поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Психоаналитическая беседа как диагностический метод

Год издания и номер журнала: 2012, №1
Автор: Куттер П. / Мюллер Т.
Комментарий: Глава из книги П. Куттера и Т. Мюллера «Психоанализ: Введение в психологию бессознательных процессов» (2011), вышедшей в свет в издательстве Когито-Центр.

В случае сомнения не спешить, а внимательно слушать. 

Микаэл Балинт. Врач, его пациент и болезнь


Важнейшим диагностическим методом является беседа, диалог. Цель беседы – поставить диагноз. В этом смысле мы говорим о диагности­ческой беседе.

Диагностика – это всегда исследование, хотя одновременно она мо­жет быть и лечением. Место, цель и метод беседы должны быть заранее ясны. Есть разница между тем, проводится ли эта беседа в помещении, где аналитик занимается частной практикой с обратившимися к не­му за помощью пациентами, или в некоем научно-исследовательском учреждении. Но в любом случае пациент всегда должен точно знать, о чем идет речь. Отсюда следует, что внешние рамки и внутренняя по­следовательность разговора определяются его целью.

Так, например, есть большая разница между ситуациями, когда к психотерапевту обращается пациент, находящийся в затруднитель­ном положении и нуждающийся в помощи, или же когда интервьюер проводит беседы, чтобы получить ответы на интересующий его науч­ный вопрос. В первом случае пациент использует терапевта как помощ­ника, во втором же человек нужен интервьюеру как подопытное лицо, и тогда его, по логике вещей, называют не пациентом и не клиентом, а испытуемым. Беседа может проводиться в форме стандартизованного интервью: задаются разные вопросы, в том числе допускающие только ответы «да» или «нет», или свободную форму ответов (открытые во­просы), или ответы с возможностью выбора из нескольких альтернатив (множественный выбор). Полустандартизованное интервью частично состоит из заранее сформулированных вопросов, а частично – из бе­седы в произвольной форме. В нестандартизованном, или свободном, интервью вопросов не задают; развитие беседы здесь зависит от пове­дения обоих ее участников. Как мы увидим далее, интервьюер должен в основном держаться сдержанно, чтобы дать возможность своему ви­зави, ищущему совета или помощи, самому строить разговор.

В ходе разговора должны быть затронуты объективные данные (та­кие, как место и дата рождения, профессия отца, потеря значимого ли­ца в определенном возрасте и т. д.), а также субъективная информация (например, когда пациент рассказывает о том, что он чувствовал по­давление со стороны отца или предательство со стороны матери, о том, как он воспринимал старшего брата, как он оценивает свои отношения с женой и т. д.). Еще более важна информация, которую психоаналитик получает, наблюдая за стилем поведения пациента, и те выводы, к ко­торым он приходит на основе этой информации.

Метод и условия

С психоаналитического «интервью» начинается любое психоанали­тическое лечение. Слово интервью означает опрос, например, такой, с которым мы знакомы по опросам публичных людей на радио и теле­видении. В этих интервью задаются вопросы и даются ответы. А вот в психоаналитическом «интервью» задают вопросы и отвечают на них не так часто. Поэтому здесь мы и взяли слово «интервью» в кавычки. Психоаналитичность его состоит в том, что в нем психоаналитичес­кий метод применяется по-особому.

Психоаналитический исследовательский и лечебный метод был внедрен Фрейдом в форме классического психоанализа с целью лече­ния людей, страдающих психическими расстройствами (см. главу IX).

При проведении психоаналитического «интервью» речь идет ис­ключительно о постановке диагноза. Психоаналитик здесь мыслит диагностическими категориями. Он держит в голове психоаналити­ческую теорию личности и учение о болезнях и размышляет о том, ка­кая психодинамика может скрываться за определенной симптоматикой.

Но одновременно при встрече с пациентом психоаналитик забы­вает все теории и принимает сидящего перед ним человека как можно более непредвзято. Этот парадокс типичен для психоаналитического подхода. Хотя психоаналитик и использует психоаналитические знания, но нередко он их игнорирует. Ведь если теория применяется слишком рано или ее влияние слишком сильно, есть опасность слишком быстро отнести сидящего напротив нас пациента к какой-либо диагнос­тической категории, как бы навесив ему ярлык, например: «типичный случай невроза навязчивых состояний». Это представляло бы серь­езную опасность потери непосредственности общения и понимания уникальности индивида. Однако, с другой стороны, при недостатке знаний есть опасность, что психоаналитик не заметит определенно­го расстройства пациента. Таким образом, во избежание обеих этих опасностей, психоаналитик должен иметь возможность попеременно переходить от одной установки к другой.

Вначале психоаналитик настраивается на пациента без каких-либо предварительных теоретических гипотез, как на человека, с которым он очень хотел бы познакомиться, на человека, который его интересу­ет. Уже одна такая внутренняя установка позволяет ему очень много узнать о другом человеке. Но еще больше психоаналитик узнает, если постарается вникнуть в сущность другого человека, прочувствовать то, что тот рассказывает, проникнуться его чувствами. Так психоана­литик «вчувствуется» в другого человека, переживая, думая и ощущая то же, что и его собеседник.

Психоаналитик пытается воспринимать своего визави как можно более непредвзято. Он реагирует на все, что предлагает другой человек, прежде всего на его чувства, аффекты или эмоции. Например, психо­аналитик реагирует раздражением на презрительно-пренебрежитель­ное поведение пациента; легкой яростью – на слишком нахальное по­ведение; страхом, что пациент полностью «возьмет его в оборот», когда пациент пытается узнать о нем все, когда «ненасытному» пациенту всего мало. Другим видом страха (обесцениванием) психоаналитик реаги­рует на прямые или косвенные нападки на него со стороны пациента.

Поспешим добавить, что здесь речь идет о чувствах, которые, по вы­ражению Микаэла Балинта и Энид Балинт (Balint & Balint, 1961), пре­красно поддаются контролю и помогают выявить, в какой именно паттерн взаимоотношений пациент пытается втянуть нас. В этом от­ношении собственные чувства психоаналитика, при условии, что он основательно изучил их в период своего обучения, являются прекрас­ными инструментами для диагностики нарушений отношений. Их ис­пользование позволяет получить информацию, которую невозможно добыть никакими другими средствами, особенно когда это касается данных очень личного, частного и интимного характера.

Правда, чтобы получить их, необходимо соблюдение определен­ных условий:

1) интервьюер должен поставить пациента в такие четкие «рамки», в которых тот сможет чувствовать себя уверенно. Интервьюер дол­жен создать атмосферу, в которой пациент сможет доверять ему, что, в свою очередь, предполагает, что психоаналитик принимает пациента или пациентку такими, какие они есть.

Если психоаналитик, со своей стороны, выполнил эти условия, то

2) пациент, со своей стороны, может освоиться в этой ситуации, всту­пить в беседу с интервьюером, тем самым обеспечивая ее успех, причем пациент говорит, а аналитик сосредоточивается исключи­тельно на слушании. При этом речь идет об активном слушании с применением разнообразных техник, в котором мы, по Аргеландеру (Argelander, 1970), различаем три уровня.

Три уровня

1) Уровень объективной информации объединяет в одну логичес­кую цепочку причину и ее следствие, например, начало депрессии (следствие) после потери значимого лица (причина).

2) На уровне субъективной информации доминирует психологичес­кая очевидность, например, смутное чувство печали вдруг стано­вится понятным как отголосок от потери значимого человека.

3) На уровне ситуативной информации пациент открывается ана­литику, втягивая его в совершенно определенное сценическое действие, в котором он (пациент), например, как ребенок просит о помощи, обращается с психоаналитиком свысока или хочет спро­воцировать его на какие-то совершенно определенные поступки по отношению к себе. В конкретной ситуации обоим ее участни­кам становится очевиден характер этих отношений, наступает по­нимание, что один бессознательно делает с другим или что другой позволяет делать с собой. Для помощи интервьюеру с успехом мо­жет применяться хорошо зарекомендовавшая себя схема, приводи­мая далее (таблица 3).

Таблица 3. Схема первичного интервью (по Balint & Balint, 1961; модифицировано)

A. Как пациент попадает к психоаналитику?

1. Кем он направлен и почему?

2. Как лечился до сих пор и с каким успехом?

3. Отношение пациента к проводившемуся до сих пор лечению и к терапевтам?

а) без понимания?

б) с пониманием?

4. Пришел главным образом по собственной инициативе?

Б. Общее впечатление

B. Высказанные жалобы

1. Жалобы в данный момент

2. Жалобы в анамнезе

3. Собственная теория пациента о причинах его заболевания

4. Ситуация, вызвавшая заболевание/расстройство (предположение интервьюера)

5. Эмоциональное отношение пациента к своим недугам

6. Интенсивность страдания

7. Вторичная выгода от болезни

Г. Биографические данные Д. Ситуация на данный момент

1. Какое представление у пациента о себе самом?

2. Какое представление у пациента о значимых других?

3. Представление о будущем?

Е. Как развиваются отношения между пациентом и аналитиком?

1. Перенос: как пациент обращается с психотерапевтом?

2. Контрперенос: как психотерапевт обращается с пациентом?

Ж. Важные моменты в интервью

1. Когда были отмечены проявления эмоций (ожидаемые или неожиданные)?

2. Как пациент ориентируется в ситуации интервью?

3. Соотношение инсайта и защиты, проявление симптомов в интервью?

4. Важные замечания пациента

5. Интерпретации интервьюера и реакции пациента

З. Результаты и оценка

1. Стабильные объектные отношения?

2. Функциональные способности Я (степень ограничения Я)

3. Эмоциональная дифференцируемость

4. Интеллект

5. Способность к инсайту

6. Иллюзии, связанные с терапией

И. Диагноз: предполагаемое значение расстройства, выраженное в психодинамических терминах

К. Какой вид терапии подойдет?

1. Краткосрочная терапия, с обоснованием

2. Возможные противопоказания

3. Психоанализ, с обоснованием

4. Возможные противопоказания

5. Отказ от любой формы психотерапии, обоснование

6. Какие возможны другие формы лечения?

Л. Фактически предложенное лечение

М. Ограниченная цель лечения (фокусная терапия) в случае краткосрочной терапии

Н. Прогноз?

Показательный и случай из практики

Протокол первичного интервью с 31-летней лаборанткой. Работала в медицинском учреждении. Замужем, детей нет.

Начало встречи: У интервьюера создается первое впечатление, что перед ним молодая неопытная женщина. После того как они сели, интервьюер заметил, что пациентка носит на правой руке кольцо.

Внешний вид: Среднего роста, молодо выглядящая женщина, с го­лубыми глазами и коротко стриженными белокурыми волосами.

Ход интервью: Интервьюер извиняется за небольшое опоздание и вы­ражает готовность выслушать пациентку.

«Вы хотите, чтобы я вам что-то рассказала?» – «Да». Вначале паци­ентка сообщает, что в феврале ей стало ясно, что с ней что-то не в по­рядке. Делая покупки, она что-то взяла не оплатив, украла; у нее бы­ла какая-то навязчивая потребность сделать это и она считает, что так дальше продолжаться не может. Она позвонила сюда (в поликлини­ку), и ей посоветовали обратиться в консультационный пункт, куда

она и отправилась. В результате бесед, состоявшихся там, ей стало яс­но, что ее проблемы гораздо глубже, почему она и пришла сюда снова на прием.

(Интервьюер чувствует потребность узнать еще подробности о во­ровстве и о полученной консультации, однако откладывает эти вопро­сы, чтобы дать пациентке возможность развить свою мысль, что она и делает без дальнешего напоминания – это придает интервью ощу­щение легкости.)

Пациентка продолжает: в последнее время она много размышля­ла. По ее словам, у нее сложилось впечатление, что все дело в страхе. Но за это время, она, как ей кажется, уже немного справилась с ним. И хотя страхи какие-то весьма неопределенные, она считает, что с ни­ми все-таки можно справиться.

Интервьюер: «Вы в этом уверены?»

Да, поразмыслив, она четко поняла: в тот момент, когда она была зачата, ее появление на свет не входило ни в планы отца, ни в планы матери. Ее отец тогда второй раз собирался защитить диссертацию (он был врачом), в итоге он этого так и не сделал. В конце концов, ее появ­ление все-таки приняли (у нее есть брат, старше ее на два года), но мож­но сказать, что на момент рождения она была нежеланным ребенком.

(У интервьюера складывается впечатление, что этот рассказ не­много «притянут за волосы», но пациентка, воодушевившись, тут же продолжает.)

По ее словам, мать рассказывала ей, что в войну во время ночных авианалетов она пряталась в подвале, в котором, по-видимому, соби­рались одни и те же люди; там она как-то разговорилась с соседом. Он будто бы сказал матери, что если ей как-нибудь придется поспешно бе­жать в подвал, она, скорее всего, сможет взять с собой и спасти только одного из двух детей. Мать также говорила ей, что в таком экстренном случае она взяла бы с собой брата. По словам пациентки, мать расска­зывала ей об этом много раз. «Как она могла!» (Пациентка начинает проявлять все более сильные аффекты, и в конце концов ее глаза на­полняются слезами. На интервьюера эта сцена производит сильное впечатление, он может понять чувства пациентки, но все-таки удив­ляется, что пациентка, рассказывая об этом наверняка не в первый раз, испытывает такие сильные эмоции и волнение.)

Затем пациентка сообщает, что в детстве она часто видела кошмар­ные сны, в которых к ней приближалось что-то угрожающее. Она часто просыпалась, а когда снова засыпала, повторялось то же самое: ей опять снился сон, и она пугалась.

Интервьюер спрашивает, снились ли ей эти сны (хронологически) до рассказов матери о бомбежке, что, как и следовало ожидать, под­тверждается.

Затем интервьюер сообщает пациентке, что он лишь бегло озна­комился с заполненным ею опросником и что ему показалось, что она удивительно молодо выглядит. Интервьюер продолжает, что в этом опроснике он прочитал, что причина ее обращения за консультацией – мучающие ее страхи. При этом он подумал, что она испытывает страх сейчас, она же рассказывает о страхах, пережитых в далеком прошлом.

Тогда пациентка заговаривает и об этом. Она сообщает о недав­нем событии.

Как-то воскресным утром (это было незадолго до приема) она встала, когда муж еще спал, и зашла в гостиную. Там она испытала безумный страх, причину которого она понять не смогла, и подумала, что это было ужасно глупо. По ее признанию, мужу она так и не смог­ла рассказать об этом. Потом она задумалась, что же за страх это был, и пришла к выводу, что это был страх смерти. Ведь можно погибнуть в автокатастрофе. Она ужаснулась, представив, что после аварии муж выживет, а она примет мученическую смерть.

Интервьюер предлагает сравнить эту воображаемую сцену с рас­сказом матери о том, как та повела бы себя во время ночных бомбежек; там она тоже оказалась бы, так сказать, в роли мученицы, в то время как ее брат выжил бы и, возможно, стал бы испытывать чувство вины.

Пациентка задумывается и мысленно анализирует слова аналити­ка, затем отмечает, что тем самым интервьюер сравнил ее мужа с бра­том. Она возразила, что ее брат ведь не был виноват в этом. Но ведь и в случае с аварией она исходила из того, что ее муж тоже не был бы ни в чем виноват.

Интервьюер: он не хотел доводить это сравнение до крайности, но считает, что в смысле невиновности муж и брат действительно равны.

Пациентка еще раз соглашается с этим и прибавляет, что ее муж наверняка все-таки испытывал бы угрызения совести, ведь, сидя за ру­лем, он, может быть, и мог бы отреагировать по-другому, а вот брат не­пременно оказался бы более «толстокожим».

Интервьюер просит пациентку подробнее рассказать о воровстве. Она соглашается и говорит, что в первый раз это произошло в октябре. Ее до сих пор так и не поймали. Странно, но в первый раз она заметила, что украла что-то, лишь когда эта вещь оказалась в ее сумке. Конечно, она могла бы положить ее обратно, но не захотела; ведь, в конце кон­цов, все же закончилось так хорошо. С тех пор она не раз умышленно что-то «при хватыва ла» из магазина. На вопрос интервьюера, что же она брала, пациентка отвечает, что чаще всего выбирала себе что-нибудь вкусненькое, особенно свежезамороженные продукты, ведь они, по ее мнению, довольно дорогие; часто это были лангусты, другие морепро­дукты или рыба.

Эти слова пациентки наводят интервьюера на мысль, что она, ви­димо, родом с побережья на севере Германии; правда, позднее ста­новится ясно, что, скорее всего, он еще раньше прочитал название городка на Северном море в графе «Место рождения» в ее анкете. Да и по произношению пациентки (она говорила на верхненемецком диалекте) тоже можно было догадаться о том, что родом она с севера Ге рм а н и и.

Интервьюер спрашивает, не воровала ли она когда-нибудь еще раньше.

Сначала пациентка отвечает отрицательно, однако потом вспоми­нает, что в детстве крала деньги у матери. Она считала несправедли­вым, что мать всегда давала брату на две марки больше. Как-то раз она похитила у подруги красный кошелек. Вскоре ее родные догадались, что, должно быть, именно она его украла, и ей пришлось вернуть коше­лек. Однако не хватало двух марок, и только тогда она поняла, что их, в свою очередь, украл ее брат.

Далее пациентка отметила, что брату жилось ненамного лучше, чем ей. Их обоих били. Мать, всегда называвшая отца алкоголиком, что на самом деле не соответствовало действительности, уже не люби­ла мужа к моменту зачатия дочери. В то время мать нашла общий язык с другим мужчиной, который потом стал крестным пациентки. Мать всегда брала ее с собой, когда встречалась с ним. Тогда девочке прихо­дилось играть с дочерью крестного, которая была старше ее на два меся­ца. Крестный больше ценил мальчиков, но все-таки заботился и о ней, и ей разрешалось сидеть у него на коленях.

(Интервьюер задается вопросом, не было ли у пациентки фантазии о том, что у нее два отца.)

Крестный жил в загородном доме. Как-то по дороге туда (с крест­ным?) мать получила сильную травму. Потом крестный осведомился у отца пациентки, не согласится ли тот развестись, чтобы он мог же­ниться на матери, но отец ответил отказом. Потом мать постепенно перестала встречаться с крестным. В этом она была последовательной. Мать часто приходила к дочери в надежде найти у нее поддержку, ко­гда была в ссоре с отцом. При этом и самой пациентке приходилось несладко, ведь она сама не получила от матери столь необходимого ей внимания. До сих пор она плохо переносит случаи отвержения. Она говорит, что если спрашивает мужа о чем-то, а тот продолжает как ни в чем не бывало читать свою газету вместо того, чтобы уделить ей внимание, она очень обижается, даже когда прекрасно понимает ре­акцию своего мужа.

Пациентка припоминает также следующий эпизод (правда, позже, при занесении записей интервью в протокол, не удалось точно при­помнить, когда именно это случилось).

Недавно в книжном магазине произошло следующее. Она хотела купить для себя две книги, что и сделала. Ей попалась на глаза третья книга, показавшаяся ей интересной. Но она не хотела платить за эту книгу и решила прихватить ее «просто так». Однако у нее не было под­ходящей по размеру сумки. Тогда она нашла следующий выход из по­ложения: не сходя с места быстренько просмотрела эту книгу по диа­гонали и только тогда смогла оставить ее в магазине.

Интервьюер: «Но вам удалось-таки „поглотить“ содержание кни­ги». Пациентка соглашается.

Затем она рассказывает о муже. Она считает, что они просто нашли друг друга, как будто иначе и быть не могло. Как-то на одной вечеринке (тогда она еще была школьницей, а он – студентом) он стоял в группе молодых людей, в то время как она скучала, ведя какую-то нудную бе­седу. Тут он пригласил ее танцевать, и это ей очень понравилось. Про­шел год. Некоторое время она больше ничего о нем не слышала, пока однажды он не позвонил. Позже именно в этот день и месяц они поже­нились. Все это произошло довольно быстро. Она утверждает, что зна­ла, что будет с ним счастлива.

На вопрос интервьюера, действительно ли это принесло ей счастье, она отвечает утвердительно, что кажется вполне вероятным.

Правда, отец огорчился, когда она сообщила родителям о своем намерении выйти замуж. Отец выразился примерно так: учти, что те­бе придется отказаться от привычного уровня жизни. Хотя она и вы­росла в довольно обеспеченной семье, но ответила, что была даже ра­да покинуть ее.

Пациентка переходит к теме своей бездетности. Она состоит в бра­ке уже семь лет. У нее было два выкидыша на поздних сроках. Сейчас менструации стали нерегулярными. Судя по температурному методу, овуляция больше не наступает. Гинеколог, у которого она наблюдается, сказал, что, видимо, здесь сказываются и психические факторы. Развол­новавшись, пациентка делится своими мыслями об усыновлении ре­бенка. Она говорит, что не может этого сделать и боится, что не смо­жет построить с этим ребенком хороших отношений, так как он, скорее всего, такой же нежеланный, как и она, если только не полный сирота. Она боится этого; точно так же она боится нового выкидыша и рож­дения ребенка с какими-нибудь уродствами. Затем пациентка добав­ляет: «Конечно, всем женщинам приходится испытывать такой страх вплоть до родов».

Интервьюер: «Как относится к этому ваш муж?»

Пациентка отвечает, что он тоже хотел бы ребенка от нее. Если бы у нее был ребенок, ей не пришлось бы мучиться со всеми этими проб­лемами.

Интервьюер: «Но ведь вы обратились сюда по поводу воровства».

Пациентка: да, это так. Но бездетность – это для нее большая проб­лема.

Интервьюер сообщает пациентке, что, услышав ее рассказ о том, как она воровала рыбу, он подумал, что она родом с морского побере­жья, что и подтвердилось в ее дальнейших высказываниях.

Пациентка сообщает, что она действительно очень любит рыбу. Она готова есть рыбу каждый день. Сначала ей было довольно трудно здесь, в городке С., но теперь у них образовался свой круг знакомых. Они с мужем – довольно общительные люди, легко сходятся с други­ми людьми. И ведь это совсем неплохо, что они иногда выбираются из дома. Но к ним приходит мать, ища поддержки, что ей (пациентке) совсем не нравится.

В заключительной части интервью пациентка говорит, что в кон­це концов она-таки рассказала мужу про свое воровство. Ее несколь­ко разочаровала его реакция; он сказал, что ей надо взять себя в руки. Теперь он просто каждый день спрашивает ее, воровала ли она сно­ва. Ей же хочется поговорить с ним. Причем бывает, что он утверж­дает, что они уже говорили об этом накануне. Но для нее эта тема еще совсем не закрыта. Теперь, когда она обратилась в психоанали­тический консультационный пункт, муж приревновал ее к психоана­литику.

На вопрос интервьюера, откуда она знает, что в консультации она имела дело именно с психоаналитиком, пациентка ответила, что это ее предположение. По ее словам, она пять раз была там; ее похвалили за то, что она старалась проработать свои проблемы. А над ревностью ее мужа терапевт просто посмеялся. В ответ на это она ему показала, где раки зимуют. Она попала в самую точку, тут он дал маху, с чем по­том и согласился. Он признал, что так себя вести нельзя.

Интервьюер спрашивает, знает ли ее муж, что она здесь, на что па­циентка отвечает утвердительно. На предположение интервьюера, что муж, может быть, опять злится, пациентка отвечает, что он толком не понимает всей этой ситуации.

Пациентка еще раз возвращается к консультации и говорит, что хо­чет, чтобы ее речь прерывали и чтобы ее критиковали.

Интервьюер указывает на то, что он несколько раз останавливал и перебивал ее (пациентка действительно делала мало пауз, в которые можно было вставить реплику, так что местами в данном отчете кажет­ся, что своими высказываниями интервьюер перебивает пациентку).

Пациентка это заметила. Ей хочется, чтобы ее критиковали, тогда она могла бы лучше справляться с проблемами.

Интервьюер: Вы хотели бы, чтобы вас критиковали, зато вам не­приятно, когда вас одобряют.

Пациентка отвечает утвердительно.

Договариваясь о следующей встрече, пациентка сообщает, что ей подойдет любое время, так как она временно оставила работу (а рабо­тала она лаборанткой), чтобы полностью посвятить себя решению сво­их проблем. Она заявила, что полна решимости прояснить и устранить свои проблемы.

(На интервьюера произвел сильное впечатление рассказ пациент­ки, особенно ее эмоциональная вовлеченность, груз ее страданий и ее воля к выздоровлению.)

Комментарий: На читателя, как и на интервьюера, этот диалог с па­циенткой, вероятно, тоже произвел сильное впечатление. В общем-то текст говорит сам за себя, и комментарии излишни.

Эмпирическое обоснование

Подобные дословные протоколы, составленные на основе магнито­фонных записей или по памяти, прекрасно подходят для проведе­ния научных исследований. Интерпретации и построенные на них диагностические оценки могут быть проверены эмпирически точно так же, как и высказывания пациента. Можно провести сопоставление разных пациентов и сравнить высказывания одного и того же пациен­та в разное время.

Для оценки и обработки пригодны качественные и количественные методы, основанные на анализе содержания. Так, высказывания паци­ента могут быть заново оценены экспертами. Это дает возможность сравнить новые оценки с интерпретациями психоаналитика, данные им во время проведения беседы. С помощью количественных методов, проверенных и неоднократно подтвердивших свою надежность в на­учных исследованиях, можно с научных позиций оценивать различ­ные страхи, аффекты, близость и дистанцию между обоими лицами, участвующими в психоаналитической беседе. И все же подавляющее большинство психоаналитиков по-прежнему предпочитает путь отче­та об отдельном случае терапии, по которому шел еще Фрейд. В этом отчете полностью учтена уникальность личности пациента, и поэто­му он читается как новелла. При этом своеобразие личности человека раскрывается как можно более наглядно, образно и живо. В результате получаются выразительные и впечатляющие образы человека, как бы его портреты, подчеркивающие его уникальность и индивидуальность. Правда, с этим связана и опасность слишком субъективного подхода автора отчета. Другие возможности допустить ошибку связаны с неоди­наковой способностью аналитиков к восприятию даже одной и той же ситуации, различной степенью проработки воспринятого, различиями в их памяти и способности к воспоминанию.

Традиционно эмпирически ориентированные исследователи пол­ностью игнорируют протокол, написанный по памяти, и признают ис­ключительно такие методы, которые позволяют получить поддающиеся количественной оценке и потому объективируемые данные. Тем не ме­нее, интенсивные исследования отдельных случаев имеют свою науч­ную ценность, так как индивидуальные тонкости, обнаруживающие­ся в изучении конкретного пациента, невозможно охватить никакими, пусть даже самыми хитроумными тестами и анкетами. Качественное исследование в форме «интервью» и подробный, учитывающий мель­чайшие детали отчет о нем по-прежнему не сдают своих позиций в на­учных исследованиях.

Степень субъективности такого отчета может быть уменьшена, а степень объективности увеличена, если ход беседы шаг за шагом с мак­симальной точностью отражается в протоколе, составленном по памя­ти, а также если четко разделяются: а) отчет о ходе беседы и его отдель­ных стадиях; б) интерпретация «интервью». Степень объективности возрастает, если в) каждая интерпретация в отдельности доказывается и обосновывается с применением научной аргументации.

Еще больше усовершенствовать диагностический метод психоана­лиза помогает супервизия: после беседы психоаналитик делится свои­ми впечатлениями и интерпретациями с экспертом, который, со своей стороны, вникает в ситуацию, на пробу идентифицируясь то с пациен­том, то с психоаналитиком. Такой метод супервизии позволяет выявить «слепые пятна» психоаналитика и исправить неточные интерпретации. Степень объективности еще больше повышается, если проведенное «интервью» обсуждается целой группой экспертов. Тогда пропуски, не замеченные одним супервизором, будут выявлены и восполнены другими экспертами. И конечно, большей доказательной силой будет обладать единодушная оценка какого-либо фрагмента беседы, дан­ная, например, пятью психоаналитиками, чем данная лишь двумя или, как обычно, одним аналитиком.

Наконец, интерпретации психоаналитика могут быть подкрепле­ны или опровергнуты с помощью тестов.

Операционализованная психодинамическая диагностика (ОПД)

Методы тестирования, дающие качественную или количественную оценку, могут подтвердить или опровергнуть диагноз, поставленный с помощью интервью. Ранее психоаналитики применяли качественный тест чернильных пятен Роршаха, психоаналитически переработанный Роем Шафером и расширенный Хорстом Фогелем и Хансом-Фольке-ром Вертманном. Использовались также другие проективные методы тестирования – тематический апперцептивный тест (ТАТ, Thematic Apperception Test) и тест объектных отношений (ORT, Object Relations Test). Теперь они применяются редко.

Зато сегодня в распоряжении психоаналитиков есть совсем дру­гие средства, с помощью которых они могут научно классифицировать проблемы своих пациентов. Так как эти оценки могут быть операцио-нализированы, появляется возможность сравнивать их. Так, можно про­верить изменения, происшедшие у одного отдельно взятого пациента после проведения анализа, равно как и различия между отдельными пациентами. Причем отношение пациентов к болезни, их взаимоот­ношения, конфликты, структуру и симптоматику можно операциона-лизировать посредством пяти шкал, как это представлено в «Пособии по операционализованной психодинамической диагностике» (ОПД), изданном коллективом авторов (Arbeitskreis OPD, 1998). Этот метод, разработанный в ходе многолетних интенсивных научных исследова­ний, особенно подходит для диагностики и психотерапии структур­ных расстройств. В отличие от ничем не ограниченного классического анализа, с помощью ОПД можно, в зависимости от структуры и со­стояния процесса, разрабатывать как общие стратегии, так и специфи­ческие интервенции, которые, в свою очередь, могут сделать лечение более структурированным и эффективным (Rudolf, 2004).



Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования