Биографическая справка

Джеральд Адлер окончил медицинский колледж Колумбийского Университета в Нью-Йорке, дальнейшее психиатрическое образование получил в Массачусетском Центре психического здоровья. В начале его профессионального пути большое влияние на него оказали Айвс Хендрик и Элвин Семрад. После окончания Психоаналитического института в Бостоне он стал обучающим психоаналитиком и опубликовал немало статей и книг по вопросам психологии и лечения пациентов с пограничным расстройством личности.

В процессе психоаналитической и сфокусированной на изменениях характера психотерапевтической работы с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности, мы отметили у них ключевое переживание - чрезвычайно болезненное одиночество. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается сопутствующее чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что описанное эмоциональное состояние никогда не кончится. Место "пограничных" пациентов на шкале тяжести психических расстройств находится посередине, на одном полюсе оказываются лица с психотическими симптомами, а на другом - пациенты с невротическими переживаниями, и можно обнаружить, что лица, приближающиеся к психотическому полюсу, чаще и более интенсивно переживают описанное одиночество. Оно является серьезным препятствием при попытках установления диадных отношений, в том числе с психотерапевтами или аналитиками. Мы полагаем, что это переживание очень характерно для "пограничных" пациентов и представляет собой один из аспектов фундаментального дефекта личности, возникающего, вероятно, вследствие нарушения психического развития. По нашему мнению, наличие этого дефекта важно учитывать при обдумывании, каких изменений характера мы стремимся достичь в результате сфокусированной терапии.

Примечательной особенностью переживания "пограничным" пациентом одиночества является относительная или полная неспособность предаваться позитивным фантазиям о получении поддержки или удерживать в сознании образы поддерживающих людей, как из периода настоящего, так и из прошлого. Пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда - они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разрывающих с ним отношения. Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с фигурой, обеспечивающей его поддержкой. Мы наблюдали состояние одиночества в контексте терапевтического подхода, в котором использовались основные принципы психоанализа и психоаналитической терапии, то есть анализ переноса фантазий проходил в условиях терапевтического альянса и сопротивления. Этот метод лечения основан на обширном опыте психоанализа невротических пациентов, описанном во множестве литературных источников, а также в сравнительно недавно изданных работах Анны Фрейд, Кохута, Кернберга, Балинта, Гантрипа и Винникотта, подчеркивавших возможность распространения этого подхода на пациентов с более примитивными проблемами и состояниями Эго.

В этой статье речь идет об одиночестве, переживаемом "пограничными" пациентами, определяются проявления и подробно рассмотрены аффективные и когнитивные качества той линии развития, которая, видимо, играет важную роль в возникновении повышенной ранимости к невыносимому одиночеству или в приобретении свободы от него. Речь пойдет и о терапевтическом приложении наших теоретических выводов по этой проблеме.

За последнее десятилетие появилось много работ, содержащих различные точки зрения на пациентов, которым ставят диагноз так называемого "пограничного расстройства личности" или которых называют "пограничными". В своем исследовании Гринкер с соавт. (Grinker et al., 1968) описывают четыре группы этих пациентов в континууме от близких к психотическим до приближающихся к невротическим состояниям. Кернберг (Kernberg, 1967) подчеркивал стабильный аспект их личностной организации и детально описал ее качественные, генетические, структурные и динамические свойства. Одно из выдающихся открытий Кернберга состоит в описании важного механизма защиты - расщепления и причин его возникновения - неудовлетворительных объектных отношений на ранних этапах развития. Фрош (Frosch, 1970) особое внимание уделяет преходящим трудностям, возникающим у "пограничных" личностей с функцией проверки реальности и с ее восприятием. Чейс (Chase, 1966) подчеркивал весьма характерное для них чувство покинутости.

Эти исследования подтверждают наше мнение о "пограничных" пациентах как людях с относительно стабильной личностной организацией, отличающихся особой ранимостью в отношении чувств брошенности и одиночества, усиливающейся в контексте диадных отношений (Adier, 1972, 1973, 1975; Adier, Buie, 1972, Buie, Adier, 1972). Для облегчения или предотвращения одиночества у этих пациентов в диадных отношениях мобилизуется интенсивная потребность в физической близости, почти слияния с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали; и неудовлетворение этой потребности вызывает ярость. Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами ярости. Кроме того, они опасаются близости, к которой стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своей деструктивной ярости. Они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты - проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. В итоге сочетанного влияния этих факторов их отношения характеризуются нестабильностью. Пограничные личности превращают отношения в нереалистические, слишком интенсивные, авторитарные, хаотические и пугающие. При сфокусированной терапевтической работе с ними следует принимать во внимание сочетание ранимости, фрустрированных потребностей, страхов и механизмов психологической защиты.

Следует подчеркнуть, что "пограничный" пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическим путями; каждый из них требует терапевтического внимания. Общепризнанными являются три пути:

(1) Ярость на объект, оказывающий поддержку, если он недостаточно доступен или неспособен к полному удовлетворению потребностей пациента, по напряжению и интенсивности может оказаться уничтожающей. В этих обстоятельствах пациент как бы "вышвыривает" психотерапевта из своего сознания.

(2) Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной, как назвал ее Мейсснер (Meissner, 1971), форме интернализации - инкорпорации, которая переживается как фантазии и побуждения к взаимному поглощению, пожиранию объекта поддержки или поедание им. Трудность инкорпоративной формы интернализации у лиц, осуществивших дифференциацию себя от объекта (чего достигают пограничные личности), состоит в том, что она переживается как грозящая утратой объекта и/или потерей своего я. В моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний для сохранения себя и объекта пограничный пациент вынужден отдаляться от человека, в котором испытывает нужду. Однако он переживает защищающее психологическое расстояние, установленное им между собой и объектом, как невыносимую изоляцию и одиночество, от которых и произошло влечение к инкорпорации.

(3) Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, которая согласно данным Семрада (Semrad, 1969), является столь же непереносимой и для психотических больных. Подобно им, чтобы избежать скорби, пограничные личности прибегают к нелепому отрицанию; оно полностью удаляет из сознания все следы присутствия и интроекции утраченного объекта поддержки. В определенные моменты аналитической работы отсутствие психотерапевта чревато такой скорбью и может провоцировать описанное отрицание. Однако в результате отрицания появляется субъективное переживание одиночества.

Клинический и супервизорский опыт убедил нас, что у пограничных личностей существует четвертая, более фундаментальная детерминанта одиночества. Мы многократно сталкивались с состояниями одиночества, нередко невыносимыми для пациента и исполненными глубочайшей безнадежностью. В ходе исследования этих состояний в контексте адекватного терапевтического альянса пациенты рассказывали, что это особое одиночество было самым болезненным переживанием в их жизни, скорее воспринимавшимся в качестве первичной данности в личной истории. Например, одна пациентка, выразившая чувство невыносимого одиночества, отнесла его к своему раннему детскому опыту. Большую часть времени ее мать была неспособна к эмпатическому взаимодействию с дочерью. Она вспоминала, как, лежа в детской кроватке, испытывала отчаянное одиночество; но никого не звала, поскольку знала, что никто не придет. Примечательно, что в этом воспоминании не присутствовало имаго¹⁾ какого-либо человека, и не было надежды, что ей удастся кого-нибудь дозваться.

Концепция одиночества как отсутствия объекта поддержки или эмоциональной памяти о нем (интроекции) в недостаточной мере удостоилась внимания психоаналитиков и психотерапевтов, лечащих пациентов с пограничным расстройством личности. Причина может скрываться в отсутствии теоретических положений, признающих возможность этого феномена. В психоаналитической метапсихологии развитие личности рассматривается как процесс формирования, в ходе которого под влиянием взаимодействия с окружающими людьми происходит постепенное проявление, созревание или ограничение врожденных потенциальных возможностей. В традиционной метапсихологии концепция первичного нарциссизма (Freud, 1914), по-прежнему, занимает важное место, и считается, что ребенок обладает врожденной любовью к себе и уверенностью в праве на удовлетворение своих желаний и потребностей. В том же ключе написаны работы Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он полагает, что в основном пограничная организация личности берет начало в недостаточном удовлетворении оральных потребностей ("орального удовлетворения"). Оно вызывает ярость (а не одиночество), для преодоления которой приходится прибегать к "расщеплению". Точка зрения Кернберга и другие взгляды, сформулированные в сходном метапсихологическом контексте, допускают в любом из трех общепризнанных психодинамических путей приобретения опыта одиночества общий элемент: концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, переживающего одиночество. Однако они не допускают четвертой возможности: одиночества, потенциально присущего всем младенцам, ибо в процессе обеспечения ресурсами, которые необходимы для психологического и телесного выживания, им приходится полагаться лишь на объекты. (В этом случае на карту ставится не только оральное удовлетворение, но и выживание.) Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет об отсутствии "заботливой среды" ²⁾ (Winnicott, 1960a), которое дает толчок последовательности событий [описанной такими авторами, как Боулби (Bowlby, 1969) и чета Робертсон (Robertson, 1971), начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением. Мы добавили бы, что в итоге, если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает фундаментальное и хроническое одиночество. Как отмечалось, появление этого чувства определяется многими факторами, но предметом нашего исследования было именно фундаментальное одиночество. Если у младенца это чувство составит преобладающую часть опыта, то он окажется неспособным справиться с развитием либидинозной константности объектов (Fraiberg, 1969; A Freud, 1960), то есть, став взрослым, не сможет сохранить в себе чувство успокаивающего контакта с интроектами, дающими поддержку, поскольку внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. Временная утрата интроектов, обеспечивающих поддержку, вызывает аналогичное переживание одиночества, что и существенный недостаток "заботливой среды" в младенческом возрасте.

Теоретическая концепция четвертой формы одиночества интересует многих авторов. В настоящей статье мы не можем обсудить все исследования. Обратимся только к некоторым из них, принадлежащих перу Фрейберг (Fraiberg, 1969), Сандлер (Sandler, 1975), Пиаже (Piaget, 1937), Белла (Bell, 1970), Малер (Mahler, 1971), Малер с соавт. (Mahler et al., 1975), Боулби (Bowlby, 1969), четы Робертсон (Robertson, 1969, 1971), Толпина (Tolpin, 1971) и Винникотта (Winnicott, 1953; Winnicott, 1960a; Winnicott, 1960b), чтобы разобраться в предложенной ими теоретической концепции одиночества.

Мы сформулируем эту концепцию в качестве одного из аспектов особенностей аффективно-когнитивного развития по Фрейберг и Сандлеру. Фрейберг использовала шесть стадий развития сенсомоторного интеллекта по Пиаже (развития понимания объекта) для объяснения, каким образом у младенца формируется узнавание и запоминание своей матери. III - VI стадии развития по Пиаже касаются раннего развития способности к запоминанию. На III стадии (в возрасте 5-8 мес.) младенец не пытается отыскать игрушку, спрятанную за подушкой, даже если ее кладут туда у него на глазах. По-видимому, у него еще отсутствует память об объекте. На IV стадии (в возрасте 8-13 мес.) ребенок ищет спрятанную у него на глазах за каким-нибудь предметом игрушку. У него появляется способность к запоминанию объекта на несколько секунд. На V стадии (13-18 мес.) ребенок следит за игрушкой и может отыскать ее, если вначале ее поместить за одну подушку, а затем извлечь и спрятать за другую. Однако он должен видеть ее перемещение с одного места на другое. Если игрушку перепрятать таким образом, что он этого не заметит, то младенец не станет предпринимать усилий для ее поиска в каком-либо другом месте, кроме первого. Не видя изменений в положении объекта, он, очевидно, утрачивает его образ. Наконец, на VI стадии (с 18 мес.) ребенок продолжает поиски игрушки даже в том случае, если ее перепрятали незаметно. Пиаже делает вывод, что только по достижении VI стадии развития ребенок приобретает способность к устойчивому психическому отображению объекта, сохранению его в памяти как постоянно существующего, даже если объект исчезает из поля восприятия. На IV стадии (8-13 мес.) младенец способен узнавать объект, то есть следить за ним и доставать его, если тот спрятан у него на глазах. Однако ему предстоит пройти еще две стадии развития и повзрослеть по меньшей мере на пять месяцев для приобретения способности помнить о существовании игрушки даже в том случае, если ее не удается сразу отыскать там, где он ожидал ее найти, и в настоящий момент она, казалось бы, исчезла. По Фрейберг (Fraiberg, 1969), "в отсутствии перцептивных данных он способен извлечь из памяти образ отсутствующего объекта и отслеживать его" (p. 31). По времени это удивительное достижение совпадает с другими, такими, как развитие символического мышления, более сложной речи, отсроченное подражания другим людям и игра с использованием воображения.

Фрейберг ссылается на исследование Пиаже (Piaget, 1937), посвященное постоянству понятия объекта для описания двух видов памяти: памяти узнавания и памяти воспроизведения. Память младенца на IV стадии развития еще настолько неустойчива, что он не ищет игрушку, спрятанную под второй подушкой, даже если видел, как ее положили туда. Этот феномен Фрейберг называет памятью узнавания. Данный вид памяти позволяет узнать предъявленный объект и запомнить его на несколько секунд, но его образ не может быть воспроизведен без сенсорной помощи. По достижении VI стадии (завершающей сенсомоторное развитие) актуальное присутствие объекта или его недавнее наличие больше не является обязательным для того, чтобы ребенок смог вызвать его психический образ. Эту способность, присущую VI стадии, Фрейберг называет памятью воспроизведения. Как отмечает Сандлер (Sandler, 1975): "Только к концу сенсомоторной стадии развития, в возрасте 18 месяцев можно сказать, что мир ребенка приобрел постоянство, реальность и цельность вне зависимости от действий и непосредственного опыта субъекта" (p. 367). Экспериментальные данные Фрейберг, Сандлера и Пиаже расширяют представления Фрейда (Freud, 1925) о "способности вновь вызывать в сознании нечто ранее воспринятое, воспроизводя его при отсутствии внешнего объекта в виде представления", иными словами, о способности к памяти воспроизведения.

Используя эти положения для обсуждения темы матерей и младенцев, можно постулировать, что ребенок в полтора-два года, чувствующий одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и обладающий памятью воспроизведения, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии в своей фантазии вызвать образ матери в ее отсутствие. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и ярости. Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов, по меньшей мере, требуется еще год или два. У младенца 18 месяцев оно является относительно хрупким и под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой, легко утрачивается, по крайней мере на время. Более того, известно, что недавно приобретенные способности или "структуры" наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому у ребенка раннего возраста с полным основанием можно ожидать возникновения нарушений памяти воспроизведения, которые вызываются переживаниями, связанными с недостатком "хорошей материнской заботы" (Winnicott, 1960b).

Сегодня существуют свидетельства, что оптимальное развитие памяти узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты любопытного исследования Белла (Bell, 1970) позволяют предположить, что у детей, получающих наиболее благоприятный опыт материнской заботы: (1) понятие постоянства человека, например матери, развивается раньше, чем понятие постоянства объекта, например игрушки; и (2) наблюдается более раннее овладение постоянством понятий как людей, так и объектов. Напротив, у детей, матери которых проявляют отвергающее отношение, отмечалась тенденция к более раннему развитию постоянства понятий объектов, а не людей наряду с задержкой в достижении высшей стадии постоянства обоих видов понятий. Таким образом, аффективно-когнитивное развитие, то есть постоянство запоминания людей, можно отделить от собственно когнитивного развития, касающегося объектов, не требующих вложения либидо, но оба типа развития, по-видимому, связаны с опытом, полученным в диаде мать-младенец. Некоторые аспекты этих феноменов могут найти клиническое применение у взрослых пациентов, например, в работе с пограничными личностями, у которых иногда наблюдается преходящее нарушение памяти воспроизведения, касающееся психотерапевта, при сохранности памяти воспроизведения других областей жизни.

Формирование способности к памяти воспроизведения является одной из важнейших вех в развитии ребенка и весьма существенным шагом в становлении способности к автономии. С этого момента для обретения комфорта и поддержки он уже не полностью полагается на присутствие реальных людей. У него появляется некоторая способность к утешению и успокоению себя воспоминаниями и фантазиями о реальных людях и своем взаимодействии с ними. До развития памяти воспроизведения младенец использует иной метод получения утешения и успокоения, прибегая к переходным объектам³⁾ (Winnicott, 1953), например, одеялу, помогающему почувствовать утешающие качества матери без обращения к ней самой. Толпин (Tolpin, 1971) описывает, как ребенок использует переходные объекты для воссоздания фигуры утешающей матери в возрасте, когда становится слишком взрослым, чтобы, как и прежде, в поисках успокоения прибегать к ее объятьям. Интересно и, по нашему мнению, очень важно, что младенцы начинают использовать переходные объекты приблизительно в возрасте шести месяцев и практически перестают прибегать к ним в конце второго года жизни. Начало обращения к переходным объектам примерно совпадает с IV стадией, то есть с появлением памяти узнавания; и обычно необходимость в них отпадает по достижении VI стадии, то есть с момента развития памяти воспроизведения. Можно сказать, что переходные объекты являются внешними стимуляторами, помогающими воссозданию некоторых общих с матерью качеств, например, мягкости. Младенцу, обладающему исключительно памятью узнавания, переходный объект необходим для активации и поддержания эмоционально заряженного воспоминания об утешающей матери. После появления памяти воспроизведения он больше не нуждается в переходном объекте, ибо воспоминания о матери и взаимодействии с ней становятся неотъемлемой частью ребенка. Можно сказать, что опыт использования переходного объекта хорошо запоминается на VI стадии развития. С этого момента ребенок равным образом способен к самоутешению, используя память воспроизведения либидинозно заряженных переживаний, касающихся людей, вещей и действий, в том числе, связанных с прежними переходными объектами. Однако для развития у ребенка памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов в отношениях матери и ребенка необходимо поддерживать равновесие, которое является весьма шатким. "Достаточно хорошая мать", описанная в статье Винникотта (1960b), должна очень часто быть вместе с ребенком, чтобы он научился эффективному использованию переходного объекта, способствующему развитию памяти воспроизведения. Кроме того, в период неполного развития памяти воспроизведения адекватная поддержка и присутствие достаточно хорошей матери обеспечивает ребенку возможность использования переходного объекта для ее укрепления. Продуктивное развитие памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов идут параллельно при формировании устойчивого постоянства понятий людей и объектов. В противном случае, при отсутствии или нарушении качественного материнского ухода за ребенком эта позитивная линия развития обращается вспять. У ребенка, подвергающегося чрезмерному стрессу вследствие полной или частичной материнской депривации, может наблюдаться весьма неустойчивое развитие памяти воспроизведения. Для него использование переходного объекта может превратиться в отчаянную и неэффективную попытку удержаться на виражах круто уходящей вниз спирали.

Мы обращаем особое внимание на память воспроизведения и узнавания и использование в процессе их формирования переходного объекта, ибо полагаем, что эта линия развития может играть существенную роль в возникновении серьезного дефекта развития, появляющегося у пограничных личностей, и, следовательно, может быть важным аспектом, который необходимо учитывать при выборе подхода к их лечению. Мы полагаем, что взрослые пациенты с пограничным расстройством личности страдают недоразвитием памяти воспроизведения в сфере аффективных объектных отношений, в которой под влиянием ряда стрессовых ситуаций у них происходит регресс до этапа памяти узнавания или более ранних стадий. Эти стрессовые ситуации часто в форме внезапной психической травмы связаны с утратой значимых людей, а также реальной или воображаемой потерей их поддержки. У этих ранимых личностей функциональную регрессию вызывает и длительная разлука.

В клинических условиях мы обнаружили, что у пациентов регрессия часто возникает в качестве реакции на ярость, переживаемую при реальной или воображаемой утрате отношений или адекватной поддержки. Обычно это переживание является важной предпосылкой декомпенсации состояния и ведет к интенсивным чувствам одиночества и паники. По нашему мнению, ярость в сочетании с ранимостью, обусловленной дефектом развития, ведет к нарушению формирования высших уровней памяти воспроизведения и регрессии до этапа памяти узнавания или более ранних стадий развития (например, стадии III), сопровождающейся одиночеством и паникой. В попытках определения видов ярости, наблюдающейся у взрослых пограничных личностей, для нас концептуально полезным стало обращение к опыту исследования детей четой Робертсон (Robertson, Robertson, 1969; Robertson, Robertson, 1971). В их работах освещаются описанные нами переживания: регрессия с уровня памяти воспроизведения до памяти узнавания и нарушение способности использования переходных объектов.

Фильм четы Робертсон (Robertson, Robertson, 1969) и комментарии к нему (Robertson, Robertson, 1971) касаются Джона, младенца 17 месяцев, который был оставлен матерью на девять дней в круглосуточных яслях на время родов второго ребенка. У Джона были хорошие, здоровые отношения с матерью. Персонал яслей, куда его поместили, неплохо заботился о детях, однако там не практиковалось, чтобы конкретный работник отвечал за ребенка. Сотрудники приходили и уходили в соответствии с графиком работы. Дети, постоянно находившиеся в учреждении, приспособились к этим условиям. Они хорошо научились справляться с агрессией, часто серьезной, посменно работающего персонала. Джон, привыкший к индивидуальному уходу матери, неоднократно предпринимал попытки привязаться к одному или другому сотруднику для получения необходимой последовательной индивидуальной заботы. Сменный персонал оказался неспособным удовлетворить потребности Джона, поскольку другие дети настойчиво предъявляли свои требования, отвлекая внимание, которое могло бы достаться ему. За девять дней Джон изменился. Вначале он из дружелюбного ребенка превратился в капризного, и каждый раз во время посещения отца пытался добиться возвращения домой. Далее он последовательно грустил, потом - сердился, и, наконец, замкнулся, стал безразличным, потерял аппетит и перестал откликаться на обращение людей, пытавшихся проявить участие. В отчаянии он обращался за утешением только к большому плюшевому мишке с мало удовлетворявшими результатами. На девятый день пришли родители, чтобы забрать его домой. Реакция Джона на их появление, по описанию четы Робертсон, была следующей:

"Приход матери вызвал у Джона бурную активность. Он стал биться, громко рыдая, украдкой взглянул на нее и отвернулся. Он несколько раз бросал на нее взгляды из-за плеча няни, после чего с отчаянным плачем отворачивался. Через несколько минут мать посадила его на колени, но Джон продолжал вырываться и кричать, выгибал спину, всеми силами пытаясь отстраниться. Наконец он вырвался и с плачем устремился к няне. Она немного успокоила его, дала воды и вернула матери. Он притих, прижался к ней, схватившись за мохнатое одеяльце, в которое его укутали, но, по-прежнему, не смотрел на мать.

Несколько минут спустя в комнату вошел отец, и Джон, вырвавшись из рук матери, устремился к нему. Он перестал рыдать и впервые прямо взглянул на мать. Это был долгий и внимательный взгляд. "Он никогда не смотрел на меня так", - сказала мать" (p. 293).

Несколько позже мы вернемся к истории Джона при обсуждении других аспектов поднятой темы. Но вначале обратимся к его переживаниям ярости и проясним связь, возможно существующую между ними и видами ярости взрослых пограничных личностей.

Обобщая литературу по детской психологии и попытки трактовки детских реакций ярости для объяснения сходных реакций взрослых пациентов, можно выделить два вида ярости на чувство покинутости: (1) ярость памяти узнавания и (2) диффузную примитивную ярость.

Ярость памяти узнавания возникает у ребенка, регрессировавшего за время длительного отсутствия матери до IV стадии сенсомоторного развития по Пиаже, которую Фрейберг назвал стадией памяти узнавания. Утрата реального присутствия матери ведет к ярости на нее, после чего исчезает ее утешающий образ. Если ее отсутствие становится более продолжительным, то ребенком овладевает тихое отчаяние. Когда, наконец, мать появляется, ее узнавание не приносит радости. Вместо этого, вновь активизируется ярость, вызванная чувством покинутости, которая связывается с ее образом. Ребенок ненавидит и отвергает ее, как это бывает у пограничных личностей; иногда он упорно игнорирует ее, как поступают шизоидные личности. Однако используя память узнавания, он сохраняет ее образ.

Диффузная примитивная ярость возникает у младенца, не достигшего IV стадии сенсомоторного развития, то есть не обладающего еще памятью узнавания. Этой ярости, несомненно, свойственна большая распространенность, она не ограничивается матерью; ее проявления доступны меньшему контролю, и одним из наиболее ярких ее компонентов является паника. Для излечения от травмы, вызвавшей столь глубокую регрессию, ребенок нуждается в постоянном присутствии матери из-за утраты по отношению к ней памяти узнавания, ему необходим длительный телесный и визуальный контакт с матерью для подтверждения того, что она существует. Конечно, ее присутствие очень долго будет вызывать у него диффузный гнев и отвержение, но постоянство присутствия и эмпатическая терпимость к гневу и отвержению являются необходимыми для достижения умиротворяющего душевного равновесия, чему способствует восстановление памяти узнавания и воспроизведения в отношении матери.

Мы полагаем, что длительная интенсивная ярость является основным фактором, который обусловливает углубление регрессии от ярости памяти узнавания до диффузной примитивной ярости. Младенец, переживающий ярость памяти узнавания, особенно если он видит мать или отца в течение мучительно краткого времени, способен испытывать постепенно нарастающую ярость, которую можно назвать разрушительной. Она уничтожает образы родителей в фантазии, так сказать, комкая и выбрасывая их прочь из внутреннего мира ребенка. Эти переживания существенно усиливают его чувство брошенности и еще больше нарушают память о родителях, то есть углубляют регрессию до III или более ранних стадий, погружая ребенка в отчаянное одиночество и панику.

Стадия ярости памяти узнавания относится к более высокому уровню развития, чем диффузная примитивная ярость. Испытывая ярость памяти узнавания, ребенок (или взрослый) способен активно вычеркивать образ значимого человека, на которого злится, несмотря на его узнавание. Кроме того, он может использовать защитный механизм идентификации с агрессором, гневно отвергая его за воображаемое или реальное отвержение, исходящее от значимого человека. В отличие от этого диффузная примитивная ярость, несомненно, является менее контролируемым, лишенным объекта паническим состоянием, не содержащим упомянутых защитных механизмов.

Рассматривая девятидневную разлуку Джона с матерью в контексте работ Пиаже, Фрейберг, Винникотта и Толпина, можно отметить, что у него в возрасте 17 месяцев уже была хорошо развита память воспроизведения. Однако, утрата матери на девять дней без адекватной замены вызвала регрессию, которую чета Робертсон (Robertson, Robertson, 1971) и Боулби (Bowlby, 1969) описывали, как движение от протеста к отчаянию и изоляции. После множества безуспешных попыток получения необходимой заботы от персонала яслей у него вначале возникли плач и приступы гнева, затем - уныние и, наконец, - замкнутость. Временами, отчаянно пытаясь получить опыт утешения, он обращался к большому плюшевому мишке. В свете описанных этапов развития мы считаем, что у Джона наблюдалась регрессия от почти сформированной памяти воспроизведения до более ранней стадии памяти узнавания, он полагался полностью только на переходный объект. Неспособность успокоиться при встрече с матерью и его внимательный взгляд на нее свидетельствуют о присутствии ярости памяти узнавания. Когда Джон узнал ее, ярость, проявлявшаяся и ранее, до регрессии на IV стадию развития, вырвалась наружу с полной силой: он посмотрел на нее "долгим и внимательным" взглядом, затем решительно отвернулся и схватился за одеяло. По-видимому, переживание ярости памяти узнавания включало ее активное избегание и идентификацию с агрессором. Ее же он продолжал проявлять в форме замкнутости и приступов гнева еще несколько недель по возвращении домой. В статье четы Робертсон Джон противопоставляется другим сверстникам, временно находившимся в детских домах семейного типа, где их потребности понимали и удовлетворяли; поэтому у них проявления регрессивного поведения были незначительными.

Уязвимость детей в связи с недостаточностью "хорошей" материнской заботы отмечается не только на первом, но и втором году жизни и, возможно, в более позднем возрасте. Для пациентов с пограничным расстройством личности особое значение имеет развитие на втором году жизни, оно отчасти определяет степень выраженности психических нарушений и уязвимости к внешним факторам (Mahler,1971; Mahler et al. 1975; Adler, 1975; Masterson, 1976).

Вклад Малер в исследование раннего детского развития особенно ясно демонстрирует сенситивность детей младшего возраста к недостаточности или отсутствию материнской заботы. Она описывает важные психологические изменения, возникающие в этих условиях у ребенка примерно в возрасте 15 месяцев. Дети, которых она исследовала, ранее были способны к уверенному и живому изучению окружающей среды и возвращались к матери только при возникновении потребности в пище, утешении или "эмоциональной подпитке" в силу упадка сил или усталости. В этом возрасте вполне умелое передвижение позволяет ребенку отходить от матери довольно далеко, а остальные навыки помогают обходиться без некоторых ее услуг. По достижении VI стадии сенсомоторного развития не только устанавливается постоянство объекта и память воспроизведения, но и возникает понимание своей психологической отдельности от матери. Эти новые навыки, которые Малер назвала индивидуацией⁴⁾ неизбежно приводят к той степени отделения от матери, которую ребенку трудно перенести. В поведении он попеременно стойко отстаивает независимость или льнет к матери, а при ее отсутствии проявляет беспокойство. Временами он требует магического удовлетворения своих потребностей. Малер назвала возраст 15-25 месяцев субфазой восстановления. ⁵⁾ В это время ребенок отличается наибольшей сенситивностью к физическому и эмоциональному присутствию матери, ему трудно расстаться с ней, особенно учитывая легкость, с которой он уходил от нее своей нетвердой походкой на исследование неизведанного мира в предыдущей, по Малер, субфазе упражнения. ⁶⁾ В период субфазы восстановления гибкий эмпатический отклик матери сталкивается с многочисленными, разнообразными и часто противоречивыми потребностями ребенка, и дети на этой стадии развития наиболее сенситивны к неадекватным в смысле эмпатии реакциям матери. Если рассмотреть случай 17-месячного Джона в свете наблюдений Малер, то можно предположить, что он утратил мать в начале субфазы установления отношений, когда особенно нуждался в ее эмпатической отзывчивости. Факт возникновения разлуки с ней на этой стадии развития отчасти объясняет болезненную интенсивность его реакции и регрессии, несмотря на разлуку всего в девять дней. Осуществленный обзор работ Пиаже, Фрейберг, Белла, Малер и Робертсон позволяет предположить, что хроническая уязвимость к потере поддерживающих людей и патологическая потребность в заботе у взрослых могут являться результатом травматического опыта в раннем детстве. Робертсоны наблюдали за развитием Джона несколько лет, и в отчете о проведенных исследованиях (Robertson, Robertson, 1971) они отметили, что у мальчика некоторое время сохранялась реакция отвержения на родителей и периодически возникали деструктивные вспышки гневливой требовательности. Когда миссис Робертсон посещала семью для сбора информации, регрессивное поведение проявлялось наиболее ярко. Довольно долго наблюдались раздражительность и чрезмерная сенситивность к разлуке с матерью. Согласно наблюдениям, в четыре с половиной года Джон был веселым и живым ребенком, но у него сохранялись опасения потери матери и с промежутком в несколько месяцев возникали не спровоцированные приступы агрессии по отношению к ней. Изучив эти данные, Анна Фрейд (Freud A., 1969) пришла к выводу, что расставания, которые взрослому кажутся незначительными, для ребенка могут стать психической травмой и вызвать хроническую чрезмерную уязвимость. Особенно если они совпадают с критическими периодами в развитии ребенка, когда он лишается поддержки взрослых, доступных в качестве эмпатических заместителей "достаточно хорошей матери".

Случай Джона демонстрирует влияние острой травматической утраты. По нашему мнению, очевидно, что и подострые травмы наряду с хроническим недостатком качественной материнской заботы способны оказать аналогичное воздействие на развитие ребенка. Наш клинический опыт позволяет предположить, что именно хронический дефицит качественной заботы в процессе ранней индивидуации ребенка, то есть на втором году жизни, приводит к возникновению психопатологической констелляции, называемой у взрослых пограничным расстройством личности.

Мы подробно описали уязвимые стороны пограничной личности в силу убеждения, что их присутствие следует учитывать в любом плане терапевтической работы, в том числе, естественно, при обсуждении процесса изменений, на которые мы рассчитываем в результате психотерапии. Конечно, мы вполне осознаем, что нам пришлось прибегнуть к чрезмерному упрощению весьма сложной области, содержащей немало аспектов, которые могут оказать влияние на наши представления.

Эту сложность иллюстрируют выдающиеся работы Отто Кернберга (Kernberg, 1966; Kernberg, 1967; Kernberg, 1968). Он внес ясность в довольно запутанную тему, предложив стройную многомерную теорию пограничной личностной организации. Его определения таких механизмов защиты, как расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация, всемогущество и обесценивание, которые являются основными у пограничных личностей, могут добавить еще одно измерение к нашей концепции памяти воспроизведения. Как указывает Кернберг, механизм расщепления разъединяет либидинозные аффекты, образы я и объектов от агрессивных. Используя концепцию расщепления для прояснения пути развития памяти узнавания и воспроизведения, можно постулировать, что воспоминания ребенка далеко не всегда являются чистыми и точными отображениями, например, матери. Его восприятия всегда окрашены позитивными или негативными эмоциями и переживаниями, которые являются частью воспоминаний. Поэтому, исследуя линию развития памяти воспроизведения, стоит задуматься о том, каким образом согласуются между собой позитивно и негативно заряженные воспоминания, вырастающие на основе расщепления, проекции и проективной идентификации. Высший уровень развития памяти воспроизведения должен предполагать синтез позитивных и негативных эмоций и воспоминаний о родителе как человеке, которого ребенок одновременно любит и ненавидит, но поддерживает либидинозную привязанность к нему в реальных, устойчивых отношениях. Способность к сохранению либидинозной привязанности к объекту в условиях фрустрации (определенная Анной Фрейд как постоянство объекта - Freud A., 1960), зависит от способности к внутреннему синтезу. Зрелая память воспроизведения матери подразумевает такое воспоминание о ней, в котором любимый и ненавидимый образы синтезируются в один, ясный и незабываемый образ, функционирующий как внутренний источник поддержки; иными словами, после полного развития памяти воспроизведения расщепление перестает быть основным механизмом психологической защиты.

Прикладное значение для психотерапии

Переходя к клиническому использованию изложенных положений, следует еще раз подчеркнуть, что одиночество часто является основным переживанием у пограничных пациентов. Обычно оно постепенно выявляется в процессе переноса, если пациент не обращается к нам в состоянии столь глубокой регрессии, когда уже переживает панику одиночества. Обычно он осознает чувства одиночества по мере того, как убеждается, что терапевт является хорошей поддержкой или утешителем. Для этого терапевту не приходится предпринимать специальных усилий, поскольку пациент чувствует, что способность к надежной поддержке присуща его личности. Поэтому в отношении терапевта он несколько уменьшает защитную дистанцию, которую различными путями поддерживает с окружающими в других отношениях. Поскольку пациент нуждается в них, а иногда надеется, что стоит рискнуть, он позволяет себе положиться на терапевта и получить утешающую и заботливую поддержку. После первой попытки он обращает внимание на силу ощущаемой им потребности в поддержке, равной степени уязвимости в отношении чувства покинутости. В силу разочарования неспособностью исполнения терапевтом неуклонно возрастающих в процессе лечения желаний пациенты в различной степени начинают ощущать эту потребность как неодолимую и недоступную контролю. Вначале она обычно проявляется как неопределенное безрадостное чувство, связанное с нехваткой чего-то в жизни в промежутках между сеансами психотерапии. В конечном счете она перерастает в эпизоды внутренней и внешней опустошенности, которую называют одиночеством. Этим эпизодам предшествует и их сопровождает ярость, иногда неосознаваемая и потому невыразимая словами. Когда переживание одиночества становится интенсивным и сопровождается осознанной и бессознательной яростью, оно вызывает панику. Наш опыт показывает, что почти всегда основную роль в усилении переживания одиночества играет пребывание вдали от терапевта; оно достигает неконтролируемой силы, поскольку пациент не в состоянии вспомнить успокаивающий аффективный опыт пребывания рядом с ним, особенно по мере нарастания гнева. Иногда он даже не может вспомнить, как выглядит терапевт. Мы бы сказали, что он ведет себя таким образом, будто полностью утратил память воспроизведения в этой сфере жизни.

Задача терапии состоит в обеспечении пациента длительным межличностным опытом, позволяющим развить устойчивую память воспроизведения заботливых, поддерживающих отношений с терапевтом. Чтобы пациент смог понять пугающие переживания и разумно воспользоваться помощью терапевта, ему необходимы прояснение, интерпретация и изредка - конфронтация (Buie, Adler, 1972). Терапевт должен обеспечить пациента адекватной поддержкой, при которой переживание одиночества останется в границах терпимости во время исследования других глубинных проблем, например, ярости. Нередко необходимы краткие телефонные беседы, помогающие восстановлению изменяющей пациенту способности к воспроизведению. Иногда пациент неоднократно в течение дня звонит терапевту исключительно для подтверждения на чувственном уровне факта существования заботящегося о нем лица. При более полном отказе памяти воспроизведения необходимо назначать дополнительные встречи. Если нарушения памяти являются глубокими и продолжительными, показана госпитализация и увеличение числа сеансов психотерапии.

Как уже отмечалось, интенсивная ярость, часто охватывающая пациента с пограничным расстройством личности, усугубляет регрессию и ведет к возникновению чувства одиночества. В клинической ситуации терапевту необходимо постоянно проводить оценку способности пациента переносить ярость до того, как неизбежно появится регрессия в направлении уровня памяти узнавания или более ранних этапов развития. Деятельность терапевта по констатации этих феноменов, прояснению значения и усугубляющих факторов ярости и выражению осознаваемого материала понятным языком, на котором может обсуждать свои проблемы пациент, одновременно демонстрирует его доступность, заботу и подтверждает его существование как человека, которого пациенту не удалось уничтожить (Winnicott, 1969; Adler, 1975). Повторная эмпатическая оценка терапевтом своей потребности в прояснении вопросов, касающихся ярости пациента, с одновременной демонстрацией собственного выживания и существования подкрепляет неустойчивую способность пациента к узнаванию и воспроизведению. Если работа терапевта в этих областях окажется недостаточной, может потребоваться госпитализация для преодоления периодически возникающей у пациента глубокой регрессии, приводящей к отчаянному одиночеству.

В 1974 году в докладе на симпозиуме молодых ученых по психотерапии Бьюи описал процесс лечения мужчины с пограничным расстройством личности. Некоторые детали этого случая можно привести в качестве иллюстрации утраты способности к узнаванию и воспроизведению у лиц с этим нарушением. В анамнезе у пациента, начиная с полутора лет, отмечались частые разлуки с матерью длительностью от нескольких недель до месяцев. Всякий раз, когда ей почему-либо было неудобно присматривать за сыном, она отсылала его к родственнице, в другой штат. Более того, находясь с ребенком, она отличалась эмоциональной нестабильностью, а родственница, с которой он периодически жил, не проявляла к нему особой привязанности. В раннем подростковом возрасте и позднее ему периодически удавалось добиваться эмоциональной близости матери, в основном путем удовлетворения ее нарцисстических потребностей. После отъезда на учебу в колледж у него возникла депрессия. Она превратилась в панику, когда он внезапно обнаружил, что не в состоянии вспомнить лицо матери (мы бы сказали, что он утратил способность к воспроизведению образа матери и, возможно, прибег к защитному механизму избегания, чтобы не думать о ней и своей ярости). Панику усилило чувство одиночества, и он обратился за помощью в студенческую клинику. В течение трех лет он проходил директивную психотерапию, направленную на упрочение Эго. Он излечился от эмоциональных нарушений, однако работа с проблемами одиночества, которое он испытывал, не проводилась. Терапевт пресекал любые проявления зависимости. После окончания колледжа несколько лет он успешно работал в другом городе и затем вернулся для продолжения образования. Оказалось, что ранее лечивший его терапевт уехал, и у пациента возникло связанное с его отъездом депрессивное состояние, сопровождавшееся отчаянием, гневом и суицидальными мыслями. Он вновь обратился за психотерапевтической помощью, и на этот раз его лечили с учетом приведенных выше рекомендаций. Два года он сражался с недостаточностью памяти воспроизведения, усиливавшейся по мере проявления в процессе психотерапии гнева. Все чаще ему казалось, что терапевта за пределами сеансов психотерапии не существует. Для преодоления опустошенности и паники, переживая нестерпимое одиночество, он стал предаваться пьянству и сексуальным эксцессам. Трудности, возникавшие при запоминании образа психотерапевта, подвергались неоднократному обсуждению и прояснению, пациенту предложили использовать телефонные звонки и дополнительные сеансы. Он воспользовался этой помощью и стал лучше справляться с одиночеством, мысленно восстанавливая чувственное присутствие терапевта, которого продолжал помнить между сеансами.

Существуют и иные психотерапевтические способы помощи пограничной личности, обеспечивающие сохранение контакта с аффективным воспоминанием о психотерапевте при разлуке с ним. С учетом регрессии наиболее эффективно использование переходного объекта, важного для ребенка в период между осознанием своей отдельности от матери и научением пользоваться памятью воспроизведения в качестве способа сохранения чувства ее заботливого присутствия. Переходные объекты, напоминающие о терапевте, в частности, номер его телефона, записанный на листке бумаге, сделанный им подарок (например, книга) или ежемесячный счет об оплате сеансов (иногда пациенты носят его в кошельке неделями) являются полезными в моменты отчаяния. Если терапевт уезжает в отпуск, пациента можно снабдить временным адресом и номером телефона, который он использует обычно не для непосредственного контакта, а для активации воспоминаний о терапевте на время его отсутствия, подобно тому, как младенец, обладающий исключительно способностью к узнаванию, обращается к одеялу для сохранения воспоминаний о прикосновениях матери. Флеминг (Fleming, 1975) пишет о ретроспективно полученных данных относительно ситуации, когда совет пациенту следить за своими мыслями при переживании тревоги, обусловленной разлукой в выходные дни, помогал ему вызывать в памяти образ терапевта. Нам известно немало пациентов, которые по собственной инициативе вели дневники о ходе лечения. Делая записи, они активизировали чувства, связанные с пребыванием рядом терапевта.

Еще на несколько мгновений отвлечемся от больного, о котором идет речь, и вспомним о пациентах с пограничным расстройством личности, которые утрачивают не только способность к воспроизведению, но и навыки узнавания. Описанный пациент всегда узнавал терапевта, услышав его голос или увидев его, то есть, мог восстанавливать аффективную память узнавания и ощущение поддержки с его стороны. Некоторые пациенты регрессируют столь глубоко, что, и находясь рядом с терапевтом, не в состоянии почувствовать, то есть "вспомнить", его поддерживающее присутствие, причем они вполне способны к идентификации его как человека. Одно из наших наблюдений состоит в том, что, когда мы занимались "пограничным" пациентом во время отпуска коллеги, наша основная, а иногда единственная задача состояла в оказании ему помощи по сохранению способности к воспроизведению образа отсутствующего терапевта путем обсуждения деталей их взаимодействия.

Возвратимся к нашему пациенту. Мы еще не коснулись роли ярости в его терапии. Она существенно усложняла использование им способностей к узнаванию и воспроизведению. Испытывая умеренную хроническую депрессию, пациент в течение довольно длительного времени вне условий терапии стабильно регулировал свою жизнь. Как-то в ходе одного из сеансов он внезапно почувствовал прилив ярости, проявившейся в виде леденящей и отвергающей злости на терапевта. Эта ярость настолько усилила одиночество, что он видел себя безнадежно заблудившимся в огромной пустыне. Проблема состояла в том, что ярость, по всей видимости, уничтожала аффективную память о терапевте. Во время приступов он не смел взглянуть на терапевта, поскольку чувствовал, будто от его взгляда голова последнего, как стеклянная, разлетается на куски. Вне терапевтических сеансов у него возникла склонность к регрессии до уровня диффузной примитивной ярости. Ощущая, будто терапевт больше не существует, он предавался опасной сексуальной практике, помогавшей разрядке ярости и изысканию временных замещающих ресурсов. Однажды в состоянии диффузной ярости он напился, но не настолько, чтобы полностью утратить контроль над своими действиями, сел за руль машины и, управляя ею, намеренно нарушал все правила движения, а затем врезался в железное ограждение моста. Он предельно ясно осознавал интенсивность и диффузность своей ярости, а также ее связь с полной неспособностью почувствовать, что терапевт на самом деле существует.

При терапевтической работе с яростью памяти узнавания и диффузной примитивной яростью используют прояснение, интерпретацию и конфронтацию наряду с предложениями дополнительной поддержки, о которых уже говорилось. Если эти меры оказываются неэффективными, показано стационарное лечение, по крайней мере до временного ослабления ярости.

Фрош и Чейз (1970; 1966) полагают, что при лечении пациентов с пограничным расстройством личности помощь в осознании и исследовании ярости является весьма полезной. Мы согласны с тем, что пациенту важно показать способность терапевта оставаться в живых, несмотря на действие его ярости (Adler, 1973, 1975; Buie, Adler, 1972). Эта демонстрация, видимо, действительно необходима для приобретения пациентом, по словам Винникотта (Winnicott, 1969), способности "использования объекта". Вместе с тем необходимость осознания и анализа пограничной личностью ярости, по нашему мнению, обусловлена тем, что пациент и терапевтические отношения существуют, несмотря на ярость, достаточно долго, и пациенту удается приобрести стабильный навык полноценного использования развившейся способности воспроизведения отношений эмоциональной поддержки в терапевтической ситуации. Мы полагаем, что сразу после преодоления факторов, обусловивших фиксацию или регрессию, будь то у ребенка или взрослого, мобилизуется в направлении созревания присущая с рождения линия развития, ведущая к формированию памяти воспроизведения. Пациенту со слишком высоким уровнем развития, чтобы его можно было назвать пограничным, требуется лишь достаточное время и поддерживающие, обеспечивающие инсайт отношения для появления у него способности исправления основного для его психического расстройства дефекта. Один пациент, почувствовав в ходе терапии полноценную поддержку, описал свои переживания следующим образом: "Брошенный ребенок получил должное". Он имел в виду, что ему оказывали помощь и поддержку достаточно долгое время, пока он неоднократно переживал с терапевтом прежние эмоциональные проблемы; в ходе терапии применялся реконструктивный поход, направленный на достижение инсайтов.

Говоря о неоднократной проработке вторичного гнева, возникающего в ходе психотерапии в силу неизбежной фрустрации, можно добавить, что накопление положительных воспоминаний о поддерживающем психотерапевте создает благоприятный терапевтический круг. С каждым новым позитивным эпизодом слабеет основная причина гнева на терапевта и уменьшается его давление на память узнавания и воспроизведения, ведущее к регрессии.

Теория памяти узнавания-воспроизведения может оказаться полезной для определения различных аспектов процесса изменений при психотерапии. Ее можно использовать при обозначении основной задачи терапевтической работы: помощи пациенту, пребывающему на относительно примитивном уровне развития, в приобретении устойчивого навыка использования памяти воспроизведения, более устойчивой к регрессии. После формирования устойчивой способности к аффективной памяти воспроизведения пациент переходит на более высокий уровень развития, достигая невротического спектра проблем. Превратности терапевтического процесса могут привести к переходу пациента из континуума пограничного расстройства личности в континуум нарциссического характера. У этих лиц способность к стабильному зеркальному или идеализирующему переносу (Kohut, 1971) подразумевает неплохо развитую аффективную память воспроизведения некоторых аспектов психотерапевта и отношений с ним между сеансами.

Пациенты с нарушениями, относящимися к нарциссическому спектру расстройств личности, могут использовать безопасность терапевтической поддерживающей обстановки и позволять себе переживание зеркального или идеализирующего переноса с различной степенью слияния с терапевтом. Способность к воспроизведению некоторых аспектов психотерапевта между сеансами позволяет продлевать существование относительно стабильных лечебных условий. В отличие от этого ущербная память воспроизведения у пациента с пограничным расстройством личности приводит к ярким переживаниям в ходе лечения, когда пугающее отчаяние, одиночество и ярость могут грозить потенциальной опасностью для пациента и продолжения лечения.

Путь развития умения комфортного пребывания наедине с собой включает растущую способность к фантазиям (осознанным и бессознательным) о позитивном опыте отношений со значимыми людьми и навык обращения к ним в стрессовых ситуациях, например, перед лицом воображаемой или реальной потери или унижения.

Мы наблюдали существенные изменения состояния пациентов с пограничным расстройством личности по мере укрепления памяти воспроизведения. Пациенты, которые вначале испытывали по отношению к родителям испепеляющую ярость без каких-либо теплых чувств, постепенно начинали с грустью вспоминать совместный опыт, например, общение с матерью. Грусть может появляться после отпуска терапевта, заменяя прежнюю ярость, бесчувствие и одиночество. Возникновение грусти возможно лишь при наличии стабильной памяти воспроизведения. Если человек обладает ею, он больше не испытывает одиночества. Стойкие воспоминания о позитивном опыте и разочарованиях связаны с темами тоски о других людях и одиночества иного плана, которые относятся к невротическому и нормальному спектрам переживаний. Когда бывший "пограничный" пациент начинает переживать настоящую грусть, он приступает к весьма болезненному аспекту работы горя, который включает осознание, переживание и интеграцию (Semrad, 1969) не только сложного опыта детских отношений с родителями, но и более поздних разочарований, связанных с нарцисстической идеализацией. И, наконец, ему приходится признать многочисленные утраты, обусловленные одиночеством взрослой жизни, когда, защищаясь, он избегал взаимно обогащающих отношений или разрушал их.

Заключение

Переживание интенсивного и болезненного чувства одиночества является обычным для жизни пациентов с пограничным расстройством личности, особенно приближающихся к психотическому полюсу в спектре психических нарушений. Одиночество определяется как аспект, присущий этому расстройству личности, состоящий в относительной или полной неспособности запоминания позитивных образов или фантазий поддерживающих людей в прошлой и настоящей жизни пациента или преобладании негативных воспоминаний и образов.

У этих пациентов развитие чувства одиночества, по-видимому, связано с нарушением развития, описанным Пиаже, Фрейберг и Сандлером. Эти авторы исследовали развитие постоянства объекта и памяти воспроизведения у ребенка (VI стадия сенсомоторного развития по Пиаже). Мы постулируем, что основной недостаточностью пограничной личности является недоразвитие способности к аффективному постоянству объекта и ее утрата при регрессии, обусловленной специфическими стрессовыми факторами, до стадии памяти узнавания или более ранних стадий. Мы связываем нашу гипотезу с возможной недостаточностью родительской эмпатии при прохождении ребенком процесса сепарации-индивидуации, особенно субфазы восстановления.

При обсуждении прикладного значения выдвинутых положений для терапии особое внимание уделяется прояснению необходимости в доступности психотерапевта и использования переходных объектов при утрате пациентом аффективно- когнитивных способностей. В ходе психоаналитической терапии "пограничных" пациентов регрессивные переживания часто являются доминирующими феноменами переноса и нередко становятся основой для продуктивной терапевтической работы.

Примечания

¹⁾ Имаго - термин аналитической психологии К.Г.Юнга, употребляемый вместо понятия "образ" с целью подчеркнуть, что многие образы, в частности, образы других людей возникают субъективно в соответствии с внутренним состоянием и динамикой субъекта, например, образы родителей возникают не из реального опыта переживаний, связанных с ними, а основаны на бессознательных фантазиях или являются производными от деятельности архетипов. Имаго функционирует подобно ожиданиям или фильтру, через который воспринимаются определенные категории людей.

²⁾ Забота или средовая мать, обеспечивающая потребности зависимого от нее ребенка, а также организующая и регулирующая влияния внешней среды, отличается от объектной матери, которая, согласно Винникотту, создает условия для достижения частичного, направленного на отдельные объекты удовлетворения либидо. Заботливая среда должна подготовить ребенка к более поздним стадиям развития и более дифференцированным переживаниям. Винникотт использовал понятие "заботливой среды" для характеристики постоянства неспецифической поддержки, которое обеспечивает аналитик и аналитическая ситуация.

³⁾ Винникотт называет переходными объектами внешние неодушевленные, но чрезвычайно значимые для младенца предметы, например, игрушки, которые используются в процессе эмоционального отделения от первичного объекта любви при стрессе или засыпании. Этот объект создает младенцу иллюзию комфорта, сравнимого с успокаивающим действием матери, и помогает в отсутствии матери достичь необходимой степени самостоятельности. В возрасте 2-4 лет ребенок отказывается от переходных объектов, но и позднее они продолжают ассоциироваться с ситуацией спокойствия и комфорта.

⁴⁾ Маргарет Малер описывала "психологическое рождение" ребенка в терминах двух взаимосвязанных процессов, постепенно разворачивающихся в ходе психического развития - сепарации-индивидуации. Сепарация отражает процесс выхода из симбиотического единства с матерью и установления объектных отношений. Индивидуация относится к процессам различения и ограничения ребенком своих свойств и особенностей, а также дифференциации самости и объекта.

⁵⁾ Восстановление является субфазой процесса сепарации-индивидуации и отражает процесс разрешения интрапсихического кризиса, связанного с противоречивыми желаниями младенца, с одной стороны, оставаться с матерью и быть самостоятельным, с другой - осознающим себя в качестве независимого индивида. Развитие когнитивных процессов заставляет его болезненно осознавать свою обособленность от матери и невозможность удержания ее под своим контролем. В это время у младенца впервые проявляется тревога отделения, ослабевает чувство всемогущества, уверенность во всесилии матери, которую он начинает контролировать путем манипулятивного поведения. В ходе этой субфазы постепенно развивается более реалистическое самовосприятие и растет автономия.

⁶⁾ Упражнение характеризуется испытанием и оценкой зарождающихся двигательных и когнитивных навыков, развитие которых приводит к дальнейшей физической и психологической сепарации.