Судьба переноса: границы после завершения лечения

Год издания и номер журнала: 
2013, №3
Комментарий: Глава из книги Глена О. Габбарда и Эвы П. Лестер «Психоаналитические границы и их нарушения», готовящейся к выходу в свет в издательстве  «Класс» 
Перевод: Константин Немировский

Среди психоаналитиков никогда не было консенсуса относительно должных границ для отношений между аналитиком и пациентом после завершения лечения. Разные аналитики рассматривают период после завершения анализа с очень разных точек зрения. Действительно, существует не так много аспектов профессиональных границ, которые были бы столь противоречивы как ограничения после завершения.

Большая часть разногласий возникает вследствие противоречивого мнения о самом анализе и том, чего в нем реально удалось достичь. Если анализ рассматривается как процесс, который полностью разрешает и устраняет невроз переноса, то отношения после завершения анализа могут восприниматься как свободные от остаточного переноса и, следовательно, быть очень похожими на все остальные отношения.

Если же думать, что какая-то часть невроза переноса остается после завершения анализа, то накладываемые ограничения во время анализа должны сохраняться и после его завершения. Более современная позиция заключается в том, что концепция невроза переноса потеряла свою ценность и от нее следует отказаться (Brenner, 1982; Cooper, 1987). И в этой связи идет дискуссия о том, есть ли возможность избавления от переноса, а не только интерпретационное разрешение невроза переноса.

Еще один вопрос, возникающий в этой полемике, – это то, что в период после окончания анализа, а в особенности с течением времени, одни границы могут иметь больше смысла, чем другие. Некоторые придерживаются мнения, что если прошло нужное количество времени, то даже сексуальные отношения являются допустимыми. Действительно, в передовой статье, опубликованной в Американском психиатрическом журнале, говорится о запрете на сексуальные отношения между терапевтами и пациентами в течение года после окончания лечения. При этом утверждается, что любое увеличение этого срока может рассматриваться как нарушение конституционного права человека вступать в отношения с тем, с кем он захочет (Appelbaum & Jorgenson, 1991). Аналогично в 1992 году Американская психологическая ассоциация хотя и запретила сексуальную близость между терапевтом и пациентом в течение как минимум двух лет после окончания лечения, отказалась наложить полный запрет на сексуальные отношения после его завершения (American Psychological Association, 1992). Такой выбор возможен при условии, что не было никакого злоупотребления вследствие необычных обстоятельств.

В аналитической работе можно привести веский аргумент в пользу того, что практически в любом случае сексуальные отношения после завершения лечения являются неэтичными и клинически неблагоразумными. Эта точка зрения наиболее убедительно подтверждается исследования судьбы переноса после завершения анализа. Однако существуют и другие соображения против сексуализации отношений между бывшим пациентом и его или ее аналитиком. Мы обсудим их после рассмотрения литературы, посвященной превратностям переноса после окончания анализа.

 

Стойкость переноса

Хотя в психоаналитических публикациях обычно уделяется много внимания интерпретативному разрешению невроза переноса как краеугольному камню аналитического процесса, проведенные в последние три десятилетия исследования одинаково показывают, что перенос сохраняется и после окончания лечения. В ходе последующего исследования испытуемых, прошедших ранее анализ, Арнольд Пфеффер (Arnold Pfeffer, 1963) при их интервьюировании обнаружил два неожиданных, но поразительных явления. Во-первых, пациенты разговаривали с аналитиком, проводившим последующее интервью, так, словно он был их собственным аналитиком. Другими словами, перенос мгновенно восстанавливался. Во-вторых, симптомы, которые изначально привели человека на анализ, снова возникали во время последующих интервью. Казалось, что пациенты возвращались к тому, на чем они завершили свой анализ, и продолжали анализировать потерю аналитика и анализа, – процесс не был доведен до конца к моменту его завершения.

