поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Особенности групповой психотерапии в условиях стационара с пациентами, страдающими от кожных заболеваний

Год издания и номер журнала: 2010, №2
Автор: Пухлов В.Г.
Комментарий: Ранняя версия этой статьи была представлена в качестве доклада на 5-ой ежегодной научно-практической конференции студентов, молодых специалистов и преподавателей ИППиП, состоявшейся 17-18 апреля 2010 г. в Москве.

В данной статье автор делится опытом проведения групповой психотерапии в  лечебном учреждении с пациентами, страдающими от кожных заболеваний и отмечает факторы, накладывающие особый отпечаток на специфику проведения подобных групп: характерные личностные черты данных пациентов  и собственные переживания психотерапевта, возникающие при такой работе. Клинический материал для написания данной статьи собран в ходе проведения психотерапевтической группы с пациентами, находившимися на лечении в стационаре Кожно-венерического диспансера № 15.

Краткая характеристика группы и клинические условия проведения групповой психотерапии

Групповая психотерапия в КВД №15 проводилась с 2007 по 2009 год с частотой один раз в неделю.  Психотерапевтическую группу можно охарактеризовать, как стационарную, гомогенную по нозологическим критериям, открытую, психоаналитически ориентированную и краткосрочную. Такой формат обусловлен рядом особенностей, характерных для групповой работы в клинических условиях.  Участниками группы являлись пациенты, госпитализированные в мужское  и женское отделения стационара. Большинство из них проходило курс лечения от псориаза, реже от  экземы,  дерматита и других кожных  заболеваний. Информацию о психотерапевтической  группе пациенты узнавали  из  объявлений, развешанных в отделениях на стендах, в которых кратко излагались цели, особенности и правила групповой работы. Часть участников приходила по рекомендации пациентов, которые  уже посещали группу, или по рекомендациям медицинского персонала. Участие в групповой психотерапии являлось добровольным.  Любой желающий мог придти на  группу, если выражал готовность участвовать в её работе и соблюдать установленные  в ней  правила. Пациенты посещали психотерапевтическую группу только во время нахождения на лечении. Предоставляемую им возможность продолжить посещение группы, и после выписки из стационара,  пациенты не использовали. Поэтому, максимальное  количество посещений не превышало 6 раз. Большинство участников присутствовали  на группе в течение двух-трех сессии. Некоторые из них участвовали в группе на протяжении нескольких лет, при каждой плановой госпитализации.  Количество участников не превышало двенадцати, обычно же группу посещало пять-семь человек. Возрастные ограничения отсутствовали, поэтому группу одновременно посещали, как 16 летние, так и люди далеко преклонного возраста. Длительность сессии составляла 1.5 часа. За группой был закреплен отдельный кабинет. Соблюдалось постоянство места, времени и специалиста, проводившего психотерапию. Обязательным условием участия в группе являлось поддержание психотерапевтических рамок, обеспечивающих безопасное пространство для свободного общения участников и сохранение правил конфиденциальности. Поэтому медицинские работники не могли  присутствовать на группе, вмешиваться в ход психотерапевтической сессии или знать их содержание. В то же время сохранялся постоянный контакт группового психотерапевта с заведующими отделениями, лечащими врачами и средним медицинским персоналом.

Важнейшей задачей при организации работы психотерапевтической группы  в условиях стационара стало создание такого формата группы, где учитывается и специфика деятельности лечебного учреждения и собственные возможности психотерапевта для такой работы.

Специфика стационара заключается в том, что «движение» госпитализированных  в нем пациентов происходит постоянно, то есть каждый день, могут поступать на лечение или выписываться пациенты, испытывающие потребность в психологической помощи или поддержке. Срок госпитализации обычно не превышает 4-5 недель. Мои возможности позволяли проводить групповую психотерапию в стационаре один раз в неделю. Поэтому группа носила открытый и краткосрочный характер.

Выбор групповой психотерапии как психотерапевтического метода обусловлен высокой степенью ее соответствия  условиям стационара и специфике личности пациентов с кожными заболеваниями,  важнейшей проблемой у которых являются сложности в установлении и поддержании межличностных отношений. При групповой работе можно оказать психологическую помощь большему количество пациентов, чем при  индивидуальной психотерапии. Этот важно для соблюдения режима медицинского учреждения, так как позволяет не отвлекать поочередно пациентов от прохождения ими лечебных процедур в течение дня. В условиях группы происходит более интенсивное межличностное взаимодействие, поэтому специфические черты и паттерны поведения участников воспроизводятся наиболее ярко и демонстрируют те психологические проблемы, с которые  им чаще всего приходятся решать в повседневной  жизни. Таким образом, в психотерапевтической группе воссоздаются отношения,  подобные отношениям на работе, в семье, в социуме, словом, все те ситуации,  в которых они сталкиваются со своими внутренними конфликтами и непереносимыми чувствами, такими как: переживания неуверенности, стыда, отвержения, обиды, злости, беспомощности и душевной боли.

В группе пациент может получить обратную связь и поддержку не только от психотерапевта, но и от других участников, что для него является особенно важным, потому что они имеют сходные проблемы и собственный опыт в их решении. Не только получая помощь, но и принимая участие в оказании ее другим, пациент повышает собственную самооценку и значимость для  окружающих его. Группа предоставляет возможность в условиях безопасного пространства и поддержки опробовать новый опыт поведения и способы решения проблем, чтобы затем перенести его в собственную жизнь.

Психосоматическая основа кожных заболеваний

Между состоянием кожных покровов и эмоциональным состоянием человека существует  определенная взаимосвязь. В групповой психотерапии она особенно ярко отслеживается в рассказах пациентов о своем заболевании.  Очень часто болезнь возникает после каких-либо травматических событий в жизни индивида, нахождением в состоянии сильного стресса или интенсивных переживаний. В настоящее время существуют разные представления об участии психического аппарата  в механизме  возникновения кожных нарушений, так же как и  разное психологическое  видение особенностей личности таких людей. Не углубляясь в сравнение и оценку разных теоретических воззрений о роли психического компонента в патогенезе кожных заболеваний, хочется выделить наиболее важные моменты, понимание которых необходимо при оказании  психологической помощи таким пациентам.

Прежде всего, возникновение и прогрессирование кожных изменений, может  выступать как защитная и приспособительная реакция психического аппарата индивида на   значимые для его внутреннего мира жизненные ситуации, сопровождающиеся  переживанием непереносимых для индивида чувств,  фактически являющихся для его психики травматическими. Например, участники группы связывают появление симптомов заболевания с предшествующими событиями, где жизни пациента  угрожала опасность, происходили болезни и смерть близких людей, расставание, неудачи любовных отношениях. Часто бывает, что симптомы заболевания могут исчезать и не проявляться годами, пока в жизни пациента вновь не случится драматическая ситуация, сопровождающаяся сильным эмоциональным потрясением. Каждый повторный случай обострения способствует укоренению болезни,  а возникновение кожной симптоматики, становится привычным путем отреагирования на волнующие события в жизни пациента. Описываемые участниками группы личные истории составляют внешнюю или видимую сторону для наблюдения и осмысления возможных психологических причин возникновения  заболевания, где сильное стрессовое состояние, психо-эмоциональное потрясение или невыносимая душевная  боль, «как бы» переходят с психического на соматический уровень функционирования,  в частности, на кожные покровы.

Кроме того, существуют более ранние и скрытые для исследований факторы,  предрасполагающие к возникновения кожных заболеваний. В современной психоаналитической литературе есть предположение о глубоких бессознательных связях между кожными заболеваниями и психической структурой личности.  В своей эмпирической работе я часто наблюдаю у пациентов проявление пограничной организации личности: диффузной идентичности, эмоционального хаоса, примитивных защитных механизмов. [1]

В возникновении предрасположенности к кожным заболеваниям особое значение приобретает специфика отношений,  которые разворачивались между матерью и ребенком в его младенческий период. Ее особенности становятся определяющими не только в формировании личностных черт ребенка, но и  в развитии психосоматических форм кожного реагирования.  В раннем возрасте, когда вербальные возможности ребенка еще ограничены,  различного рода кожные реакции могут стать одним из способов коммуникации, чтобы  получить проявление недостающих ему материнских чувств, телесного ухода, заботы и ласки. Возникновение  кожных покраснений, сыпи, увлажнения, шелушения и т.д. часто являются для ребенка единственно доступной возможностью обратить на себя внимание эмоционально «пустых», «ушедших в себя» или «депрессивных» матерей. Если эмоциональные потребности ребенка игнорируются и не находят своего отражения,  и в то же время, ему уделяется чрезмерное внимание при возникновении телесных симптомов, то это может привести к формированию  представления о том, что он представляет интерес для  других людей и может получить эмоциональное тепло только тогда, когда он болен. [2; 3]

В последующей жизни это приводит к  вторичной выгоде от болезни, где заболевание выступает демонстрируемым призывом и как бы оправданным в глазах заболевшего основанием для получения к себе внимания, заботы, утешения, а также снимает личную ответственность за решение жизненных задач.

Неадекватность материнского отношения к ребенку может проявляться, как в неспособности матери в должной мере прочувствовать и удовлетворить потребности своего ребенка, так и с другой стороны в ее рьяной «спасательной» активности. Таким  образом, ребенок испытывает или недостаток  необходимой телесной или эмоциональной стимуляции, или, напротив, подвергается ей в чрезмерной степени, что им может переживаться, как чередование состоянии брошенности или чрезмерного вторжения. Матери таких детей не в состоянии адекватно распознавать и контейнировать переживания своего ребенка, что препятствует формированию в его психике прочного и целостного ощущения своегоЯ. В психике ребенка это вызывает спутанность в определении границ тела между ним и матерью, что в дальнейшей его жизни может вызвать  сложности в разграничении саморепрезентации и репрезентации другого индивида.

Поэтому кожные заболевания могут выступать не только своеобразным криком о помощи, неудовлетворенной потребностью в  близком объекте, но и  являться бессознательным подтверждением границ тела, разграничением между индивидуумом и другим, барьером от слияния и защитой от бессознательной фантазии быть поглощенным. При кожных заболеваниях, психическое функционирование в определенные моменты словно регрессирует до младенческого уровня,  где кожные покровы используются как способ своеобразной коммуникации с окружением и соматического отреагирования  непереносимых  аффектов. Ввиду, недостаточной внутрипсихической способности к  эффективной переработке определенных болезненных для индивида переживаний и бессознательных конфликтов, последние как бы обходят символические, и языковые структуры психики и находят свое выражение в  телесной форме, проявляясь как кожные заболевания. [4; 5]

Психологические особенности людей с кожными заболеваниями

В групповой психотерапевтической работе  особенности пациентов с кожными заболеваниями предстают в специфике межличностных отношений, которые разворачиваются между  участниками, возникающих в контрпереносе чувствах и предъявляемых участниками жизненных трудностях. Среди этих особенностей можно выделить:

  • сложности с распознаванием и выражением эмоций;
  • сильное чувство стыда;
  • трудности в установлении межличностных границ;
  • сниженная социальная адаптация;

Сложности с распознаванием  и выражением  эмоций могут проявляться в разной степени.  Они наиболее характерны для  длительно и тяжело болеющих пациентов, особенно с псориазом. Участие в групповом обсуждении дается им с трудом, что усугубляется бедностью словарного запаса, затруднениями в выражении чувств, мыслей, представлений и очень конкретном построении предложений. Из речи таких пациентов, как будто выпадает эмоциональная составляющая переживаний и «красок жизни».

Скудность и невыразительность речи, отсутствие «живой мимики» и кажущаяся «эмоциональная серость» может придавать им в глазах окружающих черты людей черствых, бесчувственных, угрюмых. Имея сложности в чувственном восприятии и в оценке собственного мира, им так же сложно распознать  чувственные оттенки при общении с другими людьми. Это создает препятствия в общении и установлении межличностных отношений,  где необходимо проявление  взаимного понимания и доверительной близости. Пациенты, у которых подобные трудности является  выраженными,  проявляют минимальное участие в групповом обсуждении. Проявляемая ими пассивность и отсутствие наблюдаемой заинтересованности в общении с другими, может вызывать отталкивающее впечатление  окружающих,  что еще больше усиливает замкнутость и самоизоляцию таких людей.

Очевидно, что существует определенная связь между приведенными особенностями тяжело страдающих пациентов и симптомами алекситимии, где также отмечается нарушение способности к вербализации эмоций при блокировании внутрипсихической переработки. Возможное объяснение этому лежит в тех травматических личностных потрясениях, которые происходили в жизни таких людей  [5].

Переживание сильного чувства стыда является одной из наиболее характерных особенностей у больных с кожными заболеваниями.  В их представлении о себе лежит  некая, как сказала одна из участниц, «паршивость», что также является синонимом плохости и ничтожности, «Паршивую овцу - из стада вон». Болезнь делает кожу некрасивой, «пачкающей», что может вызывать брезгливость не только у окружающих, но даже и у самого заболевшего. Его чувства простираются от неловкости перед другими до жгучего стыда за себя.  Это может усиливаться  выматывающей необходимостью все время быть начеку,  в ожидании вопросов от окружающих, что это у него на коже,  и  унизительного оправдания за себя, что его болезнь не заразна, и никому повредить не может. Очень часто пациенты говорят о том, что «От кого угодно можно услышать, что это у меня на коже и не опасно ли это»,  «Я вынужден все время оправдываться, что это безопасно для окружающих». Унижение, беззащитность и страх отвержения нередко становятся частью их жизни. Возникает стремление избегать отношений, которые  могут  нести потенциальную опасность причинить эмоциональную боль. Некоторые пациенты стараются скрывать свое заболевание от коллег по работе, знакомых, и даже от друзей.  Жизнь разделяется на две части, одна из которых становится тайной из-за своей постыдности, о ней не знают не только коллеги по работе, знакомые, но даже и друзья.  Некоторые пациенты решаются на  госпитализацию только в период отпуска, не позволяют навещать себя в стационаре.  Необходимость лгать и страх разоблачения, только усиливают чувство стыда за себя.  Это в свою очередь приводит к тому, что становиться стыдно за то, что испытываешь стыд. Когда благодаря поддержке группы такие пациенты, наконец, решаются рассказать о своем диагнозе друзьям и позволяют навестить себя, то испытывают чувство громадного внутреннего облегчения и радости.

Плохость кожи символическим образом предстает, как «вылезающая наружу» глубоко спрятанная внутренняя плохость. Это то, что только мы сами знаем о себе, что тщательно скрываем, что  не любим в себе или стыдимся.  По словам одной участницы группы «Если внутри прекрасно, то и внешне будет прекрасно. А если на коже такое есть, то и внутри не может быть  прекрасно». Заболевание кожи выступает как публичное обнажение, каких-то приватных частей самого себя. Возникает страх, что теперь тебя могут увидеть и узнать таким, каким только ты сам можешь видеть и знать себя.  Теперь это угрожает стать предметом всеобщего обозрения, суровых оценок, наказания или отвержения. В этом состоянии нападению и разрушению подвергаются  и сама интимность личности и внутренние границы индивида. [6; 7]

Кожные покровы перестают быть средством самоуважения и источником эротического удовольствия в сексуальных отношениях, что «наносит удар» по представлению о себе, как о мужчине или женщине.

Некоторые участницы группы рассказывали, как им сложно переживать то обстоятельство, что кожные повреждения, не только не дают им возможность визуально возбуждать своим телом партнеров, но и самим получать удовольствие от секса, так как  прикосновения могут вызывать неприятные ощущения и боль.

С одной стороны,  кожное заболевание, словно чешуя брони, препятствует физическому и личностному проникновению, а с другой, будто насильно обнажает, делает беззащитным и как будто разрушает границы тела, времени, отношений.

Личностное расщепление, возникающее, как психологический механизм защиты от внутреннего разрушения и сохранения собственной ценности приводит к разделению мира.  Он может делиться на больных  кожными заболеваниями и здоровых: «Нас может понять тот, кто сам болеет как мы»; «Я смогу создать семью, только с тем, кто, как и я болеет псориазом»; гонителей и жертв: «Меня  уже не раз увольняли из-за болезни», «Мне сказали, какое я имею право ездить в автобусе с такими руками»; тех,  кто ограничен в своих возможностях, и тех, кто нет: «Мне нельзя есть то, что можно другим», «Как я могу с такой кожей пойти на пляж». Для больных с кожными заболеваниями бывает характерно представать в роли жертвы. Но в то же время с метаморфозной легкостью они могут представать и в роли  агрессоров, равнодушных к страданиям других. Обсуждение конфликтов и жалобы на грубое и диктаторское поведение соседей по палате является частой темой групповой работы.

Им сложно соблюдать рамки групповой работы, как например, вовремя приходить к началу группы, не заранее и не опаздывая. Таким людям трудно чувствовать и соблюдать границы в межличностных отношениях. Им или нечего сказать или они хотят сказать слишком много. Они  могут производить впечатление молчаливых, холодных, отстраненных, избегающих. Но так же могут быть и навязчивыми, поглощающими, выматывающими, вязкими, утомляющими.

Есть определенная закономерность в том, что возрастающая зависимость от болезни, приводит к  потребности контролировать свою внешность, чувства и поведение. [6]

Но подавление внутренних переживаний, не только усиливает зависимость от болезни и внешнего облика, но и приводит к замыканию патологического круга. Гамлетовским вопросом является для участников обсуждение следующей темы: «Я выплескиваю все, что накопилось внутри и начинается обострение. Тогда я стараюсь удерживать все в себе, не волноваться, но от этого тоже начинается обострение. Так что же делать? Волноваться или нет?»

Оборотной стороной этой зависимости, особенно у длительно болеющих пациентов, является безразличие к себе, своему внешнему виду и  здоровью. Это состояние часто сопровождается утратой надежды на улучшение своего состояния  и благополучные перемены  в жизни. Такие пациенты испытывают глубокое разочарования в себе и не верят, что им кто-то может помочь.  На группу они приходят чаще всего, машинально выполняя рекомендации медицинского персонала. Внутренний поиск безопасности приводит их самоизоляции и к все большему снижению уровня социальной активности.  Типичными являются ситуации в жизни таких людей, когда они не могут отстоять свои интересы на работе,  часто подвергаются увольнению, не могут найти работу или вынуждены заниматься не соответствующим их образованию трудом.  Страдает не только профессиональная, но и их личная жизнь, в которой они не могут найти спутника жизни, сохранить семью и часто являются одинокими. Часто этому сопутствует возникновение  депрессии и алкоголизм.

Цели групповой психотерапии

При организации психотерапевтической группы в стационаре ставились следующие цели. С одной стороны, работа группы должна способствовать разрешению психологических препятствий, снижающих эффективность проведения лечебного процесса: выраженной тревоги, сильных эмоциональных переживаний, возникновения конфликтных ситуаций, проявления обиды и агрессии к медицинскому персоналу или соседям по палате и т.д.

Другая цель должна быть подчинена  непосредственно интересам и потребностям пациентов, и быть направленной на решение личностных  проблем, связанных с возникновением заболевания, госпитализацией, адаптацией после выписки, сложными ситуациями в семье и на работе. Возникновению и обострению кожного заболевания часто предшествует эмоциональное  потрясение или сильные переживания, продолжающие сохранять свою актуальность и в период госпитализации. Поэтому психологическая помощь и поддержка  имеет особое значение для выздоровления таких пациентов.

Это обуславливает следующие задачи групповой психотерапии:

  • Снизить эмоциональные страдания, тревогу, напряженность и стоящие за ними страхи, стыд, беспомощность, агрессию, изоляцию. Для пациентов группа  должна являться местом безопасного пространства,  где волнующие переживания могут быть свободно выражены и приняты.
  • Показать наличие взаимосвязи между  возникновением психическими переживаниями и состоянием кожи, что делает болезнь более управляемой. Дать поддержку и надежду на адаптацию вне стационара.
  • Повысить самооценку личности пациента, ценность его жизненного опыта и опыта борьбы с болезнью, что делает его востребованным  другими людьми, которым нужна его помощь и что он сам может ее давать.
  • Расширить его представления о себе и показать связь проблем пациента с присущими ему дезадаптивными моделями поведения.

Таким образом, приходилось решать задачи, которые не являются непосредственной обязанностью врачебного персонала, но от решения которых во многом зависит состояние пациента в период госпитализации, ход его выздоровление и адаптация после выписки.

Среди находящихся на лечении пациентов есть как впервые заболевшие, так и хронические больные, ранее проходившие лечение в стационаре. В работе группы эти две категории пациентов часто выражают разный запрос на получение психологической помощи, поэтому и психотерапевтическая работа с ними различается. Впервые госпитализированных обычно составляют небольшую часть участников, но эмоциональная острота их переживаний часто определяет весь ход группы.

Запрос пациентов с впервые поставленным диагнозом связан со следующими факторами.

  • Нахождение в состоянии сильного переживания, обусловленного травмирующим событием в жизни человека. Очень часто это болезнь или смерть близких людей.
  • Чувство стыда и страха связанное с прогрессированием  внешних проявлений кожного заболевания. Это особенно характерно для впервые госпитализированных   женщин. «Кому я теперь такая  нужна?». «А если муж мне станет изменять?
  • Чувство униженности, беспомощности и обиды возникающее оттого, что для некоторых пациентов сама форма постановка диагноза кожного заболевания, носит травматический характер и звучит подобно приговору». «Я думала мне смогут помочь, а вместо этого услышала, что  болезнь не лечится и дальше может быть еще хуже».
  • Состояние тревоги и испуга, вызванные госпитализацией и пребыванием среди больных с тяжелыми или запущенными формами заболевания. «Да на это все смотреть страшно, неужели и я буту так ужасно выглядеть»

Пациенты, болеющие длительное время, наиболее часто упоминают проблемы, связанные со сложностями в отношениях на работе, в семье и личной жизни.

  • Как найти работу, где к болезни относятся без предрассудков и не уволят?
  • Что сделать, что бы окружающие не отвергали тебя из-за болезни?
  • Как научиться управлять собой?
  • Как дальше жить, если из-за болезни ничего нельзя?
  • Что делать, если медработники грубят и равнодушны?
  • Где взять силы на лечение?
  • Как не ссориться в семье?
  • Как построить личную жизнь?

Специфика проведения групповой психотерапии

При проведении психотерапевтической группы приходилось решать следующие сложности, вытекающие из внешних условий групповой работы.

1. Отсутствие предварительных интервью для отбора кандидатов в группу приводило к тому, что в ней принимали участие пациенты с разным уровнем психического функционирования личности и показаниями к прохождению групповой психотерапии.

2. Отсутствие возможности провести подготовку пациентов к  участию в групповой работе и подробнее рассказать о ее особенностях.

3. Так как группа являлась открытой, ее могут одновременно посещать и более опытные участники и пришедшие впервые, что приводит к  разному характеру запросов и внутригрупповой динамике. Это могло вызывать раздражение и разочарование у некоторых участников, так как обсуждаемые вопросы актуальные для одних пациентов, могли не иметь такого значения для других. Эта проблема усиливалась характерной личностной чертой таких пациентов, как единолично быть в центре эмоционального внимания и заботы ведущего группы.

4. Госпитализация и выписка из стационара может происходить ежедневно, поэтому в группе не сохранялся постоянный состав участников,  следовательно не было возможности перенести обсуждаемую тему до следующей встречи или оставить ее незавершенной.

5. В стационарных условиях неизбежно возникала проблема внегруппового общения между участниками, которая усиливалась с психологической особенностью данных пациентов, а именно с трудностью в установлении межличностных границ, что выражается втенденции колебаться от чрезмерной открытости к закрытости. Поэтому одни участники стремились к активному общению между собой вне группы, в то время, как другие испытывали дискомфорт от того, что вынуждены сталкиваться со своими одногрупниками в отделении.

Начало психотерапевтической сессии является очень важным этапом, часто  определяющим весь ее дальнейший ход. Типичной являлась ситуация, когда пациенты  начинали приходить на группу задолго до ее начала. В этом случае надо очень доброжелательно пригласить пациента в кабинет, предложить место на выбор, представиться и с проявлением  внимания и заинтересованности побеседовать с ним. Тем самым, выполняется задача по  установлению личного контакта, информирование о предстоящей работе и подготовка к участию в группе. Как  правило, в дальнейшем такие пациенты проявляют большую заинтересованность и активность в групповой работе. Несмотря на то, что это может казаться отклонением от привычных  правил в отношении начала группы, такая форма работы согласуется с особенностями, присущими данным  пациентам. Они испытывают сложности в установлении границ в межличностных отношениях и могут воспринимать необходимость соблюдения границ как проявление отвержения, что согласуется с привычной для них ролью «гонимой жертвы».

Мои просьбы подождать до заявленного времени начала группы или молчаливость, очень часто приводили к тому, что пациенты под любым предлогом стремились уйти и обратно не возвращались. Поэтому, при ведении подобных групп очень важно несколько формальное соблюдение временных границ, сколько осознание психотерапевтических границ у самого ведущего группу психотерапевта. Таким образом, работа психотерапевта начинается еще до начала группы, с приходом первого участника и эта работа направлена на создание группового безопасного пространства.  

Открытие группы начинается с того, что ведущий представляется, кратко рассказывает о групповой психотерапии, ее целях, чем она может помочь участникам, как она будет проходить и ее основных правилах. Затем предлагает участникам познакомиться и немного рассказать о себе. Ведущему группы очень важно поддерживать выступление каждого участника и относиться к нему с подчеркнутым  вниманием и уважением.

Этому способствует проявление психотерапевтом интереса и наводящие вопросы, например: «С чем пациент  связывает свое  заболевание? Как попал в стационар? Как он себя в нем чувствует? Какие у него ожидания от участия в группе» и т.д. Осознание участниками группы взаимной сопричастности и сходства между собой способствует созданию более безопасной и доверительной  атмосферы, что очень важно для самораскрытия. Пациенты на этой фазе группы хотят узнать, как будет проходить групповая психотерапия и чем она может им помочь и стараться найти наиболее безопасное для себя поведение. Для меня проведение  этой фазы осложнялось отсутствием у участников подготовки к работе в группе и искаженным представлением о психотерапии как таковой. Часто можно было услышать вопросы «Вы нас кодировать будите?», «На какую тему вы будете давать советы?», «А нам гипноз не нужен».

Необходимость для таких участников хотя бы краткого  рассказа о групповой психотерапии, предстоящей работе и ответы на возникающие вопросы, иногда приводило к раздражению тех, кто уже неоднократно посещал группу и не хотел тратить на это время.

Этот момент очень важен для снятия эмоционального напряжения вызванного началом работы, людей впервые оказавшихся на групповой психотерапии, не знающих как себя следует вести и что ожидать. Поведение психотерапевта в это время находится под особенно пристальным вниманием и формирует специфическую культуру группы, ее ценности и является моделью поведения в соответствии, с которой строится общение между участниками. Задача терапевта состоит в формировании групповых норм, созданию доверительной обстановки, благоприятной,  для того чтобы члены группы чувствовали себя естественно и активно общались между собой. Это дает возможность получить первый опыт самовыражения в группе, возможность быть услышанным и принятым другими участниками. Поэтому очень важно, что бы все участники имели возможность высказаться. Следующей задачей является  развитие групповой коммуникации и самораскрытие участников. Это требует  создание безопасного пространства, принимающей позиции ведущего, а также закрытости группы от наблюдения и вторжения со стороны других людей. Ведущий должен поощрять общение участников между собой. Очень важным является вербальное отражение чувств пациентов, которым бывает сложно дифференцировать и подобрать слова для своих переживаний.

Взаимодействие в группе должно сопровождаться эмоциональной разрядкой. Для этого группа должна стать эмоциональным «контейнером», что достигается через создание безопасного пространства и рождающегося чувства сопричастности. Пациент сможет получить облегчение, только если у него будет возможность выразить в благоприятной для коммуникации обстановке то, что скрывается за молчанием или проблемой. [8;10]

Наиболее распространенными вариантами адаптации у данных больных является или стремление  вызвать к себе симпатию и активно участвовать в беседе или молчаливое и настороженное наблюдение за происходящим. Участники получают первый безопасный опыт внутригруппового общения, возможность предъявить себя при поддержке со стороны психотерапевта. Прохождение ситуации, где каждый участник должен представиться и что-то сказать о себе является как бы инициацией вхождения в группу. Само по себе прохождение процесса вхождение в группу может являться психотерапевтическим фактором.

Эта  ситуация может усиливать привычный для этих пациентов страх отвержения и стыд, который обуславливается возникающим напряжением, с одной стороны от потребности в принятии и признании участником группы, а с другой, из-за страха отвержения и позорного изгнания с группы. Данный конфликт усиливается пережитым ранее личным травматическим опытом и страхом его воспроизведения.

Так как в начале группы ситуация для участников еще во многом является неопределенной и не структурированной, происходят сильные регрессивные переживания, приводящие к борьбе между потребностью в слиянии с другими и страхом  утратить собственное Я, что усугубляется  характерной для таких пациентов трудностью в ощущении границ [9].  Само по себе прохождение процесса вхождение в группу может являться психотерапевтическим фактором. Это может усилить тревожное состояние от нахождения в группе, и такие участники покидают ее. Важно воспринимать такой уход как допустимое явление, без внутреннего осуждения пациента или сомнений в собственном профессионализме. Спокойное отношение психотерапевта к уходу пациентов  в начале сессии передается другим участникам и не мешает дальнейшей групповой работе. В зависимости от ситуации необходимо прокомментировать для участников этот уход и объяснить, почему это происходит.

Начало группы является важным для демонстрации связи между кожными  заболеваниями с эмоциональными переживаниями, так как в процессе знакомства всегда кто-то из участников рассказывает, что перед госпитализацией находился  в сильной стрессовой ситуации. Таким образом, заболеванием можно управлять. Болезнь уже не является такой всесильной. Это возможность выхода из состояния беспомощности, и надежда на благоприятные изменения в жизни. Важно стимулировать участников оказывать помощь друг другу советами, словами поддержки и передачей собственного положительного опыта. Группа должна поддерживать и укреплять значимость и ценность личности каждого участника независимо от его активности и включенности в групповое обсуждение, всячески способствовать развитию у него уважения им к самому себе и другим.

Следующим этапом для ведущего группу является выбор наиболее значимой для участников проблемы, «переформулировка запроса», и создания условий для свободного взаимодействие между участниками.

Выбор наиболее значимой темы или наиболее нуждающегося в помощи пациента, ключевой момент в работе группы, так как от этого во многом зависит успех сессии. Она должна быть значимой для максимально большего количества участников. Определяются  наиболее острые, эмоционально окрашенные переживания и предъявляемые проблемы. Хотя они не всегда могут быть озвучены в группе сразу, так как еще нет безопасного пространства. Чаще приходится слышать: «Мне просто интересно побывать здесь. Раньше я никогда с психотерапией не сталкивался» Тем не менее,  нужно постоянно отслеживать, как пациенты предъявляют себя, и подчас интуитивно искать наиболее мотивированного для работы пациента, в большей степени готового для самораскрытия. Хотя доверие между участниками еще не возникло, но есть доверие к психотерапевту. Оно основывается, на том, как от себя ведет, как разговаривает, как слышит и понимает  пациента. Чувства, испытываемые в группе, метафорически отражаются в общем настроении и темах разговоров идущих в группе.

Это может быть

  • Стыд из-за дефектов на коже
  • Беспомощность от ограничений, что накладывает болезнь
  • Злость, на отвержение окружающих
  • Страх, что болезнь  сделает внешность отвратительной
  • Страх, что окружающие, узнав о болезни, отвергнут
  • Чувство собственной неполноценности и ненужности
  • Чувство беззащитности

Ведущий группы должен построить работу группы так, чтобы эти чувства были озвучены и обсуждались на группе. Вхождение в группу новых участников  приводит к повторному воспроизведению этих переживаний и важных обсуждений предыдущих сессий, что позволяет использовать открытый характер группы для повторной проработки  актуальных проблемы и достигать большего терапевтического аффекта.

Интерпретация может быть направлена как на всю группу, так и на конкретных ее участников. Сложность возникает в том, как сделать раскрытие бессознательных мотивов и конфликтов, определяющих привычное дезадаптивное поведение понятным для всей группы. Это выбор ситуации, глубина исследуемых явлений и описательный язык. Лучше всего удается интерпретировать ситуации связанные с особенностями межличностного  взаимодействия, присущими для таких пациентов.

Клинический пример

В  группе идет активное обсуждение темы жестокого отношения к людям с кожными заболеваниями со стороны окружающих. Участники группы делятся собственным болезненным опытом  и размышляют о том, как себя вести в ситуациях, когда тебя унижают и отвергают. Одна из участниц группы, назовем ее Ольга, не участвует в этом обсуждении.

В одну из возникших в разговоре пауз,  она обращается ко мне.

-«Знаете, я хочу уйти с группы, у меня бинты на ногах сохнут, мне врач сказал следить, чтоб они не высыхали». В этот момент она поворачивается всем корпусом ко мне, слегка наклоняется вперед и  внимательно смотрит на меня.

Я – «Почему вы обращаетесь с этой просьбой ко мне, а не ко всем участникам группы?»

Ольга поворачивается к участникам и неуверенно повторяет свою просьбу.

Участники группы с доброжелательностью и оттенком великодушия отпускают ее.

Я – «Ольга, вы объяснили, что хотите уйти, потому что сохнут бинты, но группа длится полтора часа, и вы знали об этом, когда согласились в ней участвовать».

Ольга растерянно говорит «Я не подумала об этом»

Я – «Конечно, вы можете уйти, если хотите. Но было бы очень интересно выслушать, ваше мнение о том, что сейчас обсуждается в группе»

Ольга – «Я вот что хочу рассказать. Однажды я ехала в электричке. В вагоне были мужчины, и они не хотели уступать место девушке, которая, что было видно, была беременна. Я  стояла и ждала, ну кто-нибудь из них уступит ей место, но никто не уступал. У меня внутри все кипело, прямо. Они все сидели и смотрели. Я когда потом приехала, долго переживала и не могла успокоиться. Я всегда так переживаю. Вот какая моя проблема».

Я – «Ну а вы или та девушка пробовали просить мужчин, чтобы они уступили место»

Ольга – «Нет»

Я – «И сколько же вы так по времени ехали?»

Ольга – «Примерно, сорок минут»

Я – «И сейчас в группе вы примерно сорок минут молчите, как в том вагоне, и ждете, когда же вас заметят и пригласят к участию, уступят вам место в группе. Возможно, вашей проблемой является то что, вам бывает трудно самой предъявить себя, вы ждете, когда вас заметят, а когда этого не происходит, то вам становится очень обидно, одиноко и хочется уйти».

Ольга – «Да. Бывает очень обидно и хочется уйти»

Участники группы начинают обсуждать, как бы они себя вели на месте Ольги, и вспоминать подобные истории в собственной жизни. Ольга не ушла и принимала активное участие в общей дискуссии  до окончания сессии.

В тот момент, когда Ольга обратилась ко мне с желанием уйти, я  уловил противоречие между ее словами о том, что она хочет уйти и  другими ее посылами, проявлявшимися в выражении глаз, положения тела, интонацией голоса,  в которых  она скорей, пыталась обратить мое внимание на себя. Я так же отметил, что до этого Ольга почти не принимала участия в групповом обсуждении, она впервые смогла сказать такую «длинную речь» и предназначавшуюся не сколько для группы, сколько для меня. Всегда важно содержание того момента в групповой работе, когда «что-либо» в группе начинает происходить. Здесь таким групповым содержимым было переживание группой чувств, связанных с обсуждением пережитых ситуаций отвержения. Но в более полной мере понимание происходящего стало возможным через осознание моих собственных чувств на слова Ольги. Первой чувственной реакцией были: удивление, растерянность, и какая-то обманутость. Внутреннюю картину этого можно представить, так,  будто все вдруг замирает в тишине, на тебя со всех сторон обращены пристальные и ожидающие взоры участников группы, а ты, будто актер на сцене, который внезапно забыл слова своей роли и не знает, что делать дальше. Интересно, что такие  ярко окрашенные и напряженные переживания возникали  у меня только при работе в группах с «кожными» пациентами. В ситуации с Ольгой, этого актера во мне захватывали беспомощность и паника, так что он  был готов броситься бежать. В подобных ситуациях, меня всегда удивляло, как за столь малое время, буквально какие-то  доли секунды можно, прочувствовать такую гамму различных переживаний. Это самые сложные моменты для работы психотерапевта, проверяющие на «прочность» его Эго, способность сохранять «наблюдающее Эго» и другие качества, необходимые для нахождения в устойчивой «терапевтической позиции». В этой ситуации, я  мысленно искал ответ на вопросы «Что сейчас разыгрывается в группе и как лучше поступить?» и в то же время чувствовал, как меня начинает заполнять чувство разочарования. Мои чувства были связаны не только с переживаниями Ольги от самоощущения себя в группе или с той травматической ситуацией, из ее прошлого которую она заново переживала. Во мне так же интроецировались переживания и всех остальных участников группы, связанные с их собственным опытом отвержения. Можно сказать, что чувства, бушующие в кругу участников группы, замкнулись на мне, и я на какое-то время стал их проводником. В тот момент ситуация отвержения воспроизводилась со мной. В словах Ольги было обесценивание меня и всего происходящего на группе. Но в то же время я понимал, что  в Ольге происходит какая-то борьба, что какая-то ее часть совсем не хочет уходить. В этой ситуации одинаково неправильно, ни удерживать пациента, ни с легкостью позволить ему уйти. Пациенты с кожными заболеваниями могут воспринимать попытки их удержать, как насильственное поглощение, что только усиливает их тревогу и страх, а разрешение уйти, могут трактовать, как безразличие к ним и отвержение. Баланс этот очень хрупкий и разрешить его можно, через внимание к пациенту и помощи ему в вербальном и эмоциональном самовыражении. Чувства,  которые пациент отыгрывает в группе, должны быть  произнесены. Для начала достаточно того, что бы он вообще начал говорить. Для этого можно обратить внимание пациента на него самого, на группу и  на происходящее с ним в этот момент. Моей задачей  в этой ситуации является обсуждение с Ольгой ее желания уйти с группы.

Когда я спрашивал Ольгу, почему с желанием уйти она обратилась ко мне, а не к участникам группы, я прежде всего стремился дать толчок к тому, что бы Ольга начала говорить о себе и обратить внимание всех участников на их важность и значение, что способствует сплочению группы. Обращение Ольги к группе было произнесено с чувством какой-то безысходности, скорби и жалости, что укрепило мое предположение о том, что на самом деле дело совсем не в сохнущих бинтах, а в том, что «живые и не выплеснутые»  чувства Ольги «сохнут здесь» потому что остаются  не высказанными и не выраженными. Надо было найти пути, что бы подвести Ольгу к осознанию этого и ее собственной ответственности за происходящее с ней. Поэтому я  деликатно обратил ее внимание на то, что она знала и приняла групповое соглашение о 1.5 часах групповой работы. В подобной ситуации категоричное напоминание о групповом соглашении может быть воспринято, как упрек бездушного родителя и принуждение, что будет только усиливать желание поскорей уйти. Когда Ольга сказала, что не подумала об этом, я почувствовал, что настало время, сказать о том, что у нее есть возможность выбора уходить или оставаться и то, что группе интересно услышать ее мнение.

Рассказанная ею история позволила мне понять происходящее сейчас на группе, где вагон был психотерапевтическим кабинетом, пассажиры были участниками группы, за неуступающими место мужчинами, скрывались участники группы и я,  мужчина, ведущий группу и не замечающий беременной девушки, которой, несомненно, была «беременная, ненаходящими выход чувствами» Ольга. Ситуация в вагоне, воспроизводилась в группе, где Ольга, частично идентифицируясь с беременной девушкой, так же чувствовала отвержение, униженность, беспомощность и разочарование. Оставалось связать все воедино и показать происходящее  так, что бы и для Ольги и для других участникам, раскрылось бессознательное содержание происходящего в группе.

Контрперенос

При работе с пациентами, страдающими от кожных заболеваний, роль контрпереноса особенно велика, так как им свойственны невербальные способы коммуникации и привычными являются примитивные защитные механизмы, такие как проективная идентификация и расщепление. В этих условиях  контрперенос психотерапевта становится инструментом, помогающим отслеживать чувства и осознавать смысл разыгрываемых в групповом пространстве ситуаций.

Эмоционального отклик самого психотерапевта, его умение подчас интуитивно расшифровывать скрытые послания, очень важны для осознания происходящего и «эмоционального умения» эпматически слышать и отражать, что например, хотел донести до группы и меня пациент, с большим трудом и смущением пытающийся, что-то сказать.

В  начальный период  ведения группы, наиболее сильными моими чувствами были «наплывы смертельной скуки, сонливости и усталости», которые буквально с первых минут сессии могли возникать у меня, в особенности по отношению к некоторым участникам. Подобные ситуации, в которых я мог воспринимать своих пациентов подобным образом и где мой интерес к ним внезапно куда-то пропадал, вызывали у меня удивление (в силу явной иррациональности), чувства стыда и вины.

Быть в контакте с этим переживанием, умение его выдерживать и «контейнировать» в себе очень непросто и приходит не сразу.  Интересно, что чувство скуки сразу проходит, после того, как  пациент начинает говорить и постепенно втягивается в  групповое общение, но эта возможность приходит, когда к такому участнику проявляется внимание, принятие и эмоциональная теплота.

Следующим сильным переживанием была непонятная тревога, обычно возникающая в начале каждой сессии. Оно проявлялось в нарастающем беспокойстве и беспомощности, доходящими до осознанного желания встать и уйти с группы. Как правило, именно в начале сессии и происходят уходы из группы, когда пациент может внезапно встать и быстро выйти из кабинета. Обычно эта ситуация происходит в момент взаимного знакомства и является характерной для участников таких групп «реакцией бегства».

Удовлетворения и радость от проведенной группы на следующий день могло сменяться опустошением и общей физической и эмоциональной усталостью. Могло возникать чувство вины, беспокойного ощущения, что ты постоянно кому-то из участников чего-то должен, сожаление, что не всем удалось помочь. Тем самым в группе  воссоздаются отношения, где психотерапевт становится «плохой матерью», а пациент разыгрывает привычную роль «голодного и брошенного ребенка».

Для меня явилось открытием осознание силы своего материнского контрпереноса,  в  желании принять и утешить всех участников группы (и тем самым  накормить и обласкать).  Ощущение, что пациентам я что-то недодаю, и скрытое за этим чувство вины, неэффективности и сомнений в себе, не сразу было связано мною с воспроизведением и трансляцией их детских переживаний.

Пациенты воспроизводят болезненные для них ситуации из прошлого, и вкладывают воспроизведенные и непереносимые для них  чувства в психотерапевта, делая его чувствующим то, что когда-то они пережили сами. Тем самым,  используя механизмы проективной идентификации, они избавлялись от переживаний чувства собственной плохости,  вкладывая его в меня. Их «плохость» и скрывавшийся за этим стыд, таким образом, становилась моей профессиональной «плохостью» и вызывало разочарование в самом себе. В различных переживаниях, возникающих на группе и после нее, я последовательно мог быть наполнен самыми разными и противоречивыми  чувствами, которые шли будто из детства пациента, где я выступал  то в роли холодной и отвергающей фигуры из его окружения, или переполненной чувством вины «спасающей» матери, то в роли самого пациента. В процессе групповой работы, приходилось переживать сильные и противоречивые чувства,  по отношению к отдельным  участникам группы, группе как целому и самому себе. Образующие множественный контрперенос  индивидуальные переносы на участников группы могут быть разнонаправленными. Ситуация, в которой мне приходилось интегрировать и отслеживать в себе подчас полярные эмоциональные состояния, вызывали напряжение контрпереноса и приводили к переживанию сильной внутренней нагрузки. [10]. Поэтому, для групповой психотерапии с пациентами, страдающими от кожных заболеваний, особое значение приобретает умение дифференцировать возникающие чувства и состояния, наличие наблюдающего Эго и  опыт овладения контрпереносом в ходе собственного прохождения  групповой и индивидуальной психотерапии.

Выводы

Пациенты с кожными заболеваниями испытывает особую потребность в эмоциональном принятии и отражении своих переживаний, из которых преобладающим является стыд за себя. Им сложно устанавливать и поддерживать границы в межличностных взаимоотношениях. Госпитализации таких пациентов часто предшествует нахождение в состоянии сильного стресса и переживаний. Так как психологическая поддержка и помощь в разрешении психологических проблем не является прямой функцией медицинского персонала,  возникает необходимость в создании группового психотерапевтического пространства, где эти задачи могут решаться в безопасных условиях психотерапевтической группы.

Эффективность групповой психотерапии можно повысить, если для больных она будет являться составной частью лечебного процесса. Для этого врачам надо целенаправленно рекомендовать вновь поступающим пациентам прохождение психотерапевтической группы. Для улучшения работы психотерапевтической работы и решения проблем, связанных с негрупповым общением, необходимо увеличить частоту психотерапевтических сессий до 2-3 в неделю.

Проведение групповой психотерапии с пациентами, страдающими кожными заболеваниями в особой степени требует от психотерапевта распознавания чувств, которые такие пациенты вызывают у него и умения их выдерживать. Поэтому групповой психотерапевт должен иметь опыт собственной индивидуальной и групповой  психотерапии.

Литература

  1. Кернберг О.. Тяжелые личностные расстройства. М. Класс. 2001.
  2. МакДугалл Д.. Театр души. СПб. ВЕИП. 2002.
  3. Пайнз Д.. Бессознательное использование своего тела женщиной. СПб, «Б.С.К.». 1997.
  4. МакДугалл Д.. Театры тела. М. Когито-Центр. 2007.
  5. Волман Т., Томпсон Т. Психоаналитический подход к психосоматической границе.
  6. Журнал практической психологии и психоанализа. № 3 2003.
  7. Килборн Б.. Исчезающие люди: стыд и внешний облик. М. Класс.2001.
  8. Бивен Б. Роль кожи в нормальном и анормальном развитии. Психология кожи. Ижевск. Удмуртский университет. 2004.
  9. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. СПб.Питер. 2000.
  10. Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. СПб. Питер. 2002.
  11. Мёллер М.Л. Контрперенос в групп-анализе. Групповой психоанализ. Москва. VERTE,. 2009.


Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования