Гомосексуальность: эволюция взглядов в психиатрии и психоанализе

Год издания и номер журнала: 
2022, №2

Аннотация

В статье обозначается развитие взглядов на гомосексуальность в психиатрии и психоанализе, их точки соприкосновения, показано, как они могут дополнять друг друга. Прослеживается историческая динамика взглядов на проблему гомосексуальности в психиатрии и психоанализе. В литературе часто отмечаются противоречивые взгляды на понимание одного и того же явления. Ранее в психиатрии и психоанализе гомосексуальность рассматривалась как патология. В более современных работах гомосексуальность уже не концептуализируется как расстройство, если она гармонично вписывается в структуру личности и не нарушает адаптацию в социуме. Гомосексуальность и психические нарушения могут встречаться вместе, так же как могут соседствовать гетеросексуальность и психопатология.

Ключевые слова: психиатрия, психоанализ, гомосексуальность, гетеросексуальность.

В данной статье прослеживается развитие взглядов в психоанализе и психиатрии в отношении понимания проблемы гомосексуальности. Важно признать, что психоанализ и психиатрия феноменологически описывают разные грани психической реальности гомосексуальности. В традиционной мировой психиатрии ранее гомосексуальность рассматривали как патологию. В статье предпринимается попытка сопоставить психологическую феноменологию и психиатрический взгляд на гомосексуальность. В последние десятилетия вклад психоанализа в психиатрию стал более очевидным несмотря на то, что дуалистический взгляд на различие между биологической психиатрией и глубиной психологией достаточно выражен.

Целью нашей работы является обзор (исследование) различных точек зрения на гомосексуальность, а также рассмотрение существующих подходов к терапии гомосексуальных индивидов в психиатрии и психоанализе.

Гомосексуализм известен человечеству очень давно. Основатель российской социологической школы И.С. Кон, отмечает, что едва ли не во всех архаических обществах существовали «особые мужские дома, союзы и тайные общества» (1989). При этом в некоторых культурах (например, в Древней Греции или у японских самураев) мужская гомосексуальность являлась важной особенностью социальной и культурной жизни. На этом этапе о медицинском видении данного явления речи еще не шло.

Ветхозаветное отношение к вопросу отражено в судьбе Содома и Гоморры. Христианство устами апостола Павла предрекает гомосексуалистам, как сугубым грешникам, недоступность Царства Небесного. Начиная с 1840-х годов, врачи заинтересовались феноменом сексуального влечения к лицам своего пола, определяя его как разновидность патологии или сексуальную девиацию. Возникли такие термины, как «сексуальная психопатия», рассматриваемая в свете теории дегенерации (Krafft-Ebing, 1886) или сексуальная инверсия (Эллис, 1897).

Представление о гомосексуальности как психической болезни и половом извращении, если не касаться его религиозных аспектов, покоится, прежде всего, на отождествлении сексуальности с репродукцией, из которого автоматически вытекает признание гетеросексуальности единственно нормальной (гетеросексизм) или базовой (гетероцентризм) ориентацией. Принято было считать, что гомосексуальность не распространенное явление.

В дальнейшем исследования А. Кинси и коллег (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948) показали, что гомосексуальность распространена значительно шире, чем было принято думать, и к тому же является многомерной. Согласно А. Кинси, 37% американских белых мужчин имели гомосексуальный опыт начиная с подросткового возраста, 10% были более или менее исключительно гомосексуальны в течение по крайней мере трех лет в возрасте от 16 до 55 лет, но только лишь 4% оставались гомосексуальными всю свою жизнь. А. Кинси рассматривал сексуальные предпочтения как потенциально изменчивые и зависящие от степени, а не как четкую, постоянную дихотомию.

Осмысление гомосексуальности в рамках психиатрической модели происходило в несколько этапов.

Начиная с МКБ-6 (1948), через МКБ-7 (1955), МКБ-8 (1965) и МКБ-9 (1975) гомосексуальность была включена в главу V о психических расстройствах, а так же рассматривалась, как часть общей категории “Сексуальных отклонений”. До появления МКБ-6, международная классификация болезней представляла собой исключительно классификацию смертности. МКБ-6 была первой версией, которая включала классификацию психических расстройств.

Второй этап классификации гомосексуальности можно описать как двойственное отношение к рассекречиванию гомосексуальности. Роберт Спитцер (1974), член комитета Американской психиатрической ассоциации (АПА) по номенклатуре, предложил пересмотреть определение психического расстройства, исходя из двух критериев: во-первых, из самого понятия расстройства вытекает, что при расстройстве человек страдает — то есть чувствует себя больным, и, во-вторых, при психическом расстройстве нарушается социальная адаптация. После долгой внутренней борьбы Американская психиатрическая ассоциация в 1974 г. незначительным большинством голосов исключила гомосексуальность из своего перечня психических болезней Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-II). В последующие переиздания DSM-II была включена категория под названием “Нарушение сексуальной ориентации” для тех, кто “обеспокоен этим, находится в конфликте с этим или желает изменить свою гомосексуальную ориентацию”. Эта особая категория осталась в DSM-III (1980), но под другим названием: “Эго-дистоническая гомосексуальность”. В последующих классификациях: DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) или DSM-IV-TR (2000) этот термин больше не фигурировал.        

В 1993 г. в том же направлении пересмотрела свою классификацию болезней Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), исключив ее из международной классификации болезней (МКБ-10). Хотя было отмечено, что “Сексуальная ориентация сама по себе не должна рассматриваться как расстройство”, по крайней мере, три кода МКБ-10  были включены в блок “Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией”, под заголовком “Расстройства личности и поведения взрослого”, в частности F66.0 (“Расстройство полового созревания”), F66.1 (“Эго-дистоническое сексуальное расстройство ориентации”) и F66.2 (“Расстройство сексуальных отношений”).

Итак, официальная депатологизация гомосексуальности в Америке и Европе пришлась на 70-80-е годы XX века.

Третий период, в котором мы сейчас находимся, заключается в разработке новых подходов к оценке выбора объекта любви. МКБ-11 и DSM-5, текущие версии классификаций, не включают ни одной категории, которая могла бы применяться к людям на основе их сексуальной ориентации. Предлагается создание отдельного класса «Состояния, связанные с сексуальным здоровьем» с выводом его из класса психических и поведенческих расстройств.

Таким образом, за последние полвека наметилась четкая тенденция в международной психиатрии рассматривать гомосексуальность как непатологический вариант человеческого опыта. Хотя использование этих классификаций имеет ряд преимуществ, их критическое изучение важно для снижения уязвимости психиатрии перед политическими идеологиями, экономическими целями, стигматизирующими установками и другими формами злоупотреблений.

Несложно предположить, что среди профессионалов взгляды разделились. Некоторые специалисты в области психического здоровья выступают за сохранение возможности ставить диагноз психического расстройства на основе сексуальной ориентации. Ведущие клинические и судебные сексологи России и Украины (В.В. Кришталь, Г.С. Васильченко, А.М. Свядощ, С.С. Либих, А.А. Ткаченко) считают, что гомосексуальность следует относить к расстройствам сексуального предпочтения (парафилиям). Такого же мнения придерживалась часть профессионалов в США и, в частности, члены созданной в 1992 г. Национальной ассоциации по изучению и лечению гомосексуальности (National Association for Research and Therapy of Homosexuality; NARTH). Чарльз Сокарайдез (1991) предлагал рассматривать мужскую гомосексуальность в качестве невротического механизма адаптации, предпосылки которого возникают у ребёнка на доэдипальной стадии из-за нарушения процессов сепарации сына от матери вследствие «слабой» фигуры отца.

Р. Кочарян (2010) указывал, что исключение гомосексуальности из классификаций психических расстройств было сделано на основании «эпистемологического скандала», то есть «чисто научный» вопрос был решен путем голосования, что для истории науки является уникальным случаем.

Гомо- и гетеросексуальность – сложная сфера, поскольку генотипический пол, фенотипический пол, половая идентичность и сексуальная ориентация хотя и связаны между собой, но являются различными по своей природе феноменами. Генотипический пол определяется генами, а фенотипический – развитием наружных и внутренних половых органов. Половая идентичность является более тонкой и сложной, она указывает на восприятие субъектом своего пола. И наконец, сексуальная ориентация отражает выбор половых партнеров. Факторы, которые участвуют в формировании отдельных аспектов сексуальности, являются комплексными.

Долгое время предполагалось, что гомосексуальное поведение имеет наследственное происхождение. Ученые активно искали ответ на вопрос – является ли сексуальная ориентация врожденной или приобретенной (Bailey, Pillard, 1991, 1993). В случае монозиготных близнецов показатель конкордантности составляет 50%, а у дизиготных – примерно 25%. В общей популяции, напротив, показатель распространенности мужской гомосексуальности не превышает 10%. В случае женской гомосексуальности генетические взаимосвязи менее сильные – примерно у 30% монозиготных и 15% дизиготных близнецов. Был выделен участок хромосомы Xq28, который, по предположению авторов, содержит ген, влияющий на сексуальную ориентацию мужчин (Левэй, Хэмер, 2000). Современные данные о близнецах, полученные в ходе большого социологического исследования (Kendler et al., 2000), указывают на влияние генетики в сочетании с факторами личного опыта (experiential factors). Проводились исследования, направленные на выявление особенностей телосложения гомосексуальных индивидов, но никаких убедительных данных не было получено (Coppen, 1959). Хотя проявления гомосексуального поведения отмечаются у многих животных, данных об исключительно гомосексуальном поведении у представителей какого-либо биологического вида, кроме человека, нет.

В пренатальный период у человека гениталии дифференцируются в первом триместре беременности, тогда как дифференцировка головного мозга начинается во втором триместре (Roselli, 2018). Эмпирические данные показывают влияние гормональной среды, а именно тестостерона и андрогенов на гендерную идентичность и сексуальную ориентацию, т.е.  существует значительный биологический вклад в сексуальное развитие. Пренатальный тестостерон влияет на гендерно-ролевое поведение в детстве. Правда, у одних детей это влияние выражено слабее, у других сильнее (Friedman, Downey, 2008). Возможно, это связано с различиями в чувствительности рецептов андрогенов в головном мозге.

Анатомические исследования сексуальной ориентации начались не так давно. Согласно современной науке, все зародыши изначально женского пола. На уровне головного мозга биологам удалось обнаружить выраженные половые различия в строении медиальной преоптической области гипоталамуса у грызунов. Одно из этих ядер – ПИЯГ-3 –в пять раз больше у самцов, чем у самок (Кэндел, 2000). Simon LeVay (1991, 2000) сравнивал мозг гомо- и гетеросексуальных мужчин, умерших от СПИДа, а также мозг женщин. У гетеросексуальных мужчин это ядро было в два–три раза больше, чем у женщин. У гомосексуальных мужчин это ядро было примерно такого же размера, как и у женщин. Однако на основании полученных данных невозможно определить, имелись ли данные структурные различия на момент рождения, повлияли ли они на сексуальную ориентацию мужчин и был ли половой диморфизм результатом различий поло-ролевого поведения. Allen и Gorsky (1992) описали еще одно различие между гомо- и гетеросексуальными мужчинами: проводящие пути в передней межполушарной комиссуре, которые, как правило, больше у женщин, чем у мужчин. Авторы обнаружили, что в пренатальный период у гомосексуальных мужчин передняя комиссура больше, чем у гетеросексуальных. Причем у гомосексуальных мужчин эта структура превосходит по своим размерам аналогичное образование у женщин (Zhou, et al., 1995). Открытие половой дифференциации мозга и поведения сделало сомнительной теорию психосексуального развития Зигмунда Фрейда.

Данные о генетических и гормональных факторах, самостоятельно влияющих на гендерную идентичность, в настоящее время расходятся и не обеспечивают убедительной информацией, лежащей в основе этиологии. В какой степени программирование плода может определить сексуальную ориентацию также является предметом обсуждения. Главный вопрос: как именно такие сложные функции, как сексуальная ориентация и идентичность обрабатываются в головном мозге в пренатальный периода – остается без ответа. Некоторые данные указывают на ключевую роль конкретных схем с участием нейронов гипоталамуса (Savic, Garcia-Falgueras, Swaab, 2010). Вышеперечисленные открытия спорны, и их применимость к различным группам людей как с гетеро-, так и с гомосексуальной ориентацией все еще не подтверждены.

Итак, в настоящее время интерес к проблеме гомосексуальности в сфере охраны психического здоровья сохраняется и является неоднородным в разных научных сообществах.

Обзор отечественной психиатрической литературы за последние 5 лет показывает снижение интереса к проблеме гомосексуальности и его смещение на изучение вопроса нарушений половой идентичности и трансгендерности (Матевосян, Введенский, 2020; Кан, 2021). 

В американских и европейских источниках уделяется внимание ЛГБТК+ сообществам (Примечание: К+ - квир). Mina K. Dulcan в своей книге пишет о том, что молодежь ЛГБТК+ составляет примерно 10% населения, и некоторые из них вынуждены скрывать свою идентичность в различных семейных и социальных сферах из-за страха стигматизации. Также растет озабоченность по поводу более высоких показателей депрессии, тревоги, употребления психоактивных веществ, количества суицидов и нарушений пищевого поведения по сравнению с их гетеросексуальными и цисгендерными сверстниками (цисгендер относится к лицам, чья гендерная идентичность соответствует их полу, определенному при рождении). Drescher с соавторами (2020) пишет о проблемах, связанных с разработкой современной американской классификации психических расстройств DSM-5 и международной классификации болезней МКБ-11. Области исследований, наиболее часто упомянутые в научной литературе, включают изучение пренатального и постнатального периода. В пренатальном периоде изучаются особенности строения гипоталамуса, молекулярно–генетические изменения, определение гормонального уровня и его влияние на дифференциацию и развитие мужского или женского пола. В рамках постнатального периода исследуются отношения в семье, случаи изменения сексуальной ориентации пары близнецов.

Психоанализ существует более 120 лет. Нужно отметить, что Фрейд не написал ни одной большой работы о гомосексуальности, однако он интересовался этим вопросом. Его теории гомосексуальности были сложны и часто противоречивы. Он имел опыт безуспешного лечения гомосексуальной пациентки и был пессимистично настроен по поводу изменения сексуальной ориентации взрослых пациентов. Однако можно встретить и его размышления о том, что гомосексуальный выбор объекта нарциссичен и инфантилен по своей сути.  Например, он считал, что детская гомосексуальность - это переходная фаза, которую нужно перерасти на пути к взрослой (гетеро) сексуальности и выдвинул гипотезу об одной из "причин" сохранения этого инстинкта во взрослой жизни: гомосексуализм был вызван тем, что мальчик был слишком близок к своей матери в детстве (Dresher, 2008).

В начале своей карьеры Фрейд, очевидно, находясь под влиянием Havelock Ellis (1901), Magnus Hirschfeld (1899), Richard Krafft-Ebing (1886), был убежден, что сексуальное развитие человека происходит под значительным влиянием врожденных процессов и что все люди по природе своей бисексуальны. В своей работе «Анализ конечный и бесконечный» (1937) Фрейд пишет, что вытеснению обычно подвергается то, что присуще противоположному полу. Например, у женщин зависть к пенису, у мужчин – женское побуждение, но в то же время автор подчеркивал значение комплекса кастрации, который невозможно понять на биологическом уровне.

В работе «Три очерка по теории сексуальности» (1905) Фрейд пытался найти объяснения выбора объекта того же пола, что вполне укладывалось в его теорию психосексуального развития. В этом труде он показывает, что сексуальность возникает не в период полового созревания, а в самом раннем детстве (инфантильная сексуальность) и проходит этапы последовательного развития, чтобы достигнуть взрослой сексуальности. Он утверждал, что вытесненные влечения у невротика имеют сексуальную природу, и что сексуальность подростка и взрослого основана на детской сексуальности. Согласно его теории, к гомосексуальности приводит вариант негативного эдипового комплекса. Понятие «эдипового комплекса» включает в себя комплекс бессознательных желаний, чувств, идей, сфокусированных на желании «обладать» родителем противоположного пола. С точки зрения Фрейда, «эдипов комплекс» является центральным организующим фактором психической жизни, вокруг которого структурируется сексуальная идентичность индивида. В более поздней своей работе «Я и Оно» (Freud, 1923, Кинодо, 2012) Фрейд ввел понятия позитивного и негативного «эдипового комплекса». При позитивном «эдиповом комплексе» мальчик желает обладать матерью и устранить соперника-отца. При обратном или негативном «эдиповом комплексе» мальчик желает обладать своим отцом и устранить мать, которую он воспринимает как соперницу. Если при позитивной форме «эдипового комплекса» мальчик идентифицируется со своим соперником и хочет стать таким как отец, то при негативной, обратной форме, мальчик желает быть матерью путем регрессии или идентификации, которая представляет самую раннюю форму любви к объекту. Пассивные женские желания, которые мальчик испытывает к отцу, приводят его к отказу от гетеросексуальных желаний по отношению к матери, а также к отказу от мужской идентификации с отцом – соперником. Это он показал в своей работе «Человек-волк» (Фрейд, 1918, Кинодо, 2012). Однако, когда Фрейд говорил о негативном эдиповом комплексе, он не подразумевал констелляцию патологических черт. Он писал, что эдипов треугольник универсален для всех людей, но конфигурация эдипового треугольника всегда будет индивидуальной в зависимости от истории детства.

В работе «Воспоминание детства Леонардо да Винчи» (Freud, 1910) Фрейд описывает особую форму гомосексуальности у Леонардо. Эта концепция выбора гомосексуального объекта подтверждается жизнью Леонардо, окружавшего себя молодыми людьми, к которым он питал особую любовь. Согласно гипотезе З. Фрейда, интенсивная эротическая связь с матерью в раннем детстве, усиленная отсутствием отца, превратила его любовь к матери в идентификацию с ней. Обращая свою любовь на юношей, занимая место своей матери, он любил самого себя. Фрейд классифицировал эту любовь к себе как нарциссическую. В основе такого полового влечения любовь к себе, но лучшему, перевоплощенному, к своему идеальному двойнику. В гомосексуальном влечении оно идеализированно, абсолютизировано.

Фрейд также показал, что патология, в частности перверсия взрослых, берет начало в инфантильной сексуальности и связана с объектом инцестуозной любви ребенка, с его эдипальным компонентом. Он обратил внимание на то, как легко вопрос патологии связывается с гомосексуальностью и игнорируется в случае гетеросексуальности.

В целом же взгляд Фрейда на гомосексуальность отличался гуманизмом. Однако в 1921 году в Международной Психоаналитической Ассоциации произошел своеобразный раскол. Карл Абрахам и Эрнст Джонс рассматривали гомосексуальность как отклонение от нормы, и людям с гомосексуальным выбором было запрещено становиться психоаналитиками. В противовес им выступали Зигмунд Фрейд, Отто Ранк и Анна Фрейд.

Идеи Анны Фрейд (1963) позволили рассматривать сексуальное и эмоциональное развитие как разные линии. Это легло в основу концепции о том, что человек может быть одновременно гомосексуальным и психологически зрелым, то есть «здоровым». Клинический материал о работе с гомосексуальными пациентами не доказывает ничего, кроме того, что гомосексуальность и психические нарушения могут встречаться вместе, точно так же, как гетеросексуальность и психопатология. Гомосексуальную ориентацию и эмоциональное здоровье стоит рассматривать как независимые линии развития, так же, как поступают с гетеросексуальной ориентацией и эмоциональным здоровьем.

Британские теоретики, представители школы объектных отношений М. Кляйн, Р. Фэйрберн, М. Балинт и Д. Винникот, фокусировали свое внимание при гомосексуальности на доэдипальных источниках отношений мать-младенец. Они полагали, что если интенсивная оральная агрессия младенца проецируется на мать, то возникают параноидные искажения родительских образов. Например, фантазия о мощном проникновении в материнский объект рождает тревоги, значительно усиливаются переживаемые субъектом ощущения внутреннего преследования. Ассимиляция тревоги этой природы является базовым элементом паранойи. Известно, что такие фиксации оральной фазы, со всеми ее фантазиями и тревогами, ведут к глубокому нарушению генитальной функции, что может определять гомосексуальный выбор объекта. В дальнейшем все сексуальные отношения будут приниматься как опасные, проникающие, пропитанные агрессией или параноидным бредом (Кляйн, Айзекс, Райвери, Хайманн, 2001).

Представления М.Кляйн о ранних стадиях развития взаимоотношений постепенно дополнялись взглядами других психоаналитиков. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения позволили выделить и описать характерные модели поведения матери и младенца, которые в дальнейшем приводят к стилю общения и поведения взрослого человека. В работе М. Малер (2011) акцент смещен на конфликт сепарации-индивидуации и связанные с ними нарушения формирования идентичности в диаде мать-дитя, имеющие преэдипову обусловленность расстройств гендерной идентичности.

Британские аналитики подробно исследовали детско-родительские взаимоотношения. В терминологии Д. Винникота, для того, чтобы удовлетворить потребности ребенка, мать должна быть «достаточно хорошей», что позволяет младенцу со временем отказаться от симбиотически слитых отношений. Это происходит, когда есть кто-то третий, отец, который не зависит от матери, самодостаточен. Развитие психики и символизация возможны только в присутствии третьего, то есть такого же, как мать, – похожего, но все-таки другого, выделенного в отдельный объект. Это позволяет одновременно ребенку идентифицироваться с двумя родителями, таким образом получается некто третий: тот, кто имеет качество и отца, и матери. Но в случае, если отец проявляет деспотичное, параноидное, агрессивное поведение, сын будет иметь высокую склонность к развитию гомосексуальности. Это либо пассивная гомосексуальность через идентификацию с депрессивной, «мужественной» матерью, либо активная гомосексуальность в идентификации с мужчиной параноидного поведения, отличающимся крайней возбудимостью, раздражительностью и неуважением в отношении к женщинам (Дольто, 2006).

Неофрейдисты оспаривали бисексуальность, открытую Фрейдом, и утверждали, что однополые влечения, как и истерические симптомы, имеют свои корни в невротическом конфликте, поддаются психоаналитической интерпретации, лечению и "излечению". Впоследствии на эту точку зрения значительное влияние оказали работы Чарльза Сокарайдеса совместно с Ирвином Бибером, которые занимались разработкой методик психоаналитического лечения гомосексуальности в США в 1970-1990х.

Таким образом, в психоаналитической среде существовали разные точки зрения на гомосексуальность, включая понимание ее как нормы и как патологии. Значительные изменения психоаналитических взглядов начались, когда были проведены психологические исследования гомосексуалов А. Кинси (Kinsey, Pomeroy, Martin, 1948), R. Friedman, J. Douney (2008, 2022). Эти исследования показали, что гомосексуальность, как и гетеросексуальность, встречается у людей с разными психологическими уровнями организаций – от невротической до психотической. В результате стал происходить постепенный отход от стигматизирующих и патологизирующих моделей гомосексуальности, параллельно с процессами депатологизации в психиатрии.

Один из самых известных действующих психоаналитиков США, представитель американской школы объектных отношений О. Кернберг в 1992 году говорил о гомосексуальности, как о перверсии, и считал, что гомосексуальность связана с личностными расстройствами. Он полагал, что ребенок воспринимает сексуальные отношения родителей как акт насилия. Кастрационная тревога и зависть к пенису становится преувеличенной, а защита Супер-Эго приобретает примитивный характер.  Происходит идеализация гомосексуального объекта. Но к 2002 году ученый изменил свою точку зрения и пришел к выводу, что выбор сексуального объекта и уровень нарушения характера могут рассматриваться независимо друг от друга. Гомосексуальные отношения, так же, как и гетеросексуальные, могут не быть перверсными.

Как отмечал Р. Раутон (2005): «Мы не знаем, почему одни люди гетеросексуальны, а другие гомосексуальны, и не нужно делать вид, что мы знаем, но мы многое можем сказать, опираясь на сегодняшние знания. Источник сексуальной ориентации комплексный, он включает в себя как биологические факторы, так и личный опыт, и баланс между ними у разных людей различный».

Концепция половой идентичности сформировалась относительно недавно. Ф. Тайсон и Р.Л. Тайсон предлагают различать термины «половая идентичность», «поло-ролевая идентичность», «сексуально-партнерская идентичность» (Тайсон, 2006). По их мнению, «половая идентичность» обусловлена биологическими, психологическими, социальными и культурными факторами, и закладывается с рождения. Установление у мальчиков чувства мужественности – процесс длительный; он начинается в младенческом возрасте (с первых месяцев жизни), когда формируется ядро половой идентичности. На протяжении первых двух лет основными отношениями для мальчика являются отношения с матерью, которые обеспечивают его первой ролевой моделью.

«Поло-ролевую идентичность» можно рассматривать в контексте полового развития. Прочное чувство мужественности зависит от дезидентификации с матерью и идентификации с отцом. Именно это позволяет мальчику включиться в эдиповы отношения с матерью. Эдипово развитие мальчика предполагает не смену объекта, а изменение роли по отношению к этому объекту.

«Сексуально-партнерская» ориентация связана с выбором объекта и обусловлена идентификацией с отцом, с которым устанавливаются близкие отношения. На выбор объекта могут оказывать влияние многие факторы. Конечная ориентация – гомосексуальная, гетеросексуальная или бисексуальная – зависит от того, насколько разрешены конфликты подросткового возраста.

В нейропсихоаналитических исследованиях (Roselli et al, 2018) было показано, что половая дифференциация мозга предшествует половой дифференциации гениталий. Поэтому они не всегда конгруэнтны. Нормальная пренатальная дифференциация происходит на церебральном уровне к 6 неделе, и на дифференциацию пола оказывают влияние многочисленные биологические факторы. Психологическая бисексуальность начинается с момента рождения, в присутствии родителей возникает идентификация с ними, они закладывают основу для развития мужского и женского в индивиде. На биологическом уровне невозможно понять бессознательные психические представления, которые могут влиять на развитие по гомосексуальному или гетеросексуальному типу.

Все данные свидетельствуют о том, что сексуальность человека определяется к моменту наступления подросткового возраста и с малой вероятностью может меняться. Интересным является тот факт, что некоторые люди, испытывающие сексуальное влечение к партнерам своего же пола, не считают себя гомосексуальными, так как они «не чувствуют ничего общего» с представителями гей-сообщества. Эту группу индивидуумов скорее можно отнести к транссексуалам (Хаким, 2020). 

Итак, источник сексуальной ориентации является комплексным, он включает в себя как биологические факторы, так и личный опыт, и этот баланс между ними может быть различным у разных людей. Одни факторы, определяющие сексуальную ориентацию, начинают проявляться еще до рождения, в пренатальный период, другие - в постнатальный. В пренатальный период важную роль играют половые гормоны, которые воздействуют на центры головного мозга, что усиливает или снижает мозговую активность и играет определяющую роль в сексуальном развитии. В постнатальный период факторами, определяющими сексуальное развитие, являются социальные и семейные условия. Этой области исследования в психоанализе и в психиатрии уделяется больше внимания.

В психиатрии гомосексуальность ранее виделась как болезнь, половое извращение. Современная психиатрическая наука отказалась от подобной точки зрения. В психоанализе первоначально гомосексуальность также рассматривалась, как нарушение развития, характеризующееся ослабленными функциями Эго, нарциссизмом и нарушением объектных отношений. Позже гомосексуальная ориентация и эмоциональное здоровье стали рассматриваться как независимые линии развития, т.е. утвердилось мнение, что гомосексуальность и психическое здоровье возможны. Наличие гомосексуальности не является ни симптомом, ни болезнью. Но это не означает, что гомосексуалы избавлены от сексуальных проблем и их поведение никогда не принимает патологических форм. Они склонны к сексуализации несексуальных потребностей, к перверсиям, к формированию сложных взаимоотношений, к страху близости, так же, как и гетеросексуальные индивидуумы.

Суммируя вышеприведенные данные, вследствие отсутствия четких данных об этиологии, патогенезе и клинике, гомосексуальность нельзя относить к патологии и, соответственно, лечить как психическое расстройство.

Процесс терапии в психиатрии и в психоанализе

Люди с гомосексуальной ориентацией нередко обращаются за психиатрической и психологической помощью из-за проблем, прямо или косвенно связанных с их сексуальностью. Этих людей можно условно разделить на 2 группы: с эго-синтонной и эго-дистонной гомосексуальностью. Эго-синтонная группа обращается с жалобами на тревогу, депрессию, дисгармонию в отношениях с партнером, в том числе сексуальную, но при этом сама по себе гомосексуальная ориентация не является для них проблемой. В этом случае задача специалиста – выявление сложных чувств, внутриличностных и межличностных конфликтов и поиск способа их преодоления.

Вторая группа гомосексуальных индивидуумов, эго-дистонная, желает изменить свои гомосексуальные чувства и поведение. Ранее в психиатрии пациентам эго-дистонной группы предлагалось, оставаясь с собой наедине, а также во время мастурбации, подавлять гомосексуальные фантазии и изменять их на гетеросексуальные. Для подавления воображаемых гомосексуальных образов использовалась электрическая аверсионная терапия. Это разновидность поведенческой терапии, которая основана на образовании условного рефлекса между нежелательным поведением, в данном случае гомосексуальным, и субъективно неприятным переживанием (разряд электрического тока). Были проведены исследования эффективности подобных методов, которые оказались неудовлетворительными (Bancroft, Marks, 1968). Российский психиатр, сексопатолог А.М. Свядощ (1988) предлагал лечить различные «половые извращения» (к которым он относил и гомосексуальность) нейролептиками. Он также предлагал метод «условно рефлекторной аверсивной терапии» с использованием апоморфина, вызывающего у гомосексуальных пациентов тошноту, рвоту, и с применением различных эротических стимулов (например, фотографий) гомосексуального характера. История психиатрии знает еще более агрессивные методы «лечения» гомосексуальности. В конце XIX века гомосексуалов-мужчин кастрировали, то есть удаляли половые железы, применялась лобная лейкотомия, электросудорожная терапия, гормональная терапия (Клейн, 2000). В настоящее время, к счастью, они остались в истории.

Данные более поздних исследований в психиатрии указывают на возможность использования репаративной, «переориентирующей» или конверсионной терапии гомосексуальности с целью модификации гомосексуальной ориентации в гетеросексуальную (Socarides, 1995, Nicolosi, 2004; Serovich et al, 2008, Кочарян, 2010). Такая терапия представляла из себя индивидуальное или групповое консультирование с поиском подсознательных эмоциональных потребностей, лежащих в основе однополого влечения, поощрение пациента формировать эмоциональную связь с человеком своего пола, свободную от сексуального подтекста. Бо́льшая часть терапевтов этого направления придерживалась религиозной доктрины и включала в методику религиозное обучение: молитву, пост, медитацию, а также нерелигиозные методики, такие как чтение, спорт или другие физические упражнения. Этичность и эффективность подобных процедур вызывает много споров, тем более что эффективность репаративной терапии не имеет доказательной базы.

Мейер (Meyer, 1980) писал о том, что стремление аналитика изменить сексуальную ориентацию индивида противоречит фундаментальным принципам психоанализа и может приводить к психологическим страданиям пациента. Аналитическое поле описывается как место встречи двух психических миров: психического пространства пациента, развертывающегося в переносе, и психического пространства аналитика, проявляющегося в контрпереносе, который находит применение в проработке и интерпретациях аналитика. Часто аналитик сталкивается с внутренней невозможностью принять собственную бисексуальность. В этих случаях попытки разобраться в контрпереносных отношениях происходят вслепую (Бокановский, 2007). В своих заметках 1923 г. к случаю Доры Фрейд пишет: «Пока я не понял важности гомосексуальных тенденций у невротиков, я терпел неудачи в лечении или же впадал в полное замешательство». Через несколько лет Фрейд добавил, что ошибкой было не осознавать и не проинтерпретировать гомосексуальный перенос Доры. Как пишет Т. Бокановский (2007), такие интерпретации для Фрейда были невозможны без проработки собственной женской идентификации. Психическая бисексуальность находится в центре контртрансферных явлений и аналитической работы как таковой.

Стараясь распознать в материале психическую бисексуальность, аналитик прислушивается сначала к мужским и женским содержаниям инфантильной и взрослой сексуальности, а затем проводит различие генитальной и прегенитальной составляющих, гомосексуальности и гетеросексуальности, отцовского, материнского и инфантильного в отношениях переноса.

Аналитический подход основан на безоценочном слушании и понимании. В фокусе аналитической терапии лиц с гомосексуальной ориентацией должны быть именно психологические проблемы, а не пол (gender) сексуального объекта. Это не означает, что эти индивиды не могут иметь сексуальных проблем или их сексуальное поведение не принимает патологическую форму. Auchincloss и Vaughan (2001) утверждают, что нам нужна не новая теория гомосексуальности, а необходимо новое качество аналитического слушания. Шафер (Schafer, 1995) и другие выдающиеся психоаналитики также стали писать об изменении своей точки зрения на гомосексуальность. О. Кернберг (2002) отмечал: "Если в конце психоанализа гомосексуальность пациентов осталась без изменений, и при этом они стали более функциональны во всех областях своей жизни, достигая полноты и удовлетворения, и если они достигли интеграции эротических и нежных составляющих в своей любовной жизни, глубоких объектных отношений со своим сексуальным партнёром без признаков массированного вытеснения или отрицания гетеросексуальных импульсов и стали способны к разнообразным глубоким отношениям с обоими полами, тогда обозначение гомосексуальности как болезни по определению может стать весьма спорным".

Friedman и Downey изучали вопросы сексуальной ориентации и гей-позитивной психотерапии, начиная с 1980х. В своей современной работе 2022 года они пишут, что терапевт не должен одобрять или не одобрять чью-либо гомосексуальность. Терапевт может противостоять неправильным представлениям пациента о гомосексуальности, а не пытаться подавить потребность в общении и сексуальном самовыражении.

В 1997 году Американская психоаналитическая ассоциация поддержала брачное равноправие, в 2000 году она выступила против репаративной терапии, а в 2019 году она принесла извинения ЛГБТ-сообществу за свои ранние взгляды, патологизировавшие гомосексуальность и трансгендерность. Британский психоаналитический совет в 2012 году признал, что гомосексуальность не является нарушением психики или развития.

Современное психоаналитическое понимание терапевтической работы с гомосексуально ориентированными людьми исходит из предположения, что мы лечим человека, а не сексуальную ориентацию. Подразумевается, что сексуальная ориентация и психическое здоровье являются независимыми параметрами личности и что гомосексуальная ориентация сама по себе не является признаком патологии. Знание о сексуальной ориентации человека ничего нам не говорит о его психологическом здоровье и зрелости, его характере, его внутренних конфликтах, его объектных отношениях или о его целостности. Чтобы анализ был успешным, не требуется добиваться гетеросексуальной ориентации. Психоаналитическая терапия и психоанализ основываются на уважении автономии индивидуума, действует в духе совместного и тщательного исследования, не предполагая заранее никакого исхода, и стремится уменьшить остроту внутренних конфликтов, чтобы индивидуум обрёл в результате большую свободу делать сознательный выбор относительно своих жизненных целей (Roughton, 2001).

Таким образом, к настоящему времени произошла депатологизация гомосексуальности в сфере охраны психического здоровья. Гомосексуальный выбор объекта не является патологией, поскольку гомосексуальный индивид может иметь или не иметь психическое расстройство так же, как и гетеросексуальный, что отражается на разработке новых классификаций в психиатрии. Современные психоаналитики рассматривают гомосексуальность как тип выбора объекта любви, что не отменяет деликатного интереса аналитика к причинам подобного выбора. На наш взгляд, важное значение имеет качество переживания гомосексуальности индивидом, которое может быть эго-синтонным и эго-дистонным. Гомосексуальная ориентация и эмоциональное здоровье рассматриваются как две независимые линии развития.

Выводы

В данной статье сделана попытка проследить эволюцию взглядов на гомосексуальность в психиатрии и психоанализе. Проделанный литературный обзор позволяет увидеть, как исследования в области нейронаук повлияли на пересмотр классификации психических расстройств и подходов понимания и терапии людей с гомосексуальной ориентацией.

В клиническом плане наиболее важным является понимание того, что гомосексуальность не является ни симптомом, ни болезнью. Отсутствие причинной связи между гомосексуальностью и психическими расстройствами не исключает того, что гомосексуалы могут иметь целый ряд проблем и их поведение может приобретать патологические формы, сказывающиеся на их психическом здоровье, которое и является точкой приложения психиатрии и психоанализа.

Таким образом, в фокусе терапии, как психиатрической, так и психоаналитической, должны быть именно психические и психологические проблемы пациента, а не его сексуальная ориентация. В случае серьезных психических расстройств задачей психиатра является своевременное их лечение и создание у пациента мотивации для психотерапии, что обеспечивает преемственность между психиатрической и психоаналитической школами. Здесь психиатры и психоаналитики могут использовать свои знания и опыт, чтобы работать вместе в сфере охраны психического здоровья и взаимно дополнять друг друга.

Литература: 
  1. Балинт М. Ранние стадии развития Я. Первичная объектная любовь.1937.
  2. Бокановский Т. Бисексуальность в процессе аналитического лечения: К вопросу о «женственности» мужчин. Уроки французского психоанализа. М.: «Когито-центр», 2007.
  3. Введенский Г.Е., Матевосян С.Н. Сексуальные расстройства в проекте МКБ-11: методологические и клинические проблемы. Журнал “Социальная и клиническая психиатрия”, 2017, том 27, выпуск 3.
  4. Винникот Д. Игра и реальность. М.: Институт Гуманитарных Исследований. 2008. 240 с.
  5. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: Пер. с англ.: У 2 т. –    К.: Сфера, 1999. Т.2. 436 с.
  6. Дольто Ф., Бессознательный образ тела. Ижевск: ИД «ERGO». 2006. 350с.
  7. Кинодо Ж.-М. Читая Фрейда: изучение трудов Фрейда в хронологической перспективе. М.: «Когито-Центр», 2012, 416 с.
  8. Клейн Л. С. Другая любовь: природа человека и гомосексуальность. СПб.: Фолио-Пресс, 2000.
  9. Кляйн М., Айзекс С., Райвери Дж., Хайманн П. «Развитие в психоанализе» М.:Академический Проспект. 2001.
  10. Кон И.С. Лунный свет на заре. Лики и маски однополой любви. – М.: Олимп, ООО «Издательство АСТ». 1998.
  11. Кочарян Г. С. Гомосексуальные отношения и современная Россия // Журнал психиатрии и медицинской психологии. – 2009. – 1 (21). С. 133–147.
  12. Кочарян Г. С. Психотерапия гомосексуалов, отвергающих свою сексуальную ориентацию: современный анализ проблемы // Психиатрия и медицинская психология. 2010. №1–2 (24–25). С. 131–141.
  13. Кэндел Эрик Р. Биология и будущее психоанализа: новый взгляд на концептуальную базу для психиатрии. / Обзор современной психиатрии, 2000, вып. 6.
  14. Левэй С., Хэмер Д.X. О зависимости мужской гомосексуальности от биологических факторов: хрестоматия. Сексология. СПб., 2000. С. 241–256.
  15. Малер М. Психологическое рождение человеческого младенца. Симбиоз и индивидуация, М., Когито-Центр, 2011.
  16. Раутон Р. Современный психоанализ и гомосексуальность // Материалы Российско-Американской конференции: Современный психоанализ 22—23 октября 2005 г. М., 2005.
  17. Свядощ А.М., Женская сексопатология. 3-е изд. М.: Медицина, 1988. 176 с.
  18. Тайсон Ф., Тайсон Р.Л. Психоаналитическая теория развития. М.: «Когито-Центр», 2006.
  19. Cochrane S., Drescher J., et al. Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International statistical classification of diseases and related health problems (ICD-11).  The American Journal of Psychiatry. Volume 18, Issue 3, 2020.
  20. Drescher J. A History of Homosexuality and Organized Psychoanalysis. Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 2008, 36(3):443-60
  21. Drescher J. Some thoughts on “Gay Gene” studies. Psychiatric News. Volume 54, Issue 1926. Sep 2019.
  22. Friedman R., Downey J. Sexual differentiation of behavior: the foundation of developmental model of psychosexuality. Journal of the American Psychoanalytic Association, 2008, 56(1):147-175
  23. Friedman R., Downey J. Internalized homophobia and the negative therapeutic reaction. Psychodynamic psychiatry, 2022, 50:88-99.
  24. Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger, Elham Atalla, Susan D. Cochran, Michael B. First, Peggy T. Cohen-Kettenis, Ivan Arango-de Montis, Sharon J. Parish, Sara Cottler, Peer Briken, Shekhar Saxena. Расстройства, связанные с сексуальностью и половой принадлежностью в МКБ-11: пересмотр классификации МКБ-10, основанный на последних научных доказательствах, клиническом опыте и правовых соображениях. Журнал «Всемирная психиатрия («World Psychiatry»), т. 15, выпуск 3, 2016.
  25. Hirschfeld M: Die Objective Diagnose de Homosexualitat. Jahrbuch fur sexuelle Zwischenstufen, 1899.
  26. Kendler K., Thornton L., Gilman S., Kessler R. (2000). Sexual orientation in US national sample of twin and non-twinsibling pairs.
  27. Kernberg, O. F. Aggression in Personality Disorders and Perversions, New Haven, CT: Yale University Press., 1992.
  28. Kernberg, O., Unresolved issues in the psychoanalytic theory of homosexuality and bisexuality. Journal of. Gay and Lesbian Psychotherapy, 6:9-27, 2002.
  29. King M., McDonald E. Homosexuals who are twins: a study of 46 probands. British journal of psychiatry. Volume 160 / Issue 3 / March 1992. Published online by Cambridge University Press: 02 January 2018, pp. 407-409.
  30. Kinsey A.S., Pomeroy W.B., Martin C.E. Sexual behavior in the human male. Saunders Company, 1948.
  31. Krafft-Ebing R. Psychopathia Sexualis (Половая психопатия), 1886.
  32. LeVay S: A difference in hypothalamic structure between heterosexual and homosexual men. Science 1991; 253:1034-1037.
  33. LeVay S: The Sexual Brain. Cambridge, Mass, MIT Press, 1997.
  34. Meyer J. Body ego, selfness and gender sense: The development of gender identity. Sexuality: Psychiatric clinics of North America, ed. J. Meyer. Philadelphia: Saunders. pp. 21-36.
  35. Mina K. Dulcan. Dulcan’s textbook of child and adolescent psychiatry. Third edition. Chapter 27. Gender and sexual diversity in childhood and adolescence (2021). American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1176/appi.books.9781615374809.md27
  36. Nicolosi J. Reparative Therapy of Male Homosexuality, Rowman & Littlefield, 2004.
  37. Parsons, M. (2000). Sexuality and perversion a hundred years on: Discovering what Freud discovered. International Journal of Psycho-Analysis, 81:37-51.
  38. Patrick K, Heywood W, Simpson JM et al. Demographic Predictors of Consistency and Change in Heterosexuals' Attitudes toward Homosexual Behavior over a Two-Year Period. - J Sex Res; 50(6); 611-9; 2013-07-10.
  39. Rachinger A, Manyenga P, Burger JA et al. Low incidence of HIV-1 superinfection even after episodes of unsafe sexual behavior of homosexual men in the Amsterdam Cohort Studies on HIV Infection and AIDS. - J. Infect. Dis. - 2011; 203(11); 1621-8.
  40. Robles R,  Real  T,  Reed  GM.  Depathologizing sexual orientation  and  transgender  identities  in  psychiatric  classifications. Consortium  Psychiatricum. 2021;2(2):45-53. doi:10.17816/CP61
  41. Rosario V., Gay Genes: analyzing the evidence of experience. Gender and Psychoanalysis, 2000, 5(3):209-219.
  42. Roselli C. Neurobiology of gender identity and sexual orientation. J Neuroendocrinol. 2018 Jul; 30(7). doi: 10.1111/jne.12562
  43. Roughton, R. (2001). Four men in treatment: An evolving perspective on homosexuality and bisexuality, 1965 to 2000. Journal of the American Psychoanalytic Association, 49:1187-1217. 51.
  44. Savic I, Garcia-Falgueras A, Swaab DF. Sexual differentiation of the human brain in relation to gender identity and sexual orientation. Prog Brain Res. 2010, 186:41-62.
  45. Serovich J., Craft S., Toviessi P. Journal of marital and family therapy. 2008, vol. 34, no.2, 227-238.
  46. Schafer, R. (1995). The evolution of my views on nonnormative sexual practices. In Disorienting Sexuality: Psychoanalytic Reappraisals of Sexual Identities, T. Domenici & R. Lester, eds. New York: Routledge, pp. 187-202.
  47. Scott, P.D. Homosexuality with special reference to classification. Proceedings of the Royal Society of Medicine - 1957, 50, 655-9.
  48. Socarides, C. W. (1991) Male Homosexuality. A Contemporary Psychoanalytic Perspective: By Richard C. Friedman. New Haven/London: Yale University Press, 1988. Psychoanalytic Quarterly 60:686-688.
  49. Socarides, Charles W. Homosexuality: A Freedom Too Far. Roberkai. 1995. 56. Wayengera M. Uganda homosexuality report in context. Science. 2014 Apr 18;344(6181):255. doi: 10.1126/science.344.6181.255-a.
  50. Zhou J, Hofman MA, Gooren LG, Swaab DR: A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 1995; 378:68-70.