поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Негативная терапевтическая реакция как практическая проблема при работе с патологическими азартными игроками. Диагностика и стратегии преодоления.

Год издания и номер журнала: 2009, №1
Автор: Автономов Д.А.

Целью данной статьи является описание феномена негативной терапевтической реакции (НТР) на примере пациентов страдающих от патологической склонности к азартным играм. Новизна данной работы заключатся в том, что нами приводятся различные практические способы обращения с пациентами, демонстрирующими  НТР в процессе психотерапии и реабилитации.

Негативная терапевтическая реакция – это парадоксальное усугубление симптоматики пациента в ответ как раз на те интерпретации, которые должны были бы облегчить болезненные проявления.

Впервые, в период 1910 – 1914 г, Зигмунд Фрейд обратил внимание на тенденцию своего тяжело нарушенного пациента Сергея Панкеева (известного как «Человек-Волк») негативно реагировать на успех в терапии.

З. Фрейд в работе «Из истории одного детского невроза» (1918) писал: «Пациент … долгое время оставался недоступным… Потребовалось длительное воспитание, чтобы заставить его принять самостоятельное участие в работе; а когда вследствие этих стараний наступило первое облегчение, он немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке. Его боязнь перед необходимостью самостоятельного существования была так велика, что превосходила все страдания, вызванные болезнью».

З. Фрейд в работе «Я и Оно» (1923) дал более глубокое и последовательное описание негативной терапевтической реакции: «Есть лица очень странно ведущие себя во время аналитической работы. Если им дают надежду и высказывают удовлетворение успехом лечения, они кажутся недовольными и регулярно ухудшают свое состояние. Сначала это принимаешь за упрямство и старание доказать врачу свое превосходство. Позднее приходишь к более глубокому и более справедливому пониманию: убеждаешься не только в том, что эти лица не переносят похвалы и признания, но и в том, что на успехи лечения они реагируют обратным образом. Каждое частичное разрешение проблемы, которое должно было бы иметь результатом улучшение или временное выпадение симптомов – и у других его и вызывает – у них вызывает немедленное усиление их страдания: их состояние во время лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Они проявляют так называемую негативную терапевтическую реакцию. Нет сомнения, что что?то в них противится выздоровлению, что его приближения боятся так, как боятся опасности. Говорят, что у таких лиц преобладает не воля к выздоровлению, а потребность болезни... Мы приходим к убеждению, что корень надо искать, так сказать, в «моральном» факторе – в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде страданий… Но это чувство вины у больного молчит, оно не говорит ему, что он виноват он чувствует себя не виновным, а больным. Это чувство вины проявляется лишь в виде трудно редуцируемого сопротивления собственному исцелению. Кроме того, особенно трудно убедить больного, что это и есть мотив, почему его болезнь продолжается; он будет держаться более понятного объяснения – что психоанализ не то средство, которое могло бы ему помочь».

З. Фрейд рассматривал страдание, переживаемое пациентом  в результате болезни как защиту от чувства вины. Переживая страдание, и неизбежное ограничение, которое несет всякая болезнь, пациент как бы платит дань, искупает свою вину и удовлетворяет свое  чрезмерно жестокое и садистическое  Супер-Эго. Небольшого намека на выздоровление достаточно чтобы нарушить этот хрупкий гомеосаз, что чревато возвращением  мучительного чувства вины.

Барнесс Э. Мур и Бернард Д. Файн в «Психоаналитические термины и понятия: Словарь» (1990) пишут: «…чувство вины может проистекать из ранних фантазий о совершенном «преступлении»... Потребность в наказании удовлетворяется главным образом благодаря страданию, доставляемому самим неврозом… Когда эффективная аналитическая работа угрожает облегчить недуг с сопровождающим его страданием, пациент сопротив­ляется и сводит на нет лечение».

Негативная терапевтическая реакция возникает после успешной сессии и проявляется в остром разочаровании в терапии и психотерапевте, прерывании лечения и резком обострении симптомов, из-за которых пациент начал искать помощь.  Взяв за основу классическое фрейдовское описание НТР Р. Руссильон (1985) показал, что негативная терапевтическая реакция  состоит  из трех стадий:

  1. Улучшение состояния пациента
  2. Аналитик выражает  свое удовлетворение по поводу прогресса пациента
  3. Ухудшение состояния пациента.

Подобную реакцию Р. Руссильон воспринимает как появление переноса. Отсылающую к ситуации детства пациента и демонстрирующую специфику его раннего взаимодействия со значимыми взрослыми фигурами. Когда во взаимоотношениях  проигрывался  цикл поощрения, очарования и ожидания дальнейшего успеха, за которым следовал крах и разочарование.

Далее Барнесс Э. Мур и Бернард Д. Файн указывают, что другой детерминантойнегативной терапевтической реакции могут быть особые мазохистс­кие стремления, включающие в себя Я-Идеал, возникший в результате идентификации с родителем, по-видимому, идеализировавшим жизнь в страдании. Обычно, у подобных пациентов один из родителей был «мучеником» или неудачником, выстроившим свою жизнь вокруг реального или воображаемого страдания, будучи вечно недовольным и ропщущим на судьбу. Пациенты, демонстрирующие  негативную терапевтическую реакцию, бессознательно воспринимают успех как предательство своих горячо любимых родителей. Не имея другого образца для подражания, они чувствуют, что не достойны  блага, хотя на словах могут утверждать обратное. Такие пациенты, любые жизнеутверждающие, позитивные переживания и изменения воспринимают как угрожающие их психическому функционированию. Часто, у такой категории пациентов патологическая склонность к азартным играм развилась или резко прогрессировала именно после того, как они достигли успеха на своей работе, удачно женились (вышли замуж), обрели финансовую независимость и благополучие. Подобные реакции отката назад после значимых для личности достижений  Фрейд называл «крушением в результате успеха».

Как писал Жак Андрэ: «Выражение «негативная реакция на терапию» является для психоаналитиков кошмаром, которого нужно избежать, но из которого трудно вырваться одному». Для Жака Андрэ эти два выражения: «моральный мазохизм» и «негативная реакция на терапию», практически синонимы хотя,  конечно, принадлежат разным порядкам: одно определяет психическую диспозицию, а другое – практическую проблему.

В работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924) З. Фрейд писал что: «…невроз, который сопротивляется какому бы то ни было те­рапевтическому воздействию, может исчезнуть, если человек, подвер­женный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органическим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...».  

Фрейд выделяет три формы мазохизма, а именно: перверзным (эрогенный), феминный и моральный. Перверзный мазохизм определяется как «наслаждение от боли», где путь к оргазмической разрядке лежит через реальное физическое страдание и является  физиологической основой для фемининного и морального мазохизма. В центре фемининного мазохизма, лежит фантазия о желании, чтобы с субъектом «обращались, как ...со скверным ребенком» и связана фантазиями о насилии и подчинении без привязки к определенному полу. Моральный  мазохизм проявляется в гиперчувствительной совести, желании наказания и поисках субъектом неудач, бед, разочарований. Моральный мазохист ради провоцирования наказания «…должен делать нечто нецелесообразное, работать против собственной выгоды, разрушать те перспективы, которые открываются ему в реальном мире и, возможно даже, покончить со своим реальным существованием». З. Фрейд связывает негативную терапевтическую реакцию со скрытой тенденцией к мазохизму.

Карен Хорни, в работе «Проблема негативной терапевтической реакции» (1936), указала на роль зависти пациента к терапевту проявляющиеся в том, что пациент не может вынести успешную психотерапевтическую работу с ним. Зависть по определению – это недовольство по поводу того, что другой обладает чем-то, чем индивид хотел бы обладать сам. Характеризуется чувством злости по поводу удачливости другого лица, враждебностью по отношению к нему; досадой и подавленностью из-за собственной предполагаемой неполноценности, жаж­дой обладать недостающим свойством.

Тот факт, что пациенту благодаря концентрации «силы воли»  не удалось избавить себя от игромании –  заставило его обратиться за помощью. Это нанесло чувствительный  удар по его нарциссизму. Нарциссические пациенты не способны к благодарности. Они отчаянно мечутся между злостью и завистью. Проецирую свою зависть и злость на других они обычно считают, что другие люди завидуют им или гневаются на них. Некоторые пациенты считают сам факт своего обращения к психологу или врачу – постыдным доказательством их ущербности и неполноценности.  Если в  результате терапевтической работы они начинают меняться, то это повышает их самооценку, но и парадоксальным образом «сыпет соль» на  старую нарциссическую рану. Ситуация получения помощи для них очень болезненна, так как в их глазах она приравнивается к уничтожению того чрезвычайно оторванного от реальности идеализированного образа себя самого. Если в их восприятии психолог оказывается более успешным, чем они сами, то для нарциссического пациента осознание этой мысли просто невыносимо. Это осознание  заставляет их признать зависимость от лечения, психолога и психотерапевтической помощи. Также, это означает признание отсутствия у них абсолютного всемогущества, совершенства и автономии. Им начинает казаться, что оказывая им помощь психолог стыдит и упрекает их за их несовершенство. В отчаянии такие пациенты становятся готовыми пожертвовать собой и своим собственным выздоровлением, лишь бы восстановить хрупкий нарциссический баланс.

Также, Карен Хорни показала,  что негативная терапевтическая реакция может представлять  особою форму страха успеха. Особенно у тех личностей, у которых мотив избегания неудачи превалирует над мотивом достижения успеха. У таких пациентов, страх провала представляется столь ужасным, катастрофическим и постыдным, что они предпочитают лучше вообще избегать какого-либо продвижения вперед. К тому же пациент может считать, что если он достигнет желаемого успеха, то тут же станет объектом зависти и злобы, которые он сам переживает к успеху и удачливости других людей. Перспектива улучшения может их не только не вдохновлять, но и напротив страшно тревожить своей возможностью не удержать успех и скатиться ниже того уровня, который был достигнут  раньше.   

Карен Хорни привела динамическое описание феномена «негативной терапевтической реакции» следующим образом:

  1. Явное облегчение в начале
  2. Избегание от перспективы улучшения
  3. Разочарование в терапии и ощущение безнадежности
  4. Намерение прекратить терапию

Андре Грин в своей работе «Аналитик, символизация и отсутствие в аналитическом сеттинге…» (1975), ссылается на Дональда Винникотта который  полагал,  что у пациентов  существует потребность повторять неудачи, пережитые во внешнем мире, и многим психоаналитикам давно известно, что пациент переживает триумф всемогущества независимо от того, стало ли ему лучше по окончании анализа или никаких изменений не произошло.

Зигмунд Фрейд, в работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937), указывает на  роль влечения к смерти. Он так описывал сумму сопротивлений успешной психотерапевтической работе, из-за которой пациенты всеми силами саботирует собственное выздоровление, даже если  понимают что оно им во благо: «Если представить себе целостную картину, которая складывается из явлений имманентного мазохизма, присущего столь многим людям, негативной терапевтической реакции, сознания вины у невротиков, то становится уже невозможно держаться за веру, что душевное событие управляется исключительно стремлением к удовольствию. Эти феномены явно указывают на наличие в душевной жизни силы, которую в соответствии с ее целями мы называем агрессивным или деструктивным влечением и выводим из исходного влечения живой материи к смерти».

Уилфред Бион в докладе «О высокомерии», прочитанном на 20-м Конгрессе Международной психоаналитической ассоциации (1957),  предложил  обращать  внимание на появление у  некоторых пациентов следующей триады симптомов:

  1. любопытство,
  2. высокомерие,
  3. глупость.

У. Бион пересказал миф об Эдипе, поставив на центральное место не сексуальное преступление, а высокомерие Эдипа, поклявшегося раскрыть истину любой ценой. По мнению У. Биона, появление признаков негативной терапевтической реакции вместе с разрозненными признаками любопытства, высокомерия и глупости, является  свидетельством присутствия у пациента психологической катастрофы.

Он понимал «высокомерие» (надменность) – как  гордость у личности с преобладанием влечения к смерти. В отличие,  от гордости у личности с преобладанием влечения к жизни, которое  проявляется в самоуважении.

В терапии подобных пациентов, обнаруживается, бросающаяся в глаза явная неадекватность между затраченными усилиями в терапии и весьма ограниченным их результатами. То есть улучшение состояния пациента  выглядит не соразмерно с проделанной аналитической работой. Согласно У. Биону, особенностью переноса у подобных пациентов является перенос на аналитика как аналитика. Через некоторое время в  терапии кажется, что у пациента нет никаких проблем (как во внешнем мире, так и во внутреннем), кроме существования аналитика как такового. Аналитик воспринимается пациентом негативно преимущественно как  слепой, глупый, убийственный, любопытный и высокомерный. Но при этом, пациент не прекращает регулярно ходить на терапию. На сессии пациент систематически демонстрирует признаки тупости, глупости и любопытства в сочетании с высокомерием.  Это высокомерие проявляется как упрек, как соблазнение, а иногда – как преступление.

Андре Грин (1975) писал: «По моему опыту рецидивы, всплески агрессии и периодические коллапсы после прогресса указывают на потребность любой ценой сохранить отношения с плохим внутренним объектом. Когда плохой объект теряет свою силу, единственным выходом будет, как кажется, попытка снова его вызвать, воскресить в виде другого плохого объекта: они похожи с первым как братья, и пациент может идентифицироваться с этим вторым объектом. Дело здесь не столько в неустранимости плохого объекта или в желании быть уверенным, что ты его таким образом контролируешь, сколько в страхе, что исчезновение плохого объекта заставит пациента столкнуться с ужасами пустоты, при том, что не будет никакой возможности когда-либо заместить его хорошим объектом, даже если этот последний и окажется в пределах досягаемости. Объект плох, но он хорош тем, что существует, даже если он и не существует в качестве хорошего объекта. Цикл уничтожения и повторного возникновения напоминает многоглавую гидру…»

Любые изменения привычного всегда заставляют пациента столкнуться с чем-то новым, а все новое, как известно пугает. Поэтому  неудивительно, что несмотря на страдание, многие пациенты предпочитают цепляться за то, что им давно знакомо. К тому же опыт последних лет жизни наполненных игрой, конфликтами вокруг игры и решением проблем, возникших благодаря игре, сформировал у них определенный характерный паттерн. Пациенты привыкли к тому, что их жизнь напоминает бесконечную чрезвычайную ситуацию. Кажется, что у  таких патологических игроков удовольствие от боли уступило место получению удовольствия от неудачи. Более того, некоторые воспринимают проигрыши, потери и преследование со стороны кредиторов как некое благо, как стимул для дальнейшего развития и заработка. Некоторые пациенты, говорили нам о том, что после проигрыша они начинали лучше функционировать в своей профессиональной и деловой жизни. В голове у них наступало своеобразное «просветление» и складывались самые невероятные бизнес проекты и новые финансовые схемы.  Но при этом, наша попытка как специалистов, показать пациентам на то огромное удовольствие, какое они получают в результате  собственных неудач и провалов, наталкивалась на колоссальное сопротивление и неприятие.  

Нам также приходилось иметь дело с пациентами, которые утверждали, что именно состояние крайнего опустошения, возникающие у них после выхода из игрового зала, является для них глубоко желательным и притягательным. Свое состояние они описывали, как дереализацию – мир становился как после атомной войны какой-то пустой и далекий. Пациенты смотрели на него как со стороны, отстранено и как бы сквозь мутное стекло, переживая состояние близкое к психотической  спутанности и деперсонализации. Никаких чувств у них не было, была полная анестезия и безразличие ко всему, в том числе и  к своей судьбе. Бывало, что они в течение нескольких часов бессмысленно бродили по городу, не отвечая на телефонные звонки. Иногда, пациенты после очередного крупного проигрыша не приходили домой и в течение нескольких дней жили на вокзалах, подвалах, чердаках, гаражах, и дачных домиках. Без объяснений не выходили на работу и иногда даже бросали ее навсегда, даже не соизволив забрать трудовую книжку. Некоторые, уйдя из дома (обычно не предупредив своих близких), искали ночлега у друзей и знакомых.  Один наш пациент, живя дома с семьей  в городской квартире и имея свою отдельную комнату, предпочитал жить на балконе. 

Воздерживаясь, какое-то время от игры, такие пациенты утверждали, что иногда испытывают невообразимую тоску по тому состоянию «живого мертвеца», в котором они прибывали после очередного крупного проигрыша. Эпизоды самой сильной тяги к игре у них возникали не после того, как они вспоминали о выигрышах и хорошей игре, а именно после воспоминаний о пустоте и дереализации после игрового фиаско. 

Когда их проблемы начинают решаться или уходят на задний план, такие пациенты вместо облегчения и радости впадают в тоску и апатию. У них как у первертов как будто отменена бинарная оппозиция между наслаждением и страданием.  Некоторые, из них перестав мучаться и чувствовать преследование со стороны кредиторов ощущают себя дезориентированными и потерянными, так как будто они утратили, что то важное, то ради чего и зачем они жили.  Тут то и выясняется, насколько важно для подобных пациентов находиться  в контакте с плохим внутренним объектом (со своим преследованием, беспокойством, стыдом, виной, жалостью к себе, ощущением покинутости и.т.д.).

Контакт с плохим внутренним объектом и постоянное психическое напряжение, в котором живут патологические азартные игроки, является защитой от того, что пугает их еще больше, а именно от ощущениязлокачественной внутренней пустоты. Лучше плохо, чем никак. Некоторые игроки, описывают свое душевное состояние как «черную дыру», в которую все проваливается и нечего не высвобождается наружу. Они переживают трудно символизируемую невообразимую муку внутренней пустоты, клинически напоминаемую анаклитическую депрессию у покинутых своими родителями новорожденных. Чтобы спастись от этого состояния пациенты начинают организовывать себе неприятности и проблемы, а потом героическими усилиями пытаются их решить и преодолеть. Ими разыгрывается драма на сцене которой, выступает только один человек –он является жертвой и он же и мучитель. Вся та соль, что щедро сыплется им на раны, сыплется ими же самими.  Но при этом, такие пациенты, казалось бы, прибывают в полном неведении, относительно того, что они делают с собой и со своей жизнью. У них во истину: «Правая рука не знает, что делает левая».  Им кажется (и они жалуются), что другие плохо обращаются с ними, отвергают и злятся на них. При этом, именно они делают это сами с собой и со своими близкими. Они отчаянно сражаются с ветряными мельницами, со своими  ночными кошмарами, которые сами же (бессознательно) и вызвали к жизни. 

Такие пациенты, с большим удивлением, задним числом обнаруживают, что их жизнь без игры по их ощущениям и по их поступкам почти не отличается от жизни в игре. Все тоже самое! Некоторых эта параллель  заставляет задуматься о глубинных причинах своих проблем и помогает расстаться с иллюзией, в которой они счастливо прибывают. Иллюзия заключена в убеждении, что у них есть проблема только с игрой, а  с ними как таковыми все в порядке. Стоит только им отказаться от игры – рассуждают они, и жизнь тут же наладиться, все автоматически станет хорошо. Через короткое время воздержания от игры они убеждаются, что далеко это не так. Их игромания – это вершина айсберга, всего лишь повод обратиться за помощью.  Говоря простым языком, проблема наших пациентов в том, что они  привыкли выживать, они забыли (а многие и не знали) как жить. Это осознание приводит одних пациентов к желанию роста, развития, продолжения психотерапии и изменения, а других к регрессии, очередному игровому срыву и ощущению безнадежности.

Клинически негативная терапевтическая реакция проявляется следующим образом. Пациент активно работает в психотерапевтической группе или в индивидуальной терапии, у психолога возникает контрпереносное чувство радости за прогресс, возникающий на сессии. Пациент раскрывается, встречается со своими чувствами, начинает  воспринимать то, что он  некогда раньше отрицал в себе. Он воспринимает слова психолога, как дающие надежду, поддержку и понимание его проблем и трудностей. Интерпретации и комментарии, даваемые психологом, воспринимается им как расширяющие и углубляющее его понимание. Его надежда на изменение и улучшение его жизненной ситуации возрастает. Пациент покидает психолога, переживая чувство благодарности и признательности. Психолог в свою очередь также испытывает удовлетворение от проделанной работы и ожидает дальнейшего продвижения пациента.

При самом негативном развитии событий  на следующую сессию пациент просто не приходит, то есть своими действиями он демонстрирует, что он досрочно прекращает психотерапию.

Возможности  психолога в этом случае весьма ограничены. Но, тем не менее, они реально существуют. Если пациент пропустил сессию и не предупредил об этом своего психолога, мы рекомендуем поступить следующим образом, разумеется, если это не входит в противоречие с первоначально заключенным контрактом между пациентом и психологом.

Психолог отправляет пациенту SMS приблизительно следующего содержания: «Что-то помешало Вам придти на сессию такого-то числа, в такое-то время. Пожалуйста, сделайте над собой усилие, придите такого-то числа во столько-то. Подпись».  Несомненным достоинством этого способа обращения с деструктивным и агрессивным отыгрыванием пациента выраженном в том, что он даже не соизволил предупредить о  том, что он не придет на сессию является то, что психолог  демонстрирует свое беспокойство по поводу поведения пациента в не преследующей,  не инвазивной и не в осуждающей манере.

Психолог констатирует факт: «Что-то помешало Вам придти на запланированную сессию». При этом психолог предполагает что это «Что-то» скорее какое-то психическое препятствие,расположенное во внутреннем, субъективном мире пациента. При этом пациент обычно считает что это  «Что-то» –  чем-то  внешним и событийным.

Своим сообщением психолог делает шаг на встречу пациенту показывая, что даже не смотря на всю его деструктивнось (за которой обычно скрывается невыносимое психическое страдание), он не разрушен и не уничтожен действиями пациента и по-прежнему готов к конструктивному сотрудничеству. Важно то, что психолог определяет конкретную дату, и точное время, в которое он будет ждать пациента и на которое пациент может рассчитывать. Иногда, пациент хочет придти, но испытывает чувство вины и/или боится гнева психолога за свое  поведение. Иногда пациент воспринимает фигуру психолога в переносе столь искаженно, что может проективно предписывать психологу чувство мести, ненависти и разочарования. Пациент боится услышать осуждение в свой адрес, он боится снять трубку и позвонить психологу. Эта терапевтическая тактика открывает перед пациентом дверь. Дальнейшие действия зависят только от него самого, психолог со своей стороны сделал все, что от него зависит и даже более того.

В другом варианте развития негативной терапевтической реакции, пациент звонит своему психологу и сообщает, что он не придет на сессию. Обычно пациент звонит не заранее, а непосредственно перед началом сессии и даже во время нее. Также обычно пациент ссылается на какое-то внешнее событие, препятствующее ему придти, реже он прямо сообщает, что ходить на терапию больше не будет. 

В этом случае  мы рекомендуем поступить следующим образом, разумеется, если это не опять таки это не противоречит первоначальным соглашениям между пациентом и психологом.

Психолог решительно и прямо говорит пациенту: «Вы сообщаете мне о возникших у Вас сложностях. Тем не менее, пожалуйста, сделайте над собой  усилие и придите на сессию такого числа в такое-то время».  Задача психолога в этом случае, не вступать в бесплодные дискуссии с пациентом и не пытаться по телефону прояснять природу его затруднений. Он должен быть краток, конкретен и ясен. Пациенты, обычно, пытаются вовлечь психолога в  давно описанную транзактными аналитиками игру – «Да, но». Цель этой игры заключатся в том чтобы, заявив о проблеме последовательно отвергнуть любую предлагаемую помощь и любые варианты возможного решения проблемы. Психологу важно не попасть в эту ловушку, напротив говоря пациенту: «Сделайте над собой  усилие и придите на сессию такого числа в такое-то время» он взывает к его нарциссизму, к его гордости и самомнению.

Психолог вместо абсолютно не конструктивной, импотентной и бесполезной попытки провести сессию  по телефону (пытаясь скрыть этим свое разочарование) императивно, чётко и ясно говорит пациенту о том, что он ждет его на сессии в другой день и другое время. После  этого, следует решительно завершить разговор.  На все попытки пациента говорить о том, что он не может, у него проблемы или что лечение ему «не помогает» и.т.д. (разумеется, если речь действительно не идет в форс-мажорных обстоятельствах и у психолога есть основание полагать, что он имеет дело именно с сопротивлением психотерапевтическому лечению и негативной терапевтической реакцией), следует  не придавая большого значения словам пациента придерживаться рекомендованной тактики.

На все возражения пациента следует еще раз, в стиле «заезженной пластинки», повторить: «Тем не менее, сделайте над собой  усилие и придите на сессию такого числа в такое-то время». Продолжительность телефонного разговора не должна превышать три – четыре минуты.  Возможно такая тактика  кому-то кажется несколько императивной и «не эмпатичной», но тем не менее она доказала свою эффективность на практике. Пациенты часто приходят в назначенное время (обычно с небольшим опозданием дабы «сохранить лицо»), даже если по телефону они говорили психологу что «не могут» или недовольны «результатами лечения» и.т.д.

В другом варианте развития событий, пациент все-таки приходит к психологу и сообщает, что у него произошел игровой срыв. Или он просто напился и принял наркотики. Или пациент сообщает, что он  подверг опасности свою жизнь и свое благополучие, рискованно управляя автомобилем и попав в ДТП или  вступил в рискованный сексуальный контакт. Был агрессивен, враждебен и/или деструктивен дома или на работе, наговорил кучу гадостей людям, от которых зависит и/или которых любит и.т.д.  Причем сам себе он не в состоянии объяснить, как это произошло, и зачем он вообще он это сделал. Часто, пациент испытывает чувство безнадежности, вины, опустошения и недоумения.

Психолог должен ясно отдавать себе отчет, с какой патологией он работает и  должен не исключать возможность развития негативной терапевтической реакции в случае слишком сильного продвижения вперед в терапии. Психолог должен знать, что у подобных пациентов глубоко укоренены в структуре их характера склонность к депрессивному аффекту, садомазохизму, негативизму, деструктивности и сопротивле­нию, исходящему от их чрезмерно жестокого Супер-Эго. По возможности он должен уметь обращаться с проявлением негативной терапевтической реакции.

По нашему мнению, есть несколько способов действия в данной ситуации.  Какой конкретно применить зависит от школы, знаний, опыта психолога, специфики личности пациента, силы Эго и от степени опасности для жизни его способа отреагирования. Необходимо учитывать  проходит ли это терапия в группе или индивидуально и насколько пациент способен к сотрудничеству.

Согласно нашему опыту, во многих случаях,  тактика предпринимаемая психологом сводиться к пошаговому восстановлению хронологии событий (фактов), а главное переживаний, мыслей и чувств пациента после завершения продуктивного психотерапевтического сеанса. Психолог может помочь пациенту выявить и идентифицировать  специфическую самопораженческую мысль, возникшую у него на фоне полного благополучия и оптимизма. Обычно, это односложная не замысловатая конструкция, прозвучавшая в голове пациента как команда Супер-Эго. Как известно, приказы Супер-Эго имеют, как правило, аудиальный, вербальный характер. «Голос совести» звучит внутри и слышится и воспринимается субъектом как внутренней голос. Отто Фенихель (1945) писал: «Основа Супер-эго (субъекта) формируется слуховым восприятием словесных стимулов.  Родительские увещевания, поощрения и угрозы инкорпорируются посредством органов слуха. Таким образом, команды Супер-Эго, как правило, подаются в вербальной форме». Эта команда Супер-Эго, звучит в сознании пациента как приказ обвинительной, запрещающей или обесценивающей природы: «Все напрасно!», «Ты никогда не будешь счастлив!»,  «Ты (я) недостоин!», «Жизнь не удалась!» и.т.д. Если пациент с помощью психолога в состоянии вспомнить, идентифицировать и воспроизвести эту команду, прозвучавшую в его голове непосредственно перед совершением им аутодеструктивного поступка, то это может  означать значительное продвижение вперед. Затем, психолог может предложить пациенту рассмотреть эту мысль, проговорить ее в слух, попробовать почувствовать, каково ему жить с ней. Привести аргументы в пользу ее справедливости и реальности, а затем привести контраргументы, то есть хоть как-то попытаться пережить и почувствовать амбивалентность.

Другим способом является предложение вспомнить, в каком возрасте и от кого он услышал эту фразу (мысль, суждение) впервые. Иногда, пациент вспоминает что, какая либо авторитетная родительская фигура из его окружения произносила подобные слова в его или свой адрес. Таким образом, пациент может   растождествиться  с ней, и осознать связь между текущими событиями своей жизни и своим прошлым опытом.

В некоторых случаях, психолог может напрямую дать интерпретацию «крушения в результате успеха». Он может указать пациенту на привычный паттерн его реагирования в повседневной жизни, когда крах пациента возникал сразу после достижения им желаемого успеха.

Так же психолог может продемонстрировать пациенту, что стоит за его потребностью иметь неудачи. Напомнив, что неудача, провал, крушение – это поиск боли, где в виде ранящего преследователя выступает анонимная судьба. Как указывал З. Фрейд, в работе «Достоевский и отцеубийство» (1928): «В нашем «Я» возникает довольно большая потребность в наказании, и «Я» частично отдает себя в распоряжение судьбы, а частично находит удовлетворение в жестоком обращении «Сверх-Я» с ним…  Да и судьба целиком –  это лишь дальнейшая проекция отца». Поиск боли, поиск наказания в его конкретном телесном смысле может трансформироваться в символическую, но не менее реальную моральную боль, боль крушения и разочарования.

В любом случае, психологу  следует помочь открыть пациенту глаза на реалии его жизни и дать ему представление о саморазрушительном характере его поведения. Пациенту следует помочь осознать у себя наличие этих опасных сил.  Понимание мотивов, составляющих сущность его ситуации, может  привести к противопоставлению сознательного намерения успеха, благополучия и выздоровления подсознательному намерению крушения и самонаказания. Честность перед самим собой, связь с психологом и другими участниками в психотерапевтической группе, принятие ответственности за свою жизнь – является базой для противостояния самодеструктивности которая проявляется в негативной терапевтической реакции.

Литература

  1. Бион У.Р. О высокомерии.
  2. Грин А.  Аналитик, символизация и отсутствие в аналитическом сеттинге (об изменениях в аналитической практике и аналитическом опыте) - памяти Д. В. Винникотта.
  3. Кляйн М. Зависть и благодарность. Исследование бессознательных источников. СПб.: Б.С.К., 1997. – 96 с
  4. Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу. / М. Высшая школа 1996.
  5. Андрэ Ж. Имманентный мазохизм.
  6.  Психоаналитические термины и понятия: Словарь. Под ред. Борнесса Э. Мура и Бернарда Д. Фаина/ М.: Независимая фирма "Класс".
  7. Фенихель О. Психоаналитическая терапия неврозов. М.: Академический проект, 2004.
  8. Фрейд Зигмунд. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. / Собр. соч. в 26 томах. Том 4. СП б.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2007.
  9. Фрейд З. Интерес к психоанализу: Сборник. Мн.: ООО «Попурри», 2004.
  10. Фрейд З. Психология масс и анализ человеческого Я. Психоаналитические этюды.  Минск, 1990.
  11. Фрейд З. Я и Оно. М., Азбука-классика. 2008.
  12. Фрейд З. Конечный и бесконечный анализ. М.: МГ Менеджмент, 1998.
  13. Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа. М.: «Когнито- Центр», 2007.
  14. Freud, S. The economic problem of masochism. // Standard Edition, 19. – Lndn.: Hogarth Press.
  15. Horney K. The Problem of the Negative Therapeutic Reaction. Psychoanalytic Quarterly, LXXXVI, 2007. - pp. 27-42.
  16. Roussillon, R. La reaction therapeutique negative du protiste au jeu de construction // Revue francaise de psychoanalyse, 49: 597–621.


Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования