Аннотация

В статье рассматривается возможная зависимость течения соматического заболевания от качества внутреннего объекта. Предположено, что особенности объекта могут оказывать влияние на выживаемость или наоборот быструю гибель пациента. В качестве примера рассмотрены пациенты, страдающие тяжелой потенциально смертельной инфекционной болезнью – туберкулезом. В статье подробно проанализирована атмосфера противотуберкулезного стационара, выделены группы больных, которые по мнению авторов представляют собой примеры влияния качества объекта на жизнь и смерть соматических пациентов.

Ключевые слова: внутренний объект, психосоматика, инфекция, туберкулёз, выживание, смертность

Роли психического в возникновении, течении и выживаемости пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями к настоящему времени посвящено большое количество исследований, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Уже не вызывает сомнений связь возникновения психосоматической патологии с нарушениями раннего взаимодействия между матерью и младенцем, описанная Д. Винникоттом (Винникотт, 2002, 2005), Р. Марти (Marty, 1962), Г. Амоном (Аммон, 2019), А. Грином (Green, 2020) и другими авторами.  В ходе этих исследований было показано влияние конфликта идентичности матери на возникновение психосоматической патологии ребенка (Аммон, 2019), когда ребенок используется матерью как инструмент в борьбе со свои конфликтом идентичности, а также тогда, когда мать воспринимает желание ребенка эмоциональной близости как угрозу собственной личности и эмоционально уходит в себя. В обоих случаях, по мнению автора, нарушается динамика симбиоза. Ребенок должен в этой ситуации взять на себя функцию защиты матери и служить ей вспомогательным Эго, чтобы поддержать ее в соперничестве с супругом, или заменить его. При этом материнская функция вспомогательного Эго для ребенка выполняется неудовлетворительно.

Д. Винникотт подчеркивал роль матери в приобретении младенцем чувства телесного воплощения, укорененности или попросту истинного существования. Он полагал, что, благодаря адекватному обращению с телом, ребенок начинает воспринимать его как часть своего Я и чувствовать, что Я живет в теле и через него (Винникотт, 2002).  Описывая патологию диадических отношений, связанных с развитием психосоматической патологии, он пишет «… можно классифицировать психо-соматические заболевания, исходя из теории процесса созревания, содержащей две главные идеи:

«1. Первичное неинтегрированное состояние с тенденцией к интеграции. Результат зависит от укрепления Эго Матери, опирающегося на ее адаптивную способность, обеспечивая Эго младенца реальностью зависимости. Провал матери в этом оставляет младенца без самого необходимого для работы процессов созревания.

2. Следовательно, психо-соматическое расстройство связано со cлабым Эго (обусловленным в основном недостаточно хорошим материнством), которое имеет непрочное обиталище, созданное в ходе развития; и/или с уходом от "Я ЕСТЬ" и от мира, превращенного во врага путем отказа индивидуума от НЕ-Я, в особую форму расщепления, присутствующего в психике, но проходящего психо-соматическими курсами. В этой связи интерес представляет качество объектов у психосоматических пациентов». (Винникотт, 2002).

Исходя из того, что формирование объекта, это длительный процесс, начинающийся с момента рождения, влияние особенностей взаимодействия между матерью и ее младенцем на становление психики и качество функционирования «психосоматического измерения» Т. Волман (Wolman, 1983) представляется основополагающим.

Исследования Т. Бразелтон (Brazelton, 1973), K. Тревартен (Trevarthen, 1989), Д. Стерн (Стерн, 2006) Г.Димм-Вилле (Дим-Вилле, 2018), Ф. Тастин (Tustin, 1981, 1986), посвященные аутистическим состояниям, показали, что практически с самого рождения младенец способен к коммуникации с материнским объектом, и особенности коммуникации в этот период являются основой для дальнейшего формирования как особенностей аффективно-когнитивной сферы, так и психосоматического функционирования.

Помимо важности материнского объекта для психосоматического развития нельзя обойти стороной и инстинктивную составляющую человеческой психики. На наш взгляд особую роль в соматических процессах и выживаемости индивида играет инстинкт самосохранения. Мы используем понятие инстинкт, данное З. Фрейдом, который определял его как:

«пограничное понятие между ментальным и физическим, являясь одновременно ментальным представителем стимулов, исходящих изнутри организма и проникающий в разум, и в то же время мера требования, предъявляемого к энергии последнего вследствие его связи с телом» (Freud, 1957).

В первой теории драйвов было представлено два основополагающих инстинкта: инстинкт самосохранения и либидинальный, половой (сексуальный) инстинкт. Инстинкт самосохранения был отнесен к инстинктам Эго, которые имеют одну цель – сохранение самого себя. Для инстинкта самосохранения объектом влечения является само Эго, для сексуального инстинкта – внешний объект. 

В пересмотре теории драйвов теория, посвященная инстинкту самосохранения претерпевает много запутанных и противоречивых изменений.

 В работе “По ту сторону принципа удовольствия” З. Фрейд относит инстинкты самосохранения к инстинкту смерти.  Если конечным результатом и стремлением организма и психики является устранение напряжения, которое в своем радикальном виде является смертью, то логично утверждать, что инстинкт самосохранения ведет организм к тому же самому снятию напряжения, только сложным, индивидуальным, обходным путем.

Но уже в работах, посвященных нарциссизму, можно увидеть, что Эго инстинкты могут быть связанны с либидинальными инстинктами. Эго является самым большим резервуаром либидо. Придя к этому заключению, З. Фрейд относит инстинкт самосохранения к инстинкту жизни. Одним из главных действий, которое оказывает инстинкт жизни на организм, является сохранение возбуждения, постоянная стимуляция организма. 

C одной стороны, инстинкт самосохранения равно подчинен инстинкту смерти, но с другой – безусловно обладает либидинальной энергией.

Э. Зиммель (Simmel, 1944) соотносил инстинкт смерти и инстинкт самосохранения. По мнению автора, в начале жизни либидо и инстинкт самосохранения связанны друг с другом и имеют похожие цели (любовь и голод), но в последующем их цели и объекты не совпадают. Инстинкт самосохранения имеет решающее значение в поддержании нарциссического равновесия, приводящего в «отдыху инстинктов». Таким образом, этот инстинкт влияет на снятие возбуждения и поддержание сомато-психического гомеостаза. Соотнося работу желудочно-кишечного тракта с работой инстинкта самосохранения, авторы приходят к следующему выводу:

«Инстинкт самосохранения, как и половой инстинкт, направлен на «синтез живых веществ». Инстинкт самосохранения стремится к достижению этой цели внутри индивидуума, тогда как половой инстинкт простирается за пределы индивидуума. Удовлетворение полового влечения снимает возбуждение его органического источника и сохраняет объект, тогда как удовлетворение инстинкта самосохранения снимает возбуждение желудочно-кишечной зоны и разрушает объект» (Simmel, 1944).

В ситуации регресса либидо возвращается обратно в Эго. При сильной тревоге, которая возникает в травматической ситуации, Эго начинает воспринимать себя как находящееся в опасности, и страх уничтожения активизирует инстинкт самосохранения, при котором главной целью становится выживание, а не влечение к объекту. Агрессия и деструктивность, в данном случае, может служить цели самозащиты, когда объект предстает либо опасным, либо беспомощным и не способным защитить в ситуации смертельной для жизни угрозы.

Можно предположить, что ранняя травматизация и крайне неблагополучные ситуации, связанные с объектами во время младенческой беспомощности, могут перенаправить энергию либидо от объекта на инстинкт самосохранения. В таком случае выживание и сохранение себя будет гиперкатектированно, а объектные отношения, наоборот обеднены и отщеплены. Л. Квагелли (Quagelli, 2019) описывает ситуацию, в которой младенец оказывается в тяжелой травматической ситуации длительного стресса, который он не может пережить. В этой травматической ситуации психический аппарат вынужден отсекать все, что связано с аффективным для того, чтобы выжить.  Отсеченные части образуют мертвые зоны в психике, которые вызывают сильную тревогу. Образовавшаяся в результате травмы внутренняя пустота формирует внутренние мертвое, пустое ядро личности в котором невозможна интеграция эмоционального опыта, отсутствуют аффективные представления.

К. Боллас (Bollas, 1985; Боллас, 2023), развивая идеи Д. Винникотта, вводит понятие матери как трансформационного объекта, под которой он понимает мать не как отдельный объект с особыми качествами, а как процесс, связанный с существованием ребенка и изменением его состояния.  Так как мать на ранних этапах жизни младенца трансформирует его внешнее и внутреннее пространство в первую очередь соматически (например, осуществляя различные манипуляции с телом ребенка) данный объект является в первую очередь соматическим.

Конечно, воспоминания о матери первого года жизни невозможно сохранить в силу незрелости мозга младенцев в этот период, однако, в работе с пациентами с психосоматическими нарушениями и другими заболеваниями архаичного Я, вероятно развитие специфических контрпереносов, опираясь на которые мы можем судить о качестве объектных отношений в ранний период жизни, а также строить гипотезы о качестве объектов у этих пациентов.

А. Лемма (Lemma, 2014) считает, что те пациенты, которые испытывают трудности в установлении и поддержании устойчивой дифференциации между Я и объектом, как правило, испытывают заметные затруднения и в символизации и могут мощно проецировать в тело аналитика. Контрпереносные ощущения, описанные в литературе, могут включать чисто телесные переживания терапевта – головокружение, пустоту, голод, насыщенность, клаустрофобию, сонливость, боль, беспокойство, сексуальное возбуждение и т.д. Кроме того, это могут быть образы, укорененные в соматическом бессознательном (внезапное желание обнять младенческое Я пациента; ощущение, что пациент проникает внутрь терапевта; что терапевта целиком проглатывают или выплевывают по кусочкам, душат до смерти; терапевт может ощущать себя чудовищной, пожирающей тварью или шутом и т.д.). По мнению многих авторов, выборочное раскрытие опыта соматического контрпереноса ценно в тех случаях, когда оно к месту, либо используется для вербализации эмпатических комментариев или интерпретативных взаимосвязей.

То есть, условно, этот вид контрпереноса можно поделить на переживание телесных ощущений и переживание образа действия, связанного с телом. Можно предположить, что такое деление может помочь понять, какую из частей симбиотической диады представляет пациент.

Е. Досамантес-Алперсон (Dosamantes-Alperson, 1987) считает, что внимание к своим ощущаемым в теле реакциям, в частности реакциям контрпереноса дополнительного типа, позволяет определить уровень эмоционального развития конкретного пациента.  М. Чарльз (Charles, 2004) подчеркивал, что именно контрперенос, заявляющий о себе через аффективную реактивность аналитика, укорененную в соматических воспоминаниях, позволяет сначала встретиться с невербальными репликами наших пациентов, а затем прочитать их.

Рассуждая о взаимозависимых отношениях кинестетической эмпатии и соматического контрпереноса, Фидлер писал о важности обращения к телесному выражению клиента. Обоюдный телесный опыт приводит к одновременному отражению чувств и к синхронизации, что и является состоянием кинестетической эмпатии, дающей возможность развития соматического контрперенос. Тело терапевта, по мнению автора, может стать резонансной камерой как для трасферентного материала, так и для расщеплений и проекций пациента.

Об этом же пишет Д. Биркстед-Брин: «…тело может действовать как форма примитивного и очень конкретного контейнирования, протоконтейнирования, до тех пор, пока не станет возможной дальнейшая трансформация телесного в ментальное» (Birksted-Breen, 1984).

И. Досамантес (Dosamantes, 1992) писала, о том, что, точно воспринимая физическим невербальным способом эмоциональный субъективный опыт пациентов, связанный с объектами, а затем отражая его обратно им в вербальной форме, терапевты достигают одновременно двух целей: возвращают пациентов обратно к более дифференцированному состоянию отношений и помогают им детоксифицировать предыдущий опыт презрения к себе.

Помимо соматического контрпереноса, опора на который позволяет существенно расширить возможности понимания психосоматических пациентов, существуют еще некоторые особенности контрпереноса в процессах этих пациентов, которые стоит упомянуть. На наш взгляд, их можно рассматривать как возможные варианты негативного психосоматического контрпереноса.

Один из них описала Дж. МакДугалл (МакДугалл, 2002). Этот контрперенос может быть проявлен в потере интереса к телесности, как к территории, как будто не относящейся к сфере влияния аналитической работы. Также в литературе описан контрперенос в виде чрезмерной психологизации – стремлении интерпретировать психосоматические жалобы пациента исключительно в психологическом ключе, отказываясь, таким образом, признавать их соматическую реальность для пациента. Г. Кристал (Krystal, 1982) связывает эти проблемы с невыявленной алекситимией самого аналитика или терапевта.

Вместе с тем, такое отрицание телесности в ситуации работы с психосоматическим пациентом, на наш взгляд, может свидетельствовать также и о качестве первичного объекта, игнорирующего базовые потребности ребенка.

Таким образом, приведенные литературные данные позволяют предположить, что опора на архаичные аспекты контрпереноса может помочь в понимании качества первичного объекта при взаимодействии с психосоматическим пациентом.

Поскольку нашей задачей является исследование влияния качества объекта на динамику течения психосоматического страдания, мы предположили, что наиболее показательным будет исследование психического функционирования пациентов с тяжелой инфекционной патологией, так как устойчивость к инфекциям является важным маркером качества взаимодействия с первичным объектом в самом раннем возрасте, когда иммунитет направлен только на борьбу с воспалительными процессами, а способ борьбы с инфекционной патологией определяется усилиями первичного объекта (матери или заменяющего ее лица). Этой связи наш выбор остановился на пациентах, больных туберкулезом, как пациентах с высоким риском витальной угрозы, связь течения болезни которых с особенностями психического функционирования была хорошо описана в литературе на протяжении последнего столетия.

