поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Психодинамическая диагностика депрессивных расстройств

Год издания и номер журнала: 2009, №1
Автор: Пушкарева Т.Н.

В статье представлено теоретическое обоснование психодинамической диагностики депрессий в исторической перспективе и приведены данные оригинального исследования клинико-психопатологической и психодинамической типологии депререссивных расстройств у женщин во время беременности.

Актуальность обращения к психодинамической диагностике депрессий связана с их гетерогенностью и необходимостью разностороннего клинического осмысления каждого случая депрессивного расстройства. Многомерные цели диагностических систем требуют создания моделей, включающих доступную познанию значимую информацию, использующих соответствующие описательные и измерительные инструменты, и позволяющих создавать многоуровневые системы диагностики. Несмотря на распространение биопсихосоциального подхода, современная психиатрия продолжает испытывать влияние “парадигмальной недостаточности”, рассматривая феномены психической патологии преимущественно в естественнонаучной парадигме в ущерб гуманитарной, антропологической. Теоретические предпосылки и данные эмпирических исследований зарубежных специалистов в области психодинамической психиатрии подтверждают важность психодинамической диагностики депрессий для выделения определенных кластеров депрессивных расстройств. Психодинамическая диагностика депрессий необходима для разработки и применения дифференцированных, индивидуально ориентированных терапевтических, реабилитационных и профилактических стратегий.

Основа теоретического обоснования психодинамического понимания личностного развития и психопатологии при депрессиях заложена в концепциях З. Фрейда, представленных в классической работе «Печаль и меланхолия» (1917), согласно которым, клинически выраженная депрессия феноменологически идентична нормальной реакции горевания, переживания траура. При нормальном переживании горя, либидинозное влечение временно переключается с утраченного объекта на собственное Я с интроецированным утраченным объектом. Причиной депрессивной реакции является частичная идентификация с утраченным объектом (известно, что таким объектом может быть не только любимое существо, но и представления, идеи, идеалы и др.), которая призвана защитить субъект от болезненного чувства утраты. З. Фрейд подчеркивал значение отношений субъекта с внутренними и внешними объектами. Психоаналитический подход позволяет рассматривать переживания, связанные с утратой или сепарацией как реальные факты, и как фантазии, которые влияют на  взаимоотношения с людьми вследствие двустороннего действия механизмов проекции и интроекции. Депрессия развивается в тех случаях, когда потеря  сопровождается постоянным стремлением к объекту и представлением его недостижимости. В  работе «Торможение, симптомы и тревога» (1926) З. Фрейд указывает на «неисполнимый катексис тоски»,  эмоциональное состояние, которое  выражает недостижимость желанного объекта и чувство психической боли от невозможности исполнения страстного желания.  

В работах 1914 и 1926 гг. З. Фрейд описывает объект-либидо и эго-либидо или нарциссическое либидо, разграничивая либидинозные инстинкты, задействованные в  формировании привязанности, интимности и взаимодействия, и агрессивные инстинкты, обеспечивающие формирование автономности и самоопределения. Исходя из этого, З. Фрейд выделяет два вида тревожности: первый связан с агрессией, интернализацией авторитета в Супер-Эго и чувством вины; второй связан с зависимостью и со страхом потери любви объекта. В работе «Недовольство культурой» (1930) З. Фрейд описывает «человека эротического, который …предпочитает эмоциональные отношения с людьми… и человека нарциссического, склонного к самодостаточности, удовлетворенного внутренними ментальными процессами». Он подчеркивает, что развитие человека является результатом «взаимодействия между этими двумя фундаментальными потребностями: потребностью в счастье, которую обычно называют «эгоистической» и  потребностью в объединении с другими в сообщество, которую называют альтруистической». Впоследствии, полярность, присущую существованию человека и определяющую его дуалистическую природу Х. Лёвальд (1962) обозначает  понятиями «первичного нарциссического единства» и «индивидуации».

Похожие противопоставления мы находим у Дж. Боулби в описании либидинозных  инстинктов в стремлении к привязанности и агрессивных  инстинктов  в стремлении к сепарации.   Базируясь на этологическом подходе и теории объектных отношений, Дж. Боулби отмечает предрасположенность к депрессии у людей с небезопасной, тревожной привязанностью (озабоченный тип привязанности (George, Kaplan и Main (1985)), которые остро нуждаются в межличностных контактах и зависимы от других, и у индивидов, которые чрезмерно автономны и самодостаточны (избегающий тип привязанности (George, Kaplan и Main (1985)).  Последующие исследования в психоанализе показали важность травм сепарации и потери на ранних фазах онтогенеза, в период максимальной беспомощности и зависимости ребенка. В последующем у таких индивидов любая сепарация или утрата активирует регрессивные механизмы психологической защиты и возврат позиции амбивалентной зависимости от матери. По М. Кляйн «депрессивная позиция» является нормальной фазой, но, в случае преобладания зависти и ненависти к объекту, депрессивная позиция превращается в депрессию. Винникот полагал, что, индивид интроецирует объект привязанности и, в случае утраты, испытывая к нему ненависть, обращает её на себя, не имея возможности отделить себя и объект.

У М. Балинта фундаментальные личностные характеристики отражены в «окнофилических», связанных со стремлением  к привязанности и «филобатических», выраженных в стремлении к свободе и самодостаточности тенденциях.  Процесс психологического развития в работе Шор и Санвил (1978) представлен в качестве осцилляции в структуре диалектической спирали между связанностью и сепарацией, интимностью и автономией. В работах А. Адлера эти же идеи выражены в понятиях социального интереса и самосовершенствования. О. Ранк  (1929) писал о направленности на себя и на другого, и их связи с креативностью и адаптивностью.  К. Хорни характеризовала организацию личности в плоскости стремления к межличностному контакту, против него или от него. Х. Когут различает два вида нарциссизма – один из которых основан на идеализированном образе родителей, а другой на грандиозном сэлф.

Формирование психопатологии неразрывно связано с нарушениями процесса психосоциального развития. По определению С. Блатт и Р. Бласс развитие дифференцированного,  интегрированного и зрелого ощущения самости, по сути реалистичного и позитивного, обусловлено установлением удовлетворительных межличностных отношений. В то же время, развитие зрелых межличностных отношений зависит от самоопределения и идентичности. Взаимодействие процессов развития самоопределения и отношений с другими хорошо прослеживается в эпигенетической модели психосоциального развития Э. Эриксона. 

Психопатология проявляется при нарушениях диалектического равновесия  и  искажениях психосоциального развития в плоскости формирования взаимоотношений с другими и самоопределения. С. Блат и Е. Шихтман считают, что, в зависимости, от соотношения этих нарушений возможно формирование анаклитической либо интроективной психопатологии, которая проявляется в широком диапазоне от относительно мягких до сравнительно серьёзных форм.

Психодинамический подход к пониманию психопатологии, в отличие от феноменологического, включает рассмотрение инстинктивного фокуса (либидинозного или агрессивного), сознательных и бессознательных конфликтов, организацию механизмов психологической защиты (избегающие или противодействующие механизмы защиты) и доминирующий стиль характера – объект-ориентированный или само-ориентированный, преобладание аффективного или когнитивного уровней функционирования.

Основываясь на описании З. Фрейда орально-инкорпоративной стадии развития либидо и последующей стадии развития супер-эго, связанной с формированием чувства вины, исследователи в области клинического психоанализа выделили два типа депрессии. В соответствии с этой систематизацией, анаклитическому (зависимому) типу депрессивных расстройств свойственны: межличностно ориентированная направленность нарушений психического функционирования, зависимость,  чувство беспомощности, слабости, одиночества, утраты, отверженности или брошенности. 

Интроективный тип психической организации (самокритический) – характеризуется высокой самокритичностью,  ощущением неполноценности или малоценности, чувством  вины и провала. Пациенты с интроецированным типом депрессии страдают от чрезмерной самокритичности, упорно стремятся к достижениям, они постоянно самосовершенствуются, соревнуются с другими, требовательны к себе, часто продуктивны в работе, но редко удовлетворены собой. Им свойственна критичность, склонность атаковать других с целью утверждения или поддержания своей собственнуй ценности. С помощью рационализации и гиперкомпенсации они стремятся поддерживать самооценку. Высокий уровень притязаний в сочетании с низкой            или неустойчивой  самооценкой обусловливают существенный суицидальный риск у «интроективных» пациентов. Описанные типы депрессий коррелируют с «социотропным» (социально зависимым) и «автономным» типами депрессий, выделяемыми Беком с позиций когнитивно-бихевиорального подхода.

С точки зрения авторов описанного подхода, анаклитические расстройства включают непараноидную шизофрению, пограничные личностные расстройства, инфантильные расстройства личности, зависимости, истерические расстройства и анаклитическую депрессию. Для пациентов с анаклитическим типом депрессии характерны интенсивные желания любви, заботы, страх сепарации и потери объекта. Этот тип депрессивных расстройств чаще проявляется в соматических дисфункциях и жалобах. Для поддержания относительного психологического равновесия они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты – отрицанию, замещению.

Благодаря эмпирическим исследованиям психосоциального развития, личностных особенностей и характеристик жизненных ситуаций углубилось понимание роли объектных отношений и последующего жизненного опыта в формировании этих двух типов депрессий. Углубленное изучение психодинамики депрессий позволяет точно и полно оценить особенности психосоциального функционирования пациентов, избирательную уязвимость к стрессовым воздействия и различную чувствительность к терапевтическим воздействиям.    

Традиционный диагностический подход в отечественной психиатрии основан на клинико-психопатологической оценке, в настоящее время ориентированной на диагностические критерии МКБ-10, которая представляется не всегда адекватной для систематики клинически гетерогенной группы депрессий. Вместе с тем, биопсихосоциальная парадигма предполагает более глубокое, многоосевое, субъект – и интерсубъективно-  ориентированное изучение психической патологии и социального функционирования пациентов. Однако, при клинико-феноменологическом изучении депрессивной симптоматики не представляется возможным оценить глубокие психологические, психодинамические  и интерсубъективные компоненты, которые играют активную роль в формировании и поддержании  аффективных расстройств. Интегральная клиническая психоаналитическая модель депрессии основана на рассмотрении различных путей  формирования  депрессивных расстройств.

Целью исследования, проведенного в центре психотерапии и психосоматики Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины (ИПАГ) была разработка и апробация методики психодинамической  диагностики депрессий. Указанная диагностика проводилась в дополнение к традиционному клинико-психопатологическому и патопсихологическому обследованию, на примере группы беременных женщин, у которых было диагностировано депрессивное или тревожно-депрессивное расстройство непсихотического уровня.

Методика полуструктурированного психодинамического интервью сориентирована на выделение описанных выше кластеров депрессивных расстройств – анаклитического и интроективного типа. Для этого была модифицирована модель полуструктурированного психодинамического интервью, направленного на выявление признаков соответствующих типов депрессии. Основу психодинамической диагностики составляло изучение сознательных и бессознательных конфликтов, инстинктивных компонентов,  механизмов психологической защиты и преобладающего уровня  функционирования  психики (аффективного или когнитивного).

В изучаемую группу вошли 32 беременных женщины с депрессивными расстройствами невротического уровня,  находившиеся на стационарном обследовании и лечении в акушерских клиниках ИПАГ АМН Украины.

Депрессивные расстройства в указанной группе пациенток соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 в рубриках F 41.2 (N-13, 40,6%)  F43.21 (N-8, 25%), F43.22 (N-11, 34,4%). Наряду с повышенной тревожностью у этих беременных наблюдались периоды сниженного настроения, раздражительности, преходящие нарушения сна, чувство разбитости по утрам и неудовлетворенность сном, повышенная ранимость, плаксивость, фиксация на мыслях о патологическом развитии ребенка, мучительные сомнения по поводу здоровья и будущего ребенка, неуверенность в стабильности отношений с партнером и семейном благополучии.

Группа была однородна по возрасту и сроку беременности (второй триместр), образованию и семейному положению. Спектр акушерской патологии включал угрозу прерывания беременности  у 29 (90,6%) женщин, осложненный акушерский анамнез с привычным невынашиванием у 15 женщин (46,9%) и фетоплацентарную недостаточность у 4 женщин (12,5). Клинико-психопатологический анализ клинической картины подкреплялся результатами патопсихологического исследования, которое  включало изучение уровней личностной и ситуационной тревожности с применением шкалы Ч. Д. Спилбергера-Ханина и Эдинбургской шкалы постнатальной депрессиии, Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDRS, или HAM-D21), Миннесотский многопрофильный опросник личности (MMPI, модификация Л.Н. Собчик, 2000) и преобладающие механизмы   психологической  защиты изучали с помощью методики Р. Плутчека – М. Келлермана.

Наиболее  распространенным психодинамическим конфликтом в описываемой группе был конфликт индивидуации-сепарации и зависимости-независимости – N-21, 65,6%, конфликты, связанные с агрессивностью и сексуальностью были выявлены у 11 женщин (34,4%). При преобладании конфликта зависимости-независимости у женщин регистрировались ориентированность на отношения, трудности во взаимоотношениях с окружающим, зависимость от окружения, непереносимость одиночества, повышенная  потребность в заботе и внимании, диффузная или недостаточно дифференцированная идентичность, склонность к  установлению незрелых, зависимых, функциональных отношений. Этим пациенткам была свойственна неспособность дифференцировать себя и объект и склонность к отношениям симбиотического слияния. У них преобладали следующие механизмы психологической защиты – отрицание, регрессия, уход, замещение, вытеснение. Психическое функционирование характеризовалось доминированием аффективного уровня реагирования. 

На основании анализа преобладания того или иного инстинктивного фокуса, сознательных и бессознательных конфликтов, механизмов психологической защиты и особенностей психического функционирования было установлено, что у 18 (56,3 %) пациенток описанной группы обнаруживались признаки  депрессии анаклитического типа, которая клинически проявлялась в гипотимии с преобладанием вегетативных дисфункций, психалгий, конверсионных феноменов, ипохондрической фиксации и астенической депрессии с симптомами утомляемости, гиподинамии, раздражительной слабости, головных болей напряжения. Для пациенток с анаклитическим типом депрессии были характерны интенсивные желания любви, заботы, страх сепарации и потери объекта. Этот тип депрессивных расстройств чаще проявлялся в соматических дисфункциях и жалобах. Для поддержания относительного психологического равновесия пациентки использовали преимущественно примитивные механизмы психологической защиты – отрицание, замещению. У пациенток этой подгруппы с выраженными чертами аффективно-неустойчивого и тревожно-зависимого типа и личностной незрелости  прослеживалась тенденция к последующему рецидивированию депрессии, особенно в условиях неблагоприятной семейной ситуации или на фоне акушерских осложнений.  

При конфликтах, связанных с агрессивностью и сексуальностью отмечались стремление к успеху, уязвимость, неустойчивость  самооценки,  критичность в отношении окружающих, недовольство собой и своими достижениями. Указанные особенности наиболее сильно проявлялись в болезненных переживаниях провала и неудачи, снижении самооценки и самообвинениях при повторных выкидышах у женщин с опытом перинатальных потерь в анамнезе и у женщин с длительным периодом бесплодия, предшествовавшим настоящей беременности.  В этой подгруппе чаще встречались механизмы проекции, рационализации, интеллектуализации, гиперкомпенсации. Психическое функционирование осуществлялось преимущественно на когнитивном уровне. У 12 (37,5%) была выявлена депрессия интроективного типа, при которой, наряду с депрессивными симптомами присутствовали  тревожно-фобические расстройства.

Две пациентки (6,25%) отличались сочетанием черт зависимости, незрелой идентичности и функциональности отношений с повышенной самокритичностью, стремлением к перфекционизму, высоким уровнем притязаний и  ощущением малоценности, выраженной потребностью в одобрении и успехе. В истории развития этих пациенток прослеживались как ранние утраты и сепарации, так и строгое, критичное и требовательное отношение матерей, что, очевидно, вызвало искажения на когнитивном и аффективном уровне. На основании наших наблюдений можно говорить о различных пропорциях в сочетании анаклинтических и интроективных черт у депрессивных пациенток. Недостаточное количество наблюдений не позволяет делать окончательных выводов о типологии в соотношении черт анаклитического и интроективного депрессивного расстройства.

Полученные данные дают возможность углубить понимание структуры депрессивных расстройств у женщин и помогают дифференцировать депрессивные расстройства невротического уровня  с целью усовершенствования их систематики и разработки эффективных психотерапевтических, стратегий, поскольку многомерное изучение клинического случая с анализом психодинамических характеристик депрессии позволяет планировать и прогнозировать  психотерапию.

В перинатальной психиатрии и психотерапии психодинамическая диагностика депрессивных расстройств у женщин имеет особое значение не только для психотерапии во время беременности, но и после рождения ребенка, когда столь важно обеспечить нормальное формирование материнской идентичности и фасилитировать гармоничные отношения между матерью и младенцем.

Литература

  1. Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. М.: Наука.1991.
  2. Фрейд З. Психология бессознательного. Сборник произведений. М.: Просвещение.-1989.
  3. Фрейд З. Психоаналитические этюды. Минск.-1991.
  4. Balint M. The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistok, 234P
  5. Beck A.T. Cognitive therapy of depression: New perspectives. In Treatment of Depression: Old controversies and New approaches // NewYork: Raven.
  6. Blatt S.J. Contribution of psychoanalysis to the understanding and treatment of depression // Journal of American Association of Psychoanalysis. 1997. № 46/3. pp. 723-752
  7. Blatt S.J. & Blass R.B. Attachment and separateness: A dialectic model of the products and processes of psychological development // Psychoanalytic study of the child. № 45. pp. 107-127
  8. Blatt S.J. Levels of object representation in anaclictic and introjective depression // Psychoanalytic study of the child. 1974. №N 29. pp.107-157
  9. Bowlby J. Attachment and loss. 1. Attachment. Basic Books, N.Y., 1969.
  10. Bowlby J. Attachment and loss. 2. Separation. Anxiety and anger. Basic Books, N.Y., 1973.
  11. Bowlby J. Attachment and loss: Vol. 3. Loss: Sadness and depression. N.Y., Basic Books, 1980
  12. Quinodoz, J.-M. (1993). The Taming of Solitude. Separation Anxiety in Psychoanalysis, trans. P. Slotkin. London and New York: Routledge.
  13. Kohut H. Forms and transformations of narcissism // Journal of the American Psychoanalytic Association. 1966. №. 14. 243-272
  14. Leovald H. Internalization, separation, mourning, and the superego // Psychoanalytic Quarterly. 1962. № 31.- 483-504
  15. Levy K, Blatt S (1999) Attachment theory and psychoanalysis: Further differentiation within insecure attachment patterns. Psychoanalytic Inquiry 19: 541-575
  16. Pilkon P.A. Personality prototypes among depressives: Themes of dependency and autonomy.  Journal of Personality Disorders, 1988, № 2, pp. 144-152.                                                                                                                       


Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования