поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Осoбенности переработки агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом

Год издания и номер журнала: 2016, №2
Автор: Рябова Т.В.

Аннотация

Статья содержит описание исследования особенностей переработки агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом и получающих лечение стационарно в сравнении c контрольной группой «условно здоровых женщин», не имеющих дерматологического диагноза. Под особенностями переработки агрессивного аффекта в настоящей работе рассматривались: защитные механизмы личности, различные формы проявления агрессии, стратегии урегулирования конфликта и выраженность в образе Я характеристик агрессивного спектра. Показано, что женщины, страдающие псориазом, в наименьшей степени способны интегрировать агрессивный аффект: признавать агрессивные импульсы, прямо выражать агрессию, отстаивать свои интересы в конфликтной ситуации, принимать собственные черты, связанные с проявлениями агрессивного поведения. Дана интерпретация результатов с позиций психодинамического подхода.

Ключевые слова: псориаз, экзема, переработка, аффект, агрессия, интегрированность агрессии в образ Я, стратегии урегулирования конфликта, защитные механизмы личности, объектные отношения, контейнирование.

Введение в проблему

Распространенность псориаза в Российской Федерации составляет 18-20 % среди всех кожных заболеваний, средний возраст начала заболевания приходится на 26-30 лет. В последние 15 лет происходит омоложение псориаза, увеличивается число тяжелых инвалидизирующих форм, трудно поддающихся лечению (Хайрнасов, 2006). По свидетельствам медиков-психодерматологов, изучающих связь психических отклонений и кожных заболеваний, частота психических расстройств при кожных заболеваниях может колебаться в пределах 15–30%, наиболее высок процент связанности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59–77%) и с тревожными расстройствами (6–30%) (Смулевич и др., 2009). Данные современных медицинских исследований свидетельствуют, что большинство кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз и др.), традиционно относимых к психосоматическим, в своем развитии имеют генетическую и иммунологическую основу. Психогенные же воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными биологическими факторами патогенеза (там же). Признается влияние психологических факторов на ход заболевания, на его динамику. Псориаз относят к группе часто встречающихся хронических кожных заболеваний, в манифестации которых клинически очевидна роль психогенных факторов.

Вместе с тем, остаются неясными факторы, определяющие специфику возникновения, развития и течения различных дерматологических заболеваний. Можно полагать, что специфика в некоторой степени может определяться психологическими факторами. Под психологическими факторами в литературе понимают как эмоциогенные события (например, утрата), так и психологические особенности больного, которые опосредуют восприятие события и способ реагирования на него (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999).

Актуальность темы исследования определяется необходимостью дифференцировать психологические особенности лиц с разными дерматологическими заболеваниями. Выявление и дифференциация психологических особенностей людей, страдающих дерматозами, может способствовать исследованию вопроса о психологических факторах, связанных с развитием той или иной нозологии; выявлению факторов, препятствующих социальной адаптации больных; определению способов возможной психологической помощи таким пациентам; оптимизации взаимодействия «врач-пациент»; повышению приверженности пациента лечению.

В связи с таким пониманием актуальности изучения психологических особенностей лиц, больных псориазом, была определена цель исследования – выявить особенности переработки агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом. В качестве особенностей переработки агрессивного аффекта в данном исследовании изучались: преобладающие защитные механизмы личности, выраженность и форма агрессивных тенденций в поведении (по опросникам), в том числе, в ситуации конфликта интересов с партнером по общению; интегрированность представлений о собственной агрессии в образ реального Я.

В понимании связи аффекта и соматических нарушений мы опираемся на концепцию аффекта Г.Кристала (2006). Он описывает аффект как состоящий из четырех компонентов: экспрессивного, гедонистического, когнитивного и активирующего. Наличие когнитивного компонента свидетельствует о том, что индивид понимает свое состояние, способен выносить его, переживать. В развитии и функционировании аффектов Г.Кристал отмечает такие процессы как десоматизация/ресоматизация, вербализация/девербализация, дифференциация/дедефференциация, отмечается также связь протекания аффектов с защитными механизмами личности. Г.Кристал выявляет связь отсутствия дифференциации аффекта, его девербализации с соматическими симптомами. Эти процессы можно рассматривать как процессы переработки аффекта.

Прежде чем перейти к описанию нашего исследования, рассмотрим кратко различные концепции психологических факторов генезиса соматических заболеваний, которые предлагают разноообразные способы понимания связи психики и телесного самочувствия. В ряду представлений о роли психологических факторов в развитии соматических заболеваний можно выделить несколько наиболее известных крупных точек зрения:

- конверсионная модель психосоматических заболеваний (Фрейд, 1991; Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999; Кинодо, 2011)

- теория де- и ресоматизации М.Шура (Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999, Кристел, 2006)

- концепция двухфазного вытеснения А.Мичерлиха (Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999)

- теория Ф.Александера (Александер, 2009, Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999)

- условно-рефлекторная концепция И.П.Павлова и концепция научения

- концепция стресса как причины психосоматических заболеваний Г.Селье (Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999).

- алекситимическая концепция (так же)

- характерологическое направление и др. (там же).

Несмотря на многообразие моделей психосоматических связей в настоящее время вопрос о роли психологических факторов в возникновении и развитии соматических, в том числе, кожных заболеваний, остается открытым.

Такие кожные заболевания как псориаз, экзема, атопические дерматиты рассматриваются медиками как заболевания, имеющие, прежде всего, иммунную или генетическую природу. При этом отмечается, что психологические факторы могут выполнять также определенную роль в появлении заболевания, но они могут рассматриваться лишь как одна из составляющих во взаимодействии с другими этиологическими факторами (Смулевич и др., 2009). Под психологическими факторами могут пониматься как эмоциональные травмы, возникающие как реакция на внешнее событие, так и особенности личности больного, при этом реакция на событие и личностные особенности могут взаимодействовать между собой. Случаи, когда изменения кожи возникаю­т только в связи с патологией личности, например, когда пациенты склонны к самоповреждениям и увечьям, достаточно нечасты (Кристиан, Бройтингам и Рад, 2006).

В таблице ниже представлены разные точки зрения по поводу причин дерматологических заболеваний.

Таблица 1. Специфика факторов при различных дерматологических заболеваниях. Сравнение разных нозологий.

Заболевание

Авторы

Причины

Психологические особенности пациента

Возможности психотерапии

Экзема

Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999

Предрасположенность организма

Отношения с матерью, в которых матери тяжело переживают наличие нейродермита у своих детей и вторично могут отстраняться от детей, ввиду того, что испол­ненные любви жесты причиняют ребёнку боль

Резкий аффективный «отход» и «сближение» в межличностных отношениях, шизо­идные невротические шизоидная проблематика контактов часто скрыва­ется за истерическим фасадом.

У значительного числа больных нейродермитом имеются показания к раскрывающему психотерапевтическому лечению. Однако при этом боль­ные не терпят ожидания, быстро перехо­дят от близости к отчуждению, пытаются сами определять ритм лечения. Поэтому при раскрывающей терапии всегда приходится считаться с не­обходимостью длительного лечения. Хорошие возможности может со­здать аналитическая групповая психотерапия, особенно у маломотиви­рованных пациентов, затрудняющихся вербализировать свои проблемы.

Экзема, нейродерматиты

Александер, 2009

Психологические факторы играют важную роль

Садомазохистские и эксгибиционистские наклонности, возможно, нарциссические черты

Расчесывание связано с враждебными импульсами, которые из-за чувства вины отклоняются от первоначальной цели и направляются больным против себя.

Психоаналитическая психотерапия

Младенческая экзема («атопический дерматит»)

Р.Шпитц, Г.Коблинер, 2006

Врожденная предрасположенностью (повышенная раздражимость кожи) и ранние отношения с матерью, нарушения объектных отношений.

Психологические особенности матери – эмоциональная и интеллектуальная незрелость, внешняя тревожность, направленная на ребенка, связанная с бессознательно вытесненной враждебностью, отказ от тактильных контактов с ребенком.

У ребенка - не выражена тревога восьмимесячных., что может говорить о задержке аффективного и социального развития и научения

Псориаз

Джелифф и Эванс по: Александер, 2009

Психологические факторы имеют первостепенное значение, в частности психологические особенности больного

Эксгибиционистские наклонности

-

Псориаз у мужчин

Хайрнасов, 2005

Мультифакторность

Можно охарактеризовать мужчин, больных: псориазом, как

людей с высоким уровнем эмоционального напряжения, со склонностью

к уходу от социальных контактов, эмоционально - неустойчивых,

ранимых, зависимых, неуверенных, с легко возникающим чувством

вины, склонных к пассивному созерцанию происходящего.

Групповая психокоррекция, ориентированная на снижение

тревожности, повышение фрустрационной толерантности, развитие

коммуникативных навыков, новых адаптивных форм (паттернов)

поведения и механизмов совладания

Околоротовой дерматит

Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999

Обсуждается вопрос о возможности влияния бактериальной и гриб­ковой инфекции, аллергических реакций или применения косметичес­ких средств и кортикостероидов в качестве причинных факторов.

Забо­левание встречается чаще у личностей определённого типа: очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.

-

Обыкновенные угри, болезнь Рейно, склеродермии

Бройтингам, Кристиан, Рад, 1999

Психосоматические связи неясны

-

-

Зуд половых органов

Александер, 2009

Важным психодинамическим фактором является подавленное сексуальное возбуждение

-

Психоаналитическая психотерапия

Крапивница

Александер, 2009

Связь с подавленным плачем

Стремление к зависимости от родительского объекта

Психоаналитическая психотерапия

Крапивница

Бройтингам, Кристиан, Рад,

1999

Аллергическая готовность, которая вызывается определёнными пищевыми веществами, медикаментами и другими факторами.

Отмечаются хронические рецидивирующие формы течения крапивницы, которые развиваются преимущественно или пол­ностью на основе го­товности к переживаниям. Даже при аллергически обусловленных формах крапивницы для её манифестации или в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка.

Признаются некоторые особенности структуры личности, например, депрессивно-невротичес­кая структура.

Имеются эмпирические данные о том, что крапивница возникает у тех, кто испытывал на себе жестокое обра­щение. Эта жестокость имела нередко такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страда­ющая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы.

Мазохистское отношение к объекту, который в то же время позволяет сохранять аф­фективную связь благодаря направленности агрессии на собственную личность, признаётся сторонниками психоанализа.

В соответствии с мнением больного и с возмож­ностями терапии может быть индивидуальная или групповая тера­пия, причём последняя даёт хорошие возможности прежде всего для ле­чения больных с первоначально недостаточной мотивировкой.

Из таблицы 1 видно, что многие авторы склонны связывать кожные заболевания с особенностями объектных отношений, в том числе, с нарушением ранних отношений в диаде мать-дитя, трудностями в выражении эмоциональных состояний, при этом в ряде случаев сложно выделить специфику психологических факторов для разных дерматологических нозологий. Хайрнасов Р.Р., анализируя исследования генезиса именно псориаза как дерматологической патологии, отмечает несколько концепций, объясняющих его этиологию и патогенез. Наиболее распространенными являются инфекционно-бактериологическая, инфекционно-вирусологическая, инфекционно-иммунологическая, нервно-эндокринная модели. Ни одна из имеющихся гипотез не является полностью доказанной, и основным остается мультифакторный подход к объяснению этиопатогенеза заболевания. При этом, как отмечается в работе, разные авторы по-разному предлагают понимать соотношение психологических и биологических факторов. Отмечается вторичное влияние болезни на психику. Видимый косметический дефект может привести к социальной дезадаптации с потерей многих социальных интересов. При псориазе косметический дефект и нарушенные социальные отношения могут значительно снизить качество жизни пациента и стать причиной хронического стресса, который в свою очередь влияет на течение болезни и провоцирует её обострения.Несмотря на расхождения в понимании роли психологических факторов в возникновении дерматологического заболевания общим мнением авторов является признание влияния психологических факторов на его течение и появление рецидивов. В качестве своеобразного фактора-«почвы», который может опосредствовать воздействия среды на организм больного, рассматривают психологические характеристики пациентов соматических клиник, в частности имеются исследования психологических особенностей лиц, больных псориазом.

В 1980 году были проведены исследования по определению психологического профиля больного псориазом (по Хайрнасов, 2005: A.Rebora, G. Savigni; 1976; G.Fava). И хотя такой типичный профиль не был определен, удалось выявить общие черты, характерные для больных псориазом: высокий уровень тревожности и депрессивности, высокая тенденция к обсессивности. Одно из эмпирических исследований больных с дерматозами с учетом пола и длительности заболевания было проведено Р.Р.Хайрнасовым (Самара, 2005). Он исследовал психологические особенности мужчин, больных псориазом, с целью обоснования содержания психокоррекционной программы по повышению уровня социальной адаптации пациентов. Использовался целый ряд стандартизированных и проективных методик (опросник Кеттелла, опросник на выявление механизмов психологической защиты, тест Розенцвейга, ТАТ и др.). Исследование показало, что мужчин, больных псориазом, в целом можно описать как людей с высоким уровнем эмоционального напряжения, со склонностью к уходу от социальных контактов, эмоционально - неустойчивых, ранимых, зависимых, неуверенных, с легко возникающим чувством вины, склонных к пассивному созерцанию Исследование их семейной истории выявило, что пассивная позиция больных сформирована, по-видимому, под влиянием воспитания. Так, при анализе жизненных условий и факторов развития 75,9 % пациентов отмечали доминирующую позицию и лидерство матери. В 83,3 % случаев они младшие или единственные дети в семье. После окончания школы профессию и места дальнейшей учебы пациенты-мужчины выбирали по принципу «как все». Больные, состоящие в браке, определяли активную позицию жен. По сравнению с контрольной группой наблюдалось статистически значимое повышение средних значений по ряду факторов опросника Р.Кеттелла: подозрительности, гипотимии, мягкосердечности; снижение фактора жизнерадостности и фактора, характеризующего силу «Я». Было также выявлено повышение показателей фактора фрустрированности и фактора «тревожность-приспособленность» и снижение фактора самостоятельность. Результаты исследования Р.Р.Хайрнасовым копинг – стратегий свидетельствуют о значимом повышении показателя стратегии самообвинения по сравнению с контрольной группой мужчин. В основной группе уровень стратегий совладания, таких как решение проблемы, избегающее фантазирование, поиск социальной поддержки и позитивная переоценка существенно не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе. Автор исследования отмечает также, что по сравнению с испытуемыми контрольной группы больные псориазом более склонны испытывать чувство вины и признавать свою ответственность, в то же время они могут использовать пассивные безобвинительные реакции и уход от ответственности. Исследование бессознательных психологических защитных механизмов показало достоверное снижение уровня использования отрицания, замещения и вытеснения по сравнению с испытуемыми контрольной группы. Анализ используемых защитных механизмов позволил установить относительное преобладание в системе интрапсихической адаптации проекции, регрессии и рационализации. Также был выявлен феномен алекситимии. Склонность к пассивным формам поведения нашла отражение и в тематическом апперцепционном тесте, при выполнении которого преобладал уровень изложения по типу описания происходящего, реже встречались уровни поведения, отношения, мыслей, воспоминаний, мечты и фантазии, влечения к действию. Позиция обозначенных героев мужского пола, в основном, пассивно-страдательная, объясняемая давлением среды. При проведении тематического апперцептивного теста выявлены признаки, указывающие на неуверенность в себе, неумение правильно оценить ситуацию и определить в ней свою роль, нежелание внешне проявить свои чувства. В целом при исследовании испытуемые затруднялись в идентификации с персонажами картин ТАТ. Причем в 29,6 % случаев идентификация происходила с персонажем женского пола (в контрольной группе в 5 %), что может, по мнению автора, косвенно говорить об ослаблении сексуального влечения или изменении вектора его направленности. При анализе динамики продуктивности, латентного времени, эмоционального фона рассказов выявлено, что особо значимыми были картины, стимулирующие проекцию взаимоотношений между матерью и сыном, между отцом и сыном, что указывает на актуальность детско-родительских взаимоотношений. Проецируемый отцовский паттерн поведения пассивный, а материнский - активный. Хайрнасов Р.Р. также учитывает в своем исследовании фактор длительности заболевания, сравнивая пациентов с длительностью менее и более 5 лет. Так больные первой подгруппы (с длительностью заболевания до 5 лет) более оптимистично относились к процессу лечения, заболевание описывали как появление проходящих бляшек, только начинающих беспокоить их. Корреляционный анализ результатов исследования характерологических свойств показал нарастание таких черт как неуверенность и неудовлетворенность жизненной ситуацией, недоверчивость, избегание общества, нервная напряженность и эмоциональная лабильность. Наблюдалось усиление пассивных механизмов совладания – в подгруппах с длительностью заболевания менее и более 5 лет: выявлено статистически значимое снижение средних показателей стратегии «решение проблемы», умеренно выраженная отрицательная корреляция между продолжительностью заболевания и стратегией совладания «решение проблемы». Данное исследование Р.Р.Хайрнасова, таким образом, позволяет вывить особенности мужчин, больных псориазом в сравнении со здоровыми мужчинами, указывает на большую пассивность, склонность к самообвинительным реакциям больных псориазом. К сожалению, в данном исследовании не принимали участие испытуемые-женщины. В нашем исследовании мы сравниваем женщин, больных псориазом и мужчин с тем же диагнозом, в частности стремимся выявить преобладающие показатели ЗМЛ, форм агрессии, стратегий урегулирования конфликта, представлений о своем реальном Я. Результаты нашего исследования могут быть соотнесены с данными Р.Р.Хайрнасова только в части выявления особенностей ЗМЛ и того, какие из них являются преобладающими для исследуемой группы. Для нашего исследования интерес представляет работа ижевского психолога М.Л.Мельниковой (2009), хотя и не нацеленная на изучение больных с псориазом, но отмечающая половые различия в особенностях агрессивности и переживания телесных границ между мальчиками и девочками, имеющими дерматологические диагнозы. М.Л.Мельникова рассматривает концепцию границы телесного образа С.Фишера и С.Кливленда (там же), которые на основе применения метода чернильных пятен Роршаха выделили такие качественные характеристики телесной границы как «барьерность» и «проницаемость». Барьерность границы характеризует ее возможность защищать личность от неприемлемых внешних или внутренних стимулов, обеспечивает целостность Я. Были выявлены психологические особенности лиц с разными характеристиками границ. Высокобарьерные личности характеризовались большей автономностью, лучше управляли собой, были более адекватны в ситуации фрустрации, более независимы, заинтересованы в общении с другими. Низкобарьерные личности предпочитали контактировать с миром физических неодушевленных объектов. Проницаемость связана с восприятием и оценкой раздражителей, т.е. с чувствительностью к стимулам, от которых защищает та или иная степень барьерности. На основе двух параметров выделены четыре типа переживания субъектом телесной границы: высокая барьерность, высокая проницаемость; высокая барьерность, низкая проницаемость; низкая барьерность, высокая проницаемость; и, наконец, четвертый тип: обе характеристики границ плохо развиты. Наиболее уязвимым к развитию психосоматических заболеваний (наряду с аддиктивностью и анитисоциальностью) является это последний тип переживания телесной границы, она слабая, уязвимая, требует постоянной поддержки извне. Индивид с таким типом телесной границы будет демонстрировать склонность к эмоциональной зависимости, к поиску потерянного объекта любви, за которым, как отмечает М.Л.Мельникова, – поиск собственных дефицитарных границ. Дерматологическую выборку составили 58 детей (28 мальчиков и 30 девочек) 6-7 лет с диагнозами микроспория волосистой части головы и гладкой части кожи (43 чел.), атопический дерматит (6 чел.), чесотка (4) и другие заболевания кожного покрова (5 чел). Для анализа показателей телесной границы использовались проективные методики: тест Роршаха, рисуночные методики «Дом-Дерево-Человек», «Рамка моего портрета». Для оценки агрессивности применялся тест руки Вагнера. В результате проведенного исследования М.Л.Мельникова делает вывод о том, что «изучение агрессивности в контексте телесных переживаний раскрывает тесную связь проявлений агрессивности и переживаний границы Я» (Мельникова, 2009, с.143). Агрессивность играет важную роль в формировании телесной границы, и, наоборот, характеристики телесной границы определяют проявления агрессивности. Гармоничное развитие и сочетание характеристик барьерности и проницаемости границы делает возможным регуляцию агрессивных импульсов путем преобразования деструктивной агрессии в конструктивную. М.Л.Мельниковой отмечаются половые различия в дерматологической выборке по характеристикам границ, по сравнению со здоровой выборкой обнаруживаются обратные тенденции, инвертирование половых различий. Мальчики демонстрируют такой тип переживания телесной границы, который исследовательница называет «феминным» (стремление к целостности границы), а девочки – мускулинный тип переживания границы (склонны к ее структурированию), и у мальчиков, и у девочек сочетание характеристик границ дисгармоничное при общем снижении их выраженности по сравнению со здоровыми детьми. Корреляционный анализ показателей границ и агрессивности позволил описать ведущие проблемы исследуемых групп. Так, выявлено, что у мальчиков дерматологической группы к таким проблемам относятся проблемы проявления и регуляции агрессивных импульсов, выражения потребности в аффективных отношениях, переживания нарушений в функционировании границы. У девочек к ведущим проблемам относится переживание границы как бесформенной и неструктурированной, границы, которая не защищает и не воспринимает угрожающие сигналы. Особенности проявления агрессии у девочек дерматологической группы выражаются в том, что другой становится объектом для проекции собственных враждебных импульсов, им также свойственны уход от реальности в фантазии, пассивность, контакт с реальностью устанавливается и удерживается за счет собственной инфантилизации. В заключении М.Л.Мельникова отмечает, что при высокой агрессии и гармоничном сочетании барьерности и проницаемости существуют возможности регуляции агрессивных деструктивных импульсов. Соматический симптом может быть понят как компенсационный, роль которого состоит в заполнении дефекта границы и преобразовании агрессивных импульсов, превращая их в манипулирование объектом.

Обобщая теоретические и эмпирические исследования психологических факторов соматических, в том числе, дерматологических заболеваний, можно предположить, что они связаны с трудностями в развитии объектных отношений.Одним из первых отметил связь ощущений поверхности тела и развития личности З.Фрейд в работе «Я и Оно». Я – изначально телесно, тело и его поверхность являются перцептивной зоной, воспринимающей идущие изнутри и извне стимулы и за счет этого позволяющей субъекту выстраивать представление о себе и окружающем его мире (Фрейд, 1991 б).Понимание связи кожи и психических процессов основывается, прежде всего, на выделении и описании функций кожи. В частности, можно отметить ее обменную, защитную, сенсорную, экспрессивную (кожа связана с выражением эмоций), коммуникативную (кожа – орган контакта с другими через прикосновение) функции (Анзье, 2011; Бивен, 1982/2011; Фенихель, 1945/2010), кожа также является либидинально загруженной эрогенной зоной (Задгер, 1911/2010; Шилдер, 1936/2010, Бивен, 1982/2011). Ряд авторов указывают, что и кожа, и центральная нервная система являются производными эктодермы, поэтому обоснованной кажется их связь и общие особенности (Анзье, 2011; Бивен, 1982/2011). Таким образом, с точки зрения авторов, представляющих психодинамические взгляды, кожа как часть тела выполняет функции, важные не только в жизни организма, но и в психической жизни индивида. Анализируя психологические причины развития дерматологических заболеваний представители психодинамического подхода отводят особую роль специфике объектных отношений пациента. П.Марти (1958/2011 рассматривая аллергические заболевания (астму и экзему), пришел к выводу, что пациентам присуща размытость границ между субъектом и объектом. Типу таких объектных отношений П.Марти дал название «аллергических». Они характеризуются тем, что индивид стремится непрерывно сближаться с объектом настолько, насколько это возможно вплоть до полного слияния, это безграничная идентификация с объектом, «недифференцированная путаница». Аллергичный пациент живет в возбужденном состоянии из-за постоянно активной потребности слиться с объектом, он идентифицирует себя с любым присутствующим объектом и может отделиться от него только посредством идентификации с новым объектом. Замещение одного объекта другим происходит легко. Эго аллергического пациента слабое, его основная деятельность – поиск и контроль объектов, свою ценность Эго обнаруживает только в них. Травматичным для аллергика в этом случае будут ситуации, когда он обнаруживает черту в объекте, идентификация с которой - за пределами его возможностей. В этом случае, чтобы справиться с проблемой идентификации, аллергики могут провоцировать отдаление от объекта. Еще одна травмирующая ситуация может возникать, когда между разнообразными объектами, с которыми идентифицирован (иногда одновременно) пациент, имеются противоречия, он в ловушке «двойной идентификации», расщеплен на несколько объектов. Это может приводить к глубокой регрессии и/или возникновению соматического симптома, последний, по-видимому препятствует дальнейшей дезинтеграции личности.

К важной психодинамической концепции, в которой раскрывается связь нарушений объектных отношений и дерматозов, относится концепция «второй кожи» Э.Бик (1968). Ее идеи развивают, если можно так выразиться, в разных направлениях Д.Мельтцер (описывая адгезивную коммуникацию, 1975), Д.Пайнз (вводя понятие кожной коммуникации, 1980), Д.Анзье (рассматривая психологический аналог кожи – Я-кожу и ее функции, 1995). Э.Бик (Бик, 1968/2011, Коган, 1988/2011) говорит о первичной контейнирующей функции кожи.

