Затем интервьюер сообщает пациентке, что он лишь бегло озна­комился с заполненным ею опросником и что ему показалось, что она удивительно молодо выглядит. Интервьюер продолжает, что в этом опроснике он прочитал, что причина ее обращения за консультацией – мучающие ее страхи. При этом он подумал, что она испытывает страх сейчас, она же рассказывает о страхах, пережитых в далеком прошлом.

Тогда пациентка заговаривает и об этом. Она сообщает о недав­нем событии.

Как-то воскресным утром (это было незадолго до приема) она встала, когда муж еще спал, и зашла в гостиную. Там она испытала безумный страх, причину которого она понять не смогла, и подумала, что это было ужасно глупо. По ее признанию, мужу она так и не смог­ла рассказать об этом. Потом она задумалась, что же за страх это был, и пришла к выводу, что это был страх смерти. Ведь можно погибнуть в автокатастрофе. Она ужаснулась, представив, что после аварии муж выживет, а она примет мученическую смерть.

Интервьюер предлагает сравнить эту воображаемую сцену с рас­сказом матери о том, как та повела бы себя во время ночных бомбежек; там она тоже оказалась бы, так сказать, в роли мученицы, в то время как ее брат выжил бы и, возможно, стал бы испытывать чувство вины.

Пациентка задумывается и мысленно анализирует слова аналити­ка, затем отмечает, что тем самым интервьюер сравнил ее мужа с бра­том. Она возразила, что ее брат ведь не был виноват в этом. Но ведь и в случае с аварией она исходила из того, что ее муж тоже не был бы ни в чем виноват.

Интервьюер: он не хотел доводить это сравнение до крайности, но считает, что в смысле невиновности муж и брат действительно равны.

Пациентка еще раз соглашается с этим и прибавляет, что ее муж наверняка все-таки испытывал бы угрызения совести, ведь, сидя за ру­лем, он, может быть, и мог бы отреагировать по-другому, а вот брат не­пременно оказался бы более «толстокожим».

Интервьюер просит пациентку подробнее рассказать о воровстве. Она соглашается и говорит, что в первый раз это произошло в октябре. Ее до сих пор так и не поймали. Странно, но в первый раз она заметила, что украла что-то, лишь когда эта вещь оказалась в ее сумке. Конечно, она могла бы положить ее обратно, но не захотела; ведь, в конце кон­цов, все же закончилось так хорошо. С тех пор она не раз умышленно что-то «при хватыва ла» из магазина. На вопрос интервьюера, что же она брала, пациентка отвечает, что чаще всего выбирала себе что-нибудь вкусненькое, особенно свежезамороженные продукты, ведь они, по ее мнению, довольно дорогие; часто это были лангусты, другие морепро­дукты или рыба.

Эти слова пациентки наводят интервьюера на мысль, что она, ви­димо, родом с побережья на севере Германии; правда, позднее ста­новится ясно, что, скорее всего, он еще раньше прочитал название городка на Северном море в графе «Место рождения» в ее анкете. Да и по произношению пациентки (она говорила на верхненемецком диалекте) тоже можно было догадаться о том, что родом она с севера Ге рм а н и и.

Интервьюер спрашивает, не воровала ли она когда-нибудь еще раньше.

Сначала пациентка отвечает отрицательно, однако потом вспоми­нает, что в детстве крала деньги у матери. Она считала несправедли­вым, что мать всегда давала брату на две марки больше. Как-то раз она похитила у подруги красный кошелек. Вскоре ее родные догадались, что, должно быть, именно она его украла, и ей пришлось вернуть коше­лек. Однако не хватало двух марок, и только тогда она поняла, что их, в свою очередь, украл ее брат.

Далее пациентка отметила, что брату жилось ненамного лучше, чем ей. Их обоих били. Мать, всегда называвшая отца алкоголиком, что на самом деле не соответствовало действительности, уже не люби­ла мужа к моменту зачатия дочери. В то время мать нашла общий язык с другим мужчиной, который потом стал крестным пациентки. Мать всегда брала ее с собой, когда встречалась с ним. Тогда девочке прихо­дилось играть с дочерью крестного, которая была старше ее на два меся­ца. Крестный больше ценил мальчиков, но все-таки заботился и о ней, и ей разрешалось сидеть у него на коленях.

(Интервьюер задается вопросом, не было ли у пациентки фантазии о том, что у нее два отца.)

Крестный жил в загородном доме. Как-то по дороге туда (с крест­ным?) мать получила сильную травму. Потом крестный осведомился у отца пациентки, не согласится ли тот развестись, чтобы он мог же­ниться на матери, но отец ответил отказом. Потом мать постепенно перестала встречаться с крестным. В этом она была последовательной. Мать часто приходила к дочери в надежде найти у нее поддержку, ко­гда была в ссоре с отцом. При этом и самой пациентке приходилось несладко, ведь она сама не получила от матери столь необходимого ей внимания. До сих пор она плохо переносит случаи отвержения. Она говорит, что если спрашивает мужа о чем-то, а тот продолжает как ни в чем не бывало читать свою газету вместо того, чтобы уделить ей внимание, она очень обижается, даже когда прекрасно понимает ре­акцию своего мужа.

Пациентка припоминает также следующий эпизод (правда, позже, при занесении записей интервью в протокол, не удалось точно при­помнить, когда именно это случилось).

Недавно в книжном магазине произошло следующее. Она хотела купить для себя две книги, что и сделала. Ей попалась на глаза третья книга, показавшаяся ей интересной. Но она не хотела платить за эту книгу и решила прихватить ее «просто так». Однако у нее не было под­ходящей по размеру сумки. Тогда она нашла следующий выход из по­ложения: не сходя с места быстренько просмотрела эту книгу по диа­гонали и только тогда смогла оставить ее в магазине.

Интервьюер: «Но вам удалось-таки „поглотить“ содержание кни­ги». Пациентка соглашается.

Затем она рассказывает о муже. Она считает, что они просто нашли друг друга, как будто иначе и быть не могло. Как-то на одной вечеринке (тогда она еще была школьницей, а он – студентом) он стоял в группе молодых людей, в то время как она скучала, ведя какую-то нудную бе­седу. Тут он пригласил ее танцевать, и это ей очень понравилось. Про­шел год. Некоторое время она больше ничего о нем не слышала, пока однажды он не позвонил. Позже именно в этот день и месяц они поже­нились. Все это произошло довольно быстро. Она утверждает, что зна­ла, что будет с ним счастлива.

На вопрос интервьюера, действительно ли это принесло ей счастье, она отвечает утвердительно, что кажется вполне вероятным.

Правда, отец огорчился, когда она сообщила родителям о своем намерении выйти замуж. Отец выразился примерно так: учти, что те­бе придется отказаться от привычного уровня жизни. Хотя она и вы­росла в довольно обеспеченной семье, но ответила, что была даже ра­да покинуть ее.

Пациентка переходит к теме своей бездетности. Она состоит в бра­ке уже семь лет. У нее было два выкидыша на поздних сроках. Сейчас менструации стали нерегулярными. Судя по температурному методу, овуляция больше не наступает. Гинеколог, у которого она наблюдается, сказал, что, видимо, здесь сказываются и психические факторы. Развол­новавшись, пациентка делится своими мыслями об усыновлении ре­бенка. Она говорит, что не может этого сделать и боится, что не смо­жет построить с этим ребенком хороших отношений, так как он, скорее всего, такой же нежеланный, как и она, если только не полный сирота. Она боится этого; точно так же она боится нового выкидыша и рож­дения ребенка с какими-нибудь уродствами. Затем пациентка добав­ляет: «Конечно, всем женщинам приходится испытывать такой страх вплоть до родов».

Интервьюер: «Как относится к этому ваш муж?»

Пациентка отвечает, что он тоже хотел бы ребенка от нее. Если бы у нее был ребенок, ей не пришлось бы мучиться со всеми этими проб­лемами.

Интервьюер: «Но ведь вы обратились сюда по поводу воровства».

Пациентка: да, это так. Но бездетность – это для нее большая проб­лема.

Интервьюер сообщает пациентке, что, услышав ее рассказ о том, как она воровала рыбу, он подумал, что она родом с морского побере­жья, что и подтвердилось в ее дальнейших высказываниях.

Пациентка сообщает, что она действительно очень любит рыбу. Она готова есть рыбу каждый день. Сначала ей было довольно трудно здесь, в городке С., но теперь у них образовался свой круг знакомых. Они с мужем – довольно общительные люди, легко сходятся с други­ми людьми. И ведь это совсем неплохо, что они иногда выбираются из дома. Но к ним приходит мать, ища поддержки, что ей (пациентке) совсем не нравится.

В заключительной части интервью пациентка говорит, что в кон­це концов она-таки рассказала мужу про свое воровство. Ее несколь­ко разочаровала его реакция; он сказал, что ей надо взять себя в руки. Теперь он просто каждый день спрашивает ее, воровала ли она сно­ва. Ей же хочется поговорить с ним. Причем бывает, что он утверж­дает, что они уже говорили об этом накануне. Но для нее эта тема еще совсем не закрыта. Теперь, когда она обратилась в психоанали­тический консультационный пункт, муж приревновал ее к психоана­литику.

На вопрос интервьюера, откуда она знает, что в консультации она имела дело именно с психоаналитиком, пациентка ответила, что это ее предположение. По ее словам, она пять раз была там; ее похвалили за то, что она старалась проработать свои проблемы. А над ревностью ее мужа терапевт просто посмеялся. В ответ на это она ему показала, где раки зимуют. Она попала в самую точку, тут он дал маху, с чем по­том и согласился. Он признал, что так себя вести нельзя.

Интервьюер спрашивает, знает ли ее муж, что она здесь, на что па­циентка отвечает утвердительно. На предположение интервьюера, что муж, может быть, опять злится, пациентка отвечает, что он толком не понимает всей этой ситуации.

Пациентка еще раз возвращается к консультации и говорит, что хо­чет, чтобы ее речь прерывали и чтобы ее критиковали.

Интервьюер указывает на то, что он несколько раз останавливал и перебивал ее (пациентка действительно делала мало пауз, в которые можно было вставить реплику, так что местами в данном отчете кажет­ся, что своими высказываниями интервьюер перебивает пациентку).

Пациентка это заметила. Ей хочется, чтобы ее критиковали, тогда она могла бы лучше справляться с проблемами.

Интервьюер: Вы хотели бы, чтобы вас критиковали, зато вам не­приятно, когда вас одобряют.

Пациентка отвечает утвердительно.

Договариваясь о следующей встрече, пациентка сообщает, что ей подойдет любое время, так как она временно оставила работу (а рабо­тала она лаборанткой), чтобы полностью посвятить себя решению сво­их проблем. Она заявила, что полна решимости прояснить и устранить свои проблемы.

(На интервьюера произвел сильное впечатление рассказ пациент­ки, особенно ее эмоциональная вовлеченность, груз ее страданий и ее воля к выздоровлению.)

Комментарий: На читателя, как и на интервьюера, этот диалог с па­циенткой, вероятно, тоже произвел сильное впечатление. В общем-то текст говорит сам за себя, и комментарии излишни.

Эмпирическое обоснование

Подобные дословные протоколы, составленные на основе магнито­фонных записей или по памяти, прекрасно подходят для проведе­ния научных исследований. Интерпретации и построенные на них диагностические оценки могут быть проверены эмпирически точно так же, как и высказывания пациента. Можно провести сопоставление разных пациентов и сравнить высказывания одного и того же пациен­та в разное время.

Для оценки и обработки пригодны качественные и количественные методы, основанные на анализе содержания. Так, высказывания паци­ента могут быть заново оценены экспертами. Это дает возможность сравнить новые оценки с интерпретациями психоаналитика, данные им во время проведения беседы. С помощью количественных методов, проверенных и неоднократно подтвердивших свою надежность в на­учных исследованиях, можно с научных позиций оценивать различ­ные страхи, аффекты, близость и дистанцию между обоими лицами, участвующими в психоаналитической беседе. И все же подавляющее большинство психоаналитиков по-прежнему предпочитает путь отче­та об отдельном случае терапии, по которому шел еще Фрейд. В этом отчете полностью учтена уникальность личности пациента, и поэто­му он читается как новелла. При этом своеобразие личности человека раскрывается как можно более наглядно, образно и живо. В результате получаются выразительные и впечатляющие образы человека, как бы его портреты, подчеркивающие его уникальность и индивидуальность. Правда, с этим связана и опасность слишком субъективного подхода автора отчета. Другие возможности допустить ошибку связаны с неоди­наковой способностью аналитиков к восприятию даже одной и той же ситуации, различной степенью проработки воспринятого, различиями в их памяти и способности к воспоминанию.

Традиционно эмпирически ориентированные исследователи пол­ностью игнорируют протокол, написанный по памяти, и признают ис­ключительно такие методы, которые позволяют получить поддающиеся количественной оценке и потому объективируемые данные. Тем не ме­нее, интенсивные исследования отдельных случаев имеют свою науч­ную ценность, так как индивидуальные тонкости, обнаруживающие­ся в изучении конкретного пациента, невозможно охватить никакими, пусть даже самыми хитроумными тестами и анкетами. Качественное исследование в форме «интервью» и подробный, учитывающий мель­чайшие детали отчет о нем по-прежнему не сдают своих позиций в на­учных исследованиях.

Степень субъективности такого отчета может быть уменьшена, а степень объективности увеличена, если ход беседы шаг за шагом с мак­симальной точностью отражается в протоколе, составленном по памя­ти, а также если четко разделяются: а) отчет о ходе беседы и его отдель­ных стадиях; б) интерпретация «интервью». Степень объективности возрастает, если в) каждая интерпретация в отдельности доказывается и обосновывается с применением научной аргументации.

Еще больше усовершенствовать диагностический метод психоана­лиза помогает супервизия: после беседы психоаналитик делится свои­ми впечатлениями и интерпретациями с экспертом, который, со своей стороны, вникает в ситуацию, на пробу идентифицируясь то с пациен­том, то с психоаналитиком. Такой метод супервизии позволяет выявить «слепые пятна» психоаналитика и исправить неточные интерпретации. Степень объективности еще больше повышается, если проведенное «интервью» обсуждается целой группой экспертов. Тогда пропуски, не замеченные одним супервизором, будут выявлены и восполнены другими экспертами. И конечно, большей доказательной силой будет обладать единодушная оценка какого-либо фрагмента беседы, дан­ная, например, пятью психоаналитиками, чем данная лишь двумя или, как обычно, одним аналитиком.

Наконец, интерпретации психоаналитика могут быть подкрепле­ны или опровергнуты с помощью тестов.

Операционализованная психодинамическая диагностика (ОПД)

Методы тестирования, дающие качественную или количественную оценку, могут подтвердить или опровергнуть диагноз, поставленный с помощью интервью. Ранее психоаналитики применяли качественный тест чернильных пятен Роршаха, психоаналитически переработанный Роем Шафером и расширенный Хорстом Фогелем и Хансом-Фольке-ром Вертманном. Использовались также другие проективные методы тестирования – тематический апперцептивный тест (ТАТ, Thematic Apperception Test) и тест объектных отношений (ORT, Object Relations Test). Теперь они применяются редко.

Зато сегодня в распоряжении психоаналитиков есть совсем дру­гие средства, с помощью которых они могут научно классифицировать проблемы своих пациентов. Так как эти оценки могут быть операцио-нализированы, появляется возможность сравнивать их. Так, можно про­верить изменения, происшедшие у одного отдельно взятого пациента после проведения анализа, равно как и различия между отдельными пациентами. Причем отношение пациентов к болезни, их взаимоот­ношения, конфликты, структуру и симптоматику можно операциона-лизировать посредством пяти шкал, как это представлено в «Пособии по операционализованной психодинамической диагностике» (ОПД), изданном коллективом авторов (Arbeitskreis OPD, 1998). Этот метод, разработанный в ходе многолетних интенсивных научных исследова­ний, особенно подходит для диагностики и психотерапии структур­ных расстройств. В отличие от ничем не ограниченного классического анализа, с помощью ОПД можно, в зависимости от структуры и со­стояния процесса, разрабатывать как общие стратегии, так и специфи­ческие интервенции, которые, в свою очередь, могут сделать лечение более структурированным и эффективным (Rudolf, 2004).