Современное психоаналитическое мышление дает возможность переосмыслить наблюдения Пфеффера (Pfeffer, 1963). В эпоху, когда вклад аналитика в перенос пациента общепризнан, мы считаем, что существовавший ранее в анализе перенос не тождественен переносу, возникшему на интервью. Поскольку два участника не тождественны друг другу, характер переноса не идентичен. Вернее будет сказать, что происходит восстановление базового характера переноса. Иными словами, существует готовность заново пережить перенос с другими аналитиками и, несомненно, со своим бывшим аналитиком.

Пфеффер также пришел к выводу, что даже после успешного анализа у пациента остается сложная психическая репрезентация аналитика. Эта репрезентация, вероятно, связана с разрешенными аспектами невроза переноса, а также с остатками переноса, которые не были полностью исследованы в анализе. Поскольку этот вывод относится ко всем исследованным пациентам, он не является ни уникальным, ни отражающим особые обстоятельства анализа.

В работе, написанной через 30 лет после выхода в свет первой публикации, Пфеффер (Pfeffer, 1993) отмечал, что наблюдавшиеся им явления (которые, кстати, стали известны как «феномены Пфеффера») можно рассматривать как краткое повторение анализа пациента, которое сопровождается возвратом и восстановлением уже имеющегося невроза переноса. В этом смысле аналитик представлен и как старый объект (остаточное смещение фигур из прошлого) и как новый объект (на основе новой интеграции конфликтов, являющихся неотъемлемой частью невроза переноса). Он также подчеркивал, что обе репрезентации сохраняются навсегда. Натан Шлессингер и Фред Роббинс (Nathan Schlessinger & Fred Robbins, 1974) обращают внимание на то, что у многих бывших пациентов есть устойчивая фантазия о «наличии доброго» аналитика, помогающего справляться с конфликтами после завершения анализа.

Хотя может показаться, что после завершения анализа этот внутренний процесс со временем должен идти на убыль, исследование 97 психотерапевтов, прошедших собственную терапию или анализ, показало, что этого не происходит (Buckley, Karasu, & Charles, 1981).Авторы исследования обнаружили, что размышления о терапевте или аналитике достигают своего пика в течение 5–10 лет после завершения, а сами эти размышления связаны с постепенной проработкой неразрешенных аспектов переноса.

Как это ни удивительно, но существует возможность усиления переноса после завершения. Рита Нови (Rita Novey, 1991) приводит пример пациента, который через два года после завершения анализа снова обратился к своему аналитику-женщине, испытывая к ней сильные любовные чувства. Комментируя этот случай, автор пишет, что перенос достиг своего пика только через два года после завершения.

Хаскелль Норман, Кей Блэкер, Джером Оремлэнд и Уильям Бэрретт (Haskell Norman, Kay Blacker, Jerome Oremland & William Barrett, 1976) провели исследование пяти бывших анализандов, как и Пфеффер, проведя с ними четыре-пять интервью с недельным интервалом. Так же как и Пфеффер, они обнаружили, что у всех бывших пациентов за короткий срок восстанавливался тот перенос, который у них был во время анализа, и что они воспринимали интервьюеров так, словно те были их аналитиками. Эти авторы придерживаются точки зрения, что анализ не устраняет невроз переноса. Они также отмечают, что каждый пациент в разной степени обладает контролем над неврозом переноса в рамках бессознательного Эго. Они пришли к выводу, что «невроз переноса сохраняется в виде скрытой структуры, которая при определенных обстоятельствах может восстановиться, повториться и быстро трансформироваться» (p. 496).

Недавно проведенное исследование, основанное на более строгом методологическом подходе, представило дополнительные доказательства мнения, что возникшая в анализе основная парадигма переноса не исчезает в результате аналитической работы (Luborsky, Diguer, & Barber, 1994).

Люборски с соавторами сравнивал основной конфликт отношений в первой и последней четвертях анализа. У всех 13 исследованных аналитических пациентов наблюдалось удивительное постоянство тем переноса в начале и в конце лечения. Авторы делают вывод, что базовый характер переноса не изменяется, несмотря на расширившееся понимание, развитие Эго и большую способность справляться с конфликтом. Они согласны с утверждением Фрейда, высказанным в работе 1912 года «К вопросу о динамике переноса», что перенос является пожизненной схемой.

В этой связи следует уточнить, что приведенные нами результаты исследований не означают, что в процессе анализа не происходит никаких изменений. Хотя базовый характер переноса не изменяется, в анализе расширяется его понимание, а он сам становится более управляемым. Как отмечает Джозеф Шачтер (Joseph Schachter, 1992), последующие исследования аналитических пациентов показывают, что, хотя перенос и не разрешается, он изменяется настолько, что пациенты могут лучше с ним справляться. Желания в переносе остаются, но представления о том, как окружающие будут относиться к этим желаниям, подвергаются значительным изменениям.

Если перенос делает сексуальные отношения между аналитиком и пациентом символически инцестуозными, потенциально вредными и однозначно неэтичными во время анализа, то это же относится и к сексуальным отношениям после его завершения. Следующее сравнение является ярким доказательством этого положения: инцест между отцом и дочерью недопустим вне зависимости от того, как давно она покинула отчий дом и от их статуса как взрослых людей, способных вступать в отношения по «взаимному согласию» (Gabbard, 1993;Gabbard & Pope, 1989).

 

Отношения после завершения как сопротивление

Сохранение переноса является одним из аргументов в пользу позиции «пациент однажды – пациент навсегда», касающейся сексуальных отношений после завершения. Сама возможность таких отношений может стать источником трудноразрешимого переноса. Например, если пациент знал, что будущие отношения с аналитиком станут итогом, который не вызовет этического порицания, он может осознанно или бессознательно обращаться с анализом так, словно главной целью лечения является завоевание любви аналитика. При этом агрессивные аспекты переноса могут игнорироваться, а сексуальные конфликты сводиться к минимуму. Жизненные события, вызывающие стыд и смущение, утаиваются вследствие опасения пациента в том, что их раскрытие может навредить будущим отношениям с аналитиком.

Похожие вопросы могут возникать и в контрпереносе аналитика, если он считает профессионально допустимым сексуальные отношения с пациентом в будущем. Аналитики, испытывающие сильные любовные чувства к пациентам, могут стимулировать идеализацию, надеясь убедить пациента в том, что они пара, созданная на небесах.

Для защиты «настоящих отношений» от загрязнения гневом или недовольством пациента может использоваться избегание конфронтации с болезненным или неприятным материалом. И самое главное, если аналитик представляет собой магически исцеляющего будущего партнера, способного превратить страдания пациента в нескончаемое блаженство, происходит полное избегание неизбежного процесса горевания.

Отказ от старых влечений к инцестуозному объекту является неотъемлемой частью успешного психоаналитического опыта. Не существует адекватной возможности срезать этот путь и избежать болезненного горевания и проработки, которые сопровождают данный процесс. Анализ приносит пользу в основном благодаря тому, что он подразумевает отношения, которые каждый раз ограничены четкими временными рамками, а их целью является понимание. Как подчеркивал Фрейд (Freud, 1915a), это отношения, не имеющие аналогов в реальной жизни. Чем больше аналитические отношения размываются, превращаясь в другие отношений за пределами анализа (даже если речь идет о возможных отношениях в будущем), тем больше разрушается анализ.

Аналитик должен всегда об этом помнить, поскольку в отношениях с пациентом не будет ничего иного, кроме того, что пациент может свободно говорить о том, что приходит ему на ум. Как мы подчеркивали в главе 3, аналитическая роль и сопутствующие ей аналитические границы создают атмосферу безопасности и холдинга, в которой пациент может свободно обращаться с идеями и чувствами, не опасаясь негативных последствий. Знание, что аналитик никогда не будет использовать полученную от пациента информацию в других обстоятельствах, является важнейшей составляющей аналитического сеттинга, которая высвобождает пациента.

Многие пациенты, в особенности связанные со сферой психического здоровья, приходят на анализ с тайной надеждой подготовить почву для отношений (иногда сексуальных, иногда нет) после его завершения, что сделает аналитика «реальным человеком». Интерпретация этих фантазий создает основу для неизбежного процесса горевания. Любое, даже незначительное вступление в сговор с пациентом через избегание или едва заметное поощрение этого могут оставить важные части его личности непроанализированными. 20-летняя пациентка была переполнена эротическими желаниями к своему аналитику и спросила, не переспит ли он с ней. Он ответил, что находит ее сексуально привлекательной и, может быть, когда-нибудь в будущем такие отношения будут возможны, однако сейчас это абсолютно невозможно по этическим соображениям. Пациентка ухватилась за слова о возможности в будущем и не могла ни о чем другом думать. Все другие вопросы в анализе померкли по сравнению с этим, а сам анализ казался ей чем-то, что нужно перетерпеть, пока они не смогут вступить в романтические, неаналитические отношения. Ответ аналитика был не только неэтичным, но и плохим с точки зрения аналитической техники.

Завершение – это особенно опасный период для разыгрывания сильных сексуальных желаний между аналитиком и анализандом. Печаль аналитической профессии заключается в том, что аналитик становится очень близким для своих пациентов, чтобы затем их потерять. Завершение – это настоящая потеря для обоих участников. Оно отражает конечность отношений и даже невыносимую изменчивость жизни в целом. Ассоциации, связывающие завершение со смертью, часто возникают на финальной стадии анализа. Как аналитик, так и анализанд могут не хотеть горевать в связи с потерей и смертью и вместе обратиться к маниакальным защитам, необходимым для отрицания окончательного и бесповоротного характера завершения.

Аналитик может начать больше самораскрываться, давать больше советов, становиться более неформальным и даже предлагать пациенту перейти в социальные отношения. Все это является способом сообщить что-то вроде: «Нам на самом деле не стоит останавливаться на печали, связанной с потерей этих отношений, поскольку мы начнем новые отношения, которые будут лучше. Это не конец, а только начало».

Как и Фрейд (Freud, 1915a), который указывал, что аналитические отношения не имеют аналогов в реальной жизни, Мартин Бергманн (Martin Bergmann, 1988) подчеркнул, что опыт завершения анализа является уникальным, поскольку не имеет параллелей в каких-либо других областях человеческих отношений. Где еще, завершая необычайно интенсивные, долгие и глубокие отношения, человек понимает, что у них не будет никакого продолжения? Джек Новик (Jack Novick, в печати) утверждает, что завершение было абсолютно непостижимо для первых аналитиков, а их современники унаследовали игнорирование и отрицание чувств, связанных с завершением. Ряд авторов (Dewald, 1966; Limentani, 1982; Novick, 1982; Viorst, 1982) отметили тот факт, что завершение является потерей как для аналитика, так и для пациента. Как пациент может прибегать к защитной фантазии об отношениях после завершения анализа, чтобы уберечь себя от горевания, так и аналитик может избегать работы с потерей и таким образом укреплять у пациента отрицание (Novick, в печати).

Виктор Кэлеф и Эдвард Вайншел (Victor Calef & Edward Weinshel, 1983) обратили внимание на то, что многие пациенты завершают анализ с ощущением «незавершенного дела». Когда эти пациенты приступают ко второму анализу, становится ясно, что это чувство нередко связано с желанием вступить в сексуальные отношения с аналитиком как с эдипальным родителем. Если аналитик ведет себя неопределенно или провоцирует завершающего анализ пациента, то поведение аналитика может бессознательно поощрять пациента сосредоточиться на вступлении в отношения в будущем, а не на невозможности когда-либо получить желанные отношения.