Кожа тела переживается ребенком как граница, соединяющая разрозненные части Я. «Успешность» этой функции кожи (то, будет ли ребенок переживать себя как целостность и отделять внутреннее пространство от внешней реальности) зависит от интроекции контейнирующей функции первичного объекта. Переживаемые как не связанные воедино, разрозненные части личности должны удерживаться и ограничиваться чем-то. Эту контейнирующую функцию частей Я сначала выполняет внешний объект. Если объект может выполнить эту функцию, то ребенок идентифицируется с ней, дифференцирует «внешнее» и «внутреннее» пространство, переживает свою кожу как контейнирующую границу. Пока контейнирующая функция внешнего объекта не присвоена ребенком, не возникает представление о внутреннем пространстве, и процесс конструирования внутреннего объекта в этом пространстве замедляется. Э.Бик полагает, что у младенца при интенсивной потребности в контейнирующем объекте должен проявлять себя активный поиск объекта, который мог бы привлечь внимание ребенка и переживаться им как удерживающий объект (таким объектом в норме может быть сосок матери в процессе кормления). Дети, не имеющие возможности идентифицироваться с контейнирующим объектом, страдают от недостаточной интеграции и слабой дифференциации между внутренним и внешним пространствами. В том случае, когда первичный объект не переживается ребенком как удерживающий, когда эта функция не интроецируется, кожа не переживается как удерживающая граница, и становится необходимо найти нечто иное, что может эту функцию, пусть и неполностью, но выполнять. В качестве того, что замещает эту несостоявшуюся контейнирующую функцию кожи возникает т.н. формация «вторая кожа» - «собирающее» начало, призванное компенсировать неудачу интроекции первичного объекта как контейнера. Это способ преодоления состояний дезинтеграции. В «роли» второй кожи может выступать, как показывают Э.Бик, И.Коган, Д.Мельтцер, мышечное сверхнапряжение («мускульный панцирь»), ранее гипертрофированное развитие каких-либо функций ребенка (например, склонность к объяснениям, «бойкость речи»), стремление к саморазрушению, зависимость, и другие относительно стабилизирующие феномены, призванные противостоять хаосу дезинтеграции. По-видимому, в качестве причины кожных заболеваний в русле данной концепции можно рассматривать неудачу интроекции контейнирующей функции внешнего первичного объекта.

Сходным образом, понимает значение объектных отношений для кожной патологии Д.Пайнз (1980/2011).Она рассматривает кожу как средство коммуникации между матерью и младенцем. Кожа – средство успокоения, средство передачи запаха, прикосновения, тепла, в этом смысле она выступает как один из самых ранних каналов довербальной коммуникации. На коже, полагает Д.Пайнз «могут соматически выражаться и наблюдаться невербализованные аффекты» (Пайнз,1980/2011, с. 175). При этом Д.Пайнз имеет ввиду как кожу ребенка, так и кожу матери, которая также «выражает» различные эмоции. Младенец благодаря своей коже и контакту с кожей матери реагирует на позитивные переживания матери ощущением благополучия, а на ее негативные переживания – разнообразными кожными заболеваниями. Мать будет реагировать на симптом так, как она может, и в этом плане ее способ обращения с ребенком в период кожного заболевания, как отмечает Д.Пайнз, не становится более контейнирующим, чем до болезни. Скорее, он и остается таким же недостаточно удерживающим, как был, либо мать начинает еще сильнее тревожиться, видя изменения на теле малыша, что, в свою очередь, усиливает его симптоматику, поскольку он чувствует «кожей» ее переживания – складывается своеобразный «замкнутый круг» или «спираль». Во взрослом будущем недостаток в интроекции контейнирующей функции объекта и переживания границ своего пространства и пространства объекта приводят к слиянию с ним, невозможности признать раздельное существование.

Д.Мельтцер (1975/2011), также продолжая развивать идеи о невозможности интроекции контейнирующей функции первичного объекта как причине нарушений в развитии, вводит понятие «адгезивной идентификации» (от лат. adhaesio — прилипание). По-видимому, адгезивная идентификация происходит как раз в случае отсутствия контейнирующего объекта и невозможности переживать кожу как границу, создающую внутреннее пространство. Это идентификация по типу подражания, при которой у ребенка нет внутреннего пространства, поэтому подражание весьма поверхностно с одной стороны, с другой стороны, говоря метафорически, ребенок как бы «приклеивается» в объекту всей своей «поверхностью». В этом случае, при расставании с объектом происходит сильная травматизация.

В концепции Д.Анзье, продолжающего идеи Э.Бик, рассматривается психологический аналог кожи, основанный на переживании ребенком своей кожи как телесной оболочки.

Д.Анзье вводит понятие Я-кожа для описания феномена переживания ребенком на ранних этапах онтогенеза границ своего Я. Под Я-кожей Анзье понимает психический образ, «который Я ребенка на основе своего переживания поверхности тела использует на протяжении ранних фаз своего развития для реп­резентации себя в качестве Я, контейнирующего психическое со­держимое» (Анзье, 2011, с.45). Иными словами, можно определить «Я-кожу» как ранний образ Я, основанный на телесном опыте, и позволяющий переживать себя как психическую целостность. В концепции Д.Анзье Я выступает не только как телесная сущность, заключенная под кожу, имеющая, если можно так выразиться, поверхность, но и как контейнирующее пространство, удерживающее содержимое психики субъекта. Я-кожа обеспечивает воображаемое пространство, в котором могут образовываться и существовать фантазии, сновидения, мысли и вся внутренняя жизнь. В этом воображаемом пространстве Я-кожи рождается раннее нарциссическое переживание себя как всемогущего и всезнающего, возникает представление о собственной индивидуаль­ности и уникальности своих границ. Д.Анзье проводит параллели между некоторыми функциями телесной кожи и образом Я, который он называет «Я-кожа». Следует полагать, что телесный опыт переживания кожи в диаде мать-ребенок является основой для установления функций образа Я, дающего переживание уникальной целостности, заключенной в границы. Д.Анзье формулирует восемь таких функций, соотнося функции, касающиеся физиологического органа кожи, с функциями, относящимися к психологической Я-коже. Первая функция- поддерживающая. Кожа как физиологический орган поддерживает скелет и мышцы, а образ «Я-кожа» – удерживает психику подобно тому, как руки матери удерживают ребенка, в Я-коже интериоризировано материнское удерживание, за счет этого Я-кожа поддерживает психику ребенка в функциональном состоянии. Эта функция основана на первичной идентификации с поддерживающим объектом, к которому ребенок прижимается и который держит его. Нарушение в развитии этой функции может проявляться в том, что индивид не интериоризирует эту функцию поддерживающего объекта и нуждается всегда в конституирующем его объекте. Вторая функция – контейнирующая. Кожа как орган – покрывает поверхность тела, «психический эквивалент» кожи выполняет контейнирующую функцию. Эта функция интериоризируется из материнской заботы о младенце. Влечения Оно переживаются как движущая сила тогда, когда они сталкиваются с границами, Я-кожа дает переживание этих границ, выступая как своеобразная кора для ядра влечений Оно. Нарушение контейнирующей функции может приводить к тому, что индивид ищет эту «кору», «оболочку» в других вещах – страданиях, боли, страхе как эквиваленте ограничений влечения, дающего толчок к его осуществлению. Нарушение этой функции также может проявляться в том, что оболочка нарушена, образно говоря, в ней имеются «дыры», через которые «улетучиваются» психические содержания – мысли, переживания и т.д. При этом также возрастает страх от опустошения внутреннего пространства. Страх при нарушении этой функции может быть особенно сильным, как отмечает Д.Анзье, когда «улетучивается» вовне агрессивность (т.е. пациент не может ее ни удерживать, ни прорабатывать), которая необходима для утверждения самости. Третья функция Я-кожи состоит в защите от стимулов, нарушения этой функции могут проявляться в чрезмерной и недостаточной защите. Нарушенная защита может иметь своим следствием параноидную тревогу или аутистические феномены. Индивид может стремиться создавать себе искусственные защиты, например, в виде какого-либо вещества (курение, токсикомания). Четвертая функция – индивидуация Самости, дающая чувство бытия в качестве уникального существа. Пятая функция – связывание между собой ощущений различной природы, обеспечение т.н. интерсенсорности, дающее переживание «общего чувства», в том числе целостность телесного образа. При нарушении этой функции появляется страх расчленения тела, страх независимого функционирования отдельных органов чувств. Шестая функция – поддержка сексуального возбуждения. Возникает она из кожных удовольствий от прикосновений матери во время ухода и кормления. При нарушении этой функции Я-кожи возбуждение может преобразовываться в тревогу, в нарциссическое возбуждение, в стремление превращать боль в удовольствие, став взрослым индивид не чувствует себя в достаточной безопасности для того, чтобы вступить в полноценные сексуальные отношения. Седьмая функция – поддержка внутреннего энергетического напряжения и его неравного распределения по разным «психическим подсистемам» (функция либидинозной перезарядки психического напряжения). Нарушения этой функции проявляются в страхе сверхнапряжения, вплоть до разрушительного взрыва (например, при эпилепсии) или в обратном страхе – страхе, что желание свести напряжение к нулю, исполнится. Восьмая функция – регистрация сенсорно-тактильных следов, иными словами, функция восприятия воздействий, определяющих в какой-то мере особенности Я.

Д.Анзье отмечает, что Я-кожа может быть «токсичной», деструктивной по отношению к личности, бессознательно атаковать психическое содержимое, что проявляется в ряде соматических заболеваний аллергического типа.

М.Л.Мельникова, анализируя концепцию Д.Анзье, делает вывод о том, что большинство функций Я-кожи у Д.Анзье связаны с обеспечением целостности уникального Я, устойчивости его границ (Мельникова, 2009). Также, как и Э.Бик , Д.Анзье в качестве центральной «задачи» телесной оболочки и ее аналога - Я-кожи видит удерживание разрозненных частей Я в единстве. Вместе с тем, Д.Анзье выделяет восемь различных функций, связанных с этим. Можно полагать, что первичной причиной кожных нарушений с точки зрения Д.Анзье, так же и у Э.Бик, может быть отсутствие контейнирующей матери. В то же время вторично эта психологическая формация при нарушении ее функций может также вызывать кожные заболевания.

Развитие аффекта и его связь с соматическим и психическим здоровьем в русле психодинамического подхода рассматривается в работах Р.Шпица (Шпиц, Коблинер, 2006; Тайсон, Тайсон, 2006) и Г.Кристала (2006).

Развитие аффекта протекает в тесной зависимости от того, как складываются объектные отношения в диаде мать-ребенок. Р.Шпитц отмечает, что в русле таких отношений, которые можно охарактеризовать как эмоционально-насыщенные, где мать принимает ребенка и способна контейнировать его реакции, последовательно складываются так называемые «организаторы психики» – образования, которые конституируют психику ребенка, своевременное появление этих организаторов психики свидетельствует о нормальном аффективном развитии, о развивающейся способности ребенка справляться с аффектом, о дифференциации и интеграции аффекта. Первый организатор психики – улыбка, возникающая в первые 1,5.-2 месяца жизни младенца в контакте с матерью, второй организатор психики – тревога, возникающая у младенца в период 7-8 месяцев при появлении незнакомого человека, третий организатор – жест «нет», который позволяет ребенку переходить к коммуникации на расстоянии и отчетливо выражать свои устремления. Психотоксические (неправильные, искаженные – отвергающие, враждебные, непоследовательные) и депривационные (недостаточные) отношения между матерью и ребенком затрудняют процесс нормативного развития аффекта, его интеграции. Нарушения в отношениях мать-дитя приводят к регрессу в развитии аффекта и различным соматическим и поведенческим проблемам, соответствующим тому или иному нарушению общения. Например, бессознательно вытесненная враждебность матери, проявляющаяся в виде тревоги, затрудняет формирование у ребенка способности различать враждебные и принимающие сигналы, отличать мать от незнакомого человека. Вследствие этого задерживается появление тревоги восьмимесячных, и, по наблюдениям Р.Шпитца, враждебность матери, «замаскированная под тревогу» может приводить к младенческой экземе у детей, если у них также отмечается органическая предрасположенность к кожному заболеванию.

Г.Кристал в работе «Интеграция и самоисцеление. Аффект. Травма. Алекситимия» (1988/2006) описывает свое понимание аффекта и тех процессов, которые мы в данной работе называем переработкой аффекта – совладающих с эмоциями процессов разной степени зрелости.

Г.Кристал выделяет в аффекте четыре составляющих – гедонистическую, экспрессивную, когнитивную, активирующую. Особое значение для психотерапевтической работы имеет понимание когнитивного компонента аффекта. Когнитивный компонент состоит в способности понимать смысл аффекта, вербализировать его, символизировать, видеть ту историю, которая привела к появлению эмоции. Например, смысл тревоги в том, чтобы предупреждать об опасности, смысл депрессии в том, что «плохое» уже произошло и человек приписывает вину за это себе. Г.Кристал также отмечает, в чем состоит смысл гнева. Смысл этого аффекта в том, что произошло нечто «плохое», но ответственность приписывается внешнему источнику. Виновный воспринимается как плохой, а гневающийся - как тот, кто имеет право на воздаяние.

Способность аналитически подходить к аффекту – залог адаптации и адекватного восприятия информации из окружающей среды. Точное восприятие того, какая степень аффекта является уместной для данной ситуации, способствует смягчению аффекта. Важнейшей операцией в управлении аффектом является способность осознать соответствие интенсивности аффекта событию, скорректировать ее, в случае, если интенсивность вызвана не реальностью, а ассоциацией с похожим, произошедшим ранее травмирующим событием.

Экспрессивный компонент аффектов связан с физиологией аффекта. Гедонистический компонент аффекта – приятная или неприятная окраска переживания, его модальность.

Если три компонента аффекта – экспрессивный, гедонистический и когнитивный имеют место одновременно и свободны от защиты аффектов (изоляции, диссоциации) и если при этом человек способен к рефлексии, то он может дать самоотчет о том, что испытывает «чувство». Это делает более вероятным, что человек будет ориентироваться на эмоции в процессе адаптации, они будут выполнять свою сигнальную функцию. Т.о. можно сказать, что первые три составляющие аффекта выполняют сигнальную функцию. Если человек сосредоточен больше на самом испытывании аффекта, то ему уже сложно воспринять информацию, о которой сигнализирует аффект.

Четвертый компонент аффекта – активирующий, выражается во влиянии на состояние возбуждения и тело, ускоряет или затормаживает процессы, происходящие в организме, определят скорость отклика.

По мере взросления происходит в норме десоматизация, дифференциация и вербализация аффекта, развитие когнитивной составляющей аффекта - способности символизировать аффект, понимать его смысл. У здорового взрослого человека аффект имеет выраженный когнитивный компонент, минимально выраженный экспрессивный, возможно изменение интенсивности эмоций сообразно ситуации. Человек, способный комфортно испытывать чувство (т.е.обладающий, по Г.Кристалу, аффективной толерантностью) спокоен, сознает, что его переживание имеет смысл, определенную динамику, что пройдя определенный путь, оно завершится.

Однако, возможны нарушения, которые Г.Кристал называет регрессией формы выражения аффекта, или просто – регрессией аффекта. Истоки нарушений – во взаимоотношении матери и ребенка, эмоциональные травмы. Даже у невротически организованных личностей обнаруживают себя аффекты, которые не могут быть вербализованы.

Можно полагать, что при психосоматических заболеваниях наблюдается регрессия аффекта. «Психосоматические заболевания можно определить по…отсутствию вербализации или осознания аффекта», – пишет Г.Кристал (Кристал, 2006, с.45). В ряде случаев неспособность вербализовывать и переносить аффект может охватывать каждый из переживаемых индивидом аффектов.

При регрессе аффекта девербализация сочетается с ресоматизацией. Ресоматизация включает в себя восприятие аффекта в рамках первичного процесса. Самый распространенный тип регрессии аффекта – наличие экспрессивных, соматических составляющих без осознания их природы.

На преобразование аффекта, его изменение могут оказывать влияние как защиты, связанные с Эго, так и ряд других процессов, имеющих отношение к развитию аффекта. Защиты от аффектов приводят к длительному препятствию проявлениям аффекта, создают блокировку адекватным проявлениям аффекта. Вместе с тем, Г.Кристал отмечает, что первоначально понятие защиты и рассматривалось как защита от аффекта. В качестве примера защит от аффекта Г.Кристал описывает проекцию, изоляцию, реактивное образование. Проекция означает, что люди воспринимают свои чувства как чувства других людей или как собственные, но в этом случае они вызваны и контролируются внешними объектами. При изоляции аффекта может иметь место лишь осознание физиологических изменений и может быть проявлена лишь часть психологических составляющих, компонент влечения при этом может не допускаться в сознание. Реактивное образование и другие защиты могут приводить к отыгрыванию, бурному неадекватному выражению аффекта. Г.Кристал замечает, что когда бурные выражения аффекта становятся эффективными способами контролировать объекты любви, это препятствует нормальному развитию, «взрослению» аффекта в связи с тем, что у индивида возникает опыт управления окружающими людьми путем бурного выражения эмоций.

Г.Кристал пишет, что способность переносить эмоции не сводима к функции Эго, хотя и связана с ней, начиная с определенного этапа развития. У способности переносить интенсивный аффект имеется предел, когда он превышен, то возникают процессы, блокирующие разрушительную эмоцию (измененное состояние сознания, переключение внимания, фантазии, компенсаторное отыгрывание, забота и др.). Переносимость болезненных чувств зависит, в частности, от способности периодически смягчать их, создавая «перерывы» в интенсивности. Этот процесс саморегуляции – нормальный процесс обращения с аффектом, удерживания его на переносимом уровне интенсивности и необходим для полноценного функционирования психики.

При постоянной блокировке эмоций сильными защитами эмоции воспринимаются как периодические сильные соматические приступы, когнитивный компонент в них отсутствует – эмоции не осознаются.

Г.Кристал описывает развитие дифференциации аффекта, вербализации и десоматизации, повышающих аффективную толерантность, на разных этапах онтогенеза от младенчества до юношеского возраста, отмечая роль ближайшего окружения ребенка. В ранние периоды мать дает образцы обращения с сильными эмоциями и помогает интерпретировать, организовывать и присваивать их. Подобно тому, как мать учит ребенка плавать, она дает ему возможность упражняться в переживании аффекта: родитель вмешивается, когда ребенок теряет контроль над ситуацией, обращаясь с ним так, как будто он уже стал таким человеком («выносливым»), каким он еще только должен стать. Само присутствие ухаживающего взрослого и его отклик утешает ребенка, т.к. дает пример того, что кто-то в данной ситуации не испытывает сверхнапряжения. Родители способствуют развитию аффективной толерантности ребенка не только сознательно обучая его, выступая для него объектом идентификации, но они также транслируют ребенку бессознательные ожидания относительно его способности перенести болезненные аффекты, позволяя ему делать одно и не разрешая – другое. На оценку эмоциональных состояний ребенком также оказывают влияние социальные стереотипы по отношению к аффекту и эмоциональности в целом («мальчики не плачут»).

Подытоживая, можно сказать, что первоначальный аффект – это нерасчлененные, диффузные, биопсихологические состояния удовольствия – неудовольствия младенца, из которых в дальнейшем развиваются другие аффекты. Это развитие идет по двум линиям – дифференциации и вербализации и связанной с ней десоматизацией. В случае нарушения развития аффекта не формируется способность выдерживать сильные переживания, возникает вероятность психосоматических нарушений.

Таким образом, предполагая, что переработка аффекта, характеризующаяся его отрицанием, невключенностью в образ Я тех характеристик, которые связаны с этим аффектом, избегание форм поведения, также связанных с этим аффектом, коррелируют с соматическим дерматологическим заболеванием, мы опирались на концепцию Г.Кристала.

Агрессивный аффект рассматривается в данной работе как такое энергетически заряженное состояние, которое направлено либо на себя, либо на внешний объект, имеет разрушительные и дезорганизующие тенденции (Лапланш, Понталис, 2010). «Переработка – преобразование психическим аппаратом определенного количества энергии, позволяющее управлять ею путем ее выведения или же связывания» (Лапланш, Понталис, 2010, с.393), это работа психики по управлению возбуждениями, когда их избыток может привести к возникновению патологий.

Описание исследования

Анализ литературы позволил поставить проблему данного эмпирического исследования – проблему связи агрессивного аффекта и патологии кожи. Основываясь на теоретических работах Г.Кристала, Э.Бик, а также на эмпирических данных исследований психологических особенностей больных псориазом, мы предположили, что у лиц, страдающих псориазом, переработка агрессивного аффекта может иметь ряд отличительных признаков, раскрывающих незрелость Я, нарушения вербализации и дифференциации аффекта в сравнении с контрольной группой здоровых. Возможное дезадаптирующее воздействие на жизнь больной псориазом оказывает отрицание эмоций агрессивного спектра и неспособность их перерабатывать и социализировано выражать.

Операциональные гипотезы исследования состояли в следующем:

1) у пациенток с псориазом по сравнению со здоровыми женщинами значимо более выражены первичные защитные механизмы личности, в частности, отрицание; 2) у пациенток с псориазом по сравнению со здоровыми женщинами значимо больше выражены показатели непрямых форм агрессии в поведении (например, косвенная агрессия, подозрительность); 3) у пациенток с псориазом по сравнению со здоровыми значимо больше выражены такие предпочитаемые стратегии урегулирования конфликта, которые нацелены на учитывание интересов оппонента больше, чем собственных; 4) у пациенток с псориазом по сравнению со здоровыми значимо больше выражено рассогласование между неагрессивными и агрессивными характеристиками образа Я.

Применялись следующие методики: опросник Плутчика-Келлермана-Конте «Индекс жизненного стиля» на выявление 8 видов психологических защит; опросник Басса-Дарки на выявление выраженности форм агрессии в поведении; опосник Томаса на выбор предпочитаемой стратегии урегулирования конфликта; самооценочный опросник Т.Лири, позволяющий выявить представление испытуемого о себе, в том числе о таких характеристиках как агрессивный, зависимый, покорно-застенчивый и др. Предположительно, об отсутствии интегрированности агрессивного аффекта в представления субъекта о себе по данной методике можно судить по степени рассогласования отдельных характеристик в образе Я.

Испытуемые. В качестве основной группы испытуемых были выбраны женщины, проходящие лечение в стационаре, возраст испытуемых от 23 до 55 лет. Выбор именно такой возрастной категории обусловлен тем, что это период зрелости (по Э.Эриксону), период наиболее активной социальной жизни, основные способы функционирования личности, как можно полагать, стабильно сложились. Выбор именно такого возрастного диапазона испытуемых позволяет с большой долей вероятности избежать включения в исследование испытуемых с возрастными нормативными кризисами «вхождения» в социум (кризис юности) и «отчуждения» от социума (пожилого возраста). Переживания нормативного кризиса сопровождается конфликтностью индивида (Л.С.Выготский), что может менять «картину» переживания агрессивного аффекта по сравнению с «обычной» ситуацией литических периодов. Вместе с тем, сделать выборку моложе, чтобы с большей вероятностью избежать у испытуемых проблематики кризиса пожилого возраста также было затруднительно, поскольку в основном лечение в стационаре проходили женщины старше 50-ти лет. Таким образом, в качестве основной группы в исследовании принимали участие женщины, больные псориазом и проходящие лечение в стационаре, 20 человек, средний возраст – 45.9 лет. Контрольная группа – женщины, не имеющие дерматологических диагнозов, «условно здоровые», 14 человек, средний возраст 35.6 лет. Исследование проводилось на базе отделения стационара КВД №15 г.Москвы.

В исследовании использовались следующие процедуры математической обработки результатов: выявление значимых различий между группами по критерию Манна-Уитни; выявление значимых корреляций между показателями применявших методик внутри каждой групп; выявление значимых различий между показателями каждой методики внутри каждой группы по критерию Вилкоксона.

Результаты

Анализ значимых различий между изучаемыми группами с помощью критерия Манна-Уитни показал следующие результаты.

Между двумя группами испытуемых по методике Плутчека-Келлермана-Конте были выявлены различия по показателям "отрицание", "интеллектуализация" и "общая напряженность защит" на уровне достоверности p< .05. Средние значения данных показателей выше у больных псориазом.

При анализе значимых корреляций между показателями методики Плутчика-Келлермана-Конте обращает на себя внимание значительное количество связей в основной группе пациенток между отдельными защитами и общей напряженностью защит. В сочетании с данными о том, что в этой группе выявлены значимые различия между многими ЗМЛ, можно полагать, что чем меньше репертуар преобладающих защит, тем сильнее их общая напряженность. В общую напряженность при этом могут вносить вклад не только преобладающие защиты (отрицание в данной группе), но и те, которые свойственны испытуемым меньше.

В группе испытуемых, не страдающих псориазом, не выявлено значимых корреляций отдельных защит с ОНЗ. Показателен также тот факт, что в исследуемых группах обнаружены различные связи между отдельными показателями, ни в одной они не повторяются, что может говорить о качественных различиях в общей структуре ЗМЛ.

По методике изучения агрессивных тенденций Басса-Дарки выявлены значимые различия по показателю "подозрительность" на уровне p<0,05. Средние значения показателя «подозрительность» выше в группе женщин, больных псориазом.

Корреляционный анализ показал значительное число корреляций между показателями этой и других методик в каждой группе. К сожалению, интерпретировать содержательно данные корреляции не представляется возможным на данном этапе исследования. Отметим, однако, что наибольшее число значимых корреляций по методике Басса-Дарки выявлено в группе женщин, больных псориазом.

По показателям методики Томаса (на выбор предпочитаемой стратегии в урегулировании конфликта) выявлены значимые по показателям "сотрудничество" (p=0,05) и "приспособление" (р=0,1) . В группе женщин, больных псориазом, ниже показатель «сотрудничество», а «приспособление» – выше, чем в контрольной группе здоровых женщин.

