поиск контакты карта сайта
Научно-практический журнал электронных публикаций
Основан в 2000 г. Институтом Практической Психологиии и Психоанализа
 
 Главная 
 Все статьи 
 Авторы 
 Рубрики 
 Специальные темы 
 Информация для авторов 
 Образование 
 Консультация 
 Контакты 

Поиск по сайту


Подписка

Изменение параметров

Авторизация

Запомнить меня на этом компьютере
  Забыли свой пароль?
  Регистрация




Психодинамическое консультирование в условиях ограниченного сеттинга

Год издания и номер журнала: 2011, №3
Автор: Исаева А.В.

Основная идея доклада[1] состоит в рассмотрении возможностей реализации психодинамического подхода в условиях государственного учреждения. Специфика организации психологической помощи в государственных консультациях заключается, в первую очередь, в вынужденных ограничениях сеттинга. Попытка реализовать психодинамический подход в таких условиях, как правило, становится разочаровывающим опытом для специалиста, который сталкивается с непреодолимыми, на первый взгляд, препятствиями. Тем не менее, многие психотерапевты начинают свой профессиональный путь именно с работы в учреждении.

Данный доклад является попыткой осмысления опыта двухлетней консультативной практики в одном из государственных психологических центров города Москвы.

Скажу несколько слов о самой организации. Центр работает уже более 5 лет, психологическая помощь здесь осуществляется в формате психологического консультирования, так как только такой вид деятельности законодательно разрешен людям, получившим высшее психологическое образование. Продолжительность работы с одним пациентом не меняется на протяжении нескольких лет и составляет, в среднем, 3 консультации. Процент клиентов, обратившихся за повторной консультацией, составляет около 60%.

Классический сеттинг, применяемый в психоаналитической психотерапии, когда после нескольких пробных диагностических консультаций терапевт и пациент принимают совместное решение о неограниченной во времени терапии со строго фиксированной частотностью встреч, продолжительностью сеанса и оплатой оказывается существенно видоизмененным. В государственном секторе работа, как правило, организованна следующим образом: на прием пациентов записывают по телефону на ближайшее свободное время, период ожидания первой консультации или перерыв между встречами может достигать полутора месяцев. Кабинеты не закреплены за специалистами, и каждый следующий сеанс может проходить в новом месте. Оплата консультаций отсутствует. В результате психотерапия становится для пациентов чем-то вроде посещения поликлиники – они приходят, когда хотят «избавиться от боли» и не приходят, когда их эмоциональное состояние немного стабилизируется.

Специалист, чьи интересы лежат в сфере психоаналитической терапии, начиная работу в государственной организации, сталкивается с этими и некоторыми другими ограничениями, которые оказывают существенное влияние на внутреннее содержание работы и находят свое выражение в трансферентных и контртрансферентных реакциях пациента и терапевта. Понимание и контейнирование этих реакций терапевтом оказывается крайне затруднительным опять же в силу нестабильности или полного отсутствия необходимой рамки, то есть установленного сеттинга.

Наиболее существенной сложностью в работе является ограничение в продолжительности терапии с пациентом. После пятой встречи работу можно продлить до 20-30 сеансов, однако, это требует выполнения некоторых формальных процедур. На определенном этапе работы я заметила, что после пятой консультации, то есть в тот момент, когда моей собственной тревоги становится слишком много, часть пациентов обрывают терапию, «исчезая» без объяснений.

Такие обрывы терапии становятся обыденными, а избегающее и обесценивающее поведение характерным и для самого терапевта, который не озабочен вопросом поиска пациентов и получает зарплату вне зависимости от количества проведенных консультаций.

Еще одним существенным аспектом работы в организации является тот факт, что пациент в процессе лечения сталкивается с несколькими специалистами (существует возможность проконсультироваться с психиатром или пройти психодиагностическое тестирование, кроме того, запись на сеансы и переносы времени осуществляются через администраторов). В результате у пациента развивается своеобразный «перенос на организацию».

Это может быть в целом позитивная трансферентная реакция, выражающаяся в чувстве благодарности всей организации при кажущемся отсутствии негативных переживаний. Администратор по ошибке записала ко мне пациентку, которая уже посетила несколько сеансов у другого терапевта. Когда подмена была обнаружена, пациентка нисколько не смутилась и даже обрадовалась возможности проконсультироваться и у меня тоже: «чем больше мнений, тем лучше». Затем она продолжила терапию с первым психологом.

Еще одним вариантом возможного развития переноса может быть расщепление, когда, например, терапевт видится пациенту хорошим, а администратор – плохим. Пациентка считала меня умным и доброжелательным специалистом, но была недовольна продолжительностью сессии. Она знала, что 60-минутные консультации являются моим стилем работы, и другие психологи принимают пациентов по полтора часа, однако отрицала, что злится на меня. Однажды, выйдя из моего кабинета, она стала гневно требовать у администраторов продления продолжительности ее сеансов.

С одной стороны, возможность посещения тренингов или прохождения психодиагностического тестирования дает пациенту ощущение всесторонней помощи, наличия сильного и надежного хорошего объекта, помогает справляться с перерывами в психотерапии и смягчает вопросы окончания лечения. С другой, существенная часть трансферентных реакций остается «за кадром»: интенсивные, в том числе негативные чувства пациента, не привносятся в терапию и остаются не понятыми.

Одной из важнейших, и, на мой взгляд, наиболее трудновыполнимых задач для терапевта в попытке решить проблему ограниченного сеттинга является привнесение этих тем в терапевтический процесс. Так, некоторые пациенты открыто выражают сомнения относительно эффективности «бесплатных государственных услуг», от которых «не стоит ждать ничего хорошего». Другие развивают фантазии относительно моей предполагаемой зарплаты, размышляют о том, что достойны получать бесплатную помощь, так как исправно выплачивают налоги и т.п. Представления о цене и ценности терапии становятся для них более реалистичными и наполненными определенным смыслом, вместо того, чтобы проявляться в обесценивающем поведении.

Очевидно, что описанные феномены не являются абсолютно специфическими и могут возникать в любой терапии. Все аспекты сеттинга могут быть разрушены самим пациентом, равно как и терапевтом. Специфика работы в рамках государственной организации состоит в том, что эти «психические» по происхождению явления оказываются слишком подкрепленными внешней реальностью, чрезмерным вмешательством самой организации в терапевтический процесс. В таких условиях снижается возможность осмыслить происходящее на символическом уровне и, соответственно, повышается опасность отыгрываний. Показательным в этом смысле является пример пациентки с пограничным личностным расстройством, которая, не в силах выразить в терапии гнев и разочарование, раз за разом повышала голос на администраторов, обвиняла их в некомпетентности и грозила подать жалобу, записываясь у них на очередной прием. Дело закончилось открытым конфликтом с участием нескольких специалистов и последовавшим вслед за этим обрывом терапии.

Теперь мне хотелось бы поделиться некоторыми результатами моего творческого поиска и попытками решения подобного рода проблем в работе с пациентами. В первую очередь речь пойдет о продолжительности лечения и регулярности встреч.

Начну с того, что среди пациентов, обращающихся в государственные учреждения, крайне редко встречаются те, кто мотивирован к прохождению пролонгированной психотерапии. Первоначальное решение обратиться за помощью не предполагает принятие обязательств относительно терапии, а является непосредственным ответом на неотложную потребность. Более того, эти пациенты, как правило, не имеют представлений о реалиях работы психолога. Они ориентированны на быстрое и эффективное решение проблем и их, неизбежно, ждет разочарование. Поэтому особое внимание в работе следует уделить первичной консультации, которая, в ряде случаев может оказаться единственной. Кроме того, хотелось бы обсудить некоторые варианты организации сеттинга в том случае, если отношения с пациентом развиваются.

Сходная ситуация, в смысле организации работы, подробно описана П.А.Грейсоном, автором одной из моделей краткосрочной динамической терапии, на примере работы студенческой консультации при университете. Автор пишет о нескольких основных паттернах посещения терапии, каждый из которых является отличным от других опытом лечения: это традиционная краткосрочная терапия, прерванная терапия, нерегулярная терапия, периодическая терапия или же совсем короткий контакт, ограниченный одной - двумя встречами. Нередко, по мере углубления отношений, сеттинг изменяется, например, от нерегулярных встреч примерно раз в месяц, к регулярным еженедельным встречам, что в оптимальном случае может привести к принятию решения о классической ограниченной во времени терапии. В начале лечения обычно бывает неясно, какой паттерн посещения сложится в результате. Терапевт вынужден включаться в работу, не зная заранее, как глубоко или далеко предстоит зайти.

Согласно модели П.А. Грейсона, которая включает в себя идеи различных психодинамических направлений, центральной задачей терапевта является формулировка фокуса терапии, которая изменяется в зависимости от того, как развивается терапевтический процесс.

Грейсон различает первый фокус, или фокальную проблему, которая представляет собой основной симптом или проблемную зону, обычно это одна из исходных жалоб пациента. Фокальная проблема указывает на цель: одним из показателей успеха терапии будет прогресс относительно этой проблемы. Второй фокус, фокальная тема, обычно разворачивается позже и представляет собой более глубокий уровень сложностей и является ядерной темой.

Мне хотелось бы остановиться на первом фокусе, формулировка которого особенно важна на первых этапах работы с пациентом. Психотерапевтическая работа в организации часто начинается с совладания с кризисом или разрешения поверхностной актуальной проблемы. Возможность работать психодинамически появляется, или же исчезает, когда текущее беспокойство утихает.

Задачи первой консультации – это не только установление эмоционального контакта, предварительная постановка диагноза и формулировка предварительных гипотез о конфликте пациента. Формулировка фокальной темы на первой консультации имеет основной целью мотивацию пациента к продолжению лечения. Видерман говорит об «активном вовлечении» пациента в процесс терапии. Сообщение пациенту видения его проблем пробуждает интерес к терапии, формирует основу для более продолжительных терапевтических отношений, а также позволяет смягчить разочарование, которое, как правило, связано с тем, что «разговор не помог», и пациент «не получил ничего конкретного».

Этот аспект является центральным в модели терапии Видермана, который предлагает на первой сессии сформулировать вариант интерпретации, который позволяет использовать имеющуюся отрывочную информацию о жизни и отношениях со значимыми объектами детства пациента, чтобы связать их с предъявляемыми симптомами, и таким образом установить динамический фокус. Такая интерпретация имеет также функцию нормализации и нарциссической поддержки, что может мотивировать пациента придти еще раз.

Если «фокус» удался, и пациент приходит повторно, есть смысл сообщить пациенту о том, что регулярные еженедельные встречи были бы полезными для него, однако оставить выбор за ним, наблюдая, как развиваются отношения.

Здесь в качестве примера хотелось бы привести случай краткосрочной терапии с пациенткой, женщиной немного старше тридцати лет. Ее поверхностным запросом было желание определиться со сферой профессиональных интересов и найти работу. В прошлом она была успешной в профессиональном плане, но, по разным причинам, разочаровались в своей деятельности и потеряла работу. В последнее время она страдала от депрессии. На первых консультациях, которые происходили нерегулярно, с большими временными интервалами, речь шла о сложностях с поиском работы и возвращением прежнего социального статуса. В центре внимания были переживания, связанные с нарушением нарциссического равновесия. Пациентка ожидала нормализации своего эмоционального состояния, как только найдется достойная работа и она вернется к прежней жизни.

Кажется, в определенный момент, пациентка почувствовала «вкус» к терапии, а точнее, интерес к собственной психической жизни, что способствовало появлению новых тем, а также стабилизации сеттинга вплоть до регулярных встреч раз в неделю.

Пациентка рассказала, что за несколько месяцев до нашей первой встречи потеряла маму, которая умерла от тяжелого заболевания. Пациентка не связывала свою депрессию с утратой, объясняя это тем, что у них с мамой никогда не было близких эмоциональных отношений. Она вообще отрицала все человеческие чувства, считая их признаком слабости и отсутствия воли. На одном из сеансов она рассказала о произошедших за последнюю неделю событиях, вследствие которых она полностью лишилась материальной (материнской?) поддержки. Это лицом к лицу столкнуло ее с ощущением собственной беспомощности и незащищенности. Весь сеанс она проплакала, удивляясь собственным слезам. На следующей встрече она рассказала, что почувствовала себя лучше и за прошедшую неделю прошла несколько собеседований в крупных фирмах. Также она впервые рассказала сон, события которого происходят во время эвакуации в связи с военными действиями. Спустя еще одну неделю она позвонила, попросила меня не волноваться и объяснила, что не может прийти на сеанс, так как вышла на работу.

В данном примере речь идет о достижении терапевтической цели в соответствии с формальным запросом пациента. Соприкосновение с вытесненными болезненными переживаниями и их частичная эвакуация, привели к усилению защит и восстановлению прежнего уровня функционирования. В результате пациентка приняла решение о прекращении терапии. Такая ситуация является характерной для работы в организации и, в целом, может быть расценена как пример относительно успешной краткосрочной терапии, хотя и является разочаровывающий опытом для терапевта, который остается наедине с чувством утраты и фантазиями о том, как могли бы развиваться зародившиеся отношения.

Если же цели первичных консультаций достигнуты, и пациент продолжает посещать терапевтические сессии, то, в идеале, терапия должна развиваться от формулировки фокальной проблемы к формулировке фокальной темы, и дальнейшей проработке межличностного и/или внутреннего конфликта. Переход от фокальной проблемы к фокальной теме предполагает формулировку внутреннего невротического конфликта и дальнейшую работу в классическом сеттинге.

Следует отметить, что пациенты, которые сформировали мотивацию к продолжительной терапии в ходе первичных консультации, всегда находят для себя возможность организовать регулярный сеттинг (то есть еженедельные встречи в одно и то же время), несмотря на существующие объективные сложности. Они успевают регулярно записываться на свое время, их время никогда не бывает случайным образом занято первичным пациентом и т.п. И наоборот. Более нарушенные пациенты, страдающие от невозможности выстраивать и поддерживать внутренние границы, а также развивать глубокие зависимые отношения, постоянно сталкиваются с нарушением границ извне. В этом случае, терапевт вынужден проявлять гибкость и продолжать работу в условиях ограниченного или нарушенного сеттинга, сохраняя способность думать о пациенте аналитически.

  1. Видерман М. Активное вовлечение в процесс консультации. Библиотека переводов Института практической психологии и психоанализа.
  2. Грэйсон П.А. Психодинамическая психотерапия со студентами и аспирантами. Библиотека переводов Института практической психологии и психоанализа.

Примечения:

[1] Этот доклад был представлен на V ежегодной научно-практической конференции «Психологическое пространство: теория, практика, исследования», прошедшей 17 и 18 апреля 2010 г. в Институте практической психологии и психоанализа. Москва.



Назад в раздел






     
поиск контакты карта сайта
  Перепечатка и любое воспроизведение материалов без письменного разрешения правообладателей запрещены
© 2006 НОУ Институт Практической Психологии и Психоанализа, г. Москва
Работает на Битрикс: Управление сайтом
Яндекс цитирования