Аннотация

Представлены результаты исследования сплошной выборки из 103 пациентов, страдающих от патологической склонности к азартным играм (F63.0). Приведена феноменология психических переживаний у пациентов. У 93,2% случаев начало игровой активности происходило под влиянием лиц, которые раннее уже имели опыт игры. Собственное любопытство и финансовый интерес был назван в 69,8% случаев в качестве ведущих инициальных мотивов. По мере дальнейшего приобщения к мотивации «заработка» присоединяется мотивация «азарта» (у 30%). Далее – на первый план выступают мотивация «реванша», (у 44,6%) и мотивация «снятия напряжения» (у 19,4%). У 11,6% игроков сам акт участия в азартной игре становится самостоятельным мотивом. Феноменологическое описание психических переживаний игрока позволит специалисту лучше понять пациентов, что может оказать помощь в психотерапевтической и реабилитационной работе с данной категорией лиц.

Ключевые слова: игроки, патологическая склонность к азартным играм, мотивация, феноменология.

Введение. В настоящей работе представлены результаты исследования клинической картины, психопатологических феноменов и субъективного опыта у 103 пациентов страдающих от патологической склонности к азартным играм (F63.0). Данные пациенты самостоятельно и первично обратились в амбулаторный Центр лечения и профилактики игровой зависимости при Наркологическом диспансере №12 УЗ ЮЗАО г. Москвы в период с 03.04.2007 по 09.10.2009 года. Пациенты испытывают трудно контролируемое влечение к игре и, несмотря на разрушительные последствия для личной, профессиональной и семейной жизни не в состоянии самостоятельно прекратить или существенно сократить свое участие в азартных играх.

Цели и задачи: Изучить инициальные мотивы приобщения к участию в азартных играх. Прояснить то, как проходила манифестация, эскалация и дальнейшее прогрессирование патологической вовлеченности в азартную игру (игры). Прояснить функциональное значение игр. Выявить особенности клинической картины, поведенческих (игровых) паттернов и дать феноменологическое описание патологической склонности к азартным играм на разных этапах приобщения. Описать феноменологию психических переживаний у пациентов, страдающих от патологической склонности к азартным играм на разных этапах (в процессе) ее формирования.

Прояснение клинической картины зависимости от участия в азартных играх могут помочь специалисту в распознавании, диагностике и терапии данного расстройства. Феноменологическое описание психических переживаний игроков позволит лучше понять, что происходит с пациентами, каковы их мотивы, установки, ожидания и актуальные нужды и может оказать помощь в реабилитационной и психотерапевтической работе с данной категорией лиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборка: Исследование являлось сплошным. Исследовались все пациенты, первично обратившиеся в Центр лечения и профилактики игровой зависимости при Наркологическом диспансере №12 УЗ ЮЗАО г. Москвы из-за проблем с азартными играми в период с 03 апреля 2007г по 09 октября 2009г. Пациенты дали добровольное, информированное, письменное согласие на диагностическое обследование и последующую реабилитацию в специализированной амбулаторной реабилитационной программе «Вне Игры» [4]. Со всеми пациентами был заключен договор на их участие в программе реабилитации продолжительностью 10 недель с частотой 4 раза в неделю по 3 часа групповых психокоррекционных занятий. Участие в программе было бесплатным и анонимным. В качестве условия прохождения реабилитации – отказ от употребления пациентами каких-либо психоактивных веществ (включая алкоголь) и ограничение количества пропусков не более 4 пропусков (в том числе по «уважительной причине») за все время реабилитации.

Критерии включения: Включались пациенты старше 18 лет, давшие 7 и более положительных ответов по опроснику «Двадцать вопросов Анонимных Игроков» [24] и имеющие более 5 баллов по диагностической шкале SOGS (South Oaks Gambling Screen – Скрининг-тест для оценки игровой зависимости). У всех пациентов обследованных врачом психиатром-наркологом была первично диагностирована «Патологическая склонность к азартным играм» в соответствии с критериями МКБ-10 (F63.0) [6] и DSM-IV (312.31) [21].

Критериями исключения: Пациенты моложе 18 лет. Пациенты со склонностью к азартным играм и заключению пари (Z72.6 по МКБ-10). Пациенты с маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и шизофренией в фазе обострения.

Методы исследования: Основным методом был клинико-феноменологический и клинико-анамнестический. В данном исследовании мы тщательно проясняли субъективные психические переживания пациентов связанные с отношением и опытом азартных игр и преимущественно формулировали полученные сведения с точки зрения субъекта. Процедура клинического обследования включала в себя скрининговое тестирование на предмет зависимости от участия в азартных играх, сбор анамнеза, анализ психического состояния, субъективных и доступных объективных сведений. Для получения сведений пациенты самостоятельно заполняли специально разработанный структурированный опросник – «Анкета пациента». С пациентами был установлен хороший контакт, им гарантировалась конфиденциальность и анонимность. Место и способы проведения беседы способствовали получению правдивых и развернутых (полных) ответов.

Обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследовано 103 пациента с верифицированным диагнозом: «Патологическая склонность к участию в азартных играх (F63.0)» – из их 84 мужчины (81,5%) и 19 женщин (18,5%). По возрасту, больные распределились следующим образом. Возраст пациентов от 19 до 63 года. Средний возраст составлял 33.27 лет.

Социально-демографические показатели пациентов.

Образовательный ценз:

• Незаконченное среднее образование у 1 человека (0,97%).
• Законченное среднее образование у 12 человек (11,6%).
• Среднее-специальное образование у 28 человек (27,1%).
• Незаконченное высшее образование у 16 человек (15,5%). Из них в настоявшее время продолжали учиться в ВУЗе 9 человек (8,7%).
• Законченное высшее образование у 46 человек (44,6%).
• Закончили аспирантуру 4 человека. Два пациента имели ученую степень кандидата наук (медицинского и технического соответственно).

Из 12 пациентов с законченным средним образованием трое имели собственный успешный бизнес. Еще трое других, несмотря на отсутствие соответствующего образования, являлись руководителями направления в крупных сетевых компаниях.

Семейный статус:

• В официально зарегистрированном браке состоят 48 человек.
• Разведены – 11 человек.
• Вдовы – 2 человека.
• В гражданском браке в настоящий момент состоят 13 человек (включая троих из числа состоявших в разводе).
• Холосты и живут отдельно 12 человек.
• Холосты и живут с родителями 20 человек.

Из официально зарегистрированных в браке – все 48 человек заявили нам, что у них у всех в той или иной степени нарушены отношения с брачным партнером, и имеются серьезные проблемы во взаимоотношениях. Заявленная причина внутрисемейных конфликтов – неспособность пациентов выполнить взятые на себя обязательства и прекратить играть или взять игру под контроль и долговые проблемы. Двадцать шесть человек заявили нам, что они находятся на гране развода. Одиннадцати пациентам поставлен жесткий ультиматум, где в качестве условия сохранения семьи и брака является прекращение ими игры и начало соответствующего лечения. О наличии внебрачных связей заявили 18 пациентов.

Из состоявших в разводе у 11 пациентов в качестве непосредственной причины развода все указали на проблему с азартными играми.

Из состоящих в гражданском браке, проблемы во взаимоотношениях из-за игры, отмечают 8 человек из 13.

Из 20 холостых (не замужних) пациентов 15 человек заявляют, что живут с родителями вынужденно, так как 13 из них не имеют больше возможности арендовать жилье, а двое пациентов напротив вынужден сдавать в аренду свою квартиру, чтобы расплатиться с долгами. Во всех этих случаях причиной переезда к родителям является финансовые проблемы, возникшие из-за игры.

Дети есть у 63 пациентов. Количество детей от 1 до 5. Возраст детей от 1 года до 40 лет.

Трудовая деятельность: На момент обследования большинство пациентов было трудоустроено (95 человек или 92,2%) и работали полное время. Пять безработных пациентов находились в активном поиске работы и сами оценивали свое отсутствие работы как «временное». Шесть пациентов из восьми безработных подрабатывали, занимаясь частным извозом на личных автомобилях. Один из безработных пациентов отвечая на вопрос о поиске работы с высокомерием свойственным нарциссическим личностям, заявил нам, с оттенком презрения в голосе: «Я никогда не ищу работу. Работа всегда ищет меня!» Двое пациентов (оба с высшем образованием), не работали и не находились в процессе поиска работы, так как фактически находились на полном иждивении у состоятельных родственников. Руководящие должности занимают 27 человек (28,4%). Частным предпринимательством занимаются 9 человек (9,4%). Пятьдесят шесть из 103 пациентов (54,3%) считают себя высоко квалифицированными специалистами в своей сфере.

Игровой анамнез. На момент обследования общий стаж участия в азартных играх находился в пределах от 6 месяцев до 32 лет. В среднем игровой стаж равнялся 4,6 годам. Возраст начала участия в азартных играх с 16 до 59 лет.

