Аннотация

В статье представлен клинический случай психотерапии восьмилетнего мальчика с симптомом селективного мутизма. Работа началась в русле игровой терапии, центрированной на ребёнке, с последующим переходом к психоаналитическому пониманию через анализ переносно-контрпереносной динамики. Показано, как через игру и символизацию ребёнок смог выразить свои чувства и обрести речь. Симптом не вернулся после завершения терапии. Обсуждается также роль семейной системы и значимость семейной терапии. Выводы сопоставлены с работами Янгермана, Берко и Васильевой.

Ключевые слова: селективный мутизм, игровая терапия, центрированная на ребёнке, психоаналитическое мышление, перенос, контрперенос, контейнирование, семейная динамика, символизация.

Введение

В статье представлен клинический случай психотерапии восьмилетнего мальчика с симптомом селективного мутизма, реализованной в интегративном подходе. Работа началась в русле игровой терапии, центрированной на ребёнке (ИТЦР), что позволило установить первичный контакт и создать безопасное пространство для выражения аффектов в необычной для психоанализа ситуации полного молчания ребёнка. В дальнейшем акцент сместился на психоаналитическое понимание происходящего в терапии, в том числе через анализ переносно-контрпереносной динамики. Показано, как через игру и символизацию ребёнок получил возможность к выражению чувств и появлению речи. Работа завершилась досрочно по инициативе родителей, однако спустя два–три месяца после завершения терапии ребёнок начал говорить, и с тех пор симптом мутизма не возвращался. На момент написания статьи пациент успешно адаптирован, владеет несколькими языками и демонстрирует высокий уровень академической и социальной интеграции. Обсуждается влияние семейной системы на поддержание симптома и необходимость семейной терапии. Выводы сопоставлены с результатами анализа случаев в психоаналитических работах Янгермана, Берко и Васильевой.

Клинический случай: психотерапевтическая работа с ребенком с симптомом селективного мутизма

История Мити

Мите 8 лет и он не разговаривает в определенных обстоятельствах: со сверстниками и с незначимыми взрослыми. Анна и Сергей, родители Мити, жили в гражданском браке довольно продолжительное время, еще до момента рождения ребенка. Анна, в отличие от Сергея, детей не хотела. Когда же она забеременела, то они расписались. Беременность протекала хорошо, что позволяло Анне работать до последних месяцев. Но где-то на 7-м месяце она попала в серьезную аварию, в которой машина перевернулась от удара, и Анна оказалась в больнице. Физически она не пострадала и была госпитализирована на недолгий срок, но это время вспоминается ей как очень стрессовое. Когда пришло время рожать, Анна хотела делать кесарево сечение, потому что боялась родов и боли, но все же поддалась на уговоры врачей и родила сама. Сергей был рядом с женой в момент родов. И в последующем принимал активное участие в уходе и воспитании. Митя родился здоровым ребенком, но был очень беспокойным. До пяти лет он довольно плохо спал как в дневное, так и в ночное время. Восемь месяцев Анна кормила Митю грудным молоком, но так как этот процесс ей был малоприятен, а молока было недостаточно, то Митю перевели на искусственное вскармливание. Примерно в тот же период, родители решили нанять няню для восьмимесячного ребенка, так как были измотаны бессонными ночами. Няня прожила в семье три года, до их переезда в Москву и поступления Мити в детский сад. Анна, когда сыну исполнился один год, поступила в медицинский институт и вскоре вышла на работу. Мальчик все свое время проводил с няней. Потому был привязан к ней и очень любил. Когда Мите исполнилось три года, семья переехала в Москву и с няней пришлось расстаться. Митю отдали в детский сад. Няня еще несколько раз навещала мальчика. Родители отметили, что Митя довольно быстро привык к новому месту жительства и детскому саду, а отсутствию няни, как им показалось, не придал особого значения.

То, что Митя не отвечает на обращенное к нему приветствие и прощание взрослых, делая вид, что не слышит, стали замечать еще в тот период, когда была няня. Родители расценили данное поведение в 3-4 года как упрямство и протест. Позже в 5-6 лет, когда ребенок стал избегать общения со сверстниками, игнорировать их внимание и слова, обращенные к нему, Анна и Сергей приняли это как стеснение, а перед обращением за помощью пришли к выводу, что Митя не может себя перебороть, что это «ступор». Стало известно, что в период приучения к горшку у Мити были проблемы с дефекацией и до 2-х лет он мог ходить в туалет только в душе под шум льющейся воды.

Обращались к логопеду в 5 лет – не выговаривал «Р». Быстро справились с проблемой. Логопед оценил развитие речи как соответствующее возрасту.

К неврологу никогда не обращались, также, как и к психотерапевту. И привели ко мне на консультацию сразу обозначив проблему молчания Мити, но с оговоркой, что просто хотят попробовать игровую терапию.

Родители и их взгляд на Митю

Анна и Сергей оба образованные люди. У Анны высшее медицинское образование и она продолжает учиться. Сергей программист и его работа позволяет находиться дома, уделяя время Мите. Анна много работает, и Сергей взял на себя обязанности, связанные с Митей: отводит в школу и забирает его, сопровождает на дополнительные занятия, готовит еду, заботиться о его одежде. Анна говорит, что у Сергея лучше контакт с Митей, что он его лучше понимает и находит к нему подход. Анна же быстро начинает нервничать и срывается. Родители производят впечатление очень тревожных людей, считающих, что у Мити не должно быть от них тайн, так как если они чего-то не будут знать, то пропустят что-нибудь плохое в жизни Мити и не смогут помочь. Для них очень важна успешность в жизни, и они переживают об уровне образования, престижности школы, дополнительных интеллектуальных занятиях, успеваемости Мити в школе. Они очень гордятся, что он отлично учится и стараются загрузить его время занятиями максимально. На терапию Митю привозит в основном Сергей один раз в неделю, забирая раньше из школы, потому что другого свободного времени у него нет, а в выходные его отправляют к бабушке за город, чтобы он подышал свежим воздухом.

На первой встрече, мама рассказала о Мите следующее: сын очень педантичный, ему важен распорядок, он должен знать, что и когда происходит, ему важно всегда делать уроки, ему важно есть на завтрак то, что положено есть на завтрак. Анна определила это как «удобный ребенок». Интересно, что на следующей встрече с обоими родителями образ Мити кардинально поменялся. Говорил папа Мити, Сергей, и в его рассказе Митя предстал как очень неприятный, навязчивый, надоедливый, все контролирующий, упрямый, капризный, ленивый, доставляющий всем неудобства ребенок. Анна его в этом поддерживала. Родители рассказали, что интересы Мити сосредоточены на чтении и игре на планшете. Дома Митя не играет. Желаний своих Митя не выражает. Мама удивляется, говоря, что у него как будто ни в чем нет потребности (хотя шоколад он любит, но никогда не просит!), но может проявлять агрессию, если что-то идет не по его. И агрессия может нарастать, от слов до агрессивных действий, если с ним не соглашаются. Правда это может проявляться только по отношению, например, к не очень значимой бабушке, но не к родителям. Если родители лишают Митю чего-то из педагогических соображений, он сначала скандалит, но потом всегда благодарит их. Еще они рассказали, что он не любит делать уроки, затягивает до последнего, и нет никакой возможности урегулировать этот вопрос, только силой и принуждением. Так же Митя «ненавидит время», не хочет с временными ограничениями мириться. И это тоже добавляет проблем. Так как у Мити ритуализированы многие моменты в жизни, то, например, если он позднее встал и надо быстрее собираться в школу, пока он все не сделает к чему привык по утрам, он просто не может выйти. Это приводит к скандалу.

Митя боится темноты, его пугают образы, которые ему в ней видятся. Спит беспокойно, подолгу не может заснуть. Раз в неделю, по выходным, он приходит спать к родителям, что заставляет папу перебираться в другое место. Анне спать с Митей не нравится, так как он старается занимать все пространство и высыпаться с ним не представляется возможным, но прекратить это у них с Сергеем не получается. А Сергей рассказал, что и сам долго спал с мамой, поэтому он не видит в этом ничего особенного. Таким образом в их семье этот момент узаконен. Митю могут не ставить в известность по самым разным вопросам, боясь разглашения «семейных тайн». При этом, по словам родителей, у них тайн от Мити нет. У них сложилось впечатление, что Митя в них не нуждается, что они ему нужны только когда ему что-то от них нужно. Митя очень остро воспринимает невнимание со стороны родителей, начинает капризничать, если его не пожалели или не обратили на что-то внимание. Критику воспринимает болезненно, не соглашаясь, споря, отрицая очевидное. Разговаривает он только со значимыми взрослыми (родители, бабушки) или, когда есть очень сильная необходимость (учителя в школе, врачи). С остальными взрослыми и с детьми Митя не говорит, но всегда старается находится рядом со взрослыми (с родителями или с учителями), объясняя это тем, что он боится потеряться. В школе все знают о странностях Мити и относятся, по словам родителей, с пониманием.

На первой консультации с Митей передо мной предстал 8-летний мальчик, который молчал, избегал прямого контакта глаз, производящий тягостное впечатление ребенка, находящегося «в ступоре».

Начало работы. Использование игровой терапии, центрированной на ребенке

На тот момент, когда родители привели Митю на консультацию, у меня в руках был такой инструмент как ИТЦР. И желая его опробовать в действии я приступила к работе с Митей в этом подходе. Карл Роджерс (1994) Вирджиния Экслейн (2007) стали родоначальниками недирективной игровой терапии, базовые принципы которой заключаются в следующем:

- каждый человек уникален и имеет способность достичь своего полного потенциала;

- люди стремятся к самоактуализации;

- доверие, принятие, спонтанность – вот что важно для выстраивания отношений психолога и клиента;

- обеспечение положительного отношения в любом случае, эмпатическое понимание – обеспечивают позитивный рост клиента;

Основной фокус в терапии – исследование клиентом своих чувств. Таким образом, работу с Митей я начала под супервизией игровых терапевтов, работающих в этом подходе, опираясь на принципы ИТЦР и Триаду Роджерса: конгруэнтность, безусловное положительное отношение и принятие. Оглядываясь на начало этой работы, я понимаю, что ИТЦР дала мне в руки тот инструмент, который позволил довольно быстро наладить контакт с Митей, вступить с ним во взаимодействие и сформировать то базовое доверие, которое необходимо для работы.[1]

Проведя несколько начальных сессий, я стала понимать, что не могу оставаться строго в рамках этого подхода, что мне не хватает психодинамического взгляда, анализа происходящего в терапии с точки зрения переноса и контрпереноса, поэтому решила обратиться за супервизией к детскому психоаналитику. При изучении работ психоаналитических терапевтов можно обратить внимание на то, что первое, с чем сталкиваются психотерапевты, это агрессия, скрывающаяся за пассивностью и неконтактностью ребенка. И прежде чем ребенок начинает выражать свою агрессию, психотерапевту необходимо проделать огромную работу по завоеванию доверия и созданию безопасного пространства. В случае с Митей, ИТЦР позволила сделать это довольно быстро. Первые четыре сессии были посвящены установлению контакта, доверительного отношения и созданию безопасного пространства. Этому способствовали комментарии, даваемые в стиле этого подхода. Учитывая то, что у Мити не было до этого практики игры, эти комментарии помогли Мите меньше тревожиться, связали его действия со словами, и позволили впоследствии начать играть. До этого было ощущение, что Митины действия парализуются страхом нанесения вреда себе и терапевту. Мы знаем, что игра для детей, как свободные ассоциации для взрослых. А свободные ассоциации — это связь внутреннего мира с внешним при помощи слов. И Мите потребовалось время для того, чтобы связать свой внутренний мир с игрой при помощи моих слов. До игры деятельность Мити больше походила на хаотическое передвижение по комнате с целью понять, что он здесь может себе позволить, а что нет, каково мое отношение к нему и степень его безопасности в этом пространстве. К пятой сессии, базовое доверие и безопасность, по-видимому, были установлены. Это позволило прорваться очень сильной агрессии, провокацией для которой стала замена прохудившейся надувной боксерской игрушки на другую, более крупную по размеру. С этого момента сессии были посвящены отреагированию агрессии и попыткам защитить себя от собственной агрессии (Митя пытался надевать на себя одновременно по несколько масок и касок). Стал проявляться Митин страх наказания за проявление агрессии, и это было видно в осторожных попытках напасть на меня (в мою сторону, как будто невзначай, летели пули и гранаты) и внимательном отслеживании моей реакции на эти попытки. Чтобы снизить этот страх, было обходимо неспокойно и доброжелательно выставлять ограничения. Удостоверившись в том, что в этом пространстве агрессию выражать безопасно, Митя дал ей волю. Пятую, шестую и седьмую сессии Митя яростно избивал надувную игрушку, крушил все на полках. Выглядело это как стихийное бедствие, агрессия была недифференцированной. Я делала попытки отразить ее, но они ничего не вызывали у Мити в ответ кроме, как мне казалось, «садистической» ухмылки. Вместе с тем в нашем взаимодействии появилось и нечто новое. Митя начал делать попытки общения со мной через рисунки. Митя начал делать рпопытки символизировать свою агрессию. Но, вместе с тем, в аннулировании агрессии проявилась его неготовность признавать ее. Контрпереносные чувства же говорили мне, что все это сопровождается очень сильной тревогой и страхом. Ребенок стал обводить на доске разные предметы, начиная с автомата и заканчивая танком и гранатами, которые он затем перечеркивал розовым мелком. После Митя начал рисовать что-то, что помечал зеленой галочкой. Мне это напомнило инструкцию в аэропорту о запрещенных к перевозу предметах и веществах. Я сказала Мите, что он рисует и перечеркивает крестом то, что запрещено, а то, что помечено зеленой галочкой можно. Мое замечание вызвало яркую реакцию у Мити. Он громко рассмеялся и начал рисовать на большой доске все новые и новые предметы, которые то перечеркивал, то помечал галочкой. Потом Митя вернулся к Бобо (надувной боксерской игрушке) и стал его избивать так, что все вокруг посыпалось с полок. Это его явно испугало и он одел каску и маску. Когда я сказала, что наше время заканчивается, Митя оставил Бобо, кивнул, побежал к доске и стал яростно, громко стуча мелом, зачеркивать, заштриховывать то, что было помечено у него крестом. Проявив такую агрессию, которую на картинках олицетворял автомат, танк, граната, он не мог уйти с признанием этой агрессии. Как-будто то, что казалось очень опасным, требовало аннулирования. После этой сессии у меня была встреча с родителями. Родители Мити рассказали, что за последнее время с ним произошли два маленьких события, которые они не могли не отметить: Митя попросил ручку у одноклассника и поздоровался с незнакомцем по просьбе папы. Можно предположить, что это стало попыткой следующего шага символизации, после того, как Мите удалось на сессиях выразить свою агрессию действиями, а затем и в рисунке. В ходе этой встречи стали понятны некоторые устоявшиеся в семье модели поведения и то, как могут себя чувствовать при этом все ее члены. Во многом прояснились и мои контрпереносные чувства на сессиях. Обоим родителям было трудно устанавливать прямой контакт, трудно напрямую выражать свое несогласие или желания, выражать чувства. Они оба этого избегают, особенно в ситуациях расставания, но не признают этого. В такой ситуации обсуждать конфликтные моменты и переживания становится очень сложным. Создавалось впечатление, что в семье весьма размыты внутренние границы, что приводит к смешению родительских фигур. И Сергей, и Анна, чрезвычайно тревожно относятся к своим родительским обязанностям и стараются, чтобы все было правильно и требуют этого и от Мити. Это приводит к тому, что Митя чувствует себя беспомощным перед лицом требований, которые невозможно удовлетворить. Трудность выражения чувств в семье, добавляет ему беспомощности и бессмысленности и заставляет Митю прибегать к таким защитам, как инфантильное всемогущество и контроль с помощью симптома. В самом начале нашей работы было очень трудно устанавливать ограничения для Мити и мне казалось, что ограничения должны быть как можно мягче. Сначала у меня сложилось впечатление, что родители устанавливают очень жесткие границы для Мити. Но вслед за этим пришла уверенность, что Мите очень важны ограничения, что он благодарен за них, они его успокаивают. По рассказу родителей можно было понять, что они действительно имеют очень много требований к Мите внешнего характера. Но при этом, внутренние ограничения им устанавливать очень трудно, и они идут на поводу там, где ограничения действительно необходимы. Например, как с приходами Мити в родительскую постель. А такие контрпереносные чувства, которые сопутствовали работе с Митей и усилились на встрече с родителями как скука, вина за нее и ощущение несоответствия требованиям и беспомощность, что проявилось и в моей неуверенной речи и в попытках обесценить себя, свое время и работу, дали возможность подумать и о том, что, вероятно, так же себя со своими родителями чувствует Митя. Он старался соответствовать, быть лучшим, но когда это ему не удавалось, он чувствовал себя беспомощным. И родители чувствовали себя беспомощными и несостоятельными, что вызывало у них сильное чувство вины. На этой же встрече с родителями первый раз проявилось то, с чем в последующем постоянно приходилось иметь дело. Внезапные перерывы в работе без возможности обсудить это и выразить грусть от разлуки, также как и в случае с его любимой няней. Это проявилось в том, что при обсуждении того, как нам строить работу и взаимодействие в дальнейшем, а приближались летние каникулы, родители выразили готовность приводить Митю на сессии и летом. У нас была предварительная договоренность о восьми сессиях до каникул, но оказалось, что восьмой сессии может не быть, так как они решили уехать. Седьмая сессия была последней перед каникулами. На ней произошли события, которые позволили увидеть особенности взаимодействия в диаде мама-ребенок. Проявилась сильная зависимость Мити от мамы и чрезвычайный сепарационный страх. Возникла гипотеза, что этот страх может препятствовать выходу ребенка из симбиоза и тормозить его дальнейшее развитие, влияя на формирование симптома селективного мутизма (СМ). Вместе с тем, Митя продемонстрировал сильную потребность в хорошей привязанности, в которой есть место для размещения чувств в безопасной обстановке. Так же, в ходе этой сессии мне стало понятно, что на данном этапе в работе с Митей затруднительно изменить его поведение, поскольку его конфликты имеют более глубокие причины, требующие психодинамического понимания.

К этому моменту я прослушала семинар известного в мире игрового терапевта, работающего в этом подходе, ученицы основателя ИТЦР Г. Ландретта, профессора и председателя Израильской ассоциации игровой терапии, центрированной на ребенке. Одной из тем ее семинара была работа с детьми с селективным мутизмом. Она отмечала важность мультимодального подхода в этой работе. И в частности, важность формировании мотивации через предоставление ребенку выбора оставаться с родителем за пределами кабинета или отправляться в кабинет с терапевтом, то есть применение приемов поведенческой терапии наряду с ИТЦР. Важность этого объяснялась тем, что, сделав такой выбор, ребенок учится преодолевать внутренние барьеры, которые могут быть и причиной его молчания. Я решилась использовать этот прием в работе с Митей. То, что из этого получилось, поставило меня саму перед выбором: придерживаться в работе с Митей принципов ИТЦР с применением приемов из других методов, считающихся эффективными в работе с селективным мутизмом, или попробовать проводить психодинамически ориентированную терапию. А произошло следующее: в этот день я встретила Анну и Митю в коридоре. Мы поговорили о том, что была встреча с родителями, что сегодня последняя встреча перед каникулами. Потом я предложила Мите сделать выбор между игрой в кабинете и разговором в коридоре. Похоже, Митя был очень озадачен. Я комментировала происходящее, а Анна молчала по моей просьбе. Митя впал в ступор, отвернулся к окну и молчал. Анна не выдержала и попросила его что-нибудь решить. На что Митя ответил ей, что он не любит выбирать и с надеждой стал на нее смотреть. Я еще сделала несколько попыток, но видя, что Мите невозможно сейчас принять решение, приняла его сама. Мы пошли в игровую. Митя испытал явное облегчение, а войдя в игровую продемонстрировал крайнюю степень злости. Он набросился на Бобо с небывалой до сих пор яростью. В конце концов вытолкав его ударами ног к двери, взял мячи и стал ими крушить кукольный домик. Выразив таким образом свою злость, Митя немного успокоился и занялся рисованием. Остаток сессии Митя провел, восстанавливая связь со мной. Утрату и восстановление этой связи я ощущала как потерю возможности понимать то, что Митя мне пытается сказать через рисунок, и возвращение этого понимания. Митя был занят рисованием довольно долго, усердно рисуя на доске круги и соединяя их линиями, наполняя песком, а так же соединяя между собой половинки от киндер-сюрпризов. Было видно, что он остался доволен проделанной работой. А я почувствовала спокойствие после того ужаса, который испытала в коридоре, когда заставляла Митю сделать невозможный выбор между терапевтом и мамой. В тот момент, у меня возникла фантазия о мощной стихии, перед которой маленький человечек беспомощен и жалок. И противопоставлять ребенка этой стихии выглядело как насилие. Мне показалось, что я не смогу применять к ребенку такие приемы. В ИТЦР мне стало не хватать инструментария для того, чтобы работать с молчащим ребенком. Моя же потребность думать в психодинамическом ключе стала решающей, чтобы принять решение о супервизии проделанной работы у детского психоаналитика и корректировки дальнейшей работы в рамках этого направления. А Митя, восстановив связь со мной, красноречивыми знаками показал мне, что хочет оставить свои рисунки мне, энергично подтвердив мое предположение, что он оставляет их, чтобы я о нем не забывала на каникулах.

Седьмая сессия оказалась последней перед летними каникулами. Мне пришлось отвечать себе на вопрос, как выстраивать дальнейшую работу. Родители высказали готовность продолжать работу и летом. У меня тоже была заинтересованность в продолжении работы без перерыва. Но что будет лучше для Мити? Будет ли работа в каникулы достаточно стабильной? Что для Мити будет менее травматично? Длительное расставание с возможностью внутренне переработать новый опыт отношений или дополнительный опыт возможных разрывов в отношениях? На тот момент, первый вариант показался более приемлемым, и мы попрощалась с Митей на все летние каникулы.

За время перерыва эта работа была мною обсуждена на супервизии с детским психоаналитиком. В результате были сделаны некоторые выводы и предположения. Из истории Мити видно, что трудности взаимодействия между матерью и ребенком наблюдались с рождения. Амбивалентные чувства, которые Анна испытывала по поводу своей беременности, факту рождения ребенка и кормления, повлияли на формирование привязанности. Трудности во взаимной подстройке оказали свое влияние на развитие Мити на самых ранних стадиях. Это влияние проявилось и в проблемах с туалетом (сначала использование газоотводной трубочки, затем возможность испражнения только в душе под шум льющейся воды). Неприятие нового, сильная зависимость от установленных правил, педантичность, трудность установления доверительных отношений (проявляется в том, что Митя никому не раскрывает содержания своих страхов, которые преследуют его в темноте), свидетельствует о высоком уровне тревоги. А трудности в обращении за помощью и выражении желаний, также, может говорить об интенсивной тревоге, которой нагружены родительские фигуры. Как известно с агрессия связана с анальной стадией развития. Митя подавляет агрессию, боится ее выражать, а возникающий сепарационный страх препятствует выходу из симбиоза (сильная зависимость от значимых взрослых). Проблемы на анальной стадии приводят к тому, что все родительские фигуры приобретают материнскую окраску, и это тоже затрудняет отделение от матери и осложняет дальнейшее развитие. Сепарационный страх у Мити ярко проявляется во всех ситуациях расставания. И можно предположить, что сила этого страха повлияла на формирование такого защитного механизма как изоляция аффекта. Это хорошо видно на примере с любимой няней, расставание с которой не вызвало у Мити эмоциональной реакции.

 И в нашем контакте было много тревоги. На первых сессиях Митя оставлял после себя идеальную комнату, как будто его там не было. Он выполнял все правила, обозначенные мной. Заканчивал свою деятельность сразу же, как истекало время, по первому требованию. У него была потребность смешивать обычный песок с кинетическим, зарывать агрессивные предметы, вытирать доску после рисования до идеальной чистоты. А мои комментарии о его чувствах сопровождал посмеиванием, после которого оставалось ощущение их неуместности и бесполезности. Скука, возникающая периодически у меня на сессиях, вызывала чувство вины и страха. Казалось, что Митя не захочет приходить. Это наводило на мысль о сильных подавляемых чувствах, как Митиных, так и его родителей. Агрессия же, как уже было упомянуто выше, ощущалась с самого начала как сильная тревога и страх. И Митя пытался защищать себя, в частности, при помощи нескольких масок и касок, которые он надевал после робкой попытки ударить надувную боксерскую игрушку. О силе Митиной агрессии свидетельствует то, что со временем, в безопасной обстановке, она развилась в ярость, сметающую все на своем пути. И, конечно, нельзя было не обратить внимание, что похожий способ обращения с агрессией и тревогой существовал и в семейной системе. Для обоих родителей агрессия является неприемлемой и вызывает недовольство. В контрпереносе же, чувствовался высокий уровень тревоги и агрессии, исходящих от обоих родителей. Но эти чувства не признавались и оказались не доступными для обсуждения.

От молчания к слову и снова к молчанию

После каникул я увидела другого Митю. Войдя в кабинет, он, как ни в чем небывало, заговорил со мной. Я испытала восторг и благодарность к нему. Это было для меня проявлением доверия. И если за дверью кабинета, при расставании с родителями, он был все тем же нерешительным мальчиком, нуждающимся в их одобрении, чтобы войти в кабинет, войдя же, Митя становился активным, спокойным, точно знающим, что он делает, ребенком. И можно было бы подумать, что подавленная агрессия и возможность ее выражения являются основными факторами в формировании его селективного мутизма. Но дальнейшее развитие событий заставило думать, что агрессия, лишь один из таких факторов. Несколько следующих сессий еще раз продемонстрировали сильную потребность Мити в хорошей привязанности. И даже самое начало формирования таких отношений, позволило ему воспользоваться своей агрессией и проявить способность развиваться. А возможность разместить свои чувства в безопасной обстановке, помогло Мите обнаружить свое внутреннее пространство и начать его исследовать. Следствием этого стало появление возможности выразить свою агрессию словами. Митя очень чутко подстраивался под нужды значимого для него человека. Это проявлялось и в том, как Митя выбирал из новых игрушек только то, что ему казалось важным для меня: он выбрал мелки, в ответ на мое замечание, что он много рисовал мелками до каникул; согласился на мое предложение положить к нему в коробку другие предметы для рисования. Больше же ничего не выбрал, как будто не позволяя появиться чему-то своему, не одобренному «мамой-терапевтом». Здесь можно предположить, что Митя удерживает агрессию, которая не считается приемлемой для него в семье, но одновременно и является источником движения вперед. Несмотря на это, Митя с охотой воспользовался новыми игрушками, которые оказались в общем доступе. Он отказался от знакомой уже ему боксерской надувной игрушки, которая, вероятно, была нагружена для него прошлой недифференцируемой агрессией. Но теперь занялся освоением техники стрельбы из новой рогатки, которая потребовала от него не просто агрессии, а упорства, способности развиваться. Появилась у Мити и новая игра, которая продолжалась на протяжении последующих сессий в разных вариациях. Он обнаружил в неожиданном для себя месте некоторое пространство. Туда Митя стал складывать тщательно отобранные предметы, предварительно зарисовывая их на доске, а затем и на листе бумаги. Выглядело это как список содержимого его «тайного ящика», только написанного не словами, а схематичными изображениями. Мне это напомнило наскальные рисунки первобытных людей, когда еще не было письменности, а может быть и слов. Возможно, это была демонстрация чужеродности для Мити слов, невозможности и бессмысленности донести суть словами. Но несмотря на то, что Митя производил впечатление более спокойного и уверенного по сравнению с тем, каким он был до каникул, контрпереносные чувства пробуждали у меня желание позаботиться о нем, создать ему безопасные условия, как в матке. При этом раздражала и разочаровывала его беспомощность и нерешительность (например, при выборе новых игрушек). А вслед за этим у меня возникало чувство вины, неловкости и желание угодить. Похоже, что Мите очень хочется соответствовать ожиданиям его родителей. И это можно было видеть в случае, когда он воткнул все стрелы в центр дартса и гордо на меня посмотрел. Ему было необходимо, чтобы все стрелы летели точно в яблочко. Реальность же такова, что он может развиваться, быть упорным, как с рогаткой, только при доброжелательной поддержке, но никак не при принуждении и подавлении. Это можно ярко проиллюстрировать одним моментом в сессии, когда Митя захотел в туалет, но молчал. Что-то вынудило меня прямо у него спросить об этом. Было заметно как он разозлился на меня, устремившись к оружию и начав избивать боксерскую надувную игрушку, к которой давно не обращался, но не признался. Выразив таким образом свой гнев, Митя смог проявить самостоятельность и сказал о своем желании пойти в туалет. Проведя там минут 10, он вышел с созревшей идеей, которую сразу же начал воплощать в жизнь. Он начал смешивать разноцветный кинетический песок при помощи разных инструментов. Инструменты его не удовлетворяли, и немного поразмышляв, Митя обратился к помощи своего списка-схемы. Обнаружив в нем необходимый ему молоток, Митя быстро его нашел и остался этим очень доволен. Это выглядело, а затем и прозвучало как важное открытие: «Я пытался понять! И понял! Я понял, где этот молоток!»

Митя уверенно и радостно продолжил свою исследовательскую деятельность, смешивая, формируя и разбивая кинетический песок с помощью этого молотка. В контрпереносе же я в этот момент испытала разочарование, как будто ждала гениального открытия, а мое ожидание не оправдалось. Можно предположить, что так могут чувствовать себя родители Мити, испытывая разочарование от того, что он молчит и от связанных с этим трудностями и неудобствами.

Контрпереносные чувства, которые периодически возникали у меня, когда в какие-то периоды я не могла сказать ни слова, чувствуя себя глупой, при этом имея желание что-то сказать. Митя тоже может быть «парализованным» и молчать, потому что чувствует себя глупым и несоответствующим ожиданиям и требованиям. А на этой сессии он смог сделать открытие и сформулировать его словами, воспользовавшись своей самостоятельностью и предоставленным для этой самостоятельности пространством. В метафорическом смысле можно сказать, что этот поход в туалет символизировать освобождение от словесного запора. Прочистился затор, канал связи между внутренним и внешним!

А для меня это был очень важный момент, потому что я вдруг очень ясно увидела перед собой ребенка, с его ценностями и открытиями, которые могут не соответствовать моим ценностям и ожиданиям, но заслуживают глубокого уважения.

На последующих сессий Мите открылась возможность своей самостоятельности, активности в пространстве кабинета, он стал это пространство активно изучать, выстраивать связи, а затем и находить возможности для защиты этого пространства. В кабинете это выглядело, как развитие его игры с «тайным ящиком». Митя наполнял его важными для себя предметами, пытался устанавливать связь этого «тайного ящика» с другими предметами в комнате с помощью проводов и раций, зарисовывал это сначала на доске, а затем и на листе бумаги. Было заметно, особенно на рисунках, что чем больше он погружался в свой «тайный ящик», чем дальше от конкретных, материальных предметов, тем путанее становился его внутренний мир и прерывистей связи.

Продолжением этой игры стало строительство крепости, в которую был включен его «тайный ящик». И здесь Мите удалось впервые выразить словами свою негативность, злость, агрессию на внешний мир, который представляется ему враждебным, опасным, от которого надо либо защищаться, либо нападать на него. Это ярко проявлялось, когда Митя обстреливал все вокруг из сооруженной им крепости и изобретал другие способы защиты, сопровождая это словами: «Можно вот так и кетчупом сверху поливать. Можно еще и майонез туда вылить и банановую кожуру бросить. Никто и близко не сможет подойти. Подскользнётся и упадет!». Но рацию и микрофон он взял в свою крепость. Связь ему все-таки нужна и ему теперь есть с кем ее налаживать во внешнем мире! В процессе работы с Митей, состоялась еще одна встреча с родителями после длительного перерыва. Она продемонстрировала возросшее напряжение в семейной системе, в связи с Митиными изменениями. Усилились амбивалентные чувства родителей к терапии, которые заставляли их, с одной стороны, радоваться изменениям, с другой стороны, чувствовать себя ненужными и покинутыми. Это привело к усилению тревоги, чувства вины, беспомощности и отчаянию, что, в свою очередь, заставляет ужесточать контроль. В этом можно увидеть, что молчание Мити поддерживалось симбиотической семейной системой, которая испытывает необходимость в этом симптоме для собственной стабильности.

На этой встрече родители сообщили подробности того, как Митя начал говорить. Они рассказали, что, приехав в сельскую местность, к родственникам, Митя начал свободно общаться со всей семьей и со всеми детьми в округе. Но при этом Анна и Сергей рассказывали об этом таким образом, что это заставляло сомневаться в ценности произошедшего. Возможно, в этом было проявление ревнивых чувств родителей, в первую очередь мамы, по отношению к Митиной терапии. Можно предположить, что получение Митей нового опыта отношений в терапии, возможность выразить свои агрессивные чувства в безопасной обстановке, в совокупности с попаданием Мити в среду расширенной семьи, отличную от привычной для него, где была необходимость много общаться, позволило Мите обрести «дар речи».

Родители Мити были очень разочарованы тем, что Митя замолчал, как только вернулся с каникул и попал в привычную обстановку. Чувствуя их разочарование, я поспешила сообщить, что Митя разговаривает со мной и это очень важное событие. В этот момент в контрпереносе я почувствовала сожаление, что сказала это. Как будто это был наш секрет от родителей, который я раскрыла, как будто родители не хотят, чтобы он говорил еще с кем-то кроме них. Могло ли это значить, что существует опасность того, что Митя опять замолчит, разрешив конфликт лояльности в пользу родителей? На этой встрече можно было вновь наблюдать размытые границы в этой семейной системе (можно спать в родительской спальне, секретов друг от друга нет). Митины попытки выйти из таких отношений воспринимались с сильной тревогой, чувством вины («Что мы сделали не так, если у Мити появляются от нас секреты?»), усилением контроля («Если мы не будем все знать про Митю, то как сможем помочь, если что-то пойдет не так?»).

Неожиданно они делятся со мню мыслями о том, чтобы отослать Митю после четвертого класса в интернат при военном училище. Как будто от того, что нет дальше возможности сохранять слияние («Мы ему не нужны, он к нам обращается только, когда ему что-то нужно от нас»). Можно было увидеть, что внутри этой семейной системы есть представления о том, как должно быть, как правильно (представления о том, каким должен быть и Митя в том числе), за которые родители ребенка очень держатся. И существуют трудности с вербальным донесением друг до друга своих желаний и чувств. Каждый из родителей, выражая свое мнение, распространяет его на всю семью не подозревая, что оно может входить в противоречие с мнением другого члена семьи. Проявилось отношение родителей Мити и к внешнему миру, от которого семейная система отгораживается, не желая «выносить сор из избы». А Митино молчание как будто было необходимо для того, чтобы он «не разболтал никому» о нежелательных внутрисемейных событиях.

В этом разговоре стало явно, что у родителей Мити весьма амбивалентное отношение к Мите и его симптому. С одной стороны, они хотят, чтобы он говорил, так как это не соответствует их представлениям о том, как правильно, как должно быть, а с другой стороны, нужно молчать о том, что считается в семье недопустимым. Со следующей сессии, Митя начал сворачивать вербальную коммуникацию. Это можно связать как с влиянием семейной системы, так и с тем, что, постепенно отходя от техники ИТЦР, я стала больше молчать, давая Мите все больше пространства. Наша вербальная коммуникация во многом зависела от моей активности. Откликался Митя только на мои комментарии, сам такой активности не проявляя, поэтому я часто сталкивалась с чувством вины по этому поводу. Это чувство вины наводило меня на мысль о том, что Митино молчание может быть обусловлено и его чувством вины, когда он не может ничего дельного сказать и сделать в соответствии с ожиданиями взрослых. Когда я стала больше молчать, то и он постепенно замолчал, но при стал издавать в процессе игры разные звуки, порой похожие на кряхтение малыша, сидящего на горшке. И в этом молчании стали очень ярко проявляться сильные чувства.

Борьба за «тайный ящик»

На этом этапе терапии очень ярко проявилась работа процесса контейнирования. Были созданы безопасные условия для размещения Митей своих непереносимых чувств: безнадежности, беспомощности, одиночества, сильной злости, разочарования и бесполезности слов. Проективная идентификация позволила терапевту сконтейнировать эти чувства, переработать их с помощью своих более зрелых психических функций и вернуть Мите в более приемлемом для него виде. Это позволило Мите обнаружить свое внутреннее пространство, начать его исследовать, использовать и выстраивать внутренние границы. Здесь обнаружилось то, что слова для Мити, с одной стороны, наполнены агрессивным, угрожающим смыслом, а с другой, бессмысленны, так как при размытых границах бессмысленно выражать свои желания. Проявлялось внутреннее сопротивление вербализации, в том числе, обусловленное конфликтом в семейной системе между сознательным желанием, чтобы Митя говорил, и бессознательным желанием, чтобы он говорил только с родителями.

На очередной сессии Митя обнаружил разоренный «тайник» и начал лихорадочно восстанавливать его содержимое, а потом зарывать гранаты в песок, как будто опять испугавшись вспыхнувшей в нем сильной злости. В контрпереносе у меня были ощущения безнадежности и бесполезности, что мне нужно что-то сказать, но я не могу, слова кажутся бессмысленными. На меня накатывала скука, которая тоже, вероятно, была свидетельством очень сильных чувств, которые подавляются. Но вместе с тем, пришла уверенность в важности этих отношений и в том, что если я не смогу это переработать и пережить вместе с Митей, то и Митя не справится с селективным мутизмом. Контейнирование разочарования и злости Мити, в том числе и на меня за то, что я не смогла сохранить для него «тайник» (кабинет используется многими терапевтами), поддержать его интересы, позволило ему продвинуться в своей игре и начать искать способы защиты своего «тайного ящика». Эти поиски продолжались несколько сессий и выражались в возведении крепости вокруг тайника, и обстреле и забрасывании гранатами всего, что было вне крепости, в том числе, в попытках обстрелять меня. Делал он это в полном молчании, что можно объяснить важностью значения слов для Мити, которая обнаружилась в моем испуге от неуместности слов, когда я говорила о его злости и устанавливала ограничение на обстрел меня («Ты попал в меня, наверное, ты очень недоволен мной, но в меня не надо стрелять, лучше сказать об этом словами»). Похоже, что одной из причин удержания Митей слов, является также наполнение им смысла слов угрожающей, разрушающей силой. Действия, которыми Митя привык выражать себя, менее устрашающие, чем слова.

Эти сессии проходили на фоне ощущения безнадежности. Невозможность завести и поддерживать «тайник» (обнаружение «тайника» разоренным из сессии к сессии) и охранять его границы, может быть связан с поддержанием Митей своего симптома, который сейчас для него является таким «тайником», в который точно никому не пробиться. Поэтому мне показалось, что задачей терапии на этом этапе становилось создание условий, в которых терапевт становился бы таким объектом, который не вторгается в «тайник», во внутреннее пространство, относиться к нему с уважением и может переживать вместе с Митей его огорчения и радости. Это несомненное условие любой психотерапевтической работы, но для Мити это может стать тем условием, которое поможет выстроить «тайник» его внутреннего мира и охранять его, отказавшись от симптома. Эти мои размышления подтверждались и теми контрпереносными чувствами, которые возникали в этот период работы. Митя что-то довольно продолжительное время делал в своей крепости. Я могла только догадываться о том, что он делает. Иногда мне хотелось приблизиться ближе, разглядеть, иногда что-то сказать об этом. Но я все-таки молчала, испытывая облегчение от ощущения отдельности и возможности дать Мите свободу и пространство. При этом появлялось и совсем противоположное чувство. Я чувствовала горькую обиду на то, что он прячется от меня и не хочет делиться со мной, не доверяет мне. Мне казалось, что он прячется в скорлупу, как за этой ширмой, но я должна уважать его желание, его внутреннее пространство, в которое он не хочет меня пускать. По-видимому, это свидетельствует о том, что его молчание и желание спрятаться связано с родителями, с невозможностью иметь тайник, который все время разоряется. И вознаграждением за невторжение и уважение было теплое чувство открытости друг другу, которое приходило в конце сессий.

Очередное разорение Митиного «тайника» привело к развитию этой игры. Митя перенес «тайник» в коробку, которую можно было наполнить важными вещами и носить с собой, занимаясь строительством крепости. Это принесло Мите удовлетворение, который посвятил исследованию своего внутреннего пространства продолжительное время, опираясь на уважение и предоставленную для этого возможность. Цокающие и щелкающие звуки языком, а в моменты особого усердия, звуки покряхтывающего малыша, сидящего на горшке, наводили на мысль о возможности развития речи под защитой этих отношений.

Обнаруженная на одной из сессий порча боксерской игрушки кем-то из детей, приходящих в этот кабинет, и замена ее на новую, обострили чувство небезопасности, одиночества и разрухи, а ощущению разрыва связи способствовал двухнедельный перерыв, который нам предстоял и оказался неожиданным. Последнее обстоятельство подтвердило то, что в семейной системе есть трудности выражения словами, а размытость внутренних границ не дает возможность увидеть Митю как личность, имеющую право на самоопределение, на собственные желания, которые можно выражать словами.

Как я уже писала, Митин симптом мог быть обусловлен существующим в его семейной системе конфликтом между сознательным желанием родителей, чтобы Митя говорил и бессознательным желанием, чтобы он говорил только с ними. В этих условиях конфликт лояльности не может быть не разрешен. Для ощущения безопасности Мите необходимо доверять родителям и не доверять внешнему миру. Развитие этой игры с исследованием своего внутреннего пространства и попытками нахождения способов его защиты, в условиях уважительного предоставления возможности этого исследования, совместного переживания тяжелых чувств, переработки этих чувств терапевтом и попыток возвращать их в доступной клиенту форме, привело к тому, что Митя нашел способ защитить свой «тайный ящик», окружив его крепостью, положив его в предыдущее тайное место и заминировав его дверцу на открывание. Митя остался удовлетворен проделанной работой, и мы вместе испытали радость от надежности защиты, несмотря на небезопасный окружающий мир. Игра перешла в следующую стадию. А влияние семейной системы стало еще более ярко проявляться.

Важность работы с родителями при психотерапии ребенка

Проективная идентификация является самой ранней формой коммуникации между матерью и ребенком, когда ребенок вкладывает свои непереносимые чувства в мать, а та психически перерабатывает их и возвращает ребенку в более приемлемой форме. Это процесс контейнирования, от которого во многом зависит благоприятное развитие ребенка, в том числе его мышление и символизация. И для того, чтобы восполнить пробелы в развитии, в первую очередь в терапии должен быть налажен этот процесс, что и удалось сделать. Это позволило Мите выразить свои чувства сначала действиями, а потом и словами, снизив тем самым уровень тревоги и сепарационного страха. Но стало понятно, что мало создать контейнер в терапии, необходимо помочь наладить процесс контейнирования между ребенком и родительскими фигурами, в первую очередь матерью. В нашем случае это усложнялось тем паттерном разрыва отношений, который прослеживался в этой семейной системе. Наша работа с Митей успешно динамически развивалась, постепенно ослабляя такие защитные механизмы, как изоляция аффекта, инфантильное всемогущество и контроль, что позволило ему сделать попытки интеграции хорошего и плохого объекта, а значит и уменьшить расщепление, и, возможно, сделать шаг в сторону депрессивной позиции и эдипова комплекса. Но «домоклов мечь» постоянных разрывов угрожал этой работе на всем ее протяжении. Вместе с тем, непризнание самими родителями своих чувств и невозможность о них говорить, тоже создавали сложности для установления с ними контакта – чтобы начать налаживать процесс контейнирования между ними и Митей.

Митина игра переместилась в песочницу с кинетическим песком, в которой он по-прежнему строил укрепления и разыгрывал разрушение и восстановление этих укреплений. Он долго и кропотливо выстраивал мир внутри песочницы, укреплял крепостную стену и разрушал ее с помощью двух ракушек, похоже символизирующих родителей (одна длинная и острая, а другая округлая с продольным отверстием). Вся игра приобретала более символический смысл, как будто вышла на второй уровень, как в рисунках Мити, которые надо было делать, зарисовывая сначала на доске то, что разыгрывалось с игрушками, а затем более символически изображалось на бумаге. У меня возникла фантазия, что следующим, третьим уровнем будет разговор и выражение своих переживаний словами.

Но пока Митя осваивает второй уровень, разыгрывая уже в песочнице жестокие сражения, в которых много агрессии, вторжения, разрушений, беспомощности и безнадежности. Этот период работы сопровождался сильными контрпереносными чувствами: беспомощности, безнадежности, одиночества, разрыва связи и невозможности установления непрерывного контакта. Страх прерывания терапии и ощущение нарастания агрессивных и ревнивых чувств у родителей Мити, несмотря на то, что Митю исправно приводили на сессии, говорили о возрастании напряжения в семейной системе. Эта амбивалентность родителей имела яркое проявление и в реальности. Родители Мити делали перерывы, ставя меня в известность в последний момент. Сначала они с готовностью соглашались, а потом отказывались приходить на родительские встречи, мотивируя загруженностью на работе и тем, что изучают «литературу, диссертации и иностранные публикации» на тему СМ и копят вопросы. А я после перерыва забывала поговорить с Митей об этом, хотя всегда для меня это было очень важной темой, которую нельзя замалчивать. Таким образом, Митя оказался в очень тяжелой ситуации. С одной стороны, он чувствовал сопротивление родителей чему-то новому и ценному, что зарождается в терапии и несет опасность его симптому, который обеспечивает полную зависимость от них, но не мог противостоять этому сопротивлению. С другой стороны, и наши отношения становились для Мити все более важными. И Митя приходил после перерыва и начинал игру с того места, на котором он остановился на сессии до перерыва, снова и снова, разрушая и возводя свою крепость, проигрывая чувства злости, безнадежности, одиночества и восстанавливая прерванные связи. Однажды после ожесточенного боя в песочнице Митя долго мастерил флаг, который гордо водрузил над развалинами крепости, а потом захотел сохранить его, что мы и сделали, положив его в Митину коробку. И наконец, Митя смог попросить о помощи. Мы знаем, что ему всегда было трудно просить о помощи и выражать желания.

Можно предположить, что симптом стал выражением его инфантильного всемогущества и контроля, которые помогают ребенку справляться с сильной тревогой. Симптом стал, своего рода, «всемогущим молчанием», молчанием ни в чем не нуждающегося, но отчаянно нуждающегося ребенка.

После драматической ситуации, когда ему понадобился его флаг, он, приложив все усилия для этого, не смог его достать из коробки, стоящей высоко на полке. В этот момент мне удалось связать его игру в песочнице с перевернутыми, беспомощными машинами скорой помощи, с моими контрпереносными чувствами беспомощности, отчаяния и желанием помочь. Это позволило сделать интерпретацию о том, что вокруг него, как будто, нет никого, кто бы мог помочь. И Митя мгновенно воспользовался этим и заговорил. И это были совсем другие слова, чем прежде. Они произносились шепотом, как будто с опаской, как будто проверяя их действие. Но это были слова, которые Митя захотел сказать сам, захотел обратиться за помощью. И он эту помощь получил.

С этого момента произошло изменение, которое я не могла не заметить. А именно, наше общение с Митей, а также с его отцом, стало более открытым и теплым. Я это ощущала в радости от встречи, в открытом взгляде самого Мити и его папы. В ощущении теплоты на сессиях и возможности молча разделять и общее пространство, сохраняя пространство внутреннее, и тяжелые чувства. А тяжелые чувства, такие как гнев, бессилие и беспомощность, даже ужас, были связаны с грядущим расставанием на зимние каникулы, со всеми предыдущими внезапными расставаниями. Я начала говорить о расставании на каникулы за несколько сессий до ситуации с надувной боксерской игрушкой, которая была починена и вернулась в кабинет. В этот период обострился страх внезапного обрыва, что фактически произошло, когда была чуть не сорвана предпоследняя сессия, которая оказалась в итоге последней. На этой сессии Митя выместил на боксерской игрушке весь свой гнев за предыдущие расставания и за расставание на каникулы и проткнул ее пластиковым кинжалом.

В контрпереносе этот ураган чувств впервые ощущался, как свободно текущая энергия! И вдруг он заканчивается катастрофой и ужасом! Таким разрывом, который казался не поправимым! Мне удалось справиться со своими чувствами и я предложила Мите, отразив все эти чувства, совместно починить эту игрушку. Ужас пережитый отдельно отличается от ужаса, пережитого с кем-то поддерживающим. Ураган эмоций не кажется концом света, а ситуация безысходности оказывается поправимой. И эта разорванная надувная игрушка стала метафорой всей нашей работы. С этим Митя и ушел на зимние каникулы, успев еще на последней сессии начать новую игру в песке с зарыванием блестящих камушков, которые он мне и оставил зарытыми, может быть на сохранение, а может в качестве подарка к Новому году или как ниточку, связывающую старый год и новый. У меня возник и сохранялся страх, что родители заберут Митю из терапии. Хотя Сергей стал более спокойным и открытым, я ощущала и усиливающееся сопротивление, исходящее от Анны, и нарастающее напряжение в семейной системе. И несмотря на то, что с родителями Мити так и не удалось встретиться на родительской консультации, надеюсь, что в Новом году нам удастся сделать шаг в сторону лучшего контакта.

Обсуждение

М. Кляйн в своих работах придает огромное значение первым объектным отношениям, а именно отношениям с материнской грудью, которые являются основой для благоприятного развития психических функций. На формирование стабильного проективно-интроективного процесса в психике младенца влияет его врожденные особенности, психическая структура матери, а также внешнее окружение, «хорошая грудь принимается во внутрь и становится частью Эго, и младенец, который был вначале внутри матери, теперь принимает мать внутрь себя. Кляйн считает, что на благоприятный «роман с грудью» также оказывает влияние самочувствие младенца в пренатальный период, что напрямую связано с психологическим и физическим состоянием самой матери в этот период, процессами рождения, кормления, внешним окружением диады. «При дальнейшем развитии важно, доставляет ли матери удовольствие уход за ребенком или она тревожна и переживает психологические проблемы в связи с кормлением – все эти факторы влияют на способность ребенка принимать молоко с удовольствием и интернализовывать хорошую грудь» (Кляйн, 2010). Кляйн считает, что способность ребенка к любви и ненависти заложены врожденно, хотя степень их выраженности зависят от внешних факторов. «Борьба между инстинктами к жизни и смерти и производный от нее страх уничтожения себя и объекта собственными деструктивными импульсами являются основополагающими факторами в первоначальном отношении младенца к матери» (Кляйн, 2010). Из истории Мити нам известно о сильной амбивалентности матери по отношению к случившейся непланированной беременности. Ее тревоги и сомнения сохранялись на всем протяжении ожидания ребенка, что привело к идее необходимости кесарева сечения в отсутствии медицинских показаний и выраженных неприязненных переживаниях, сопровождающих процессы кормления грудью. Эти факты позволяют сделать предположение о сложности интернализации хорошей груди, трудностях в проживании первичной эдиповой ситуации и переходе к депрессивной позиции. Такие особенности психического функционирования Мити как высокая степень чувствительности к нуждам матери-терапевта (исполнение желаний матери-терапевта, но не своих), сильная тревожность (плохой сон, страхи), низкая переносимость фрустрации (избегающее поведение, отказ от желаний), можно связать с ранней историей Митиного развития. Особенности семейного окружения Мити, где подавляются все агрессивные и деструктивные проявления, где выражен паттерн замалчивания, присутствует запрет на обсуждение сложных и неприятных аспектов жизни, особенно за пределами семьи («не выносить сор из избы») приводят к его переполненности деструктивными чувствами, необходимости поддерживать симбиотическое слияние с материнским объектом и обуславливают появление симптома СМ.

Контейнирование стало первоочередной задачей терапевтического вмешательства. Процесс контейнирования основан на проективной идентификации, описанной Кляйн. Д. Райвери пишет, что проективная идентификация «представляет собой фантазию внедрения всей или части самости внутрь объекта для обретения власти и контроля над ним, то ли в любви, то ли в ненависти» (Райвери, 2001). Сама Кляйн в работе «Заметки о некоторых шизоидных механизмах» описывает данный процесс следующим образом: «Вместе с … вредными экскрементами отторгаются и ненавидимые, отколовшиеся части самости младенца, проецируясь на мать, или, я скорее бы сказала, внутрь матери. Эти экскременты и плохие части символизируют не только нанесение повреждения объекту, но также обозначают и обладание, контроль над объектом. … Это приводит к появлению специфических форм идентификации, которые образуют прототип агрессивного объектного отношения. Я предлагаю использовать для обозначения этих процессов термин “проективная идентификация”» (Райвери, 2001). Чуть ниже Кляйн уточняет, что проецироваться могут не только плохие, но и хорошие части самости, что, однако, не всегда хорошо для психики младенца, т. к. приводит к истощению Эго. Тем не менее, подчеркивает она, «процесс отщепления частей самости и проецирования их в другие объекты … является жизненно важным компонентом нормального развития, в той же мере, в которой он важен для формирования патологических объектных отношений».

У. Бион расширил понятие «проективная идентификация» и стал рассматривать его как примитивную форму коммуникации между матерью и ребенком (психотерапевтом и пациентом), когда ребенок помещает в мать неприемлемые части себя, одновременно заставляя ее чувствовать себя так, чтобы переживать эти части как свои собственные. Бион назвал этот процесс процессом контейнирования и считает, что он непосредственно влияет на формирование мышления и речи, так как от процесса контейнирования матерью тревог ребенка, переработки ею этих тревог с помощью своих более зрелых психических функций, и возвращение их ребенку переработанными в виде кормления, укачивания, слов, интонаций, зависит развитие способности к символизации. Бион считал, что неудача контейнирования обусловлена как неблагоприятной врожденной предрасположенностью ребенка, так и неблагоприятным окружением. Неблагоприятная врожденная предрасположенность имеет такие особенности как высокий уровень тревоги, плохая переносимость фрустрации, преобладание деструктивных импульсов, непреодолимый конфликт между влечением к жизни и смерти. А под неблагоприятным окружением им подразумевался недоступный для проекций объект. Такой объект ощущается младенцем как дополнительный источник разрушения связей.

Если же младенец наделен такими врожденными свойствами как непереносимость фрустрации, повышенный уровень тревоги, а его окружение не в состоянии контейнировать его проекции, то тревоги разрастаются до уровня ужаса и теряется возможность использовать младенцем зачатков мышления, чтобы снизить уровень этих тревог. В результате расщепление и проективная идентификация используются чрезмерно, а процессы связывания, переработки и модификации тормозятся или вообще не происходят. В случае Мити мы можем предположить, что неблагополучная семейная ситуация перед его рождением и пренатальная история могли предопределить такую врожденную предрасположенность, а материнская фигура была и труднодоступной для его проекций. Благоприятными обстоятельствами в истории Мити являлось наличие отца, восприимчивого в некоторой степени к Митиным проекциям, а также няни, которая, по словам родителей, была любящей, теплой и внимательной к Мите. Думаю, что, несмотря на проблемы с контейнированием на самых ранних стадиях развития, это стало теми факторами, которые позволили Мите развить мышление и речь, хотя и с некоторыми нарушениями.

Речь предоставляет возможность символизации, выражения страхов, тревог и желаний, что в случае Мити оказалось затруднительным, так как нарушения в его мыслительном процессе привели к тому, что слова для Мити наполнены разрушающим объектом, агрессивным смыслом, опасным для самого Мити. В нашей работе с Митей контейнирование стало основой терапевтической коммуникации. В случае неудовлетворительного контейнирования, когда переработка интенсивных чувств объектом с помощью своих более развитых психических функций не происходит, у младенца тормозится формирование собственного контейнера, способного к такой переработке.

В описании случая хорошо видно, как Митя на протяжении всего времени был занят строительством своего контейнера, которому сначала совсем не было места. Его нужно было отвоевывать и защищать, заполнять и опустошать, проверять на прочность и выстраивать новые связи. Игра и рисунки Мити наглядно демонстрировали трудности процесса мышления и символизации, а также интенсивность расщепления на хороший и плохой объект. Хороший объект был представлен слитой родительской фигурой, а плохой проецировался во вне. Он представлял опасность и на него была направлена агрессия, поэтому с ним не было смысла говорить. Терапевт периодически становился представителем этого плохого объекта в ходе терапии. Но атмосфера принятия и удовлетворительного контейнирования, позволили Мите на последних сессиях сделать попытки интеграции хорошего и плохого объекта, уменьшить расщепление и, возможно, сделать шаг в сторону депрессивной позиции.

Переход к депрессивной позиции можно считать, по Кляйн и Биону, условием развития мышления и символизации, вследствие развития типов идентификации, то есть типов переработки опыта, когда внутреннее пространство приобретает еще одно измерение, время, а значит и возможность сепарации, возможность психической репрезентации и символизации отсутствия реального объекта, признание ограничения своего всемогущества и зависимости от реальности. Первоначально Митя использовал свое молчание и как всемогущий контроль, и как отказ от принятия реальности и признания своей зависимости от нее и от времени, а значит и осознания своей отдельности. В ходе терапии яркой иллюстрацией стала «туалетная» тема, когда Мите удалось преодолеть «словесный запор» и он впервые смог озвучить связь, которую ему удалось сделать («Я пытался понять. И, наконец, понял! Я понял где этот молоток!»).

Мышление – творческий процесс, и если есть проблемы с жизненно важными функциями, такими как кормление, выделение, дыхание, то это пагубным образом может влиять на творческий процесс мышления и символизации. В Митином случае, проблемы с выделением, которые у него были с самого рождения и, возможно, также являлись следствием неудовлетворительной настройки матери на младенца, привели к нарушению преобразования его переживаний в мысли и, в дальнейшем, в слова.

Мельцер Д., развивая теорию мышления Биона, выделил пять аспектов психической жизни как обязательные условия развития языка:

Желание обмениваться образами мышления и информацией;

Необходимость иметь объект с неиллюзорной психической реальностью, по отношению к которому может быть направлен язык;

Интроекция объекта говорения, на основании которой, за счет отождествления, может быть освоена грамматическая музыка языковых предложений;

Овладение словарным запасом, путем задействования виртуозно повторяющегося лепета, для облачения в слова мыслей сновидения, доступных к использованию как на внутреннем уровне для мышления, так и внешне с целью общения;

Достаточный психический аппарат для рождения мыслей сновидения, приемлемых для мышления и памяти (Meltzer, 1974).

Наблюдения в ходе терапевтической работы позволяют сделать вывод о том, что у Мити сформировался достаточный психический аппарат как основа для мышления и сивмолизации, произошло овладение словарным запасом, который можно использовать как на внутреннем уровне мышления, так и внешнем, с целью общения. Но нарушения в проективно-интроективных взаимодействиях с первичным объектом осложнили интроекцию и отождествление с объектом говорения, который оказался чрезмерно расщепленным, что привело к затруднению в формировании внутренней речи и дефициту желания обмениваться образами мышления и информацией.

Из всего выше сказанного, можно попытаться сформулировать факторы, влияющие на формирование симптома селективного мутизма в рассмотренном клиническом случае:

Неблагоприятная пренатальная история Мити, приведшая к высокому уровню тревожности, плохой переносимости фрустрации, преобладанию деструктивных импульсов;

Неудовлетворительное контейнирование матерью, которое могло привести у Мити к нарушению жизненно важных функций питания и выделения, нарушило процессы расщепления и нормальной проективной идентификации, и вследствие этого и привело к некоторым нарушениям в процессе мышления и символизации, выраженным в наделении слов пугающими смыслами, такими как убийственная, разрушительная сила, всемогущий контроль;

Симбиотическое слияние с объектом, представленным слитой родительской фигурой, интенсивность сепарационных страхов, затрудняющих переход на депрессивную позицию и возможность проработки эдиповой ситуации;

Клинический случай Мити позволяет рассматривать селективный мутизм не только как нарушение коммуникативной функции, но прежде всего как способ защиты от непереносимых аффектов, связанных с ранними объектными отношениями. Психоаналитические авторы (М. Кляйн, У. Бион, Д. Мельцер) подчёркивает роль ранних форм взаимодействия с материнским объектом в становлении способности к символизации, мышлению и речи. В случае Мити особую значимость имели трудности с контейнированием, выражающиеся в невозможности переработки его тревог, что, по-видимому, и привелок использованию ребенком молчания как формы контроля и защиты от разрушения внутренних границ.

Как показано в этой работе, начальный этап терапии, реализованный в русле ИТЦР, позволил установить базовое доверие в условиях полной вербальной изоляции. Это подчёркивает потенциал гуманистически-ориентированных методов в преодолении начального недоверия и в создании условий для последующей психоаналитической работы. Однако уже на ранних этапах стали очевидны проявления интенсивной агрессии, тревоги, чувства вины и зависимости от родительских объектов. Смена терапевтического фокуса на психоаналитическое выдение, с акцентом на перенос и контрперенос, позволила выявить, что симптом молчания поддерживается не только индивидуальными защитами, но и всей семейной системой. Эмоциональное слияние, неразвитые границы, невозможность выражения чувств и наличие амбивалентного послания «говори – не говори» приводили к тому, что симптом выполнял важную адаптационную функцию, удерживая ребёнка в лояльности к родителям.

Эти наблюдения согласуются с выводами, сделанными в ранее проведённом теоретическом анализе психоаналитического понимания селективного мутизма (Васильева, Янгерман, Берко). В каждом из рассмотренных случаев симптом рассматривался как результат сложных взаимодействий между родительскими проекциями, сепарационными страхами и невозможностью интеграции аффектов. Как и в наблюдениях Янгермана, терапевтическое движение от действия к символу, от молчания к слову сопровождалось интенсивным эмоциональным переживанием – как у ребёнка, так и у терапевта. В случае Мити эти переживания находили своё отражение в игре, рисунке, телесных реакциях и смене фокуса от экспрессивной активности к избирательному контакту и вербализации.

Наблюдаемое в ходе терапии постепенное формирование «тайного ящика» как образа внутреннего пространства, переживание разрушения и восстановление его границ, а также перенос этих переживаний на отношение с терапевтом указывают на развитие способности к символизации и созданию собственного «контейнера» — внутреннего пространства, способного удерживать и перерабатывать эмоциональный опыт. Это позволяет говорить о подлинной психической трансформации, происходящей в условиях устойчивых, принимающих и неинтрузивных отношений.

Несмотря на прерывание терапии по инициативе семьи, случай можно считать успешным: спустя несколько месяцев после окончания работы ребёнок начал говорить, симптом не вернулся, а последующая адаптация оказалась благополучной. В этом контексте особое значение приобрел вопрос о работа с родителями и признание бессознательных процессов в семейной системе и родительских фигурах.

Заключение

Работа с Митей подтвердила, что симптом молчания – это не только отказ от речи, но и способ существовать в отношениях, сохранить близость, выразить скрытую агрессию и уязвимость. Молчание стало языком, с помощью которого ребёнок мог быть услышан – прежде чем он смог свободно и безопасно заговорить вербально. Таким образом, клинический случай Мити демонстрирует возможности психоаналитического мышления в рамках интегративной терапии, в которой симптом не подавляется, а становится проводником к восстановлению развития.

В современном мире взгляд на селективный мутизм сформировался под воздействием исследований, проводимым в таких областях как психиатрия, неврология и когнитивно-поведенческий подход. Исследователи и клиницисты проделали большую работу по классифицикации мутизма и СМ, выделению критериев диагностики и причин его возникновения. Но при этом критерии диагностики до сих пор уточняются, а причины возникновения СМ настолько обширны и разноплановы, что этиология этого заболевания до сих пор не представляется ясной. Симптом СМ оказывает пагубное влияние на развитие и эмоциональную жизнь ребенка, поэтому важную роль играет разработка эффективного лечения. Но так как СМ представляет сравнительно малораспространенное расстройство (1%), это негативным образом сказывается на исследовательской работе в этом направлении.

Исследований в психодинамическом подходе на сегодняшний день очень мало, и они представляют собой описания единичных клинических случаев. Это связано тем, что формулирование единой психодинамической гипотезы затруднительно, а создание единого алгоритма лечения невозможно, так как лечению подвергается не симптом, а конкретная личность ребенка в его семейном окружении. Но несмотря на это, психодинамическое понимание СМ может быть очень полезным в понимании его природы и причин возникновения.

Исходя из вышесказанного и обобщив выводы, сделанные в результате рассмотрения описания случаев трех психоаналитических терапевтов – Н. Васильевой, в которой предложен взгляд с точки зрения классической теории влечений, З. Берко – с позиции теории М. Малер и Д. Янгерман (1979), – в русле идей Д. Винникотта, а также собственного клинического материала, рассмотренного через призму теории объектных отношений М. Кляйн и теории мышления У. Биона, можно прийти к выводам об основных факторах возникновения симптома СМ, а именно:

- Сложности на ранних стадиях взаимодействия матери и младенца, которые сопровождаются нарушениями в процессах кормления, выделения;

- Агрессивные и деструктивные импульсы, неудачно контейнируемые первичным объектом, остаются непереработанными в психике младенца и, в дальнейшем, получают неадаптивные формы выражения;

- Симбиотическая связь с матерью, и связанные с этим инфантильное всемогущество и интенсивный сепарационный страх, которые препятствует переходу на следующий этап развития;

- Влияние неблагоприятного окружения, бессознательно поддерживающего симбиотическую связь и подавление агрессивных импульсов, а также семейной системы, в которой есть проблема в выражении чувств словами;

- Неблагоприятная пренатальная история, способствующая высокому уровню тревожности, низкой толерантности к фрустрации, возможное врожденное преобладание деструктивных импульсов.

Последний, пятый пункт в рассмотренных работах явно не просматривается, но кажется важным выделить его отдельно, так как, на взгляд автора, без врожденных предпосылок вместе с достаточно специфическими внешними условиями, влияющими на процесс развития ребенка и его взаимодействие с ухаживающими объектами, формирование симптома СМ не очевидно. Поэтому, автор считает, что в работе с детьми с симптомом СМ необходимо обращать внимание на все вышеперечисленные моменты в совокупности. Это можно предложить, как практический момент использования полученных выводов в этой работе. Так же, в практической работе с детьми с симптомом СМ нужно обращать внимание на важность взаимодействия с родителями. Так как, это взаимодействие может представлять существенную трудность в процессе работы с ребенком, и это ярко демонстрирует клинический случай Мити, важно обратить внимание на контракт с родителями, оговариваемый в начале работы. А конкретно, необходимо оговорить: предполагаемые сроки работы, частоту и важность соблюдения временных рамок сессий, оплату, каникулы, пропуски и условия окончания терапии, а также регулярные встречи с родителями. Важым условием психотерапии ребенка с симптомом СМ является поддержка родителей в ходе этой работы, в том числе, как при помощи личной терапии, особенно это важно для мамы ребенка, так и семейной терапии. Это связано с тем, что симптом СМ тесно связан с процессами, происходящими в семейной системе, которая поддерживает гомеостаз и нуждается в симптоме для поддержания своей стабильности.

Данный клинический случай иллюстрирует возможности интегративного подхода в терапии ребёнка с симптомом селективного мутизма, где ключевую роль сыграло сочетание методов ИТЦР, и психоаналитического мышления. Применение ИТЦР на начальном этапе позволило установить первичный контакт в условиях полной вербальной изоляции, что стало основой для дальнейшей аналитической работы. Переход к психоаналитическому осмыслению происходящего, в том числе через анализ переноса и контрпереноса, позволил выявить бессознательные механизмы, лежащие в основе симптома: страх сепарации, неинтегрированную агрессию, невозможность символизации и давление семейной системы.

Особое значение в работе имело постепенное формирование внутреннего пространства ребёнка и способность к созданию «контейнера» для аффективных переживаний. При этом симптом молчания рассматривался как форма защиты и выражения лояльности родительской системе, не допускающей выражения чувств и автономии. Несмотря на досрочное завершение терапии, результат оказался устойчивым: ребёнок начал говорить спустя несколько месяцев, симптом не вернулся, а уровень адаптации значительно вырос. Этот случай подчёркивает значимость выстраивания доверительных отношений, способности выдерживать напряжение и важность психоаналитической интерпретации симптома даже в условиях ограниченного терапевтического контакта.

Таким образом, опыт автора согласуется с наблюдениями других исследователей, описавших успешные случаи интегративной терапии детей с селективным мутизмом. В ряде публикаций (Fernandez & Sugay, 2016, Un, 2010, Gulesen et al., 2022; Ale et al., 2013) акцент делается на сочетании игровых, поведенческих и поддерживающих техник с вниманием к внутреннему миру ребёнка, его тревоге и потребности в символизации.

Mitya and his “Secret Box”. Psychoanalytic Thinking in the Integrative Therapy of Selective Mutism

Annotation

The article presents the clinical case of psychotherapy for an eight-year-old boy with symptoms of selective mutism, conducted within an integrative framework. The therapy began with child-centered play therapy, which allowed for the establishment of initial contact and the creation of a safe space for affect expression. As the relationship developed, the focus shifted to psychoanalytic understanding, including the analysis of transference and countertransference dynamics. It is shown how, through play and symbolization, the child was gradually able to express emotions and regain speech. The article also discusses the role of the family system in maintaining the symptom and the importance of family therapy. The conclusions are compared with the findings from psychoanalytic studies by Jungerman, Berko, and Vasilieva.

Keywords: selective mutism, child-centered play therapy, psychoanalytic thinking, transference, countertransference, containment, family dynamics, symbolization.

[1] Из изученных мною позже работ психоаналитических терапевтов видно, что в каждом конкретном случае психотерапевтам приходилось искать способ коммуникации с молчащими детьми, что занимало достаточно продолжительное время и требовало от них изобретательности.