В психотерапии существует ряд аксиоматических положений, являющихся незыблемыми правилами, определяющими и направляющими работу практического психолога/психотерапевта. Они переписываются из учебника в учебник, пересказываются преподавателями, некритически усваиваются студентами и становятся устойчивыми и неприкосновенными ориентирами в их будущей профессиональной практической деятельности.

Назовем некоторые из них. Безусловно, что все они хорошо известны читателю:

• Психолог не дает советов;
• Психолог не ставит диагнозов;
• Психолог должен быть бесстрастным.

Появление их вполне предсказуемо и объяснимо. Любая новая система на этапе обретения идентичности (ребенок, научная либо практическая отрасль и т.д.) неизбежно проходит этап сепарации. На этом этапе в первую очередь необходимо отдифференцироваться от близких, пограничных систем. Для практической психологии это касается в первую очередь смежных с ней сфер деятельности: педагогики и медицины. Несложно заметить, что первая и третья аксиома направлены на противопоставление психологии и педагогики, вторая – психологии и медицины.

На этапе сепарации такие действия вполне логичны – для того, чтобы новой системе заявить о себе, необходимо показать свои отличия, противопоставить себя (порой гротескно) другим, уже устоявшимся системам. Но когда факт «рождения» принимается публично, некоторые наиболее радикальные положения, безусловно важные для этапа сепарации, необходимо пересматривать, уточнять. На мой взгляд, настало время для такого пересмотра вышеназванных аксиом в практической деятельности психолога/психотерапевта.

Начнем в той последовательности, в которой они уже были озвучены.

Психолог не дает советов.

К реанимации советов в психотерапии

Одним из догматических столпов в профессиональной деятельности психолога/психотерапевта является табу на советы клиенту. Предположим, что такая установка является слишком категоричной [4].

Что же такое «совет»? Обратимся к словарю. Это многозначное слово, имеющее несколько значений:

• даваемое кому-то указание, как поступить;
• совместное обсуждение чего-либо;
• согласие (устар.);
• официальный коллегиальный орган.

Синонимами слова «совет» являются следующие понятия: указание, рекомендация, напутствие, совещание, обсуждение, согласие, гармония [6].

Таким образом, в этом слове соединены два значения – помощь другому (рекомендация, указание, напутствие), и совместность (совещание, согласие). Критики совета как терапевтического средства делают акцент на его директивности. Многие психотерапевты искренне верят словам Р. Мэя о том, что «совет всегда поверхностен; это дача указаний сверху, одностороннее движение. Сфера действия истинного консультирования намного глубже, и его заключения всегда являются результатом совместной работы двух личностей на одном и том же уровне… Совет нельзя считать адекватной функцией консультирования, поскольку он покушается на автономию личности» [5].

Такое понимание совета является слишком односторонним. В процессе работы с клиентом терапевт внимательно выслушивает его историю, старается сориентироваться, какие тот использует защиты и что именно он защищает, какие повторяющиеся паттерны поведения присутствуют в его рассказе о себе. Любая интервенция терапевта базируется как на его профессиональных знаниях и клиническом опыте, так и на учете специфики личности конкретного клиента. Чувствительный терапевт способен к выбору терапевтических средств в каждой ситуации взаимодействия с клиентом, и именно осознанный выбор позволяет принять решение в пользу той или иной интервенции. Анна Фрейд утверждала, что аналитик может делать в терапии всё, что хочет, пока знает, что делает. Учитывая уникальность каждого клиента и ситуации терапевтического контакта, анахронизмом выглядит универсальная рекомендация «не давать советов». Совет может стать действенным средством в терапии, если использовать его профессионально грамотно, выбирая адекватную форму, время и учет личностных особенностей клиента и ситуации терапевтического взаимодействия. Рассмотрим вышеперечисленные требования к совету: форма, время, адресность.

Что касается формы, то совет вовсе необязательно использовать лишь в директивном ключе. Это может быть проективный способ – информирование клиента о том, как в такой ситуации поступают другие люди, это может быть элемент селективного самораскрытия терапевта – рассказ о своем личном опыте поведения в схожей ситуации и др.

Не менее важным фактором является время «выдачи» совета, то есть его своевременность. Когда клиент внутренне готов к «открытию», небольшой внешний толчок в виде «наводящей подсказки» может запустить процесс его изменения.

Адресность предполагает хорошее знание личностных особенностей клиента. Некоторые клиенты (к примеру, зависимые) воспринимают советы некритично, другие (контрзависимые) в принципе не способны их слышать и принимать. Именно поэтому терапевт может выбирать в каждой конкретной ситуации контакта методы и средства терапевтической помощи. Если мы изначально имеем дело не с автономной, а с крайне незрелой личностью, которая не осознает собственных внутренних ресурсов и не может найти выход, оказавшись в сложной жизненной ситуации, совет может оказаться как раз тем внешним ресурсом, который позволит клиенту со временем перейти, как пишут основатели гештальт-терапии, с опоры на других к опоре на себя.

На каком этапе терапии возможно применять совет? Динамику психотерапевтического процесса можно представить в виде трех последовательных этапов – внешняя помощь, интериоризация, «внутренняя» помощь. Первоначально клиент «опирается» на ресурсы терапевта, обладающего развитыми знаниями, опытом, навыками, которых нет у клиента. Именно на этом этапе советы как терапевтический инструмент наиболее уместны и своевременны. В процессе терапевтического взаимодействия посредством диалога в атмосфере эмпатии, поддержки и контролируемой фрустрации клиент присваивает (в терминологии Х. Кохута – интернализует) ресурсы терапевта и в последующем получает шанс стать терапевтом для самого себя со способностью опираться на собственные «выращенные» или «подращенные» функции, ставшие частью его самости.

Психолог не ставит диагнозов.

К реанимации диагноза в психотерапии

Не все так однозначно и с этой рассматриваемой установкой в профессиональной деятельности психолога/психотерапевта. Если первоначально психологи были категоричны относительно использования термина «диагноз» в психологической диагностике, то в последнее время в области практической психологии (психодиагностика, медицинская психология, психологическое консультирование и др.) понятие психологического диагноза используется все чаще. Сразу же необходимо отметить, что содержание данного понятия недостаточно определено и отдифференцированно от понятия психиатрического диагноза, как и в целом нет единого мнения на предмет применения диагностики.

Сторонники и противники диагностического подхода приводят различные аргументы в подтверждение своей позиции.

Сторонники диагностики (прежде всего представители поведенческого и психоаналитического подхода) чаще всего приводят в пользу диагноза и диагностики следующие аргументы:

• диагноз позволяет предвидеть дальнейшее развитие нарушения;
• диагноз определяет особую стратегию помощи при различных нарушениях;
• диагноз позволяет эффективно сотрудничать профессионалам, поскольку каждая диагностическая категория соответствует определенным характеристикам нарушения.

Радикальные критики диагностического подхода (в первую очередь представители экзистециально-гуманистического направления) полагают, что диагноз вообще не нужен, а может быть и вреден, и приводят в пользу этого утверждения следующие аргументы:

• диагноз выражает «взгляд со стороны» на проблемы клиента, не принимая во внимание субъективного значения событий;
• диагноз игнорирует сложность человека, упрощает его поведение и его субъективный мир;
• диагноз ориентирован не на индивидуальность человека, а на сходство между людьми и представляет собой результат типизации и схематизации;
• диагноз сужает поле зрения психолога по отношению к клиенту, навязывает ему ограниченное видение проблемы;
• диагноз навязывает клиенту определенный способ поведения и заставляет других людей оценивать его согласно поставленному диагнозу;
• при диагностике слишком много времени уделяется патологическим состояниям и реакциям клиента и недостаточный интерес к здоровым и творческим аспектам его жизни;
• при постановке диагноза происходит ориентация на статистическую норму, не учитывающую культурного и субкультурного контекста клиента.

Обобщая «за» и «против» диагностики и постановки диагноза в практической деятельности психолога, можно утверждать, что одинаково неприемлемы обе названные точки зрения. Диагностика является важным аспектом понимания клиента, вопрос заключается лишь в том, какое содержание мы вкладываем в понятие диагностики и диагноза, определяя их качественные характеристики. В этой связи, на наш взгляд, в первую очередь необходимо разделить диагноз психиатрический и диагноз психологический.

Выделим отличия психологического диагноза от диагноза психиатрического:

• психологический диагноз, в отличие от диагноза психиатрического, не является заключением о психической болезни или даже предрасположенности к психическому заболеванию. В современной психодиагностике психологический диагноз не сводится к фиксации заболевания. Он может быть поставлен любому здоровому человеку и означает не отнесение его к какой-то клинической категории или типу личности, а является структурированным описанием комплекса взаимосвязанных психических свойств – способностей, стилевых черт личности, ее мотивов, направленности и т.д.;
• психологический диагноз носит комплексный, описательный характер, а не состоит, в отличие от диагноза психиатрического, из одного или нескольких терминов – клинической формы типа личности или нозологической единицы;
• психологический диагноз является результатом системной диагностики, всестороннего, целостного обследования личности;
• психологический диагноз ориентирован на субъективный, феноменологический подход к оценке психического состояния личности, учитывает индивидуальные особенности отражения и переживания болезни в психике человека, его субъективную, внутреннюю картину болезни [3].

Кроме того, необходимо помнить, что диагностика является перманентным процессом, продолжающимся столько, сколько длится психологический контакт, а сам диагноз должен отражать стиль жизни клиента и помогать практическому психологу планировать стратегию и тактику своей деятельности, прогнозировать ее результаты.

Следовательно, психологический диагноз необходимо рассматривать не только и не столько как результат, но и как процесс. При определении же психологического диагноза психологи в большей мере делают акцент на диагнозе как результате, нежели как на процессе.

Особую важность при процессуальном отношении к психологическому диагнозу приобретает феноменологический подход. Феноменологически ориентированный психолог фокусируется не только и не столько на внешние проявления психической деятельности клиента, сколько на его внутренние переживания. В фокус внимания феноменологически ориентированного психолога попадают чувства, мысли, желания, фантазии, влечения клиента, особенности его отношения к себе, к другим людям, к миру в целом. Диагноз при феноменологическом подходе – «это не ярлык, а описание того, как человек организует свой опыт, это феноменологическое исследование в процессе диалога клиента и терапевта…» [2, с. 36]. При таком подходе психологический диагноз перестает выступать как «…конечный результат деятельности психолога, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций¸ определяемых целью исследования» [1, с. 130].

Таким образом, психологический диагноз представляется нам в первую очередь как диагноз процессуальный. Суть его состоит в перманентной оценке специфики проявления клиента и характера взаимодействия в паре психолог-клиент. Применение процессуального диагноза предполагает постоянную рефлексию психолога как на процесс их взаимодействия, так и на особенности реакций клиента и свои собственные реакции. Такой подход к диагнозу требует постановки и ответа психологом на ряд процессуальных вопросов:

• Что происходит сейчас в жизни клиента?
• Что ожидает клиент от консультирования/психотерапии?
• Каковы потенциальные возможности и ограничения клиента?
• Как далеко и глубоко следует заходить в консультировании/психотерапии?
• Какова основная психодинамика в актуальной жизни клиента?
• Что происходит между психологом/психотерапевтом и клиентом в терапевтическом процессе?
• Каковы реакции консультанта/психотерапевта на клиента?
• Как проблема клиента «отзывается» в опыте консультанта/психотерапевта?
• Кем чувствует себя консультант/психотерапевт в этих отношениях?

В этом смысле диагностика является непрерывным процессом, продолжающимся столько же, сколько длится психотерапевтический процесс, а психологический диагноз по своей сути является не нозологическим, основанным на причислении клиента к определенной категории болезни, а экзистенциальным и процессуальным, ориентированным на перманентный анализ субъективного мира клиента.

Процессуальность диагноза ко всему вышесказанному означает еще и то, что «клиническая картина клиента» не является неизменной. В процессе терапии она постоянно трансформируется по мере проработки клиентом очередных проблем. Изменяясь, «подрастая» в процессе терапии, клиент по-новому начинает структурировать картину своей личности и по-другому проявляется для восприятия диагноста.

Процессуальная психологическая диагностика также неразрывно связана с прогнозом, который строится на умении понимать внутреннюю логику развития психического феномена. Прогноз требует умения видеть и соединять воедино прошлое, настоящее и будущее клиента.

Еще один важный аспект психологического диагноза – ориентация на ресурсные, позитивные моменты в личности клиента. Позитивная процессуальная диагностика – диагностика ресурсов клиента, позволяющая выявлять уровень самоподдержки клиента, точки, на которые можно опираться в работе. Этими ресурсами могут быть: способность радоваться, получать удовольствие, любопытство, юмор, риск, азарт, способность к игре, конструктивная агрессия и т.д.

Вышесказанное позволяет нам утверждать, что психологический диагноз является необходимым атрибутом профессиональной деятельности психолога/психотерапевта.

Психолог должен быть бесстрастным.

К реанимации страсти в психотерапии

Достаточно часто также можно услышать мнение, что психолог должен быть бесстрастным. Это утверждение также, на наш взгляд, нуждается в ревизии.

Под позицией бесстрастности чаще всего подразумевают идею нейтральности специалиста, его беспристрастности, которая якобы позволяет объективно относиться к клиенту, что, в свою очередь, является критерием профессионализма. Такой подход в целом отражает сциентистскую установку с ее ориентацией на естественнонаучный, объективный метод исследования реальности. Однако даже в такой точной науке, как физика, был сделан вывод, о том, что «наблюдатель влияет на наблюдаемое», то есть«Ты являешься сознанием, наблюдающим Вселенную и создающим ее (и себя как часть Вселенной) самим процессом наблюдения», тем самым опровергнув идею о невключенности, беспристрастности, а, следовательно, и объективности исследователя.

На наш взгляд, достаточно сложно представить «бесстрастного» психолога/психотерапевта. Быть страстным в психотерапии - это значит испытывать чувства, быть включенным в психотерапевтический процесс, быть в контакте c клиентом, оставаться с ним человеком, а не автоматом, роботом, быть готовым к встрече с клиентом.

Выражение «в психотерапии основным инструментом является личность» присутствует практически в каждом терапевтическом направлении и удачно отражает идею включенности в терапевтический процесс психотерапевта не только как профессионала, но и как человека. Идея включенности, небезразличия, субъективности, страстности терапевта является основным условием изменения клиента в гуманистически ориентированных направлениях психотерапии. Эта идея «живет» в понятиях контакта в гештальт-подходе, диалога, встречи – в экзистенциально-гуманистических направлениях психотерапии и основательно представлена в работах психотерапевтов-гуманистов – Мэя, Франкла, Бьюдженталя, Роджерса.

Чувства терапевта выполняют важную диагностическую функцию. Для психолога/терапевта быть в контакте со своими чувствами – значит быть чувствительным и к клиенту, и к терапевтическому процессу. Беспристрастный терапевт автоматически становится нечувствительным не только к клиенту, но и к процессу, и к самому себе. В итоге он становится не только профессионально неэффективным, но и предрасположенным к эмоциональному выгоранию.

Профессиональный терапевт осознает свои чувства и управляет своими страстями. Если вы не осознаете своих чувств, это не значит, что их нет, это скорее означает, что они управляют вами. Неосознаваемые чувства тем или иным способом (преимущественно невербальным) обязательно проявятся в терапевтическом процессе. Клиенты же, как правило, очень чувствительны и непременно «считают» ваши неосознаваемые к ним «послания».

Проблема чувств терапевта в психотерапевтическом процессе начиная с психоанализа обсуждается в терминах контрпереноса (контр-трансфера). Под контрпереносом в широком значении этого термина понимается наличие у терапевта к клиенту всех эмоциональных реакций. Практически во всех терапевтических направлениях указывается не только на негативные, но и на позитивные моменты контрпереноса. Негативный аспект контрпереносных реакций проявляется в том случае, когда психотерапевт их не осознает. В том же случае, когда они доступны осознаванию психотерапевта, они выполняют важную диагностическую функцию.

Диагностика состояния клиента терапевтом, как известно, осуществляется не только на интеллектуальном, но и на эмоциональном уровне. Опытные психотерапевты не игнорируют эмоциональную составляющую восприятия клиента. Так, к примеру, общепризнанными являются идеи, описанные психоаналитически ориентированным автором Н. Мак-Вильямс, о том, что клиенты с разным уровнем организации личности вызывают разные чувства у психотерапевта: клиенты с невротической организацией личности чаще всего вызывают сочувствие, сострадание, клиенты с пограничной организацией – раздражение, агрессию, клиенты с психотической организацией – страх и даже ужас.

В этой связи не нужно смешивать нейтральность психотерапевта и его нечувствительность. Профессиональный терапевт остается нейтральным в своих оценках к клиенту и одновременно чувствительным к нему и его внутреннему миру.