ВОЗМОЖНО ЛИ ОБЪЕДИНЕНИЕ РАЗНЫХ ФОРМ ТЕРАПИИ?

В рамках подхода объектных отношений задача по интегрирации индивидуальной терапии с супружеской, семейной, групповой и сексуальной терапией не представляет особых затруднений, поскольку в основе всех этих форм работы заложена единая теоретическая модель. Согласно данной модели, группа представляет собой уникальное сочетание индивидов, участвующих в бессознательной коммуникации. Личность каждого из них состоит из внутренних объектов, репрезентирующих опыт, полученный индивидом в родительской семье. Он проецирует части своего Эго или объектов на значимых других — супруга, терапевта, членов своей семьи. Это случается в рамках терапии, в браке, при длительных дружеских и сексуальных отношениях, а также при переходе на каждую новую ступень развития. Проективные идентификации могут возникать циклически или принимать новую форму.

Вслед за Рональдом Фэйрберном мы рассматриваем индивидуальную личность как систему внутренних объектных отношений, находящихся в динамическом взаимодействии друг с другом. Генри Дикс высказал гениальную гипотезу о том, что когда два индивида соединяются в браке, возникает союз, в котором каждый из партнеров может спроецировать нежелательные или угрожающие внутренние объектные отношения на другого, тем самым образуя обоюдную проективную идентификацию. Такая система способствует развитию личности каждого из супругов, создает общую супружескую личность и поддерживает их отношения, если супруги не попадают от них в зависимость и не начинают чувствовать себя целостными только в этой комбинации двух личностей.

Уилфрид Бион применил теорию Кляйн к группам. Он заметил, что проективная идентификация происходит также между членами группы и лидером, в результате чего образуются подгруппы. Эти подгруппы выделяются на основе определенных бессознательных посылок относительно того, что группа должна делать и чувствовать. Индивиды собираются вместе в соответствии с этими базовыми посылками, а выбор посылки зависит от валентности каждого конкретного индивида. Аналогичным образом супруги выбирают друг друга, бессознательно ориентируясь на способность другого принимать на себя определенные проективные идентификации. Роджер Шапиро и Джон Зиннер первыми применили понятие проективной идентификации к семье. Они обратили внимание на то, что подростки часто становятся носителями нежелательных или, наоборот, желаемых качеств своих родителей, после чего их объявляют нездоровыми, и вся семья пытается изолировать от себя эти части личности и вместе с тем оберегать их. Шапиро и Зиннер также описывают общие для семьи бессознательные допущения, с которыми по умолчанию согласны все ее члены, потому что они защищают семью от тревоги, способной подорвать или разрушить ее. Зиннер применял понятие обоюдной проективной идентификации к супружескому взаимодействию между родителями в семьях, которые он изучал.

Мы использовали теорию объектных отношений в супружеской, семейной и сексуальной терапии. В результате получился подход, в основу которого заложены психоаналитические принципы, перечисленные в таблице 21.1.

Таблица 21.1. Психоаналитические принципы в супружеской и семейной терапии

• Слушать
• Реагировать на бессознательный материал
• Способствовать пониманию
• Следовать за чувствами
• Работать со сновидениями и фантазиями
• Высказывать интерпретации
• Работать с переносом и контрпереносом

Терапевтические отношения позволяют создать обстановку, достаточно похожую на психоаналитический сеттинг, чтобы эти паттерны могли проявиться, но в то же время и отличающуюся от него, что делает возможным идентификацию и проработку, поскольку терапевт привносит в семейные отношения свою способность поддерживать, разделять переживания, выносить сопутствующую работе тревогу и создавать пространство для понимания.

КАК ПОДХОД ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ПРИМЕНЯЕТСЯ В СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?

В поведенческой сексуальной терапии участвуют оба партнера. Дома они проделывают назначенные терапевтом упражнения, варьирующиеся от негенитальных ласк до стимуляции половых органов, при этом держа под контролем уровень возбуждения и постепенно доходя до полового акта. На сессии партнеры обсуждают полученный опыт. Если терапевт будет использовать теорию объектных отношений, это позволит ему сместить фокус на глубинные причины сексуальных нарушений, источник которых, с точки зрения данной теории, следует искать в бессознательной коммуникации между внутренними объектными отношениями партнеров. Например, если женщина, получающая удовольствие от близких отношений с мужем и не страдающая никакими заболеваниями груди, тем не менее, не выносит прикосновений к ней, можно предположить, что она превращает в физический симптом свою эмоциональную боль и таким образом выражает свой страх перед возбуждением и желание отвергать. Ее самость скрывает в себе ранний конфликт, в результате которого удовольствие связалось с гениталиями, а чувство страха и отвержения было спроецировано на грудь.

МОГЛИ БЫ ВЫ ПРИВЕСТИ ПРИМЕР ОБЪЕДИНЕННОЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И СЕКСУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ?

Ларс и Велия Симпсон (более подробно мы говорили о них в главах 10 и 11 книги Object Relations Couple Therapy) поженились еще в юности. Они любили друг друга и хотели продолжать жить вместе независимо оттого, смогут им помочь или нет. Ко мне (Дэвиду) они были направлены в связи с их сексуальными проблемами. Велия, которая прежде страдала вагинизмом и до сих пор была не способна испытывать оргазм, совершенно не стремилась к сексуальным отношениям, а у Ларса была склонность к преждевременной эякуляции. В ходе диагностической сессии, на которой присутствовали оба супруга, я узнал, что в семье Велии дети не получали любви и заботы от родителей и искали этих чувств друг у друга, причем иногда дело доходило до сексуальных ласк. Ларс мало что помнил о своем детстве, кроме того, что его родители развелись после того, как отца арестовали за гомосексуальные домогательства,— это случилось, когда Ларсу было семнадцать. Велия стала его первой любовью, он у нее также был первым. Они помогли друг другу вырваться из тяжелой семейной обстановки.

На единственной диагностической семейной сессии они сообщили, что когда им случается ссориться из-за проблем в сексуальной жизни, их дети очень расстраиваются и начинают безобразничать. В присутствии детей родители не стали вдаваться в подробности и говорили лишь о «трудностях в супружеских отношениях», но и этого оказалось достаточно, чтобы дети начали ссориться. Старший сын, Эрик, в целом старался вести себя хорошо, но, несмотря на это, раздражал мать. Алекс, второй ребенок, был гиперактивным и так боялся дать выход своему гневу, что страдал недержанием. Жанетт, самая младшая, была хорошенькой и чрезвычайно беззастенчивой девочкой, находящейся на эдиповой стадии развития, которая привносила в семью элемент сексуального возбуждения несмотря на то, что взрослые так этого боялись.

Я сообщил родителям, что считаю необходимым расширить формат консультаций и встретиться с Алексом индивидуально, и они согласились на это. Психометрическое тестирование показало, что у мальчика был синдром дефицита внимания с гиперактивностью. Я рекомендовал ему пройти индивидуальную терапию у психиатра, который мог бы сочетать психотерапию с медикаментозным лечением, что и было сделано. Мысль о сексуальной терапии казалась Ларсу и Вели невыносимой, но они решили попробовать семейную терапию, если удастся найти терапевта. На тот момент я не имел возможности работать с ними, а в клинике не было других семейных терапевтов. В ходе консультации Велия признала, что страдает депрессией, и приняла направление к психиатру на индивидуальную терапию по три раза в неделю. Итак, наш выбор типа терапии определялся предпочтениями семьи, ее способностью работать в том или ином формате и наличием соответствующих специалистов.

Индивидуальная терапия с Алексом

Как выяснилось, у Алекса не было никакой мотивации ходить на терапию, и она не приносила ему пользы. Медикаментозное лечение способствовало некоторому снижению его гиперактивности в школе, однако энурез, ревность и неуправляемое поведение дома не проходили и явно требовали смены подхода. Я пришел к выводу, что ему следует участвовать в семейной, а не в индивидуальной терапии.

Индивидуальная терапия с Велией

Велия проходила психоаналитически ориентированную терапию в сочетании с приемом антидепрессантов. Несколько раз она ложилась в клинику в периоды, когда у нее возникали суицидальные намерения. В переносе она обнаружила, что в фантазиях видит себя сексуальной женщиной, однако скрывает эту сторону своей натуры, чтобы терапевт не счел ее порочной. Так она осознала, что ей присуща сексуальность и что она может выражать подобные чувства в адрес терапевта без какой-либо реакции с его стороны. Убедившись в безопасности терапевтического пространства, Велия смогла понять и признать, что ее самым сильно подавляемым желанием было стремление иметь любящего родителя, к которому она могла бы испытывать страсть без отыгрывания инцестуозных желаний.

Вскоре после того, как индивидуальная работа с Алексом закончилась неудачей, у меня появились свободные часы, и семья Симпсонов стала ходить ко мне на семейную терапию. Велия продолжала параллельно работать со своим терапевтом. На одной из первых сессий она говорила с Ларсом и со мной о своем страхе физической близости и возникающей из-за этого ярости. Эта тема немедленно отразилась и в игре детей. Алекс построил длинный туннель из кубиков и объявил, что это пожарная станция. Жанетт взяла пожарную машину с выдвижной лестницей и наехала ею на «пожарную станцию». Родители увидели в этом эпизоде символическое выражение их страха перед деструктивным потенциалом полового акта. Дети также подкинули им идею, что девочка, решившая стать водителем, всегда все ломает, и будет только лучше, если пожарной машиной будет управлять мальчик,— намек на пассивность Ларса, связанную с пережитой им травмой. Шли месяцы, и мы продолжали исследовать разветвленные последствия сексуальных нарушений в родительской паре. Мы работали над пониманием проективных идентификаций родителей и детей, однако Ларс и Велия по-прежнему боялись обратиться к своим сексуальным проблемам непосредственно.

Сексуальная терапия с Велией и Ларсом

Спустя полгода Ларс и Велия приступили к сексуальной терапии со мной, при этом продолжая еженедельно ходить на семейные сессии. Вследствие предписаний сексуальной терапии, наложивших ограничения на их половую жизнь, Велия испытывала мучительное, раздражающее ее возбуждение. Ларс боялся упражнений, связанных с мастурбацией. Во время интенсивной работы над запретными сексуальными действиями в памяти Велии возникли эпизоды из детства: насилие над ней со стороны отца, ее сексуальные игры с братом-подростком и пережитая ею смесь желания и отвращения к его пенису. Вскоре после этого Ларс, почти полностью забывший свое детство, вспомнил, как отец однажды вовлек его в анальный секс, а он сам проделал то же самое со своим братом. И Ларс, и Велия имели все основания испытывать сильнейший стыд из-за своего желания пениса. Проработав эту тему в контексте своих семейных историй и смущающих их фантазий на мой счет, они смогли получать радость от секса.

Во время моего отпуска их сексуальные проблемы возобновились, что дало нам возможность поработать с их восприятием меня как покидающего объекта. Они не сказали, но показали мне возвращением своих симптомов, какую боль я им причинил. Я поступил с ними, как их родители, которым, как они считали, была безразлична их судьба. Ларс и Велия не могли выразить свой гнев на меня, поэтому их подавляемые отношения с отвергающим объектом остались неосознанными и проявились в негативном влиянии на их отношения с возбуждающим объектом. В результате их сексуальные отношения испортились. Гнев подавлял страсть. Потребовалась дополнительная работа, прежде чем Симпсоны смогли сказать мне, как они на меня разозлились и как скучали по мне (см. главу 11).

До начала терапии Ларс и Велия подавляли свою жажду близости и чаще давали волю гневу, а не любви. Сексуальная терапия с обоими в сочетании с индивидуальной терапией с Велией возродили к жизни их сексуальность, но одновременно с этим они оба оказались под угрозой оживления образа плохого отца, присутствовавшего в их прошлом опыте. В ходе индивидуальной терапии Велия проработала и смогла преодолеть свои проективные идентификации, а сексуальная терапия позволила супругам выразить желание быть любимыми и чувствовать заботу. Это желание проявилось в их общем переносе на терапевта, которого они поначалу воспринимали как покидающий, а впоследствии — как защищающий неинцестуозный объект. После этого они смогли начать видеть друг в друге безопасный сексуальный объект, по отношению к которому можно проявлять любовь и нежность. Семейная терапия избавила детей от груза родительских проективных идентификаций, они больше не пытались оказываться между ними во время ссор, и их поведение изменилось к лучшему. Наладив свои супружеские отношения, Ларс и Велия стали лучше справляться и со своими родительскими ролями, а дети начали больше доверять им.

Благодаря общей теоретической основе, индивидуальная, супружеская, сексуальная и семейная терапии оказываются легко совместимы на практике. Давая рекомендации индивиду, паре или семье, терапевт оценивает, насколько тот или иной подход или сочетание нескольких модальностей соответствует особенностям пациента и его готовности к терапии. Обычно мы строим некий начальный план лечения и придерживаемся его до тех пор, пока не столкнемся с препятствиями или не получим дополнительную информацию, которая заставит нас пересмотреть его. К примеру, мы можем рекомендовать параллельное прохождение индивидуальной и семейной терапии и спустя некоторое время убедиться, что оба курса успешно продвигаются вперед. Возможно, семейная терапия завершится раньше, а индивидуальная продолжится или наоборот.

ЧТО, ЕСЛИ НА СЕССИЮ ПРИХОДИТ НЕ ВСЯ СЕМЬЯ?

Представим себе ситуацию, когда из пяти членов семьи трое на сессию не явились. Терапевт оказывается наедине с двумя «идентифицированными пациентами», которые пришли как будто бы ради удобства остальных. Перед лицом такого давления важно не менять терапевтический план, но попытаться использовать этот опыт для понимания семейного сопротивления, выражающегося в том, что семью представляют отдельные ее члены. Терапевт может выразить надежду на то, что семья вспомнит о своих обязательствах. Если интерпретации сопротивления остаются без ответа и на сессии продолжают ходить лишь те два члена семьи, которые согласились считать себя нуждающимися в помощи, терапевт может внести изменения в формат лечения. Мы бы предложили ему поработать с признанием факта утраты мотивированной семьи, помочь оставшимся двум ее членам пережить печаль из-за прекращения семейной терапии, а затем предложить найти еще одного терапевта для индивидуальной работы со вторым мотивированным членом семьи.

ПОЧЕМУ ПОЛЕЗНО ПЕРЕХОДИТЬ ОТ ОДНОЙ МОДАЛЬНОСТИ К ДРУГОЙ?

Переход от одной модальности к другой может быть признаком прогресса. Если в ходе семейной терапии поддерживающая способность семьи возросла и она готова к завершению работы, решение одного из членов продолжить работать индивидуально (при поддержке остальных) сигнализирует о новообретенной способности семьи дифференцировать входящих в нее людей и удовлетворять их индивидуальные потребности. Например, женщина в детстве пережила сексуальное насилие и не находила в себе сил рассказать свою историю кому-либо за пределами семьи. После завершения семейной терапии ее муж оказал ей неожиданную поддержку, и она смогла пойти в группу для пациентов, переживших инцест. Кто-нибудь может пройти анализ, а впоследствии столкнуться с новыми задачами, связанными с его переходом на новый уровень развития, и прийти на семейную терапию вместе с близкими. В случае, описанном в главе 19, родители отвергали семейную терапию, и было решено ограничиться индивидуальной работой с их девятилетним сыном и консультативными встречами. Однако постепенно родители убедились в том, что терапевту можно доверять, и согласились на семейные встречи. В 12 главе книги Object Relations Family Therapy мы рассказываем об успешном сочетании детского анализа и супружеской терапии для родителей. Важно помнить, что изменение формата работы не должно происходить случайным образом, под действием сопротивления или отыгрывания переноса. Формат должен тщательно и продуманно планироваться, а затем строго соблюдаться, поскольку рамки терапевтического процесса имеют ключевое значение для успешной работы.

ПРИМЕЧАНИЯ

Поскольку теория объектных отношений применима для понимания как индивидуальной, так и супружеской и семейной динамики, мы полагаем, что на практике вполне допустимо и полезно сочетать индивидуальную, семейную, супружескую и сексуальную формы терапии, если опираться на единый теоретический подход.