Выдержать молчание. Случай в Онкоцентре

Свой рассказ я разбил на три условные части. В первой части я расскажу о своих мыслях, чувствах и представлениях, с которыми я шёл на практику. Возможно, вы сможете узнать в них и свои. Вторая часть состоит из материала сессий. Ну а в третьей я описал своё понимание того случая, о котором хочу рассказать.

Прослушав курс подготовки к практике в онкоцентре,  я имел теоретическое представление о том, что меня ждёт, и что я должен буду с этим делать. Я знал, что основными задачами для меня являются контейнирование и эмпатия. Но что означают эти слова: контеинирование и эмпатия? 

Окончив медицинский институт, я был научен ставить диагноз, правильно распознав симптомы, и проводить правильное лечение, исходом которого было исчезновение имеющихся симптомов. Наличие или отсутствие заболевания или, если хотите, набора симптомов, согласитесь, является довольно чётким критерием проделанной работы. А принятие конкретных решений на основании наблюдений и информативных исследований по чёткой схеме, разработанной авторитетными докторами и деятелями науки, существенно снижает тревогу и даёт ощущение хорошо сделанной работы, если, конечно, не лениться в постижении науки.  Чувствуя, а потом и зная, что отсутствие симптомов болезни не означает её исчезновение, я обратился к психологии за ответами на вопросы, а что же такое болезнь, где она начинается, куда уходит и что её рождает? Медицина даёт эти ответы, но только в системе координат, где можно пощупать, померить или на худой конец, посмотреть. Но что делать, где материи становятся настолько тонкими, что эмпирика с её технологиями безоружна или вовсе неприменима?

На тренинге, который к началу практики длился уже полтора года, я уяснил следующее: чтобы помочь человеку, я должен с помощью эмпатии и отражения чувств наладить с ним контакт, понять, что с ним происходит и попытаться донести до человека моё профессиональное понимание того, что с ним происходит. И это должно помочь. Эта схема выглядит довольно простой и однобокой, но тем не менее по сути является тем же алгоритмом, что и лечение соматически больных пациентов академической медициной.

Иными словами, каждый симптом влечёт за собой конкретное действие, будь то отражение чувств, прояснение, интерпретация или же таблетка.

В онкоцентре.

Итак, в первый день практики я перечитал все свои записи о работе горя, записи об опыте старших коллег и шёл на свою первую встречу с готовностью выслушать человека, сделать какой-то внутренний вывод о его проблеме и сообщить ему об этом. Где-то на краю сознания маячили слова преподавателей, о том, что помощью будет и то, что я просто выслушаю человека. Но как можно просто слушать, когда в моей голове Фрейда уже не один килограмм и я отлично знал из прошлого опыта, что схема работает?

Важно также отметить, что в онкоцентре я уже не в первый раз. В медвузе я проходил цикл обучения по онкологии и носил белый халат, то есть я был врачом. А кто может быть выше статуса врача в лечебном учреждении?   Только главный врач. А кто такой психолог? В лучшем случае, средний мед персонал, призванный делать своё дело, причём главное, не мешать врачам выполнять их работу. В смятённых чувствах, а именно, кто же я – врач или психолог, шёл я на первую встречу, свято веря, что мой опыт позволит мне совместить эти два знания, эти две жизненные позиции воедино и воплощением этого и был я. Эта мысль, как мне казалось, будет защищать меня от растущей тревоги по поводу своей способности помочь и моего смятения  по поводу снижения статуса, который я сам выбрал.

Первая встреча.

Эля Ахмедова и её дочь Эмма девяти лет приехали из Махачкалы.  Это их уже вторая операция. Диагноз мигрирующая опухоль яичника. Мама сразу согласилась побеседовать ,и мы пошли в отдельное светлое помещение, которое я заранее приметил, где и проходили все наши последующие встречи.

С первых её слов, я ощутил себя как-то странно. В её словах не было сильных переживаний, которые бы меня могла задеть или какой-то агрессии. Это был рассказ человека, которому тяжело живётся. Он был довольно сбивчивым, Эля перепрыгивала с темы на тему, не останавливаясь ни на минуту. И я сразу же ощутил себя погребённым потоком её сознания, заполненным до краёв обилием плотной информации, где у меня не было возможности даже подумать о чём-то, кроме той фактической информации, которую мне предъявляли и о том, что она могла чувствовать по этому поводу.

Было ощущение, что явной проблемы или запроса  просто нет: « Я очень ответственный человек, стараюсь всё делать максимально хорошо, ведь всё зависит только от меня ,и лучше меня справиться с моей работой могу только я. Я не могу отказать людям, когда они о чём-то меня просят, просто не могу. Я переживаю за своих детей, а их у меня шестеро, которых я оставила дома. Сейчас мою работу выполняет муж, но он точно не сможет справиться с ней так, как я могу ,и это меня мучает. Моя вторая дочь учится в институте в другом городе, я переживаю за неё, звоню ей, решаю её проблемы с сессией и чувствую свою ответственность за всё, что происходит с ней и у меня дома. Я не помню, когда была в отпуске последний раз»

О болезни Эммы она сказала лишь пару слов в самом начале сессии и больше к ней не возвращалась. У меня было стойкое ощущение, что я должен что-то сделать, что-то сказать ей, хотя бы отразить её чувства. И я отразил всего пару раз, поймав секундную паузу в её рассказе.

Но получилось это как-то странно: было ощущение, что мои слова лишние, как будто ей не требуется моё отражение, чтобы продолжать свой рассказ и быть со мной в контакте.

Мои вставки больше походили на банальности и я не чувствовал в них смыла.  Наверно поэтому всплыло заветное, но пока ещё абстрактное слово «контеинирование» и я повторял себе его как мантру, сосредоточившись полностью на рассказе Эли.

50 мин сеттинга прошли довольно быстро, и я не в силах был её остановить, поэтому я решил продолжать слушать. Когда я почувствовал, что напряжение немного спало и мы можем закончить, я предложил Эли продолжить нашу беседу через неделю. Она поблагодарила меня и спешно удалилась по своим делам.

Я чувствовал себя странно, с одной стороны я не сделал ничего, к чему себя готовил, но с другой было смутное ощущение чего-то настоящего.

После супервизии у меня не слишком прибавилось понимания того, какова была моя роль в этой беседе. Но немного увеличилось моё понимание мира Эли.

На пути к выходу я встретил бывшего своего однокурсника по медвузу, он уже был онкологом и лечил людей. Моя фрустрация по поводу того, что я ничего не сделал на сессии, начала расти. Преследующий мир внутри меня зашевелился с новой силой, у меня не было возможности осознать то, чем Эля заполнила меня на сессии. Вопросов становилось больше, чем ответов.

Вторая встреча.

Вторая встреча мало, чем отличалась от первой. По сути, она также продолжала рассказывать о себе, но уже более подробно останавливаясь на отдельных историях. Выяснилось, что у Эли язва желудка: «На почту (где она работает) приходят люди и просят меня о помощи, я бросаю работу и иду им помогать. Ну а потом я опять возвращаюсь на работу и сижу там допоздна. Вот и муж мой меня ругает и отец, говорят, что я слишком много беру на себя, что так нельзя жить, не умея отказывать людям. Вот так я и живу, не имея возможности отказать другим и, зная, что от этого страдают мои близкие. Мне от этого плохо»

Меня уже было немного больше, чем в первый раз, мне удалось пару раз прояснить её чувства более ясно для неё самой и для меня. Строго говоря, она не пользовалась названиями чувств, которые я ей предлагал. Для описания негативных эмоций она использовала слово «плохо», и весь её рассказ в основном состоял из пересказа её действий и событий, которые в той или иной степени приводили к тому, что ей было «плохо» или были причиной того, что ей «плохо».

У меня  по-прежнему оставалась навязчивая мысль что-то сделать, дать интерпретацию, что-то сказать, но я понимал, что это может разрушить то, что у нас есть. Я продолжал слушать, вновь заполняясь до краёв. Теперь я уже более отчётливо понимал, что моя главная задача быть здесь и как можно более внимательно слушать её, давая ей чувство, что я рядом и никуда не денусь от её довольно странных историй и тяжёлых переживаний.

Третья встреча. История с паспортом.

На третьей сессии история была следующей: «Стелла, моя подруга в отделении, выписывалась. Я помогала ей организовать её прощальный ужин. Было очень много дел по приготовлению банкета. Я пошла на рынок купить продуктов, но денег не хватило на всё. И я попросила в долг. Продавщица знала меня и Стеллу и знала, что та уезжает. Она не хотела давать в долг и меня начали мучить мысли, что я не справлюсь с задачей и нет выхода из ситуации: денег нет, а продукты нужны. Я позвонила родным и попросила выслать денег, но это заняло время, а продукты нужны были сегодня. И я предложила отдать свой паспорт, как гарантию того, что я отдам долг за Стеллу. Продавщица , конечно, могла бы и поверить мне на слово, я её никогда не подводила, но в этот раз она не могла иначе, а так она хороший человек» В этой истории был такой накал её переживаний, связанный с тем, что она не справляется с задачей, что продавщица не хочет давать в долг, но при этом она «хороший человек».
Я почувствовал себя втянутым в эту историю, как будто я должен что-то сделать.. В моей голове мелькали бредовые мысли о том, чтобы дать денег или поговорить с продавщицей, хотя сам прощальный вечер уже прошёл. Сессия была трудной для меня, эта история была свежей, как будто я являюсь её участником. Но я помнил о границах, и это помогло мне сохранить нейтральность.

Вообще меня одолевали противоречивые чувства; с одной стороны появилось желание как-то включиться, а с другой - желание от всего этого отойти на расстояние, сохранить дистанцию. Как будто меня втягивали куда-то, куда на самом деле мне не хотелось лезть. В этот момент Эля и её история переживались мной ,как преследующие.

Четвёртая встреча.

На четвёртой сессии наконец-то появилась Эмма. Ей предстояла операция и Эля сильно переживала по этому поводу.

Она поделилась со мной своими сомнениями по поводу того, нужно ли было разрешать родным приехать её поддержать. Она разрывалась между мыслями.

С одной стороны, она не хочет обременять родных, она боится, что не сможет выдержать их переживаний и слёз.«Когда моя мама плачет, я не могу этого выдержать», - говорила она. А с другой, что  сейчас, как никогда, Эмме нужна поддержка. 

Да и сама Эмма, со слов Эли, не хочет, чтобы братья видели её в таком состоянии. Здесь мне уже удалось больше поговорить о её переживаниях: «Приедут близкие, привезут помидоры. Настоящие помидоры, живые. Я пущу своих родственников. Эмма будет сидеть вся в розовом. Эмма не хочет пускать мужчин… Я прихожу в палату. Эмма сидит в розовом, а напротив уже стоит брат. Она не может долго сидеть, ей тяжело. Она ест помидоры. Эмма будет жить. Когда мы с братом вышли, он начал плакать.»  На этой сессии я впервые отчётливо почувствовал, как Эля переживает за свою дочь. Почувствовал переживания её близких . Она их описывала довольно живо и полно.

Пятая сессия.

Пятая сессия была последней, и Эля знала об этом. Операцию перенесли, у Эммы низкий гемоглобин. Эля рассказал мне о первой операции Эммы. Она всю операцию просидела под дверью операционной,  но ей было крайне сложно после операции расспрашивать лечащего врача о том, как она прошла. Врач сказал отнести ей снимок и записать результаты анализов. Она смотрела в карту и ничего не понимала.

Во второй половине сессии Эля рассказала мне ещё одну историю. «Мы отдыхали на море, и после этого я забеременела. Должна была родиться двойня, но второй ребёнок погиб, а Эмма родилась уродцем. Когда Эмме поставили диагноз, я не верила, что это опухоль. Я была уверена, что это глисты в мешочке, которые проникли в меня из моря. А сейчас, я к ней прижмусь животом и мы с ней одно целое. Как получилось так, что я смогла так много рассказать здесь? Я никому этого не рассказывала»

По окончании работы Эля меня сердечно поблагодарила и спросила, есть ли в отделение книга, где можно оставить отзыв. Я сказал, что такой книги нет.  Было видно, что для неё наша работа имела какой-то положительный смысл, но тогда для меня смысл моей работы был не настолько очевиден. Ведь по сути, я только сидел и слушал, и ничего не сделал.

Понимание.

Когда мне сразу после практики предложили представить этот случай на конференции, я был немного озадачен. Я довольно смутно представлял себе, о чём здесь можно рассказать, у меня не было чёткого понимания внутреннего мира Эли и динамики самого случая. Но прошёл год.

За это время я поднабрал теоретических знаний, практики и постепенно начало приходить новое понимание и осмысление.

В истории Эли не было человека, который бы мог принять или другими словами сконтеинировать её мучительные эмоции и с помощью своей психики, способной к перевариванию таких переживаний,  наделить их смыслами, сделать их пригодными для интеграции, дать возможность их  ассимилировать. О такой способности Бион говорил как об альфа-функции, которая даёт возможность трансформировать бета-элементы в альфа. Поэтому и у самой Эли альфа-функция дефицитарна. Она невероятно сильно переживает болезнь своей дочери, но внутри неё нет связи между этими чувствами и болезнью Эммы, связь между ними нарушена. Реальность настолько невыносима, что она атакует эти связи, лишая тем самым себя возможности горевать.  Поэтому в её рассказе на первых трёх сессиях так мало Эммы и так много историй, которые, казалось бы , не относятся к делу.

По своей природе эти чувства преследующие и депрессивные и вызывают сильную фрустрацию. О них невозможно думать, они ощущаются, как инородные тела, присутствующие где-то внутри, но не имеющие своего собственного места, как мигрирующая опухоль. Поэтому единственный доступный способ справляться со своими невыносимыми переживаниями или бета-элементами - это изгонять их посредством незамедлительных действий. Это изгнание происходит посредством грубых защит, где ведущий механизм - проективная идентификация. Вместе с проекциями отщепляются и части Эго, о чём говорил Стайнер, что приводит к психическому истощению, ощущаемому на физическом уровне. Об этом Эля и говорила на сессиях.

Я стал для Эли этим контейнером, и в меня она проецировала свои невыносимые чувства, которые ощущались мной на физическом уровне. Каждый раз я уходил со встречи с ощущение «набитости» чем-то, что я не мог описать словами. Моё внутреннее желание что-то сделать, с одной стороны, было продиктовано усвоенной мной схемой, что лечение заключается в действиях, но с другой стороны, это давали знать о себе бета-элементы Эли внутри меня, которые не были переведены в мысли и символы, рвались наружу и преследовали меня.

Я полагаю, что этим можно объяснить и моё с новой силой ожившее желание что-то делать после случайной встречи с однокурсником. 

Похожая динамика стала причиной эмоциональной вовлечённости в историю с паспортом.

Отдавая свой паспорт, фактически свою идентичность, Эля снижала свою тревогу. Но это истощало её Эго и вызывало моё желание её спасать.

Отдавание части себя, отрицание реальности и фантазийное всемогущество с восстановлением продавщицы наводят на мысли о маниакальной репарации, о которой говорила Кляйн и которая делает невозможным работу горя. Как и Эля, я хотел что-то сделать, что-то отдать, чтобы снизить свою тревогу и восстановить внутреннее равновесие. Видимо, напоминание себе о терапевтической позиции, собственная альфа-функция и  переработка материала на супервизиях помогли мне справиться с этим.

На четвёртой сессии появилось то, к чему я готовился на первой сессии. До этого Эли было проще находиться  в безобъектном мире, чем выдерживать мужские слёзы и свои собственные. Реальность была невыносима, переживания фрагментированы. Появился я, который выдержал её тревоги, переварил их , и это помогло вернуть её отщеплённые части. Она смогла пустить мужчин своей семьи в их с Эммой горе. Эля смогла принять переживания, связанные именно с Эммой. Появились желания жить, есть и возможность плакать.  Там, где появляются слёзы, появляется целый человек, целые переживания, целая психика, которая выдерживает реальность .

«Как я могла так много рассказать?» – случилось контеинирование, где книга – место, пространство, где можно что-то записать и оставить, это образ контейнера. Я ответил: «Нет такой книги», - но это не значит, что это невозможно записать. Есть больше, чем книга – терапевтический процесс, который сейчас заканчивается. Настоящее, если оно сделано, то оно должно быть записано. А если есть переживание? То это что? Ненастоящее?

Недавно я обрёл новое понимание того, что произошло на практике в онкоцентре. Выдержать собственное молчание и собственное бездействие оказались для меня особенно сложными задачами. Полагаю, что полученный опыт и более глубокое понимание терапевтического процесса помогут мне в моей дальнейшей работе. Надеюсь, моя история будет полезна и Вам. Спасибо за внимание )