Психосоматические связи больных туберкулезом: обзор литературы  

Пик заболеваемости туберкулезом в мире достиг максимальной величины в 2003 году с постепенным снижением его в последующие годы. Тем не менее, число впервые заболевших туберкулезом людей по-прежнему оценивается в 8,8 миллиона при смертности в 1,5 миллиона случаев в год. В настоящий момент туберкулез остается широко распространенным, нередко смертельным, заболеванием среди взрослых и детей, несмотря на большие усилия, которые прикладывает мировое сообщество для контроля его распространенности и лечения. Туберкулез изучают десятилетиями, врачами разработаны эффективные методы терапии, при этом, смертность от него не уменьшается, захватывая все больше и больше число людей разных культур, рас и места жительства. Сегодня заболеваемость туберкулезом в мире по данным 2008 года составляет 139 на 100.000 населения, на Африканском континенте – 350 на 100 000 человек. Из них на учете врачей находится чуть больше 60 процентов и еще меньшее число пациентов получает качественное лечения в соответствии с международными стандартами (WHO, 2010). По данным Минздрава Российской Федерации с 2009 года в нашей стране отмечается благоприятная динамика основных показателей по туберкулезу: заболеваемость снизилась на 46,2% и в 2018 году составила 44,4 на 100 тысяч населения (2009 – 82,6), смертность уменьшилась на 65,3%, составив в 2018 году 5,8 на 100 тысяч населения (в 2009 году – 16,7) (2021). Несмотря на несомненные успехи в борьбе с заболеванием в структуре туберкулезного процесса произошли определенные сдвиги, существенно влияющие на эпидемическую ситуацию. Ежегодно растет доля пациентов с множественной, в том числе, широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, которая составила в 2018 году 55,0% от всех бактериовыделителей. Растет число пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, который серьезно ухудшает прогноз исхода заболевания (WHO, 2010).  Серьезному риску заболеть туберкулезом подвержены и мужчины, и женщины, и дети. Ежегодно в мире от этого заболевания умирает больше женщин, чем от других “женских” проблем. Заболеваемость и смертность среди женщин связывают с их социальным неблагополучием и низким уровнем жизни. Чаще всего туберкулез у женщин диагностируется в репродуктивном возрасте. Заболеваемость туберкулезом среди детей является наибольшей в первые 4 года жизни с высоким риском прогрессирования болезни в периоде активной фазы болезни.  Туберкулез дети получают от взрослых больных при их близком бытовом контакте. Сами дети крайне редко являются источниками микобактерий и не заражают этим заболеванием других. Характер течения болезни у детей и взрослых отличается. Дети чаще имеют благоприятный прогноз и бессимптомные формы болезни. Легочные и внелегочные формы туберкулеза (поражение почек, костей, кожных покровов и др.) могут сочетаться друг с другом в любом возрасте (Marais, 2006; Chegou, 2011).       

Польские исследователи обращают внимание на высокий риск развития тяжелых форм туберкулеза и гибели от него безработных людей. Наблюдение за безработными больными туберкулезом в течение десятилетия (2001-2010 гг.) показало преобладание в этой группе пациентов одиноких мужчин старше 40 лет, с низким уровнем образования, проживающих в городе, курильщиков и злоупотребляющих алкоголем (Przybylski, 2014).      

К факторам риска смертельного исхода при туберкулезе эксперты также относят: пожилой возраст больного, инфицированность пациента вирусом иммунодефицита человека, наличие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, недоедание, низкий уровень активности в повседневной жизни, ментальные нарушения, сопутствующие заболевания и наркотическая зависимость через инъекции (Horita, 2013; Wakamatsu, 2018).

Проблематика связи психопатологии и туберкулеза широко представлена в научной литературе. Болезнями, сопутствующими туберкулезу, являются шизофрения, наркомания, алкоголизм, депрессия, повышенная тревожность и травматизация, вызванная жестоким обращением (Beck, 1935; Berg, 2005; Chegou, 2011; Ambaw, 2015; Kaplan, 2020).

При масштабном исследовании лиц с психиатрическим диагнозом (в исследовании принимали участие психотические пациенты, пациенты с расстройством настроения и личности. Н. Чегоу (Chegou, 2011) и Ф. Амбрау (Ambaw, 2015) была выявлена большая заболеваемость туберкулезом у тех пациентов, которые имели психические проблемы, чем у контрольной группы, состоящей из условно здоровых. А. Трентоном (Trenton, 2001) установлено, что связь депрессии с туберкулёзом сильнее, чем с другими соматическими заболеваниями.

Помимо психопатологических проблем, типичных для этой группы пациентов, особую роль играет само лечение. Большинство противотуберкулезных препаратов вызывают те или иные виды психотических реакций таких как галлюцинации, бред, изменение ритма сна и бодрствования, возбуждение, сонливость и т.д.  Длительность лечения в условиях круглосуточного стационара и социальная изоляция также являются патогенными факторами для формирования психопатологий. Пик интереса к туберкулёзу в психоаналитической литературе пришёлся на 40-е. – 50-е. годы 20 века. Можно выделить несколько основных идей касающихся внутриличностных конфликтов и особенностей этих пациентов:

1. Пациенты расценивались как тревожные и депрессивные невротики, склонные к ипохондрическим реакциям и симуляции болезней (Strecker, 1938)

2. Пациенты, использующие свое заболевания в качестве вторичной выгоды. Больные с помощью туберкулёза снимают с себя ответственность за свою жизнь и перекладывают её на плечи врачей, родственников и любимых (Day, 1942; Hartz, 1944).

3. Больные туберкулёзом как страдающие от нарциссической патологии – пациенты игнорируют других, крайне эгоистичны и инфантильны (Jellipfe, 1919).

4. Инфантильные пациенты с нарушением темпоральности живут одним днём (Todd, 1948).

 Резюмируя анализ психоаналитической литературы посвященной проблематике больных туберкулёзом, можно предположить специфический контрперенос исследователей, проявляющийся в виде недоверия и раздражения по отношению к больным туберкулёзом. Пациенты часто рассматриваются как инфантильные притворщики, которые в силу неспособности справятся с фрустрацией и брать ответственность за свою жизнь убегают в тяжелую болезнь.

Ряд исследователей, таких как Л. Моран (Moran, 1956), Г. Калдэн (Calden, 1960), C. Фишер (Fisher, 1967), Л.С. Васильева (2006) и С.С. Саенко (2021) выделяют два типа больных туберкулезом на основании поведенческих особенностей, отношения медицинского персонала к пациентам и выживаемости.

К первой группе относятся пациенты с высокой выживаемостью и более быстрым выздоровлением. Г. Калдэн (Calden, 1960) характеризует этих пациентов как независимых, самостоятельных и свободных, обладающих верой в себя, которая и помогает им выздоравливать:

«Быстро улучшающие (свое состояние) склонны быть более энергичными и полными энтузиазма, более уверенными в себе, более общительными и менее озабоченными своими физическими недугами или эмоциональными проблемами. Медленно выздоравливающие люди более подавлены, ипохондричны и социально замкнуты… Тем не менее, интересно наблюдать, что пациенты, поступающие в больницу с серьезными проблемами с алкоголем, и те, у кого возникают тревожные реакции, так же склонны к быстрому выздоровлению, как и менее тревожные люди… Эти агрессивные пациенты демонстрируют самый высокий процент быстрого выздоровления среди психиатрических и "нормальных" групп… В целом, по-видимому, процент быстро выздоравливающих среди менее сговорчивых пациентов и среди тех, кто не соблюдает правила постельного режима, выше, чем среди более сговорчивых и более послушных пациентов» (Calden, 1960).

На наш взгляд, это достаточно спорная точка зрения, так как можно предположить обратное, что индивид, прерывающий жизненно необходимое лечение от смертельно опасной болезни (туберкулёз), нарушающий режим и вызывающий агрессию в контрпереносных чувствах персонала, демонстрирует скорее ряд психопатологических черт, чем психическое благополучие. Можно предположить, что причина высокой выживаемости данных пациентов кроется не в их психическом здоровье, оптимизме и желании жить, а наоборот основывается на примитивных психических механизмах, при которых проблематика “оптимизма”, “уверенности в себе” и “общительности” еще не существует во внутрипсихическом пространстве. В подтверждение этого предположения, могут быть использованы данные полученные Л. Моран (Moran, 1956) который обнаружил связь между быстрым выздоровлением и слабостью и несформированностью родительского объекта: 

«...обнаружение существенной связи между изображением в истории ТАТ расплывчатых или слабых родительских фигур и быстрым выздоровлением пациента привело к предположению об отсутствии родительских фигур в раннем возрасте у таких пациентов».

Отсутствие или слабость интроектов, указывает на примитивный уровень развития психики пациентов. Пациенты же с наличием интроецированных родительских объектов показывали худшую динамику выздоровления: 

«Мы придерживаемся гипотезы о том, что именно имеющий родительские интроекты американский мужчина, вероятно, будет демонстрировать более медленное выздоровление от туберкулеза. Он тот, кто, скорее всего, будет препятствовать лечению путем активной борьбы против жестко навязываемой зависимости, которая является условием лечения туберкулеза» (Moran, 1956).

Эта гипотеза находит некоторое подтверждение в выводе Т. Витткауэра (Wittkower, 1949) о том, что больные туберкулезом с наихудшим прогнозом характеризовались как те, чья: «… жизнь определялась сознательными и бессознательными попытками подражать, угождать или умиротворять своих амбициозных, энергичных и, следовательно, неоднозначно воспринимаемых родителей, чей образ стал неотъемлемой частью их личностной структуры... Такие люди плохо воспринимают госпитализации.» 

Другая группа пациентов, наоборот, является по всей видимости менее психопатологичной, в нее входят с первого взгляда более депрессивные больные, идущие на сотрудничество с медицинским персоналом, не прерывающие лечения, но при этом, по наблюдению автора, выживаемость среди этих больных ниже.

Резюмируя анализ научной литературы посвященной больным туберкулёзом, можно сделать несколько основных выводов:

1. Больные туберкулёзом часто страдают тяжелыми психопатологиями (расстройства шизофренического спектра, депрессии, аддикции, нарциссические расстройства);

2. Условно пациентов можно разделить на две группы, главным отличием друг от друга которых являются уровень выживаемости и особенности качества внутренних объектов. Мы имеем в виду парадоксальный факт – у пациентов, которые быстро умирают, внутренние объекты представлены более полно, чем у пациентов, которые выздоравливают.

Атмосфера туберкулезного стационара

Особенности зонирования пространства внутри больницы[1]

Если посмотреть на карты городов и отыскать на них туберкулезные диспансеры, можно заметить, что в большинстве случаев эти учреждения располагаются в малонаселенных городских окраинах. Изолированное расположение несет в себе не только эпидемиологическую обоснованность, оно имеет и символическое значение – тубонары (лечебные учреждения, созданные для помощи больным туберкулезом, включающие стационар и амбулаторную службу), так же, как и их обитатели исключены из общества и находятся вдалеке от посторонних глаз. 

Туберкулёзный диспансер представляет собой дом постройки середины прошлого века и напоминает не больницу, а заброшенное мрачное старое здание, с деревянными оконными рамами, провалившимися в нескольких местах полами и старой мебелью, которую принесли из дома сами сотрудники учреждения. Прогнивший пол был меньшей проблемой из всех бытовых неудобств, основную проблему представляло огромное, невыводимое никакими ядами количество тараканов, которые были повсюду и уже не боялись людей и света. Можно было наблюдать картину как по спине идущего по коридору доктора ползет таракан.   

Внутреннее устройство диспансера можно разделить на четыре части: амбулаторное отделение, стационар, административный корпус, пищеблок.  Амбулаторное отделение напоминает любую стандартную, пусть и немного обветшалую поликлинику.  Административный корпус располагается в отдельном крыле здания. В нем находится администрация больницы, ординаторская и дежурантская.

В административный корпус пациентам вход строго запрещен, несмотря на то что большинство врачей постоянно находятся именно там.

Стационар – самое тяжелое место в больнице. Оказываясь в стационаре первое, что вы ощущаете это запах, который не перебивается никаким раствором хлора.  Этот запах сложно описать иначе, кроме как “запах долгой и тяжелой болезни”, “запах хосписа”. Обоняя его, понимаешь, что оказался в “зоне инфицирования” туберкулезом, то есть в том месте, от которого нужно держаться подальше, если хочешь выжить.

И, насколько можно предположить, запах был одним из немногих способов коммуникации у этих пациентов в силу того, что вся остальная информация, за исключением запаха и очень специфического чувства пустоты, под которой едва угадывалась смесь отвращения и страха, не оставалась в психике интервьера. На ум невольно приходили воспоминания о романе Зюскинда «Парфюмер», и главном герое этого романа Жане-Батисте Гренуе, мать которого, осужденная за детоубийство, оставила его после рождения в помойной яме. Гренуй, очень чувствительный к запахам, сам не оставлял никакого ароматного следа. Можно думать, что благодаря попыткам хороших объектов, вернувших его в жизни, дать ему любовь, в отличие от описываемых пациентов, сохранил потребность в объекте, который он искал, опираясь на запах. Больные туберкулезом, напротив, сами не распознавали запахи, но источали сильнейший тяжелый всепроникающий запах запустения и умирания, инициируя стремление держаться от них как можно дальше.

Пищеблок – место, наполненное запахом гнилых овощей и ещё большим количеством тараканов. Несмотря на то, что пациентов кормят 5 раз в день и по нормативам им полагается много белковой и богатой витаминами пищи, из-за низкого финансирования поставляемые продукты обладают крайне низким качеством. 

Для пациентов, разделение диспансера на части не является формальным, так те пациенты, которые лежат в стационаре не имеют права заходить в амбулаторию, пищеблок и административный корпус. Те, кто находятся на амбулаторном лечении не могут посещать стационар, администрацию и пищеблок.

Для пациентов стационара предусмотрен отдельный вход, отдельные лестничные проемы.  Все двери в диспансере являются железными, их закрывают на замки в 5-6 вечера, после чего пациентам, находящимся в стационаре, нельзя его покинуть. Все в больнице устроено так, чтобы максимально изолировать пациентов друг от друга и от работников больницы.  Рассматривая особенности помещений и зонирование тубонара можно заметить инверсию пространства больницы. Все что должно быть чистым и надежным – старое и неустойчивое (провалившийся пол и очень старая мебель, которая вовсе первоначально не предназначалась для нахождения в медицинском учреждении). Еда, которая должна не только поддерживать физическое существование, но и оказывать лечебный эффект – гнилая и вредная. Места, которые должны быть доступны для пациентов (например, ординаторская и администрация) им строго запрещено посещать. 

Психолог в туберкулезном диспансере

Приступая к работе в кабинете “Медико-социальной помощи”, который был организован в тубдеспансере в связи с тем, что туберкулёз напрямую связан с социальным неблагополучием и психическими заболеваниями, поначалу психолог сталкивалась с недоверием и ироничным отношением персонала. Медицинским работникам была непонятна причина появления медицинского психолога в лечебном учреждении, так как, по негласному мнению сотрудников, у пациентов либо психики нет вообще, либо она настолько не поддается коррекции, что любые усилия в данном направлении бессмысленны. Связь между психикой и сомой воспринимается сотрудниками и пациентами как нечто фантастическое и надуманное. 

Помимо уверенности в бесполезности усилий по оказанию медико-социальной помощи, многие коллеги подозревали психолога в излишней лояльности к пациентам, что считается верным признаком психического расстройства сотрудника.

В первый рабочий день, самые дружелюбно настроенные коллеги посчитали своей обязанностью дать психологу пару советов о том, как эффективно обращаться с пациентами.  Например, нельзя было верить ни одному их слову, нельзя было хорошо к ним относиться, потому что “они сядут на шею” и вообще, стоит минимизировать общение всеми возможными способами. Сами медицинские работники, достаточно строго следуют своим советам.

Среди персонала популярностью пользуются фантазии о полной изоляции пациентов от общества, организации вооруженной охраны, которая защищала бы их от больных. Большинство сотрудников стараются избегать выполнения своих служебных обязанностей, например, постовые медицинские сестры редко находятся на рабочем месте.

Часто складывается ситуация одновременного отсутствия всех прикрепленных к отделению медицинских работников. На ночные дежурства остаются один или два человека (санитарка и медицинская сестра) на всю больницу. Тот персонал, который дежурит ночью старается закрыться в дежурантской, и не выходить в отделение, или «сбегает» домой. Отсутствие персонала в стационаре значительно затрудняет работу, например, необходимого пациента можно было дожидаться на прием по часу, так как медицинская сестра либо отсутствует, либо забыла его позвать. В первое время психологу приходилось самостоятельно идти искать пациента или медицинскую сестру и встречать немного жалостливые и при этом торжествующие взгляды сотрудников, которые красноречиво давали понять, что любая помощь пациентам, и тем более психологическая, это напрасный труд и психолог обязательно увидит, насколько пациенты необучаемы и неизлечимы.

Особенности восприятия пациентов сотрудниками стационара и отношения внутри коллектива

Но есть и те, которые находятся ближе к пациентам, чем остальные. Они общаются с ними “на равных”, иногда в просящем тоне, заходят в палаты и ходят по отделению без масок. К таким сотрудникам другие работники учреждения относятся с некоторым раздражением, они становятся символически связанными с пациентами, становятся такими же как они. Их воспринимают как немного сумасшедших и навязчивых, их не любят не только коллеги, но и сами пациенты относятся к этим сотрудникам без уважения. Они как будто сдаются пациентам без боя, позволяют им “себя поиметь”, перестают защищаться. 

Холодность, нежелание контактировать, постоянное раздражение не может не оказывать своего влияния на качество оказания медицинской помощи.  При необходимости экстренных действий (например, при падении пациента с высоты) медицинский персонал часто не торопится оказывать помощь или вызывать скорую медицинскую помощь (СПМ). Среди персонала существует фантазия о том, что пациент всегда недостаточно страдает или попросту врет о своем состоянии симулируя проблемы со здоровьем. 

Сотрудники склонны игнорировать наличие боли и чувств у пациентов, в крайнем случае крики вызывают только раздражение. В пример можно привести случай, произошедший с парализованной пациенткой, которая после инсульта не могла разговаривать и двигаться. Её привезли из дома на обследование родственники, которые надеялись, что её положат в стационар. Рентген не выявил у неё никаких оснований для госпитализации. Родственники отказались забирать пациентку домой и каталку, на которой она лежала просто выкатили в закрытое помещение, где она вынуждена была лежать в луже собственной мочи несколько часов, пока её не забрала СМП. Никто из сотрудников не стремился убрать за ней или помочь, наоборот её положение старались не замечать. Важно отметить, что в данном случае, как и во многих других, самое популярное замечание сотрудника на просьбу что-то сделать было: “это не моя работа”. 

Следует заметить, что за все время работы ни психолог, ни другие коллеги не сталкивались со случаями физического нападения со стороны пациентов. Единственный случай преступления со стороны пациента – кража. Коллеге, у которой украли сумку её на следующий день вернули, подкинули. При этом, среди сотрудников, дабы сохранять бдительность, распространен розыгрыш – у медика, который случайно оставил телефон или личные вещи на столе и ушел, другие коллеги забирают оставленные вещи и делают вид, что их украли пациенты. Наблюдение за паникой и растерянностью незадачливого сотрудника сопровождается садистичным саркастическим ликбезом о том, что, работая в нашем учреждении нельзя сохранять наивность.   

Можно отметить, что любое проявление насилия, или тотального равнодушия не встречает никакого внутреннего протеста у персонала, и из этого не делается тайны.  Отношения и поступки, которые внешнему наблюдателю предположительно будут казаться ненормальными, жестокими и странными, в туберкулезном диспансере приобретают характер нормы.

Удивление скорее вызовет возмущение и протест против установленного порядка вещей.  Само символическое пространство медицинского учреждения, которое должно оказывать помощь в излечении деформируется и превращается в перверсное пространство. Через некоторое время психолог начал ловить себя на мысли, что падения пациентов из окон, тотальное равнодушие персонала к страданиям, наблюдение за наркотическими и алкогольными психозами, то, что пациенты пьют свою мочу и едят насекомых и т.д. то есть то, что ранее воспринималось как нечто отвратительное, ужасное и неправдоподобное, становится обыденным, нормальным. Не нормальной становится сама возможность приверженности пациентов к лечению, эмпатичное отношения персонала, соблюдение элементарных основ этики и деонтологии, отношения, построенные на вежливости и взаимном доверии.

Между сотрудниками возникает постоянное агрессивное возбуждение, очень часты ссоры, жалобы друг на друга, взрывы агрессии, при этом происходящее никто не обсуждает и люди, которые минуту назад ругались просто продолжают общаться как будто ничего не произошло.

Риск заболеть уже не пугает, и на каком-то этапе люди перестают замечать гнилые полы, страдания пациентов и свои чувства. 

На наш взгляд, формирование перверсного пространства тубонара носит функцию защиты от невыносимой реальности окружающей бедности, неизлечимости болезней, бессмысленного труда, сумасшествия пациентов и персонала, страхом смерти.

Реальная обязанность оказывать помощь с одной стороны и злость на пациентов, пренебрежение к ним, с другой порождают внутренний конфликт, который находит перверсное решение. Пациент, из человека, нуждающегося в помощи, превращается из того, кого нужно лечить, в того, кто должен страдать, а врач это не тот, кто лечит, а тот, кто как раз этого делать не хочет.

Можно предположить, что такое отношение персонала обусловлено достаточно мощными контрпереносными переживаниями, включающими сильный бессознательный страх заболеть и стать такими же, как и пациенты, что приводит их в ужас от столкновения с такой реальностью, от которой им невозможно сбежать и приходится принимать перверсные решения.

В работах Ж. Шассге-Смиргель (Chasseguet-Smirgel, 1984)  и Дж. Макдугалл (2002), отмечается, что  пациенты с преобладающими перверсными нарушениями, заставляют других становиться соучастниками их отрицания болезненной реальности и драматизации их иллюзорного мира, что извращенное качество привязанности пациента является центральным фактором извращенного функционирования, в то время как само сексуальное извращение, ранее считавшееся существенным, рассматривается как простая сексуализация извращенных отношений пациента со своими объектами (Parsons, 2000).

Медицинский персонал обладает властью над страдающим телом пациента, они могут контролировать его прием пищи, его боль и, по сути, в какой-то степени, его жизнь. Когда пациент “не слушается”, не принимает лекарства или кажется, что он их не принимает, когда он злится или плачет, то есть не делает то, чего от него требуется – абсолютного подчинения авторитету врача и медсестры, у последних возникает ярость. 

Перверсность делает невыносимое реальное бессознательно затягивающим, возбуждающим. Возможно, привлекательностью этих отношений объясняется тот факт, что большинство сотрудников работают в диспансере долгие годы и даже увольняясь, многие возвращаются обратно, так как не могут найти свое место в общей лечебной сети. На наш взгляд, это может быть связано с тем, что атмосфера постоянного возбуждения, ощущения себя в гуще событий может быть очень привлекательна тем, что бессознательные фантазии, связанные с либидинальными драйвами, и запрещенные к реализации суровым Супер-Эго, могут быть воплощены в жизнь. В каком-то смысле, этот феномен можно наблюдать у работников Скорой Помощи, когда врачи, работают по много часов в сутки за небольшую зарплату, но не увольняются, несмотря на тяжелые условия работы, а также у участников боевых действий, которые не могут найти свое место в мирной жизни. 

Трансферентные переживания, возникающие в ходе интервьюирования пациентов

Работа с пациентами была самым сложным вызовом за весь период нахождения в тубонаре. После года работы психолог мог, не заглядывая в историю болезни определить, болен человек ВИЧ или нет, наркоман он или предпочитает алкоголь, сидел ли он в тюрьме и как долго приблизительно он проживет.  Сами пациенты, по всей видимости не совсем понимали зачем им “кабинет медико-социальной помощи”, многие воспринимали его как аналогичный кабинет, с которым они сталкивались будучи в тюрьме и соответственно не доверяли персоналу, который в нем работал.

Очень быстро выяснилось, что у больных совсем нет никаких запросов на психотерапевтическую помощь. Постепенно стало понятно, что психологическая работа может содержать только простое тестирование на приверженность к лечению и написание заключений по результатам этих тестирований, которые чаще всего оказывались неутешительными, так как приверженность к лечению была стабильно низка практически у всех пациентов. 

Несмотря на зачастую тяжелое детство и не менее тяжелые настоящие бытовые и социальные условия, пациенты отнюдь не считали, что их проблемы могут быть связаны с их психикой и прошлым опытом. Они были уверены, что виноват в их бедах злой рок, знак зодиака или другие люди. Любая попытка обратить их внимание на психологическую причинность их собственных действий вызывала удивление и глухое сопротивление, это вызывало сильное раздражение у психолога. Иногда складывалось впечатление, что пациенты просто поражены тем, что оказывается на них лежит хоть какая-то ответственность за их жизнь. 

Складывалось впечатление, что отрицание психического этими пациентами вносит свой вклад в общую атмосферу безжизненности и запустения в лечебном учреждении, такой специфический сговор между пациентами и персоналом, смысл которого заключался во всеобщем отрицании психического. 

Постепенно, под влиянием этой атмосферы, пациенты начали восприниматься психологом, как “высасывающие все жизненные силы”, “навязчивые”, “глупые”, “тяжелые”, “монотонные и пустые”, “раздражающие” и “пугающие”. Хотелось избегать их всеми возможными способами.  У психолога возникало сильное желание запереться в кабинете и в изнеможении смотреть в одну точку. Часто она просто засыпала сидя на стуле, хотя до работы в тубонаре такого с ней никогда не происходило. Многие коллеги испытывали то же самое, особенно при работе с больными стационара.  Аффективный и мыслительный процесс как будто замораживался из-за сильного стресса, с которым приходилось сталкиваться.

В стационар госпитализируют, руководствуясь не только медицинскими соображениями. В основном малую часть “нормальных” (то есть работающих) пациентов отправляют на дневной стационар. Это объясняется тем, что, во-первых, уже в первую ночь эти пациенты могут лишится денег и прочего ценного имущества, во-вторых, в тубонаре стационар считается местом пребывания самых неблагополучных больных.

Наблюдая этих пациентов в стационаре, их отношение к лечению, способам построения социальных связей и выживаемости, мы обратили внимание на интересный факт – пациенты, склонные сотрудничать с врачами, исполнять поручения медицинского персонала и способные к созданию любовных пар (лечение в стационаре длительное, не менее года, а в стационаре находятся как мужчины, так и женщины) умирают достаточно быстро, даже при небольшом поражении легких (вторая группа), в отличие от пациентов, не склонных к сотрудничеству, игнорирующих лечение, не строящих любовные связи. При том, что физическое состояние этих пациентов гораздо тяжелее, именно эти пациенты склонны к спонтанному выздоровлению (первая группа). Это наблюдение на первый взгляд подтверждает данные, полученные Г. Калден (Calden, 1960) и Л. Моран (Moran, 1956), которые объясняют полученное наблюдение наличием активной жизненной позиции у таких пациентов. 

Однако, наблюдение за жизнью этих пациентов в стационаре, результаты диагностического интервью и исследование с помощью ТАТ, позволило нам взглянуть на эти данные с другой точки зрения. Мы разделили пациентов стационара на группы в соответствии с этим наблюдением. Разница в отношении к исследованию стала видна с самого его начала.  В нашем исследовании мы использовали поощрение для участников в виде небольшой денежной суммы. Восприятие такого поощрения было разным у первой и второй группой пациентов.

Для первой группы поощрение было основным мотивом участия в исследовании. Пациенты данной группы сразу требовали деньги, и не скрывали того, что только из-за них они беседуют с интервьюером. Складывалось впечатление, что пациентам все равно, о чем исследование, зачем их опрашивают и каковы будут его результаты. Никто из них не задал ни одного вопроса о сути исследуемой проблемы.

Пациенты, которых мы отнесли ко второй группе наоборот проявляли интерес к целям исследования, к его результатам, ожидали от интервьюера что “им поставят диагноз”, скажут, что с ними происходит и дадут какие-либо рекомендации. Пациенты этой группы охотно отвечали на вопросы интервьюера, часто пытались понравится, помочь, звали других пациентов для прохождения исследования. Один из пациентов и вовсе отказался от вознаграждения попросив отдать эти деньги нищим возле храма. Интересно, что пациенты второй группы часто рассматривали вознаграждение не в денежном эквиваленте, а как конкретный продукт- пачку сигарет. Следует отметить, что помимо того, что курение запрещено в стационаре, оно также строго запрещено больным легочным туберкулёзом, о чем пациенты хорошо осведомлены. Так, вознаграждение превращалось в нечто противоположное, то есть сама его суть извращалась и начинала иметь другой, деструктивный смысл. Интервьюер фактически платил за услугу, оказанную больным, ядом, который дополнительно находился под запретом в стационаре, что напоминает нам начало перверсного сговора между исследователем и больным.

Помимо очень разного отношения к экспериментальной работе мы обратили внимание на наличие выраженного и очень отличающегося в этих группах, контрпереноса у интервьюера.

Особенности контрпереноса: первая группа пациентов

Пациенты первой группы вызывали наибольшее раздражение персонала в связи с их непредсказуемостью, отказом подчиняться установленным правилам.  К первой группе в основном относились лица БОМЖ, с множественными судимостями в анамнезе, ВИЧ-инфекцией и безработные, которые никогда раньше не работали или работали, но крайне маленький срок. Несмотря на обилие сопутствующих диагнозов и общее жизненное неблагополучие, данные пациенты показывали лучшую выживаемость, по сравнению с другой группой, и порой возникал вопрос – что же обуславливает такую жизнестойкость этих пациентов? 

В контрпереносе с этими пациентами интервьюер ощущала странную пустоту, которая сменялась гневом, если пациент задерживался в кабинете дольше, чем она рассчитывала. Пациенты как будто проходили мимо нее и хоть ненадолго задерживались в ее памяти только тогда, когда своими действиями вызывали сильное раздражение.

Речь этих пациентов очень бедная, конкретная, на любые уточнения и попытки как-то прояснить то, что они говорят интервьюер, наталкивалась на недоумение и на полную неспособность к уточнениям и описаниям того, что они хотят сказать.

Типичными анамнестическими сведениями были ранняя смерть или жестокость матери, судимости родителей за тяжкие преступления, садистическое поведение отцов и разводы, как собственные, так и разводы родителей. Несмотря на то, что психоаналитическая подготовка требует при сборе анамнеза обращать тщательное внимание на эпизоды жестокости и разлуки, интервьюер натолкнулась на почти тотальную амнезию относительно анамнезов этих пациентов, и только благодаря диктофонной записи удавалось вспомнить как приблизительно выглядел пациент и историю его жизни.

По мнению Д. Биркстед-Брин (Birksted-Breen, 1984), чем более примитивным и не символизированным является то, что исходит от пациента, тем более вероятно, что это приведет к симметричным сенсорным или моторным переживаниям аналитика, пробуждая его собственные примитивные и не символизированные телесные отклики. Автор приходит к выводу, что телесные реакции аналитика являются признаком избытка недифференцированных аффектов, актуализировавшихся в терапевтическом пространстве, которые находятся пока что за пределами способности к контейнированию.  

Специфика такого контрпереноса была описана Б. Ниссеном (Nissen, 2013) и И. Валдарски (Valdarsky, 2015). Оба автора связывали такой контрперенос с самыми ранними нарушениями в ходе онтогенетического развития, и их размышления перекликаются с наблюдениями С. Фрайберг (Fraiberg, 1982), описывающей ранние детские и младенческие реакции на депривацию первичным объектом. C. Фрайберг (Fraiberg, 1982) пишет о том, что при избегании контакта с депрессивной и интрузивной одновременно матерью, младенец сталкивается с неразрешимой задачей – как получить необходимую защиту и уход от объекта, эмоциональный контакт с которым невозможен.

Она говорит о том, что в таких ситуациях крик младенца перестает носить коммуникативный характер, он напоминает «крик в пустыне», который может резко оборваться, и предполагает, что в младенческом возрасте может существовать механизм отсечения боли, который, впоследствии, начинает захватывать все большее количество областей формирующейся психики. Это согласуется с высказыванием У. Биона о том, что есть пациенты, которые, «чувствуя боль, не будут страдать от нее, и поэтому, мы не можем сказать, что они ее обнаруживают», и если для других пациентов слова обозначают устойчивые связи, то для таких пациентов слова воспринимаются «как вещь, которой нет, но вещь, которой нет, как и вещь, которая есть, неотличима от галлюцинации» (цит. по: Nissen, 2013). На наш взгляд, такое положение дел, если в семейной конфигурации отсутствует член семьи, способный стать объектом, с которым младенец сможет установить связь, формирование внутреннего объекта будет как минимум осложнено, как максимум, не произойдет. Б. Ниссен, развивая тему аутистиодной перверсии, под которой он понимает «во-первых, отсутствие (в силу оставленной надежды на контейнирующие объекты) проективной идентификации; и во-вторых, недостаточную закрепленность психических качеств в элементах. Первое связано с пре-концепцией, не нашедшей достаточной реализации; второе относится к бета-элементам, которые не удалось квалифицировать. Эти элементы не имеют психических качеств. Нементализированные элементы, не нашедшие контейнер, скитаются в пространственно-временном небытии», говорит о прекращении работы проективной идентификации в ситуации ранней депривации младенцев, когда на смену проективной идентификации приходит «взрывная проекция». Описывая клинический случай взрослого пациента, он сталкивается с таким же контрпереносом, с каким столкнулись мы, во взаимоотношениях с пациентами этой группы. По его мнению, формирование такого контрпереноса связано с отсутствием внутреннего объекта (Nissen, 2013).

Примерно той же позиции придерживается И. Валдарски (Valdarsky, 2015), исследуя и сравнивая «пустое существование» и «аннигиляционное существование». Под «пустым существованием» он понимает труднописуемое состояние, когда пациент присутствует в разговоре, но при этом отсутствует, когда возбуждение равно нулю, когда в памяти не остается ничего из сказанного пациентом, а у пациента – ничего из сказанного аналитиком, и в контрпереносе переживается всепоглощающая пустота. Автор также связывает такое существование с отсутствием объекта, и противопоставляет такому существованию аннигиляционное, связанное с известными фантазиями растворения, падения в пустоту и т.д. Такое существование, по мнению И. Валдарски, может свидетельствовать о том, что первичный объект присутствует хотя бы во фрагментированном, частичном виде, и такая тревога связана со страхом потери этого объекта.  Вместе с тем, поскольку в эту группу не вошли пациенты, характеризующиеся продуктивной психиатрической симптоматикой, наши размышления о них обратились в сторону работы негатива, описанного Грином. В работе «Ребенок Этого» А. Грин (Green, 2020) вводит понятие «белого психоза», под которым понимается одновременное существование сырых, не доступных психической переработке зон психического, главной особенностью которых является отрицание реальности и создание «неореальности» и зон психики, способных к тестированию реальности. Сырые, неспособные к ментальной переработке зоны психического направлены больше на разрядку актуального возбуждения, чем на построение связи между Я и объектом. В этой связи он рассматривает отказ от объекта «в отрицании его как объекта желанного. Субъект проделывает работу по «овеществлению» этого объекта, посредством которой последний оказывается полностью поставлен на службу удовлетворения нарциссических нужд субъекта».    

Общаясь пациентами этой группы, возникало ощущение, что они говорят какими-то штампами, за которыми не стоит ничего. Пациенты никогда не смотрели в глаза, они смотрели в одну точку или сквозь психолога, иногда ей казалось, что или ее для них не существует или она находится в кабинете совершенно одна, то есть их не существует для нее. Скорее всего оба варианта были верны.  Во взаимодействии с ними возникало ощущение исчезновения времени. Больные не могли ничего планировать более чем на сутки, вопросы о том, что они собираются делать завтра или после выхода из больницы, что они делали до того, как легли в больницу воспринимались с недоумением, на них не было ответов.  Когда пациенты слышали эти вопросы, на их лицах отражалась полая растерянность и удивление, как будто они никогда не сталкивались с проблематикой планирования и времени, и психолог была первым человеком в их жизни, который спрашивает их о чем-то подобном. Пациенты живут вечным одним единственным сегодня. 

Ощущение субъективного времени, темпоральность, начинает формироваться в раннем младенчестве в контакте с матерью. Ощущение субъективного времени, темпоральность, начинает формироваться в раннем младенчестве в контакте с матерью. В этот период Эго не развито, у младенца отсутствует чувство времени (дифференциация прошлого, настоящего, будущего, переживание длительности). Механизмы регуляции гомеостаза и чередование ощущений удовлетворения и фрустрации являются предпосылками формирования чувства времени. Так, ритмы сердцебиения, дыхание и пульс, висцеральные ощущения лежат в основе процесса дифференциации временных интервалов. Но также эти внутренние ощущения включены в отношения матери-младенца и окрашены переживаниями от этого контакта (Немировская, 2003).

Постепенно развивающаяся способность предвосхищать удовлетворение потребности защищает младенца от беспомощности перед фрустрацией. Младенец переживает фантазию о «хорошей матери» или «хорошей груди» в галюцинаторном удовлетворении потребности. Если возращение реальной матери откладывается, нарастает тревога, как следствие попытки удержать «хороший объект» и избавиться от «плохого» пока напряжение переносимо, что, по мнению П. Хартоколлис (Hartocollis, 1974) является началом формирования способности планировать будущее. При длительном отсутствии матери напряжение продолжает усиливаться, «плохой объект» превалирует, страх занимает место тревоги, стирая будущее, возбуждение переполняет ребенка, он регрессирует на уровень недифференцированного «плохого»; образа себя (Немировская, 2003). Таким образом, если уход был недостаточно хорошим, и младенца постигла неудача в формировании внутреннего объекта, то человек с высокой долей вероятности с большим трудом сможет выделять события и их дифференцировать их во времени. Он останется как бы в вечном и неделимом настоящем. По мнению Дж. Фишбейна (Fischbein, 2017), младенец регистрирует перцептивные впечатления, полученные в ходе взаимодействия с объектом, и преобразовывает их в примитивные репрезентации времени. Темпоральность связанна с периодами увеличения или уменьшения напряжения и подготавливает почву для выделения во времени событий и изменений. Если уход был недостаточно хорошим, и младенца постигла неудача в формировании внутреннего объекта, то человек с высокой долей вероятности с большим трудом сможет выделять события и их дифференцировать их во времени. Он останется как бы в вечном и неделимом настоящем.

Пациенты вели активную жизнь вне психологического кабинета. Они прыгали из окон (с 3 этажа), когда хотели выйти на улицу ночью, принимали участие в практиках самолечения (эти практики часто включали в себя поедание насекомых, собачьего жира и питье мочи), пили алкоголь и употребляли наркотики. Интересно, что их с трудом можно было назвать аддиктивными пациентами. Лежа по году в стационаре (в стационаре в то время был свободный вход и выход) они принимали алкоголь только в том случае, если им предлагали, и редко были замечены в состоянии алкогольного опьянения. Кроме того, их состояние алкогольного и наркотического опьянения, характеризовалось только небольшим нарушением координации и сужением активного внимания, аффективных изменений не наблюдалось. Несмотря на наличие длительных периодов употребления алкоголя и наркотиков вне стационара, они никогда не развивали алкогольный психоз с галлюцинациями или бредовыми конструкциями. То же касается и приема наркотических препаратов, когда распознать наркотическое опьянение можно было только по немного повышенному уровню возбуждения. Пациенты из данной группы несмотря на то, что имели очень длительный опыт употребления инъекционных наркотиков или страдали длительными запоями, были способны буквально за день прекратить употреблять психоактивные вещества без какого- либо наркологического лечения и заметного абстинентного синдрома. На наш взгляд, это интересный факт, требующий дополнительного изучения.

