Сложные методы (познания) не имеют целью вновь найти потерянный принцип Единой Истины. Напротив, они призваны конструировать мышление, которое питалось бы неопределенностью вместо того, чтобы умирать от нее…   мышление, которое приводит к пониманию того, что мы в большей степени нуждаемся не в прояснении неизвестного, а в способности постигать известное. Это,  в конечном счете и, превыше  всего, намерение заменить эйфорию сознания, неспособного постичь себя самого настойчивым поиском осознания сознания.

Edgard Morin (1980)

ВВЕДЕНИЕ

Психоаналитическая литература о тяжелых нарушениях не так уж обширна.¹⁾ Это в значительной степени связано с теми трудностями, которые возникают, когда нам нужно передать коммуникацию с  тяжелыми пациентами и динамику терапии. Другое объяснение скудности подобных описаний - проблемы профессиональной идентичности аналитиков, которые работают с пациентами, не вписывающимися в классические схемы модели лечении неврозов. С такими пациентами практически невозможно предвидеть развитие событий в терапии.

Как  вспоминает Boschan, P. (1995), этот тип пациентов был проблематичен для Фрейда. В письме 1928 года Фрейд писал о психотиках Иствану Холлосу (Istvan Hollos): «Мне не нравятся эти люди, они меня злят, я чувствую раздражение от того, что они далеки и непостижимы для меня, они далеки от всего того, что можно было бы назвать человеческим….»

Мне хотелось бы рассказать о таких  сложных и тяжелых ситуациях, которые не всегда являются следствием тяжелой патологии (психозов, пограничных расстройств, психопатии, зависимостей, психосоматики). Это именно определенные ситуации,  через которые проходят пациенты и их аналитики независимо от категории психопатологии пациента. Это те ситуации, которые мало используются в клинической практике.

Пытаясь определить сложных или тяжелых пациентов, можно сказать, что это те пациенты, которые ставят нас в затруднительное положение своей непредсказуемостью.

Тяжесть пациента не всегда является синонимом тяжелой психопатологии и не всегда имеет отношение к диагностике тех пациентов, которых нам сложно понять, и которые создают сложные и некомфортные ситуации для их аналитиков.

Нечто подобное случилось в случае Хуана, который мы рассмотрим чуть позже. Этот пациент не был психопатологически тяжелым, но ситуация с ним была тяжелой или сложной для аналитика, поскольку он не мог понять того, что происходило в процессе терапии.

Завершая терапию с Хуаном  я понимал, что она в результате оказалась успешной, но я не мог понять, что именно помогло этому пациенту. Это обстоятельство создавало определенный дискомфорт и осложняло контрперенос.

Очевидно, что подобные клинические ситуации заставляют нас приходить к новому пониманию патологий, побуждают нас пересматривать  очевидные понятия и вынуждают обращаться к новым источникам познания.

По всей видимости, когда  мы сталкиваемся со сложной ситуацией, мы ощущаем потребность расширить горизонты нашей метапсихологии и техники.

Эти сложности побудили меня обратиться к концепциям интерсубъективности, заложенным Stephen A. Mitchell (1988), который подчеркивал неизбежность влияния психики аналитика на процесс анализа. Поэтому эта работа написана в продолжение его рассуждений.

Сложные ситуации и тяжелые пациенты

Обычно с этими пациентами мы должны создавать адекватную и специфическую атмосферу  для каждого конкретного случая, порой, не имея возможности опереться на предыдущий опыт.

Мы часто сталкиваемся с недостаточностью известных нам теорий, двигаясь по ним, как по спирали шаг за шагом.

Полный цикл, постулированный Kuhn (1962) в его теории о парадигмах, воспроизводится вновь и вновь в нашей профессиональной  деятельности каждый раз, когда мы отдаем предпочтение восприятию и  не торопимся форсировать понимание, призывая известные теории, чтобы с их помощью поскорее объяснить то, что на самом деле еще не понято.

В периоды беспомощности мы остаемся один на один с нашим клиническим опытом, пусть даже нам, до какой-то степени, и помогают некоторые гипотезы. Клиническая реальность действует как единственная «база уверенности» для наших дальнейших действий. Обычно мы не действуем вслепую, поскольку все-таки имеем некоторую наработанную интуицию и знания о том – что мы не должны делать с пациентом (мы знаем это намного лучше, чем то, что мы должны бы были делать с ними). Мы действуем наблюдая и наблюдаем действуя, как мы писали  ранее (Lancelle, G., Lerner, H., Nemirovsky, C., Ortiz  Fragola, A.1990):

«В действительности… аналитик личностно вовлекается в большей степени тогда, когда чувствует дефицит в опоре, которую ему могли бы дать прежде известные концепции, хорошо пригодные для случаев неврозов.  Сколько не откладывай,  рано или поздно заявляет о себе значимость эмоционального вовлечения, а так же недостаточность когнитивных ресурсов. То и другое в результате обуславливают психодинамическое пространство, включающее в себя и отношения, и непредвиденные обстоятельства в процессе терапии. От вовлеченности,  контроля и правильной оценки того и другого, их адекватности или неадекватности зависит успех или провал действий аналитика, будь то практика или теория. Лечение сложных пациентов не может быть типичным. Всегда, когда терапевтический эффект несомненен и специфичен, он не основан на когнитивных процессах .  В этих случаях аналитики исполняют свои обязанности иным способом, нежели использование типичных моделей, пригодных для случаев неврозов. И тут даже нельзя говорить об адаптации к этим случаям известных технических предписаний».

Есть такие метапсихологические конструкции, которые демонстрируют свою пригодность для невротических пациентов, но очевидно, не охватывают сложные случаи.

По всей видимости,  в настоящее время, при имеющем место теоретическом развитии психоанализа, мы должны быть терпеливыми:  описывать клинические случаи, дискутировать с коллегами, но не торопиться создавать новые абстрактные конструкции.

Так же, возможно, нам стоит прояснять сложные ситуации, обращаясь к междисциплинарным подходам, как это предлагает Bleichmar (1997).

Для описываемых патологий немыслима какая-либо «стандартная техника», поэтому мы отдаем главную роль атмосфере (среде), стараясь при этом глубоко погружаться в терапевтическую игру, понимая, что мы должны найти адекватную форму для процесса терапии несмотря на то, что нам сложно наблюдать и рефлексировать.

Мы не можем «не действовать» с этими пациентами. Например, иногда нам приходится провожать их домой, чтобы вручить родным, совершать те или иные действия, чтобы предотвратить физическое нападение, давать дополнительные сессии в неурочные дни,  добавлять лишние минуты к сессии, когда видишь, что пациент не в состоянии закончить сессию вовремя, предостерегать семью от риска, если пациент покупает оружие и проч.

В этой двойственности – рефлексировать-действовать обычно и колеблется наша роль, особенно в начале лечения.

Тяжелые пациенты не всегда позволяют нам поддерживать эту игру. С ними мы часто бываем на пределе, ощущая недостаточность теоретических и технических ресурсов. И мы не торопимся оправдать свою уязвимую терапевтическую позицию какой-либо теорией.

Теории всегда имеют ограничения. Опыт с тяжелыми пациентами заставляет расширять эти границы, когда мы задаемся новыми вопросами и пытаемся найти на них ответы.

Если мы не находим некий «поэтический потенциал» в работе с тяжелыми пациентами, мы не способствуем развитию нашей дисциплины. Чтобы способствовать этому развитию мы должны представлять и обсуждать подобные случаи, не взирая на риск критики со стороны коллег, которым мы тем не менее доверяем.

В современной клинической практике тяжелые пациенты становятся для нас чуть ли не рутинным явлением. Говоря «тяжелые» мы имеем ввиду «сложные».²⁾ Психопатологические классификации осциллируют и переформулируются в соответствии с позициями различных авторов - «детей» порождающих их эпох.

Так, например, как указывал Gabbard (2000), ранее гомосексуальность считалась извращением и имела определенную «моральную нагрузку», но в настоящее время мы воспринимаем гомосексуальность иначе.³⁾

Тяжелые расстройства проявляются по-разному и в разных областях: в теле, в работе, в семье. Они призывают нас взглянуть на них с различных позиций -  психоаналитических и не психоаналитических.  Мы обращаемся к наукам о коммуникациях, к  лингвистике, нейрологии, к различным теориям современной физики, таким как теория хаоса или неопределенности. Эти не психоаналитические науки могут дать нам модели мышления, как это уже было с Фрейдом, использующим различные науки своего времени.

Если мы будем характеризовать тяжелых пациентов с психоаналитической точки зрения, то мы обнаружим разные группы объединенные по следующим признакам:

- Это те, которые не различают воспоминания и перенос, как это многократно описывал Фрейд. Этот пункт очень важен. Для психики со структурной недостаточностью невозможно мнемическое наполнение.  Мы не можем заполнить несуществующее пространство, не можем «переиздать» то, что не было «издано». Это  значит, что  в подобных случаях пациенты проживают в процессе терапии впервые новые отношенческие ситуации.

-  Продолжая перечислять различные характеристики «тяжести»  мы встретим описания тяжелых травм в комментариях Herbert Rosenfeld (1979), Masud Kahn (1959) и так же Joyce McDougall (1980).

- Winnicott (1955) различал пациентов, которые имели необходимую заботу и отклики на свои потребности  - их актуальные страдания являются производными от невротических конфликтов - и пациентов (он их назвал предепрессивные), которые не имели такой заботы, их страдания заключаются в воспроизводящемся  дефиците  раннего дефицита в заботе. В результате эти пациенты не отличают внешнее и внутреннее, у них нет представления об инаковости других, они не располагают проективным пространством и нуждаются в таком аналитике, который будет в состоянии осуществлять свою работу с характеристиками достаточно хорошей матери. Эти характеристики таковы:   быть озабоченным (волноваться, беспокоиться), быть постоянным, быть в состоянии посвящать себя (ребенку, пациенту), чувствительным, уязвимым (ранимым), устойчивым, способным ненавидеть, иметь желание быть «едой» для своего ребенка и наконец - со способностью выживать после его атак.

-  Winnicott так же показывал, что тяжелые пациенты - это те, которые не могут развивать переходное пространство.  Kohut (1977) говорил, что тяжелые пациенты это те, которые могут жить только в  Я-объектном переносе, а Botella (1997) называл тяжелыми тех, кто не достиг репрезентации, которая защищала бы их от ужаса.

Другие  возможные значения  термина «тяжелый»:

- David Rosenfeld (2007) характеризовал пациентов с тяжелыми расстройствами, как тех, «кто теряет контакт с реальностью» (например, эпизодические психотические расстройства типичные для подростков), тяжело нарушенных наркоманов, пациентов страдающих булимией, анорексией, пациентов с тяжелыми психосоматическими расстройствами (язвенный колит, кожные болезни, тяжелые формы бронхиальной астмы)». «В контексте этой классификации тяжелых расстройств важным диагностическим признаком является воспроизведение в аналитических отношениях примитивных (регрессивных) эмоциональных состояний».

 «Когда это происходит на сессии, мы говорим о регрессивном переносе или психотическом переносе».

Продолжим перечисление других возможных значений термина «тяжелый пациент»:

- тяжелый это такой, который не обладает психикой, как инструментом наблюдения и восприятия, способным дать ощущение «как бы»,

- такой, который нуждается в терапевте, который бы был обеспокоен им,

- такой, который нуждается в других, как в объектах, удовлетворяющих потребности, а не желания,

- такой который нуждается в сетях поддержки и требует это  от других,

- тяжелый это такой, который описан Killigmo (1989), как дефицитарный пациент.

С этими пациентами мы стараемся облегчить им постижение самих себя или, как  указывает тот же автор - «не следует стремиться найти что-то, стоит почувствовать то, что отсутствует. Они требуют подтверждающих интервенций со стороны аналитика для того, чтобы «позволить интернализацию объектных отношений, которые пока еще не были достигнуты на их уровне развития», чтобы убедиться в достоверности собственного опыта восприятия.

- мы должны добавить к этой группе тех, кто нуждается в чем-то большем, чем слова терапевта.

- они не дозрели в нужное время и поэтому они далеки от здоровья, а их адаптация является скорее имитацией.

- так же, мы должны думать о тяжелом пациенте, как о том, который не может адаптироваться к уже подготовленной для него заранее среде. Мы уже говорили о среде для невротического пациента. Если мы будем пытаться адаптировать тяжелого пациента к традиционной атмосфере, не отдавая должного особенностям этого пациента, возможно, он даже преуспеет в этом, но лишь за счет своих «ложных Я» (обсессивно исполняя условия терапевтического договора, выплачивая точно гонорар и т.п.).

НЕКОТОРЫЕ НЕОБХОДИМЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ АНАЛИТИКА, РАБОТЯЮЩЕГО С ТЯЖЕЛЫМИ СЛУЧАЯМИ

Опыт показывает, что лечение тяжелого пациента очень отличается от лечения других пациентов. Я полагаю, что для анализа этих пациентов нужны особые условия. Не претендуя на истину в последней инстанции, мне хотелось бы подискутировать с другим подходами и предложить свой:

1. Аналитик должен брать на себя ответственность за то, что пациент пытается противиться терапии. При этом аналитик должен проявлять свою власть, чтобы препятствовать пациенту в этом. Аналитик должен строго придерживаться той асимметрии в терапевтических отношениях, которая нам известна еще с Фрейда.

Этой ассиметрии способствуют (помимо прочего) фантазии пациента об аналитике. Порой эти фантазии возникают еще до начала лечения. Аналитик неизбежно предоставляет о себе какую-то информацию. В профессиональной жизни это то, что пациент может понять об аналитике во время работы, в социальной жизни – это информация, например из интернета (появляющаяся там зачастую помимо воли аналитика). Мы знаем по опыту, что на образ аналитика не влияет качество лечения. Этот образ появляется из ожиданий пациента. Большая часть успешности терапии зависит от этого образа, а не наоборот.

2. Способность к эмпатии, которая является не только методом наблюдения и получения информации, но и неким экстраординарным опытом. Этот опыт необходим тем, кто не имел на ранней стадии своей жизни эмпатических объектов, тем, кто теперь будет иметь возможность получить этот эмпатический объект в процессе аналитической терапии.

 Под эмпатией мы понимаем:

- феномен, присущий человеческой коммуникации: один человек старается войти в тоже состояние, в котором находится другой. Чтобы это произошло, профессионал имеет в своем распоряжении безусловные представления о человеческом поведении и различные эмоциональные состояния. Когда аналитик понимает что-то эмпатически, он входит в некий живой изоморфный резонанс с пациентом.

- метод познания: имеется ввиду некий спонтанный феномен, воздействующий на наблюдателя. Но это не значит, что имеет место какой-то отдельно взятый акт, это – процесс, ведущий к познанию. Эмпатическое понимание основано на механизмах имитации, воображения, воспоминания и моментальной идентификации, частичной и контролируемой.

- терапевтический инструмент: эмпатия позволяет создать поле терапевтического взаимодействия, в котором разворачивается аналитический диалог, что и вызывает в свою очередь феномен переноса.  Так же, эмпатия может быть понята, как инструмент для осуществления персонализации (помогает достигнуть интеграции, связности и упрочения самости) при расстройствах, вызванных нарушением эмпатической связи с ранними объектами.

3. Аналитик тяжелого пациента должен воспринимать перенос и быть объектом переноса без травматических разрывов эмпатической связи.

Ясно, что мы не можем требовать от аналитика этих особенных пациентов пребывания в неком постоянном состоянии. Но если понимать процесс, в котором тяжелые пациенты нуждаются, то становится ясно, что им чрезвычайно нужно непрерывное проживание связи с терапевтом, пусть даже это будет не реально постоянное присутствие терапевта, а постоянный ритм встреч с ним.

Одна пациентка, как правило, звонила мне по телефону, когда проходило больше двух дней между сессиями, только для того, чтобы  сказать мне, что ей необходимо услышать меня. В некоторых случаях ей было достаточно услышать мой голос на автоответчике. Так, она «восполняла мое присутствие, когда оно исчерпывалось» (как она говорила), после чего она могла вновь ждать следующей встречи. В настоящее время мы имеем  в своем распоряжении больше инструментов, чем раньше (интернет мобильные телефоны) и можем ими пользоваться, когда личные встречи невозможны.

4. Аналитик должен позволять себе беспокоиться о пациенте. Мы знаем из нашего опыта, что не все пациенты вызывают у нас беспокойство, а те, которые  вызывают, вызывают его не одинаковым образом.  Беспокойство аналитика о пациенте (если исключены личные проблемы аналитика) это – очень важный диагностический признак для дефицитарного пациента.  Обеспокоенность о пациенте в выходные обычно является  эмпатическим откликом на потребность пациента, проистекающую из раннего опыта, когда этой обеспокоенности не было и связь рвалась.

5. Аналитику необходимо конструировать рамку для контейнирования пациента и себя самого. Похоже, именно об этом цитата Winnicott (1955-1956): «В работе, которую я описываю  (с пациентом,  в чьей  личной ранней истории не было необходимой заботы о его потребностях) рамка имеет большую значимость, чем интерпретации»… «Манера держаться аналитика, его поведение, обеспечение того, что мы называем «рамка» - достаточно для восполнения потребностей, это воспринимается пациентом постепенно, шаг за шагом и ведет к надежде на то, что истинное Я наконец-то преодолеет свои страхи и начнет жить».

6. Помимо рефлексии, аналитик тяжелого пациента может действовать. Имеется ввиду то, что мы сегодня называем разыгрыванием (enactment), в отличие от фрейдовского понятия «отыгрывание». Такое действие может быть использовано для облегчения репрезентации или для актуализации процедурной памяти. В описываемых действиях проявляются те смыслы, которые сложно передать словами (это похоже на то, что имел ввиду Winnicott, говоря об использовании пациентом аналитика). Вероятно, первая работа, посвященная разыгрыванию принадлежит J. Sandler (1976). В этой работе он рассуждает о том, что если аналитик принимает роль, предлагаемую ему пациентом, это помогает понять важные аспекты переноса, такие, которые другим способом невозможно сделать доступными пониманию.

Мы не будем затрагивать вопросы, связанные с языком, в том числе с языком действий аналитика. Мы лишь упомянем, что подобная коммуникация необходима со сложными пациентами. В начале процесса терапии они еще не могут использовать семантику слов так, как это делают менее нарушенные пациенты. Смысл слов для тяжелых пациентов лишь в последствие приобретает практическое применение.

7. Аналитик должен уметь сдерживать и выносить удары любопытства, зависти, ревности пациента и одновременно думать о том,  что и когда  спровоцировало эти удары.  Он должен сдерживать свою зависть к пациенту, позволяющему себе регрессивные состояния, привлекательные тем, что обычно эти состояния вызывают в других желание помогать и поддерживать.

8. Аналитик должен выносить отсутствие коммуникации и интенсивные негативные переносы,  которые обычно проверяют нас на прочность. Если находится в коммуникации с тяжелыми пациентами или в сложных ситуациях слишком долго,  мы становимся тревожными и подозрительными, а это мешает пониманию происходящего.

9. Он должен быть в состоянии обнаружить свою собственную способность ненавидеть и не испытывать вину за это. Ему следует избегать слишком произвольных реакций в особо тяжелых ситуациях, понимая, что анализ всегда включает в себя шок и потрясение.

10. Аналитик должен понимать, что цель лечения может отличаться от целей пациента. Во многих случаях мы можем только сопровождать. Аналитики обычно понимают, что существует некое неблагодарное задание, которое обычно вызывает стыд -  выполнять лишь функцию подпорки, подобной тем, которые поддерживают растение в определенном положении. Проходит время и…  ничего не меняется, но мы должны принять это. Так же, есть определенная вероятность, что это изменится: к счастью мы не можем предвидеть будущее. Мы стараемся не впадать во всемогущество, когда думаем над ответом на вопрос – как лечит психоанализ?

11. Он должен уметь ждать в тех случаях, если пациент или ответственные за него лица не  платят вовремя или в полном объеме, выносить то, что его забрасывает письмами по е-майлу,  постоянно звонят  в непредвиденные моменты или внезапно появляются. Аналитик должен иметь ввиду сложности, связанные с охраной своей собственной интимности, в том числе сложности  в отношениях с семьей, поскольку лечение тяжелых пациентов отражается  и на этой сфере жизни аналитиков.

12. Аналитик должен понимать значимость оплаты. Если аналитик имеет дополнительный источник доходов, а доход от его профессиональный деятельности вторичен, это способствует  невнимательности в отношении сложностей с тяжелыми пациентами.

13. Он должен быть способен выдерживать намеренные и бессознательные атаки этих пациентов и быть способным находиться в одиночестве.

ПЕРВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

Случай Америки

Это - некий обзор клинического материала одной пациентки среднего возраста. Материал сессии изложен в соответствии с тем миром, в котором живет пациентка (назовем ее Америка) – мятежно, с провалами и несоответствиями.

Я попытался привести в хронологический порядок данные, о которых шла речь во время первых встреч с пациенткой, и о которых мне рассказывал ее психиатр.

Мне было сложно собирать эти данные. Когда я пытался понять что-то из прошлого пациентки, она не считала это уместным, поскольку  для нее всегда существовала острая необходимость обсуждать что-то актуальное.  Пациентка не соглашалась на то, чтобы я взял интервью у ее родителей,  как бывший терапевт уже делал это, и как она говорила, это портило понимание терапевта, что, в конечном счете, привело к необратимым последствиям в той терапии. 

Мы договорились о трех сессиях в неделю. Если они приходила трижды, тут же следовали пропуски с оповещением или без оповещения об отмене, так же все время происходило что-нибудь, что затрудняло ее возможность рефлексировать: иногда она нервно курила  в состоянии сильного беспокойства или выходила на балкон, или ругалась со мной, потому что  я не позволял ей делать это, или обвиняла меня в том, что я репрессор, а если как следует разобраться, то и вор. Иногда она платила в начале сессии и быстро выходила, не допуская какой-либо моей интервенции. Иногда провоцировала меня агрессивно или сексуально или  драматично высказывалась о необходимости поменять время встреч или приписывала мне ответственность за нанесенный ей ущерб из-за моего расписания.

Несмотря на все это, мне не было слишком сложно не «реагировать», выдерживая эмоциональную нейтральность, потому что со временем я стал понимать  эмоциональные ситуаций, через  которые пришлось пройти Америке.

Отображать сессии было особенно трудно, чтобы сделать материал достоверным   и передать его смысл, мне приходилось особым образом использовать предлоги и союзы, поскольку сессии  были в изобилии заполнены невербальными коммуникациями (они включают то, что мы оба «делали» на сессиях, жесты, взгляды и прочее: она часто просила воду, ручку, бумагу или подушку).

На начальном этапе терапии я стремился создать некие постоянные условия для создания аналитической связи со мной, чтобы наши встречи стали чем-то значимым в ее жизни. Были моменты, когда мы эмоционально сближались (в результате этого встречи становились регулярнее), но  это был всего лишь аванс. Тем не менее, на протяжении первого года терапии после хорошей недели следовали ее исчезновения из-за ее мгновенно возникающих обид, что влекло за собой в свою очередь нарушение коммуникации.

Обзор клинической истории

Пациентка Америка, 35 лет, не замужем. Единственная дочь, живет с родителями в доме с садом и бассейном в жилой зоне провинции Буэнос-Айреса. У нее есть собака, о которой ей нужно заботиться. Америка – средняя дочь между двумя братьями: старший (старше на 1.5 года) женат и имеет двух детей (2 и 4 года)  и младший холостой 29 лет, живет отдельно и является «странным» по словам Америки.

Ее отец - известный профессор университета, к тому же много лет занимал видный пост в политике. В настоящее время он работает в своей фирме. Профессия матери связана с текстами, это ее  способ зарабатывать на жизнь. Оба родителя работают вне дома.

Мне не довелось собрать достаточное количество материала о детстве Америки. Ее старший брат родился через год после того, как родители поженились. Он имеет какое-то врожденное заболевание и поэтому ему требуется специальный медицинский уход и забота родителей. Младший - «всегда был достаточно молчаливым и изолированным».

В младенчестве к Америке были приставлены бабушка и служанка, нанятая специально для того, чтобы заботиться об Америке. Она жила в их доме несколько лет, о которых пациентка имеет живые воспоминания. После рождения Америки  ее мать поняла, что не может в своем материнстве полностью отдать себя своей дочери: она говорила, что  сама она темноволосая и темнокожая, а дочь – блондинка, следовательно, она родилась от польки, которая рожала вместе с ней. Эта история муссировалась матерью  на протяжении всего детства пациентки, а потом, по словам пациентки, «как-то рассосалась». Конечно, Америка утверждала, что она все-таки дочь своей матери, говоря: « я получила в наследство такой же  деформированный нос, как у матери, мне даже делали по этому поводу операцию в 14 лет».

Похоже, Америке все время приходилось играть роль «ребенка с расстройствами поведения», которую ей навязывали ее родители, постоянно консультируюсь с различными медиками. До настоящего времени она наблюдается в неком госпитале, где и получает разнообразное лечение.

Она говорила мне, что не впервые пытается пройти психотерапию, год назад она уже пыталась сделать это, посещая различных специалистов, включая госпитализацию длительностью от одного дня до нескольких месяцев. Некоторые специалисты прекращали ее лечение.

За год до начала лечения, по словам Америки, ее родители спрашивали мнение психиатра-практика - можно ли найти какое-нибудь радикальное средство, чтобы излечить ее от нарушений поведения (нарушение любых расписаний, невозможность переносить любую рутину, вспыльчивость, скорое прекращение любой деятельности, беспорядочный образ жизни) и неконтролируемого употребления медикаментов. К примеру, Америка употребляет аспирин и различные другие медикаменты по 4 раза в день – способствующие пищеварению, анальгетики, от мигрени, иногда антибиотики, и анксиолитики (4-5 мг аплозалама в день, а иногда по необходимости до 40 мг в день - чем она была в наименьшей степени обеспокоена).

Психиатр, который назначает ей медикаментозное лечение, согласился ее лечить при условии, что она пройдет курс психотерапии у меня и что ее родители будут время от времени контактировать с ним. Так же он направил ее на обследование мозга, чтобы исключить органические или функциональные нарушения.

Пациентка, которая живет в часе езды от моего кабинета, привозится ко мне ее родителями. Она ждут ее в своей машине до конца сессии, чтобы вместе вернуться домой. На сессии, которую я опишу, Америка сказала мне, что для нее очень важно, чтобы оба родителя сопровождали ее, отказываясь приезжать, если одного из них не будет.

В течение первого года лечения она периодически пропускала сессии с предупреждением или без него и часто звонила мне по разным поводам («я заканчиваю лечение», «мне хуже от медикаментов, пожалуйста, скажите это психиатру», «вы - врачи делаете мне только хуже», «мой жених бросил меня, потому что вы ничего не сделали, чтоб он остался», «я подам на вас в суд», «мне необходима срочно внеурочная встреча, но я хочу, чтобы вы приехали в мой дом», «если я не буду платить, вы будете продолжать слушать меня?» и т.п.)

Критерием некоторого успеха, который мы достигли на начальном этапе терапии было то, что она перестала употреблять такое огромное количество медикаментов. Это - странный эффект, потому что эти препараты вызывали у нее радость, успокоение, устраняли страх, давали удовольствие и обезболивание.

Фрагмент сессии, произошедшей в первый месяц терапии

На предыдущей сессии, в понедельник, она пришла, не поздоровавшись со мной, злая.  Время прошло спокойно, но в последние минуты она  сказала, что тоскует по своему бывшему парню и ее состояние резко изменилась в этот момент. Она закончила сессию обвинениями в мой адрес за то, что я не сделал всего возможного, чтобы защитить ее партнера, которого она бросила несколько недель тому назад. День сессии – среда, за два часа до начала сессии, Америка прислала сообщение на мой автоответчик, говоря, что не придет, так как чувствует себя плохо, ее тошнит. Через час в новом сообщении она писала, что придет. Войдя, она сказала, что ее тошнит и попросила позволить ей сесть на диван.

П1: Надеюсь, что я не засну… Вы говорили с психиатром Х?

А1: Говорили, да…

П2: Врешь… врешь… вы не говорили.. какой врун! И …. Что он сказал?  Посмотрим,  скажешь ли мне?!

П3: Но что вы сказали ему… посмотрим, в состоянии ли вы рассказать мне ??!!  (с вызовом)

А3: Я сказал ему, что ты перестала принимать лекарства… мне показалось важным сказать ему это и было бы хорошо, если бы ты сама с ним об этом поговорила, хотя я понимаю, что ты не всегда  в состоянии сделать это. Но мне кажется, что ты злишься, на то,  что я и психиатр избегаем чего-то, что не делаем чего-то, что должны были бы делать для тебя.

П4: Да…  но вы не говорите мне всего… вы мне врете (смеется, ребячится и говорит с вызовом).

А4: Конечно, вне сомнения, это так... я не говорю тебе всего… я не могу сказать всего… ты должна доверять мне…. когда для тебя невозможно поговорить с ним… я возьму на себя ответственность говорить с ним, если ты не можешь.

П5: Но вы говорили или (только) видели его? Почему вы что-то делаете вместе, или это не так?

А5: Я говорил, что ты будешь должна доверять мне… я позабочусь о том, чтобы ты смогла это сделать… уверен, что тебе важно знать…

П6:   (перебивая) Я удивлена… (ребячится)… (более твердо, агрессивно): Но нет!

Вы знаете, что произошло…. Я не существую! Меня нет…. У меня нет детей… нет партнера!!! Меня тошнит (сидит на диване) Я – никто… я пила лекарство, которое мне дал психиатр, но это в последний раз, я собираюсь это бросить… не дам больше… меня тошнит… не могу ни читать, ни слушать музыку… мне сегодня вырвали один зуб… это… вот отсюда (старается, чтобы я увидел, засовывает палец в рот, чтобы показать мне (рану от зуба) как девочка). Но я не хочу, чтобы мне… (неслышно)

А6: (наклоняясь к ней) не слышу тебя…

П7: …Говорю, что я не буду больше пить психотропные… нет….нет…. и нет! (злится) это делает меня злой… я лучше…. по крайней мере, я могу говорить, бросаю препираться… а чтобы испортить кого-нибудь, это не плохо, нет?

А7: Но тебя тошнит…. и ты злишься на Х. Тошнит и злишься…. И как ты говоришь, хочешь существовать… быть кем-то, кто имеет значение… кто знает - кто он… и  я думаю, что ты стараешься не быть плохой со мной, и хочешь, чтобы я тебя видел и помог бы тебе сделать  усилие над собой, чтобы не поругаться со мной, как в понедельник, когда ты была рассерженной и не здоровалась.

П8: Не знаю… не знаю…

А8: … когда ты злишься, ты  боишься….. того, что я разозлюсь и использую это, чтобы не видеть тебя больше... может быть, как твой предыдущий аналитик….

ты боишься, что не сможешь  доверять мне и что в другой раз я прекращу терапию.

П9: …это потому что я не хочу психотропные…

А9: (жест непонимания)

П10: Да, я не  хочу психотропные. Потому что я знаю  – что то такое…

А10: Что?

П11: Это психотропное.

А11: Препараты от психозов?

П12: Я вижу образ!... когда вы мне говорите «психозы».. вижу образ сумасшедших и это меня  сносит… не понимаете?... они не понимают? Эх! Не понимают???.... меня сносит!!!  Не принимаю… мама мне сказала…. Соберись, не ленись…. Не принимай то, что тебе назначают…

А12: Понимаю, что тебя злит - бессилие и то, что ты должна доверять матери…. любой ценой… не хочешь терять ее, но  в тоже самое время ты хочешь, чтобы она тебя признала. Так же хочешь, чтобы я разозлился и чтобы в результате все рухнуло бы… но если мама сказала, чтобы ты не пила лекарства, которые дает тебе Х, это для нас сложная дилемма….

П13:… Видели бы вы лицо моей матери…  она радуется, когда я не хочу… меняется… она боится медицины… не хочет, чтобы я пила (лекарства)

А13:…Ты видишь радостное лицо своей матери, когда не пьешь медикаменты…. ты нуждаешься в том, чтоб быть рядом с ней… рядом с мамой… ты чувствуешь себя  запертой с ней… но если ты выйдешь, кому ты будешь доверять? С кем будешь? Если она выйдет или если ты выйдешь, на кого ты будешь надеяться?

П14: Все – путаница: мама, таблетки и я, это ужасно… это - некая борьба за власть «так давать тебе или нет эти лекарства» - говорит мама… все – манипуляции и шантаж…. Все – садистическая игра…

А14: (драматизируя ее мать) Ты мне сказала, что твоя мать говорит:

«Я дам тебе таблетки…. Я успокою тебя или нет… все зависит от меня».

П15:… Сейчас у меня немного больше свободы… мне оставляют лекарства на неделю…но… она там… наблюдает… это не только «тебя успокою»… она наслаждается этим, это – удовольствие…. для нее это – блаженство – дать мне таблетки или не дать… Она сказала мне только что, до того, как я поднялась «не позволяй, чтобы доктор убедил тебя пить психотропные, которые тебе выписал психиатр, не расслабляйся». Вы не представляете себе, какое радостное лицо было у моей матери, когда  психиатр ей сказал, чтобы я не пила больше эти препараты… что я не сумасшедшая. Я бывала с сумасшедшими… начиная с 16 лет.. мой первый парень был шизофреником и его родители это от меня скрывали (плачет).

А15: Смотри, что я понял: тебя тошнит в твоем доме, ты говорила мне, что не придешь, ты оставалась запертой в  своем доме, с мамой, ты пришла… постаралась выйти, но теперь… на кого ты можешь положиться? Что ты хочешь, чтобы я вложил в твою голову?... что ты сумасшедшая?

П16: Я не знаю – что этот такое… он был сумасшедшим (говорит о своем  друге) и никто мне не сказал, происходили странные вещи… и когда его госпитализировали, я приходила в ту клинику… проводила там с ним время…. там был врач, который пытался меня трогать… это было ужасно…

А16: … ты была заперта…

П17:  Да я живу взаперти!

А17: Но ты злишься, когда я говорю тебя, что может быть ты можешь прийти одна  ко мне..

П18: Я не смогу… для меня очень важно быть с ними (с родителями) и что они приходят вдвоем…

А18: Почему – оба?

П19: Это так… оба… не могу прийти с одним… это важно для меня, что они будут вдвоем. У меня хорошо продвигается работа в СПА (примерно 10 дней она ходит в СПА, который одновременно является медицинским центром, чтобы делать массаж и процедуры для похудания, а так же она пытается найти там для себя работу), мне дали часы… я – секретарь, меня учат… а еще меня учат как делать массаж и  я предложу им сделать кабинет для релаксации, чтобы видеть роли, которые имеет каждый из них… я пока не знаю всех…  но думаю, что клиенты…. или пациенты…. я их путаю… один делает массаж, другой лимфодренаж… это –неразбериха…я хочу участвовать в этом, потому что это очень важный опыт.

А19: Да, мне тоже кажется – некая мешанина… тебе комфортно там?

П20: Очень комфортно…  мне разрешают брать и делать многие вещи… мне доверяют… и я хочу посоветоваться с директором Школы социальной психологии, которая – моя подруга… хорошо, я была студентка, а моя мама преподаватель… моя мама так же работают когда (я это знаю) ее просят для СПА.

А20: РаботаЮт?

П21: Это ошибка, нет? Но да, работаЮт мама… и папа нечто также им делает, какую-то работу, они знакомы…

Конец сессии.

ВТОРАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

СЛУЧАЙ ХУАНА

Эта виньетка сильно отличается от предыдущей тем, что представляет не такое сильное расстройство. Хуан обратился по поводу диффузной тревоги и сложностей с концентрацией. Он был совершенно не заинтересован в своих собственных делах. Хуан демонстрировал состояние потерянности в своих же собственных установках и целях, иллюстрируя это тем, что он начинал изучать психологию без достаточной убежденности в том, это ему нужно, или тем, что он добивался успеха с различными «подругами» (как он их называл), но ни с одной не создал значимой эмоциональной связи не смотря на то, что стремился к этому.

Он чувствовать себя «странно» с членами своей семьи, поэтому старался избегать встреч с ними  дома, и  искал «убежища» в домах родственников и друзей. Он скрывался в этих «убежищах» по ночам, а днем  возвращался в свой дом, но старался не находиться там в то время, когда родители были дома. Его родителям было по 45 лет и у них было еще два сына – 2 и 4 лет.

Я пытался понять происхождение его отдаления от своей семьи. Два года тому назад Хуан закончил колледж, но в отличии от своих сверстников, которые продолжили образование в университете, он решил работать, жить в  доме своих родителей, но не зависеть от них материально. Он фантазировал, что будет тратить свои деньги на короткие путешествия, иногда с друзьями, а иногда в одиночестве, только чтобы отдалиться. Он интересовался мини-туризмом и поэтому (как он говорил) интересовался маленькими городками и туристическими лагерями.

Хуан начал свой анализ с двух сессий в неделю. Одну оплачивал он, одну – его родители, он это назвал - «рывок моих родителей». Его история не показывала никаких особых ситуаций, которые стоили бы того, чтобы их как-то особо выделить. Мое внимание привлекли рассказы о его бабушках, дедушках, которые искали утешения (убежища) в отношениях друг с другом, когда его родители уезжали в свои частые путешествия.

В процессе своего обучения в колледже Хаун видел себя самого в состоянии «всегда с готовой сумкой, на случай если придется остаться в доме своих друзей». Его  последней «историей» были отношения с девушкой, которую он оскорблял словесно, но при этом чувствовал себя «непонятым в этих отношениях». Он не мог объяснить причину своего поведения. В некоторые моменты он испытывал желание совершить насилие, чувствовал желание ее ударить, но не делал этого. У девушки были навязчивые идеи ревности в отношении Хуана, поэтому он предпочитал держаться подальше от любых компрометирующих отношений.

С самого начала наши встречи протекали в приятной атмосфере. Я не скрывал свой интерес к его деятельности, что контрастировало с отсутствием интереса  к нему в его окружении. Каждый раз он приходил с интересом и я внимательно слушал его. Это сохранялось с самого начала до конца терапии. Наши встречи были для него уникальны по причине не проходящего интереса, чего не было в его жизни (он  и сам терял ко всему интерес спустя какое-то время).

Мне хочется отметить, что мы оба ждали сессий. Нам обоим нравились наши диалоги. Тематика отражала мир Хуана, но  модальность бесед не сильно отличалась от социальных коммуникаций, она была легкой и дружественной. Это заставляло меня часто задумываться над тем  - что происходит и над тем, что так устойчиво вызывает у меня приподнятое состояние. Негативные аспекты переноса не появлялись не смотря на то, что я внимательно присматривался ко всем деталям, рассказываемых мне историй.⁴⁾

В процессе наших диалогов, Хуан стал мало по малу наводить порядок в своей учебе (которая подходила к концу), в своих делах и в отношениях с подругой. Я выстраивал различные гипотезы относительно эффективности этой терапии, но никакие мои объяснения в отношении того, что происходило  не были убедительны.

Случилось так, что я узнал, что спустя годы симптомы не вернулись – ни тревожности, ни навязчивости, и что его жизнь значительно улучшилась. Можно сказать, что эта  терапия была успешной. Однажды, на одной из последних сессий, я попросил его высказать  соображения относительно того, что происходило на сессиях, что я говорил  ему за эти годы, что он получил, что понял. Я спросил: «Что было наиболее значимым – то, что я говорил тебе, то, что ты делал, то, что ты стал воспринимать что-то иным образом или то, что поменял какие-то свои внутренние позиции?»

Его ответом было: «вы не говорили мне что-то особо интересное или я это уже не помню… в действительности, я не знаю… не знаю, единственное, что я могу сказать об это  то, что каждый раз, когда я говорил, вы слушали меня молча, а потом (это он потом подчеркивал многократно) говорили со мной об этом. Реально, это были диалоги!»

Меня потряс его ответ и я вспомнил, как он говорил ранее : «Папа и мама никогда не разговаривали а режиме диалога, они либо ругались, либо молчали». «В нашем доме никогда не было диалогов». «Никто никогда не слушал меня, как вы здесь. Это всегда было для меня чем-то новым, и я думаю, что именно потому мне лучше, это для меня что-то новое».⁵⁾ Полагаю, что именно эти слова помогли мне понять этот случай.

Отдельно стоящим фактором от многих других, способствующих постепенному  улучшению состояния Хуана является это наблюдение пациента. Для Хуана диалог не был чем-то известным и существующим в его жизни. Так сложилось, что в модели взаимодействия между людьми в его семье истинный диалог не существовал.  Вместо этого было примитивное, но достаточно хорошо адаптированное использование «псевдодиалога», в котором слова использовались для образования связей между людьми, но не для того, чтобы разделять что-либо, в особенности если дело касалось сферы чувств.

Его опыт общения  в анализе позволил воссоздать (хотя, было бы правильнее сказать «создать») новый способ образования связи с другим человеком. Подавленные воспоминания или знания, которые мы получали в процессе анализа и изучали, показали значительные сложности во взаимоотношениях и  в способности вести диалог у членов его семьи, что существует и поныне.

Не  предлагая это как стратегию, в отношении случая Хуана (который просил меня всего лишь дать ему возможность быть свободным и доступным в той степени, в которой ему это было нужно)  я понимаю, что в этой терапии я следовал словам Cesar Aira (“Las conversaciones”, p. 76,  Viterbo, editora): «Как для меня были  важны повествование! Моя задача была – лишь слегка его  касаться, чтобы прийти к дружественности, игре реплик и понимания, жестов и тона голоса, другими словами – все, что я выражал было соображением (на тему сказанного) и разделением (этого)».

Для меня очевидно, что живой опыт пациента на сессиях позволил ему создать (в своей психике) нечто не существующее ранее, и это мне кажется ключом для понимания случая Хуана.

КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Работа с не невротическими  пациентами (и при этом не обязательно  с психотиками) захватывает и интригует если мы в состоянии воспринимать их без попыток «впихнуть» насильно в какую-либо теорию метапсихологии. Это  похоже на доращивания психики дефицитарных пациентов. Переживание  нового эмоционального опыта является основой для вновь приобретенной в терапии  способности более адекватно воспринимать реальность и жить в ней. Нам приходится сталкиваться с большими сложностями, когда мы пытаемся передать коммуникации с такими пациентами. Мы можем пребывать в этом состоянии неопределенности какое-то время и дискутировать с коллегами о том – анализ ли это, соответствует ли наш опыт той или иной теории, не рискуем ли мы впасть в эклектику и т.п.

Однако это стоит того, потому что в результате, таким образом проясняется и развивается наша дисциплина.

Перевод Л. Янсонене

Примечания

¹⁾ Подобные концепции можно найти в работах Ferenczi (1941), Boyer (1983), Giovacchini (1972), Bion (1967), Lancelle и другие (1990), Meltzer (1967), Painceira (1997),  Rosenfeld, H. (1965) Rosenfeld, D. (2007), Searles (1966) Winnicott (1945),  McDougall (1980), Green (1975).  Я цитирую только некоторых авторов, на  работы которых я опираюсь в своей деятельности.

²⁾ Сталкиваясь со сложными явлениями, как в психоанализе, так и за его пределами, мы обращаться к базовым понятиям, но в результате понимаем их недостаточность для  объяснения этих явлений. К тому же, даже базовые понятия могут иметь разное прочтение в зависимости от угла зрения.

Полагаю, что мы в большей степени нуждаемся в концепциях, которые могли бы объяснить новые клинические феномены, с которыми мы сталкиваемся в настоящее время, чем в существующих парадигмах.

Я имею в виду те с трудом передаваемые, необъяснимые феномены, свойственные нашему времени, которые часто обсуждаются между коллегами. Это широкий спектр между тревогой и растерянностью, включающий чувство анестезии, нереальности, пустоты, странности, хрупкости, не существования, прозрачности.

Понятие «интерсубъективность» появилось на сцене эпистемологии вслед за расцветом структурализма во второй половине ХХ века.

Следовательно, аудитория того времени была достаточно искушенной, ее бы не привлек  прогноз, основанный на причинно-следственных связях или попытки универсализировать какие-либо концепции, как это было ранее, ради получения успокаивающего объяснения.

Тогда уже был известен принципа неопределенности Гейзенберга, согласно которому, наблюдатель неотделим от объекта наблюдения. Немного позже, появились работы Prigogine и теории, изучающие непредвиденность, неопределенность, недетерминированность, такие как гетерогенность, наступил кризис идеи упорядочивания. Рождались первые модели для осмысления комплексных феноменов с привлечением тренсдисцплинарных изысканий. Был разрушен миф об отдельном субъекте, об отдельной психике.

³⁾ Gabbard указывал, что «со времен ранних работ Фрейда культурные установки в отношении сексуальности претерпели значительные изменения. В связи с тем, что сексуальность заняла легитимную арену и стала предметом научных исследований, стало очевидным, что «нормальные» пары могут позволить себе разнообразное сексуальное поведение. Урогенетальный аспект сексуальных отношений, например, начинают воспринимать как часть здорового сексуального опыта. Гомосексуальность и анальные сексуальные отношения, также исключаются из списка извращений. В психоаналитических работах часто повторяются наблюдения Фрейда о том, что в каждом из нас есть перверсное ядро…»

⁴⁾ Эти аспекты генерируют дискуссию об «обязательности» появления агрессии в переносе у пациентов упомянутой категории. Можно было бы подумать, что я стараюсь избегать столкновения с этим феноменом в терапевтических отношениях. Но я предпочитаю оставить вопрос о себе самом  в этом отношении без ответа и наблюдать, как развертывается процесс терапии.

⁵⁾ В качестве теоретического допущения, можно представить себе, что если бы Хуан не получит от терапевта необходимого удовлетворения его потребностей, но мог бы проявляться, как тяжело нарушенный пациент. В его случае ожидание диалога была именно потребностью. Он нуждался в длительном и постоянном диалоге, чтобы утвердиться в чувстве, что он - личность.  Это не было желанием, это было потребностью, удовлетворение которой было направлено на исправление привычного, искаженного и ограниченного образа отношений. Как писал Winnicott «если терапевт ведет себя хорошо… он ведет себя как достаточно хорошая мать».  В таком случае терапевт может опознать и удовлетворить «замороженные» (потенциальные, не известные ему самому) потребности пациента. Эти потребности ждут своего часа, чтобы проявиться и получить удовлетворение в надежных отношениях.