Введение

В этой статье речь идет о концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь – оригинальном и продуктивном способе концептуализации устремлений, ожиданий и представлений о проблемах, с которыми клиенты обращаются к психотерапевтам. Концепция запроса на психологическую помощь была выработана усилиями отечественных психологов по осмыслению уместной позиции и роли психолога-консультанта во взаимодействии с клиентами, а также тех сложностей, которые возникают на начальном этапе психологического консультирования или психотерапии.

4.1. Концепция запроса на психологическую помощь в отечественном психологическом консультировании

Начнем с изложения основных идей и понятий концепции запроса на психологическую помощь, представленных в работах В.В. Столина (1989), А.С. Спиваковской (1989), В.К. Лосевой и А.И. Лунькова (1995) и Ф.Е. Василюка (2023).

4.1.1. Возникновение концепции запроса на психологическую помощь: вклад В.В. Столина

В весьма насыщенном идеями разделе «Первичная психодиагностика» монографии «Семья в психологической консультации» Столин (1989) знакомит читателя с рядом основополагающих для консультативной ситуации понятий. В начале своей работы Столин следующим образом определяет диагностическую задачу консультанта^[1]:

«Построение психологического заключения начинается с анализа жалобы, который предполагает: а) определение сюжета и структуры жалобы клиента, выявление явного и скрытого содержания жалобы в рамках этой структуры; б) выяснение подтекста жалобы (отношения клиента к лицу, о котором идет речь в жалобе, и к консультанту)» (Столин, 1989).

Жалобы на симптомы психического неблагополучия, на неудачи на жизненном пути и на проблемы в отношениях со значимыми другими, как правило, являются основной темой первичной консультации. Клиент может начать свой рассказ с предыстории, но в итоге он в явной или скрытой форме подходит к выражению главной причины обращения – своей основной жалобы или проблемы.

Столин отмечает:

«Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий, предшествовавших возникновению ситуации, о которой идет речь в жалобе, а также содержание и взаимосвязь этих коллизий. Сюжет – это форма жалобы, созданная самим клиентом, и для наивного слушателя сюжет исчерпывает все содержание жалобы. Например, клиент рассказывает о том, что предшествовало браку, как относились к браку родители, когда родили ребенка, чем он болел, как возникли первые осложнения и т.д. От анализа сюжет отличается тем, что его строение и содержание продиктованы не специалистом, собирающим нужные ему сведения, а самим клиентом и тем, что ему кажется важным» (Столин, 1989).

Собственно запрос Столин определяет следующим образом:

«Запрос – это конкретизация формы ожидаемой клиентом помощи от консультации» (Столин, 1989).

Данное определение запроса предполагает стоящую перед консультантом задачу – выслушать и исследовать жалобы клиента, историю появления проблемы, понять ожидания и представления клиента о причинах проблемы и способах ее решения, то есть конкретизировать ожидаемую клиентом помощь.

Столин также выделяет ряд дополнительных понятий, весьма релевантных для анализа субъективного представления клиента о причинах проблемы и его отношения к обращению за помощью, а именно «локус жалобы» и «самодиагноз», «подтекст жалобы» и «мотивационная ориентация» клиента. Рассмотрим их кратко.

Локус жалобы, согласно Столину, делится на а) субъектный (на кого жалуется клиент) и б) объектный (на что жалуется клиент).

По субъектному локусу в консультативной практике встречаются пять основных видов жалоб (или их комбинации): 1) на ребенка (его поведение, развитие, психические особенности, здоровье); 2) на семейную ситуацию в целом: в семье «все плохо», «все не так», как хотелось бы; 3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения (нет взаимопонимания, любви и т.д.); 4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. п.); 5) на третьих лиц, в том числе на совместно проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.

По объектному локусу выделяются следующие виды жалоб: 1) на очевидные нарушения психического или соматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости); 2) на ролевое поведение (несоответствие полу, возрасту, статусу) мужа, жены, сына (дочери), тещи, свекрови, бабушки (дедушки); 3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка); 4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т.п. для ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т.п. для супруга); 5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания); 6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т.д.).

Локус жалобы выделяет то, что главным образом фигурирует в жалобах клиента. Представим себе идеальную ситуацию: у ребенка наблюдаются какие-то сложности, и оба родителя обратились с ним за помощью. На консультации с родителями (первичной или после диагностической сессии с ребенком) в принципе могут быть озвучены (самими родителями или с помощью консультанта) все или большинство обозначенных выше видов жалоб: какой-то симптом психического неблагополучия или нарушения поведения, беспокойство по поводу соответствия нормам развития; могут быть отмечены какие-то индивидуальные особенности ребенка, упомянуты какие-то непростые объективные обстоятельства (например, совместное проживание вместе с родителями жены), климат в семье, которые, весьма вероятно, оказывают влияние на ребенка. Поскольку мы говорим об идеальной ситуации, то родители, наверно, отметили бы также какие-то свои индивидуальные особенности или ошибки в воспитании, возможно, наличие напряжения в супружеских отношениях, что тоже может влиять на ребенка. Как мы видим, здесь отмечены все виды субъектного и объектного локуса жалоб. В идеальном случае могут быть проговорены и открыты для исследования все факторы, которые могут вносить вклад в возникшие сложностей у ребенка. Открытость клиентов исследованию консультантом любого из этих факторов и сотрудничество в этом процессе, пожалуй, может завершить эту идеальную картину. По всей видимости, такие родители с учетом их временных и финансовых возможностей согласились бы с теми рекомендациями или формами психологической/психотерапевтической помощи, которые бы им порекомендовал специалист.

Однако такая гибкость, открытость в раскрытии релевантной информации и готовность к признанию собственного вклада в проблемную ситуацию встречается далеко не всегда. Нередко консультант сталкивается ригидным настаиванием на собственном видении проблемы, объяснении ее причин. Попытки сбора дополнительной, на взгляд консультанта, относящейся к делу информации и исследования иных факторов может восприниматься клиентом как непринятие его точки зрения и наталкиваться на закрытость и отказ со стороны клиента от исследования возможного собственного вклада в проблемную ситуацию. Когда у клиента есть виноватый, выступающий в роли козла отпущения, то может быть весьма непросто смягчить и подвергнуть пересмотру его позицию. Собственно, мастерство терапевтической консультации и состоит в том, чтобы иметь дело с  выраженной в той или иной степени ригидностью, закрытостью и склонностью обвинять других и находить пути к постепенному взятию клиентом на себя ответственности за собственные действия.

Самодиагноз Столин определяет следующим образом:

Самодиагноз – это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в семейной жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству и его предполагаемому носителю.

Самыми распространенными самодиагнозами, по Столину, являются:

1) «злая воля» – негативные намерения лица, о котором идет речь, выступающие как конечная причина тех или иных нарушений; вариантом этого самодиагноза является указание на непонимание этим лицом каких-то истин, правил, при этом непонимание в устах клиента означает «нежелание понять»;

2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным, а его поведения – к разряду «болезненного»;

3) «органический дефект» – квалификация лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного (имеются в виду прежде всего нарушения ЦНС);

4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственность со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми установились конфликтные взаимоотношения);

5) «Индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей или конкретных действий как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт (а не конкретных мотивов в конкретной ситуации);

6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения (в том числе как воспитателя, супруга);

7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т.п., вследствие которых формируется неправильное поведение;

8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, собственных родителей, бабушек, дедушек, учителей, актуальное и имевшее место в прошлом;

9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг – для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга.

Как мы видим, самодиагноз может выноситься самому себе, а может быть направлен на другого человека, как правило, партнера или члена семьи, может быть выражен в категоричной форме или в виде предположения. Влияние на позицию клиента могут оказывать как внешние жизненные обстоятельства, так и индивидуальные особенности, ошибочные действия вовлеченных лиц. Причина проблемы может также заключаться в органических или психические аномалиях, как правило, в ком-то ближнем, хотя не исключено, что и в самом себе – в качестве самооправдания. Самодагноз может иметь форму обвинения, даже «приговора», часто другому лицу, а также быть попыткой понять другого или стремлением к некоторому признанию собственного вклада в возникшую проблемную ситуацию. То есть представление клиента о причинах проблемы тесно связано с вопросом вины и ответственности, собственной и/или другого. Это влияет на отношения между консультантом и клиентом, поскольку клиент приходит с желанием облегчить напряжение и обрести более приемлемый баланс между чувствами вины/ответственности и собственными действиями по улучшению ситуации или переложить вину/ответственность на кого-то другого из собственного окружения или (почему бы и нет?) на специалиста.

Особое внимание Столин  уделяет отношению клиента к консультанту, что обычно проявляется в неявной форме – в подтексте жалобы. Именно подтекст жалобы, по мнению Столина, имеет непосредственное отношение к запросу:

«Во втором случае в ходе беседы и изложения жалобы клиентом наличествует отношение к консультанту. Поскольку клиент не знаком с консультантом, то это отношение вызвано не какими-то особенностями консультанта или его поведения, оно скорее провоцируется ими и выражает некоторую общую мотивационную ориентацию клиента. Можно выделить три основные мотивационные ориентации, встречающиеся у клиентов консультации» (Столин, 1989).

1. Деловая ориентация, которая существует в двух основных видах:

а. Адекватная деловая ориентация. Клиент искренне заинтересован в изменении своей ситуации (то есть в решении проблемы). Текстом жалобы, тоном, мимикой, всей манерой поведения клиент дает понять, что он доверяет учреждению, в которое обратился, не сомневается в личной профессиональной компетенции консультанта, ожидает помощи, возможной в его ситуации, хотя и не переоценивает вероятный эффект такой помощи, клиент готов сотрудничать и выполнять все предписания. Эту позицию можно было бы выразить так: «Я благодарен за возможность встретиться с вами, не сомневаюсь в вашей компетенции и надеюсь, что вы сделаете все возможное, чтобы мне помочь, что в ваших силах, если вообще мне можно помочь. Сам я готов делать все, что вы мне скажете».

 б. Неадекватная деловая ориентация. Эта ориентация отличается от предыдущей тем, что клиент преувеличивает возможности консультанта, так или иначе выражает завышенные ожидания эффективности его помощи. Обобщенно словесный эквивалент этой ориентации можно выразить так: «Я уверен, что вы – маг и волшебник и вы и только вы можете мне помочь».

2. Рентная ориентация. Эта ориентация также существует в двух видах:

а. Одну из них можно было бы назвать ориентацией «обаятельного рантье». Клиент как бы считает, что его откровенность, испытываемые им страдания и невзгоды, его обаяние, симпатия и доверие к консультанту – это тот капитал, на который он неизбежно получит проценты в виде переложения ответственности на плечи консультанта. Тон его беседы как бы подчеркивает: «Ну наконец-то я встретил вас, никто другой не мог бы мне помочь». В завершение беседы клиент как бы формулирует: «Ну, теперь вы все знаете, ответственность теперь на вас, что мне делать дальше?».

б. Другую ориентацию можно обозначить как ориентацию «требовательного рантье». Клиент хочет получить причитающийся ему процент, но не с капитала обаяния и доверчивости, а с самой позиции посетителя консультации. Его позицию можно было бы выразить так: «Ну вот, теперь вы все знаете и теперь уж это ваша забота, принимайтесь за дело и не вздумайте отвертеться – вам за это деньги платят».

3. Игровая ориентация. В случае двух предыдущих ориентаций клиент так или иначе заинтересован в изменении ситуации, существующей вне стен консультации. В случае игровой ориентации возникает впечатление, что клиент обратился для того, чтобы вступить в определенные отношения с консультантом, и это в первую очередь является мотивом его посещения. Так, например, клиент дает понять, что он не такой уж профан в психологии, знает многих психологов и кое-что читал, он как бы предлагает консультанту пройти у него аттестацию, то есть доказать свою компетентность: «Посмотрим, такой ли вы специалист, как вы представляетесь». Доказательства компетентности клиент принимает с заметным оживлением и тут же выдвигает новые «экзаменационные» вопросы.

В другом случае клиент всячески усиливает безнадежность и трудность своей проблемы, хотя реально этой безнадежности не чувствует. Он как бы говорит: «Вы согласны, что моя ситуация безнадежна и решения нет?». Если консультант предложит какое-то решение, клиент тут же его опровергает введением информации, ранее не сообщенной, и добавляет: «Ну разве можно выдвигать столь необдуманные предложения?». Если консультант подтвердит отсутствие решения, клиент тут же предложит его и скажет: «Вот видите, и мы не лыком шиты и, пожалуй, разбираемся в жизни получше вас» (Столин, 1989).

 Одна из мотивационных ориентаций  – адекватная деловая ориентация – содержит продуктивный подход клиента, который искренне заинтересован в изменении своей ситуации, доверяет, с уважением относится к специалисту, в компетенции которого он не сомневается и с которым готов к сотрудничеству в консультативном или терапевтическом процессе. Именно такого подхода консультанты ожидают от своих клиентов; без этого хотя бы в минимальной степени невозможно установить терапевтический альянс и вовлечь клиента в процесс самораскрытия и изменения.

Завышенные ожидания, наличествующие в трех других мотивационных ориентациях, – это достаточно частое явление, с которым приходится сталкиваться всем представителям помогающих профессий. Каждому из нас хочется, чтобы, допустим, при обращении к врачу проблема оказалась не столь серьезной и врач прописал нам лекарство, которое достаточно быстро избавит от всех симптомов. И с рядом недомоганий ведь действительно удается примерно так и разделаться. Тем самым удается достаточно быстро вернуть себе контроль над своим самочувствием. Но бывает и так, особенно с возрастом, что постановка точного диагноза требует времени, сдачи многочисленных анализов, продолжительного наблюдения  врача, а лечение может быть длительным и неопределенным касательно результатов. Столкновение с фактом достаточно серьезной болезни, неопределенностью касательно результата лечения, необходимостью изменения образа жизни сильно расстраивает любого человека и требует времени для совладания и приспособления.

Многие имеют опыт обращения за помощью к врачам для избавления от связанных со здоровьем недомоганий, но обращение за помощью к психологу или психотерапевту с психологическими проблемами нередко оказывается самым первым опытом такого рода. Неудивительно, что у обращающихся за такого рода помощью часто присутствуют нереалистичные представления и завышенные ожидания.

Расхождение между тем, чего хотелось бы, и тем, что специалист может действительно предложить, приводит к разочарованию. Разочарование может быть небольшим, вполне компенсируемым надеждой на улучшение на основе более реалистичной информации о том, чего можно ожидать от психологической или психотерапевтической помощи, и весьма серьезным, если, по представлению клиента, специалист совершенно не хочет действовать в соответствии с его ожиданиями и брать на себя ответственность за решение его проблем. Чем больше ожидания основаны на нереалистичных представлениях и фантазиях, тем сильнее разочарование и вероятность прерывания контакта со специалистом. Если консультант обращается к этому разочарованию, признает его, проясняет существующие ожидания и представления, нормализует чувства клиента, предоставляет реалистичную информацию о процессе психологического консультирования или психотерапии, то он существенно увеличивает вероятность совладания с разочарованием.

В действительности, если клиент оказывает давление на консультанта и пытается переложить на него свою ответственность, консультант тоже испытывает разочарование. Может возникнуть желание прервать общение с таким трудным, неподатливым клиентом, что, например, может проявиться в ничегонеделании с возникшим взаимным разочарованием, пока клиент не прервет контакт. Внутренняя работа консультанта с собственными чувствами, характерными защитными реакциями и готовность иметь дело с явным разочарованием клиента позволяет значительно увеличить вероятность вовлечения клиента в терапевтический процесс и уменьшить вероятность прерывания, однако все равно остаются клиенты, для которых то, что может предложить консультант, – это совсем не то, чего бы им хотелось. Если консультант отказывается снять с них ответственность и признать вину ближнего, то продолжение общения с таким специалистом теряет для них всякий смысл.

Сама консультативная ситуация – это ситуация уязвимости для клиента, поскольку он вынужден обратиться за помочью к незнакомцу и пойти на раскрытие своих проблем и тайн. Страдания и надежда толкает его решиться на такой шаг. Страхи же заставляют его быть настороже, поэтому неудивительно, что привычные защиты и паттерны поведения оказываются активированы самой этой ситуацией. Если клиенту присущи, например, такие защитные механизмы, как проекция или избегание, то консультант с большой вероятностью столкнется с подобными реакциями при возникновении разочарования в специалисте. Внимание консультанта к характерным защитам и паттернам реагирования в отношениях клиента со значимыми другими может подготовить консультанта к встрече с ними в консультативной ситуации. Твердая, но гибкая позиция консультанта и мягкая конфронтация с целью коррекции нереалистичных ожиданий может быть уместной стратегией в этой ситуации. Более жесткая конфронтация, включающая столкновение различных позиций, скорее всего, приведет к выходу клиента из консультативной ситуации.

Как мне представляется, три неконструктивных ориентации клиента – деловая неадекватная ориентация, рентная ориентация и игровая ориентация – имеют общие черты, а именно завышенные ожидания, явное или скрытое недоверие, завышенная самооценка, перфекционизм, стремление сохранять контроль над ситуацией, явная или тонкая манипуляция и идеализация с угрозой обесценивания специалиста. Под этими чертами угадываются такие примитивные защиты, как всемогущественный контроль, идеализация, обесценивание и проективная идентификация, а также такие вторичные защиты, как рационализация и морализация (см.: Мак-Вильямс, 2007). И действительно, таким клиентам часто присущи убежденность в собственной способности влиять на других людей, склонность воспринимать консультанта искаженным образом и оказывать на него давление, чтобы он вел себя в соответствии с их фантазией, желание, чтобы консультант продемонстрировал свою способность «ходить по воде, как по суху», и радикальное разочарование, если консультант проваливает это испытание. Смесь манипуляции с рационализацией, по моему опыту, нередко выражается в той или иной вариации следующего типа: «Вы опытный и компетентный специалист. Наверняка вы много раз имели дело с проблемами такого рода, как у меня (нас), это ведь часто встречаемая проблема. И теперь, когда я (мы) сделал свою часть работы, открыто рассказав вам о своей проблеме, я (мы) жду от вас алгоритма решения (чудесного решения) этой вполне типичной проблемы». В случае, если консультант противится такому развитию ситуации, в ход может быть пущена смесь манипуляции и морализации.

Как мы видим, работать намного сложнее с клиентом, который готов к сотрудничеству лишь на своих условиях. Если видение и предложения консультанта расходятся с его представлением об уместных правилах игры, тогда вскоре выясняется, что это совсем не то, зачем он пришел. Такой клиент может непосредственно проявить свое разочарование и недовольство. Или такой клиент может промолчать, но не прийти на следующую консультацию. Неявка на встречу без ее заблаговременной отмены может стать выражением отношения к разочаровавшему специалисту.

Предъявление запроса об оказании влияния на другого в собственных интересах позволяет после начального раскрытия информации о своей жизненной ситуации переместить фокус внимания с себя на неугодного другого и консультанта, который должен с этим что-то сделать. Как мне представляется, другой типичный вариант запроса, отражающий неконструктивную мотивационную ориентацию клиента, можно сформулировать следующим образом: «Я исчерпывающе изложил все, что было необходимо, и готов по вашему запросу предоставить дополнительную информацию. Прошу теперь вас взять ответственность за происходящее здесь и быстро, по-деловому выдать решение моей проблемы или в крайнем случае признать, что вы ничем не можете помочь».

Получение психологической или психотерапевтической помощи предполагает пребывание в состоянии открытости и некоторой уязвимости перед консультантом, когда же клиент предъявляет такой запрос, он закрывается и переворачивает ситуацию – пытаясь поставить консультанта в уязвимую позицию. Теперь уже консультант должен что-то продемонстрировать, чтобы доказать свою компетентность.

4.1.2. Введение термина «переформулировка запроса»: вклад А.С. Спиваковской

В книге «Семья в психологической консультации» (1989) в разделе «Комплексная психологическая коррекция в целях профилактики неврозов у дошкольников», автором которого является А.С. Спиваковская, описывается важный аспект работы с запросом и впервые используется термин «переформулировка запроса».

«Обнаружено, что на первых встречах с психологом родители строят свое поведение по одному из трех типичных вариантов. Два из них – требование совета по воспитанию и требование включения в группу. Оба эти варианта характеризуются бессознательным отказом от самостоятельной работы, апелляцией к научному авторитету или особо эффективному методу при снятии с самих себя всякой ответственности за ход дальнейшей работы. Третья стратегия связана с истинным побуждением к поиску психологической помощи и с готовностью активно эту помощь воспринимать: психологу не передоверяют ответственность за воспитание и отношения в семье, а ищут в нем опору и возможности сотрудничества. Совместный анализ этих не вполне осознанных мотивов обращения, их самодиагностика родителями выполняют важнейшую функцию построения необходимого рабочего контакта, ставят родителей перед необходимостью формулирования собственных задач для самостоятельной коррекционной работы» (Спиваковская, 1989).

«Важнейшим итогом этих усилий является более глубокое осознание родителями мотивов обращения и вытекающая из этого переформулировка запроса» (Спиваковская, 1989).

Вот несколько примеров такого переформулирования начального запроса в ходе психокоррекционной работы, которые приводит Спиваковская (1989).

Вновь в размышлениях автора мы видим разделение на клиентов, выражающих истинные побуждения к поиску психологической помощи, готовых эту помощь воспринимать, сотрудничать, брать ответственность и работать над изменением себя, и тех клиентов, которых, похоже, очень беспокоит факт обращения за психологической помощью, желающих проверить возможность быстрого решения их проблемы или получить что-то привычное для них – совет, с которым вскоре можно выйти из консультативной ситуации.

Как мы видим, запрос может углубляться и переформулироваться в процессе оказания психологической помощи. Очевидно, что расширение, углубление и переформулирование запроса – это естественно развивающийся процесс с готовым к сотрудничеству и пересмотру своей позиции клиентом. Он сам по мере осознания себя (своих чувств, мыслей, мотивов и т.д.) в проблемной ситуации приходит к переформулировке запроса и необходимости работы над собой – самостоятельно (после полученной краткосрочной психологической помощи) или совместно со специалистом (в случае прохождения курса психотерапии).

Необходимость формулировки и переформулировки запроса поднимает важный вопрос об активности консультанта в этом процессе. Спиваковская пишет о том, что консультант не столько сам обнаруживает мотивационную структуру обращения, «сколько выслушиванием, косвенными вопросами, акцентами, зеркальным повтором, а также скупыми интерпретациями проясняет для самих обратившихся истинные мотивы обращения» (Спиваковская, 1989).

Значит ли это, что консультанту не нужно делать чего-то специально, достаточно применения традиционных терапевтических вмешательств, что это скорее задача клиента – сформулировать такой запрос, совместная работа над которым, по мнению специалиста, возможна и может принести свои плоды? Мне кажется, что к формулировке и особенно к переформулированию запроса консультанту стоит относиться как к своей собственной задаче, а не уповать на зрелость и психологическую осведомленность клиента. Процесс формулирования консультантом рабочего запроса, основанного на текущем осмыслении не только симптомов и проблем клиента, но и его чувств, личностных особенностей, жизненной ситуации и личной истории, позволяет направлять клиента к осмыслению и формулировке им причины обращения за помощью, своих ожиданий и целей, над которыми он хочет работать. Да, в идеале это должен быть совместный процесс, обмен между клиентом и консультантом, в результате чего должна появиться формулировка целей последующей психотерапевтической работы. Иногда вопросов, отражающих реакций и скупых интерпретаций консультанта бывает достаточно для содействия клиенту в формулировке запроса, но чаще консультанту необходимо самому сформулировать главную причину обращения клиента за помощью. Разделение с клиентом усилий по такой формулировке сообщает последнему о том, что консультант услышал главную заботу клиента, почувствовал его боль и готов содействовать в ее преодолении.

Вышеизложенные идеи Столина и Спиваковской имели основополагающее значение для развития концепции запроса. Вслед за ними несколько других авторов также внесли весомый вклад в разработку этой концепции. Рассмотрим некоторые наиболее важные дополнения.

4.1.3. Попытка дальнейшей разработки концепции запроса на психологическую помощь: вклад В.К. Лосевой и А.И. Лунькова

В.К. Лосева и А.И. Луньков в книге «Рассмотрим проблему...: Диагностика переживаний детей и взрослых по их речи и рисункам» (1995) внесли весомый вклад в последующее развитие концепта запроса на психотерапевтическую помощь.

В данной работе представлена модель краткосрочной проблемно-ориентированной психологической помощи. Авторы выделяют ряд вопросов и директив, на их взгляд, помогающих как клиенту, так и консультанту лучше разобраться в ситуации и выявить запрос. После предъявления проблемной ситуации они рекомендуют консультантам использовать следующую схему беседы:

«Опишите подробнее ваши переживания в тот момент».

«Вспомните, были ли у вас подобные переживания и ситуации раньше и как вы с ними справлялись».

«Когда впервые возникла данная проблема?»

«Почему вы обращаетесь за помощью именно сейчас?»

«Опишите события вашей жизни примерно в течение года до начала заболевания, не оценивая их по значимости».

«Какой идеальный результат от нашей совместной работы вы хотели бы получить? Не оценивайте его с точки зрения реалистичности. Представьте себе, что возможно все. Итак?»

«Что вы станете делать после того, как беспокоящая вас проблема полностью уйдет из вашей жизни?»

Ценным дополнением стало акцентирование ими такой характеристики запроса, как степень его конструктивности. Они раздели все виды запросов на конструктивные и неконструктивные. Не всякий запрос позволяет непосредственно перейти к содержательной работе. Ведь задача, адресованная себе и специалисту, изначально может быть сформулирована как нерешаемая, поэтому, по мнению Лосевой и Лунькова, можно говорить о степени конструктивности запроса клиента.

«Под неконструктивными мы будем понимать запросы, содержащие предельное обобщение (“Хочу быть всегда спокойным, научиться никогда не волноваться, никогда не совершать ошибок” или “Хочу, чтобы ничего не менялось в моей семье, а все оставалось по-старому”). Запросы с предельным обобщением связаны с нереалистическими ожиданиями в возможности отказа от изменения и развития, с установкой не на решение проблем, а на его избегание...

Другим видом неконструктивного запроса является манипулятивный. Он содержит просьбу о помощи в изменении не самого обращающегося, а третьих лиц. Он назван “манипулятивным”, поскольку содержит просьбу о помощи в управлении другим человеком без его согласия. Такой запрос встречается часто и связан с распространенными иллюзиями о психологе как специалисте по разнообразным “хитростям” в манипулировании другими людьми.

Встречаясь с подобным запросом, мы должны сообщить пациенту, что не можем решать проблемы третьих лиц заочно, тем более, если они этого сами не хотят. Мы можем только помочь пациенту решить его проблемы, возникающие в связи с отношениями с этими третьими лицами» (Лосева, Луньков, 1995).

Лосева и Луньков предложили также несколько новых видов запроса в дополнение к тем, который выделил Столин. Предложение таких новых вариантов запроса, как «Запрос о помощи в самопознании», «Запрос о трансформации» и «Запрос о снятии симптома», представляется обоснованным и ценным для практики. Кроме того, это важный шаг к расширению концепции запроса на область психотерапии.

В частности, запрос о снятия симптома Лосева и Луньков  определяют следующим образом:

«Наиболее часто в психологическом консультировании встречается запрос о снятии симптома. Мы используем понятие симптома в широком смысле, понимая под ним любое психологическое, телесное или психосоматическое нарушение, беспокоящее человека и являющееся знаком более глубокой проблемы. Сюда мы относим и энергетические нарушения типа хронической усталости и переживания “нехватки сил”.

Как правило, пациент рассматривает симптом достаточно изолированно, не улавливая глубинной его связи с разными сторонами своего существования. В ряде случаев пациент устанавливает упрощенные или примитивные причинно-следственные связи типа “все причины – в переутомлении, перенесенном гриппе” и т.п.

Запрос о снятии симптома может быть удовлетворен непосредственно, например, посредством техник нейролингвистического программирования. Так, если человек испытывает страх перед начальником, то тогда работают именно с этим страхом, не вникая в личную историю пациента и историю развития симптома. Конечно, при таком подходе человек не застрахован от возникновения подобных, но связанных с другими ситуациями страхов, но он, по крайней мере, знает, что существует метод совладания с каждым отдельным страхом.

Работа с запросом о снятии симптома может быть осуществлена и другим способом, через осознание психологических источников и функций симптома. Это приведет к построению новых схем поведения, самоосознания и, возможно, появлению новых конструктивных запросов к психологу.

Любой симптом всегда является решением психологической проблемы человека, пусть и не самым удачным. Он выступает свидетельством того, что человек во всяком случае проблему решал, пускай, и неосознанно. Поэтому симптом всегда защищает человека от необходимости осуществлять поведение, которое ему представляется безрезультативным или безуспешным, освобождает от ответственности за ряд аспектов свой жизни и по-новому организует отношения с окружающими людьми. Игнорирование этих функций симптома может привести к серьезным ошибкам в консультировании» (Лосева, Луньков, 1995).

Некий симптом или ряд симптомов – одна из основных причин обращения за психотерапевтической помощью (Budman & Gurman, 1988), поэтому предложенная Лосевой и Луньковым формулировка данного запроса представляется весьма важной. Довольно часто клиенты хотят лишь облегчения страдания, что, правда, не исключает того, что через осознание его психологических источников и функций запрос о снятие симптома, как поясняют это Лосева и Луньков, может быть трансформирован в иные варианты конструктивного запроса. Иначе говоря, в ходе взаимодействия со специалистом мотивация на облегчение симптоматического страдания может быть дополнена мотивацией на осознание и изменение.

Запрос, по определению Лосевой и Лунькова, – это лишь «самое первое формулирование трудностей»; даже последующие самостоятельные попытки клиента в ходе консультации сформулировать причину своего обращения уже оказываются за рамкой данного определения. Как мы видим, в модели Лосевой и Лунькова более важным понятием становится личная или глубинная проблема, которая, как правило, не осознается клиентом, но может быть определена благодаря работе с психологом. Важным этапом на начальной стадии психологической помощи становится формулирование глубинной проблемы, которая первоначально скрыта за жалобами и обращенным к консультанту запросом и находится вне сферы осознания клиента. Для этого консультант должен нейтрализовать действие защитных механизмов клиента, его возможное сопротивление признанию и формулировке глубинной проблемы.

Вполне объяснимо, что авторы модели проблемно-ориентированной психологической помощи отвели термину «проблема» особое место, но последующее появление понятий «первичный запрос» и «рабочий запрос»^[2] (Певзнер, 2002), а также «подлинный (глубинный) запрос» (Ягнюк, 2016)  свидетельствует о том, что смысловое содержание термина «запрос» вполне может включать те значения, которые Лосева и Луньков предпочли передать термину «проблема».

4.1.4. Анализ структуры психотерапевтической ситуации: вклад Ф.Е. Василюка

Анализ структуры психотерапевтической ситуации Ф.Е. Василюком в рамках созданной им психотехнической системы понимающей психотерапии – еще один важный вклад в развитие концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь. Рассмотрим его идеи по интересующей нас теме.

Василюк акцентирует момент обращения клиента за помощью и важные составляющие позиции клиента в акте обращения. Он отмечает необходимость активной позиции клиента и его вклада в создание терапевтической ситуации. «Человек совершает некие внутренние акты для того, чтобы встать в позицию клиента (например, акт смирения, признания своей несостоятельности, акт риска и доверия другому, готовность к открытости и т.д.). В этом смысле “клиент” не первичная онтологическая реальность, а всегда некое “произведение”, состояние, в которое человек вошел и которое он готов в себе культивировать для участия в терапевтической работе» (Василюк, 2009).

«В коммуникативном залоге клиент считает себя обязанным ответить на вопрос “почему сейчас?”. Он волнует и терапевта, ибо за ним стоит важный для обоих участников вопрос мотивационного оправдания психотерапии, доказательство ее обязательности, а не произвольности, факультативности. Бремя доказательств в этом пункте ложится на плечи клиента.

В экзистенциальной плоскости клиент также ставит перед собой вопрос актуальности, но скорее не в объяснительном аспекте, а в волевом: не почему сейчас актуализировалась проблема, а почему (по каким соображениям, мотивам) сейчас я собрался ее решать. Вполне очевидно, что время появления проблемы и время “решимости” заняться ею, особенно с помощью психотерапевта, могут далеко отстоять друг от друга. Существуют длительные интервалы, когда проблема “терпится”, ее решение откладывается по соображениям недостаточной остроты, отсутствия ресурсов, большей значимости других проблем и т. д.» (Василюк, 2023).

В выделенной структуре терапевтической ситуации «проблема» состоит из трех взаимодополняющих элементов – жалобы, запроса и собственно проблемы… «жалоба есть ответ на вопрос “что беспокоит?”, запрос – “чего бы хотел пациент?”, проблема – “в чем причина жалоб?” (Василюк, 2023).

Вызывает некоторое удивление, что все авторы, которые внесли весомый вклад в разработку концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь, не придавали понятию «запрос» особого значения; оно было для них лишь вспомогательным понятием. Для Столина центральным понятием была «жалоба», а для Лосевой, Лунькова и Василюка – «проблема». По всей видимости, существует взаимопроникновение явлений и смыслов, описываемых понятиями «жалоба», «запрос» и «проблема»; границу каждого из них можно ограничить или расширить за счет другого.

Триаду «жалоба – запрос – проблема» можно изобразить в виде треугольника. Поскольку проблема является центральным понятием для Василюка, ее уместно расположить в вершине треугольника; тогда «жалоба» и «запрос» займут два других угла и окажутся в основании этого треугольника.

По моему мнению, центральным понятием в данной главе является именно «запрос», а не «проблема», поэтому я позволю себе некоторую вольность в последовательности изложения триады понятий, рассматриваемых Василюком.

Жалоба

Жалоба, согласно Василюку, есть «выражение неудовлетворенности в сфере значимого и признание своей несостоятельности в ее устранении. При высказывании неудовлетворенности пациент указывает на предмет неудовлетворенности, то есть тот или иной аспект своей экзистенции, выражает саму неудовлетворенность (в форме эмоции, оценки или негативного чувственного переживания) и, наконец, подчеркивает степень своей неудовлетворенности… Коммуникативная формула жалобы такова: “жалоба = неудовлетворенность + несостоятельность”» (Василюк, 2023).

Василюк считает, что необходимо различать первичные, вторичные и третичные жалобы.

«В первичных жалобах клиент отождествляется с персонажем своего рассказа и высказывает неудовлетворенность из экзистенциального «там-и-тогда». Например, пациентка, рассказывая о сложных отношениях в семье, среди прочего упоминает о брате, который не живет в родительской семье, и как бы в скобках замечает: «Я скучаю по брату». Потом, описывая семейные скандалы, замечает: «На ночь ссора – это самое ужасное».

Это примеры жалоб первого порядка, которые отличаются непосредственностью (как если бы пациент прикоснулся к источнику боли и тут же вскрикнул) и их адресованностью не психотерапевту. Внутренний адресат приведенных только что жалоб, насколько можно судить по дальнейшему ходу консультации, – скорее всего, родители. Гипотетическая реконструкция этой диалогической формы могла бы быть такой: «Ну что же вы ссоритесь?! Брат ведь совсем перестанет приезжать, а я скучаю по нему». Это жалоба-претензия. «Ну что же вы опять на ночь ссоритесь?! Самое ужасное, что будет невозможно заснуть!». Это жалоба-упрек. Психотерапевт становится невольным свидетелем семейных сцен и благодаря бессознательному «жанровому» гипнозу (или действию механизма, который в психоанализе называется «проективной идентификацией») может ощутить себя участником, которому адресованы эти претензии и упреки.

Вторичные жалобы – те, которые включены пациентом как автором рассказа (а не персонажем) в формулировку запроса или проблемы в качестве их подсобного структурного элемента. «Меня измучила бессонница, и потому я решила попросить вас о курсе гипноза». Здесь «мука от бессонницы» выступает в качестве одной из посылок силлогизма запроса («и потому я решила») и тем самым лишается первичной чувственной силы.

Третичные жалобы – это жалобы клиента как со-работника в терапевтическом процессе; человека, уже ставшего на путь разрешения проблемы и жалующегося на трудности этого пути» (Василюк, 2023).

Как мы видим, жалобы первого порядка – это непосредственно выраженные жалобы, в них содержится крик о боли, претензия, упрек, протест против несправедливости и обращенная к другому или другим. Жалобы второго порядка уже используются для обоснования обращения за помощью, в них указывается неприятность, от которой хотят избавиться, недоразумение, которое стремятся преодолеть, но при этом присутствует признание клиентом того, что это его личное затруднение, с которым ему самому предстоит разобраться с помощью специалиста. Жалобы третьего порядка – это некий отчет клиента о текущем положении дел с теми симптомами, проблемой, над разрешением которых ведется совместная работа в терапевтическом процессе, а также сетования на трудности этого пути.

По мнению Василюка, предъявление жалобы включает как озвучивание клиентом неудовлетворенности какими-то обстоятельствами своей жизни, так и признание своей несостоятельности в самостоятельном решении данной проблемы. Способность клиента признать собственную несостоятельность имеет важное значение для осуществления перехода от консультирования к терапевтической ситуации и вовлечения в психотерапию. Не менее важно при этом и желание клиента обрести состоятельность, самоэффективность в решении собственных жизненных проблем.

Страдание – это та сила, которая вынуждает человека искать помощи извне; чтобы оценить интенсивность страдания клиента, Василюк даже предложил формулу для определения силы жалобы.

«Сила жалобы пропорциональна, во-первых, степени несовпадения фактического и должного; во-вторых, значимости ценностей, потребностей, всей сферы жизни, которая оказалась под угрозой, и, наконец, дефициту средств совладания с ситуацией. Это отношение может быть выражено в виде условной формулы

Ж~f/N  •  З  •  1/C

где:

Ж — жалоба;

f — факты, которые вызывают неудовлетворенность;

N — должное, норма, по отношению к которой эти факты могут быть расценены

как что-то неадекватное, негативное;

З — значимость ценности, потребности или сферы жизни, в которой возникли факты;

C — средства совладания с ситуацией, доступные пациенту» (Василюк, 2023).

Проблема

Для Василюка «проблема» является ключевым понятием в структуре психотерапевтической ситуации и выступает как «выстраиваемый в самом психотерапевтическом процессе “символический объект”, который определяется и как диалогически согласовываемая тема общения клиента и психотерапевта, и как согласовываемый предмет их совместной деятельности, и как согласовываемая модель объяснения жалоб клиента» (Василюк, 2005).

По мнению Василюка, проблема играет роль предмета по отношению ко всему психотерапевтическому процессу.

«Психотерапия есть синергийное единство многих активностей, и проблема выполняет функцию своего рода «конденсатора», накапливающего энергию этих активностей. По отношению к каждой из них проблема выполняет определенную функцию и выступает: (а) как представитель в пространстве психотерапии той жизненной ситуации пациента, которая послужила поводом для обращения за психотерапевтической помощью; (б) как предмет работы переживания пациента; (в) как предмет профессиональной деятельности терапевта; (г) как предмет совместной деятельности клиента и терапевта; (д) как предмет психотерапевтического контракта; (е) как стержневая тема общения клиента и терапевта» (Василюк, 2023).

Он также акцентирует наше внимание на двух важных моментах – на отношении клиента к проблеме и деятельности клиента по отношению к проблеме.

«Терапевтически значимо не только то, как он видит, понимает и формулирует свою проблему, но и то, как к ней относится. Отношение может быть оценочным, клиент может считать свою проблему глобальной, неразрешимой, стыдной или, напротив, не очень значимой, недостойной того, чтобы отнимать время у занятого человека, и т. д.

Понятно, что само отношение к проблеме может быть предметом терапевтической проработки. Кроме оценки важна волевая установка клиента, решимость, готовность преодолеть проблему, справиться с ней или, напротив, переживание своей беспомощности и капитуляции перед лицом проблемы» (Василюк, 2023).

Под деятельностью клиента по отношению к проблеме Василюк имеет в виду осознание, спонтанность, научение, коммуникацию и переживание – виды специфической активности клиента, используемые в рассмотренных им основных методах психотерапии. «В понимающей психотерапии основная деятельность клиента мыслится как работа переживания, и в соответствии с отечественной традицией можно сказать, что в ситуации кризиса работа переживания становится ведущей деятельностью – той, которая определяет развитие личности» (Василюк, 2023).

Кроме того, Василюк выделяет несколько значимых для психотерапевтической коммуникации характеристик проблемы: масштаб, локализация и принадлежность.

Масштаб. Как в медицине для пациента и для врача важно не только определить, чем человек болен, но и оценить тяжесть заболевания, так и в психотерапии важно оценить масштаб проблемы. Можно выделить два параметра его оценки – «широта» проблемы и ее «значимость».

Широта проблемы – это захваченность проблемой больших или меньших объемов жизненного пространства… «Широта» проблемы небезразлична и для психотерапевта, которому порой важно ее «сузить». Мотивом сужения может быть, например, терапевтический прагматизм и реалистическая оценка возможностей терапии… Второе измерение масштаба проблемы – ее значимость. Она определяется степенью задетости проблемой ядерных мотивов и ценностей личности, вокруг которых строится смысловое целое жизни. По этому параметру проблема может меняться от «поверхностной» до «глубинной»… Проблема может быть достаточно локальной, оставить тело жизни и все ее области совершенно незатронутыми, но, поражая сердцевину жизни, она лишает все эти сферы смысла…

Локализация проблемы. И у терапевта, и у клиента существует естественное желание очертить границы проблемы, обозначив ее отнесенность к той или другой сфере жизни – семье, профессии, характеру, самооценке, творчеству и т.д. Хотя локализация проблемы есть психотехническая условность, поскольку всякая проблема пускает свои корни во все сферы жизни, однако эта условность –  важный психотехнический акт. Его смысл в том, чтобы отделить проблемную зону от всего целого жизни, которое образует платформу для решения проблемы…

Принадлежность – одна из существенных коммуникативных характеристик проблемы. Это ответ на вопрос “чья проблема?”, который кажется особенно характерным для семейной психотерапии. Однако в индивидуальной терапии данная характеристика не менее важна. В характеристику принадлежности входят эмоциональная, сознательная и волевая составляющие – вовлеченность, ответственность и мобилизованность. Проблему можно считать в полной степени “принадлежащей” пациенту, если он, во-первых, принимает свою эмоциональную вовлеченность, человеческую задетость ею, открывается пусть болезненному, но реальному опыту страдания; во-вторых, если он осознает свой вклад в создание проблемной ситуации; в-третьих, если он мобилизует в себе решимость, готовность предпринимать усилия для изменения ситуации (Василюк, 2023).

Однако задачей локализации предъявленной проблемы, оценки ее субъективной и объективной серьезности, степени ее признания клиентом как созданной им самим дело не ограничивается, ведь предъявленная проблема не всегда оказывается той самой, которая может быть названа главной причиной обращения за помощью.  Кроме того, нередко предъявляется сразу несколько проблем, и может даже показаться, что сама жизнь клиента целиком представляет собой одну сплошную проблему.

«Обычно в психотерапии приходится иметь дело не с одной локальной проблемой, а с комплексом проблем. Среди них и клиент, и терапевт нередко занимаются поиском центральной, и терапевт пытается свести все проблемы клиента к ней. Безотносительно к тому, насколько верна такая редукция, ее психотерапевтическая польза может быть связана с самим фактом суммирования, упрощения ситуации, дающим возможность и психотерапевту, и клиенту держать в фокусе сознания весь узел проблем и уже одним этим повышать уровень овладения ими.

«Археологическая» установка психотерапевта (см.: Сосланд, 1999) заставляет его искать первичную проблему, которая рассматривается как генетически предшествующая прародительница всех остальных проблем. Эмпирически центральная и первичная проблемы могут совпадать, но теоретическое и психотехническое различие между ними остается: центральная проблема есть продукт аналитического выбора терапевта, и, отождествляясь с первичной, она мыслится как исходная, то есть такая, из которой реконструируется вся сеть проблем и вся история их порождения. При этом нужно помнить, что мы имеем дело именно с реконструкцией истории, а не с выявлением независимыми методами объективной первичной проблемы, которая онтологически предшествует остальным и порождает их все.

Главная, или основная, проблема – это диалогическая категория, связанная с выбором клиентом из комплекса проблем той, которая представляется ему основной и которую он готов предложить в качестве предмета совместной работы. Для консультанта важен акт выбора клиента, иногда он сам его стимулирует, спрашивая, какую из перечисленных проблем клиент считает основной. Однако окончательное закрепление этого статуса за проблемой – дело терапевтического консенсуса, а не одностороннего принятия решения клиентом» (Василюк, 2023).

Важно не только то, что клиент считает проблемой, как он относится к ней; большое значение имеет и видение консультанта, его отношение к предъявляемой клиентом проблеме. Он тоже совершает акт выбора, оценивает свои возможности и ресурсы, решаясь взяться за работу с данной проблемной ситуацией. Он также пытается оценить, насколько клиент может откликнуться на тот метод психотерапии, которым он владеет.

«Терапевт осуществляет различные действия по отношению к проблеме клиента, выбирает те или другие методы этих действий, так или иначе обрабатывает, перерабатывает проблему. Однако прежде всего терапевт определенным образом относится к заявленной проблеме… Само отношение как первичный факт может по-разному прорабатываться психотехнически. И главное измерение этой проработки – быть открытым к такому отношению, признавать его реальность и уметь конвертировать в эффективный психотерапевтический диалог.

Что касается деятельности психотерапевта, прежде всего следует зафиксировать, что она является элементом целостной психотехнической ситуации, а не актом воздействия на некую вещь под названием «проблема». Жанр и форма любых психотерапевтических действий откликается и формирует всю терапевтическую ситуацию. Если, например, терапевт задает простой вопрос: «Расскажите, когда и с чего это у вас началось?», – то в реальности психотерапевтической ситуации этот вопрос оказывается не просто способом получения определенной информации, а посланием, формирующим психотерапевтические отношения, ожидания и перспективы. Такой вопрос ставит клиента в рефлексивную позицию, задает диагностически-исследовательскую установку и в то же время внушает надежду, что можно будет получить от терапевта какие-то рекомендации, тем самым частично сняв с себя ответственность («Сейчас я ему все расскажу, и он мне скажет, что со мной происходит, как быть, что делать»)» (Василюк, 2023).

Касаясь вопроса соответствия проблемы клиента и психотерапевтического метода, Василюк пишет о психотехническом форматировании проблемы, в соответствии с которым «существует определенная степень пластичности у проблемного материала клиента, и этому материалу может быть придана разная форма в зависимости от того, какой метод терапии есть в распоряжении консультанта. Одна и та же проблема может быть отформатирована как проблема выбора, как проблема стресса или межличностного конфликта, если у терапевта в распоряжении есть соответствующие этим проблемам техники. Таким образом, существует взаимная детерминация проблемы и метода, так что некоторые проблемы требуют форматирования соответствующего метода, но и наоборот: наличный метод может потребовать в реальной психотерапевтической ситуации соответствующего форматирования проблемы» (Василюк, 2009).

По мнению Василюка, с самого начала взаимодействия терапевт участвует в работе самопонимания клиента, в их общении по поводу формирования предмета их совместной деятельности. Иначе говоря, в процессе формулирования и переформулирования запроса консультант может помочь обратившемуся за помощью человеку совершить «некую ориентацию» на местности и совершить «стыковку» с методом терапии специалиста и тем самым занять внутреннюю позицию клиента, учитывающую предложенный способ взаимодействия. Кроме того, клиент может внести поправку или предложить собственную формулировку уже с учетом мнения специалиста о том, над чем ему стоит работать, что может помочь выработать совместную, разделяемую обоими участниками формулировку рабочего запроса.

Запрос

По самой краткой формуле, согласно Василюку, запрос есть «жалоба + просьба». А более развернутое рассмотрение структуры запроса приводит к выделению в нем нескольких частей: жалоба, цель, методы и средства, коммуникация и условия.

«Жалобы, звучащие в рамках запроса, являются вторичными. Чаще всего они лишены экспрессивно-чувственных усилителей и фиксируют неудовлетворенность не как элемент “плохого мира”, а как предмет преодоления или исправления.

Целевая часть запроса может быть сформулирована в терапевтическом диалоге в позитивном виде (достичь чего-то) или негативном (избавиться от чего-то) …

Методическая часть запроса указывает на действия, которые, по мысли пациента, должен совершать он сам, терапевт или они вместе с терапевтом, чтобы достичь цели, и те средства, к которым они должны прибегнуть.

Коммуникативная часть запроса связана с методической и дает представление о распределении обязанностей и соотнесении ролей терапевта и пациента в терапевтическом процессе. Кроме ролевой характеристики отношений, важным аспектом коммуникативной части является жанр обращения пациента, которое может звучать как просьба, требование, воззвание, мольба, разрешение помочь ему и т.д.

Последняя часть структуры запроса – условия и ограничения, которые выдвигает клиент. Они могут касаться как методов работы (“Все что угодно, только не гипноз”), времени (“Мне нужно избавиться от этого комплекса сегодня или никогда”), жертв (“Такой ценой я не хочу даже абсолютного счастья”) и прочих аспектов терапевтического процесса» (Василюк, 2023).

Краткая формула запроса «жалобы + просьбы» определяет первичный запрос клиента. Развернутое рассмотрение структуры запроса трудно представить в виде простой формулы. Если первичный запрос пациента часто выражается в виде озвученных жалоб, то его последующее определение должно обрести форму стремления преодолеть, исправить то, что в силах клиента изменить в себе, в собственной жизни. Определение цели для совместной терапевтической работы – жизненной и терапевтической – прямое следствие явно предъявленного запроса, выступает основанием для заключения терапевтического контракта. Средства, методы психотерапии, которые терапевт может предложить клиенту для работы с поставленными целями, также могут нуждаться в согласовании, принятии.. Согласование целей психотерапии и средств их достижения, принятие обоими сторонами соответствующих ролей и обязательств становятся связующими нитями терапевтического контракта и важными элементами формирования рабочего альянса между терапевтом и пациентом. Если в самом начале взаимодействия важно определить жанр обращения пациента (просьба, требование, мольба, разрешение помочь ему и т. д.), то в последующем важно запустить тот вид совместной специфической деятельности (и взаимодействия), который задействуется в используемом терапевтом методе психотерапии.

Василюк пишет об этом движении к заключению терапевтического контракта:

«Аналитическое рассмотрение структуры запроса показывает, что запрос есть зародыш психотерапевтического контракта, внутренняя картина его в сознании клиента в начальном периоде психотерапии. Он претерпевает свою динамику и в конечном итоге воплощается в психотерапевтический контракт, отличающийся от запроса намного более высокой степенью солидарности психотерапевта и клиента, согласованностью их представлений о ролевом распределении обязанностей, целях и прочих аспектах психотерапии как совместной деятельности» (Василюк, 2023).

«Если первоначальный запрос может быть сформулирован на основе жалобы (например, как простое желание избавления от неприятных состояний), то по мере развития терапевтического процесса должен появиться более зрелый запрос, который формулируется на основании проблемы. Проблема дает почву, картину, механизмы возникновения неудовлетворенности и поэтому может служить удобной картой для формулировки зрелого запроса. Существует принцип соответствия запроса и проблемы. Например, если пациент осмысляет свою проблему как болезнь, то запрос формулируется на лечение, и, наоборот, если он сформировал у себя установку на лечение, то должен представить свою проблему именно как болезнь» (Василюк, 2023).

Все выделенные выше характеристики жалобы, проблемы и запроса клиента являются, по мнению Василюка, предметом диалогического согласования, уточнения, компромисса, а порой и конфронтации. Именно они выступают в качестве «направляющих» формальной структуры первой фазы психотерапии (Василюк, 2023).

4.2. О терапевтическом запросе с системной точки зрения

Единственным обнаруженным мною зарубежным автором, который использует термин «запрос», стал немецкий системный семейный терапевт Курт Людевиг (2004, 2012). Он пишет:

«Терапия есть социальная услуга и потому предполагает соответствующий “запрос”. Последний определяет смысл и направляет коммуникацию, то есть обусловливает результаты, к которым должен приходить терапевт и его взаимодействие с клиентом. Цель совместной выработки терапевтического запроса состоит в том, чтобы скоординировать ресурсы клиента с возможностями терапевта, иначе говоря, превратить изначально диффузные намерения обеих сторон в удобную для применения рабочую концепцию.

Клинический опыт показывает, что различение намерений и запроса имеет очень большое значение. Часто терапия терпит неудачу или заходит в тупик из-за того, что не был сформулирован однозначный запрос. В этом случае терапевт либо должен следовать диффузному намерению клиента, либо работать “по собственному запросу”, то есть действовать согласно собственным гипотезам, диагнозам и теориям. Только совместно выработанный и однозначно сформулированный запрос определяет систему помощи как терапию, консультирование, инструктирование или сопровождение. Он устанавливает: цели и методы мероприятий помощи; критерии реализации и оценки процесса; критерии, помогающие установить момент завершения терапии; и критерии успеха.

В терапии таким образом, запрос определяет “договорные” отношения между терапевтом и клиентом; его выработка маркирует начало терапии. Конечно, время от времени он может заново переформулироваться. В связи с этим необходимо снова и снова проверять, остается ли исходный запрос актуальным, имеет ли смысл его пересмотреть» (Людевиг, 2004).

В зависимости от запроса пациента, по мнению Людевига, могут возникнуть специфические системы помощи. Все многообразие систем помощи автор разделил на четыре основных типа, каждому из которых, по его мнению, соответствует определенный тип запроса о помощи: руководство – «Помогите мне (нам) расширить мои (наши) возможности», консультирование – «Помогите мне (нам) использовать мои (наши) возможности», сопровождение – «Помогите мне (нам) вынести мою (нашу) ситуацию» и терапия – «Помогите мне (нам) прекратить мое (наше) страдание» (Людевиг, 2004).

В работе 2012 года наряду с термином «запрос» Людевиг также использует термин «заказ», который, как мне видится, близок по значению к термину «рабочий запрос».

«В то время как запрос имеет форму: “Помогите мне/нам, чтобы…”, заказ выглядит так: “Нашей совместной целью является…”. Заказ переформулирует первоначальный запрос клиента в совместно поставленную цель, с которой можно работать. Таким образом, заказ содержит в себе элементы, которые делают возможным осмысленное проведение терапии» (Людевиг, 2012).

«Различение запроса от заказа я считаю основным различением в руководстве по практике. Оно помогает проводить четкое различие между тем, что желают клиенты, и тем, что терапевт считает возможным и имеющим смысл. Кроме того, оно помогает проводить различие между односторонними желаниями клиентов и/или терапевтов и между темами и целями, которые они согласовали между собой для терапевтического процесса» (Людевиг, 2012).

Размышляя о возникновении терапевтической ситуации Людевиг вводит ряд понятий: «жизненная проблема», «проблемная система», «ищущая помощи система» и «терапевтическая система».

«Люди в своей жизни создают несметное количество коммуникаций, у некоторых из них в качестве темы выступает проблема. Это происходит тогда, когда при оценке какого-либо обстоятельства в процессе коммуникации констатируется, что оно нуждается в изменении. Такие проблемы становятся клинически актуальными, если они делают проблемными поведение, образ жизни или бытия, взаимодействие людей, то есть считается, что их необходимо изменить… Люди, олицетворяющие собой членов проблемной системы и участвующие в необходимых коммуникациях, могут в рамках другой коммуникации выяснить, что хотя они и желают избавиться от соответствующей проблемы, но не справляются с этим своими собственными силами. В этом случае они открывают новую коммуникацию, то есть создают новую интерактивную систему, которая работает с темой “стремление найти помощь”.  Возникшую при этом новую интерактивную систему мы назовем ищущая помощи система. Обе системы – проблемная система и ищущая помощи система – могут в дальнейшем действовать независимо друг от друга, но они также в силу их структурной связанности вносить свой вклад в изменение в обеих системах» (Людевиг, 2012).

Людевиг определяет проблемную систему как самостоятельную социальную систему (брак, семья, команда или группа), которая окружает проблему. Он утверждает, что проблему можно разрешить, если прекратить участие в проблемной системе, то есть прекратить динамику воспроизводства проблемы или отдать предпочтение альтернативным коммуникациям.

«Системная терапия понимается как диалог. Она происходит как коммуникативное событие, создающее смысл, а не целенаправленная починка или коррекция… Психотерапию можно понимать как диалог между экспертами, которые вносят в экспертизу свое собственное понимание дела: ищущий помощи как эксперт по собственной жизни, терапевт – как эксперт по проведению терапевтического диалога. Целью терапевта является создание коммуникативной ситуации» (Людевиг, 2012).

«Системная терапия понимается как коммуникативное событие, и поэтому в ее ходе особенно важно придерживаться условий, которые сделают возможным создание полезной терапевтической системы. При формировании благоприятных рамочных условий для самоорганизованного изменения клиента терапевт использует два основных методических предписания. С одной стороны, он старается помочь клиенту при формулировании его запроса и согласовать с ним контракт (заказ) в отношении запроса; с другой стороны, при помощи своих вопросов он ищет те признаки в жизни клиента, которые делают возможным уважать его прежний образ жизни и признавать его ресурсы. Эти два методических предписания должны содействовать целенаправленному созданию климата, который будет пронизан эмпатическим принятием и доверием. Эмоционально благоприятный климат, ориентирующийся на кооперацию, способствует тому, что клиент чувствует себя в безопасности и таким образом позволяет себе нарушить стабильную повторяющуюся структуру проблемы и пойти на риск, необходимый для изменения» (Людевиг, 2012).

Таким образом, Людевиг считает, что психотерапия включает последовательность сменяющих друг друга интерактивных систем. Сперва происходит переход от проблемной системы к ищущей помощи системе, затем к терапевтической системе и в заключение к альтернативной системе без проблем.

Системный семейный терапевт Людевиг напоминает нам о том, что психотерапия – это социальная услуга, то есть что на процесс оказания психотерапевтической помощи влияют существующие в обществе представления об оказании социальных услуг. Он подчеркивает, что взаимодействие со значимыми другими в ближайшем социальном окружении вносит значительный вклад в возникновение, сохранение и решение жизненных проблем наших пациентов. Он видит задачу терапевта в укрепление ищущей помощи интерактивной системы, которая инициирует обращение за помощью, что может привести к появлению терапевтической системы – индивидуума, пары, семьи или группы и включенного в нее терапевта. Целью создаваемой терапевтической системы становится прекращение динамики воспроизводства проблемы.

Очевидно, что Людевиг не знал о концепции запроса на психологическую помощь, возникшей в российской практической психологии, однако он акцентировал многие аспекты, которые были выделены Столиным (1989), Спиваковской (1989), Лосевой и Луньковым (1995), Василюком (2023). Он писал о том, что первоначальный запрос может быть диффузным, что он требует четкого определения и разделения с пациентом (без этого взаимодействие с ним может быть беспредметным и неконструктивным), а также что первоначальный запрос может нуждаться в переформулировании. Кроме того, по мнению Людевига, запрос содействует заключению терапевтического контракта и определяет цели и методы мероприятий помощи и критерии, помогающие установить момент завершения терапии.

4.3. Запрос на психотерапевтическую помощь: определение понятий

Концепт «запрос» и вытекающие из него понятия, обозначающие разные виды запроса, зачастую определялись кратко, между делом, поэтому представляется важным более серьезно подойти к этому вопросу. Ниже приведены определения основных понятий концепции запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь.

Запрос – это просьба клиента о помощи, предъявляемая посредством жалоб на симптомы психического неблагополучия, неудачи на жизненном пути или на проблемы в отношениях со значимыми другими, выражение клиентом своих представлений о том, что является проблемой, каковы причины ее возникновения, а также явное или скрытое проявление своих ожиданий, надежд и страхов касательно роли терапевта, целей, методов и длительности психологической или психотерапевтической помощи.

Первичный запрос – это начальное выражение клиентом своих жалоб, надежд и личных устремлений, объяснение причин возникших жизненных затруднений и/или симптомов, послуживших основанием его обращения за психологической или психотерапевтической помощью, и ожиданий касательно целей, методов и длительности психологической или психотерапевтической помощи.

Рабочий запрос – это такая формулировка основной, первостепенной проблемы или личной цели, которая является не только насущной для клиента, но и в достаточной степени согласуется с профессиональной позицией терапевта; определение рабочего запроса подразумевает последующее согласование терапевтических целей, методов и длительности совместной коррекционной или психотерапевтической работы, становясь тем самым основанием для заключения терапевтического контракта и важным шагом в формировании терапевтического альянса.

Неконструктивный запрос – это предъявление клиентом такого видения проблемы и ожиданий от психологической или психотерапевтической помощи, которые не согласуются с профессиональной позицией терапевта; неконструктивный запрос обычно выдает избегание клиентом признания собственной несостоятельности в разрешении испытываемых трудностей, стремление переложить груз ответственности на плечи лица из ближайшего окружения или на терапевта, нежелание признавать свой вклад в возникновение проблемы, нереалистичные ожидания от психологической или психотерапевтической помощи.

Подлинный (глубинный) запрос – это формулировка подлинной причины обращения за помощью, той главной заботы, личного устремления или глубинной проблемы клиента, которую он зачастую не осознает или не решается открыто предъявить на начальном этапе взаимодействия со специалистом. Это обращение к тому, что лежит в основании жалоб, симптомов, текущих обстоятельств, заставивших его обратиться за помощью. Формулирование подлинного запроса предполагает переход от манифестного содержания в самопредъявлении клиента к латентному содержанию, которое становится доступным, явным в процессе раскрытия клиентом себя в терапевтическом процессе.

Формулирование/переформулирование запроса – это осуществляемое клиентом, терапевтом или – в идеале – совместное обозначение причины обращения клиента за помощью (рабочий запрос) и вытекающей из этого цели совместной консультативной или терапевтической работы, их последующее переформулирование с целью обнаружить подлинный запрос клиента и определить текущий рабочий запрос.

4.4. Запрос на существующие методы и виды психотерапии

Как мне представляется, различные методы психотерапии можно разделить на симптомо- или проблемо-центрированные и на личностно-центрированные или ориентированные на развитие. Краткосрочная, или ограниченная во времени, терапия, как правило, нацелена на облегчение симптомов и решение определенной проблемы за ограниченное время, неограниченная во времени терапия с открытым концом чаще ориентирована на личностные изменения и фасилитацию развития.

Когнитивно-поведенческая терапия, краткосрочная ориентированная на решение терапия и стратегическая терапия – это виды ограниченной во времени симптомо- или проблемо-центрированной терапии. Психоаналитическая терапия, клиент-центрированная терапия и экзистенциальная терапия – это виды неограниченной во времени личностно-центрированной или ориентированной на развитие терапии с открытым концом. Понятно, что представители этих подходов могут с этим мнением не вполне согласиться и считать, что их метод эффективен и в работе с симптомами/проблемами, и для фасилитации личностных изменений, но в значительной степени это так, и именно с этим связаны достоинства этих методов.

Помимо того, можно отдельно говорить о кризисном вмешательстве и поддерживающей терапии, в которой основной целью является укрепление защит и содействие самоэффективности и адаптации клиентов. Это может быть ограниченная во времени поддерживающая терапия, помогающая справиться с трудностями на том или ином этапе жизни или неограниченная во времени поддерживающая терапия, например, с целью содействия адаптации и сведению к минимуму госпитализаций клиентов с серьезными психиатрическими нарушениями.

Полезно иметь в виду, что клиенты могут иметь запрос на различные виды психологической и психотерапевтической помощи. Можно выделить следующие виды помощи:

– Запрос на разовую консультацию

– Запрос на кризизисное вмешательство (до 8 сеансов)

– Запрос на очень короткую терапию (до 5 сеансов)

– Запрос на краткосрочную терапию (от 6 до 15 сеансов)

– Запрос на ограниченную во времени терапию (от 16 до 40 сеансов)

– Запрос на ограниченную во времени поддерживающую терапию на определенном этапе жизни

– Запрос на неограниченную во времени поддерживающую терапию с открытым концом

– Запрос на неограниченную во времени исследующую терапию с открытым концом

Помимо этого, полезно учитывать, что обращение за психотерапевтической помощью может быть запросом на индивидуальную терапию взрослого или ребенка (подростка), парную терапию, семейную терапию или групповую терапию.

Каждый метод и вид психотерапевтической помощи важен и практически ценен в работе с различными запросами и категориями клиентов. Понимание запроса клиента и формулировка случая ведет к выбору оптимального вида и метода психотерапевтической помощи из тех возможностей, которые доступны каждому конкретному клиенту и терапевту. Возможности терапевта могут быть расширены за счет коллег, которым он может перенаправить того или иного клиента.

Важным при этом является открытость и осведомленность о тех видах и методах психотерапевтической помощи, которые сам терапевт не практикует. Каждый вид и метод психотерапевтической помощи имеет свои сильные стороны и свои ограничения. Признание терапевтом слабых сторон, собственных ограничений, то есть применяемых им методов терапии, достоинств и возможностей иных методов терапии способствует тому, чтобы в каждом конкретном случае клиенту была оказана оптимальная психотерапевтическая помощь.

Полезный взгляд на разные методы психотерапии предложили Прохазка и Норкросс (2005), выделив уровни изменения, отражающие иерархическую организацию из пяти отличающихся, но взаимосвязанных уровней психологических проблем, к которым обращаются в психотерапии:

1) симптомы и ситуационные проблемы;

2) дезадаптивные когниции;

3) межличностные конфликты в настоящем;

4) семейные/системные конфликты;

5) внутрипсихические конфликты.

Прохазка и Норкросс считают, что разные системы психотерапии всегда относили психологические проблемы преимущественно к одному-двум уровням и фокусировали свои вмешательства на этих уровнях. По их мнению, «решающий момент в лечении наступает, когда психотерапевт и пациент соглашаются насчет того, к какому уровню они относят проблему и какой уровень (или уровни) они совместно выбирают мишенью для работы» (Прохазка, Норкросс, 2005).

Хотя представители иных направлений психотерапии могли бы добавить немалое количество других уровней и измерений психологических проблем, сама идея уровней представляется весьма продуктивной. В первичном запросе пациенты часто говорят об уровне симптомов или ситуационных проблем. Почти всегда полезно исследовать их возможную связь с пережитыми в последнее время стрессами, текущими задачами развития и так называемым межличностным контекстом симптомов, в результате чего, как правило, можно сформулировать фокальную проблему или рабочий запрос пациента. Следующий уровень, на мой взгляд, уже не является универсальным, он обусловлен теоретической ориентацией терапевта. В процессе дальнейшего исследования в качестве основания психологических проблем пациента в фокус внимания могут попасть дезадаптивные когниции, взаимодействие в семейной системе, внутрипсихический конфликт, экзистенциальные данности существования или что-то другое. Таким образом, в ходе углубления понимания проблем пациента и, соответственно, формулирования и переформулирования запроса пациента терапевт может последовательно обращаться к разным уровням проблемы.

Идею нескольких уровней психологической проблемы можно выразить с помощью нижеприведенной последовательности:

симптомы и ситуационные проблемы – фокальная проблема – центральная тема

Обычно взаимодействие терапевта и пациента начинается с определения основных жалоб и симптомов, формулирования той фокальной проблемы, разрешение которой может облегчить или снять симптомы, а также преодолеть ситуационные проблемы. Если психотерапия является краткосрочной, то есть, как правило, симптомо- или проблемо-центрированной, то обращения к этому уровню проблемы может оказаться вполне достаточно, однако в личностно-центрированной или ориентированной на развитие психотерапии, то есть, как правило, в неограниченной во времени психотерапии, появляется возможность обратиться к следующему уровню проблемы и проработать центральную тему в жизни пациента, лежащую в основании тех проблем, которые привели его к терапевту. Более того, в процессе исследования и проработки центральной темы могут открываться новые аспекты развития пациента, то есть центральная тема пациента может быть неоднократно переформулирована.

От последовательности уровней психологической проблемы мы можем перейти к последовательности в работе с запросом.

первичный запрос – рабочий запрос – подлинный запрос

Как мы видим, есть прямая соотнесенность между тремя звеньями обеих последовательностей. В качестве первичного запроса часто предъявляются симптомы и ситуационные проблемы. Формулирование рабочего запроса, в свою очередь, требует определения фокальной проблемы. Обнаружение подлинного запроса пациента открывает ту центральную, глубинную тему в жизни пациента, которая может быть проработана в терапевтическом процессе.

4.5. Типология запросов на психологическую и психотерапевтическую помощь

С учетом типологий запроса, предложенных Столиным (1989), Лосевой и Луньковым (1995), специфики различных видов и методов психотерапии, основных причин обращения за психотерапевтической помощью (Budman & Gurman, 1988) и формулировок целей психотерапии, приведенных в Бернском опроснике целей лечения (Holforth & Grawe, 2002), я предлагаю существенно расширенный перечень запросов на психологическую и психотерапевтическую помощь.

Виды запросов

1) просьба о возможности выговориться и выразить чувства;

2) просьба о получении от специалиста объясняющей, обнадеживающей и/или вносящей определенность информации;

3) просьба о разделении субъективной оценки своей жизненной ситуации, ее сверки с мнением эксперта;

4) просьба о содействии в анализе жизненной ситуации, выработке позиции и/или принятии решения;

5) просьба о содействии в самооправдании и избавлении от моральной дилеммы;

6) просьба об оказании влияния на другого или в его изменении в интересах лица, о котором идет речь;

7) просьба об оказании влияния на другого в интересах клиента;

8) просьба о том, чтобы консультант выступил в качестве социального союзника в интересах клиента;

9) просьба о совете или предложении алгоритма решения проблемы;

10) просьба о содействии в овладении навыками (общения, ассертивного поведения, планирования, саморегуляции и т.д.);

11) просьба о содействии в самопознании и/или самореализации;

12) просьба об облегчении/избавлении от симптомов;

13) просьба о содействии в понимании, принятии, контроле и/или более эффективном выражении чувств;

14) просьба о содействии в переживании утраты любви или значимого другого;

15) просьба о помощи в переживании кризиса и восстановлении душевного равновесия;

16) просьба о содействии в понимании и преодолении трудностей с установлением или сохранением близких отношений;

17) просьба о содействии в понимании и преодолении трудностей в отношениях со значимым(и) другим(и);

18) Просьба о содействии в отделении и обретении независимости от родителя(ей) или партнера;

19) просьба о поддержке и о психологическом сопровождении на определенном этапе жизни;

20) просьба о содействии в обретении уверенности, укреплении самооценки и/или самопринятии;

21) просьба о содействии в осмыслении своей личной/семейной истории;

22) просьба о помощи в преодолении последствий травматического опыта;

23) просьба о содействии в проживании и осмыслении экзистенциальных вопросов (бессмысленности собственной деятельности, свободы и ответственности за собственную жизнь, фактов экзистенциального одиночества и смертности);

24) просьба об изменении неадаптивных паттернов в мышлении и/или поведении;

25) просьба об изменении неадаптивных паттернов межличностного взаимодействия;

26) просьба об изменении дисфункциональных черт характера;

27) просьба о помощи в избавлении от зависимого и/или саморазрушительного поведения;

28) просьба о помощи в социальной адаптации и поддерживающих отношениях;

Хотя, как мне представляется, данная классификация покрывает большинство причин обращения за помощью, она может быть дополнена в ходе дальнейшего анализа и применения на практике. Она представляет собой рабочую версию, требующую проверки клиническими и эмпирическими исследованиями.

4.6. Формулирование и переформулирование запроса: практические рекомендации

Общение в кабинете психотерапевта начинается с выражения пациентом жалоб на симптомы психического неблагополучия, неудачи на жизненном пути или проблемы в отношениях со значимыми другими, то есть с предъявления первичного запроса на психотерапевтическую помощь. Когда основная проблема определена, то встает задача исследования обстоятельств ее первого появления в жизни пациента, а также ее последующего обрастания, следовательно, в фокус внимания попадают какие-то действия по решению проблемы или бездействие пациента. Каждый пациент в разной степени осознает свой вклад в возникшие в его жизни проблемы, поэтому признаться в наличии у себя проблемы в присутствии терапевта – значит сделать первый решительный шаг к отказу от привычных защит.

И пациент, и терапевт неоднократно сталкиваются с вызовом вовлеченности в терапевтический процесс. Говоря об этом на языке акта переформулирования запроса, можно выделить четыре важных шага: (1) от предъявления жалоб и первичного запроса к рабочему запросу; (2) от неконструктивного запроса к конструктивному запросу; (3) от рабочего запроса к подлинному запросу; и (4) от подлинного запроса к рабочему запросу. На каждом из этих шагов может произойти сбой, ведущий к прерыванию вовлеченности в терапевтический процесс. Каждый из этих шагов может неоднократно становиться актуальной задачей в определенный момент психотерапии.

Путь изменения в психотерапии начинается с признания пациентом собственной несостоятельности в решении своих проблем. Однако пациент может предпочитать жаловаться и требовать от терапевта наконец-то что-то сделать и избегать переформулирования первичного запроса. Если язык жалоб, требований и обвинений других стал для клиента привычным способом держать оборону, ему может быть очень трудно сделать шаг к отказу от неконструктивного запроса. Терапевт не может изменить окружение клиента, он может лишь содействовать изменению взаимодействия клиента с его окружением. Этот факт требует признания пациентом.

После начальных консультаций пациент должен также принять, что попытка бегства в благополучие после краткого вмешательства терапевта будет не лучшим решением в его ситуации. И хотя начальная консультация может дать некоторую перспективу возможных действий по решению проблемы и вызвать у клиента надежду, в большинстве случаев требуется поддержка специалиста и немало времени , чтобы трансформировать проблемную ситуацию во что-то приемлемое для последующей жизни и развития.

Терапевтический процесс предполагает признание клиентом собственного вклада в существующие проблемы и готовность принять тот способ работы над проблемой, который ему может предложить конкретный терапевт. Терапевт предлагает определенный метод психотерапии и присущий ему личный стиль общения, что будет в существенной степени определять роли терапевта и пациента, направленность, продолжительность и характер терапевтического взаимодействия. Конструктивный, рабочий запрос предполагает готовность пациента к сотрудничеству и инвестициям в процесс понимания и изменения себя в терапевтических отношениях с данным специалистом.

Как справедливо отмечает Гиллерон (Gillieron, 1987, 1989a), любая консультация с терапевтом вызвана страданием и кратковременным нарушением психического равновесия пациента. Часто пациент жаждет прежде всего непосредственного облегчения, то есть вопрос о том, есть ли у него мотивация к пониманию (инсайту) и мотивация к изменению (внутрипсихическому и интерперсональному) на момент обращения за консультацией, в каждом отдельном случае остается открытым. Со стороны терапевта ошибочно предполагать, что предъявление первичного запроса предполагает готовность клиента пойти по пути осознавания и личностного развития. Нельзя забывать о том, что любое обращение за помощью носит амбивалентный характер: присутствует и желание изменения, и сопротивление клиента тому, чтобы приложить необходимые усилия для достижения перемен. Игнорирование терапевтом аспекта сопротивления вовлечению в терапевтический процесс чревато прерыванием терапевтического взаимодействия.

Шаги терапевта по исследованию межличностного и исторического контекста предъявленной проблемы и, как отмечают многие авторы, вытекающая из этого пробная, или инициирующая, интервенция позволяют оценить мотивацию к прохождению психотерапии. Если в психоаналитической психотерапии посредством пробной интерпретации терапевт способен обратиться к центральной точке боли (Hinshelwood, 1992), той хронической боли, которую пациент испытывал в невозможном прошлом, претерпевает в несчастном настоящем и которая теперь угрожает сделать зловещим его будущее (Mann, 2015), то у пациента появляется возможность сделать сознательный выбор между восстановлением прежнего психического равновесия и гораздо более затратным процессом личностного развития. Можно сказать, что тем самым терапевт помогает пациенту сделать трудный шаг от первичного запроса к подлинному запросу, то есть к предъявлению своей глубинной, главной причины для обращения за психотерапевтической помощью.

Социальные психологи Джозеф Лифт и Харрингтон Инхам (Luft, 1969) предложили графическую модель межличностного осознавания, известную как «Окно Джохари». Ее модифицированная версия поможет нам в наших дальнейших рассуждениях о работе с запросом в психотерапии.

Если открытая область пациента достаточно велика и у него нет выраженных страхов и защит, то можно ожидать, что он честно и ясно сообщит, в чем состоит проблема, и предоставит релевантную информацию о жизненных обстоятельствах и личной истории, что позволит терапевту сформулировать рабочие гипотезы о факторах, приведших к возникновению проблемы. Такая работа с первичным запросом часто ведет к определению рабочего запроса, а следовательно, и к более четкой и реалистичной постановке целей и сосредоточению на выбранной центральной проблеме, проработка которой нередко представляется возможной в рамках ограниченной во времени психотерапии. А в идеальном случае лишь взгляда на проблемную ситуацию со стороны и предложенных консультантом вариантов коррекции отношения и поведения в ходе первой консультации может быть достаточно для удовлетворения насущного запроса клиента.

Первичный запрос клиента может содержать лишь симптомы и жалобы, то есть манифестное содержание запроса. Любой клиент нуждается в некотором признании терапевтом манифестного содержания запроса, после чего, как правило, становится возможным постепенное обращение к латентному содержанию запроса. Степень гибкости и проницаемости границ пациента между открытой, скрытой и слепой областью окна Джохари имеет решающее значение. Обращаясь своими вмешательствами к страхам и защитам пациента, терапевт может содействовать большей проницаемости этих границ и тем самым помочь ему осуществить следующий шаг – перейти от насущного рабочего запроса к подлинному запросу.

Устремленность в глубину, к разгадке того, что скрывается за манифестным содержанием материала, является характерной особенностью психотерапии, ориентированной на развитие, однако ряд клиницистов рекомендуют не спешить с переходом от сосредоточения на первичном/рабочем запросе к поиску подлинного запроса. Сосредоточение на симптомах, наиболее острых проблемах, ускоряющем событии и перипетиях в текущих отношениях позволяет лучше оценить степень личного участия в предъявляемых трудностях (Wolberg, 2014), мотивацию к изменению (Sifneos, 1992), показать смысл симптомов и их межличностный контекст (Gillieron, 1987, 1989a), сформулировать конкретные цели психотерапии (Grayson, 2002; Karasu, 1980).

По всей видимости, мы вправе ожидать большей проницаемости границы между открытой и скрытой областями после некой начальной проверки со стороны клиента, поскольку любого пациента волнует вопрос, можно ли доверять данному специалисту и достаточно ли он компетентен. Впрочем, многое зависит и от степени закрытости-открытости в межличностном общении, присущей личностной организации конкретного пациента. Кому-то, чтобы решиться на большую открытость, требуется 10–15 минут общения в ходе первой консультации, кому-то – несколько встреч, кому-то – месяцы. Для каких-то пациентов их закрытость в межличностном общении является одной из основных проблем, которая должна быть признана и принята пациентом в качестве необходимой цели изменения.

Формулирование в ходе начальных консультаций пробных интерпретаций предполагает задействование терапевтом слепой области для клиента, то есть того предсознательного материала, который появляется в ассоциациях и поведении пациента. Отклик клиента на такие интерпретации говорит о его мотивации к инсайту. Если граница между открытой и слепой областями пациента ригидна и непроницаема, то скорее всего еще более непроницаемой будет граница между неизвестной областью и скрытой и слепой областями, посредством проникновения в которые бессознательное может стать сознательным. Соответственно, если возможность расширения открытой области за счет неизвестной области весьма ограничена, то встает вопрос о том, показана ли такому пациенту ориентированная на инсайт психотерапия.

Разница между рабочим запросом и подлинным запросом становится явной также по тем целям, которые терапевт и пациент совместно определяют на начальном этапе психотерапии. Если обратиться к выделенным Карасу (Karasu, 1980) целям, то облегчение непосредственного кризиса и укрепление защит, ослабление или снятие симптомов, решение определенной проблемы и достижение некоторого инсайта в ограниченной области конфликта – это те ограниченные цели, которые можно соотнести с рабочим запросом, а такие цели, как разрешение глубинных конфликтов, реорганизация защитных структур или модификация личностной организации к более адаптивному и зрелому функционированию, скорее соотносятся с работой с подлинным или, иначе говоря, глубинным запросом. Психотерапия с конкретным пациентом может вбирать в себя одну, несколько или все эти цели. Какие-то цели достижимы за ограниченный период времени, какие-то предполагают неограниченный по времени формат работы. Карасу отмечает, что цели, установленные в начале терапии, могут и должны быть модифицированы и заменены новыми целями по мере прогресса лечения. То есть терапевтический процесс предполагает периодический пересмотр поставленных целей, или, иначе говоря, переформулирование запроса.

Периодическое переформулирование рабочего и подлинного запросов имеет циклический характер. Новая формулировка подлинного запроса связана с формулированием нового рабочего запроса или переформулированием прежнего рабочего запроса и вытекающего из этого более последовательного и целенаправленного обращения к этой теме в терапевтическом процессе. Успешная работа с рабочим запросом снимает его актуальность и открывает возможность для постановки новых терапевтических целей.

Бывает и так, что достаточно продолжительная работа с неким рабочим запросом не приводит к решению проблемы. Зачастую в этой ситуации встает необходимость вновь исследовать скрытые факторы, сдерживающие продвижение, что может привести к выделению нового запроса. Важно не забывать, что усилия терапевта и пациента по выявлению подлинного запроса создают и поддерживают мотивацию к инсайту, а последовательное обращение к рабочему запросу укрепляет мотивацию к изменению.

4.7. Некоторые стратегии обращения с проблематичным запросом

Пример 1. Когда клиент требует совета

Когда клиенты оказываются в кабинете, психотерапевтам приходится иметь дело с их жалобами, ожиданиями, а порой и с требованиями получения конкретного совета. В качестве примера обращения с этой достаточно типичной проблемной ситуацией привожу разовую консультацию Карла Роджерса с Глорией^[3].

В самом начале беседы Глория обращается к Роджерсу со следующими словами:

Глория: В основном я хотела бы побеседовать о… Недавно я развелась и после этого ходила к терапевту и прекрасно себя чувствовала. И сейчас вдруг самая большая перемена – это приспособление к моей незамужней жизни. И одна из основных вещей – это мужчины, которых я привожу домой, и то, как это влияет на детей. Самое важное, что не выходит у меня из головы, это то, что, как я обнаружила, у моей дочки – ей девять лет – много эмоциональных проблем. Черт! Хоть бы перестать трястись. Я очень хорошо чувствую, что ее волнует, шокирует. Я хочу, чтобы ее ничто не волновало, не шокировало. Я очень хочу, чтобы она меня приняла. Мы очень открыты в разговорах друг с другом, даже о сексе. Недавно она увидела беременную девушку и спросила меня, как такое могло случиться. И все было прекрасно, я не чувствовала себя неловко до тех пор, пока она не спросила меня, занималась ли я любовью с тех пор, как ушел папа. Я ее обманула, и с тех пор меня не покидает чувство вины. Я не хочу ее обманывать. Я хочу, чтобы она мне доверяла. Я почти хочу получить от вас ответ. Я хочу, чтобы вы мне сказали, не повлияет ли на нее плохо, если я скажу ей правду.

Затем происходит следующее взаимодействие между ними.

Роджерс: Это беспокойство о ней и то, что вы на самом деле не… вы чувствуете, что те открытые отношения, которые существовали между вами, теперь как бы исчезли?

Глория: Да, потому что… я помню, когда я была маленькой и узнала, что мои папа и мама занимаются любовью, противной и грязной, я на какое-то время почти перестала любить мать. И в то же время я не хочу обманывать Пэмми.

Роджерс: Я действительно хотел бы быть способным дать вам ответ, что вам следует ей сказать.

Глория: Я испугалась, что вы собираетесь дать ответ.

Роджерс: Потому что то, чего вы действительно хотите, и есть ответ.

Глория: Я хочу знать, что бы больше повлияло на нее: если бы я ей честно ответила или то, что я солгала. Потому что мне кажется, что рано или поздно ложь должна привести к напряжению в отношениях.

Роджерс: То есть вам кажется, что она узнает или почувствует, что что-то не так.

Глория: Да. Мне кажется, что рано или поздно она перестанет мне доверять. Кроме того, мне кажется, что, когда она вырастет и вдруг попадет в щекотливую ситуацию, она просто не признается мне в этом, потому что она будет думать, что либо я вся такая хорошая, либо ужасная. Я хочу, чтобы она меня приняла, но я не знаю, насколько девятилетняя девочка сможет это воспринять…

Роджерс: То есть вас беспокоят обе альтернативы: что она подумает, что вы лучше или хуже, чем вы есть на самом деле.

Глория: Нет, не хуже и не лучше, чем нас самом деле, – я хочу, чтобы она приняла меня такой, какая я есть. Мне кажется, что я ей нарисовала такую картинку, что я вся такая добрая и хорошая мать, хотя я также стыжусь и своей темной стороны.

Роджерс: Угу… Давайте копнем еще глубже… Если бы она вас действительно знала, смогла бы она вас принять?

Глория: Да, мне надо это выяснить, потому что я не хочу, чтобы она от меня отвернулась. Я даже не знаю, как я сама к этому отношусь, потому что бывают моменты, когда я чувствую огромное чувство вины. Например, если я привожу домой мужчину, то я обстраиваю все так, чтобы, если я вдруг захочу остаться с ним наедине, чтобы дети меня ни в коем случае не застали. Но в то же время я понимаю, что все-таки у меня есть эти потребности.

В начале беседы на первое обращение клиентки Роджерс реагирует перефразированием, сообщая тем самым о своем намерении лучше понять проблему. Затем делает некоторое самораскрытие: «Я действительно хотел бы быть способным дать вам ответ, что вам следует ей сказать», давая тем самым ей понять, что он хотел бы ей помочь, но совет – это не совсем то, в чем он видит свою помощь. Далее отражает ее сомнения и тревоги, в частности страх, что дочь не сможет принять ее такой, какая она есть, если Глория решится сказать ей правду^[4].

Далее по ходу консультации Глория вновь, на этот раз более требовательно обращается за прямым руководством: «Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего. Я хочу, чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами». На этот вызов Роджерс отвечает следующим образом: «Нет, я не хочу просто оставить вас наедине с вашими чувствами /самораскрытие/, но, с другой стороны, я чувствую, что это очень личное дело, я, наверное, и не могу за вас ответить /конфронтация/. Но я хотел бы сделать все возможное, чтобы помочь вам найти собственный ответ /самораскрытие/. Не знаю, имеет ли это для вас какой-то смысл, но я именно к этому стремлюсь» /поощрение/. Как мы видим, Роджерс начинает с заверения в своем участии, стремясь поддержать клиентку, затем бросает ответный вызов ее желанию получить решение извне, после чего вновь заверяет клиентку в своем стремлении помочь ей. Завершает эту конструкцию фраза, которая еще раз подтверждает сказанное ранее и передает уважение к точке зрения самой клиентки.

На эту так хорошо упакованную конфронтацию клиентка откликается благодарностью, уже без явной апелляции к Роджерсу заявляет: «Но я не имею ни малейшего представления, в каком направлении двигаться». Вслед за этим она говорит о сомнениях и разочаровании в себе. На эти слова Глории Роджерс реагирует отражением чувств: «В вашем голосе слышится разочарование. Вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы, и вдруг появляется чувство вины и чувство, что только часть вас может быть принята окружающими», – а затем: «Мне кажется, что я уловил ваше глубокое чувство замешательства. „Что же мне делать? Что я могу с этим сделать?”».

Однако спустя короткое время после выражения опасений, стыда и вины, связанных с возможностью откровенного предъявления себя дочери, Глория вновь говорит: «Я очень хочу, чтобы вы дали мне прямой ответ». И вновь Роджерс отвечает конструкцией из нескольких вмешательств: «Думаю, вам покажется, что я уклоняюсь от ответа, / но по-видимому, тот, с кем вы не до конца честны, это вы сами, / потому что меня сильно тронуло когда вы сказали: / “Если я чувствую себя нормально по поводу того, что я делаю, – ложусь ли в постель с мужчиной или что-нибудь еще, то я бы нисколько не беспокоилась о моих отношениях с Пэмми и о том, что ей говорить”». Здесь мы видим схожую конструкцию «самораскрытие–конфронтация–самораскрытие–поощрение», что и в ранее сделанном вмешательстве, включающем конфронтацию.

На это вмешательство Глория реагирует согласием, однако не сдается: «Верно. Я чувствую безнадежность. Я сама всё прекрасно понимаю, ну и что с того?». В следующем отклике Роджерс отмечает внутренний и проявляющийся между ними конфликт и вновь отражает чувства: «То есть вам кажется, что в этом и есть конфликт. И что он неразрешим. От безнадежности вы обращаетесь ко мне, и, с вашей точки зрения, я тоже вам не помогаю». Тем самым Роджерс обращается к чувству безнадежности, которое скрывается за ее требованием совета от авторитета.

Глория по-прежнему упорствует и соглашается лишь частично: «Я знаю, что вы не сможете ответить на этот вопрос, что я сама должна на него ответить, но я хотела бы, чтобы вы мне помогли, чтобы вы направили меня или хотя бы подсказали, с чего начать, и тогда ситуация не будет казаться такой безнадежной».

После того, как применение отражения чувств существенно не помогает изменить ситуацию, Роджерс вновь меняет тактику и реагирует по-новому: «Хорошо, позвольте задать вам вопрос: “Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?”».

Глория откликается на это предложение и отвечает. Но суть ее ответа по-прежнему двойственная: «Я хочу, чтобы вы сказали: “Рискни и скажи ей правду”. Но я не хочу брать на себя ответственность, если нанесу ей травму».

В этот момент Роджерс сперва отражает сказанное ею с помощью перефразирования, а затем бросает вызов ее нерешительности посредством конфронтации: «По-моему, вы здесь не очень искренни, – и вслед за этим, – я имею в виду, что вы сидите здесь и говорите мне о том, что хотели бы предпринять в ваших отношениях с Пэмми».

В ответ на это Глория делает последнюю попытку настоять на своем: «Правильно, но я не хочу рисковать до тех пор, пока авторитет мне не скажет, что это стоящее дело». Несколько последующих откликов Роджерса содержат экзистенциальный вызов ее нерешительности и избеганию ответственности, а именно: «Одна вещь, которую я чувствую очень остро, заключается к том, что это очень рискованно – жить… В отношениях с Пэмми у вас есть шанс – дать ей узнать, какая вы на самом деле, – а вслед за этим, – я именно это и имел в виду, когда говорил, что жизнь – рисковая штука. Быть такой, как вы хотите, – очень большая ответственность и риск». Эти вмешательства окончательно преодолевают попытки Глории получить на этой сессии наставление авторитета о том, как ей следует поступить.

На этой сессии Карл Роджерс раскрыл различные средства психотехнического обращения с данной проблемной ситуацией – просьбой, требованием совета – и показал, как можно обращаться с этим проблематичным вариантом запроса. Перефразирование, отражение чувств, в особенности обращение к чувствам, которые лежат в основании требования совета, смягченная самораскрытием конфронтация, вопрос «Хорошо, позвольте задать вам вопрос: „Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?“» и экзистенциальный вызов избеганию ответственности – вот те стратегии, которые мы, по примеру Роджерса, теперь можем использовать в схожих ситуациях.

Пример 2. Когда предъявляется проблема, не имеющая решения

Еще одна сложность, с которой нам порой приходится иметь дело, заключается в том, что клиент предъявляет проблему, которая не кажется нам настоящей проблемой, такой, которую действительно можно решить средствами психотерапии. Один из способов обращения с этим проблематичным запросом мы находим в книге создателя интерперсональной психиатрии Ханса Салливана «Психиатрическое интервью» (Sullivan, 1970).

«Некоторое время назад мне довелось наблюдать пациента, который в первом интервью признался, что у него имеются гомосексуальные проблемы. В результате предварительного исследования я сказал ему, что у меня нет свободного времени на его терапию (и я не знаю никого другого, у кого оно было бы) по поводу его гомосексуальных проблем. Но, с другой стороны, если он хочет выяснить, почему он никогда не мог удержаться ни на одной работе более шести месяцев, при том, что каждый раз он сначала с поразительной скоростью продвигался по восходящей, а потом подвергался все возрастающей опасности быть полностью дискредитированным и исключенным из организации, в которой он работал, – то я думаю, что смогу найти ему психиатра. Хотите верьте, хотите нет, но пациент был вполне удовлетворен тем, что приступил к работе над тем, почему в течение примерно шести месяцев вступал с каждым из своих начальников в такое открытое столкновение, что ему приходилось увольняться. Самое любопытное в этой истории то, что в процессе изучения его проблем с боссами великая гомосексуальная проблема как бы отступила на второй план. Такого рода истории успеха случаются не очень часто; в общем гомосексуальные или любые другие проблемы так просто не решаются. Важной частью этой истории является то, что в результате краткого ознакомления я полностью отказался работать с тем, что пациент считал своей проблемой. Вместо этого я указал на проблему, которая нуждалась в срочном лечении и с которой, как я думал, психиатрия могла бы ему помочь. Пациент согласился, и мы приступили к работе над этой второй проблемой, то есть приступили к детальному исследованию.

Таким образом, в своем кратком изложении результатов предварительного исследования я всегда стремлюсь обрисовать пациенту, в чем я вижу главную проблему его жизни, которая может быть предметом психиатрии. При этом я подразумеваю, что если мы будем работать вместе, я надеюсь, что мы сможем чего-то добиться в решении этой проблемы. Хотя я называю это серьезной проблемой, я не настаиваю, что это главная проблема в жизни пациента, или что только на ее решение мы потратим много месяцев работы. На самом деле, многие люди не могут открыто заявить о главной проблеме своей жизни, пока не окажутся в полностью безопасной межличностной ситуации. В таких случаях вполне может пройти много времени уже после стадии предварительного исследования, прежде чем станет ясна главная проблема жизни.

Если к концу опроса интервьюер не в состоянии четко определить главную проблему пациента, он не должен сомневаться, указывать ли на что-то менее значительное, что беспокоит пациента. Возможно, пациент может подумать: “О, да, но это всего лишь мелочь; врач просто не знает, что меня на самом деле беспокоит”. Но пациент также знает, что доктор не смог определить более важную проблему потому, что он сам не смог показать ее врачу. И если врач адекватно сформулировал проблему, какой бы незначительной она ни была, это заявление не исключает всевозможных открытий в будущем; он просто указал, что, по его мнению, эта проблема заслуживает внимания. Важно то, что теперь врачу и пациенту есть над чем совместно поработать» (Sullivan, 1970).

И в завершение этого примера еще немного клинической мудрости от Салливана. В нижеприведенном отрывке он призывает нас к терпению, эмпатии к нашим клиентам и практике включенного наблюдения.

«…Единственное, в чем терапевт всегда может быть уверен во время интервью, это то, что “система Я” пациента действительно будет очень активной. Если только интервьюируемый не говорит о своем умении жить, о своих успехах или необычных способностях как человека, защитные операции его “Я” всегда входят в противоречие с достижением цели интервью. То есть это всегда мешает ясному раскрытию того, что интервьюируемый считает недостатками, неполноценностью, дефективностью, а что нет, и это не облегчает общения, за исключением тех сфер, где то, что сообщается, явно усиливает его чувство благополучия, его ощущение того, что он производит благоприятное впечатление. Интервьюеру следует спокойно относиться к этому, так уж устроен мир. Это непреходящий аспект реальности; это не повод для сетований, презрения к собеседнику или раздражения по поводу того, как тяжело интервьюеру приходится зарабатывать себе на жизнь. Тогда он поймет, что в его роли включенного наблюдателя очень большая часть работы по детальному исследованию заключается в использовании им навыков, позволяющих избежать ненужной тревоги и в то же время получить надежные указания на то, что интервьюируемый считает значимыми несчастьями в своей жизни, досадными инцидентами в своем прошлом, своими недостатками в общении с людьми и так далее. Я надеюсь, что достаточно ясно даю понять, что успешное психиатрическое интервью в значительной степени зависит не от «“разоблачения” пациента» (Sullivan, 1970).

Пример 3. Сопротивление началу терапии

Михаэль Баш предложил нашему вниманию пример обращения с сопротивлением началу терапии (Basch, 1982)^[5]. Далее приводится сжатое содержание первичного интервью и его обсуждение.

Пациент, м-р Адам Хохайт, 45-летний инвестиционный банкир. Его осанка и весь облик излучали успешность и власть.

Терапевт (Входит в приёмную и подает руку): М-р Хохайт? Я д-р Баш.

М-р Хохайт (Безразлично потряхивает протянутую руку): Я должен уйти отсюда в 2.00, а вы опоздали на 5 минут, доктор.

Терапевт: Проходите, пожалуйста.

М-р Хохайт (Садится в указанное ему кресло): Мы закончим к 2.00, доктор? В 2.15 я должен быть на совещании.

Терапевт: Что мы должны закончить?

М-р Хохайт: Так. Я полагаю, вы даже не знаете, зачем я здесь. На самом деле, это не должно занять много времени. Абнер Татум был вашим пациентом, сейчас он мой клиент. Пару дней назад мы беседовали за ланчем, и я упомянул о своей проблеме. Абнер ответил, что не хотел бы вникать в это, но сказал, что вы сильно помогли ему в процессе его развода. Поэтому я подумал, что, возможно, я в моей ситуации мог бы воспользоваться несколькими вашими рекомендациями.

Терапевт: Я буду рад помочь, если смогу.

М-р Хохайт: На самом деле, речь не обо мне. Мне нужен совет относительно моих детей. Я бы хотел знать ваше профессиональное мнение по поводу того, может ли мой развод с женой им повредить. У меня сын 6 лет и 2 дочери, 16 и 14 лет. Старшие совсем скоро уедут из дома в колледж, но 6-летний меня немного беспокоит.

Терапевт: Я думаю, что не могу ответить на этот вопрос. Если вы расскажете мне о вашей ситуации, я мог бы постараться прояснить ваши мысли по этому поводу.

М-р Хохайт: Вы имеете в виду, что если я смогу дать вам больше информации от нем, вы сможете сказать мне, как это на него повлияет? Я думаю, это действительно зависит от конкретной личности.

Терапевт: Нет. Я бы хотел услышать от вас о ваших детях, их личностях и том, как, по вашему мнению, на них может повлиять развод, потому что это поможет мне составить более полную картину того, что происходит с вами.

М-р Хохайт: Это будет долго. Вы знаете, я должен уйти отсюда в 2.00.

Терапевт: Нельзя сказать, сколько это займет времени. Если нужно будет встретиться больше, чем один раз, я готов.

М-р Хохайт (с усмешкой и саркастическим тоном): Звучит так, как будто вы пытаетесь добиться чего-то для себя, доктор.

Терапевт: Пожалуйста, объясните.

М-р Хохайт: Я задал вам простой вопрос. Я пришел получить от вас профессиональное мнение, как получил бы его от стоматолога, юриста или хирурга. Я вполне готов заплатить столько, сколько оно стоит, но вы уже делаете из меня клиента или пациента – как там это у вас называется, – и я просто предупреждаю, до того как мы двинемся дальше, что возможно, мне просто не нравится эта идея. Что вы на это скажете?!

Терапевт: Прежде всего, что вопрос, который вы мне задали, не так прост, как вы полагаете. Более того, как я уже сказал, на него невозможно ответить в той форме, как вы его задали. Я думаю, что вы этого тоже не знаете, и могу понять ваше разочарование, когда вам говорят, что это так. Однако я бы хотел, чтобы вы объяснили тон вашего голоса и выражение лица, когда вы говорите, что я «пытаюсь добиться чего-то для себя». Это звучит цинично и саркастично. Как будто здесь происходит что-то грязное. Такое впечатление, что первоначальная цель, с которой вы пришли сюда, забыта, и теперь ваша цель – это не получить мою помощь, а заставить меня чувствовать себя пристыженным и виноватым. По какой-то причине вы чувствуете, что на меня надо нападать.

М-р Хохайт (Молчит).

Терапевт: Итак?

М-р Хохайт: И вы, и моя жена.

Терапевт: Угу.

М-р Хохайт: Она тоже на это жалуется. (Тонким голосом) «Ты на меня нападаешь», «Ты постоянно меня разрушаешь», «Я тебя люблю, но я хочу сохранить свое здоровье и должна с тобой расстаться, Адам». Чертова дурацкая чушь!

Терапевт: То есть это ваша жена вас оставляет? У меня было такое впечатление, что это вы хотите развода.

М-р Хохайт: Какая разница, кто кого оставляет! Меня беспокоит мальчик.

Терапевт: Я слышу в этом, что вас очень расстраивает то, что происходит с вами, и нам надо поговорить об этом больше. Приближается время, когда, как вы сказали, вам нужно будет уйти. Я бы предложил встретиться еще, по крайней мере, два раза, чтобы я мог пояснить для себя вашу ситуацию и дать рекомендации.

М-р Хохайт: То есть вы считаете, что мне нужна терапия?

Терапевт: Я в этом почти не сомневаюсь. Вопрос в том, готовы ли вы вкладываться в этот процесс и в какой форме он может происходить.

М-р Хохайт: Послушайте, мне не так важна встреча с этими людьми, на которую я собирался. Если у вас есть время сейчас, чтобы продолжить, я скажу им подождать.

Терапевт: У меня действительно выделено больше времени на эту первую встречу, но мне будет некомфортно продолжать, зная, что я невольно заставлю людей ждать вас. Сколько времени займет ваша встреча?

М-р Хохайт: Час-полтора, точно не больше.

Терапевт: Если у вас будет время, я смогу с вами встретиться позже в течение дня.

М-р Хохайт: Я не хочу вас задерживать.

Терапевт: Это не проблема. Я в любом случае должен сегодня задержаться. В 5.30 будет нормально?

М-р Хохайт: Прекрасно, спасибо, доктор.

Терапевт: Пожалуйста. До встречи, м-р Хохайт.

Комментарий Михаэля Баша

«Этот пациент чувствует совершенно справедливым свое требование, чтобы мир встречал его нужды, не принимая во внимание всю остальную реальность. Он был возмущен тем, что ему пришлось ждать несколько минут, но его совершенно не волновали ни в чем не повинные другие люди, которых он собирался заставить ждать ради его интересов. Конечно, было бы серьезной ошибкой обвинять его в таком отношении. Если бы я согласился продолжить встречу в этот момент, чтобы быть уверенным, что может начаться процесс терапии, я бы позволил ему сделать меня его партнером в его порочной практике, и он бы таким образом получил надо мной контроль, чего он не смог достигнуть в самом начале, когда пытался подавить меня с помощью унижения.

После вышеприведенной первой сессии, м-р Хохайт вернулся, ему в итоге была рекомендована терапия, и мы встречались с ним три раза в неделю в течение нескольких лет. Он смог достичь значимых инсайтов относительно своего поведения и снизить напряжение между ним и его женой. Как выяснилось, его главная проблема была психоневротической, мы трансформировали его терапию в анализ, который успешно завершили приблизительно через четыре года. В процессе я помог ему увидеть, что его потребность контролировать всё и всех вокруг происходила из его страха, что если он не будет этого делать, то его будут воспринимать как слабого, доверчивого, того, кому можно навязать что угодно – точно так, как он воспринимал своего отца. Точнее, он неоднократно был свидетелем того, как его мать изменяла его отцу. В процессе его развития он воспринимал эти измены как неспособность отца контролировать и решил со своим несомненным интеллектом, что никогда не окажется в таком положении. Несмотря на большие успехи в выбранной им области и на многочисленные доказательства того, что все, с кем он имел дело, его уважали и побаивались, м-р Хохайт чувствовал себя в небезопасности и компенсаторно компульсивно демонстрировал себе, что может доминировать в любом взаимодействии. Ко мне его привела тревога, вызванная тем, что его жена стремилась освободиться от его саркастических, принижающих, “законнических” обвинений по поводу буквально каждого ее действия. Он полностью осознавал этот факт, но потребовалось некоторое время, чтобы он смог говорить о том, что настойчивое стремление его жены к независимости создало для него буквально кошмарную ситуацию, когда он видел, как она ищет и находит других мужчин – точно так же, как делала это его мать. На более глубоком уровне материал, проявившийся только после нескольких лет анализа, показал, что его агрессивная установка прикрывала вытесненное желание и страх предоставить отцу компенсацию за потерю жены, предлагая себя как пассивный объект…

Конечно, ничто из этого не было очевидным или ожидаемым при нашей первой встрече с м-ром Хохайтом. Я привожу этот материал, чтобы проиллюстрировать яркий пример нередкой ситуации, когда страх пациента, что терапевт не будет достаточно твердо противостоять натиску этих потребностей пациента, заставит его бороться с терапевтом за контроль в терапевтической ситуации, прямо начиная с первой встречи или телефонного разговора, надеясь при этом вопреки всему, что терапевт не поддастся запугиванию и устрашению. Поскольку терапия еще не началась, в этот момент еще нет почвы для интерпретирования возможного поведения пациента. Попытки умиротворить такого пациента он воспринимает как слабость терапевта, и это может испугать его и заставить искать причины, чтобы не вернуться в кабинет. Например, в случае м-ра Хохайта я понял, что не был первым терапевтом, с кем он консультировался. Попытки найти помощь в том или ином виде предпринимались периодически в течение нескольких лет. Когда мы исследовали, что происходило с другими терапевтами, поскольку всегда находились поверхностные причины не начинать с ними терапию, выяснилось, что м-р Хохайт так или иначе пугал возможного терапевта своим злым презрением, агрессивными требованиями или превосходящим интеллектом.

Для меня было полезно увидеть, что после первых нескольких встреч с этим пациентом, когда я наглядно доказал ему, что у меня есть необходимые средства, чтобы иметь с ним дело, сопротивление лечению рассеялось и не представляло проблемы в течение последующих лет нашей совместной работы. Конечно, имело место внутрипсихическое сопротивление раскрытию вытесненных и отрицаемых воспоминаний, чувств и мотивов, но нам обоим было ясно, что это была борьба внутри него, а не со мной. При случайных попытках вывести эту борьбу в интерперсональное поле было достаточно напомнить ему нашу первую встречу и затем исследовать, что в этот момент с ним в действительности происходит…

Сходные проблемы есть у многих пациентов. Я не всегда был так же прозорлив или успешен в таких ситуациях. Особенно в начале моей карьеры, когда я больше сомневался в своем профессиональном или экономическом выживании, мое желание показать, что я могу и буду помогать, а также мой страх или отчуждение от пациента, его семьи или того, кто направил пациента ко мне, заставляли меня подавлять чувство, что такой пациент на меня нападает, обесценивает или манипулирует мной. В результате, если пациент не уходил от меня, терапия так и не сдвигалась с места или необоснованно затягивалась до того момента, пока я в конце концов не оказывался лицом к лицу с тем, что пациент делает и почему он это делает.

Есть много способов того, как пациент может пытаться подавлять терапевта, если у него есть такая потребность. М-р Хохайт представляет драматическую иллюстрацию того, что часто предстает перед нами в более утонченном и замаскированном виде. Я не утверждаю свой подход к таким пациентам как обязательный. Другой терапевт может действовать в такой ситуации по-другому, но не менее эффективно… Я привожу этот особый клинический пример только чтобы проиллюстрировать, что, когда сопротивление пациента принимает форму выяснения вопроса «Кто здесь главный?» (кто контролирует?), терапевту следует отвечать тем способом, который ему ближе и лучше подходит его личности: “Я [главный]”» (Basch, 1982).

Заключение

Клиент приходит на консультацию к психотерапевту со своей историей, которая выражает его боль и служит защитой его уязвленного самоуважения, поэтому история, которую он начинает излагать, одновременно что-то открывает и что-то скрывает. Иначе говоря, рассказ клиента с той или иной степенью открытости выражает эмоциональную боль, внутренний конфликт или моральную дилемму и ожидание некой особой реакции от специалиста. От способности терапевта быстро и в достаточной степени переработать материал первых встреч и осуществить вмешательства, свидетельствующие о понимании главных забот клиента, по сути, зависит, придет ли клиент на последующие сеансы и произойдет ли в итоге его вовлечение в терапевтический процесс.

В этой главе изложены практические знания и рекомендации, которые могут помочь начинающему специалисту слышать и озвучивать запрос клиента, тем самым решая задачу по его вовлечению в терапевтический процесс. Взятие ответственности за свою жизнь и решение насущной проблемы требует от человека ответа на ряд непростых вопросов: «Чего я действительно хочу на данном этапе жизни?», «Что из этого возможно, а что нет?», «Что мне мешает достичь желанной цели?», «Что мне нужно начать делать, чтобы постараться изменить то, что можно изменить в себе и своей жизни?». Концепция запроса на психологическую и психотерапевтическую помощь может стать для специалиста неким ориентиром в содействии клиентам в нахождении ответов на эти вопросы. А также подготовить к обращению с неконструктивными запросами клиентов, которые боятся встретиться лицом к лицу с их действительными проблемами.