Комментарий: Первоначально эта статья была опубликована в «Вестнике фундаментальной и клинической медицины» 2022, №4 (4) 25-29. Печатается с разрешения авторов.

Аннотация

В статье приводится описание процессов вознаграждения и аддиктивного влечения (крейвинга) в феномене аддикции. Продемонстрирована роль позитивного и негативного подкрепления, а также освещены ключевые особенности дисфункциональных убеждений зависимых лиц. В рамках когнитивно-поведенческого подхода, предложена схема активации крейвинга, учитывающая как ментальные образы, так и убеждения, санкционирующие употребление психоактивных веществ.

Ключевые слова: наркотическая зависимость, аддиктивные расстройства, крейвинг, убеждения, ментальные образы, когнитивно-поведенческая терапия, психотерапия.

Введение

«Аддикция» может быть концептуализирована как аффективно-мотивационное расстройство характеризующиеся поиском и приемом психоактивных веществ (ПАВ), снижением контроля над употреблением, продолжающимся, несмотря на вредные последствия (Kim, 2018). ПАВ воздействуют на систему вознаграждения ЦНС, создавая избыточные концентрации дофамина – драйвера позитивной мотивации (Koob, 2010). Принято считать, что мезокортиколимбические области мозга играют ключевую роль в развитии и поддержании зависимого поведения (Heinz, 2009).

Однако, в результате хронического употребления ПАВ, происходит нейроадаптация, повышается толерантность и для получения эффекта требуется более высокие дозировки вещества и/или более регулярный его приём (Volkow, 2016). При этом, субъективное ощущение вознаграждающих эффектов ПАВ (liking) снижается, а мотивация и чувствительность к ожиданию положительных эффектов (wanting) напротив, повышается (Berridge, 2016). Естественные вознаграждения, не связанные с ПАВ, теряют свою прежнюю мотивирующую силу, а при попытке прекращения употребления многих ПАВ, возникает синдром отмены, который, в свою очередь, может привести к дальнейшей эскалации употребления (Volkow, 2016).

Важной характеристикой аддиктивного поведения, является трудность его преодоления, а также периодические срывы и рецидивы, возникающее вопреки принятому человеком решению прекратить прием ПАВ, и понимание того, что воздержание, отвечает его лучшим интересам (DiClemente, 2018). Крейвинг (аддиктивное влечение, «тяга» к ПАВ) один из важных диагностических критериев расстройств, связанных с употреблением ПАВ как в DSM-5, так и МКБ-11. Крейвинг – это многомерный конструкт, который можно определить и как субъективное желание испытать на себе воздействие ПАВ в позитивном аспекте («станет хорошо», «эйфория» и пр.), так и как принуждение к приему ПАВ (компульсия) (Sinha, 2013). Мероприятия, направленные на снижение частоты возникновения и силы крейвинга, равно как и на усиление способности пациента сопротивляться ему – важный элемент многих подходов связанных с лечением зависимости (DiClemente, 2018, Kim, 2018).

Когнитивный подход к пониманию аддикций

Когнитивная психология делает акцент на изучении психологических процессов, лежащих в основе обработки информации. Аддикция – это многофакторное расстройство, а когнитивная уязвимость рассматривается как один из факторов риска (Kim, 2018). Концептуализация рецидива аддикции в рамках когнитивной модели, основывается на подкрепляющих эффектах ПАВ, которые закладываются в памяти (в имплицитной и эксплицитной) как мотивационно заряженные схемы-убеждения, включающие в себя оценку и субъективного опыта («Было хорошо»), а также на процессах научения (формирование условно-рефлекторных реакций, оперантного обусловливания, а также обучения на моделях поведения) играющих важную роль в патогенезе зависимости.

Завышенные ожидания и предвосхищение эффектов ПАВ, является еще одним стимулом рецидива. Дисфункция принятия решений у зависимых пациентов проявляется как в преувеличении ожидаемого вознаграждения в результате употребления ПАВ, так и в ослаблении «останавливающих» мыслей и репрезентаций перспективы возможного вреда в результате их употребления (Verdejo-García, 2009).

В процессе употребления ПАВ у индивида формируются цепочки мыслей, связывающих ситуации-триггеры («увидел», «предложили ПАВ»), представления о поведении («интересно», «один раз», «ничего страшного не будет», «все так делают») с результатами такого поведения («стало хорошо, весело»). В классической КПТ модели «А → В → С», «A» – это активатор (триггер, который является условным сигналом), «В» – убеждения (beliefs), а «C» – физиологические реакции, эмоции и действия (Beck, 2005). Со временем эти мысли, убеждения «В» глубоко укореняются и такая схема приобретают особое мотивационное значение.

Фред Райт и Арон Бек с коллегами, выделили три характерных группы дисфункциональных убеждения лиц, злоупотребляющих и зависимых от ПАВ:

1)      «Предвкушающие» («Anticipatory» – положительное подкрепление).

2)      «Ориентированные на облегчение» («Relief-oriented» – отрицательное подкрепление).

3)      «Способствующие или разрешающие» («Facilitative or permissive»–убеждения о вседозволенности, позволяющие перейти от размышления к действию) (Wright, 1993).

Основатель Рациональной эмотивно-поведенческой психотерапии (РЭПТ) Альберт Эллис выделял два наиболее распространенных иррациональных убеждения у пациентов с зависимостью:

1)      «Мне это сойдет с рук!» («I can get away with it!»).

2)      «Это не имеет значение!» («It won’t matter!») (Ellis, 1988).

Мы полагаем, что иррациональных убеждения, описанные А. Эллисом, являются двумя аспектами группы «Способствующих или разрешающих» убеждений, выделенных Ф. Райтом и А. Беком. Таким образом, представляется, что с точки зрения когнитивного подхода, система дисфункциональных убеждений зависимого человека, состоит из двух центральных аспектов:

1) Предвкушающие (ожидающие) убеждения (в их положительном и отрицательном значении) и собственно

2) Способствующие или разрешающие убеждения (а) «Мне это [употребление ПАВ] сойдет с рук!» [вредных последствий не будет] и (б) «Это не имеет значение!» [вредные последствия будут неизбежно, но я на них согласен] (таб. 1).

Таблица 1. Система дисфункциональных убеждений лиц, злоупотребляющих и зависимых от ПАВ

Роль ментальных образов в аддикции

Исторически в КПТ уделялось большое внимание «лингвистическим» репрезентациям (внутренний диалог или монолог), предписывая когнитивным искажениям и дезадаптивным убеждениям важную роль в развитии психопатологии. Так А. Бек выделил т.н. «автоматические мысли», которые возникают непроизвольно и не являются результатами размышления (А. Эллис называл их «суждениями о себе») (Beck, 2005). Однако, в последние годы, акцент смещается в сторону прояснения роли невербальной (образной) системы, ментальных образов (mental imagery)в том или ином клиническом расстройстве (Holmes, 2010).

Ментальные (мысленные) образы (МО) относятся к нашей способности мысленно воспроизводить в своем уме визуальные образы (в первую очередь), а также звуки, запахи, тактильные ощущения и вкус. Это «видение», «слышание» и «чувствования», возникающие в отсутствии непосредственной стимуляции органов чувств внешним раздражителем, обычно не сопровождаемое ощущением «присутствия» (Kosslyn, 1995). Представляется, что МО это вид перцептивной обработки информации, в основном «состоящий» из того, что было сохранено и было извлечено из долговременной памяти (так закрыв глаза можно визуализировать яблоко или ранее видимое лицо) (Pearson, 2007).

Многие ментальные, мысленные образы являются мультимодальными и скорее сознательным, чем бессознательным опытом (Nanay, 2018). Ключевым является то, что ментальные образы, могут оказывать более сильное влияние на эмоции и поведение, чем вербальные размышления на ту же тему, что было подтверждено экспериментальным путём (Holmes, 2008, Holmes, 2010).

Выраженное влияние МО на эмоциональную сферу привело к развитию психотерапевтических подходов, включающих целенаправленное манипулирование образами такими как «воображаемое воздействие», «систематическая десенсибилизация» и «рескриптинг образов» и пр. (Holmes, 2010).

В рамках клиники, наиболее сильное влияние непроизвольных и непреднамеренных мысленных образов наблюдается у пациентов с ПТСР (феномен «флешбэка», от англ. «flash-back» вспышка + назад), тревожными и депрессивными расстройствами, а также с зависимостями (Holmes, 2010).

Согласно «Теории развития навязчивостей» («Теории обработки вторгающихся представлений» («Elaborated Intrusion [EI] theory»)), именно ментальные образы, связанные с репрезентациями употребления и ожидаемыми эффектами ПАВ являются ключевыми компонентами когнитивных процессов крейвинга (Kavanagh, 2009). Внутренние образы, процесс извлечения и обработки консолидированных воспоминаний об употреблении ПАВ в прошлом, создает образы потенциальных рецидивов в будущем. К срыву толкают не только условно-рефлекторные стимулы и гомеостатические процессы, связанные с абстиненцией, а скорее процессы долговременной ассоциативной памяти.

Схема активации аддиктивного влечения предлагаемая нами, учитывает как ментальные образы воспоминаний связанными с предвкушением, облегчением, так и дисфункциональные убеждения зависимого человека связанные самопотаканием или «разрешением» на употребление ПАВ, что ведет к нарушению когнитивного и поведенческого контроля (рис.1).

Рисунок 1. Модифицированная «ABC», модель активации аддиктивного влечения, учитывающая как ментальные образы, так и убеждения, разрешающие и санкционирующие употребление ПАВ

Предлагаемая нами концептуализация может быть полезна в практической работе с аддиктивными пациентами. Она представляет собой дальнейшее развитие и уточнение когнитивной модели крейвинга – значимого предиктора срыва и рецидива. Обычно специалисты спрашивают своих пациентов о «триггерах», «мыслях» и «эмоциях», однако такая постановка вопроса может не всегда выявить наличие таких драйверов аддикции как ментальные образы.

Функциональный анализ срывов, проведенный по данной схеме, может учитывать как уровень ментальных образов, так и убеждений, активирующихся в триггерной ситуации. Выявление дисфункциональных убеждений, оценка их реалистичности, выявление плюсов и минусов их сохранения, может быть важным элементом психотерапии в рамках КПТ.