Анализ значимых корреляций показателей методики Томаса между собой внутри каждой группы показал существование связей только в контрольной группе, причем это обратные связи между сотрудничеством и избеганием, компромиссом и приспособлением. Последнее наиболее показательно, по-видимому, это может свидетельствовать о четком различении этих стратегий, разграничении в их использовании у испытуемых контрольной группы. В процессе заполнения опросников, испытуемые стационара часто задавали вопросы о том, чем отличаются разные утверждения, характеризующие различные стратегии, затруднялись отличить компромиссные суждения от приспособления, сотрудничества и даже иногда – избегания.

Обобщим все приведенные выше сравнения в таблице 2.

Таблица 2. Сводная таблица значимых различий между группой больных псориазом женщин и здоровых женщин по изучаемым параметрам.

Методики

Показатели, по которым выявлены значимые различия

В какой группе показатели выше

Методрика Плутчека-Келлермана-Конте

Отрицание

Интеллектуализация

ОНЗ

Все показатели выше в группе женщин, больных псориазом

Методика Басса-Дарки

Подозрительность

Выше в группе женщин, больных псориазом

Тест Томаса

Сотрудничество

Приспособление (на уровне p<=.1)

Выше в группе здоровых женщин

Выше в группе женщин, больных псориазом

Как отмечается в рекомендациях к интерпретации результатов по методике Лири, нужно обращать внимание на соотношение октантов, отражающих противоположные тенденции, и важно ориентироваться на соотношение показателей внутри каждой группы. В этой связи мы сочли нецелесообразным выявление значимых различий между группами по показателям Я-реального, но сосредоточились на сравнении с помощью критерия Вилкоксона выраженности показателей внутри каждой группы

Гистограмма 1.

Все средние значения в группе не превышает 8 баллов, стандартные отклонения в группе по всем 8 характеристикам колеблются от 1,5 до 4 баллов. Наиболее выраженными по средним показателям в данной группе являются характеристики «сотрудничающий» и «альтруистический». В руководстве к обработке методики указывается, что с 9 баллов начинается высокая степень выраженности черты, на грани дезадаптации в поведении. Таким образом, в данной группе можно отметить выраженность черт «сотрудничающий», «альтруистический» на грани с высокой, дезадаптивной степенью выраженности. В данной группе 11 испытуемых (более 50%) имеют степень выраженности черты «сотрудничающий» выше средней – высокую и экстремальную, приводящую к дезадаптации в поведении. В данном октанте высокие значения указывают, что человек отличается ориентацией на принятие и социальное одобрение, стремится удовлетворить требования всех без учета ситуации, имеет развитые механизмы подавления, эмоциональную лабильность (Римские, 1996, с.325).

По результатам сравнения по критерию Вилкоксона в основной группе женщин, больных псориазом, можно выявить следующий примерный "рейтинг" представленности черт в образе Я-реального. В скобках указан номер октанта.

1.Сотрудничающий (7), альтруистический (8), покорный (5), зависимый (6)

2. Агрессивный (3), авторитарный (1), недоверчивый (4).

3. Независимый (2)

Гистограмма 2.

В контрольной группе здоровых женщин оказалось наиболее затруднительно вычленить отдельные ступени, отделить друг от друга с помощью критерия Вилкоксона изучаемые переменные. Отчетливо ясно, что такая черта как «независимый» отличается от «сотрудничающего» и «альтруистического», «агрессивного», а также, что «зависимый» значимо отличается от «сотрудничающего» и «альтруистического».

Обобщим соотношение показателей Я-реального по методике Лири в таблице 3.

Таблица 3. Сравнение выраженности различных характеристик в Образе Я-реальное

Ранги характеритик

Группа женщин, больных псориазом

Группа здоровых женщин

1

Альтуристический

Сотрудничающий

Покорный

Зависимый

Ориентировочно:

Сотрудничающий

Альтруистический

Агрессивный

Авторитарный

Агрессивный

Покорный

Зависимый

Недоверчивый

2

Агрессивный

Авторитарный

Недоверчивый

Независимый

3

Независимый

В группе женщин, больных псориазом, преобладает октант «Альтруистический», и в целом все октанты конформных тенденций.

Баллы, ниже 4-х говорят о низкой степени выраженности черты, либо о закрытости респондента. В группе женщин, больных псориазом, такому уровню соответствует черта «независимый», что может свидетельствовать не только о низкой ее выраженности в образе Я женщин, больных псориазом, но и о затруднениях охарактеризовать себя по этому параметру, возможно, в силу значимости проблематики, возможно, описание себя в категориях независимости не представляется психологически безопасным.

Преобладающую позицию занимают октанты 5, 6, 7 и 8 – октанты, «характеризующие преобладание конформных установок, неуверенность, склонность к компромиссам» (Римские, 1996, с. 353). Другие октанты, связанные с склонностью к конфликтным проявлениям, с большей независимостью мнения, тенденцией к доминированию, занимают другую «ступень», значимо отличаясь от предыдущих, отдельную, самую низкую, позицию занимает черта «независимый». Т.е. октанты разделились прямо по двум «полярным» категориям, значимо отличающимся друг от друга. На наш взгляд, это можно интерпретировать как меньшую включенность, интегрированность в образ Я характеристик, связанных с агрессивным аффектом, с отстаиванием своей точки зрения, с обозначением собственных границ.

В контрольной группе здоровых женщин показатели, характеризующие Я-реальное, с помощью критерия Вилкоксона оказалось наиболее сложно соотнести по рангам. Возникшие затруднения можно связать с тем, что в образе Я-реального в группе здоровых женщин больше связанности, разные качества существуют менее изолированно друг от друга, чем в группах лиц с дерматологическими заболеваниями. Наименьшие показатели октанта «независимый» (как и в других группах) также можно объяснить социальными стереотипами.

Обсуждение результатов

Данное исследование было проведено с целью описать особенности переработки агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом в сравнении в контрольной группой «условно здоровых женщин», не имеющих дерматологического диагноза. Под особенностями переработки агрессивного аффекта в настоящей работе рассматривались: защитные механизмы личности, различные формы проявления агрессии, стратегии урегулирования конфликта и выраженность в образе Я характеристик агрессивного спектра. Ожидалось, что женщины, страдающие псориазом, в наименьшей степени способны интегрировать агрессивный аффект, признавать агрессивные импульсы, прямо выражать агрессию, отстаивать свои интересы в конфликтной ситуации, принимать собственные черты, связанные с проявлениями агрессивного поведения. В целом, полученные результаты согласуются с предположениями.

Анализ литературы по проблеме психологических факторов дерматологических заболеваний в русле психодинамичесокого подхода позволил выявить такой фактор их генезиса как неспособность матери контейнировать агрессивный и тревожный аффект ребенка. Мать тем самым не создает условий, в которых ребенок получил бы опыт переживания, выдерживания подобных пугающих состояний. Не имея внешней опоры и примера в матери, ребенок не получает возможности развития способности совладать с этими аффектами самостоятельно, не получает опыта принятия этих аффектов и понимания того, что можно их испытывать и продолжать жить. Можно полагать, что различия в течении заболевания могут быть связаны с различиями в переработке непереносимого аффекта, с выраженностью его отдельных компонентов (Кристел, 2006). Авторы, ориентированные на психодинамический подход отмечают, что кожа и психика связаны через функции кожи, они задействованы в психических процессах, особенно – в защитных, важны для осознания и переживания индивидом собственных телесных и психических границ. Ведущая психодинамическая концепция, объясняющая связь кожных заболеваний с психологическими факторами, - концепция второй кожи Эстер Бик, согласно которой кожные нарушения связаны с тем, что не развивается функция кожи контейнировать психическое содержимое.

Если попытаться осмыслить эти результаты в логике психодинамического подхода с опорой на литературные данные, то можно, вероятно, предположить, что у женщин, больных псориазом, отсутствует константный объект, и в межличностном взаимодействии они пытаются найти контейнирующий объект, безоценочно принимающую «мать», которая структурировала бы их незрелое «Я», поведение в таком случае носит характер «эмоциональной пристройки» к потенциальному объекту, отрицаются любые поводы, намекающие на наличие границ между ею и объектом, например, различия в потребностях. Если уровень раздражителя таков, что отрицание невозможно, то возникает, по-видимому, агрессивный аффект в разных формах проявления агрессии, которые плохо дифференцированы, объект разрушается, возникает чувство вины. Предварительно для лучшего разграничения с другими вариантами переработки агрессивного аффекта назовем этот тип «отрицание».

Можно полагать, что для женщин, больных псориазом, важным стрессогенным фактором будут выступать ситуации, в которых обнаруживает себя необходимость чувствовать свои границы, разделяющие ее с объектом, ситуации противоречия потребностей с другим человеком, ситуации, объективирующие несколько насильственным образом для пациентки ее «отдельность», прекращение слияния, ситуации «разделения», которые нельзя игнорировать, отрицать далее (например, развод, утрата близкого, взросление ребенка).

Отмечая своеобразие в переработке агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом, необходимо отметить, что эмпирическое исследование проводилось на базе стационара. Как показывают наблюдения и беседы с врачами, в стационаре находится особая группа кожных пациентов, отличающихся большей беспомощностью, потребностью в регрессивных состояниях, слабой адаптацией к жизни, плохо социально приспособленных, многие неоднократно регулярно госпитализируются. Вероятно, результаты могут быть частично связаны с особенностями пациентов, проходящих госпитализацию по поводу дерматоза, и для перенесения выводов на более широкую выборку, возможно, требуется ее расширение за счет дерматологических пациентов с тем же диагнозом, но не проходящих госпитализацию, получающих лечение амбулаторно.

Вместе с тем, мы полагаем, что можно говорить о том, что выявленные в исследовании особенности женщин, больных псориазом, характерны именно для данной нозологии. Дополнительно, к исследованию были привлечены женщины, находящиеся в стационаре, больные экземой, и мужчины из стационара, больные псориазом. К сожалению, в силу незначительного количества испытуемых в этих двух группах (7 и 9 человек соответственно), полученные в них результаты можно рассматривать только как дополнительные и намечающие перспективы будущих исследований.

Так, например, в группе женщин, больных псориазом выявлены существенные отличия от группы мужчин с тем же диагнозом. По ЗМЛ отличие состоит в том, что в группе мужчин выявлен больший репертуар преобладающих защит наряду с отрицанием. По выраженности форм агрессии различия состоят в том, что женщины, больные псориазом, демонстрируют значимо большую выраженность чувства вины, чем мужчины. Для мужчин такая форма аутоагрессии не является преобладающей, в отличие от женщин. Преобладающие в группе мужчин формы агрессии – подозрительность и вербальная агрессия связаны с таким ЗМЛ как регресс. По-видимому, результаты в мужской группе могут быть интерпретированы так, что мужчины в меньшей степени склонны к отрицанию агрессивного импульса, у них лучше дифференцированы разные формы агрессии, преимущественно реализуются вербальная агрессия и подозрительность, при этом реагируют мужчины на агрессивные импульсы регрессом.

Группа женщин, больных псориазом значимо отличается от группы женщин с экземой меньшей выраженностью таких ЗМЛ как отрицание и интеллектуализация, меньшей выраженностью таких форм проявления агрессии как обида и косвенная агрессия, меньшей выраженностью такой стратегии урегулирования конфликта как приспособление и большей - избегания. Также обнаружены значимые различия в том, как сочетаются отдельные показатели применяемых методик в группе женщин, больных псориазом и в группе женщин, больных экземой. В частности, в образе Я-реального к преобладающим чертам помимо четырех черт конформных октантов присоединяется черта «недоверчивый», отсутствующая в ряду преобладающих в группе женщин, больных псориазом, а среди стратегий урегулирования конфликта «лидирующую» позицию занимает избегание.

По-видимому, полученные результаты на уровне тенденций предварительно позволяют отметить, что, как и ожидалось, особенности переработки агрессивного аффекта у женщин, больных псориазом, имеют качественные отличия по сравнению с мужчинами с тем же диагнозом и женщинами, больными экземой. Это ставит задачи дальнейших исследований – прояснение психологических особенностей лиц с разными дерматологическими диагнозами.

Заключение

Соотнося полученные результаты с гипотезами, можно отметить, что результаты в целом согласуются с гипотезами о различиях между основной и контрольной группами. Так, у женщин, страдающих псориазом по сравнению с здоровыми женщинами действительно значимо больше выражена такая защита как отрицание, такая форма агрессивного поведения как подозрительность, такие стратегии в урегулировании конфликтов, которые подразумевают принятие интересов другого в ущерб собственным, а в образе реального Я четко разграничены черты конформного и неконформного стиля интерперсонального поведения с преобладанием характеристик неагрессивного спектра.

В целом результаты основной группы женщин, больных псориазом, на наш взгляд, позволяют понимать переработку агрессивного аффекта у них в терминах Г.Кристала (Кристал, 2006) как такое обращение с агрессивным аффектом, которое свидетельствует о его недифференцированности, девербализованности, о неразвитости когнитивного компонента агрессивного аффекта.


The Features of Processing of Aggressive Affect in Women with psoriasis

The article describes the study of women who suffered psoriasis and got treatment in a hospital. Possibility to include aggressive aspects of Self, conflict-solving strategies, defensive mechanisms were examined in comparison with control group of women who did not have dermatologic problems. Women with psoriasis were found to reject both their aggressive impulses and aggressive features in Self representation , prefer to react in accordance with the purposes of others in conflict situation rather than to appreciate and defend their own. Based on psychoanalytic model of dermatologic illnesses we try to understand the results in psychodynamic manner.

Key words: psoriasis, eczema, affect processing, agression, to include agressive aspects of Self, conflict-solving stratagies, defensive mechanism, object relation, containment.


Литература

  1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2009. Альманах Психологических Тестов / Ред. и сост. Римские Р.Р.и С.А.. – М.: Издательство КСП, 1996.
  2. Анзье Д. Я-кожа. – Ижевск: Изд-во ERGO, 2011.
  3. Анзье Д. Феномены аутизма и Я-кожа. / Психология и психопатология кожи: тексты /Сост.и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  4. Бивен Б. Роль кожи в нормальном и аномальном развитии с заметкой о поэтессе Сильвии Плат. / Психология и психопатология кожи: тексты / Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  5. Бик Э. Переживание кожи в ранних объектных отношениях / Психология и психопатология кожи: тексты /Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  6. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Крат. учеб; пер. с нем.- М, 1999.
  7. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. – Спб, Питер, 2001.
  8. Задгер И. Эротика кожи, слизистой и мышц. / Психология и психопатология кожи: тексты / Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.: Когито-Центр, 2011.
  9. Коган И. Вторая кожа / Психология и психопатология кожи: тексты / Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.: Когито-Центр, 2011. – с. 246-264.
  10. Кинодо Ж.-М. Читая фрейда, Изучение трудов Фрейда в хронологической перспективе. – М.: Когито-Центр, 2012.
  11. Кристал Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект, травма и алекситимия. –М.:Институт общегуманитарных исследований, 2006.
  12. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. – СПб-Москва: Центр гуманитарных инициатив, 2010.
  13. Марти П. Аллергические объектные отношения / Психология и психопатология кожи: тексты /Сост.и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.: Когито-Центр, 2011.
  14. Мельцер Д. Адгезивная идентификация/ Психология и психопатология кожи: тексты /Сост.и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  15. Пайнз Д. Кожная коммуникация: ранние кожные расстройства и их влияние на перенос и контрперенос / Психология и психопатология кожи: тексты / Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  16. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие. / Ред. сост. Рйгородский Д.Я. – Самара: Издательский дом «БАХРАХ-М», 2005.
  17. Психологическая диагностика / Под ред. М.К.Акимовой, К.М.Гуревича. – СПб: Питер, 2008.
  18. Романова Е.С., Гребенников Л.Р. Механизмы психологической защиты: генезис, функционирование, диагностика. – Мытищи: Издательство «Талант», 1996.
  19. Сидоренко Е. В. Методы математической обработки в статистике. – Спб: Речь, 2004.
  20. Смулевич А.Б., к.м.н., доц. Дороженок И.Ю., д.м.н., проф. Иванов О.Л., к.м.н., доц. Львов А.Н. Проблемы психодерматологии: современные аспекты, 2009. [Электронный ресурс] URL http://www.rlsnet.ru/articles_405.htm (дата обращения: 20.07.2016).
  21. Тайсон Ф., Тайсон Р.Л. Психоаналитические теории развития. – М: Когито-Центр, 2006.
  22. Фенихель О. Кожа / Психология и психопатология кожи: тексты / Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011. Фрейд З. Очерки истории психоанализа / Я и ОНО. – Тбилиси: Мерани, 1991. – Т.1.
  23. Фрейд З. Яи Оно / Я и ОНО. – Тбилиси: Мерани, 1991. – Т.1.
  24. Фрейд З. Очерки по психологии сексуальности / Я и ОНО. – Тбилиси: Мерани, 1991. – Т.2.
  25. Хайрнасов Р.Р. Исследование психологических характеристик мужчин, больных псориазом, в связи с задачами психокоррекционной работы. – Дисс. на соискание степени кандидата психологических наук по специальности 19.00.04 - Самара, 2005.
  26. Шилдер П. Заметки о психофизиологии кожи. / Психология и психопатология кожи: тексты /Сост. и науч. ред. С.Ф.Сироткин, М.Л.Мельникова. – Ижевск:ERGO; М.:Когито-Центр, 2011.
  27. Шпиц Р., Коблинер Г. Первый год жизни ребенка. – М.:Академический проект, 2006. 


Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования