«Как ни велика сила и власть слова, главное всегда остается несказуемым. Оно живет между интонаций и жестов, слов и строк. И если мы хотим и умеем услышать это, наш диалог состоится…».

Виктор Каган

Случай, о котором пойдет речь в данной статье, явился итогом моей практики в клинических условиях Онкологического Центра. Он представляет собой рассказ о трех встречах с клиенткой Анной и ее дочкой Алиной, о наблюдениях и выводах, сделанных в результате этих встреч.

Кроме содержательной части, - описания случая, я постараюсь рассказать о трудностях, с которыми пришлось столкнуться, и открывшихся, благодаря или вопреки им, возможностях. В завершающей части статьи я представлю несколько важных для меня правил, которые удалось сформулировать по итогам проделанной работы. Думаю, что именно они помогли мне в поисках той заветной двери, к которой я подбирала ключи. Насколько это у меня получилось - судить читателям.

Почему статья носит такое название? Ответ на этот вопрос будет раскрыт в тексте. А пока… Пусть на время это станет маленькой тайной.

Приступая к описанию случая, хочу привести слова основоположника логотерапии Виктора Франкла «Приходишь к выводу, что прав был Достоевский, определив человека как существо, которое ко всему привыкает. Если бы нас спросили, насколько это верно, мы бы ответили: «Да, это так. Человек ко всему привыкает. Но не спрашивайте нас – как»». Его книга «Сказать жизни «да» помогла мне думать о предстоящей работе в Онкоцентре без страха, а с надеждой.

Перед первой встречей я не знала о клиентке и ее ситуации почти ничего. Лишь в ходе общения выяснила, что Анне 26 лет. Она и ее двухлетняя дочка Алина находятся в Онкоцентре с июля 2008 года. У Алины диагноз «Опухоль головного мозга». В июле ей сделали операцию в Госпитале Бурденко, в Онкоцентр перевели для дальнейшего лечения. Алина уже прошла курс химиотерапии, на очереди лучевая терапия и повторный курс химиотерапии. По словам Ани, врач сориентировал ее еще на 6-8 месяцев лечения в стационаре, если будет положительная динамика. Доктором Аня довольна, считает, что им повезло. Он учился в Америке, молодой, энергичный, она ему доверяет.

Во время встречи Аня жаловалась на участившиеся капризы Алины и расстройство ее дневного сна. По ее мнению, это связано с последствиями химиотерапии. Больше никаких жалоб не предъявляла, говорила, что в остальном все хорошо, Алина хорошо кушает, любит смотреть телевизор, играет в игрушки. Обдумывая полученную мной информацию, а так же зная, что онкологическое заболевание у ребенка переживается родителями как процесс горевания я пришла к выводу, что по классификации Кюблер-Росс, Аня находится на стадии сделки.

Она уверила себя в том, что у них все хорошо, доктор хороший и если держаться, то ребенок поправится.

Немного о семейной истории Ани. Она замужем в первом браке, живет с мужем, его мамой и дочкой Алиной. Ее родители (мать и отец) живут в деревне в часе езды от них. Там же, в деревне, живет Анина бабушка, которая, несмотря на свой преклонный возраст (ей за 70), держит скотину и, по Аниным словам, прекрасно со всем справляется.

Этот лейтмотив о сильной женщине, которая сама со всем справляется и не нуждается ни в чьей помощи, будет звучать на протяжении всего Аниного рассказа. По словам Ани, ее мама - тоже сильная женщина и всегда привыкла справляться со всем сама.

Анин папа в ее рассказе отсутствовал, о его существовании я узнала случайно, только уточнив, есть ли у нее отец и живут ли они с мамой вместе.

Продолжая эту тему, Аня плавно перешла к тому, что сама тоже не нуждается ни в чьей помощи, так как со всем может справиться, даже находясь в таких сложных условиях. Понять эту ситуацию лучше мне помог яркий пример: муж Ани организовал консультацию, а затем и операцию Алине, однако сам в момент операции отсутствовал. С Аниных слов, он не мог это выдержать, да и «что он мог сделать». Но она, конечно, могла.

В контексте вышесказанного, весьма показательной явилась маленькая деталь, которая стала для меня, тем не менее, ярким завершающим штрихом к портрету семьи клиентки: Алина, несмотря на свой возраст, предпочитает и любит убирать игрушки сама.

Сопоставление полученной информации позволило мне выдвинуть гипотезу о доминировании в семье мифа "мы герои".

А у героев не бывает полутонов: нет радости - есть счастье, нет грусти - есть трагедия.

Изучение семейной истории и ближайшего окружения клиентки, а также гипотеза, явившаяся следствием этого изучения, позволили мне сформировать следующий список ресурсов, которым я пользовалась в дальнейшем для работы в позитивном ключе:

1.  У Ани в семье есть примеры проявления жизненной стойкости;
2. Есть близкие люди, которые любят Алину и Аню;
3. Подруга Ани, которая приезжает каждую неделю;
4. Доктор, которому Аня доверяет;
5. У Ани сложились хорошие взаимоотношения с соседями по отделению.

Анализируя все, что происходило во время первой встречи, я пришла к выводу, что хотя мои мысли и были преимущественно направлены на построение отношений с клиенткой, считать доверительный контакт установленным преждевременно. Несмотря на то, что перед встречей я мысленно «проиграла» не один возможный сценарий и разработала не одну модель поведения, несмотря на имеющийся у меня коммуникативный опыт можно было сказать, что отношения не складываются вовсе! Наша встреча разметала мои планы в пух и прах. Мне удалось получить информацию о ребенке и о жизни самой клиентки, по итогам нашего общения я отчетливо поняла, что в нашем взаимодействии она не заинтересована.

Одним из ярких проявлений такой незаинтересованности стало то обстоятельство, что Аня практически не смотрела в мою сторону, а внимательно наблюдала за сидящей в кровати Алиной. По моему опыту, зрительный контакт для установления рабочего альянса необходим. Действительно, в клинике все запросы клиента чаще ограничиваются тем, что связано с лечебным процессом. Психолог зачастую воспринимается как лишний, а возможно - и раздражающий фактор. Ведь он не врач, вылечить их ребенка он не в состоянии.

И самое главное - психолог не отвечает на вопросы «кто виноват» и «почему это случилось со мной». А именно эти вопросы явно или неявно витают в коридорах Онкоцентра.

У меня возникла догадка, что такой сильной, привыкшей самой со всем справляться женщине, трудно принимать не только помощь близких, но и психолога. Возможно, если она ее примет, то не сможет чувствовать себя такой неуязвимой. Да и вдруг она расслабится и позволит себе что-то чувствовать!

На супервизии Ирина Геннадьевна, психолог Центра, меня успокоила, сказав, что это обычный для Ани способ взаимодействия. Опираясь на поддержку коллег, а также свои предположения, я решила, сохранив изначально выбранную стратегию взаимодействия, внести корректировки в тактику и выстроить наши отношения по-другому.

Я осознала, что попытка активного взаимодействия, предпринятая мной, как терапевтом, в отношении клиентки при условии отсутствия какого-либо запроса с ее стороны и с учетом высокой стрессогенности обстоятельств ее жизни и условий пребывания, едва ли окажется эффективной, так как может быть воспринята клиенткой как вторжение на ее «внутреннюю территорию». Поэтому как установление контакта, так и дальнейшее общение я отныне стремилась осуществить по принципу «step by step», изначально создавая лишь предпосылки для взаимодействия, а затем поддерживая развитие этих предпосылок клиенткой.

При второй встрече я думала о том, что нужно моей клиентке. И поняла, что упустила самое главное. Да, эмпатическое слушание с моей стороны было. Возможно, поэтому Аня продолжала говорить со мной. Но я абсолютно не позаботилась о ее потребностях. Что я могла для нее сделать? Ведь я не врач и не фея. Но у меня есть одно, причем очень терапевтичное средство, про которое я абсолютно забыла! На лекциях нам столько раз говорили про границы и их соблюдение, что это стало чем-то обыденным и привычным. И вот, эти знания наконец-то перешли из абстрактной области в прикладной мир, стали не просто осознанными, но и востребованными.

Работая в клинике, с первых минут начинаешь ощущать суженность пространства. Точнее, начинаешь особенно ощущать это тогда, когда мама говорит, что им предстоит провести в этой палате 6-8, а то и больше, месяцев. И пространство, которое до этого казалось вполне приемлемым, примерно 12 метров на двоих, съеживается на глазах, превращаясь в тюрьму.

Итак, находясь в полной зависимости от врачей, динамики болезни, когда клиент почти не имеет возможности контролировать и влиять на многие аспекты своей жизни, действительно терапевтичной для него является возможность подчеркнуть свои границы, в том числе, за счет отказа психологу.

Именно этим приемом я и воспользовалась, когда пришла на вторую встречу и увидела, что Аня раскладывает вещи. Я сказала: «Наверное, Вы сейчас заняты и не можете со мной побеседовать»? Аня подтвердила, что действительно, она сейчас занята. Тогда я спросила ее: «Может, мне подождать, пока Вы освободитесь?», на что Аня ответила: «Да, я Вас позову, когда освобожусь» и закрыла дверь бокса. Если на прошлой нашей встрече я переживала, что у нас с Аней отсутствует зрительный контакт, то этот раз, как ни странно, я внутренне ликовала. Ведь на первой встрече я скорее думала о своих чувствах, а сейчас - о чувствах клиентки, что не замедлило сказаться на наших отношениях. Нет, она, конечно, не изменилась кардинально. Но когда она пригласила меня войти, я почувствовала, что мы - на равных. То есть, мне удалось реализовать ту самую партнерскую модель (Модель, в которой изначально заложены отношения равенства, где клиент сам выступает экспертом в своей проблеме, а позиция психолога – человек который рядом, просто «заинтересованный слушатель». Данная модель скорее напоминает отношения с клиентом в коучинге. Ее актуальность особенно велика в условиях стационара, так как, именно она очень четко поддерживает границы терапевт-клиент.). Мы говорили о самых простых вещах: о том, какие передачи Аня любит смотреть по телевизору, во что любит одеваться, как устроена их жизнь здесь, в клинике. Думаю, что ее доверие ко мне росло, поэтому в эту встречу, Аня рассказала мне о том, как они заметили Алинину болезнь и установили причину, поделилась со мной страхами относительно предстоящей лучевой терапии.

Третья, заключительная встреча, прошла в основном в коридоре. После начала лучевой терапии Алина стала раздражительной, в ее действиях появилась разорванность: все начинала и тут же бросала. Мы двигались по коридору туда и обратно бессчетное количество раз, но Аня была абсолютно спокойна и объяснила мне, что даже рада этому, так как два месяца Алина лежала, не вставая. И даже, несмотря на то, что Аня и была несколько расстроена Алиниными капризами, на наших взаимоотношениях это не сказалось.

А потом мы стали играть в мыльные пузыри и сочинили сказку. Я вспомнила про наши лекции по игровой терапии и решила, что сказка - это именно то средство, которое может помочь мысленно раздвинуть границы пространства. Не думаю, что я была особенно оригинальна, но, глядя, как Алина восхищенно провожает взглядом огромный радужный пузырь, подумала, сколько гениальных изобретений создано человечеством.

Так, идя по этой сказочной радуге, как по мосту, мы добрались до заявленной темы моего рассказа. Смешная и одновременно грустная тема «Дом 2 - территория жизни». Смешная, потому что сама передача, по-моему, глупа и невыразимо банальна. А грустна потому, что именно эту передачу любит смотреть Аня. Она рассказала мне об этом еще в нашу первую встречу. Упомянула и о том, что раньше, до Онкоцентра, передача эта ей не нравилась, и она всегда переключала телевизор. Узнав об Анином предпочтении, я мучалась вопросом «что же она находит в этой дурацкой передаче, раз смотрит ее постоянно». В конце концов, в заключительную встречу я решила не оставлять никаких нерешенных вопросов, поэтому спросила напрямую: «почему»? Ответ был гениален по своей простоте: «Здесь очень скучно, а там - жизнь, интриги, флирт, любовь». Надо же, а я даже не подумала над этим! Ведь напрашивается явная параллель: в Онкоцентре они живут в ограниченном пространстве так же, как там, на проекте. И здесь, и там есть свой сценарий. Только там он задан автором, а здесь - болезнью.

Там и здесь вокруг полно народу, все живут, как в аквариуме, каждый видит подноготную своего соседа и, ничего не спрячешь. Каждую минуту твой мир под угрозой. Хочешь общаться или не хочешь, а если надо, выбора нет.

И еще, о самом, как мне показалось, важном для Ани: про флирт и любовь. Поразительно, чтоб такая бездарная, на мой взгляд, передача помогла заглянуть в самую глубину души. Может, об этом Аня вряд ли сказала бы мне, а может, не готова признаться и себе. Признаться в том, что ее мысли может занимать что-то, кроме болезни дочери и взаимоотношений с близкими. А она думает о любви! Ведь ей всего 26 лет, а она сидит в четырех стенах, в маленькой комнатке и почти 24 часа в сутки занимается стиркой, уборкой, готовкой или возит ребенка на процедуры. Муж приезжает один раз в неделю и просто присутствует в комнате. А ей хочется, чтобы ее любили и восхищались. Она даже прическу поменяла, когда приезжал Салон красоты (Компания Ив Роше постоянно проводит свои благотворительные акции в Онкоцентре). И это все напрасно? Скука, про которую Аня говорит - это замершая жизнь. Ее жизнь тоже замерла. Она не может действовать, только мечтать. Осознание этого позволяет со всей четкостью понять, что в этом пространстве, - пространстве, в котором находится Аня, - живут лишь женщины с детьми, а мужчины присутствуют редко и лишь как гости. (Многие потребности оказываются за кадром, жизнь сосредоточена вокруг лечения ребенка, заболевание опасное, тревог много, страх смерти явно или неявно присутствует, это и есть замирание жизни или психологическая смерть. А флирт, любовь, отношения с мужчинами – этому нет места сейчас, а это «сейчас» длится многие месяцы). Возникает образ одиночества, беспомощности и тоски. Когда женщина остается один на один с этими чувствами ей волей-неволей приходиться быть сильной, чтобы прогнать страхи. Наверное, здесь уместен образ амазонки, такой смелой, сильной и несчастливой. А если этот образ еще и находит подкрепление, вполне стыкуясь с семейным мифом, нетрудно представить, сколь многое запирает человек в своей душе. И сколь сильно это запертое, не имея выхода, влияет на его психологическое самочувствие.

И все же, наверное, не зря Аня поменяла прическу. Ведь у Алины такой молодой и энергичный доктор. Может быть, Ане просто приятно ему нравиться?

Подводя итоги, хочу просуммировать основные трудности, с которыми пришлось столкнуться:

1. Специфические условия стационара, создающие сложность в формировании здорового рабочего альянса - встречи с клиенткой находились в прямой зависимости от графика медицинских процедур, самочувствия ребенка, присутствия гостей и родственников и т.д.;
2. Работа в полевых условиях представляет дополнительную трудность, так как нет постоянного места для проведения бесед; Объедините 1. и 2. Особенности сеттинга в условиях медицинского учреждения.
3. Трудностью для меня, как для психолога, было сохранение нейтральной позиции - в ситуации актуального горя клиентки, потери чувства безопасности, осознанных и неосознанных страхов;
4. Особой трудностью являются переносные чувства самого психолога по отношению к ситуации стационара;
5. Психолог испытывает состояние малопомощности по причине высокой эмоциональной закрытости клиентки, которая находится на стадии Сделки по Кюблер-Росс;
6. Поскольку клиентка находится под влиянием героического семейного мифа, принятие какой-либо помощи от психолога и семьи сопряжено с психологическим дискомфортом;
7. Трудность установления доверительных отношений, обусловленная отсутствием фактического запроса клиентки на работу.

Также следует отметить и выявленные возможности, использование которых оказало помощь в работе:

1. При установлении контакта и доверительных отношений с клиенткой важную роль сыграла работа с границами и возможность отказа психологу;
2. Обнаружение ресурсов клиентки внесло позитивное дополнение в ее картину мира;
3. Укрепление позитивного настроя клиентки через работу с ребенком (использование игровой, рисуночной и сказкотерапии);
4. Для лучшего осознания проблем клиентки и дальнейшей работы психологом была использована следующая теоретическая база:

• системная семейная терапия;
• логотерапия Виктора Франкла;
• методы НЛП (подстройка к клиенту, установление раппорта)

Итоговый список результатов работы для клиентки можно представить следующим образом:

1. клиентка получила опыт установления доверительных безоценочных отношений;
2. произошло совместное выявление ресурсов клиентки;
3. была выработана ориентировочная стратегия, при которой стало возможно получать помощь по запросу (клиентка определила для себя, что если будет нуждаться в какой-то помощи близких, то может ее попросить в любой момент, хотя до нашей встречи она ее полностью отвергала)
4. клиентка получила рекомендации по взаимодействию с ребенком в условиях стационара;
5. клиентка выявила для себя дополнительный ресурс в лице психолога Центра. (Мы обсудили, что при любой психологически - дискомфортной ситуации она может обратиться к психологу Центра. Часто, даже теоретическое знание о возможности является ресурсным).

В завершение статьи, - анонсированные в ее начале правила, которые я вывела для себя и которыми хочу поделиться с теми, кому еще предстоит встретиться с клиентами, находящимися в непростой ситуации стационара:

1. Люди нуждаются в том, чтобы перестать думать о болезни и смерти. Им постоянно об этом напоминают врачи. Задача психолога - создать пространство, где они могут думать и говорить о чем-то еще в позитивном ключе (не игнорируя при этом трудностей клиента).
2. Психологу не нужно ставить глобальных целей: найти причину заболевания и т.п. Реализовать эту цель за 3-4, а иногда и меньше, встреч, скорее всего, не получится. А клиент окажется в «разобранном» состоянии. Вопрос: кто будет собирать? Основная задача - дать человеку возможность выговориться и просто быть с ним;
3. Не врать. Хвалить за то, что видим. Когда мир вокруг так сужен, люди сильно концентрируются на словах и ложь ощущается очень остро;
4. Не говорить о будущем, стараться держаться в рамках «здесь и сейчас». Ничего не желать: мамы очень суеверны;
5. Быть внимательной к словам клиента, так как каждое слово может стать ключом;
6. Здесь, в сильно ограниченном пространстве, где нарушаются мыслимые и немыслимые границы, клиент особенно нуждается в уважении его правил: входить, присаживаться в палате, говорить и играть с ребенком - только с разрешения мамы;
7. Основная задача психолога заключается в поиске Ресурсов (ресурсы – это зоны компетентности клиента, источники поддержки внутри семьи и за ее пределами, просто то, что дает силы).

И, наконец, последнее… Даже не правило, а скорее, аксиома. Всегда, в любой ситуации, помнить о том, что ни одна территория, в том числе и та, которая служит площадкой для взаимодействия терапевта и клиента, сама по себе не имеет изначально заданного характера. И то, превратится ли эта территория в выжженную пустыню или станет «территорией жизни», в равной мере зависит как от клиента, так и от психолога, область ответственности которого - желание и способность заметить и прочитать не только то, что бросается в глаза, но и неочевидное. А прочитав – помочь прочесть клиенту и вместе с ним обнаружить на этой территории «алмазы неграненые» - новые внешние и внутренние ресурсы.