасти были необходимы в силу фрустрированности родственников болезнью члена семьи и отсутствия возможности обсуждать это вне группы. Однако поскольку разрядка напряжения через «нескончаемые» разговоры о больных не решала проблем, делались вмешательства, переводящие фокус внимания на самих родственников, побуждающие их к пониманию себя и своего вклада в имеющиеся проблемы.

На данном этапе проявилось сохранившееся и впоследствии, отмеченное всеми ведущими различие в контрпереносе от групп пациентов, вызывающих очень живые, экзистенциальные чувства, и групп родственников, оставляющих ощущение безжизненной, «мертвой» группы. Эти ощущения от групп противоположны привычным, сознательным ролям, в которых обычно выступают беспомощные и лишенные энергии больные и активные, деятельные родственники. Вероятно, это связано со специфическим распределением расщепленных частей личности в диаде родственник – больной и работой проективной идентификации.

Через 8-12 недель начинается «рабочая фаза». Происходит формирование группы как целого, наступает относительная стабилизация, уменьшается беспокойство о выживании группы, появляется готовность к более глубокому исследованию личностных проблем, тем вины, стыда, деструктивности, сексуальности и др.

Спецификой динамики на этом этапе является увеличение удельного веса разговоров о себе. Члены группы перестают прятаться «за спинами больных», и перед ними встают проблемы их собственной идентичности, которые выражаются в страхе проявления их личности, страхе оценки, комплексе «отличника», «хорошей(-его) девочки(мальчика)» и пр. Участники исследуют эти сложности, связанные с семейной историей. Происходит процесс сепарации-индивидуации.

Например, в одной группе в это время у больных детей членов группы стала появляться отдельная от их родителей жизнь. Дочь одной из участниц впервые уехала отдыхать отдельно от своей матери, начала встречаться с мужчиной; сын другой участницы нашел девушку, переехал к ней жить и через некоторое время женился; сын еще одной женщины, который в то время находился на лечении в загородной больнице и обычно плохо переносил госпитализацию, нигде не находя себе места, по словам его матери смог адаптироваться среди пациентов в палате и стал посещать психолога.

Параллельно у членов группы появляются отношения, связанные с их личными интересами. Например, одна из участниц восстановила отношения с бывшим мужем (раньше она общалась с ним только через дочь) и другими родственниками; другая участница стала флиртовать на работе и пр.

Параллельно изменениям нарастает сепарационная тревога. По мере ее проработки и уменьшения члены группы начинают все более открыто проявлять свою индивидуальность, делиться очень личным материалом, не опасаясь оценки группы.

Впоследствии в групповом обсуждении появляется тема «зеркала», имеющая символический смысл отражения матерью идентичности ребенка. По словам многих участников, их матери часто неадекватно оценивали их, что исказило представление о себе членов группы, сформировало низкую самооценку. Участники на данном этапе психотерапии обнаруживают и в себе схожие реакции уже по отношению к собственным детям и другим членам семьи. Группа выполняет функцию зеркала для участников: они делятся тем, как воспринимают друг друга, видят себя глазами других, сверяют свое видение с реальностью других людей.

Одной из ключевых на протяжении всей психотерапии родственников является тема «плохой матери». Матери больных шизофренией осознанно или неосознанно считают себя «плохими» матерями, имеют претензии к собственным «плохим» матерям и могут воспринимать психотерапевта и группу как «плохую мать». Фантазия о «плохой матери» существует наряду с фантазией об «идеальной матери». Для психотерапевтов это ставит задачи рефлексии контрпереноса, разграничения фантазий участников о них как о «плохой» или «идеальной» матери с тем, как они в действительности заботятся о группе, разидентификации с подобными ожиданиями и выбора вмешательств, основанных на учете реальности, интересов развития участников и группы, а не отыгрывании контрпереноса.

В процессе терапии происходит сепарация с внутренним объектом, прощение и принятие матери такой, какая она есть, параллельно идет процесс принятия себя. Примером может служить одна из сессий, на которой участница рассказала, что мать оставила ее брата на воспитание родственникам, а сама уехала в город. Понимание жизненных обстоятельств и глубокое принятие другими членами группы ее матери, оставившей своего ребенка, оказалось очень терапевтичным для всех матерей этой группы. Участнице это помогло справиться с сильнейшим стыдом за свою мать и за себя (как «ущербную» дочь «плохой» матери, также ставшую «плохой» матерью), всю жизнь преследовавшим участницу и не позволявшим ей «жить», проявляя себя как полноценного человека.

Последний этап группы посвящен совладанию с сепарационной тревогой, страхом по поводу будущего, выделению и признанию результатов терапии.

В заключение можно сказать, что в первые два года групп-аналитической психотерапии в основном происходит психологическая проработка созависимости и нарциссических проблем. Родственникам, изначально не испытывающим больших затруднений в каких-либо областях, кроме взаимодействия с больным, достаточно психотерапии такой длительности. Им удается решить проблему созависимости и устранить внутренние комплексы, мешающие развитию их личности, взаимоотношений с больным и отношений в семье. Некоторым родственникам требуется более длительная психотерапия.

Organizing Group Analytic Psychotherapy for Psychiatric Patients and Their Family Members

Synopsis

This article offers the summary of experience of a ten year group analysis psychotherapy program for patients with schizophrenia and their family members. We analyze the structure and dynamics of group analytic patient groups. We discuss specific characteristics of psychotic groups: e.g. certain processes disruptive for the structure of the group and ways to handle them, the “incomplete group” phenomena, and presence of consistent group and individual styles of attendance. Based on experience with various groups, we define several stages of group dynamics development and specific unconscious group fantasies, themes, relationships, and prevailing group and individual defenses for each stage. This article reflects the results of several two-year group analytic psychotherapy courses for schizophrenic patients. We give the background of the therapeutic society hosting this group analytic psychotherapy program, talk about teamwork organization for group analysts, and point out essential qualities for conducting psychotic group work. We also describe the group analytic psychotherapy of patient family members.

Keywords: group analysis, psychoanalytic psychotherapy, psychoanalysis, schizophrenia, structure of group, group dynamics.