К настоящему времени, существует достаточно большое количество работ, посвященных этой теме, однако, среди фактов, способных повлиять на возникновение спонтанной ремиссии при аддикциях, авторы выделяют собственную мотивацию пациента, ремиссию под давлением ближайшего окружения, изменение внешних социальных условий и угрозу здоровью (Cunningham, 2000). Однако, как можно видеть, пациенты, вошедшие в эту группу, не описываются влиянием ни одного из этих факторов. Кроме того, наблюдая их взаимоотношения с алкоголем и другими психоактивными веществами, нельзя с уверенностью сказать, что мы имеем дело со сформированной аддикцией, когда психоактивное вещество на бессознательном уровне переживается как первичный амбивалентный объект, инициирующий приятные переживания с одной стороны, и уничтожающий – с другой. То есть, можно думать, что даже на таком архаичном уровне, эти пациенты не способны к построению пусть и деструктивной, но связи.

Среди специалистов, посвятивших свою карьеру изучению аддикций, также есть представления об интоксикационной ремиссии.

В исследовании В.А. Буйкова с соавт., (Буйков, 2013), авторы, помимо перечисленных, также выделяют интоксикационную ремиссию, когда пациенты прекращают принимать алкоголь под воздействием сильнейшей алкогольной интоксикации. Рамки статьи не позволяют нам углубиться в подробное освещение этой темы, однако данные литературы, в частности, представленные Р. Буйс (Buijs, 2000) и M. Нишант (Nishanth, 2022) позволяют предположить, что нахождение в состоянии острой интоксикации активизирует мозговые структуры, призванные распознавать состояние смертельного нарушения гомеостаза, что приводит к дальнейшему избеганию опасных веществ. Кроме этого, в подобной ситуации мы также можем видеть работу инстинкта самосохранения, обеспечивающего восстановление сомато-психического гомеостаза. В пользу этого предположения свидетельствует и тот факт, что эти пациенты не развивают алкогольный психоз даже на пике интоксикации, они способны переживать только сигналы, идущие от тела в регистре хорошо-плохо. Кроме того, формирование позитивной психотической симптоматики позволяет предположить наличие объекта в психическом пространстве пациента. Конечно, чаще всего это будет частичный, персекуторный объект, но тем не менее, он так или иначе представлен в психическом пространстве. Отсутствие же его в сочетании с перечисленными особенностями функционирования этих пациентов, поднимает вопрос о наличии, состоянии и качестве объекта у этих пациентов.

Посещая их с фтизиатрической службой на дому, помимо вопиющей нищеты, психолог заметила пустоту в их домах, где практически не было никакой мебели, никакой одежды, стены не украшали календари, не было посуды, это были просто пустые помещения с матрацем и плитой. Пустота дома, в данном случае, возможно, иллюстрирует и внутреннюю психическую пустоту, практически полное отсутствие психической жизни.

Фтизиатрическая служба обязана проводить эпидемиологическое расследование и выявлять контактных лиц, которые взаимодействовали с больным. В группу «контактных» обычно входят ближайшие родственники и супруги, они должны пройти рентгенологическое обследование для того, чтобы убедится в том, что они не заболели. Матери пациентов первой группы практически никогда не навещали их в стационаре и часто агрессивно реагировали на просьбы сотрудников диспансера пройти обследование на наличие туберкулёза. Возникало ощущение, что они просто не желают знать ничего о том, что связанно с их детьми и при этом абсолютно не беспокоятся насчет своего здоровья. Как будто инфекция их детей не способна проникнуть в них, и мы связывали этот факт с массивным отвержением матерью связи между нею и ее ребенком.

Мать пациентки, вошедшей в эту группу, М., удалось привлечь к флюорографии после многократных звонков и посещений только после обращения в полицию. Мама пациентки – внушительных размеров разозленная и мрачная женщина, которая не хотела слушать о своей дочери ничего. М.  выгнали из дома, когда ей было 15 лет. Сама М. тоже родила, но сразу после рождения, бросила новорожденного.  Мать М.  часто впадает в ярость, когда слышит о своей дочери или видит её (они живут в одном районе), причину злости она объяснить не может. Психологу и фтизиатру удалось посетить эту семью у них дома. Атмосфера была наполнена угрозой, сопровождающий фельдшер боялась, что на врачебную команду спустят собак, как бывало и раньше при посещении этой семьи. Всем хотелось поскорее сбежать из этого дома, возникала фантазия что мать пациентки и её муж (отчим М) так злы на врачей, что способны на насилие, при этом никакого прямого агрессивного поведения они не проявляли (не кричали и не нападали).

Иллюстрацией данного типа пациента может служить мужчина 54 года (это существенный возраст для туберкулезного больного) неоднократно судимый. 

Клинический пример. Пациент Л. болен МЛУ[2], страдает ВИЧ-инфекцией и гепатитом. Он неоднократно прерывал лечение, никогда не работал. Удивительной казалась необычайная живучесть пациента. Несколько раз он прерывал лечение, убегая из стационара, прыгая в окно. Объяснить мотивы своих действий впоследствии он затруднялся.  Стоит отметить, что пациент ни разу не получил никаких существенных телесных повреждений, при этом он прыгал с третьего этажа достаточно внушительного по высоте здания. Как-то раз он устроил в диспансере пожар, уснув с сигаретой в палате, но при этом сам не пострадал.

Это достаточно типичное поведение для пациентов этой группы, и отсутствие травм поле таких прыжков ставило нас в тупик. При анализе такого поведения нам в голову приходили мысли о неуязвимости людей в сильной алкогольной интоксикации, которые попадают в различные ситуации, угрожающие жизни, но при этом, с ними ничего не случается. Исследования, проведенные с пациентами, пережившими травматизацию в состоянии алкогольного опьянения, показали, что уровень травматизма и последствий травм был значительно ниже в группе пациентов, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, чем у лиц, которые были травмированы в трезвом состоянии. Большинство медицинских статей на эту тему (Afshar, 1981; Adams, 1987; Covarrubias, 2021) ограничиваются лишь констатацией этого факта. Однако, некоторые авторы приходят к заключению о том, что такие пациенты не успевают испугаться при попадании в травмоопасную ситуацию, и соответственно, их мышечный тонус оказывается значительно ниже, по сравнению с трезвыми пациентами.  Мы думаем, что глубочайшая регрессия, связанная с сильной алкогольной интоксикацией, активизирует такое психосоматическое состояние, которое свойственно тоддлерам, (когда растущая локомоторная свобода сочетается с высокой способностью к расслаблению и преобладанию исследовательской позиции над страхом). Вместе с тем, в медицинской литературе, посвященной исследованию иммунных процессов и процессов развития иммунной системы, существуют данные о том, что иммунитет тоддлеров характеризуется активностью по отношению к воспалительным процессам, что обеспечивает успешное заживление травм, полученных в ходе их познавательной активности, а иммунитет, связанный с противостоянием инфекциям, у них еще не сформирован (Durkin, 1998).  Именно этот факт мы можем наблюдать у описываемой группы пациентов, легко переносящих травматизацию, но абсолютно восприимчивых к самым тяжелым инфекциям – туберкулез, ВИЧ, гепатит. 

Л. проживал в общежитии с женщиной, к которой казалось не испытывает никаких чувств. Такое отсутствие чувств к своим партнерам, по нашим наблюдениям, типично для этой группы пациентов. Несмотря на то, что пациент поступал всегда в тяжелом состоянии, он очень быстро восстанавливался, на данный момент он находится на стадии клинического излечения. Состоит на учете более 6 лет.

Полученные анамнестические данные.

Мы приводим текст дословно, чтобы передать специфику лексики пациента.

Родился в полной, семье, отец ушел потом. Причины     не знаю, другую женщину нашел наверно. Я его не видел больше. Мне было 7 лет. Есть брат и сестра старшие, отношения нормальные. С отчимом отношения нормальные, пока мать          не стал бить, а потом никак я уже взрослый был в техникуме учился, мама потом приехала во Владивосток пожаловалась, да они уже как не жили. Самогонку ему поставишь, браги, напьется не видно и не слышно. Учился в школе хорошо, тогда СССР было там всегда все нормально было. Пошел в училище, потом в техникум, наступил на не ту дорожку, начал употреблять наркотики. Два года назад бросил колоться.

В начале интервью пациент с трудом отвечал на вопросы интервьюера. Больной ничего не мог рассказать о себе самостоятельно, ему требовались дополнительные, уточняющие вопросы. Ответы носили односложный, не информативный характер, из них невозможно было ничего понять о семье пациента, его отношениях с близкими. Обращало на себя фактическое отсутствие ощущения темпоральности, возникало ощущение, что у Л. нет ни прошлого, не будущего, есть только бесконечное настоящее.

В контрпереносе на этом этапе интервью ощущалась пустота, однако после уточняющего вопроса о сыне, ситуация начала меняться:

Есть сын 20 лет, женат (такую женщину невозможно бросать). Отношения       отличные, семейные отношения, езжу домой, на выходные. Обычная семья. Отношения    с сыном отличные, нормальные….

Зачем Вам надо знать?    Не понимаю вопросов, зачем знать про мою семью, зачем как я Вам объясню, какими словами я могу объяснить, если мы на разных ступенях находимся с Вами, как я могу объяснить Вы меня не поймете все равно. Я вынес это из опыта жизни своего мне 54 года будет, на каждый ответ всегда найдется вопрос, а Вы не хотите, чтобы я Вам задал вопросы, на каждые вопросы я Вам     буду задавать еще вопросы, а как это Вы не ответите, вопросы, которые принципиально раздражают я не хочу их… потому что я живу в своем мире это мой мир, моя семья, моя жизнь и я сам распоряжаюсь у меня своя мораль. Я настолько самокритичен, я        вообще нехороший человек, это я нахожусь в больнице, но многие меня отталкивают, потому что он говорит одно, а в глазах другое.       

Мама 1942   года   рождения как мама может быть плохой, она самая лучшая, она приходит, у нее рак крови, она тут лечится. Она львица, лев по гороскопу, она, конечно, жестко к нам подходила 1942 год рождения, без папы конечно, 3 детей.        

После вопроса о сыне, с пациентом произошла перемена, он перестал отвечать на вопросы интервьюера.

Можно предположить, что произошедшее изменение не связанно со смыслом самого вопроса. Возможно, та связь, которая начала формироваться при вопросах о семье, отношениях, в ситуации общения с интервьюером вызвало у пациента сильную персекуторную тревогу.

Больной в этой точке интервью как будто сформировал отдельный кокон из вихря слов, который был необходим что бы оборвать связь с реальностью общения с интервьюером. Пациент формировал как бы свою реальность, в которой он был неуязвим для связи, ведущей к непереносимой фрустрации. В этом коконе не было ни времени, ни пространства, ни символа.  Можно предположить, что создаваемая пациентом собственная реальность носит роль защиты от объективной реальности. Все неприятные катастрофические чувства эвакуируются взрывным образом.

В контрпереносе психолог ощущала абсолютный ментальный ступор, мышление было остановлено. Возникало чувство, что она просто не знает и не может ничего физически сказать пациенту, у нее не было возможности произнести хоть что-нибудь. При этом отмечалась дезориентированность и затопленность беспомощностью и злостью, казалось, что вся экспериментальная ситуация мгновенно была разрушена. Произошедшее напоминало ментальное убийство, после шока от которого хотелось просто покинуть пациента и держатся от него на расстоянии как можно дольше.

Этот сложный феномен У. Бион (Bion, 1963) называл взрывной проекцией, связанной со срывом раннего контейнирования и неудачей в формировании внутреннего объекта. В этом случае ярость ненависть и страх уничтожения проецируется (выкидывается) в пустоту.  То есть нормальная проективная идентификация невозможна без наличия контейнера куда можно было поместить невыносимые аффекты.

Некоторые пациенты, по мнению У. Биона, прибегают к взрывной проекции и взрывной проективной идентификации в ситуации в том случае, когда «… сильные эмоции ужаса, психотической паники выкидываются пациентом в огромное безграничное и безвременное пространство заполняя внешнюю и внутреннюю пустоту сильнейшими психотическими переживаниями. Взрыв в космическом вакууме, поражающие частицы которого бесконечно разлетаются по внутреннему пространству вызывая все больший ужас» (Гринберг, 2007).

Любовный анамнез      

Так как этот пациент входил в группу пациентов, которые выживают, несмотря на тяжелое соматическое состояние, отношений с противоположным полом во время его нахождения в стационаре было достаточно  много, но все они длились только до тех пор, пока пациент находился на лечении. После выписки отношения прерывались. Отношения прекращались быстро и не сопровождались какими-либо скандалами и страданиями, связанными с их потерей. Во всяком случае, психолог никогда не слышала ни о сценах ревности, ни о боли от расставания.

В целом, любовные отношения у этих пациентов обычно протекают ровно, их не скрывают, но и сильно не афишируют. В беседах пациент не упоминал о своих дамах, но при этом весь стационар знал о его любовных связях. В общей сложности, за пять лет работы в стационаре, интервьюер наблюдала 4 эпизода романтических отношений этого больного с разными пациентками. Все они имели наркотическую зависимость, кроме одной, также вошедшей в эту группу пациентов. Отношения с ней продлились около недели, так как пациент выписался, и вернувшись домой, начал встречаться с другой женщиной.         Наши наблюдения позволяют предполагать, что близкие связи с реальными объектами для пациентов первой группы невыносимы и отношения с партнерами могут основываться на обычном физиологическом интересе удовлетворения простых сексуальных потребностей. Данные отношения не предполагают эмоциональной включённости, и именно поэтому расставания и сам период нахождения вместе не сопровождается никакими эмоциональными всплесками и переживаниями. Расставания и встречи в данном случае зависят от нахождения или отсутствия пациента в стационаре - за переделы больницы эти отношения не выходят и по всей видимости они имеют смысл для партнеров только в условиях учреждения.

Можно предположить, что в данном случае пациенты используют насильственное расщепление в терминологии У. Биона (Bion, 1965), в процессе которого тело, выживаемость, физическое удовлетворение инвестируются, а все психическое, в том числе связи с другими, уничтожается и отщепляется как несущее в себе опасность психотической катастрофы. Это предположение хорошо соотносится с наблюдениями О.Фенихеля (Fenichel, 1996) о том, что при регрессивных состояниях либидо направляется не на объект, которого в данном случае не существует, а инвестируется в тело.

  Это обстоятельство предполагает преобладание первичного мыслительного процесса, основанного на очень конкретных образах и примитивных потребностях.

Вместе с тем, нам кажется спорной гипотеза о полном отсутствии объекта у этой группы пациентов, так как они так или иначе существуют в социальной среде, хотя и очень специфическим способом. Мы склонны думать, что в случае пациентов из первой группы либидо может быть инвестировано в трансформационный объект (Bollas, 1985), который является соматическим объектом, и позволяет адаптироваться и выживать. В ситуации преобладания трансформационного объекта другие люди будут рассматриваться как неодушевленные объекты, которые интересуют лишь постольку поскольку от них можно получить удовлетворение физиологических инфантильных потребностей. При этом, отсутствие внутреннего объекта может способствовать развитию гиперкатексиса трансформационного объекта как единственно доступного и обеспечивающего выживание. В то же время, такая ситуация может быть связана с рядом физиологических особенностей, которые мы наблюдали у этих пациентов. В частности, отмечаемый нами высокий уровень кортизола, который обеспечивает сильный противовоспалительный ответ при физическом травмировании тела и обеспечивает высокий уровень возбуждения для того, чтобы выжить и адаптироваться в мире без объекта. Трансформационный объект является соматическим объектом, и, соответственно, его гиперкатектирование оказывает влияние прежде всего на сому. Так как задача трансформационного объекта носит адапттационный характер, установление этого объекта может оказывать влияние на выживаемость. Возникает парадоксальная ситуация, когда индивид не имеющих интроектов и менее психически развитый, выживает лучше, чем те, кто имеет более зрелую психику. Но при этом вся остальная психическая жизнь остается неразвитой, частично редуцируется что приводит к неизбежным неудачам в социализации и отсутствию способности к построению объектных отношений (множественные судимости, бездомность, склонность к инфекциям).                                              

Если наше предположение верно, тогда становится объяснимым тот образ жизни, который ведут пациенты данной группы. Большую часть своей жизни эти пациенты находятся в тюрьмах или больницах, ни один из пациентов первой группы, с которыми бы мы встречались никогда не работал, не воспитывал детей, не проявлял в социальной активности, которую мы привыкли связывать с жизнью взрослого человека. Данные пациенты стремились к получению пенсии по инвалидности от туберкулёза. Эти очень небольшие деньги (около 150 долларов в месяц) являлись для пациентов счастливым билетом и решали задачи изыскивая средств для существования в других местах (везде кроме работы). Стоит отметить, что на эти деньги можно поддерживать свое существование только на очень примитивном физическом уровне, исключая иные потребности. Но часто, даже оформление такой необходимой пенсии было невозможно, так как оно подразумевало самостоятельную активность по сборам медицинских документов. Пациенты данной группы были неспособны осуществлять усилия по заботе о себе и при возможности перекладывали обязанности по оформлению документов на социального работника, если и это не получалось, они не делали ничего. То есть, так или иначе, эти пациенты ищут и находят ту заботящуюся мать-среду (Д. Винникотт), которая регулирует их жизнь, внося ритм режима сна и бодрствования, работы и отдыха, кормит, заботится о гигиене и лечит их. В качестве такой среды могут выступать тюрьма, больница, социальная служба. То есть, эта «мать-среда» делает то, что делает трансформационный объект в ранних отношениях матери и младенца.

Контрперенос: вторая группа пациентов

В эту группу пациентов вошли те, которые имеют очень маленький туберкулезный процесс, но этот процесс развивался стремительно, и приводил их к гибели.

Они являются главными помощниками персонала в хозяйственных и бытовых вопросах, они настроены на сотрудничество до такой степени, что при наблюдении за ними возникает ощущение, что их настрой не столько связан со стремлением к построению взаимодействия, направленного на излечение от недуга, сколько на переживание удовольствия от того, что их заметили, и обратились к ним с поручением.  Например, некоторые пациенты этой группы соглашались переносить умерших пациентов в катафалк, или возить умирающих на рентген. Когда этих пациентов спрашивали, почему они соглашаются, они отвечали: « не знаю, ко мне подошли и попросили, если просят то нужно делать» и добавляли что вид умирающих или умерших их очень тревожит и они не хотели бы участвовать в этой работе.

Вместе с тем, поражало практически полное отсутствие аффекта у медицинского персонала, которые давали такие поручения.

Рассуждая об очевидном отсутствии аффекта у участника жестокого обращения, Жерар Бонне (Bonnet, 2006) считает, что это имеет решающее значение в перверсном взаимодействии, в котором жестокое обращение мгновенно реализуется в поведении и позволяет дистанцироваться от другого и спроецировать на него негативный аффект, который трудно терпеть, чтобы затем восстановить его положительную сторону и получать от этого удовольствие. Таким образом, при использовании обращения в противоположное, садизм превращается во всемогущество (Bouchet‐Kervella, 2009).

Часто сотрудники в качестве благодарности за помощь покупают этим пациентам сигареты, что на наш взгляд является актом скрытой агрессии и перверсного сговора между медицинскими работниками и больными.  Курить пациентам категорически нельзя, об этом знают и они, и сотрудники стационара, дающие им сигареты. Таким образом, с одной стороны ужасная реальность болезни и опасности смерти отрицается всеми участниками взаимодействия, с другой - сигареты ухудшают состояние больных и само понятие медицинская помощь извращается начинает иметь потайной, обратный смысл.

 Исходя из представлений Ж.Шассге-Смиржель о перверсном функционировании, которое она рассматривает как измерение человеческой психики, искушение, когда лежащие в ее основе отрицания разницы полов и поколений, а также отрицание кастрации приводит к попытке создать иную реальность, которая отрицает неизбежные границы, связи между людьми и раздельность, и где, в конечном счете, все может превратиться во что-то другое (Chasseguet-Smirgel, 1991).

 А. Санчес-Медина (Sánchez‐Medina, 2002), развивая представления Шассге-Смиржель, вводит понятие перверсной части личности, наряду с психотической и непсихотической (невротической) частями. Существование этой части в большей или меньшей степени у любого человека предполагает, что вступление в перверсный сговор происходит незаметно, и по мнению T. Огдена (Ogden, 2018), увидеть этот сговор можно только по завершении события.

Таким образом, размышляя о пациентах, составивших эту группу, мы можем предполагать, что в данном случаем мы можем наблюдать функционирование частичного объекта. В отличие от пациентов первой группы, неспособных включиться ни в какое общение, пациенты этой группы общались между собой, проводили вместе время. Вместе с тем, нельзя не упомянуть о специфических ритуалах, для которых эти пациенты закрывались в одной из палат. В выбранной больничной палате одеялами занавешивались все окна, что бы было максимально темно (в туберкулёзном диспансере запрещены шторы или жалюзи на окнах в палатах), на пол стелились куртки или иные вещи, которые были призваны заменить матрац. Пациенты ложились рядами на пол, а те, кому не хватало место на полу, располагались на кровати и совместно употребляли наркотики внутривенно. Сами участники этого своеобразного ритуала объясняли его проведение тем, что именно в такой обстановке можно почувствовать максимальное удовольствие от приема наркотиков, ничего больше дополнить пациенты не могли. Мы не можем сказать, был ли у этих пациентов какой-либо осознанный смысл в проведении таких мероприятий, но то, что они проделывали это регулярно, может свидетельствовать о том, что их коллективное пребывание в наркотическом опьянении было важно для них. При этом, можно думать, что в этой ситуации важным был именно факт молчаливого присутствия других, в отличие от знакомых всем ситуаций приема наркотических веществ, сопровождающихся разговорами и другими взаимодействиями.

Исходя из представлений о защитной функции регрессии, можно предположить, что такие пациенты регрессируют к самому началу их жизни, когда присутствие другого распознается благодаря звуку дыхания и исходящему запаху.

Работа в туберкулезном стационаре ставит и пациентов, и медицинский персонал перед тем фактом, что смерть становится частым явлением и происходит совсем рядом. Неудивительно, что ужас перед смертью у всех участников взаимодействия будет настолько велик, что возникнет необходимость прибегать к перверсным защитам.

Эти пациенты часто не болеют ВИЧ, и многие не сидели в тюрьме. При этом данные пациенты, как и пациенты первой группы часто имели опыт очень длительной безработицы, проживали обычно вдвоем с матерью.

Стоит отметить, что матери этих пациентов в основном были похожи на матерей психосоматических пациентов, за исключением более драматического отрицания того факта, что их дети уже выросли. Это достаточно жесткие женщины, которые относились к своим уже взрослым сыновьям как к маленьким и непослушным детям, которых необходимо постоянно одергивать и контролировать.

В пример можно привести случай, когда в кабинет психолога буквально ворвалась женщина с требованием поговорить с её ребенком. Интервьюер ответила, что не занимается детьми, на что она сказала, что её сыну уже 40 лет и он сидит и ждет в коридоре.

Можно предполагать, что эти пациенты формировались так, как описывал М. Хирш (Хирш, 2022), когда тело воспринималось ими как диссоциированная часть самости, выступая в качестве переходного объекта. В этой логике можно думать о том, что появление больного тела на психической сцене этих пациентов актуализирует те отношения, которые были типичны для первичных отношений с объектом.

В этой связи уместно обратиться к контрпереносу, который возникает в контакте с этими пациентами. Если для первой группы пациентов был типичен пустой контрперенос, то в этой группе контрперенос был более насыщен самыми разными аффектами. В частности, в контакте с пациентами этой группы часто возникали феномены, когда интервьюер чувствовал себя спасителем, его переполняло чувство жалости и безысходности, создавалось впечатление, что пациенты, используя проективную идентификацию, помещают в него собственное переживания горя и безнадежности. Вместе с тем, мы ожидали, что контрпереносные переживания будут отражать аннигиляционное существование так, как его описывает И. Валдарски (Valdarsky, 2015), когда пациент в контакте транслирует архаичную тревогу, порождающую фантазии об аннигиляции, засасывании в воронку небытия и т.д. Однако, это был другой контрперенос, в котором читался теплый отклик на стремление понравиться и задержать внимание интервьера настолько, насколько это возможно. Они вызывали ассоциации к печальным младенцам, которые вот-вот умрут, так и не обретя счастья от встречи с хорошим объектом.  Складывалось впечатление, что эти пациенты, в отличие от первой группы, способны к построению связей с объектом, однако качество этой связи, по всей видимости свидетельствовало о от, что объект этих пациентов частичен, и его формирование остановилось на уровне первичной амбивалентности, когда либидинальное и агрессивное влечения еще не разделены и могут проявляться одновременно.

В пример можно привести пациента с ампутацией обеих ног и с попыткой суицида в анамнезе. Он зарабатывал милостыней и содержал на полученные деньги нескольких женщин. Как-то он решил сотрудничать с цыганами, которые собирали компанию калек для того, чтобы они все вместе просили подаяния в другом городе.  В свой день рождения, пациенту захотелось выпить, и он предложил отпраздновать своему глухонемому коллеге, но тот отказался. Это очень расстроило больного и тот порезал себе вены. С попыткой суицида его госпитализировали в психиатрическую больницу, где лечащий психиатр проникся такой симпатией к пациенту, что собрал ему деньги на билет домой. И пациент не пропил деньги, а действительно приехал обратно и поступил на лечение. В контрпереносе пациент вызывал сочувствие и симпатию, он воспринимался как улыбчивый и немного печальный младенец. 

Вместе с тем, в отличие от пациентов первой группы, эти пациенты строили очень страстные любовные отношения, в которых любовь и ненависть присутствовали настолько явно, что иногда возникали опасения за жизнь этих пациентов, страстно дерущихся в приступах ревности.

Пациент, которому оставалось жить несколько дней, познакомился с пациенткой стационара, которую выписали за нарушения режима, и начал сбегать из стационара за ней следить, бить её и не давать пить без него. Он был уверен, что та ему изменяет. Когда он говорил о ней, его взгляд пылал страстью и злостью, что удивительно для человека при смерти. На данный момент оба мертвы.

Пара пациентов, мужчина без ноги (это частое увечье) и женщина, оба алкоголики. Познакомились в больнице, начали жить вместе. В конечном итоге мужчина начал бить пациентку, вначале её вроде все устраивало, они пили и дрались, потом через полгода страсть прошла, и они мирно расстались. На данный момент оба мертвы.

Мужчина психопатического склада, очень громкий, в ажитации, наркоман, говорил только криком, познакомился в нашей больнице с пациенткой. Был очень бурный роман, со скандалами, криками, битьем, при этом говорил, что отношения на него хорошо влияют он стал спокойнее. Пара распалась очень быстро, без криков. Мужчина умер в нашей больнице, женщина умерла от рака легких немного позже, чем он.

Ж. Лапланш, говоря о первосцене, как об основе сексуальности и почве для развития психической активности (Laplanche, 1986), размышляя об истоках и смыслах перверсии, считает, что в случае перверсии первосцена может восприниматься как слишком захватывающая и грубо прерванная, внезапно оставляющая ребенка одного в состоянии полной растерянности и заброшенности (Laplanche, 1986). Эта ‘радикальная фрустрация’, очевидно, одновременно порождает у ребенка ‘бессознательное желание мести в худшем ее проявлении’ и фиксацию на частичных влечениях, преобладающих в момент разрыва отношений, «в попытке любой ценой сохранить ось утраченных отношений» (Lafarge, 2007).

Р. Столлер (Stoller, 2018), фактически, определяет перверсию как эротическую форму ненависти и описывает перверсию как нарциссическую попытку компенсировать потерю своей сексуальной идентичности. По его мнению, будучи ребенком, индивид подвергался нападению на ядро своей сексуальной идентичности. Аналогичным образом, суть перверсии заключается в превращении этой детской травмы в триумф во взрослой жизни.

По мнению В. Маннинен (Manninen, 2000), перверсная динамика создает свое собственное определение мира, а затем основывает свои попытки интеграции на этом, очень личном определении. Это означает, что перверсность неизбежно садистична по своей сути, поскольку оно всегда носит принудительный характер и всегда отвергает генитальную вселенную, характеризующуюся отделенностью.

С. Боннэр (Bonner, 2006) предлагает такое понимание перверсий, которое   позволяет понять смысл сговора, как способа выжить в невыносимой ситуации. Она пишет «…в основе перверсии лежит психологическое искажение, которое позволяет человеку создать иллюзию принятия реальности без необходимости признавать ее истинный смысл. Более того, с этой точки зрения перверсная вседозволенность становится способом произвольной замены смысла, в сочетании с (неявным или явным) настойчивым утверждением, что любая «точка зрения» так же верна, как и любая другая».  Наблюдение за этим феноменом позволило нам предположить, что мы имеем дело с феноменом, описанным С. Боннэр (2006), который автор называет «сговор слуги». Размышляя об условиях формирования этого сговора в ходе развития, С. Боннэр утверждает, что ребенок каким-то образом понимает условия сговора, словно услышав от матери: «Твоя работа — приспособиться ко мне. Если тебя хотят, ты должен быть взволнован; если нет, ты должен быть доволен. Твои нужды ничего для меня не значат, и так и должно быть. Если ты попытаешься настаивать, я брошу тебя».

Анамнез «слуги»:

Мужчине 34 года. Пациент родился вскоре после смерти отца в автокатастрофе, старшая сестра спрыгнула с восьмого этажа (совершила суицид) когда пациенту было одиннадцать лет, через два года после смерти сестры повесился брат. Считает, что является единственным “любимым сыном “ у матери и рассказывает об этом с горечью, как будто это приговор. Мать инвалид зрения, несмотря на это контролирует пациента, следит чтобы тот ел, говорит, как себя вести и что одевать. Пациент никогда не был женат, нет детей. Посещение матери в больнице считает тягостным для себя, но оправдывает это тем, что мать слепа и путешествие в больницу к нему для нее опасно. По профессии ремонтник, ездил на вахты, занимался ремонтом ресторанов и квартир. Себя описывает как слабого, безвольного, несчастного, очень доброго (под очень добрым подразумевает что он отказывается от доступных удовольствий в пользу других (боится взять лишнюю порцию еды даже если хочется, пропускает всех мимо себя в очереди, молчит если его оскорбляют), мать описывает как человека жадного, которая “копит для себя что то хорошее, но никогда не делится этим и обманывает, что у неё этого нет”.

Интервьюер отметил контрперенос который вызвал этот пациент – жалость, желание утешить, пациент производил впечатление глубоко несчастного человека, и вместе с этим за его словами иногда чувствовалась холодность и злость. Рассказывая о себе, пациент смотрел, не отрываясь в окно, не отводя глаза от палящего солнца (возможно идентифицируясь со слепотой своей матери).

Качество темпоральности этого пациента отличалась от пациента Л. из первой группы: было сразу понятно то, как жил пациент в прошлом и что составляет его жизнь сейчас. Единственное затруднение вызвал вопрос о будущем, сложилось впечатление, что будущее в данном случае отсутствует. Пациент говорит о своей работе и жизни как о прошлом: “занимался”, “ездил”, то есть как о том, что прошло и больше никогда не будет. Вопрос о том, чем он собирается заниматься после выхода из больницы, по ощущению интервьюера вызвал у пациента недоумение, на этот вопрос ответ получен не был.

Анализируя полученный анамнез можно заметить доминирующую тему симбиотической диады, включающую себя пациента и его мать, все те, кто мог претендовать на роль третьего были мертвы. Исключение «третьего» характерно для всех перверсных отношений – должны остаться отношения только между ребенком и матерью, все остальные объекты исключаются. Пациент не может создать отношения с другими женщинами, ни реализоваться как взрослый мужчина. 

Дж. Джентиль (Gentile, 2001) анализируя отсутствие третьего в перверсных отношениях указывает на то, что подобное слияние несмотря на кажущуюся близость на самом деле исключает её.  Отсутствие третьего извращает свободу воли субъекта и вместо того, чтобы вырваться из динамического слияния, он замыкается в нем. Такая динамика, по мнению автора, организуется вокруг конфликта лояльности и мести по отношению к первичному объекту. «Я» переживается не отдельно, а как схема «Я как объект». Пациент отказывается от своей свободы воли, но при этом, как указывает Дж. Джентиль (Gentile, 2001), может существовать и «подводное течение», которое выражается в сопротивлении и мести. Месть в данном случае проистекает из травмы, ощущения лицемерия родительской фигуры, жертвой которой чувствует себя человек. Пациент отказывается от личной воли в пользу жертвенности. При этом месть является протестом против власти объекта. Больной рассматривает себя с позиции жертвы несправедливости и виктимизации, он, по образному выражению автора, «закрывает за собой крышку гроба». Час мести, по мнению Э. Фромма (Fromm, 1992), для «жертвы» становится часом истинного триумфа.  Смерть – это фактически единственное, что индивид может сделать по собственному желанию.

Протест и поддержание унизительных отношений в данном случае находятся в связке – одно невозможно без другого.

Помимо отсутствия третьего, в анамнезе пациента поражало количество смертей, в том числе и суицидов.

С. Чассей (Chassay, 2006) описывает случай с похожей суицидальной, крайне деструктивной, “террористической” динамикой. В этой работе смерть от суицида, как и в данном случае и смерть от туберкулёза, становится деструктивным мстительным триумфом пациента над своей хорошей частью и над всеми своими “живыми” объектами.

М. Лански (Lansky, 2007) указывает что мазохизм, суицидальные действия и “самосаботаж” могут иметь в своей основе месть первичным объектам, при котором реальность боли от самодеструктивности перестает иметь какое-либо значение.

Обращает на себя внимание инверсия понятий, которые применяет в рассказе о себе пациент.  Выражение «любимый сын» имеет зловещую коннотацию, и больной совсем не имеет в виду какие-либо особенно сильные любовные чувства между матерью и сыном, скорее «любимый» в этом контексте звучит как приговор. Быть любимым и единственным означает быть приговоренным служению ненавистному объекту, который даже в больничных стенах туберкулезного стационара не может оставить его в покое и прекратить пытку. Это значит быть скорее мучимой игрушкой и не иметь никакой свободы, никогда не стать отдельным от жадного объекта, который вызывает ненависть и зависть. Так, понятие любви начинает иметь парадоксальное значение ненависти и рабства.

Пациенты второй группы в интервью практически всегда характеризовали себя как «добрые», «малодушные», «готовые идти на встречу».  Данную идентификацию на первый взгляд можно отнести к разряду скорее положительных качеств, но при ближайшем рассмотрении оказывается, что под «добротой» пациент понимает нечто совсем иное, чем мы обычно привыкли думать.  Быть добрым или быть мягким значит служить другим, уступать другим во всем, при этом не из-за альтруистических целей или фантазий, а из-за невозможности отказаться от ненавистного и доставляющего страдание служения и вынужденности подчиняться требованиям других людей. Так, быть добрым значит быть слабым, и отказывать себе в угоду другим. 

Можно предположить, что подобная идентификация вызывает большое количество ненависти к тем, кто пользуется «добротой», к тем, кому достаются последние куски и места в очереди, к тем, кто может оскорблять пациента и эксплуатировать его при полной невозможности больного выразить эту ненависть напрямую. Так, быть добрым это ненавидеть и подчиняться, отдавать все хорошее тому, кто имеет всё и не дает ничего.

Таким образом, мы можем констатировать путаницу между понятиями «хороший» и «плохой». Эта путаница ложится в основу перверсной идеологии пациентов. В этой идеологии утверждается торжество и правильность «плохого» и слабость, и униженность «хорошего».  Но так как невозможно быть полностью униженным и находиться в вечном услужении, пациенты, на наш взгляд, разыгрывают драму, которая позволяет им отомстить и стать «сильными».

По мнению П. Ракамье (Racamier, 2014) перверсное действие всегда должно включать в себя два этапа. Рассматривая нарциссические перверсии, П. Ракамье приходит к выводу, что на первом этапе жертва перверсного взаимодействия должна быть дезориентирована и растеряна, а на втором она должна быть уничтожена. Мы предполагаем, что в данном случае можно провести аналогию с пациентами, вошедшими во вторую группу: на первом этапе они дезориентируют окружающих своей податливостью, служением и перспективами по излечению, а на втором, с помощью деструктивного мазохистического трумфа уничтожают все надежды и связи, оставляя у окружающих чувство вины и ярости.

Такие пациенты в основном быстро умирали, сияя “дьявольским блеском” глаз (т.н. “лихорадочный", “аристократический» – специфический блеск глаз больных туберкулёзом, один из признаков болезненного процесса). Некоторые врачи диспансера называют его – “дьявольским” блеском, скорее всего улавливая переживание мазохистического триумфа, как бессознательное послание этих пациентов. Мы делаем это предположение исходя из динамики сговора этих пациентов с персоналом, когда пациенты с одной стороны были “слугами”, но с другой стороны, по мнению Л. Лафарга (Lafarge, 2006), за мазохистической презентацией чаще всего скрывается динамика мести.

Ж. Лапланш подчеркивает тот факт, что логика мести, которую он приписывает перверсному пациенту, «заключается не столько в стремлении сделать другому то, что было сделано с ним, сколько в том, чтобы восстановить в насилии и разрушении связь, которая необходима для психической жизни» (Ж.Лапланш, 1986).

Л. Лафарг (Lafarge, 2006) придерживается сходных взглядов, говоря о том, что мщение является феноменом, под которым лежит стремление восстановить собственную идентичность, и мстительный акт содержит воспроизведение травмы, которую перенес когда-то перверсный пациент.  Дж. Стайнер (Steiner, 1996) пишет о том, что перверсный пациент в мести наслаждается ненавистью и деструктивностью без чувства вины, как из-за его самоощущения как непорочного, так и из-за его воображаемого союза с фигурой суперэго (любимым эдиповым родителем), который, как считается, требует наказания преступника.

Очень часто, находясь уже в тяжелом состоянии, пациенты фантазировали о своей долгой жизни, планируемых поездках на море, но при этом потом печально добавляли, что они чувствуют, что “скоро наверное умрут”. Скорее всего, в эти моменты можно было думать о провале самых архаичных защит, таких как отрицание, расщепление и маниакальная защита, обеспечивающих возможность жить для пациентов, основой психической патологии является перверсное искажение реальности. Смысл этого искажения, по мнению Дж. Нос (Nos, 2014) и A. Санчес-Медина (Sánchez‐Medina, 2002), заключается в невозможности признать смерть, как феномен, неизбежно завершающий жизнь.

Таким образом, мы можем видеть, что пациенты, вошедшие в эту группу, имеют частичный объект, который инициирует их стремление к контакту, но контакт возможен только на уровне перверсного взаимодействия.

Эти пациенты являются носителями перверсной идеологии, которая благодаря их способности к проективной идентификации “индуцируется” у персонала. В этой идеологии доброта, добродетель, взаимопомощь, поддержка, любовь являются эквивалентами униженности, слабости и эксплуатации. Правдивость своих перверсных постулатов больные, по сути, воплощали в реальность, когда прислуживали персоналу и при этом обвиняли медицинский персонал в «использовании» и «принуждении». Уступчивость и готовность служить в данном случае может являться частью тонкой манипуляции, попадая под воздействие которой медицинский персонал нарушал этические и профессиональные границы, бессознательно воплощая садо-мазохистические фантазии больных в жизнь. При этом сотрудники стационара сами подвергали инверсии основы этики и деонтологии - эмпатия к пациентам вызывала непонимание и осуждение, воспринималась как слабость. По сути, персонал оказывался в ситуации, когда уничтожался смысл лечебной работы, и сотрудники выступали в роли преследующего садистичного объекта, а пациент играл роль подчиненного слуги.

Невозможность излечиться несмотря на все усилия персонала и в общем-то хорошие перспективы лечения (учитывая приверженность лечению и менее отягощенный анамнез), смерть может являться частью перверсной деструктивной фантазии о мести частичному объекту и радикальному триумфу над мучителем, который ранее заставлял “подчиняться”. И тогда становится понятным сексуальное возбуждение этих больных перед смертью (очень часто эти пациенты умирают, мастурбируя) – на наш взгляд речь идет об экстатическом переживании триумфа, который переживается как сексуальное возбуждение. По нашему мнению, мазохистический триумф в данном случае может иметь характер пикового аффекта удовольствия от безнаказанной мести ненавистному объекту.

Дискуссия

Таким образом, в нашей работе мы столкнулись с парадоксальным фактом, когда обнаружили ситуацию, в которой пациенты, не настроенные на излечение, не создающие контакта с медицинским персоналом, выживают, излечившись от тяжелой болезни с огромным риском витальной угрозы. При этом, наблюдая за их любовной жизнью, особенностями построения связей с персоналом, мы пришли к выводу о том, что этим пациентам не удалось сформировать психическое пространство, в котором может существовать внутренний объект. Мы предположили, что единственный объект, который может присутствовать в их психике – это трансформационный объект, который является соматическим, и формируется в любом случае.

Хорошая выживаемость пациентов, вошедших в эту группу, заставляет задуматься о роли объекта в соматической и психосоматической клинике.

Поскольку эти пациенты характеризуются бедностью аффективной сферы, отсутствием стремления к построению и поддержанию эмоциональных близких связей с другими объектами и полной неспособностью заботится о себе, их стиль поведения можно охарактеризовать как паразитарно- адаптационный.

 Другие люди интересуют их постольку, поскольку они способны удовлетворить базовые физические потребности пациентов, либо, когда прямой выгоды нет пациенты используют примитивные психопатологические защиты (взрывная проекция и проективная идентификация, вынужденное расщепление) против установления связи.

 Мы предполагаем, что данные защитные механизмы не только позволяют больным обрывать потенциально невыносимые связи с объектом, но и служат для разрядки сильных деструктивных аффектов ярости, что необходимо для сохранения внутреннего гомеостаза.

Пациенты первой группы, по сути, не живя психической жизнью не способны к любви к объекту и остались на стадии первичной ненависти. З. Фрейд в работе «Влечения и их судьбы» (З. Фрейд, 1998) утверждал, что влечения имеют под собой физическую, соматическую основу и исходят изнутри организма. Можно предположить, что описанные З.Фрейдом проблематика превращения влечений в безобъектной психике не будет иметь места, так как никакого конфликта не возникнет – все неприятное взрывным образом изгоняется, психическое и эмоциональное уничтожается, остается только то, что необходимо для физической адаптации и для удовлетворения физиологических потребностей, т.е. для снятия напряжения. 

Создается впечатление, что пациенты, вошедшие в эту группу, находятся во власти своих влечений и замкнуты на себе. Внешний мир не имеет практически никакого смысла и вызывает только раздражение в ситуации, когда актуальная потребность не может быть мгновенно удовлетворена, и ярость, при угрозе установления связи. Я в данном случае аутоэротично и внешние воздействия, если они не приносят с собой снижение напряжения вызывают лишь неудовольствие.

Что бы благополучно прожить эту стадию и иметь возможность дальнейшего развития психики, ребенок должен инроецировать внешний объект (мать), что в данном случае, на наш взгляд, не случилось. Матери пациентов не похожи на классических «психосоматических» интрузивных матерей, скорее наоборот, это отвергающие и ненавидящие матери, не интересующиеся своими детьми и их здоровьем. Можно предположить, что в младенчестве внешняя среда пациентов первой группы была агрессивной и по сути, невыносимой, и единственное что могло им помочь пережить состояние покоя - простая крайне бедная эмоционально процедура поддержание физиологической жизни. Наблюдая за этими пациентами, мы отмечали их неспособность переживать удовольствие, поэтому в данном случае, мы склонны опереться на идеи Р. Шпица (Шпиц, Коблинер, 2006) о том, что альтернативой состоянию неудовольствия в младенчестве является состояние покоя. Материалы нашего исследования говорят о том, что матери пациентов были жестокими и ненавидящими, такой объект невозможно интроецировать, чтобы выжить, наоборот, его интродукция несет в себе уничтожение и психическую деструкцию. Пациентам ничего не оставалось, кроме того, чтобы остаться на стадии первичного нарциссизма, где объект совпадает с Я. Результатом такой остановки в развитии, на наш взгляд стала либидинизация собственных физиологических потребностей, психическое же, несущее в себе опасность связи с объектом должно быть уничтоженным с помощью взрывной проекции, после которой гомеостаз восстанавливается.

Выживаемость пациентов, вошедших в эту группу, по всей видимости не зависит от качества и наличия внутреннего объекта, так как он фактически отсутствует. Таким образом базовая первичная ментальная организация с преобладанием соматического функционирования способна сохранять самодостаточность и выживать успешно (насколько это возможно в данном случае) адаптируясь к среде. Исходя из идеи П. Марти (Marty, 2010), которая заключается в том, что человек в состоянии разрушить свое тело частично или полностью, без каких либо внешних факторов, ведомый лишь смертельным драйвом, мы можем предположить, что человек может выживать движимый внутренними драйвами при абсолютно уничтожающей внешней среде (подтверждением этой гипотезы являются воспоминания людей и работы, посвященные выжившим в Холокосте (Bettelheim, 1943; Tarantelli, 2003; Франкл, 2011; Laub & Auerhahn, 2020).

В данной ситуации, на наш взгляд, инвестируется не интернализованный объект или его часть, а соматический – трансформационный. Проблематика выживаемости и адаптивности этих пациентов которая, на наш взгляд, связанна с приматом трансформационного объекта, может быть рассмотрена в совокупности с действием инстинкта самосохранения. Инстинкт самосохранения не направлен на внешние объекты, он относится к инстинктам Эго, его основной задачей является как раз выживаемость и самосохранение индивида.

Более того, размышляя о жизни пациентов, вошедших в эту группу, мы предполагаем, что   мы имеем дело с ситуацией, когда этих пациентов с трудом можно отнести к группе психосоматических пациентов. Скорее здесь можно сделать парадоксальное предположение – при отсутствии влияния на сому развитой психики, тело имеет большие ресурсы для спонтанного выздоровления от тяжелой болезни. Конечно, это только предположение, но если оно верно, то этот факт можно рассматривать как еще одно подтверждение связи психического и телесного, дальнейшее изучение взаимовлияния которых может внести свой вклад в психоаналитическое понимание телесности.

Пациенты же, настроенные на сотрудничество, умирают достаточно быстро, несмотря на небольшой патологический процесс и отсутствие сопутствующих инфекций. Больные, вошедшие в эту группу, могли строить, хотя и достаточно специфически, любовные отношения, они говорили о наличии связи с первичным объектом, их психика содержала аспекты темпоральности. То есть, мы могли думать о наличии психического пространства у этих пациентов, содержащего частичный объект.

В данном случае качество связи и характер объекта определяют жизнь и смерть пациента. Если у пациентов, вошедших в первую группу, агрессия носила характер разрядки, что способствовало выживаемости, то описывая пациентов, вошедших во вторую группу, с как ни парадоксально, более развитой психической организацией, мы можем говорить не об агрессии как таковой, а о перверсной деструктивности.

Если в первом случае либидо попадало под примат инстинкта самосохранения, но находилось в условном гомеостазе с ним, то во втором случае либидо и инстинкт смерти слились для получения удовольствия от деструкции и страстной мести ненавистному объекту. По сути, контакт, который инициируют данные пациенты, направлен на уничтожение объекта и самоуничтожение. Возникшая связь используется для разыгрывания фантазии о мести, мести которая останется безнаказанной, так как сама месть заключается в смерти пациента, которая приобретает характер мазохистического триумфа. То есть связь нужна для того, чтобы её определенным образом всемогуще уничтожить.

Матери данных пациентов сочетают в себе интрузивность, свойственную психосоматическим матерям в совокупности с отказом от реальности взросления собственного ребенка. Мать в данном случае безусловно осуществляет физическую заботу, она навязчива и требовательна, от такой матери невозможно сепарировался нормальным образом, и выбраться из ее объятий можно только с помощью радикального решения- смерти, которая разрушит мать, лишив её любимого раба, и заставит мучительно страдать. Данный вид отношений, на наш взгляд, формирует конфликт между любовью и ненавистью, так как объект не только ненавидим. Если бы он являлся исключительно плохим, то служить ему для больного не имело бы никакого смысла.

Можно предположить, что объект своеобразно любим, но любим в искаженном, перверсном смысле.  Матери и медицинский персонал, как объекты переноса, являются с одной стороны интрузивными и эксплуатирующими, а с другой – они осуществляют заботу в обмен за служение. Но, вместе с тем, понятие заботы как таковой в данном случае так же инвертированно. Примером этой инверсии служит практика медицинских работников давать сигареты пациентам. С одной стороны, это плата за услугу, то есть это плата слуге, поддержка и благодарность за сговорчивость, но ее ценностный смысл имеет совсем другое значение – сигареты приближают смерть пациента и тогда это не плата, это орудие убийства. 

Во внутреннем пространстве пациента как будто происходит постоянный переворот «с ног на голову», все имеет не тот смысл, который обычно предполагается.  Дающий объект и хорошее, имеет двойное дно – оно оборачивается плохим, благодарность – отравлением, лечение превращается в бессмыслицу и не работает, а сам объект лицемерно скрывает хорошее, превращая больного в вечную жертву.

Хотя пациентам, вошедшим в эту группу, удалось интроецировать объект, но все что они получают от этого объекта, как будто всегда не является тем, чем должно быть, а чем-то противоположным.

 С. Коэн (Coen, 1988) описывает динамику мазохистической перверсии, как регрессивную защиту против ужаса от эксплуатации и унижения родительским объектом.  Ребенок идеализирует сильные аффекты, вызванные детско-родительскими отношениями, и превращает неприятное и пугающее в перверсную идеологию, в садомазохистическое действие и наслаждение.

Следуя перверсной логике, смерть и саморазрушение оборачивается триумфом. Удовольствие и возбуждение в данном случае заключается в возможности контроля над объектом, который осуществляется с помощью инициации сильных аффективных контрпереносных реакций. Другой чувствует себя виноватым, растерянным, слабым и потерявшим контроль, в то время как пациент оборачивается невинной жертвой несправедливости и эксплуатации.

Предвкушаемое удовольствие от мести и страх наказания за нее настолько велик, что саморазрушение не является препятствием. С другой стороны, смерть возможно является деструктивной попыткой окончательно слияния с ненавистно -любимым объектом с помощью уничтожения его и себя.

Больничное пространство играет роль переходной зоны, где происходят трансформации телесного и психического, восстановления или смерти. Это место, где устанавливаются собственные законы с четким сеттингом, границами и рамками. Телесные и эмоциональные симптомы должны обозначаться, фиксироваться, обобщаться и обрабатывается, а значит и о пациентах необходимо мыслить. В результате медицинского наблюдения за сигналами тела пациента, и реакции на них с помощью мыслей, разума и лечения, союз врача и пациента должен привести к выздоровлению пациента. Сама клиника таким образом должна быть носителем альфа-функции, сотрудники должны интерпретировать состояние пациента и сформировать схему лечения, которая должна улучшить его состояние, или, если это невозможно, облегчить страдания.

На наш взгляд специфика контрпереноса, возникшего у интервьюера, при работе с этими двумя разными группами пациентов, является типичной для персонала больницы, который из третьего, наделенного альфа функцией, превращается в участника перверсного сговора. Рамки и границы вместо сдерживания с целью выздоровления, начинают носить смысл садистического контроля над больным. Пациенты перестают восприниматься как больные, они становятся преступниками, бездельниками, докучающими и мешающими работать детьми, слугами и паразитами. Понятие о помощи извращается и вплетается в перверсный сговор, где само понятие помощи исчезает из лечебного пространства. Помощь и эмпатия становятся чем-то ненормальным, болезненным и подозрительным, холодность и избегание контакта оправданным и нормальным. Закон и цели организации нарушаются и становятся бессмысленными и имитационными. Сотрудники превращаются в частичный, функциональный объект, который с одной стороны поддерживает скудное физическое существование и осуществляет всемогущий контроль, а с другой эксплуатирует и соблазняет.

Представленный нами материал является достаточно объемным, поднимающим очень большое количество вопросов, ответить на которые в формате статьи не представляется возможным. Мы старались ответить на часть из них, включая вопрос о парадоксе выживания больных, другие же, связанные с аспектами аддиктивного поведения этих пациентов, особенностей их пространственно-временной организации, проблем медицинского персонала таких учреждений и другие, требуют дополнительного исследования с привлечением дополнительных контингентов больных и исследования индивидуальной аналитической работы с пациентами.

Annotation

The quality of the object: Life and death in a somatic clinic

The article discusses the possible dependence of the course of a somatic disease on the quality of an internal object. It is assumed that the features of the object can affect the survival or, conversely, the rapid death of the patient. As an example, patients suffering from a severe potentially fatal infectious disease tuberculosis are considered. The article analyzes in detail the atmosphere of a tuberculosis hospital, identifies groups of patients who, according to the authors, are examples of the influence of the quality of an object on the life and death of somatic patients.

Keywords: internal object, psychosomatics, infection, tuberculosis, survival, mortality