Виды азартных игр, в которые играют пациенты:

• Игры в игровые автоматы – 90 человек.
• Карточные игры (Покер, Блэкджек) – 20 человек.
• Рулетка – 20 человек.
• Лотерея –1 человек.
• Азартные игры в Интернете (Онлайн казино и пр.) – 3 человека.
• Ставки на спортивные события – 1 человек.

Сумма больше 100%, так как часть пациентов предпочитают в разные периоды времени разные игры или одновременно играют в несколько разновидностей азартных игр. Только 6 пациентов (игроки в Покер и Блэкджек) и 7 игроков в рулетку заявили, что не играют (и не играли) в игровые автоматы. Абсолютное большинство игроков (90 человек или 87,3%) предпочитают игру в игровые автоматы.

Места, где пациенты участвовали в азартных играх (делали ставки):

• Зал игровых автоматов – 85 человек,
• Казино – 30 человек,
• Дома – 4 человека,
• Букмекерская контора – 1 человек.

Сумма также больше 100%, так как часть пациентов предпочитают разные виды игр и играют в нескольких местах. Играют исключительно в казино только 13 человек (12,7%). В большинстве случаев (87,3%) пациенты являются постоянными посетителями залов игровых автоматов, которые находятся в шаговой доступности от места проживания или удобно расположены с точки зрения транспортной доступности и находились по пути следования с работы домой.

Частота игры за последний год. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Следует отметить, что во всех тех случаях, когда пациенты играли с частотой два раза в месяц и реже, они играли исключительно по крупным ставкам. Причем, этот один игровой эпизод продолжался не менее восьми часов и иногда, по словам пациентов, доходил до двух-трех суток практически непрерывной азартной игры, во время которой, пациенты неустанно играли в азартные игры в одном месте или курсировали из одного игрового заведения в другое. Зачастую, крупно выигрывая в одном казино и проигрывая все в другом. Ближе к финалу, пациенты обычно искали деньги на продолжение финансирования игры, чтобы «отыграть» ранее проигранные суммы и вернуть долги.

В некоторых случаях пациенты на протяжении всего времени «игрового запоя» пропускали работу, учебу, запланированные встречи, важные мероприятия и не приходили ночевать домой. Они пили кофе в огромных количествах (15 – 25 чашек эспрессо), выкуривали по 2 – 3 пачки сигарет в сутки и практически не спали (в казино запрещено спать) или спали поверхностным сном продолжительностью не более двух – трех часов в непредназначенных для этого местах (обычно в собственном автомобиле).

Обстоятельства приобщения к игре в азартные игры

Пятьдесят один пациент (49,5%) сообщил нам, что некоторые формы азартных игр были допустимы и приемлемы в их родительской семье. В основном речь шла об игре в лото, домино или карточные игры на минимальные (копеечные) ставки. В этих играх участвовали сами пациенты, будучи еще детьми. Одна пациентка с большой гордостью сообщила нам, что она, будучи девочкой, регулярно выигрывала у своего дяди и отца, что повышало ее настроение и самооценку.

Тридцать семь пациентов (35,9 %) сообщили, что их родители и/или ближайшие родственники регулярно играли в «Спортлото» и/или покупали билеты государственной денежно-вещевой лотереи. Семеро пациентов вспомнили, что их родители очень годились и радовались небольшим выпадавшим на их долю выигрышам и умалчивали о регулярных проигрышах. Соответственно пациенты, став взрослыми, сами не осознавая этого, полностью скопировали подобное поведение, повторив его в своих семьях. Согласно рассказам наших пациентов, во всех случаях за исключением одного, у их родственников отсутствовали признаки чрезмерной вовлеченности в игру, не было связанных с игрой проблем в социальной, профессиональной и межличностной сфере. Один пациент (стаж игры 32 года) заявил нам, что его отец еще во времена существования СССР был профессиональным игроком (карточным шулером) с явными криминальными наклонностями. Идентификация с отцом-игроком была очевидна даже для самого пациента. Уже в школе подражая отцу, он начал играть на деньги в карты. После легализации игорного бизнеса и появлением игровых автоматов его страсть к игре вышла на новый виток. Финал игровой карьеры пациента – полное разрушение социальных связей, огромные долги, криминальная деятельность, преследование со стороны обманутых им лиц и кредиторов. Данный пациент заявил нам, что азартная игра – «смысл его жизни», отказ от которой для него «немыслим». Любые даже самые минимальные суммы, которые он мог достать, (снижение толерантности?) он, отказывая себе во всем, тратил на игру.

Итак, более чем в 2/3 случаев те или иные формы азартных игр были допустимы в семье будущих пациентов.

В подавляющем большинстве случаев у 96 человек (93,2 %) начало игровой активности в специализированных игорных заведениях происходило под влиянием знакомых, друзей, коллег по работе, которые в свою очередь, раннее уже имели опыт игры в азартные игры. Эти люди послужили своеобразным «проводником» в мир азартных игр. Однако собственная заинтересованность, любопытство выдвигалась пациентами на первый план.

Только 7 человек (6,7 %) в первый раз зашли в игорное заведение одни, самостоятельно и вне компании. Причем в пяти случаях, пациенты до начала своей игровой карьеры устроились на работу и фактически работали в зале игровых автоматов в качестве сотрудников (охранники, крупье, кассиры) и имели возможность в течение длительного времени наблюдать за игрой других игроков. Один пациент зашел в игровой клуб «заплатить за телефон». Еще в одном случае, пациент зашел в игровой клуб и сделал первую в своей жизни ставку, потому что стоявшая у дверей игрового заведения красивая девушка, одетая в соблазнительнее облегающее платье, любезно пригласила его зайти «испытать удачу». Он не смог ей отказать и преодолев первоначальное недоверие и смущение, сыграл и «разумеется, выиграл».

Функция игры и привлекательность азартных игр с точки зрения индивидуума

Классическая работа нидерландского историка и культуролога Йохана Хейзинга «Homo ludens» (Человек играющий) была посвящена анализу всеобъемлющей сущности феномена игры и универсальному значению ее в человеческой цивилизации. Он определил формальные признаки, свойственные тому роду деятельности, который мы именуем игрою. Резюмируя, Й. Хейзинга пишет: «Суммируя, мы можем назвать игру, с точки зрения формы, некоей свободной деятельностью, которая осознается как «ненастоящая», не связанная с обыденной жизнью и тем не менее могущая полностью захватить играющего; которая не обусловливается никакими ближайшими материальными интересами или доставляемой пользой; которая протекает в особо отведенном пространстве и времени, упорядоченно и в соответствии с определенными правилами и вызывает к жизни общественные объединения, стремящиеся окружать себя тайной или подчеркивать свою необычность по отношению к прочему миру своеобразной одеждой и обликом» [13].

G. Mead (1934) полагал, что игра – универсальная парадигма социальной ситуации. Он ввел понятие «социальной роли» и рассматривал человека как разновидность животного – играющего роли, способного к символизации и лингвистической коммуникации. Играть – значит, следовать правилам игры и принимать роли. Процесс игры предполагает, что каждый игрок следует правилам и способен взять на себя роль (роли) других игроков. Все это имеет исключительное значение для социального развития человеческого существа. Также G. Mead привел свою классификацию игр:

1. Игру, обозначаемую английским словом «play», то есть игру спонтанную, без заранее установленных правил, игровое приключение.

2. Игру, обозначаемую английским словом «game», игру социализированную, структурированную; игру по заранее установленным правилам [28].

Игра – это универсальное и спонтанное поведение ребенка. Согласно Дональду Винникотту функциональное значение игры у детей заключается в том что [32]:

• Дети играют ради удовольствия.
• Дети играют, чтобы выразить агрессивность.
• Дети играют, чтобы преодолеть тревогу.
• Дети играют, чтобы расширить опыт.
• Дети играют, чтобы установить социальные связи.
• Дети играют, чтобы интегрировать личность.
• Дети играют, чтобы общаться.

В каком-то смысле игра сама по себе является регрессивной практикой, возвращением в детство. Как мы указывали раньше (Д.А.Автономов 2009) азартные игры в казино способствуют регрессии [2,3]. Регрессия означает возвращение к менее зрелому (предшествующему) уровню психического функционирования. Регрессия представляет собой отход от более развитых и зрелых стадий психической организа­ции к способам деятельности, характерным для более ранних периодов жизни.

Азартная игра на деньги является привлекательной в глазах взрослого играющего ввиду того что:

1. Играя, субъект, не прикладывая больших усилий, просто и легко может выиграть деньги, не затрачивая на это силы и не трудясь, к тому же, получая от этого удовольствие.
2. Игра это свободная деятельность, в ней нет принуждения. Человек свободен выбирать где, сколько, когда, во что и по каким ставкам играть, когда остановиться и выйти из игры.
3. Игра это деятельность, благодаря участию в которой, человек уходит от повседневной рутинированной жизни с ее хлопотами и переключает свое внимание, отвлекаясь от забот и проблем.
4. Игра это деятельность благодаря которой играющий может изменить настроение, снять напряжение или наоборот испытать возбуждение и приятное волнение.
5. Игра является состязанием, проверкой сил, концентрируясь на акте игры, игрок сражается с противником, которого сам вызвал на бой, тренируясь в настойчивости, проницательности и расчетливости.
6. Игра является вызовом Фортуне, Судьбе и, делая ставки, игрок «принуждает» ее дать ответ: она за него или против него.
7. Рискуя в обстоятельствах игровой неопределенности, игрок тренируется в своей способности предсказывать будущее, развивая воображение и интуицию. В игре чередуются напряжение, страстное ожидание ответа, триумф победы или горечь поражения.
8. Играя, человек думает, что развивает в себе какие-то особые умения и качества, которые ценны не только в игровом зале, но и за его пределами. Например, такие как способность быстро принимать решение, настойчивость в достижении своей цели, высокую концентрацию и работоспособность.
9. Игра также является церемонией, времяпровождением и особым ритуалом, а всякий ритуал успокаивает.
10. Играя, игрок подражает другим игрокам, ощущая тем самым свою особую принадлежность и избранность.
11. Игрок – это некто больший, чем человек, играющий в определенные виды игр. Участие в играх способствует формированию/расширению идентичности Я («Я – Игрок»). Игрок – носитель определенной философии, мировоззрения, отношения к жизни и деньгам. В игре игрок обретает смысл существования, реализует себя и раскрывает свой потенциал.

Азартные игры являются хорошо организованными формами проведения свободного времени. Как мы указывали раньше: «Казино – это современный, постоянно функционирующий карнавал». Азартная игра – это, прежде всего, высоко рискованная деятельность, предполагающая наличие ставки на то, что произойдет событие, результат которого не определен и является непредсказуемым. Игрок в казино не просто пассивный наблюдатель (как например, в кино или театре) – он активный участник и главный герой тщательно организованного действа. Казино, игровой клуб это место где происходит «мягкое» отклонение от социальных норм, временное освобождение от «недомогания от культуры» («недовольства культурой» в русском переводе) согласно З. Фрейду [12].

Из 103 – 90 человек (87,3%) обратившихся в Центр лечения и профилактики игровой зависимости при Наркологическом диспансере №12 УЗ ЮЗАО г. Москвы в период с 03.04.2007 по 09.10.2009 года за помощью из-за невозможности самостоятельно прекратить играть играют именно в игровые автоматы. Данные ряда исследователей, например: Breen R., Zimmerman M. (2002), Fisher S. (1999) [22, 24] подтверждают, что именно при игре в игровые автоматы по сравнению с традиционными играми (рулетка, карты, кости и т.д.), происходит более быстрое развитие пристрастия к азартной игре и более злокачественное течение игровой зависимости.

Мотивация, клиническая картина и феноменология психических переживаний у пациентов зависимых от азартных игр

На основании полученных от пациентов анамнестических сведений, используя феноменологический подход, мы приведем описание патологической склонности к азартным играм на разных этапах приобщения (в динамике). Феноменология согласно Ч. Райкрофту – это изучение опыта. Феноменологические исследования:

1. ограничиваются пределами опыта, рассматриваемого в границах сознания…
2. формулируют свои данные с точки зрения субъекта [16].

Предметом феноменологического метода является (в частности) психопатологический феномен. В данной работе мы попытаемся вычленить взаимосвязи симптомов в целостной структуре синдрома (феномена) игровой зависимости; реконструировать внутренний мир игрока, помня о том, что психопатологический феномен – это качественно новое (иное) явление сознания, интрасубъективное переживание. Мы попробуем постигнуть внутреннюю структуру синдрома с помощью непосредственного «схватывания» и эмпатического сопереживания и покажем, как на основе «первичных» симптомов, формируются «вторичные», выявим так называемые «понятные связи». То есть, используя философские и психологические конструкты, мы попытаемся прояснить внутреннюю структуру синдрома игровой зависимости – собственно психопатологию. Феноменологический метод может реализоваться только в свободном пространстве диалога. Самораскрытие пациента, активное слушание и вопрошание, вчувствование и «обратная связь» – залог непосредственного усмотрения и «схватывания» феноменов специалистом. [20]. В процессе феноменологического исследования мы неоднократно прибегали к феноменологическому epoche – вынося за скобки все имеющиеся у нас знания и допущения о пациентах, игровой зависимости и т.д. Опыт подобных «приостановок», «задержек» и деконструкций способствовал открытости восприятия нового.

Разумеется, данные, приводимые в данном исследовании, являются обобщенными описаниями, полученными в результате интервьюирования пациентов, обратившихся самостоятельно за амбулаторной помощью, они не могут быть некритично экстраполированы на все случаи игровой зависимости.

Поведение патологического азартного игрока – неразрешимая загадка для окружающих людей, коллег по работе и, особенно для его близких и родных. Полагаем, что очень важно понять, как игрок сам себе объясняет то, что он делает. Что он говорит себе, до того как вступил в игру, что во время игры и что после того как игра закончена.

• Если патологический азартный игрок играет и выигрывает, он говорит себе, что в следующий раз выиграет еще больше.
• Если патологический азартный игрок сыграл, выиграл и сумел уйти с выигрышем, то он говорит себе что игра – это хороший, приятный и легкий способ быстро и без проблем достать деньги.
• Если патологический игрок играет, выигрывает, ставит выигранное на кон и проигрывает, уходя с тем, с чем пришел, то он говорит себе, что в следующий раз он будет умнее, сумеет остановиться, когда будет «в плюсе» и уйдет с выигрышем.
• Если патологический игрок играет, выигрывает, ставит выигранное на кон и проигрывает, пытается отыграть выигранное – проигрывает все свои деньги, он говорит себе, что в другой раз будет играть лучше.
• Если патологический игрок играет и проигрывает то он, испытывая чувство досады и гнева, говорит себе, что обязательно отыграется в другой раз. Все это время игрок думает не о том, сколько он проиграл, а о том, сколько в следующий раз он обязательно выиграет.
• Если патологический игрок играет и проигрывает, то он говорит себе, что сегодня был не его день, в другой раз ему обязательно повезет; ведь не может же так быть чтобы он не смог выиграть и т.д.

Таким образом, при любых вариантах развития событий, патологический азартный игрок планирует вернуться к игре, не зависимо от того выиграл он или проиграл.

Клинические проявления патологического гемблинга Custer R.L. (1984) описал постадийно [23]. Он выделял: стадию выигрышей, стадию проигрышей, стадию отчаяния.

Стадия выигрыша характеризуется эпизодической игрой, частыми выигрышами, фантазиями о новой игре, более частой игрой и более крупными выигрышами, тенденцией повышать ставки, усилением фантазий об игре и необоснованным оптимизмом.

Стадия проигрышей характеризуется интенсивной игрой чаще в одиночестве, хвастовством выигрышами, фиксацией на игре. Крупными проигрышами, желанием отыграться и невозможностью остановиться, начав играть. Лавинообразно нарастает ложь, скрытность, избегание, уменьшение внимания уделяемого семье, работе, друзьям. Появляются крупные долги, депрессия, вспышки ярости, импульсивность и безрезультатные попытки бросить играть.

Стадия отчаяния характеризуется потерей профессиональной и личной мотивации, происходит окончательная потеря контроля над игрой, деньгами и временем. Игра происходит по максимальным ставкам, игрок совершает криминальные действия для финансирования игры. Наступает окончательная изоляция от семьи и друзей, развод, арест, раскаяние, преследующие чувство вины и стыда. Нарастает ощущение безнадежности, отчаяние, суицидальные мысли, алкоголизация и аутизация.

По мнению Custer R.L. патологическая склонность к участию в азартных играх носит прогредиентный характер – одна стадия последовательно сменяет другую.

Помимо клинического интервью и сбора анамнеза, мы просили пациентов подробно описать обстоятельства начала игры и попытаться вспомнить, каковы были инициальные мотивы приобщения. Как происходило развитие, эскалация и дальнейшее прогрессирование их вовлеченности в участие в азартных играх.

И.Н.Пятницкая (1994) выделяет мотивы временные, ситуационные, не связанные тесно с личностью и постоянные, проистекающие из личностной структуры [14]. Мотивы могут быть осознанными – связанными с определенными целями и неосознанными в виде готовности к определенным действиям, поступкам [12]. Мотив – это побуждение к действию. В отличие от целей, мотивы актуально не осознаются субъектом.

Мотивация является фундаментальным психическим феноменом. P.Е. Sifneos [30] писал: «Слово «мотивация» не тождественно «причине». Тем не менее, она является движущей силой индивида…» Мотивация представляет собой систему устойчивых мотивов определяющих поведение и избирательность отношений [13]. Человеческая мотивация не является чем-то статическим и неизменным, но напротив она является динамическим и изменчивым феноменом, определяя качество и приоритет отношения индивидуума со средой [13].

На основании самоотчетов пациентов нам удалось выделить три характерных вида игровой мотивации. Сами пациенты отмечали и сообщали нам, что по мере прогрессирования их включения в участие в азартных играх происходила трансформация их восприятия игры, ее значения и образа себя в игре. На основе сообщений, сделанных игроками во время интервью и заполнения анкеты, мы, обобщив полученные данные, объединили их в соответствующие таблицы.

Мотивы участия в азартных играх были условно разделены нами на:

• Инициальные мотивы приобщения к участию в азартных играх.
• Мотивы, закрепляющие и поддерживающие дальнейшее участие пациента в азартных играх.
• Мотивы, из-за которых пациент продолжает участвовать в азартных играх, несмотря на очевидные вредные последствия и проблемы.

Пациенты письменно отвечали на вопросы: Почему Вы начали играть в азартные игры? Что (кто) побудило (побудил) Вас начать играть? Результаты (ответы) представлены в табл. 2.

Инициальные мотивы приобщения к участию в азартных играх.

Таблица 2.

Таким образом, в большинстве случаев ведущим побуждающим мотивом было собственное любопытство (50,4%) и меркантильный интерес (19,4%). На примере зависимости от психоактивных веществ И.Н.Пятницкая временным ситуационным мотивом определяет исследовательский «познавательный» мотив, который после реализации теряет свою силу [14].

Изначально азартная игра на деньги представляется пациентами как свободная от принуждения и контроля деятельность, осуществляемая на так называемые «свободные деньги» в свободное время за компанию с другими игроками. Так называемые «свободные деньги» – это своеобразный излишек, сумма которой недостаточно велика, чтобы купить на нее что-то нужное или ценное, но и недостаточно мала, чтобы с ней было совершенно безболезненно расстаться. Цель игры декларировалась самими пациентами как времяпровождение, получение приятного возбуждения от риска, переключение внимания, отвлечение от повседневной рутины и погружение в новый для них мир игры, игровых фантазий. Характерно загадывание игровых комбинаций, попытка их предвосхитить, предсказать появление выигрыша, тренировка интуиции и развитие «шестого чувства» столь важного для каждого игрока. Помимо прочих сведений мы выявили – представление игроков об «идеальной (хорошей) игре». Игра как театральная пьеса имеет завязку, развитие, кульминацию и завершение. Игра должна продолжаться достаточное время. Представление, какое время является «достаточным» у каждого игрока свое, к тому же оно меняется по мере развития вовлеченности в игру (с явной тенденцией к увеличению). Очень важно чтобы игрока в процессе игры никто не отвлекал и зачастую, пациенты отключают свой мобильный телефон. Время затраченное на игру не должно быть слишком коротким, так как короткая игра не вызывает у игрока чувства «насыщения» и переживается как нечто прерванное и незавершенное. Но и она не должна быть слишком продолжительной, чтобы вызвать переутомление и неприятную гиперстимуляцию вплоть до ощущения тошноты и чувства отвращения. Чаще всего пациенты называли оптимальным для себя время игры от 2 до 4 часов. Представление пациентов об «идеальном (хорошем) игровом процессе». Фоном выступает особое игровое предчувствие, вера в хороший день, примету и т.д. Игра, часто выступает в качестве «награды», за удачно осуществленную сделку или успешное преодоление трудностей на работе. Обычно, это игра на фоне хорошего настроения, которое хочется пролонгировать и/или усилить. Престижность игрового заведения и доброжелательное, уважительное отношение персонала имеет также очень большое значение. Процесс игры должен быть увлекательным и захватывающим игрока. Однообразие в игре очень утомляет и раздражает. Играя, игрок переживает то взлеты, то падения: небольшие выигрыши хаотически чередуются с проигрышами. Проигрыши в свою очередь усиливают желание выиграть несмотря ни на что. Проигрывая, игрок чувствует азарт, риск, волнение и начинает увеличивать ставки, чтобы одним удачным ходом компенсировать предшествующий проигрыш. Напряжение нарастает ближе к финалу игры, когда приближается решающая игровая схватка, которая должна выявить победителя и побежденного. Если в ней проигрывающий до этого игрок принимает решение и ставит все, что у него есть и выигрывает – возвращая назад себе ту сумму, с которой он начал играть и к которой приплюсовывается сумма выигрыша – он переживает настоящий триумф и восторг. У игрока возникает финальное чувство удачного завершения, удовлетворения, радости, уверенности в себе в своих силах и способностях. У него появляется оптимистический взгляд на будущие, оживляются влечения (преимущественно сексуальные и пищевые). Подобная игра и эмоциональное состояние ей соответствующее надолго, если не навсегда, запечалятся у него в сознании, становясь приятным воспоминанием. И более того, такая игра воспринимается игроком как модель позитивного опыта преодоления жизненных трудностей и затруднений.

Подобное отношение к игре характерно для инициальных этапов включения в игру и соотносится с относительным финансовым благополучием игрока. Однако постепенно к восприятию игроком игры как развлекательного процесса присоединяется качественно иное восприятие игры.

Мы исследовали мотивы, обуславливающие дальнейшее приобщение пациентов к игре в азартные игры, эскалацию участия и прогрессирование вовлечения.

Пациенты отвечали на вопросы: Почему Вы продолжили играть в азартные игры? Что с Вашей точки зрения послужило причиной продолжения Вашего участия в азартных играх? Результаты (ответы) представлены в табл. 3.

Мотивы, обуславливающие и закрепляющие участие в азартных играх.

Таблица 3.

Главные мотивы были обозначены пациентами как «Возможность выиграть деньги» (31%) и «Азарт, возбуждение, приятное волнение» (30%) то есть мотивация получения непосредственного чувственного удовольствия от акта игры. Таким образом, можно говорить о реализации феномена «сдвига мотива на цель» – согласно А.Н. Леонтьеву [11]. Азартная игра сама по себе и измененное состояние сознания, получение удовольствия от процесса достигаемое благодаря фиксации внимания на игре и ее результатах – становится самостоятельным побуждающим мотивом. Семнадцать человек (16,5%) заявили, что участие в играх помогает им структурировать время и избегать скуки. Мы отдельно выделили пункт «Неожиданный крупный денежный выигрыш», (9,7%) так как сами пациенты назвали такой выигрыш центральным событием, определившим их дальнейшее участие в играх. Эти пациенты считали, что неожиданный крупный выигрыш явился своеобразной точкой кристаллизации, изменившей их отношение к участию в азартных играх. На важность первого крупного выигрыша в становлении зависимости указывал в частности А.О. Бухановский с соавторами, (2002) [5]. На этом этапе, такой пункт как «любопытство», «интерес» (внутренний фактор) и «влияние компании, знакомых» (фактор средовой) даже не упоминался пациентами.

Игра начинает воспринимается игроками как способ заработка. Методом, посредством которого, они хотят решить свои финансовые проблемы, не трудясь и за короткий промежуток времени. Игрок смотрит на азартную игру как на средство и относится к игровому процессу (по крайней мере, на начальном этапе) сугубо прагматично. Цель игры определяется им заранее, конкретной суммой запланированного выигрыша. Игрок полагает что, выиграв эту определенную заранее сумму денег, он остановиться, заберет выигрыш и распорядиться им так, как запланировал раньше.

Переломным моментом в игровой карьере по свидетельству многих проинтервьюированных нами игроков является первая «удачная» игра на чужие деньги. После этого игрок уже систематически начинает играть уже не на свои деньги, а на деньги, взятые им без спросу, тайно у третьих лиц на работе, на службе, реже дома. Обычно, присвоив себе чужие деньги, игрок вовсе не считает, что совершает нечто противозаконное или поступает против своей совести. Совесть позволяет игроку почти все. Игрок не воспринимает свои действия как антисоциальные (криминальные), он не считает, что совершает кражу или акт воровства. Взяв чужие деньги, игрок рационализирует свое поведение чистотой мотивов. Он искренне считает, что он берет деньги только на время, причем на очень короткий срок. Выиграв нужную ему сумму, он совершенно искренне собирается эти деньги вернуть, положив их на место до тех пока их пропажу не успели обнаружить те, кому они принадлежат. Если эти деньги взяты легально у частного кредитора или как краткосрочный банковский заем, то зачастую сам процесс их получения проходит в большой спешке. Игрок подписывает бумаги практически их не читая, соглашаясь на самые большие проценты и на самые неразумные условия. Он не собирается выплачивать взятую сумму постепенно, а напротив намерен разом «провернув» деньги в казино или зале игровых автоматов вернуть кредитору все одним разом. Другие варианты выплаты долга им зачастую просто не рассматриваются. Мысли о возможном проигрыше этих денег (даже имея уже такой опыт) игрок даже не допускает в свое сознание.

Игрок планирует игровую стратегию, загадывает сумму выигрыша, выиграв которую он планирует остановиться взять деньги и уйти. Начав играть, игрок сталкивается с игровой неопределенностью. Наши пациенты описывали подобную ситуацию следующим образом. Согласно первому сценарию игрок играет короткое время (гораздо меньше, чем он предполагал) и достигает поставленной перед собой цели, а именно определенной суммы выигрыша. Тут игрок сталкивается с дилеммой – формальная, заявленная им самим цель игры осуществлена – нужная сумма денег уже выгранена. Согласно своему плану ему нужно остановиться, взять причитающиеся деньги и покинуть игорное заведение. Вернуть взятые тайно и без спросу деньги, отдать, погасать взятый кредит и т.д. Однако игорная страсть зачастую берет свое и игрок, вместо того чтобы покинуть казино решает что ему везет, сегодня «его день» и продолжает играть. Иногда, даже покинув заведение, игрок к большому удивлению его друзей едет не домой, на работу или в банк, а в другое игорное заведение. Результат подобной политики вполне предсказуем – ранее выигранные деньги постепенно проигрываются.

Согласно второму сценарию игрока, игра протекает в «обычном» темпе. Небольшие выигрыши сменяются небольшими проигрышами. Такую ситуацию игроки называли – «толканием на одном месте». Такая игра вскоре начинает утомлять играющего, так как ее результат нисколько не приближает его к запланированной сумме выигрыша. Зачастую, игрок пытается менять виды игр, переходя с игровых автоматов к рулетке или картам. Он может покинуть это заведение и поехать играть в другое. В конце концов, он пытается переломить ситуацию, увеличивая размер ставки до максимальных, надеясь на везение или собственные способности. Подобная тактика часто приводит к обратному от запланированного результата (так как в любой игре у казино есть преимущество), а именно проигрышу всех имеющихся у игрока денег. Этот проигрыш зачастую принимается безропотно из-за чувства вины. Игрок переживает опустошение, тревогу, раскаяние, досаду и страх за последствия своего поведения.

Помимо тревожных, депрессивных и ипохондрических жалоб пациенты сообщали нам, что иногда после интенсивной игры у них возникали трудно классифицируемые визуальные феномены. Они в основном представляли собой «виденье» образов, картинок имеющих отношение к конкретной азартной игре, в которую в свою очередь только что закончил играть пациент. Подобные встающие перед глазами образы, являются относительно устойчивыми и воспринимаются пациентами как вторгающиеся, отвлекающие внимание, мешающие сосредоточению и нарушающее их функционирование. Данный феномен у патологических азартных игроков в автоматы был впервые описан нами (Автономов Д.А. 2008) как особая форма зрительного галлюциноза [1]. После проигрыша игрок дает себе слово «прекратить играть», «окончательно завязать» и т.д. Раскаянье продолжается, как правило, недолго и через короткое время суждения о своей вине сменяются лихорадочными идеями о том, где взять деньги. Как выкрутиться из сложившейся ситуации и как объяснить недостачу. Игрок становиться высоко мотивированным, чтобы преодолевать препятствия, изобретая зачастую самые оригинальные схемы и способы решения финансовых проблем, причем не всегда законным способом.

Азартная игра с ее неподдающимися контролю колебаниями между проигрышами и выигрышами представляет собой почти при любом раскладе «незавершенную ситуацию» (незавершенный гештальт). Что вынуждает игрока пассивно ждать или действительно крупный долгожданный выигрыш или окончательный проигрыш, который означает для него конец игры. Очевидно, что вероятность развития событий по последнему сценарию является более вероятным. Причем некоторые игроки подобный финал встречают с ощущением «облегчения» как будто только проигрыш делает их свободными. Проигрыши усугубляются, а выигрыши по прежнему регулярные и временами весьма крупные, игроку становиться жалко тратить на «не игровые» цели. Выиграв, игрок начинает думать о том, что если поставить эти выигранные деньги на кон, то можно их приумножить в разы. А тогда уж и начнется та самая жизнь, о которой он мечтает. Подобная тактика постепенно приводит к тому, что все выигранные деньги тут же проигрываются или сразу после выигрыша, или в ближайшее несколько дней.

Постепенно и часто незаметно для себя самого, игрок начинает работать на казино, то есть, желая выиграть и уйти из казино с полными карманами денег, он парадоксально начинает приходить туда с карманами полными денег и уходить ни с чем. Его финансовое благополучие начинает рушиться, что заставляет его искать дополнительные способы финансирования, носящие зачастую сомнительный, опасный, рискованный, а ближе к финалу откровенно преступный характер. Игра становится все более интенсивной с точки зрения выделенных сумм, размеров разовых ставок и продолжительности одного игрового эпизода.

Шандор Радо (1926), исследуя аддикции, описал желание субъекта непосредственно получить опьяняющий эффект – «фарматоксический оргазм» – удовольствие, моделью которого является оргазм сексуальный. Искусственный «фарматоксический оргазм» вступает в соперничество с естественной формой сексуального удовлетворения и имеет для переживающего его индивидуума преимущество в сравнении с удовольствием эротическим [15]. Азартная игра становится формой и источником получения парадоксального наслаждения. Сексуальная жизнь патологических игроков на этой стадии течения зависимости зачастую перегружена конфликтами, выхолощена, обесценена и иногда вовсе сведена к нулю. Отношения в семье омрачены хроническим напряжением, недоверием, отчуждением и угрозой развода. За неимением удовлетворяющих любовных и сексуальных отношений, которые возможны только благодаря наличию Другого, игроки «переключаются» на более доступный для них способ – нарциссический по своей сути. Возбуждение от неустанной и безостановочной игровой деятельности, иногда доходящее до полного психического и физического истощения, которое воспроизводит игрок в игровом зале, становится особой формой получения удовольствия – оргазма Я. Для подобных состояний Жак Лакан (1960) ввел термин «наслаждение» (jouissance) [27]. Jouissance – особая форма психического функционирования, связанная с сексуальностью, которая, однако, отличная от удовольствия. Jouissance тут означает избыточное «женское» наслаждение, находящиеся вне логики иерархии эрогенных зон тела и не замешанное на ситуации начала и конца полового акта. Об аффекте «наслаждения» можно говорить тогда, когда субъект «разряжает» свои влечения на самом себе (в своем теле). Игрок как бы оказывается в иной психической вселенной, где грань (бинарная оппозиция) между удовольствием и страданием является весьма условной и призрачной. Провал, крах, проигрыш – все это для патологического игрока парадоксальный способ достижения jouissance – или, если точнее, оргазмического взрыва, который становится сильнее, когда боль и крушение достигают своего апогея. Сознательное страдание по Ж. Лакану бессознательно является наслаждением. В игре патологический азартный игрок тренируется в получении наслаждения, отказывая себе во сне, пище, сексе и общении – так он увеличивает способность доставлять себе игровой экстаз (через гипотетическое производство эндорфинов). Этот экстаз уже не привязан к выигрышу, зачастую он легче реализуется через проигрыш, что является непостижимым для других (окружающих, близких, коллег по работе) и невыразимым в языке. Игроки как бы испытывают свою судьбу, делая колоссальные ставки, зачастую используя деньги им не принадлежавшие (деньги клиентов, партнеров, деньги взятые в качестве предоплаты за еще не оказанные товары и услуги или даже взятые в займы у представителей криминальных или правоохранительных структур). Ставя такие деньги на кон, игрок зачастую непосредственно рискует свом здоровьем, благополучием своих детей и даже собственной жизнью. «Невозможный проигрыш» – приводил их в особое «иступленное» состояние сознания, странную, причудливую, «невозможную» смесь наслаждения и боли. Некоторые игроки признавались нам в этом с большим смущением и без особой надежды быть услышанными и понятыми. «Это какой-то странный мазохизм» – так выразился один из наших пациентов. Он сам называл себя «страстным игроком» и был признателен нам, когда мы указали ему то, что определение, которое он дал себе, само обнаруживает свою двусмысленность и двойственность. Страсть как страдание и страдание как страсть.

В жизни игрока ложь начинает занимать все большее место. Игроки лгут дома, лгут друзьям, коллегам и партнерам. Постепенно, начиная путаться в том, что и кому они рассказали. Из-за этого с ними начинают происходить самые неприятные истории, когда их ложь раскрывается. Игрокам приходиться выкручиваться, идя зачастую на новый обман, в результате таких действий их личная, профессиональная и деловая репутация ухудшается (снижается), а недоверие прогрессивно нарастает.

Поразительно, но члены семьи игрока иногда последними узнают о проблемах и о непосредственных причинах их появления. Зачастую игрок играет на протяжении нескольких лет и даже десятилетий, а ближайшие члены его семьи ни о чем не догадываются (или делают вид, что ни о чем не догадываются?). Дело не только в том, что в процессе формировании игровой зависимости игрок становится виртуозом обмана, всякий раз придумывая все более изощренные объяснения и оправдания своих задержек, таинственных исчезновений, хронического отсутствия денег или внезапного их появления, непонятно откуда взявшихся долгов или срочной нужды в средствах, чтобы экстренно решить какую-либо проблему.

Психиатр Томас Сас анализируя случаи хронического вранья в супружеских отношениях писал: «…Ясно, что этот механизм, если он приемлем для обеих сторон, обеспечивает довольно большую меру дешево заработанной безопасности для них. Как достигается эта безопасность? Суть дела заключается в метакоммуникативных значениях лжи и ее принятия. Передавая ложь, лжец информирует своего партнера, что он его боится и хочет доставить ему удовольствие. Это предполагает, что последний имеет власть над первым и, соответственно, не должен опасаться потерять его. И наоборот, человек, который примиряется с ложью, тем самым информирует лжеца, что у него тоже есть сильная потребность в их взаимоотношениях. Принимая взятку в форме лести или явного подхалимства, сопряженного с ложью, реципиент лжи, в конечном счете, заявляет, что он желает принять это за правду. Следовательно, и лжец получает подтверждение того, что ему нет нужды бояться утраты своего объекта. Таким образом, обе стороны приобретают некоторую долю – часто очень большую долю – безопасности» [17]. [Выделено нами].

В рамках нашего исследования пациенты также отвечали на вопрос: Почему Вы, понимая вредные последствия, продолжаете играть в азартные игры? Ради чего Вы играете сейчас? Результаты (ответы) представлены в табл. 4.

Мотивы, обуславливающие продолжение участие в азартных играх, несмотря на осознание вредных последствий.

Таблица 4.

Таким образом, сами пациенты отмечают трансформацию своих мотивов. Мотив «отыграться» вышел на первое место (44,6%). Игровое поведение пациентов можно определить как бесконечную погоню за ранее проигранными деньгами. Также, пациенты отмечают появление нового мотива – мотива снятия напряжения, ухода от проблем посредством бегства в мир игры и соответствующих игре фантазий (19,4%). Еще двенадцать пациентов (11,6%) честно сказали, что играют они исключительно ради самой игры, и никаких других мотивов у них нет.

Любопытно, что пятнадцать пациентов (14,5%) которые не смогли ответить на вопрос, устно сообщили нам, что до недавнего времени думали, что играют ради денег, выигрыша, который мог бы решить их финансовые проблемы. Но теперь точно знают что «выигрыш» тут ни при чем так, как выигранные деньги все равно ими тратятся только на игру. И они действительно не знают и находятся в искреннем недоумении, не понимая, ради чего они продолжают играть. Двое из пациентов заявили нам, что они пришли к специалисту, чтобы получить ответ на вопрос: почему же все-таки они продолжают играть? Самостоятельно осознать и понять свои мотивы они не могли.

После череды проигрышей у игрока появляются мысли о том, что пора бы взять игру под контроль и даже вообще перестать играть, но мысль о проигранных суммах нейтрализует это намерение. Игра приобретает характер соревнования, имя которому – «Погоня за проигранными деньгами». Чем больше игрок проигрывает, тем в большую ярость он впадает. Мысли об «оставленных» в игровых залах и казино деньгах не дают покоя ни днем ни ночью. Размышления о том, как бы сейчас ему помогли бы те деньги, которые он проиграл накануне – не дают ему уснуть.

Решимость прекратить играть подкрепляется идей о том, что нужно раз и навсегда «отыграться», то есть «вернуть назад ВСЕ ранее проигранные деньги». Таким образом, игрок хоронит свою первоначальную идею о том, что он обыграет казино и будет преспокойно жить на выигрыши.

Игроки начинают воспринимать свои проигрыши как денежные суммы, которые казино, игровой клуб или конкретный игровой автомат ему (ей) персонально должен. Одна наша пациентка после совершения суицидальной попытки из-за проигрыша, которая чуть не закончилась для нее летально, вскоре, как ни в чем не бывало, преспокойно вернулась к игре. Свое поведение она мотивировала тем, что ей – «Нужно забрать назад свои деньги, отнятые у нее игровыми автоматами!» Свое поведение еще одна пациентка мотивировала (рационализируя тем самым свою страсть к игре) своим благородством и чистотой мотивов. «Я пришла забрать свои деньги. Мне чужие деньги не нужны! Я только возьму свои деньги и уйду!» Этим пациенткам (а они не психотичны) даже в голову не пришла такая простая мысль, что деньги у них никто не отнимал, а они их просто проиграли, и что эти суммы давно выиграл кто-то другой или они были инкассированы и пошли на выплату заработной платы, аренды и прочих расходов казино.

Далее развивается следующая часть драмы – бесконечная, отчаянная погоня за миражём. Отыграть проигранное никак не удается, все большие деньги проигрываются и заносятся им в регистр «отыграться». А выигрыши уже проблему не решают, так как сумма проигранных денег за некий промежуток времени значительно превосходит сумму, которую возможно выиграть за один раз. К этому времени игрок уже твердо выучил «Золотое правило казино» – «Для того, что чтобы выиграть деньги – нужно иметь деньги». И чтобы выиграть много денег надо много «вложить» в игру, что в свою очередь чревато их проигрышем. Вот такова алхимия казино. Чтобы получить золото, нужно иметь немного настоящего золота. И это «золото» игрок носит в казино, надеясь на то, что там при помощи «философского камня» он его приумножит.

Постепенно игрок начинает понимать, что он проиграл уже столько, что уже не сможет столько выиграть. Чудо не произойдет. Чтобы вернуть назад все раннее проигранные суммы нужно подряд выиграть энное количество раз. А это, как подсказывает его опыт, невозможно, так как выигрыши, неизбежно в хаотическом порядке сочетаются с проигрышами.

Цель, поставленная им пред самим собой недостижима и зачастую проделав своеобразную «работу горя», игрок принимает решение «расстаться» с некой суммой, великодушно «подарив» ее казино. Он ставит перед собой новую цель, которая кажется ему более реалистичной и достижимой. Например, он решает, что он вернет не всю сумму, а например, только две трети от раннее проигранного им. Обычно после принятия подобного решения игрок чувствует радость и уверенность в себе и своих силах; так как будто он увидел свет в конце туннеля. Игрок с оптимизмом включается для реализации этой новой менее перфекциониской и амбициозной задачи. К сожалению, обычно его планам не удается сбыться. Продолжая играть, он по-прежнему проигрывает свои заработанные тяжелым трудом деньги, а выигранные суммы зачастую уходят на продолжение игры. Через некоторое время становится ясно, что и две трети от проигранного в прошлом никак не удастся отыграть. Игрок принимает новое решение – он великодушно «дарит», «жертвует» казино свои уже давно им проигранные (и уже давно отсутствующие) пятьдесят процентов от оставленных там денег.

Таким образом, игрок совершает символический акт жертвоприношения. Он решает «не забирать назад» проигранные им раннее суммы (как будто он может это сделать!). С его точки зрения это очень благородный поступок. В этом акте «жертвоприношения» мы можем увидеть, как в процессе игры и формирования патологической зависимости постепенно происходит все большее отделение (расщепление) психической реальности пациента от реальности объективной. Игрок перестает жить в реальном мире, он (реальный мир) для него постепенно превращается в арену для заработка и решения, всевозможных неприятных и зачастую болезненных проблем. Настоящая, подлинная жизнь для патологического игрока находится внутри и связана с его фантазиями, планами и намереньями вокруг выигрышей, игр и обстоятельств с ними ассоциируемых.

Идея жертвы, в общем-то, проста. В самом банальном варианте индивид предлагает Большому Другому нечто ценное из того, что он имеет в надежде получить от него в замен нечто большее и существенное.

На этом уровне идея жертвы элементарна – чтобы получить большие деньги (большой выигрыш, крупный куш) потом нужно сейчас пожертвовать малым, ибо люди склонны ради будущего большого наслаждения отказываться от наслаждения немедленного, но скромного. Тут как будто срабатывает гипотетический, фрейдовский «Принцип Реальности», который выступает как залог «гарантированного» полного удовлетворения «завтра», ценою отказа от немедленного парциального удовольствия здесь и сейчас (Принцип Удовольствия). Игрок, проигрывая деньги в казино, с точки зрения своей психической реальности их вовсе не проигрывает! Он просто «одалживает» их казино на время. Многие игроки в приватных беседах сообщали нам, что они воспринимали (и продолжают воспринимать!) свои проигрыши не как невосполнимые (невозвратные) потери, а как инвестиции. Казино в их глазах постепенно (по мере «накопления» проигрышей) превращается в инвестиционный фонд или банк где они надежно хранят свои капиталы. Которые, без сомнения, в один прекрасный момент они смогут забрать и потратить на то, что им заблагорассудиться. С точки зрения элементарного здравого смысла подобные рассуждения (убеждения) являются полным абсурдом. Но для игрока, в его психической реальности дела обстоят именно так. С каждым проигрышем игрок «зарабатывает» себе «право на будущий выигрыш». Игрок после проигрыша не считает себя обедневшим! Именно эта поразительная оптимистичная убежденность (уверенность) сбивает с толку специалистов пытающихся оказать зависимым от игры помощь. Они непроницаемы для критики их не интересуют факты, ведь их психическая реальность убеждает их в обратном. Чем больше они проигрывают, тем более состоятельными и богатыми Господами они себя чувствуют! После проигрыша игроки зачастую начинают рационализировать и рассуждать как Алексей Иванович главный герой самого «автобиографического» произведения Ф.М. Достоевского «Игрок»:

«Я даже вам признаюсь, что вы меня теперь навели на вопрос: почему именно мой сегодняшний, бестолковый и безобразный проигрыш не оставил во мне никакого сомнения? Я все-таки вполне уверен, что чуть только я начну играть для себя, то выиграю непременно.

– Почему же вы так наверно убежденны?

– Если хотите, – не знаю. Я знаю только, что мне надо выиграть, что это тоже единственный мой исход. Ну, вот потому, может быть, мне и кажется, что я непременно должен выиграть» [7].

«…У меня было шестнадцать фридрихсдоров, а там…там, может быть, богатство! Странное дело, я еще не выиграл, но поступаю, чувствую и мыслю, как богач, и не могу представить себя иначе» [7].

Один наш пациент на вопрос: «Почему Вы начали играть в азартные игры?» Ответил нам – «Потому что я хотел стать Королем Мира!» А на вопрос: «Почему Вы продолжаете играть?» Он сказал – «Потому что все еще хочу стать Королем Мира!» К слову, данный пациент не был в маниакальном состоянии и говорил вполне искренне.

Приступая к игре игрок уверяет себя в том, что выиграв, он возьмет выигрыш выйдет из игры, и больше делать ставки не будет. Но вскоре он уже думает о том, как выиграть хотя бы одну треть или даже десять процентов от проигранных раннее сумм. Апофеоз этой драмы таков: начиная играть, игрок надеется на то, что он сейчас отыграет то, что проиграл вчера. Вновь проигрывая, он начинает мечтать о том, чтобы выиграть и вернуть назад те деньги, с которыми он пришел и уже проиграл только что (сегодня). После проигрыша он переживает чувство вины, стыда, досады, упрекает себя, дает зароки о прекращении игры, которые быстро сменяются идеями о том как «выкрутиться» из сложившейся ситуации, где еще достать денег или как объяснить их отсутствие.

З. Фрейд рассматривал любовь в рамках метапсихологического подхода с точки зрения психической экономии – как инвестицию либидо субъекта. Чем больше человек вкладывает в объект (в психоанализе под словом «объект» в большинстве случаев имеется в виду другой человек) тем больше и сильнее он его любит. Мы по настоящему любим тех, кому мы делаем хорошо. В каком-то смысле субъект любит не сам объект как таковой, а свои собственные в этот объект вложения. Поэтому потеря объекта (особенно острая и неожиданная) воспринимается индивидуумом не как внешняя, объективная потеря, а как потеря внутренняя. Потеря своего собственного «Я» ранее инвестированного в объект. В этом суть меланхолии. Меланхолик потерял собственное «Я». Он чувствует, что он потерял не нечто реальное и материальное во внешнем мире, он потерял вместе с потерянным объектом самого себя (часть себя). Меланхолик переживает, что не мир стал меньше, а напротив, что он стал меньше. Потеряв то, что было для него ценно, он тем самым потерял свое «Я». Как писал З.Фрейд «Тень объекта упала на Эго» [19]. Тень молчаливого отсутствия склонилась над Эго субъекта. Это «черная меланхолия», патологическое горе. З. Фрейд был первым, кто сравнил (и во многом противопоставил) депрессивные (меланхолические) состояния с нормальным переживанием горя. Мы полагаем, что для патологических игроков характерно так называемое «маниакальное горе». Мы неоднократно замечали что, рассказывая о своих огромных проигрышах, крупных «невозвратных» долгах и кредитах игроки говорили нам об этом с нескрываемой улыбкой на лице. Казалось, что они действуют по принципу «чем хуже – тем лучше». Мы полагаем, что это не проявление мазохизма. Когда мы конфронтировали с ними и указывали им на то, что они, говоря нам печальные и даже страшные вещи, но при этом улыбаются и выглядят довольными. Игроки в ответ на наши слова лишь ухмылялись и говорили нам что-то вроде того: «ну что теперь плакать что ли» или «не стоит думать о печальном». Многие из них оптимистично настроены, полны надежд, уверены в скором решении всех своих проблем «одним разом». Обычно под этим «одним разом» они имеют в виду скорый чудесный выигрыш или его эквивалент. Так, например, несколько незнакомых друг с другом игроков и в разное время, поделились с нами идентичной по своему содержанию, чрезвычайно банальной (архитипической?) фантазией о нахождении чемодана полного долларов. Один наш пациент заявил нам, что он – «находиться в одном шаге от богатства». И что если мы поможем ему «вовремя останавливаться в игре», то вскоре он погасит все свои долги (со слов больше 300 тысяч долларов США) и каждому психологу в благодарность купит по квартире в г. Москве.

Итак, вопреки расхожему мнению и нашим первоначальным представлениям патологические азартные игроки, которые обращались к нам амбулаторно за помощью, зачастую клинически не выглядели депрессивно, но напротив излучали оптимизм, имели завышенную самооценку (правда крайне не устойчивую) и были полны планов и надежд. При этом скриниговые опросники на выявление симптомов депрессии (в частности опросник Бека) уверенно давали положительные результаты. Это заставило нас уделить больше внимания изучению природы такого не адекватного с точки зрения стороннего наблюдателя оптимизма. Как это ни парадоксально звучит, мы выяснили, что этот оптимизм зачастую опять таки связан с идеей «жертвы» и инвестиций.

На этой более продвинутой стадии под «жертвоприношением» понимается не просто выгодный обмен небольших денег сейчас ради большого выигрыша (денег), но завтра. А то что проигрыш порождает в игроке поразительную по своей силе и живучести идею (иллюзию) о том, что этот Большой Другой (Дух казино, Душа игрового автомата и т.д.) действительно существует и является Реальным! Что Он принял жертву (вложение, инвестицию), запомнил об этом сделанном вкладе, который только что внес игрок и теперь непременно в будущем в следующий раз, когда действительно будет очень нужно, Он все вернет игроку назад, да еще и с прибылью.

Игроки сообщали нам, что когда им действительно остро нужны были деньги и их неоткуда было взять, они шли в казино с малой суммой на руках и действительно выигрывали столько, сколько им было нужно. Этот реальный опыт, особенно повторившийся несколько раз подряд, убеждал их в реальности их иллюзий. Они начисто забывали (вытесняли) факты проигрышей и избирательно запоминали факты выигрышей, конкретные денежные суммы и призы, которые им достались.

С. Жижек писал: «Если выразить идею жертвенности… прибегнув к хайдеггеровской инверсии, она будет представлять собой следующее: высший смысл принесения жертвы – это принесение в жертву смысла как такового» [8]. Наше понимание «жертвоприношения», которое совершил патологический игрок тождественно – Игрок принес в жертву собственное здравомыслие. Это и есть единственная истинная жертва. Он поменял здравомыслие (адекватное тестирование реальности) на приятную иллюзию всемогущественного контроля.

Постепенно игра начинает определять образ жизни патологического игрока, который постепенно начинает сводиться к очень простой схеме: игра – проигрыш – новый заем. Игроки убеждены, что единственным решением проблем, возникших из-за азартной игры, является новая азартная игра. Таким образом, поведение игрока безальтернативно – игра является (кажется) универсальным и единственным решением для всех имеющихся у игрока проблем. Отчаяние порождает надежду. Игроки начинают размышлять как Полина Александровна из романа «Игрок» Ф.М. Достоевского:

«Деньги взяты мною взаймы, и я хотела бы их отдать. У меня была безумная и странная мысль, что я непременно выиграю здесь, на игорном столе. Почему была эта мысль у меня – не понимаю, но я в нее верила. Кто знает, может быть, потому и верила, что у меня никакого другого шанса при выборе не оставалось» [7].

Ситуация прогрессивно ухудшается, долги нарастают как снежный ком, однако подобное ухудшение игрок зачастую связывает не с самим фактом своего чрезмерного участия в играх, а с временным невезением. По его убеждению подобное «невезение» вскоре неминуемо должно будет смениться чередой крупных выигрышей, которые и покроют все издержки. Свои проигрыши игроки рассматривают как приходящее и временное явление.

Как правило, когда у игрока за плечами несколько лет игрового стажа, игра приобретает практически ежедневный характер при сравнительно небольших ставках (ввиду ограниченных финансовых возможностей). Во время нахождения в игорном заведении, у патологического игрока возникает ощущение, которое М. Хайдеггер (1984) описал как «Домашнее», «Родное» (das Heimische) – игрок оказывается в мире, где он чувствует себя комфортно и уютно. Реальность, до этого переживаемая с качеством «Зловещности», «Жути» (Unheimlichkeit), преследования или пустоты уходит на задний план. Игрок зачастую считает, что ему некуда больше идти кроме как в зал игровых автоматов. Приходя в игровое заведение, игрок чувствует покой и облегчение, как будто он пришел к себе домой. Свою ситуацию один наш пациент очень удачно назвал «тихим отчаянием». Обычно, к подобной мотивации игрок приходит, имея за плечами долги, которые «невозможно вернуть», крупные просроченные платежи и штрафные санкции за невыплаты по взятым ранее кредитам. Разрушенные отношения, потерю доверия, ухудшение профессиональных и деловых качеств.

Бремя финансового давления заставляет игрока заниматься «жонглированием финансами». При появлении просрочек по платежам игроки платят тем кредиторам, которые оказывают на них наибольшее давление, лишь бы последние оставили их в покое. Чтобы заплатить по счетам в одном месте игрок вынужден брать заем в другом. Обслуживать свои долги и проценты по кредитам становится все труднее, часто, взяв деньги в очередной заем, игрок, вместо того, чтобы заплатить по счетам направляется напрямую в игорное заведение. А выигрыш, к сожалению, никогда не бывает достаточным, чтобы решить финансовую проблему. Игрок начинает «прятаться» в игровых заведениях от своих проблем. Им постепенно перестает двигать мотивация риска, но напротив появляется новая мотивация – мотивация спасения (избавления) от напряжения, тревоги, депрессии и чувства преследования. Только акт игры и факт нахождения в игровом зале или казино спасает игрока от мыслей о кредиторах, долгах и проблемах. Азартная игра становится разновидностью (способом) самоуспокаивающегося поведения. Ближе к финалу, постепенно игрок престает надеяться на выигрыш, понимая, что он ничего в его жизни не решает. У игры появляется новое качество – игрок начинает играть себе назло, чтобы доказать, что выиграть невозможно. Им начинает двигать желание самонаказания. Игроки начинают играть ради самой игры и без цели выигрыша. В глубине души, смутно надеясь на то, что все скоро кончится. Справедливо полагая, «что лучше ужасный конец, чем ужас без конца». Зачастую, такие игроки перестают заботиться о себе и своей безопасности. У них появляются мысли о желательности несчастного случая и/или самоубийства.

Так, по нашему мнению, выглядит клинико-феноменологическое описание игровой зависимости и феноменология психических переживаний у пациентов, страдающих от патологической склонности к азартным играм в процессе (на разных этапах) приобщения к игре.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучив инициальные мотивы приобщения к участию в азартных играх, мы выявили, что собственное любопытство будущих пациентов и финансовый интерес были названы суммарно в 69,8% случаев в качестве инициальных мотивов приобщения. Манифестация, эскалация и дальнейшее прогрессирование патологической вовлеченности связаны с «крупным неожиданным первым выигрышем» у 9,7% и присоединением к мотивации «заработка» (у 31%) – мотивации получения непосредственного удовольствия от акта игры, переживания азарта и приятного волнения (30 %). Азартная игра сама по себе и измененное состояние сознания, достигаемое благодаря фиксации внимания на игровом процессе – становится самостоятельным побуждающим мотивом. Дальнейшая трансформация мотивов участия в азартных играх, на основании полученных от пациентов анамнестических сведений представлена появлением новых мотивов – мотивов «отыграться» (мотив «реванша», в виде погони за ранее проигранными деньгами) вышел на первое место (44,6%). И мотива – «мотива снятия напряжения, ухода от проблем посредством бегства в мир игры и соответствующих игре фантазий» (у 19,4 %). У 11,6 % пациентов в выборке непосредственно сам акт участия в азартной игре являлся самостоятельным побуждением, определяющим их поведение.

Нами было показано изменение клинической картины и поведенческих (игровых) паттернов на разных этапах приобщения к азартным играм. Восприятие игры как развлекательной деятельности по мере прогрессирования вовлеченности, помимо увеличения роста финансовых затрат на игру, учащения и удлинения игровых эпизодов (роста толерантности), сменилось восприятием азартной игры, как способа получения удовольствия и времяпровождения, посредством которого еще можно решить и все имеющиеся проблемы. Возбуждение от безостановочной игровой деятельности, становится особой формой получения наслаждения. Проигрыш приводит игроков в особое «иступленное» состояние сознания, странную, причудливую, «невозможную» смесь наслаждения и боли. После череды проигрышей у игрока появляются мысли о том, что надо перестать играть, однако мысль о проигранных ранее в казино суммах нейтрализует это намерение. Игра приобретает характер соревнования – «Погоня за проигранными деньгами». Игроки убеждены, что единственным решением проблем, возникших из-за азартной игры, является новая азартная игра. Чем больше игрок проигрывает, тем в большую ярость он впадает. Решимость прекратить играть подкрепляется идей о том, что нужно раз и навсегда «отыграться», то есть «вернуть назад все ранее проигранные деньги». Однако теперь он воспринимает свои ранние проигрыши как то, что казино, игровой клуб или конкретный игровой автомат ему персонально должен. Игрок, проигрывая деньги в казино, с точки зрения своей психической реальности их вовсе не проигрывает. Он просто «одалживает» их казино на время. Игроки воспринимают свои проигрыши не как невосполнимые (невозвратные) потери, а как инвестиции. Игрок после проигрыша не считает себя обедневшим. С каждым проигрышем игрок полагает, что «зарабатывает» себе «право на будущий выигрыш». Прогрессирующие ухудшение ситуации игрок связывает не с самим фактом своего участия в играх, а с временным невезением. Он убежден что «невезение» вскоре неминуемо смениться чередой крупных выигрышей, которые, и покроют все издержки. Свои проигрыши игроки рассматривают как приходящее и временное явление.

В финальной стадии формирования зависимости от игры, игрок престает надеяться на выигрыш, приходя в игровое заведение он чувствует покой и облегчение, как будто он пришел к себе домой. Азартная игра становится способом самоуспокаивающегося поведения. У игры появляется новое качество – игрок начинает играть себе назло, чтобы доказать, что выиграть невозможно. Игроки начинают играть ради самой игры без цели выигрыша. Им начинает двигать желания самонаказания.

Полученные данные могут использоваться для оптимизации процесса психотерапии и мер социальной реабилитации пациентов. Выделение доминирующих мотивационных сценариев может помочь клиническому психологу выявить специфические факторы риска очередного игрового срыва (рецидива болезни) и спланировать эффективную психотерапевтическую интервенцию. Знание специалиста о том, что именно побуждает пациента возвращаться к азартной игре, позволяет ему сфокусироваться и совместно с пациентом разработать уникальную стратегию совладания с проблемой (профилактика срыва).

Феноменологическое описание зависимости от игры и психических переживаний игрока позволит специалисту лучше понять мотивы пациентов, их ожидания и намерения, что может оказать помощь в психотерапевтической и реабилитационной работе с данной категорией лиц.

Investigations of Conditions (environment) for Introduction, Motivation and Attitude to Gambling in Patients of Different Stages of the Dependence

ABSTRACT

The authors present results of study of 103 patients with pathological addiction to gambling (F63.0). The phenomenology of the psychic experience of the patients is presented. In 93, 2% cases introduction to gambling occurred under the influence of individuals with gambling experience. Personal curiosity and financial interest were named as leading initial motives in 69,8%. In the progress of further motivation to “a wage” appears an excitement motivation. (30%). Then in the foreground come a “revenge” and “stress eliminating” motivations (44,6% and 19,4% accordingly). In 11,6% of gamblers the process of gambling itself becomes an independent motive. Phenomenological description of the psychic experience of the gamblers will help specialists to understand the patients better that in its turn will be helpful in psychotherapeutic and rehabilitative work with such patients.

Keywords: gamblers, pathological addiction to gambling, motivation, phenomenology.