Если мы в состоянии предвидеть дестабилизирующие события, то и подготовиться к ним гораздо легче. Подготовка, в свою очередь, снижает риск кризиса и помогает избежать разрушительных последствий. Многие человеческие переживания предсказуемы. Самый общий пример – мы все знаем, что за юностью последует взрослая жизнь, затем средний возраст и, наконец, старость.

По всей видимости, многие люди не готовы к переходу от одной фазы жизни к другой, и поэтому подвержены риску кризиса. Такая неподготовленность обычно связана с развитием личности индивидуума или с социальными факторами, которые препятствуют его нормальному эмоциональному развитию. Например, юноша, которого родители баловали и при этом были непоследовательны в своих реакциях, будет считать переход от юности к взрослой жизни трудным и потенциально опасным. Некоторые родители чрезмерно опекают своего ребёнка и тем самым препятствуют его нормальному развитию. В результате переход во взрослую жизнь будет восприниматься как риск и опасность, а не как возможность для испытания и роста.

В жизни каждого человека происходит смена ролей. Обычно в начале жизни человек учится, затем получает работу, женится и становится родителем, затем достигает пенсионного возраста. Подобное изменение ролей можно предсказать и принять меры, чтобы избежать кризиса. Но некоторые не готовятся или не могут подготовиться к подобным событиям. И вероятность кризиса для них возрастает. Например, совершенно не обязательно вступать в брак как можно скорее, лучше как следует обдумать этот шаг и связанные с ним ролевые изменения. Но многие все же действуют безоглядно, результатом чего становится кризис.

Другие жизненные события менее предсказуемы, например: смерть любимого человека, серьезная болезнь, рождение недоношенного ребенка, городские беспорядки, личная утрата или финансовые потери из-за наводнения, урагана или пожара.

Специалист по кризисному вмешательству должен рассмотреть  жизненные события человека, исходя из следующих точек зрения:

• Предсказание кризисных состояний у различных людей.
• Оценка того, находится ли конкретный человек в кризисе или нет.

Расстроенный человек многим может показаться находящимся в кризисе. На самом деле это не обязательно так. Такому вердикту должна предшествовать тщательная диагностическая оценка (assessment).

Однако неискушенный наблюдатель может отбросить необходимость подобной оценки, решив, что важнее немедленно помочь этому человеку. При этом то, что из самых лучших намерений замышлялось как «помощь», может обратиться в свою противоположность. Избежать этого позволяет процесс диагностики.

Но диагностическая оценка может быть затруднена в силу характера самого кризисного вмешательства. Слишком быстрый переход к оказанию помощи является частью проблемы. Труд тысяч добровольцев и их преданность своему делу превратили кризисное вмешательство в общественную деятельность,  популярность которой непрерывно возрастает. Помощь людям в кризисе является безотлагательной, одобряемой обществом и часто высоко вознаграждаемой. Работники кризисных центров, особенно те из них, которые стремятся к действию и быстрым видимым результатам, зачастую пренебрегают изучением и оценкой своей работы (Schulberg  & Alan, 1968). Добавьте к этому изначальную сложность объективной оценки любого процесса помощи, и вы увидите, как легко кризисное вмешательство может стать всеобъемлющим термином, используемым для любых видов человеческих взаимодействий.

Предсказание кризиса

Процесс диагностической оценки должен быть лишён неопределенностей и неточностей, которые на самом деле часто имеют место. Герберт Шульберг и Шелдон Алан разработали формулировку вероятности (probability formulation), которая помогает детализировать весь процесс оценивания (Schulberg & Alan, 1968). Согласно ему, при диагностике людей, наиболее предрасположенных к кризису и переживающих угрозу изгнания из естественного для них социального окружения, следует рассмотреть несколько факторов.

• Вероятность того, что произойдет дестабилизирующее и угрожающее событие. Например, смерть близкого члена семьи очень вероятна, тогда как природные катаклизмы маловероятны;
• Вероятность того, что человек столкнется с этим событием. Например, каждый юноша переживает необходимость принятия обязательств взрослого человека. И наоборот, с кризисом нежелательного переезда из обжитого дома сталкиваются немногие;
• Уязвимость человека. Например, взрослый человек гораздо легче адаптируется к стрессовой ситуации переезда, чем, скажем, ребенок-первоклассник.

При оценке предрасположенности индивидуума к кризису следует рассмотреть: (а) степень стресса, вызванного опасным событием, (б) риск того, что это событие произойдет и (в) личностную уязвимость или способность адаптироваться к стрессу.

Применение формулировки вероятности

Случай из практики

 Дороти, 38 лет, в течение последних девяти лет уже трижды побывала в больнице из-за депрессии. Ее зависимость от супруга всегда была велика. Ей трудно завести друзей. Муж Дороти согласился на перевод по работе – свой первый переезд на новое место в другом штате. Дороти страшил этот переезд и она раздумывала о том, чтобы присоединиться к мужу несколько месяцев спустя. Она полагала, что за это время ситуация определится, выяснится, будет ли новая работа постоянной. Однако она отказалась от этой идеи, потому что не могла вынести мысли о том, что на протяжении столь длительного времени будет вдали от своего мужа. Спустя месяц после переезда, Дороти совершила попытку самоубийства и была доставлена мужем в психиатрическую больницу.

В этом случае первоначальная вероятность дестабилизирующего события – переезда – была небольшой. Учитывая ее супружеский статус и ее крайнюю зависимость от мужа, вероятность незащищённости от опасности весьма высока. С точки зрения ее прошлой истории уязвимость также очень высока. Принимая во внимание все эти факторы, можно заключить, что существует высокая вероятность кризиса. Риск кризиса Дороти возрастает еще больше, если она столкнется с весьма вероятным и очень дестабилизирующим для нее событием, а именно со смертью ее супруга.

Шульберг и Алан (Schulberg & Alan, 1968) выделили следующие вероятностные факторы, которые содействуют предпочтительному исходу кризиса:

• Если человек встречается с большим количеством разнообразных сложных ситуаций и успешно справляется с ними, то вероятность переживания кризиса при столкновении с опасными событиями в будущем невелика.
• Если человек обладает способностью разрешать проблемы или считает, что обладает такой способностью, то более вероятно, что он справится с очередной проблемой.
• Если человек имеет сильную социальную поддержку, то весьма вероятно, что он сможет пережить жизненные кризисы без разрушительных последствий.

Важность диагностики кризиса

Кризисная модель часто применяется неправильно или не применяется вовсе вследствие неудачи предварительной диагностики. Ошибки при диагностике кризиса, вытекающие из недостаточного наблюдения и неадекватной оценки, могут привести к плачевному результату - невозможности оказать помощь и пагубным последствиям на всю жизнь. Пауль Полак  (Polak, 1967) показал это в своем исследовании 104 человек, обратившихся в приёмное отделение одной из психиатрических больниц Шотландии. Полак обнаружил, что эти люди или их семьи, как правило, обращались за помощью вследствие предшествующих неразрешенных кризисов. Этими кризисами были дестабилизирующие жизненными события, такие как сепарация, болезни, смерть и переезд. Другой существенный факт, выявленный исследованием, состоял в том, что принятие на психиатрическое лечение действительно облегчало социальный кризис. Однако само лечение часто становилось причиной другого кризиса из-за того, что были разрушены семейные паттерны взаимодействия, и пациент и его семья часто имели подавляющие и нереалистические фантазии и ожидания относительно цели и значения госпитализации.

Хэнселл (Hansell, 1976) отмечает, что больничная среда кажется привлекательной человеку, лишенному нормальной поддержки общества. Кроме того, госпитализацию используют в своих целях семьи, которым не хватает социальных и личностных ресурсов для адекватной реакции на кризис. Ханселл утверждает, что кризис с равным успехом может привести как к укреплению дружбы, так и к психиатрической больнице.

Значение диагностической оценки и разрешения кризисов в качестве альтернативы психиатрической госпитализации еще более очевидно, если принять во внимание то, что происходит после госпитализации:

«…госпитализация способствует отрицанию тех социальных сил в семье и обществе, которые привели к ней. Кроме того, пациент может оказаться «козлом отпущения» как семейных, так и общественных проблем, а основной причиной госпитализации становится психиатрическое обследование (вместо диагностической оценки кризиса), котороефокусируется на симптоматологии пациента (а не на ресурсах и способности к решению проблем)» (Hansell, 1976).

Люди в состоянии дистресса и некоторые работники в области психического здоровья, оказывающие им помощь, предпочитают использовать больницу в качестве продолжительного убежища,  вместо того чтобы встретиться с кризисом лицом к лицу и добиться его разрешения. Подавленный стрессом человек подвергается психиатрической диагностике, идентифицируется с поведением пациента, и начинает играть предписанную роль. По сути, то же самое происходит с подростками, которых содержат под арестом, и со стариками, которых «сбыли с рук» в дом престарелых.

Яркие примеры негативных последствий неадекватной оценки приводятся в исследовании Розенбаума (Rosenbaum, 1973). Это исследование выявило разрушительные последствия заключения людей с психологическими нарушениями в психиатрические лечебницы и навешивания ярлыков - психиатрических диагнозов, например, «шизофрения». Исследование показало, что работники психиатрических учреждений, которые проводят первичный приём и диагностику, не могут отличить симулянтов от больных с серьезными нарушениями. Это было так, даже когда исследователь заранее предупредил, что некоторые из обратившихся в приёмное отделение будут псевдопациентами. Это подтверждает наблюдение Полака, что:

• психиатрическая госпитализация сама по себе является кризисом;
• она является прямым следствием ранее не выявленных и неразрешенных кризисов;
• психиатрической госпитализации следует всеми силами избегать, следует использовать ее  только как последнее средство, когда все другие усилия потерпели неудачу;
• ее, по возможности, следует заменить тщательной диагностической оценкой кризиса и кризисным вмешательством в привычных социальных условиях.

В некоторых семьях выражена склонность помещать испытывающих трудности людей в специальные учреждения. Она является побочным продуктом малой терпимости общества к поведению, которое выходит за рамки так называемой нормы.

Психиатрическая госпитализация без необходимости происходит также, когда работникам в области психического здоровья не хватает навыков в определении и преодолении естественных жизненных кризисов. Человеку, находящемуся в кризисе, а также членам его семьи следует сообщить, что есть множество других конструктивных способов преодолеть жизненные кризисы.

Отсутствие диагностической оценки кризиса имеет еще одно негативное последствие. Применение кризисной модели неблагоразумно, когда существует только видимость кризиса, но нет кризиса. Способность различать кризис и похожие на него состояния требует навыков прогнозирования и оценивания. Одних добрых намерений недостаточно.

Для развития навыков диагностической оценки не обязательны годы интенсивного обучения. Требуется способность объединить то, чему мы научились, наблюдая людей в кризисе, с обычным человеческим стремлением помогать друг другу в трудной ситуации. Учителя, родители, медсёстры, полицейские, врачи и священники находятся на той естественной передовой линии, где происходят жизненные кризисы. Именно здесь проще всего помочь нуждающимся в помощи и предотвратить то, чего можно избежать.

Иван Иллич (Illich, 1975) утверждает, что бюрократизация медицины лишила обычного человека средств помощи, которые он мог бы использовать в интересах других, если бы ему позволили. Как можно больше таких средств помощи должно быть в распоряжении людей на передовой линии, которые хотят и могут реально помочь другим. Диагностические техники, которые могут быть рекомендованы, представляют собой лишь развитие и усовершенствование тех способов помощи, которые человечество использует на протяжении веков.

Процесс диагностики

Знание вероятностных факторов кризиса позволяет оценивать предрасположенность отдельных индивидуумов к кризису, в целом, и наличие кризиса в определённый момент времени, в частности. Однако у медсестёр, врачей, учителей и полицейских при встрече с человеком в состоянии дисстресса, по-прежнему остаются вопросы: «Что мне сказать?», «Какие вопросы мне нужно задать человеку?», Как я могу понять, что на самом деле происходит с тем, кто кажется таким расстроенным?», «Как я узнаю, что человек находится в кризисе?», «Как понять, не является ли человек «сумасшедшим» и что отличает переживающего кризис человека от психически больного?»

Существуют два необходимых уровня диагностики кризиса. На каждом из них специалист должен задаться следующими вопросами:

Уровень 1: Существует ли явная или потенциальная угроза для жизни, как для жизни человека, находящегося в кризисе, так и других? Иными словами, каков риск суицида и/или убийства?

Уровень II: Существует ли свидетельство того, что этот человек не в состоянии исполнять свою обычную жизненную роль? Подвергается ли этот человек угрозе изгнания из его обычного социального окружения?

Диагностическую оценку первого уровня может провести любой человек, например, друг, сосед, родитель, супруг, а также врач, учитель, полицейский, священник, социальный работник, тюремный служащий и.т.д. Этот уровень оценки чрезвычайно важен, нередко речь идет о жизни и смерти. От этого зависит мобилизация экстренных служб помощи отдельному человеку, семье или группе людей, находящихся в кризисе.

Диагностика человека в состоянии кризиса включает в себя оценку опасности, как для него самого, так и для других. Оценка опасности совершения убийства включает в себя рассмотрение следующих факторов.

• История угроз убийства;
• История нападений;
• Наличие угроз и плана убийства на данный момент;
• Обладание оружием;
• Потребление и злоупотребление алкоголем;
• Разрыв значимых социальных связей, например, супружеская измена или угроза развода;
• Наличие угроз самоубийства после совершения убийства.

Если при диагностике обнаруживается наличие одного или нескольких из перечисленных выше факторов, то риск совершения нападения или убийства весьма высок. Всегда следует использовать возможность консультации с опытным специалистом по кризисному вмешательству. Нередко процедура диагностической оценки осуществляется в сотрудничестве с полицией.

Диагностическая оценка второго уровня включает в себя рассмотрение большого количества личностных и социальных характеристик человека. Обычно ее проводит опытный кризисный консультант или специалист в области психического здоровья. Социальные работники также должны обучиться проводить такую диагностику.

Близкие друзья и члены семьи часто также в состоянии сделать это. Их шансы на успех зависят от их уровня уверенности в себе, жизненного опыта, и предыдущего успеха при помощи другим в решении их проблем.

Работники социальных служб должны уметь консультироваться с опытными специалистам по кризисному вмешательству. Это особенно важно при диагностике людей со сложными ситуациями.

При диагностике кризиса необходимо определить, какие события привели к дистрессу. Наоми Голан (Golan, 1969) проводит различие между опасным событием (hazardous event) и пусковым фактором (precipitating factor).

Опасное событие – это первоначальный шок или увеличение внутренней  напряженности, которое вызывает серию реакций, приводящих к кризису. Опасное событие можно предсказать. Так, подростковый возраст или вступление в брак представляют собой потенциальную опасность. Однако многое в жизни непредсказуемо. Неожиданная утрата значимого человека из-за болезни или смерти, утрата здоровья или имущества в результате катастрофы, например, наводнения. Для того, чтобы определить опасное событие, человек, оказывающий помощь, должен прямо спросить: «Что случилось?». Иногда люди так расстроены или подавлены свалившимися на них проблемами, что они не могут ясно сказать, что с ними произошло. В этих случаях полезно спросить человека, когда он так расстроился? Надо задавать простые, прямые вопросы о времени и обстоятельствах произошедшего. Когда события выстраиваются по порядку, это успокаивает. Человек обретает самообладание, если ему удается навести некоторый порядок в том, что ему казалось абсолютным хаосом. Это в особенности верно для тех, кто боится «потерять контроль» или «сойти с ума».

Пусковой фактор – то, что выражено поговоркой «капля, переполнившая чашу». Это заключительное стрессовое событие в целой серии таких событий, которое повергает человека, находившегося в уязвимом состоянии, в кризис. Пусковой фактор не всегда легко определить. Особенно если проблема уже существовала в течение длительного времени. В этом случае полезно спросить: «Что такого произошло именно сегодня, что заставило Вас обратиться за помощью (поскольку, по-видимому, это расстраивало вас в течение некоторого времени)?»

Как люди чувствуют, думают и ведут себя в состоянии кризиса

Другая важная часть процесса диагностики - выявление характеристик, присущих человеку в кризисе. Находясь в состоянии дистресса, люди сигнализируют об этом окружающим (Hansell, 1976). К числу наиболее типичных сигналов относятся:

• Трудности в управлении своими эмоциями.
• Суицидальные тенденции или склонность к убийству.
• Злоупотребление алкоголем и другими наркотическими препаратами.
• Правонарушения.
• Неспособность эффективно воспользоваться доступной им помощью.

Эти сигналы говорят о том, что важные потребности или основные жизненные привязанности человека под угрозой. Под воздействием угрозы образ мышления, чувствования и действий человека претерпевает изменения (Hansell, 1976). Эту реакцию Хэнселл (Hansell, 1976) называет "одеждами, в которые рядится кризис".

Чувства

В состоянии кризиса люди испытывают сильную тревогу и внутреннюю напряженность. Они могут также чувствовать страх, гнев, вину или замешательство.

Тревога: Известного уровня напряженность составляет часть нашей нормальной жизни. Она побуждает нас строить адекватные планы и совершать эффективные действия. Например, студент Терри не испытывает беспокойства по поводу возможного провала на экзамене, вследствие чего не прикладывает необходимых усилий к учебе и получению переходного балла. Однако когда обеспокоенность превышает нормальный уровень, это обычно приводит к отрицательным последствиям. Состояние сильной тревоги представляет собой одно из наиболее болезненных переживаний.  

Тревога проявляет себя через целый ряд признаков. Некоторые из них свойственны лишь тому или иному конкретному человеку, общие же признаки проявления тревоги таковы:

• ощущение ужаса;
• страх утраты контроля над собой;
• неспособность сосредоточиться на одном предмете;
• физические симптомы: потливость, частое мочеиспускание, понос, тошнота и рвота, тахикардия (учащение сердцебиение), головные боли, боли в груди и животе, сыпь, нарушения менструального цикла и ослабление сексуального влечения.

Пример из практики

Дебора, сорока пяти лет, переживает чувство утраты после недавней смерти мужа. Смерть произошла в результате хронического сердечного заболевания. Друзья Деборы оказывают ей всяческую поддержку. Несмотря на это, она чувствует себя виноватой в том, что оказалась неспособна пережить свою потерю лучше, чем это происходит на самом деле. Хотя ей и было известно, что состояние ее мужа нестабильно, она зависела от него как от непосредственно доступного источника психической поддержки. Поскольку в целом Дебора человек жизнерадостный, всегда готовый помочь в беде окружающим, она испытывает замешательство по поводу того, что воспринимается ею как собственная слабость перед лицом смерти мужа. Она плачет чаще, чем обычно, и поэтому опасается, что может потерять контроль над собой. Временами ей даже кажется, что она "сходит с ума". Необходимо отметить, что Дебора одновременно переживает кризис среднего возраста. Кроме того, старшая из ее троих дочерей недавно вышла замуж, что вызвало у нее ощущение утраты привычной роли матери. К этому добавляется еще одна ожидаемая в будущем потеря - недавнее известие о том, что одна из ее ближайших подруг в скором времени должна уехать из города. Все это угрожает еще больше подорвать ту психическую поддержку, на которую она может рассчитывать. Дебора выражает свой гнев по поводу утрат, понесенных ей в жизни, заявляя: "Почему все это должно было случиться со мной в одночасье?" Но она чувствует также и вину за свой гнев, поскольку ее подруга "заслуживает тех возможностей, которые переезд предоставит ей и ее мужу", а ее дочь "имеет полное право выйти замуж и жить собственной жизнью".

При этом Дебора не осознает, что:

• она имеет право испытывать любые чувства по поводу упомянутых печальных происшествий;
• она имеет право и потребность выражать эти чувства;
• ощущение утраты и гнев не исключают дальнейших проявлений теплых чувств и поддержки со стороны ее дочери и подруги, хотя уже и в иной форме.

Не будь этих различных возрастных и ситуационных факторов, Дебора вполне могла бы и не переживать смерть мужа как кризис. Устойчивость привычных для нее взаимоотношений была нарушена с нескольких точек зрения:

• Выполняемая ею роль жены сменилась ролью вдовы;
• Роль матери старшей дочери изменилась в результате замужества последней;
• Ее сильная привязанность к мужу утрачена;
• В результате отъезда подруги и вытекающей из этого невозможности получить от нее непосредственную поддержку, привязанность к ней подверглась изменению;
• Ранее брак представлялся Деборе неотъемлемой частью наполненной жизни. Теперь же она вынуждена, по крайней мере, временно, смириться с невозможностью это представление воплотить.

Мысли и восприятия

Чувства - особенно, сильная тревога - заметно влияют на восприятие и мышление. В состоянии кризиса все внимание сосредотачивается на острой боли, которую испытывает человек  и на событиях, спровоцировавших кризис. Привычные механизмы памяти и восприятия могут претерпевать изменения. Возникают затруднения в классификации вещей. Взаимосвязь событий становится неочевидной. В состоянии кризиса люди чувствуют, что они потерялись в лабиринте событий, которые они не могут состыковать между собой. Зачастую им трудно определить, кто они и на что они способны. Переживание боли и вызванное этим замешательство могут отразиться на способности принимать решения и справляться с проблемами, то есть именно на тех навыках, которые так необходимы во время кризиса. Искажение восприятия и утрата способности к решению проблем усиливают и без того возросшую тревожность. Иногда человеку кажется, что он сходит с ума. Наблюдаемые в кризисных состояниях искажения восприятия необходимо отделять от психических расстройств, при которых происходит нарушение привычного паттерна мышления индивида. В кризисном состоянии такого рода искажение является следствием и частью переживания кризиса. И разрешение кризиса приводит к быстрому восстановлению нормального восприятия.

Пример из практики

 Джоан, тридцати четырех лет, позвонила в центр психического здоровья и сообщила, что ее муж только что отправился из дому неизвестно куда, взяв с собой дробовое ружье. Она опасалась за свою жизнь, поскольку за день до этого между ними произошла ссора, в которой она укоряла его за пьянство, а он ей угрожал. В ходе дальнейших расспросов выяснилось, что муж Джоан ушел из дому в то время, когда он обычно отправлялся на работу в соседний город. Как и предыдущим вечером, после ссоры из дома он ушел с ружьем. Через три часа тем же вечером он вернулся и отложил ружье в сторону. С точки зрения стороннего наблюдателя в происшедшем не было ничего, что могло бы привести к заключению, что ее муж не вернется домой, как обычно, после рабочего дня.

В данном примере следует отметить нарушение восприятия. Отвечая на вопросы, Джоан не могла припомнить некоторые детали без посторонней помощи выстроить все факты в логической последовательности. Джоан была, несомненно, очень озабочена собственной безопасностью. Чувство вины из-за того, что она усугубила ссору, упомянув о пьянстве мужа, еще более осложняло ее тревожное состояние. Ее тревога была связана с восприятием угрозы ее безопасности. Тот факт, что никакой непосредственной опасности не существовало, не был определяющим, поскольку все определялось тем, как она сама воспринимала это событие.

Переживания людей в состоянии кризиса, зависят от того, как они воспринимают ситуацию (Dressler, 1973). Этого достаточно, чтобы не стричь всех людей со схожими проблемами под одну гребенку. Субъективное восприятие во многом определяет, станет ли некоторое событие для человека кризисом, или нет. На примере случая Джоан можно увидеть, каким образом избыточная тревога мешает эффективному разрешению проблем. Если бы Джоан не была так встревожена, она, возможно, нашла бы способ обеспечить свою безопасность: выбросила бы ружье, либо выбежала из дома в поисках защиты. В сознании людей доступность оружия неразрывно связана с перспективой его использования.

Поведение

Поведение людей, как правило, определяется тем, что они думают и чувствуют. Если человек ощущает тревогу и воспринимает происходящее в искаженном виде, он, скорее всего, будет совершать необычные поступки. Существенным поведенческим признаком кризиса является неспособность индивида выполнять свои профессиональные обязанности обычным для него способом. Например, человек не может удовлетворительным образом выполнять работу по дому, сосредоточиться на учебе или какой-либо иной работе.

Другим признаком служит изменение социального поведения. Человек может начать избегать привычного социального общения, либо прилагать неординарные усилия к тому, чтобы не остаться в одиночестве, либо сделаться "прилипчивым" или чересчур "требовательным" (Hansell, N., 1976) По мере разрушения социальных связей также появляются жалобы на отстранённость или отдаленность от других. В состоянии кризиса некоторые люди действуют импульсивно. Они могут небрежно водить машину, предпринимать попытки  самоубийства или нападать на людей в отчаянной попытке разрешить внутреннюю напряженность. Другие отвергают предложенную друзьями помощь. Подобная реакция вызвана ощущением беспомощности и замешательства и невозможностью справиться с ними привычным способом. Человек боится, что принимая помощь, он будет выглядеть слабым в глазах других. Наблюдения показывают, что поведение людей в состоянии кризиса временами идет вразрез с тем, что они думают и чувствуют. Например, одна молодая женщина стала свидетелем того, как застрелили ее друга. Сначала она была явно потрясена случившимся и родственники доставили ее в клинику неотложной психологической помощи. Во время консультации она невпопад смеялась, говоря о произошедшей на ее глазах смерти. Ещё одним поведенческим признаком, сигнализирующим о кризисе, является нетипичное поведение, такое как вождение автомобиля в нетрезвом состоянии, наблюдаемое у человека, за которым подобного ранее не отмечалось.

Мысли, чувства и поведение в состоянии кризиса различаются у разных людей. Голан (Golan, 1969) характеризует субъективную реакцию индивида на случившееся как "состояние уязвимости". Ни одна ситуация или нарушение не затрагивают двух людей одинаковым образом. Вместе с тем, один и тот же человек может по-разному реагировать на сходные происшествия в разные периоды своей жизни. Поэтому для работника службы психологической помощи важно выяснить, как именно в ситуации здесь и теперь человек реагирует на происшедшее. Простейшим способом оценки степени уязвимости субъекта является вопрос: "Что Вы чувствуете по поводу происшедшего?" Кроме этого, можно спросить его, как он уже отреагировал на него. Например: "Что вы к настоящему моменту сделали для того, чтобы справиться с постигшим Вас ударом?"

Мери Ли обычно доверяет своему мужу и обладает, в целом, хорошей способностью справляться с трудностями. Однако с тех пор, как у него обнаружили кардиологическое заболевание, она полагает, что не должна его "перегружать". Им обоим может потребоваться помощь в выражении собственных чувств и в поисках необходимой на этот период поддержки. Но при этом человек, преодолевающий трудности, злоупотребляя спиртным, гораздо более уязвим, чем Мери Ли.

Другой полезной методикой диагностики состояния людей, переживающих кризис, является парадигма, разработанная Аквилерой и Мессиком (Aquilera & Janice,  1974). Эта диагностическая модель основана на представлении о том, что, переживая кризис, люди пребывают в состоянии утраченного равновесия (дисбаланса). Авторы утверждают, что кризиса можно избежать, поддержав, либо восстановив утраченное равновесие. На равновесие влияют несколько взаимодополняющих факторов:

• Реалистичное восприятие события;
• Адекватная ситуативная поддержка;
• Адекватные механизмы преодоления (coping mechanisms);
• Разрешение проблемы.

Концепция гомеостатического функционирования индивидов была впервые предложена Меннингером (Menninger, Mayman, & Precyser,  1963) и Капланом (Caplan, 1964). Эта точка зрения на людей в кризисе подвергалась критике Олпорта (Allport, 1960), Таплина (Тaplin, 1971) и Бартолуччи (Bartolicci & Clavin, 1973). Дело в том, что в случае слишком узкого понимания она ведет к отделению проблемы кризиса от других важнейших психо-социальных областей, таких как научение, восприятие, эмоции и коммуникация. Подобный взгляд на вещи предполагает, что кризис может быть разрешен путем механического уменьшения напряженности (Тaplin, 1971). Это, в свою очередь, подразумевает, что человек представляет собой закрытую систему - организм, способный удерживать либо уменьшать внутреннюю напряженность, то есть он изолирован от окружающих его людей и более широкого круга социальных связей.

Подобного взгляда на личность в состоянии кризиса лучше избегать. Связанные с кризисом крайняя напряженность и тревога должны рассматриваться как чувства, проистекающие из взаимодействия человека с окружающими, и влияющие на его Я-концепцию. В результате преодоления кризисов люди растут и обучаются. Кризисы не могут быть разрешены путем простого уменьшения напряженности, которая представляет собой лишь часть переживания кризиса. Но в более широком психосоциальном контексте, концепция дисбаланса может оказаться полезной при определении, находится ли тот или иной человек в кризисе, или нет. Применение данной парадигмы иллюстрируется следующим примером.

Пример из практики

Розмари, тридцати лет, была крайне расстроена, узнав о намерении мужа развестись с ней. Она восприняла это известие как сильнейший удар, ставящий под сомнение ее способность быть желанной. Ей трудно представить, как она сможет жить счастливо без мужа. Она серьезно сомневается, сможет ли она вновь привлечь и "удержать" мужчину. Кроме того, она всецело винит себя за все, что было неудачного в их браке, несмотря на то, что ранее она жаловалась на отсутствие, на ее взгляд, внимания со стороны мужа. Она часто плачет. Розмари настолько сосредоточила все свое внимание на муже, что потеряла связь почти со всеми подругами. Обсуждать свои чувства с единственной близкой подругой ей стыдно. При этом она никогда не чувствовала себя привязанной к собственной семье. В сущности, сам ее брак был продиктован желанием уйти от родителей. Розмари до замужества год проработала продавцом, но не хочет возвращаться к этой работе. Она ненавидела ее. Она испытывает ужас от перспективы расстаться с удобным жизненным укладом, к которому так привыкла. Розмари не знает, что делать. Замыслив самоубийство, она испугалась самой этой мысли и решила вызвать полицию. Полицейские посоветовали ей позвонить в местный кризисный центр.

Суммируем в соответствии с вышеприведенной парадигмой.

• Розмари считает, что ее без мужа лишена смысла и воспринимает развод как удар по собственному женскому самолюбию. Искаженное восприятие происходящего.
• Она испытывает стыд при мысли довериться своей единственной близкой подруге и ощущает себя эмоционально оторванной от семьи. Отсутствие адекватной ситуативной поддержки.
• Реагирует на ситуацию в форме самообвинений, вынашивает мысль о самоубийстве, часто плачет. Низкая способность к преодолению (copingability).
• Рассматривает самоубийство как пугающий и неприемлемый выход, хотя и не знает, что еще могла бы предпринять. Неразрешенная проблема.
• Продолжает ощущать себя расстроенной, подавленной и склонной к самоубийству. Устойчивое состояние острого расстройства.

Розмари переживает состояние кризиса. Независимо от используемой методики, важнейшим навыком, необходимым консультанту в подобной ситуации, является способность определить характерные для человека способы чувствования, мышления и действий в течение кризиса.

Диагностическое интервью

Ниже приводится интервью с Джорджем, сорока восьми лет, проведенное сестрой приемного покоя. Джордж был доставлен в больницу полицейскими после неудачной попытки покончить с собой.

Пример из практики: Джордж Слоун

Сестра: Здравствуйте, Мистер Слоун. Не возражаете, если я буду называть вас Джордж?
Джордж: Да, конечно, валяйте.
Сестра: Не расскажете ли вы мне, что произошло, Джордж?
Джордж: Я попал в автомобильную аварию. Неужели и так не видно? (несколько враждебно и без желания говорить)
Сестра: Да, Джордж, я знаю. Но полицейские сказали мне, что вы ехали по встречной полосе. Как это случилось?
Джордж: Да, верно (в замешательстве). Просто я не мог этого больше выносить... да, похоже, не вышло.
Состояние кризиса: крайняя тревожность, доходящая до срыва.
Сестра: Кажется, у вас был тяжелый период в жизни, Джордж. Не могли бы вы рассказать, чего вы больше не могли выносить?
Джордж: Ну, у меня были проблемы с сердцем...
Опасное событие: физический недуг
... для моей жены это было слишком, я не мог бы требовать от нее большего...
Состояние уязвимости: утрата возможностей для социальной поддержки извне, либо неспособность воспользоваться ими.
... наш сын, Арнольд, ему 16 лет, у него проблемы...
Утрата способности к преодолению.
... я просто не мог этого больше выносить, поэтому подумал, что всем будет лучше, если меня не станет...
Неспособность сообщить о стрессе значимым другим.
Сестра: И поэтому, авария, в которую вы попали, была, на самом деле, попыткой покончить с собой?
Суицидальная попытка с высокой вероятностью летального исхода.
Джордж: Верно... тогда, по крайней мере, моя жена не потеряла бы страховку и все остальное, на что ей пришлось бы жить.
Сестра: Я вижу, что ваша проблема с сердцем и другие трудности заставили вас почувствовать собственную никчемность.
Джордж: Да, именно: жаль, что я остался жив. Мне в самом деле кажется, что проку будет больше от меня мертвого, чем от живого.
Депрессия
Сестра: Джордж, я вижу, что положение, в которое вы попали, приводит вас в отчаяние. Насколько долго оно продолжается?
Джордж: С сердцем у меня неполадки вот уже почти четыре года: после последнего приступа доктор сказал мне, что мне надо жить в более спокойном ритме, иначе это может доконать меня. А у меня нет возможностей изменить положение вещей.
Сестра: Что же такого случилось за последнюю неделю, что вы решили покончить со всем этим?
Пусковое событие: провал в роли отца
Джордж: Нашего сына Арнольда исключили из школы... вот, что меня добило! Я подумал, что если отец не в состоянии добиться ничего лучшего от собственного сына, то какой в нем вообще прок?
Сестра: Из того, что вы говорите, складывается впечатление, что вы не видите никакого иного выхода.
Джордж: Вы правы: денег действительно начинает не хватать; жена подумывала уже о том, чтобы найти работу, и меня действительно раздражает, что я не могу больше обеспечивать свою семью. И, потом, если она начнет работать, с Арнольдом все может стать гораздо хуже. Мне не с кем было поговорить об этом и самоубийство было единственным выходом, который мне оставался.
Состояние кризиса и уязвимость: фиксация на ролевых ожиданиях, неспособность воспользоваться внешними ресурсами помощи
Сестра: Имея все эти проблемы, Джордж, думали ли вы о самоубийстве раньше?
Джордж: Да, однажды, когда после последнего приступа мой врач сказал, что мне надо быть очень внимательным к себе. Тогда я почувствовал себя очень беспомощным и подумал о том, чтобы разбить машину. Но тогда наши отношения с женой не были такими плохими и она отговорила меня от этого. Казалось, что она хочет оставаться со мной.
История низкой способности к преодолению.
Сестра: Я понимаю. Когда вы почувствовали то же самое в этот раз, вам не к кому было больше обратиться. Как бы там ни было, я очень рада, Джордж, что ваша попытка не удалась. Я действительно очень хотела бы, чтобы вы обратили внимание и на другие способы справиться со всеми этими проблемами.
Джордж: Не представляю, чем бы это могло быть. Я в самом деле чувствую себя безнадежно, но посмотрим, что можете предложить вы.
Сестра: Для начала мы могли бы обсудить несколько вещей...

Помимо технических аспектов, таких как постановка ясных и прямых вопросов, приведенный отрывок из интервью иллюстрирует один важный момент. Сестра демонстрирует понимание проблемы мистера Слоуна и сочувствие к отчаянию, которое он испытывает:

"И поэтому авария, в которую вы попали, была, на самом деле, попыткой покончить с собой?".
"Кажется, у вас был тяжелый период в жизни, Джордж".
"Я вижу, что ваша проблема с сердцем и другие трудности заставили вас почувствовать собственную никчемность".
"Джордж, я вижу, что положение, в которое вы попали, приводит вас в отчаянье".
"Я очень рада, Джордж, что ваша попытка не удалась".

Сестра очевидным образом ведет себя как человек, испытывающий тревогу за другое человеческое существо, доведенное до отчаяния. Свое участие она выражает в естественной манере. Кроме того, сестра способна выражать свои чувства не оставляя у собеседника впечатления потрясенности и, очевидно, что она не боится быть рядом с человеком в состоянии кризиса.

Как показывает приведенное интервью, эффективные техники диагностики психического состояния не представляют собой чего-то в высшей степени сложного или недоступного. Эти техники требуют:

• Прямого подхода, выражающегося в простых и прямых вопросах;
• Способности "влезть в шкуру другого человека";
• Способности оценить глубину отчаяния человека и разделить  с ним его чувства;
• Мужества не избегать пугающего опыта, подобного суицидальным попыткам.

Интервью также показывает, что оценка суицидального риска является неотъемлемой частью диагностики кризиса. Освоение этих техник может послужить для многих людей - включая родителей, преподавателей, друзей, врачей и полицейских - ценным дополнением их естественной тенденции помогать ближнему. Неспособность же использовать эти техники может помешать провести грань между жизнью и смертью. Не так уж редко случается, что оказывая медицинскую или хирургическую помощь людям, находящимся в состоянии, сходном с состоянием мистера Слоуна, никто даже не пытается выявить стоящие за ними суицидальные тенденции. Если мистер Слоун получит медицинскую или хирургическую помощь, но при этом в его жизни  ничего не изменится, он, вероятно, попытается покончить с собой в течение ближайших шести месяцев или года, поскольку он уже принадлежит к категории с высоким риском самоубийства).

В ходе первоначального интервью нужно достичь еще одной цели, а именно - человек, находящийся в состоянии кризиса, должен получить какую-либо конкретную помощь. Мистер Слоун ощущает принятие и участие со стороны сестры, без этого он не смог бы преодолеть свое первоначальное сопротивление и поделиться стоящей перед ним дилеммой. Используя это, сестра вовлекает его в обсуждение альтернатив самоубийству.

После определения, что человек пребывает в состоянии кризиса, консультанту необходимо либо самому перейти к оказанию помощи, либо изыскать иные возможности для оказания требуемой помощи. В сложных случаях, где речь идет о жизни и смерти, следует привлечь более опытных специалистов соответствующих служб.

В большинстве мест теперь уже имеются свои кризисные клиники, центры психического здоровья и службы экстренной психологической помощи, либо телефоны доверия для людей, находящихся на грани самоубийства. Установив, что человек находится в состоянии кризиса, специалист по кризисному вмешательству вовлекает его в подробное обсуждение его проблем. Диагностическая оценка включает в себя взаимодействие с семьёй и другими значимыми для него людьми. В настоящее время такой подход применяются во многих кризисных и консультативных центрах, а также в целом ряде программ, направленных на поддержание психического здоровья населения.

Резюме

Для некоторых людей вероятность оказаться в состоянии кризиса выше, чем для остальных. При выявлении людей, переживающих кризис, большую помощь может оказать предварительное определение социальных групп риска. В состоянии кризиса у людей наблюдаются типичные паттерны мышления, чувствования и действия и тщательная диагностическая оценка психического состояния ничем не может быть заменена. Такая диагностика позволяет планировать терапевтические мероприятия и избегать возможных последующих проблем, включая необязательную госпитализацию.

Перевод М. Хамитова и Н. Кудрявцевой