КРАТКИЙ ОБЗОР

В данной статье рассматривается случай активного динамического вовлечения пациентов в ходе консультаций. На ранних этапах консультационного процесса наблюдения и гипотезы, касающиеся доминирующих конфликтов пациента, используются для осуществления вмешательств, придающих смысл и делающих понятным для пациента переживаемый им опыт. Реализация этой задачи подразумевает внимательное отношение к личности пациента и к его взглядам на жизнь. Активность консультанта при уместном сообщении пациенту аспектов этих формулировок должна способствовать самораскрытию пациента и допускать совместное создание с пациентом представления об аспектах его жизненного опыта и текущих проблем. Активное, динамическое вовлечение позволяет установить связи между консультантом и пациентом, что способствует осуществлению плана лечения. Многочисленные описания случаев приводятся в качестве иллюстрации такого активного подхода, применяемого в разных контекстах.

1. ВВЕДЕНИЕ

Старое изречение о том, что психиатрическое лечение начинается с первого контакта с пациентом, скрылось за всё более доминирующей медицинской моделью в психиатрии.. В данной статье приводится случай терапевтически полезного активного, динамического вовлечения пациента в ходе консультации. Многочисленные описания случаев приводятся в качестве иллюстрации принципов вмешательства, применяемых в разных контекстах.

2. ЦЕЛИ КОНСУЛЬТАЦИИ

На мой взгляд, консультация преследует четыре цели: 1) Выявление признаков и симптомов "психического расстройства", что позже должно помочь постановке диагноза. Это привычная область описательной и феноменологической психиатрии; 2) Формулирование на основании наблюдений гипотез о доминирующих конфликтах пациента, его желаниях и защитах от них, и вместе с тем конструирование нарратива его жизни, делающего понятным переживаемый опыт. Это подразумевает оценку личности пациента, а также его "мировоззрения", привычного для него способа восприятия и обращения с миром. Стремление консультанта сообщить пациенту о разных аспектах этих формулировок служит прежде всего достижению третьей цели; 3) Установление эмоционального контакта с пациентом. Это способствует осуществлению четвертой цели; 4) Формулировка и осуществление плана лечения при сотрудничестве пациента, каким бы это лечение ни было - фармакологическим ли, ориентированным ли на инсайт, поведенческим, когнитивным или каким-то другим.

Центральным пунктом позиции, которой я придерживаюсь, является то, что стремление консультанта сообщить свое понимание служит установлению эмоциональной связи с пациентом, которая при определенных условиях может облегчить страдания. Из этой связи кристаллизуется интерес и мотивация пациента к терапии, а также формируется основа для продолжительных отношений с консультантом или с тем специалистом, которого ему порекомендовали.

Задачей консультанта является создание особого климата, который оптимизировал бы и поддерживал бы в пациенте процесс самораскрытия. Пациент приходит на консультацию со своей историей, – хорошо известной историей, которая вносит порядок в его текущий опыт, и которая в то же самое время служит его защитным потребностям. Консультант в сотрудничестве с пациентом конструирует новую историю, которая предлагает иной взгляд на текущий переживаемый опыт, наполняет пациента осознанным пониманием. Этот нарратив является более полным и согласованным. Он логичен, последователен и представляет собой нечто большее, чем простое нагромождение фактических подробностей, является более осмысленной и интегрированной констатацией опыта пациента. Он с неизбежностью будет неполным. Он может фокусироваться на некоторой одной новой теме и лишь частично формулироваться в ходе консультационного процесса.

3. АКТИВНОСТЬ В ХОДЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Для раскрытия или развития новой темы или нарратива необходимы два вида активности. Один вид связан с формулированием гипотез, касающихся смысла переживаемого пациентом опыта, и второй (когда такая формулировка удаётся) – с указанием пациенту на разные аспекты достигнутого понимания. Ответная реакция пациента используется для проверки валидности гипотез. Податливая уступчивость, выраженная в форме покорного, интеллектуализированного согласия не является подтверждением. Но эмоциональный отклик или значимые ассоциативные связи делают интервенции валидными. Нередко, пациент реагирует удивлением, когда сталкивается с новым способом восприятия. Поскольку выдвигаемое предположение является умозаключением, оно может оказаться неверным. Основанное на ответных реакциях пациента понимание консультантом того, что разъяснение мало что дало пациенту, должно восприниматься как поддержка, поскольку это свидетельствует о совместном характере происходящего и способствует дальнейшему поиску тех смыслов, которые будут в большей степени резонировать с переживаемым пациентом опытом. Ниже я обращусь к вопросу о том, каким образом разные виды активности соотносятся с целями консультации.

Чтобы сделать некий интерпретативный скачок, в качестве иллюстрации клинического материала используется комментарий. Вмешательства вытекают из стремления восстановить историю, – контекст, в котором возникли некоторые поведенческие или эмоциональные реакции, или непосредственные ассоциативные связи, указывающие на содержащийся в них смысл. В другие моменты консультант полагается на свои собственные ассоциативные ответные реакции, на некое неявное и невыраженное словами знание, вызванное его собственным текущим опытом, переживаемым с пациентом. Интервенции, которые не были созвучны переживаниям пациента, отбрасываются, если предположение не находит подтверждения или не вызывает ответной ассоциативной реакции у пациента. В процессе консультации вмешательства, о которых я говорю, являются, скорее, своего рода прояснениями, нежели интерпретациями глубинного бессознательного материала. Они редко причиняют пациенту боль и, как правило, способствуют консультационному процессу, даже если являются ошибочными. Если они резонируют с переживаемым пациентом опытом, то это способствует установлению эмоциональной связи и последующей задаче совместного исследования. В описываемых далее случаях я детально разберу, насколько это возможно, ход мысли, обусловивший мои интервенции. Поскольку ответные реакции консультанта часто являются спонтанными и интуитивными, их трудно описать последовательно и рационально. Кроме того, логика вмешательств проясняется по мере изложения материала.

Далее приводится пример поиска такого рода темы в ходе первичной консультации.

Пациент, 48-летний мужчина, был направлен на обследование по поводу странных эпизодов, возникавших на протяжении последних трёх лет, которые сам пациент назвал "приступами замороженности". Эти приступы начинались с непроизвольного закрытия глаз, после чего он постепенно полность терял способность двигаться и впадал в состояние паралича, хотя при этом полностью осознавал происходящее вокруг. Эпизоды эти могли продолжаться до двух часов, и он не замечал стремительности их появления.

Пациент рассказал о поступлении в юридическую школу и о своём намерении в дальнейшем сделать карьеру в бизнесе своего отца. Он разработал свой собственный план продвижения и стал президентом, в то время как отец продолжал играть второстепенную роль. Когда он взял на себя управление, бизнес уже шёл с большими сложностями, и за период его руководства трудностей стало ещё больше. При этом его идеализированный отец боялся обвинения в мошеннических деловых операциях. В смятении пациент описал свой первый "провал", когда он разразился слезами во время субботней молитвы и не смог продекламировать киддиш. Я по ошибке спутал это слово с каддиш, молитвой по умершему, и спросил не было ли каких-либо проблем при совершении такого молебна. Пациент встревожился. Он беспокоился по поводу смерти отца, хотя с тем было всё в порядке. Он никогда не сказал бы Каддиш применительно к отцу. В религиозном сообществе отец был очень уважаемым человеком. Пациент поправил меня, сказав, что молитва, которую он не смог продекламировать, была киддиш, а не Каддиш. На вопрос о содержании киддиш он сказал, что это была молитва благодарения Бога за сотворение мира и за то, что Седьмой день – это день отдыха, моления и успокоения. Я интерпретировал его неспособность продекламировать эту молитву следующим образом:

"Вы организовали свою жизнь с целью вступить во владение бизнесом своего отца. Вы поступили в юридическую школу, даже несмотря на то, что не планировали заниматься юридической практикой. Вы занялись бизнесом, считая это дело кульминацией Вашей жизни. Но вместо этого Вы столкнулись с тем, что бизнес Вашего отца расстроил Вас, что Вы не можете взять это дело под контроль, что Ваш отец обеспокоен криминальностью операций. Вами созданный мир рухнул, и Вы не могли демонстрировать умиротворение и радость Субботы."  Пациент был ошеломлён этим утверждением.

На второй сессии пациент описал "приступ замороженности", возникший во время его пребывания в синагоге. Поскольку я рассматривал эти приступы как микрокататонические эпизоды, ядро которых часто содержит парализующий гнев, я спросил, не гневался ли он на Бога. К моему удивлению, он ответил, что, действительно, испытывал это чувство, в том числе и в той ситуации, в которой он оказался.

Данный эпизод иллюстрирует использование намёков для создания вероятных гипотез, придающих смысл текущим конфликтам и переживаниям пациента. Сообщая их, консультант побуждает пациента к самоисследованию.

Действие, присущее данному подходу отражает попытку консультанта дать пациенту возможность убедиться в том, что он разделяет переживаемый пациентом опыт. Добившись этого консультант и пациент устанавливают эмоциональную связь основанную на осознании пациентом того, что его слушают и воспринимают как особенную личность. В свою очередь консультант воспринимается как человек, ступивший во внутренний мир пациента и разделяющий его уже с самого начала консультационного процесса. Такова суть установления позитивного переноса. Понимание и "разделение" чьего-то жизненного опыта в момент тревоги и деморализации является для пациента напоминанием об идеале, о желанном родителе из детства и оказывает мощное воздействие. Даже очень короткий контакт во время врачебного обхода в больнице может в конце интервью побудить пациента спросить имя консультанта.

4. КАЧЕСТВО И ФОРМА ОБСУЖДЕНИЯ

В лучшем случае, консультация - это диалог, похожий на разговор, правда необычный асимметричный разговор, в котором роли участников различны и проявляются по-разному. Со стороны оно выглядит цельным, поскольку участники плавно и без разрывов переходят от одной темы к другой, хотя иногда консультант смещается в сторону исследования новых областей. Содержание и форма диалога уникальны для каждой диады. Как и в жизни, взаимодействие двух участников в процессе консультации всегда имеет особое качество, подразумевающее выработку собственного языка, который обе стороны кладут в основу понимания другого. Этот язык является совместным построением. Очевидно, что уникальность взаимодействия становится более определённой при продолжительных отношениях, но и непосредственный и непрекращающийся поиск консультантом особого качества диалога способствует вовлечению.

Определённые качества пациента вызывают у консультанта специфические интуитивные и спонтанные реакции, основанные на неявном знании, и при этом оформляются сознательным намерением, в основе которого лежит развивающееся у консультанта ощущение личности пациента. Интервью извивается по корридору переживаемого пациентом опыта и его истории жизни. Оно движется неожиданными путями вместе с темами, привлекающими внимание консультанта в ответ на проявления пациента. Диалог, следуя основной нити, приходит к неожиданным темам и потому может казаться лишённым структуры. Кроме того, структура диалога постоянно обновляется в сознании консультанта, поскольку в ходе консультации он активно конструирует образ своего пациента и его жизни, обозначая области, которые необходимо исследовать. По мере развития интервью консультант поднимает вопросы, искусно и ненавязчиво направляя интервью. Понятно, что он собирает информацию о пациенте, хотя со стороны сбор информации может выглядеть безэмоциональным, клиническим и игнорирующим эмоциональный климат развивающихся отношений. Это органичный и естесственный процесс, имеющий важное значение в установлении отношений. Стремление консультанта к познанию своего пациента является аутентичным и исходит из текущего диалога.

Хочу подчеркнуть, что идея свободно текущего или последовательного интервью в определённые моменты должна особым образом модифицироваться, отвечая потребностям пациента. Дезорганизованному, маниакальному или органическому пациенту необходима большая структурированность, нежели чем при других обстоятельствах. Эмоциональное вовлечение должно осторожно привноситься в работу с параноидным пациентом, склонным воспринимать отзывчивость или близость как интрузивные и опасные. Для каждого пациента требования к вовлечению свои и в каждый момент взаимодействия должны соизмеряться с внесёнными качеством диады поправками, которые можно назвать соавторским текстом. Существует спектр ответных реакций и интервенций, которые консультант может выбирать, работая с тем или с другим пациентом. Я называю это "терапевтической позицией". Формирующееся у консультанта представление о том, какой тип терапии он порекомендует, будет определять природу его терапевтической позиции. Я буду говорить об этом ниже.

5. СМЫСЛ КАК ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ПЕРЕМЕННАЯ

Центральным моментом в данном процессе является активный поиск консультантом смысла и сообщение его пациенту. В кризисных ситуациях отсутствует прямая связь между, с одной стороны, тревожащими внешними стимулами, такими как диагноз тяжёлого расстройства и, с другой стороны, болезненной эмоциональной реакцией, такой как тревога или депрессия. Одни люди переживают болезненные чувства, тогда как другие нет. Между стимулами и реакцией пациента лежит смысл; я называю это "смыслом как промежуточной переменной". Именно он должен проясняться и соответствующим образом сообщаться пациенту.

Пожилая женщина, госпитализированная для замены электрокардиостимулятора после кратковременной аритмии, впала в депрессию. Персонал больницы считал такое состояние понятной реакцией на госпитализацию в незнакомом окружении. При тщательном исследовании пациентка сообщила о помрачении сознания, возникшем одновременно с аритмией, этим вторичным последствием уменьшения мозгового кровообращения. Она испугалась наступления дряхлости. В этом мнении её окончательно утвердила госпитализация соседки два месяца назад в связи с деменцией. Проверка психического статуса показала полную когнитивную сохранность пациентки. Прояснение и убеждение помогло облегчить её состояние.

Мужчина афро-американец, неделей ранее успешно перенесший трансплантацию почки, впал в тревожное состояние по поводу того, что "почка может отторгнуть его" и что он "может стать зависимым от врачей". Такая форма выражения тревоги перед отторжением почки была необычной. В ответ на расспросы он выразил фантазию о том, что донором была белокожая женщина. В основе лежало чувство личного отвержения белой женщиной и состояние рабской покорности медицинским требованиям со стороны терапевтической бригады белокожих врачей. Было установлено, что донором являлся черный мужчина, и после того как пациенту сообщили эту информацию, его тревога исчезла.

6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОШЛОГО И ПСИХОДИНАМИЧЕСКОГО НАРРАТИВА ЖИЗНИ

Что касается жизненного опыта, то прошлое важно лишь как живое прошлое, – не как интеллектуальная история, а как прошлое, действующее в настоящем. Поэтому, по мере развития интервью я исследую это прошлое, фокусируя внимание на тех описываемых пациентом поведенческих паттернах, которые вызывают у него дистресс. Когда пациент проясняет и называет эти паттерны, я прошу его вернуться в ранний период жизни и непринуждённо подумать о том, что эти паттерны вызывают в сознании. История прошлого - это не изолированная часть истории, отделённая от текущего жизненного опыта; пациент не может воспроизвести её механически. Систематизированный и структурированный расспрос о прошлом опыте (сбор информации сначала о матери, потом об отце, сиблингах и т.д.) вымывает из диалога эмоциональное содержание и связь с настоящим.

Пациент, 33-летний одинокий мужчина, был представлен на внутренней конференции медицинского персонала больницы с жалобами на зрение, включающими размытость видения и невозможность сфокусироваться; симптомы возникли два года назад. Пациент утверждал, что он "не в состоянии сфокусироваться на своём положении в жизни". Его "видение будущего было расплывчатым". Он был подавлен и выглядел неуверенным в своём будущем. На вопрос о том, что случилось два года назад он сообщил, что вздумал потребовать от начальства повышения в должности и увеличения жалования. Поскольку пациент относился ко мне с явным почтением, я сделал вывод, что проблема его была связана с властью. Спросив его об этом, я получил ответ, что дело, действительно, именно в этом. В ответ на мою просьбу сообщить, какие мысли из прошлого ему приходят в связи с этим страхом авторитета, он вспомнил о том, как боялся своего успешного, властного и критикующего отца. Он сторонился своего начальства так же как отца. Он понял, что избегание реализации им своих амбиций нашло символическое выражение в его симптомах; что он потерпел неудачу в жизни и не мог видеть или направлять свой взгляд в будущее.

В кризисных ситуациях вмешательство, которое было иною названо "психодинамический нарратив жизни" [1], может с использоваться в консультациях для облегчения дистресса. Оно является развитием понятия "смысл как промежуточная переменная". "Нарратив" – это конструкт, построенный на основе процесса консультации и предложенный пациенту; этот конструкт помещает текущее эмоциональное состояние (или поведенческий ответ на стимул) пациента в контекст его истории жизни и представляет это состояние как закономерный результат особого раннего жизненного опыта. Психодинамический нарратив нельзя путать с тем, что называют Психоаналитической историей жизни, - результатом анализа по прошествии времени, подразумевающим понимание важных бессознательных констелляций, например, преобразование восприятия значимых фигур и отношения к ним в детстве.

При особом и удачном стечении обстоятельств использование психодинамического нарратива может привести к изменениям более существенным, нежели облегчение симптомов.

Пациентка – 35-летняя замужняя работающая женщина с диабетом, находящаяся в первом триместре беременности. У неё имело место сильное и навязчивое беспокойство о том, что она родит неполноценного ребёнка. Несмотря на постоянные обращения за заверениями к своему диабетологу и акушеру, она не чувствовала облегчения.

Пациентка родилась в семье из среднего класса. Диабет развился у неё в возрасте семи лет. Мать предостерегала её, говоря об этом заболевании как о чём-то, в чём никому нельзя признаваться, поскольку люди могут начать сторониться её. Несмотря на это, пациентка довольно успешно расширяла круг друзей и школьных товарищей, в итоге вышла замуж и получила профессию. Она всегда хотела стать матерью, но не решалась, поскольку не представляла себе этого достаточно ясно. Наконец, в возрасте 35 лет она решила, что забеременеет либо сейчас, либо никогда, оставаясь озабоченной единственным навязчивым беспокойством родить больного ребёнка. Во время беременности ей приснился кашмар, в котором она производит на свет овощ.

В рамках консультации ей было предложено следующий нарратив. "Ваше детство в основном было довольно обычным, если так можно сказать. Ваши родители были внимательными и заботливыми. Уже в семь лет, когда у Вас развился диабет, Ваша мама предостерегла Вас от того, чтобы обнаруживать это заболевание для других. Это вселило в Вас латентное чувство стыда и неполноценности. Несмотря на то, что в остальном Вы были успешны в своей жизни, стали профессионалом, вышли замуж и обрели широкий круг друзей, тем не менее Вы всегда сомневались в том, чтобы родить страстно Вами желаемого ребёнка. Приняв в конце концов решение, Вы столкнулись с навязчивым беспокойством, связанным с угрозой родить неполноценного ребёнка и с ужасным кашмаром о произведении на свет овощ. Вы боялись, что младенец, которого Вы воспринимали продолжением себя самой, будет таким же неполноценным, какой Вы воспринимали себя."

Пациентка залилась слезами. Собравшись, она поблагодарила меня за консультацию. Через месяц она написала письмо, в котором сообщала, что наша встреча стала "поворотным пунктом в её жизни". Её навязчивые страхи исчезли, и теперь она с нетерпением ожидала рождения ребёнка, не испытывая чрезмерной тревоги. Через три месяца после родов она выглядела цветущей и сияющей в новой для неё материнской роли.

Эта пациентка пережила серьёзное изменение в своём восприятии себя в контексте нормального кризиса беременности. Её история предоставила логическое обоснование для её симптома и это обоснование ей было предложено. Осознание давнего чувства стыда и собственной неполноценности, распространённых на её тревоги по поводу рождения неполноценного ребёнка, не только облегчили её тревогу, но также изменили её представление о самой себе как неполноценной.

7. АКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЕНОСА В ХОДЕ КОНСУЛЬТАЦИИ

Интерпретация переноса является одним из наиболее мощных инструментов в психотерапевтическом арсенале. В широком понимании перенос подразумевает воспроизведение в текущих отношениях прошлых поведенческих паттернов, - паттернов, относящихся к самым ранним отношениям. В психотерапии, как правило, перенос допускается и вызывается интерпретацией сопротивления. В должной мере не признано, что перенос может также интерпретироваться в ходе консультационного процесса. Неопытный психотерапевт или консультант часто сомневается в своих наблюдениях и боится обидеть пациента прямой конфронтацией. Обращая внимание на важные аспекты своего поведения и личности, пациент поднимает вопросы, которые позже могут стать важным объектом исследования в последующей терапии. Поскольку эти действия часто являются трансферентными сопротивлениями, то их интерпретация может устранить аспекты сопротивления и способствовать более открытому раскрытию переживаний пациента. Такие интерпретации особенно полезны при одноразовой встрече с пациентом, как например, в случае обучающих конференций. Такие встречи являются диагностически значимыми не только при исследовании центральных проблем, но также и при оценке способности пациента наблюдать важные аспекты собственного поведения.

В нижеследующем эпизоде описывается такого рода вмешательство. Здесь будут описаны только преобладающие и важные аспекты интерпретации переноса.

Пациентка 83-х лет была представлена на профессорском заседании, посвящённом симптомам меланхолической депрессии. Она говорила о всепроникающем чувстве вины и самообвинениях, запорах, о своём убеждении в том, что у неё сильно ухудшилась память, а также об обонятельных галлюцинациях, связанных с чувством, что через её отверстия в теле источаются неприятные запахи. Парадоксально то, что пациентка не выглядела депрессивной и очень активно участвовала в разговоре с окружающими её людьми. Участник круглого стола, представлявший её историю, подчеркнул всеобъёмлющее чувство вины и стыда, связанное с её отношениями с двумя сыновьями, с которыми она очень мало общалась последние 20 лет. "Она с большой неохотой будет говорить о ситуации с сыновьями, хотя всё время упоминает об этой теме." Ранее у пациентки было два эпизода депрессии, один – девять лет назад, другой – четыре года назад; оба эти эпизода она связывала с началом аутоиммунного расстройства, – синдромом Sjogren'а. Её ревматолог указал на отсутствие каких-либо оснований для такого диагноза. Согласно краткому тесту для оценки психического статуса, когнитивные функции пациентки были в норме.

Пациентка начала интервью с утверждения, что у неё возникли проблемы с памятью. Хотя она была профессиональным музыкантом (представлявший её участник заседания подтвердил то, что она безупречно играла на фортепьяно), она забыла партитуру песни, которую пыталась сыграть в субботу. Я предположил, что пациентка вытеснила песню из памяти. Я спросил, о чём была эта песня. "Она была связана с достижением состояния благодати." Я спросил: "В каких ситуациях она достигала этой благодати?" "В преподавании и в музицировании," – ответила она. Во всём остальном её жизнь была очень тягостной. Затем она упомянула о своих сыновьях и связанной с ними особой проблеме. Один сын присоединился к нерелигиозному культу в Калифорнии, другой на много лет отдалился от родственников. Она испытывала сильное чувство вины. Пациентка отказалась углубляться в эту тему и объяснила это чувством неловкости. С неохотой и при поддержке она открыла, что её сомнения были вызваны браком сына, происхождением и вероисповеданием. Я заметил, что обычно это является сферой очень сильных эмоций. Мне казалось, чтобы помочь ей, было бы полезно обсудить имеющиеся затруднения. Пациентка с этим согласилась, но по-прежнему отказывалась от обсуждения. Я был сражён тем, насколько упрямой и спокойной она могла быть в своём отказе говорить.

Я обратился к теме её депрессий. Она вспомнила, что впервые депрессия возникла у неё вскоре после замужества. Муж был контролирующим человеком, требовавшим, чтобы она еженедельно приносила ему все чеки. Я заметил: "Вы чувствуете себя его жертвой." Она "находилась под его контролем и была беспомощной". На вопрос о том, что ей это напоминает, она вспомнила свою тепло поддерживающую мать и своего отца, который строго контролировал приходы и уходы пациентки в юности. Она "не могла выносить отцовские коммендантские часы и спаслась от этого, выйдя замуж". Я продолжил: "Лишь для того, чтобы найти со стороны мужа такой же самый контроль, какой Вы описали, говоря об отце." Пациентка поразилась такой связи. Тогда я сделал интерпретацию. "Вы описываете себя как покорную, однако я совершенно не вижу Вас такой. Вы упрямы, настойчивы и прекрасно можете контролировать тему нашего разговора. Мне даже показалось, что Вы почувствовали словно я мучаю Вас, настойчиво исследуя Ваше отношение к детям." Пациентка ответила: "Простите, я Вас расстроила." Я ответил, что я не расстроился, но что это делает более трудным для меня оказание ей помощи. Пациентка продолжила, сказав, что все её доктора расстраивались из-за того, что им не удавалось довести до конца все требуемые обследования, из-за того, что она прекращала принимать назначенные ей лекарства. Я указал: "Стало быть, Вы, действительно, контролировали ситуацию и использовали этот контроль для того, чтобы делать именно то, что Вам хочется, а не то, что как Вы полагали должно было являться желанием других людей. В то же время, Вы сильно гневались, полагая, что Вас принуждали к согласию. Этот гнев может быть сильно связан с Вашими депрессивными эпизодами." Пациентка ответила с изумлением: "Откуда Вы это знаете?" Я ответил: "Я сделал этот вывод, исходя из того, как Вы говорите. Расскажите о Вашей последней депрессии." Пациентка сказала, что после смерти мужа она полтора года находилась в депрессии. Она всё еще сильно гневается на него. "Я должна была заполнять все эти счета и бумаги, и он никогда не показывал мне, как это делается." Я предположил, что он по-прежнему жив для неё. Её депрессия должна была означать, что она так и не справилась с его смертью. Своим гневом она сохраняла его живым. Пациентка задумалась и мы договорились о том, что она сможет продолжить это обсуждение со своим терапевтом.

Обсуждение на конференции касалось важности видения манифестаций переноса в ситуации здесь и сейчас, как это было при описании пациенткой отношений с отцом и мужем. Обсуждались также превратности садомазохистических отношений. Хотя пациентка считала себя жертвой, она контролировала свой мир и, как сказал один из участников круглого стола, "её муж непременно должен был заплатить по счетам". Обсуждалась также искажённая форма ответной благодарности и другие аспекты её личности.

8. КОНСУЛЬТАЦИЯ В РАЗНЫХ КОНТЕКСТАХ

То, что я описал, является, скорее, общим подходом к процессу консультации, нежели серией указаниями, как действовать в любой ситуации. 20-минутное интервью с пациентами во время консультационных обходов (Consultation-Liaison Rounds) будет иметь иную структуру и уровень активности, нежели консультация, направленная на выяснение того, какое лечение показано пациенту – длительная, ориентированная на инсайт терапия или психоанализ. Дополнительная цель консультации состоит не только в определении пригодности пациента к некому виду терапии, но также в том, чтобы предложить пациенту модель терапевтического процесса, которое ему рекомендуется.

Ниже приводятся примеры кратких интервью с пациентами. Два описанных ниже случая обсуждались с участниками консультационных обходов.

Пациентка, 26-летняя одинокая женщина, была госпитализирована дважды за три недели с последним диагнозом болезнь Крона и перфорация толстой кишки. Консультация потребовалась вследствие её постоянного плача. Далее следует краткое обобщение 20-минутного интервью.

В ответ на мой вопрос о том, как она сама понимает то, почему мы здесь собрались, пациентка сказала, что персонал встревожен её плачем. В связи с этим она говорила о переживаемой ею сильной тревоге. Она была убеждена в том, что во время её госпитализации неоднократно допускались ошибки. Был описан случай, когда она испытывала чрезвычайно сильную боль (первый симптом перфорации толстой кишки). Персонал отреагировал не достаточно быстро и критически отнёсся к её призывному плачу. Я предположил, что пациентка почувствовала себя одинокой, лишённой поддержки, переполненной страхом и беспомощной в опасном окружении. Она признала, что именно так себя чувствовала. Я дал понять, что понимаю её чувства, и поинтересовался, не напоминают ли ей это ощущение постоянного страха, одиночества, беспомощности, потери контроля и уязвимости что-либо из её ранней жизни. Она вспомнила эпизод, когда она переехала со своим разведённым отцом и сестрой в новый дом в Лас-Вегасе. Несмотря на то, что её тепло приняла женщина, с которой в то время жил отец, она чувствовала себя отвергнутой, безжизненной, обезличенной и потерявшей чувство реальности. "Это похоже на одиночество странника," – сказал я. Это привело пациентку к осознанию того, что чувство одиночества преобладало в её жизни примерно до того момента, когда она год назад рассталась со своим парнем. Она с удивлением обнаружила, что вокруг неё были очень поддерживающие её люди. Она улыбнулась, открыв для себя то, что до самого последнего момента не осознавала той степени, в какой одиночество преобладало в её жизни. Она почувствовала облегчение и спросила, как меня зовут. Я представился ей, а она в свою очередь представилась мне.

Доминирующее эмоциональное переживание было прояснено и использовано при прослеживании истоков этого переживания в прошлом. Её описание дереализации и деперсонализации привело меня к интуитивному предположению о том, что она чувствовала себя подобно страннику. Пациентке стало легче в результате моей интерпретации переживаемого ею одиночества и отчуждения, затронувшей чувствительные струны, особенно в условиях госпитализации, усилившей это чувство. В конце консультации она чувствовала себя менее одинокой.

Второй случай иллюстрирует темп и ритм некоторых консультаций при консультационных обходах.

37-летний афро-американец, больной гемофилией и СПИДом отказался от лечения антибиотиками. Он сказал, что является очень трудным пациентом, поскольку постоянно отказывается от лечебных рекомендаций. Персонал полагал, что он отрицал смертельную угрозу.

Пациент был сильно истощён и лежал в постели. Его мать оставалась подле него на протяжении консультации. Пациент дал понять, что хочет разговаривать сидя. Когда ему понадобился платок, я предложил свою помощь, но он отказался. Я поинтересовался, насколько для него важно самостоятельно обслуживать себя; этот вывод я сделал на основании того, что он отверг мою помощь, а также потому, что его болезнь делала его очень нуждающимся и зависимым от других людей. Он тут же согласился и стал говорить о своём отказе от препаратов. Врачи говорили ему что-то о препаратах, - сказал он, - полагая, что ему не нужно рассказывать всё. Я громко поинтересовался, кажется ли ему, что от него утаивают какую-то информацию. Он это подтвердил, хотя мать с ним не согласилась. Затем он заговорил о переживаемом с детства ужасе гемофилии, о двух травматических субдуральных гемотомах, о периодических кровотечениях и деморализующих поездках в реанимацию. Я представил себе весь ужас его истории. Он никогда не мог никому этого рассказать, но во мне он почувствовал слушателя. Я вернулся к обсуждению его решения отказаться от приёма антибиотиков. С антибиотиками он настойчиво связывал ухудшение зрения. Он не хотел терять зрение, поскольку близится смерть. Я отметил его страдание от продолжающегося ухудшения и предположил, что это явно влияет на его отношение к приёму новых медикаментов. Мать и он сам сообщили о своей уверенности в том, что снижение веса на 100 фунтов было следствием лечения АZT. Я предположил, что это могло быть случайным совпадением, но отрицать такую возможность я тоже не мог. Я передал ему мое осознание того, что медицинских работников стало слишком много в его жизни, что он переживает их активность как внедрение и навязчивость и что он энергично этому сопротивляется. В ответ он сказал, что у него нет возможности контролировать свою жизнь. Он пытался сделать как лучше. Атмосфера стала менее тягостной после того, как я спросил о периодах его жизни, когда дела шли хорошо. Он рассказал о своей четырёхлетней деятельности в фильмопроизводстве, когда он чувствовал себя довольно хорошо. Я предложил ему встретиться с врачами, узнать подробности лечения и после этого принять решение о том, какие препараты он будет принимать. Он согласился, а затем признался, что отношение его к препаратам имеет долгую историю. СПИД развился у него в результате назначения фактора VIII.

Признание беспомощности пациента и его потребности контролировать ситуацию, а также отношение пациента к препаратам, приведшим к болезни, всё это сыграло важную роль в его отказе от лекарств. Всё, что я сделал, так это установил хороший диалог, дав пациенту возможность выразить имеющуюся у него точку зрения, которую я принял, не подтверждая его правоту. В результате, он смог найти нейтральную почву, и мне удалось предложить ему принять решение относительно лечения совместно с врачами. Последовательное осознание его переживаний способствовало продуктивному взаимообмену, в результате которого гнев и противостояние постепенно смягчились.

Хотя описанные принципы применимы ко всем консультациям, важно отметить, что контекст и цель консультации будут влиять на действия консультанта. Консультации, проводящиеся в больничной палате, отличаются от консультаций в офисе, направленных на оценку способности пациента проходить интенсивную терапию или психоанализ. Консультация – это способ оценить способность индивидуума вовлечься в ориентированную на инсайт терапию. Более того, консультация обладает также качеством обучения, предлагая пациенту модель терапевтического усилия, которое призвано ему помочь. Эта модель предполагает использование ассоциативных связей для выявления смысла. Консультант может решить быть несколько менее вмешивающимся, поскольку вмешательства нарушают спонтанность и направляют диалог. Кроме того, фокус на одном или двух паттернах поведения с прояснением задаёт тон взаимодействия, увеличивает рефлексивность пациента, благоприятствует рабочему альянсу и увеличивает мотивацию для последующего диалога и ориентированной на инсайт терапии. Консультация становится примером рабочего альянса с терапевтом и становится частью терапии.

37-летний женатый сотрудник инвестиционного банка был направлен на обследование по поводу депрессии и тревожного состояния на работе, а также - в связи с повышенной чувствительностью к отвержению. Пациент имел опыт безуспешной терапии с терапевтом, которого он характеризовал как пассивного человека, "который никогда не говорил то, что думал". К концу второй сессии я поднял вопрос психотерапии. Пациент высказал своё желание задать мне несколько вопросов, чтобы определить, можно ли мне доверять. Я сказал, что с интересом выслушаю его вопросы и отвечу, если они окажутся соответствующими нашей общей задаче. Вначале он спросил, что побудило меня стать психиатром. Я сказал, что отвечу на его вопрос, но прежде мне важно точнее понять, что именно он пытается выяснить, и почему он задаёт этот вопрос. Он спросил о моей мотивации, чтобы выяснить, может ли он мне доверять, сказал он. Я попросил его вернуться в прошлое и сказать, какие мысли ему приходят, когда он об этом думает. Он вспомнил историю, которая произошла, когда ему было четыре года. Его отец, очень критикующий и отстранённый человек, работал в спальне, куда пациент вошёл, играя с игрушечным самолётом. Он подражал шуму двигателя летящего самолёта. Отец, описанный как нарциссичный, поглащённый собой трудоголик, разозлился и физически наказал мальчика за то, что тот его побеспокоил. Пациент был потрясён этим эпизодом. Взрыв гнева и безразличие отца пугали и беспокоили пациента. Пришедшие пациенту на ум ассоциации с критикующим отцом, отстранённым и захваченным работой, позволили мне предположить, что озабоченность пациента по поводу моей мотивации в психиатрии могла быть связана с безразличием его отца. Я высказал предположение, что ему нужно было понять мою мотивацию в психиатрии, чтобы быть уверенным в том, что я смогу им заинтересоваться и что это не окажется всего лишь бизнесом (работой). Он отреагировал удивлением и сказал, что я попал в самую точку. Мы обсудили организационные вопросы для начала аналитической терапии.

Случай с другим пациентом иллюстрирует такой же поиск важной темы.

57-летняя вдова, мать двух взрослых детей, получила звание доктора философии по французской литературе всего лишь четыре года назад. Она представилась со словами, что ей необходимо переоснаститься, что она не может найти себе нужного применения. Она заблудилась и нуждается в направлении. Первоначально, пациентка выразила желание пройти "психоанализ", а направлена она была престижным французским аналитиком, работой которого она восхищалась.

Пациентка описывала, скорее, картину деморализации, нежели депрессии или тревоги. Она выглядела необычно отстранённой, пока рассказывала о своих ограничениях. Она не находила удовлетворяющей её работы и понимала, что её возраст накладывал ограничения на академическую деятельность. Моё замечание о её отстранённости не произвело никакого эффекта. Я спросил, что ей было особенно интересно в работе аналитика, который её направил. В качестве центрального пункта во взглядах этого аналитика она отметила семиотику. Она ответила, сказав об этих действиях над словами как о способе проникновения в личность по ту сторону слов. На вопрос о связанных с этой темой мыслях из её ранней жизни, она рассказала о своей уклончивой матери, которая жила в своём мире слов и фантазий. Я поинтересовался, "не искала ли она в анализе свою мать?" Пациентка залилась слезами и заговорила об уклончивости своей матери и отсутствии направления, которое исходило бы от неё. Я отметил, что она начала с того, что озвучила свою потребность найти себя и того, кто направит её в этом поиске. "Моя мать, – сказала она, – никогда в этом не помогала. В детстве я чувствовала себя потерянной." Теперь пациентка стала эмоционально более отзывчивой.

9. В ЧЁМ ТЕРАПЕВТИЧНОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ?

Стало расхожим утверждение, что терапевт занимается тем, что слушает пациента. Как пациент понимает, что консультант его слушает? Достаточно ли одного только "слушания"? Понятно, что "слушание" подготовленным человеком должно иметь особые качества. По тому, как консультант отзывается на эмоциональные заявления, подчеркивает важные темы, комментирует неосознаваемые пациентом действия, отмечает элементы, на которые пациенту необходимо обратить внимание или которые ему не хочется обсуждать, пациент начинает признавать тот факт, что консультант его слушает. Важное значение имеет эмпатическая отзывчивость консультанта и его стремление передать свое понимание тех особых смыслов, которые содержатся в словах пациента. Именно так консультант становится уникальной и значимой фигурой в жизни пациента, утверждая себя как личность, которая понимает его как никто другой. Такой опыт облегчает переживание одиночества и изоляции, нередко сопровождающие страдания личности. Это является основой близости и уходит корнями в самые ранние идеальные отношения младенца и матери. Это делает возможным не только сиюминутное облегчение, но также дарит надежду на облегчение от психической боли.

10. ВЫВОДЫ

При создании всё более полной картины личности пациента и его истории жизни можно использовать в качестве метафоры работу скульптора и художника. Мы наблюдаем за поведением пациента, наблюдения делаются вокруг характерных черт личности. Эти наблюдения сообщаются пациенту, который подтверждает или отвергает их. Постепенно оформляется всё более полный образ личности пациента, его стиль, его способ взаимодействия с миром, его способ восприятия мира и его способ организации реальности – внутренней и внешней. По мере интеграции частей, скульптор создаёт всё более и более определённый образ личности пациента и вместе с тем показывает ему различные стороны текущего ракурса. За внешней стороной обнаруживается личность. Перефразируя, отражая и усиливая описываемые пациентом текущие заботы и прямо спрашивая об ассоциативных связях с прошлым, консультант постепенно создаёт совместно с пациентом согласованный нарратив (пусть и незавершённый) его жизни. Поступая таким образом, он утверждает своё присутствие [2] с пациентом. Консультация становится совместным творческим предприятием, осуществляемым пациентом и консультантом.

БЛАГОДАРНОСТИ

Хочу выразить признательность д-ру философии Самюэлю Беку (Colledge of Human Ecology, Cornel University) за полезные замечания, предложенные при подготовке статьи.

Перевод с английского  А.Е. Шуткова

Перевод осуществлен по: Viederman M. (2002) Active engagement in the consultation process // General Hospital Psychiatry, 24 (2002) 93-100.