Салливан о первичном интервью

Год издания и номер журнала: 
2006, №3
Автор: 

Из всех схем, наиболее пригодной для развития психиатрических идей и создания психиатрических методов, мне, прежде всего, представляется идея, что человек – это высоко адаптивное творение, и, помимо этого, что наиболее плодотворный подход к исследованию человека состоит в наблюдении его интерперсональных отношений и изучении этапов истории  его развития. 
Х.С. Салливан

В ходе весьма обширной психоаналитической дискуссии, которую характеризует тщательное прорабатывание и осмысление детальных аспектов психической жизни и аналитического процесса, существует область, которой, на мой взгляд, было уделено мало внимания. Как ни странно, я имею в виду момент вхождения пациента в терапевтический процесс, а именно начальные интервью с пациентом. За редкими исключениями, к которым я бы отнес работы Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), Балинта и Балинт (Balint, Balint, 1961) и Аргеландера (Argelander, 1967), при освещении этой темы большинство авторов идут немного дальше Фрейда, изложившего свои взгляды в работе 1913 года «О начале лечения».

По большей части в безрезультатном поиске психоаналитических работ, посвященных теме начальной консультации, я в какой-то момент пришел к мысли, что не стоит ожидать таких работ от известных, много пишущих психоаналитиков, которые, по-видимому, остро не сталкиваются с проблемой вовлечения пациентов в психоанализ и тем более в психоаналитическую терапию. Если установление психоаналитической практики и было когда-то для них проблемой, в последующие периоды профессиональных достижений проблема эффективных начальных интервью, по-видимому, полностью утрачивает для них свою актуальность. Погружение в глубинные слои душевной жизни и превратности бесконечного анализа представляются им гораздо более важной целью рассмотрения.

Харри Стэк Салливан – основатель интерперсональной теории в психиатрии – один из тех немногих психоаналитиков, которые уделили теме начальных интервью самое пристальное внимание. В 1954 году, спустя пять лет после смерти Салливана, вышла его книга «Психиатрическое интервью», которую его коллеги и последователи подготовили на основе двух серий лекций, прочитанных Салливаном в Вашингтонской психиатрической школе в 1944 и 1945 годах. В основу этой книги легли стенограмма этих лекций и его записная книжка.

В своих лекциях Салливан обсуждает многие важные вопросы, влияющие на исход консультации, освещает детали межличностного контакта интервьюера и пациента, указывает на необходимые и неуместные установки психиатра в ходе интервью. Предоставлю слово Салливану. Надеюсь, это позволит получить некоторое впечатление о его идеях и личном стиле проведения динамических интервью[1].

Начнем с определения Салливаном психиатрического интервью. «Психиатрическое интервью – это ситуация по большей части голосовой коммуникации в группе из двух людей, соединенных в большей или меньшей степени по собственному желанию на постепенно разворачивающейся основе отношений „эксперт–клиент“ с целью пролить свет на характерные паттерны жизни пациента, которые он переживает как вызывающие серьезное беспокойство или затруднение и в силу этого ожидает извлечь пользу из их раскрытия» (Sullivan, 1970, p. 4).

В начале своего определения Салливан подчеркивает принятие во внимание невербальной коммуникации, преимущественно голосовых аспектов обмена, а не только вербальной коммуникации. Салливан считает, что интервьюеру следует уделять особое внимание таким индикаторам смысла, как интонация, скорость речи, трудности с произношением, т. е. «выбалтывающим» аспектам коммуникации пациента. Важны и другие аспекты невербальной коммуникации. Он пишет: «Большая часть того, что показывают наши лица, обычно не осознается нами, а „просто случается“. Осознавание такого рода мельчайших проявлений – один из аспектов бдительности психиатра, который требует культивирования, поскольку они могут стать серьезными помехами в развитии ситуации интервью желаемым образом. Тем самым могут быть выявлены „выбалтывающие“ проявления в нашем поведении, которые происходят „без какого-либо обдумывания“» (ibid., p. 6).

Хотя во время беседы в комнате присутствуют только два человека, в поле диалога, согласно Саливану, может присутствовать целый состав воображаемых других, поэтому в определении речь идет о группе из двух людей. Салливан пишет о том, что, когда в интерперсональной ситуации интервью действительные черты другого человека не принимаются в расчет, имеет место паратаксическое искажение. Тем самым человек проявляет перед другим свои самые серьезные проблемы. Огромная сложность начального интервью связана именно с этим, с имеющим место замещением терапевта персоной или персонами. Пациент адресует свое поведение к некому воображаемому человеку, который временно имеет власть над подлинной сущностью психиатра, и интерпретирует замечания и поведение психиатра, исходя из представления о такой фантазийной персоне. Такие феномены являются основанием действительно поразительных недоразумений и ошибочного понимания, впрочем, оговаривается Салливан, присущим любым человеческим отношениям.

Следующий важный момент, на который обращает внимание Салливан, – это различная степень готовности вхождения в терапевтическую ситуацию на добровольной основе. Конечно же, если пациент оказался на приеме не по собственной воле, это может весьма усложнять задачу интервьюера. Отношение терапевта также имеет важное значение. Он может быть полон энтузиазма касательно того, что ему откроется, или же пребывать в состоянии скуки и равнодушия. К несчастью, подобные установки могут обусловливать характер интервью с самого начала.

«В нашей культуре эксперт – это человек, который имеет определенный статус благодаря точному и компетентному использованию информации в определенной сфере деятельности на службе других… От эксперта в области психиатрии ожидается наличие особой способности к быстрому пониманию в такой сфере, как межличностные отношения, и поскольку данная проблемная область предполагает участвующего наблюдателя, от психиатра ожидают демонстрации экстраординарного мастерства в отношениях с пациентом. В силу того, что все те, кто обращаются к нему за помощью, по определению, ощущают себя небезопасно и неуверенно, психиатр должен воздержаться от извлечения какого-либо личного удовлетворения и достижения престижа за счет пациентов. Он просит у них сообщить только те данные, которые ему необходимы, чтобы оказать благотворное воздействие на пациента и ожидает, что ему заплатят за эту услугу» (ibid., p. 11).

Целью психиатрического интервью, по Салливану, является выяснение характерных паттернов жизни. Он считал, что нельзя узнать, от чего страдает жизнь человека, без достаточно ясного понимания человека, который живет такой жизнью и, что весьма важно, с кем он живет. Иначе говоря, верное понимание проблем пациента предполагает понимание основных особенностей его личности и взаимоотношений с людьми.

И наконец, в последней части определения Салливан упоминает ожидание пациентом улучшения или другой личной пользы от интервью. «Обращаясь к психиатру, люди изначально рассчитывают на некоторую компенсацию, например, что они узнают что-то полезное о том, как они живут, что психиатр даст им надежду; лишь по этой причине люди соглашаются на весьма болезненное и выводящее из равновесия раскрытие своих жизненных неудач и ошибок. Увы, бывают интервью, в которых не уделяется какого-либо внимания тому, что опрашиваемый, порой можно сказать жертва, получит от этого. Зачастую интервьюер лишь задает вопросы и получает ответы и при этом не уделяет какого-либо внимания тревоге или чувству небезопасности пациента. По сути же психиатрическое интервью подразумевает, что пациент получит что-то в обмен на то, что он дает. Иначе говоря, первичное интервью нацелено на то, чтобы пациент покинул ваш кабинет с более ясным представлением касательно себя и собственной жизни с другими людьми» (ibid., p. 28).

Антипсихиатрические аспекты культуры

«В отношениях „эксперт–клиент“ с пациентом психиатр сталкивается с некоторыми исключительными трудностями, которые проистекают из так называемых „антипсихиатрических“ элементов в самой культуре… Во-первых, стремясь быть экспертами в области психиатрии, мы все находимся под влиянием того факта, что в нашей культуре люди усвоили, что они не должны нуждаться в помощи, поэтому они стыдятся такой своей потребности или чувствуют, что они глупы, если ищут или ожидают ее… В большинстве случаев глубоко в личности укоренена идея, что, если человеку не удается возвыситься и преодолеть ограничения собственного прошлого, свои беды и ошибки, ему должно быть стыдно. Нередко люди обращаются за психиатрической помощью со странными ожиданиями относительно того, что собираются получить, что отчасти, по-видимому, обусловлено необходимостью сохранить свою самооценку… Во-вторых, все мы в качестве культурного наследия имеем убеждение, что нам необходимо „знать себя“, знать нечто твердо установленное о так называемой „человеческой натуре“, отличать „верное от ошибочного“, „хорошее от дурного“ и уметь распознавать это в других. В-третьих, люди в большей или меньшей степени усвоили, что должны руководствоваться „логикой“ и „здравым смыслом“, или если не полагаться на разум, то, по крайней мере, необходимо иметь „хорошие врожденные инстинкты“ или „хорошую интуицию“, которая должна помочь выбрать верный способ действия. И наконец, в-четвертых, широко распространено антипсихиатрическое мнение, что человек должен быть независимым. У него не должно быть потребности в ком-либо, чтобы поговорить о том, как поступить или как жить» (ibid., p. 34–35).

Интерперсональная ситуация интервью

Согласно Салливану, интервью – это система процессов межличностного взаимодействия, возникающая в результате участвующего наблюдения, в котором интервьюер делает определенные выводы об интервьюируемом. «Именно интерперсональные события и характер их протекания порождает данные интервью, т. е. интервьюер узнает на опыте те пути, какими следуют друг за другом интерперсональные ситуации, каковы кажущиеся отношения, складывающиеся между ним и пациентом, есть ли какие-то признаки проявляющейся несовместимости и т. п. Следовательно, важные данные могут быть получены не из ответов на вопросы, а через своевременное акцентирование сказанного пациентом; незначительных случаев неверного понимания здесь и там; моментов, когда пациент избегал какой-то темы; ситуаций, когда, пациент начинает говорить об очень важных фактах, о которых терапевт его не спрашивал и т. п. С ростом мастерства интервьюер со все большей ясностью начинает понимать, что прежде всего ему следует наблюдать за ходом событий и тем, каким образом они предоставляют важную информацию о пациенте» (ibid., p. 51–52).

Наблюдение всех этих деталей является функцией бдительности интервьюера. Как бы гладко ни шли дела, интервьюеру следует быть бдительным к новому и неожиданному, возникающему между ним и пациентом. Под бдительностью Салливан подразумевает не просто наблюдение поведения пациента и сосредоточение на вербальном содержании, а скорее постоянное осознание того факта, что их взаимодействие в ситуации интервью – это действо, в котором участвует два актера. Иначе говоря, интервьюер должен быть бдителен к межличностным феноменам, в частности, к действию собственных скрытых процессов, т. е. к тем процессам, которые неподвластны непосредственному наблюдению, но о которых можно вынести заключение посредством интроспекции.

Нередко исход интервью зависит от того, в какой степени психиатр отслеживает те впечатления, которые возникают у него самого и пациента, а также те изменения, которые происходят в их отношении друг к другу в ходе интервью. В этой области, по мнению Салливана, существует три вопроса особой важности. «Во-первых, интервьюер может спросить себя: „Впечатлен ли пациент мастерством интервьюера в межличностных отношениях?“ Во-вторых, „Движется ли пациент к признанию в терапевте понимающего человека?“ Другими словами, дружелюбен ли терапевт или строг, интересно ли ему пререкаться и нападать на „чувства“ пациента – или испытывает ли он все возможное уважение к потребности пациента в самоуважении?.. Третий важный вопрос, касающийся впечатления пациента от интервьюера, таков: „Чувствует ли он простоту мотивации терапевта, т. е. ощущает ли, что терапевт заинтересован исключительно в том, чтобы делать компетентно свою работу?“ (ibid., p. 113–114).

Чтобы наблюдать за изменениями в ходе интервью, необходимо иметь какую-либо отправную точку; ею, по мнению Салливана, могут стать самые первые впечатления интервьюера о пациенте и его отношении к нему. «Разумеется, он осознает, что в то время как он собирает эти первые впечатления об интервьюируемом, последний точно так же собирает первые впечатления о нем. И для интервьюера очень полезно проявить любопытство к тем знакам, ремаркам и действиям интервьюируемого, в которых отражаются его догадки о том, что представляет собой интервьюер» (ibid., p. 111).

Салливан призывает нас быть внимательным к тому, что именно во межличностном взаимодействии приводит к улучшениям и ухудшениям. Он призывает нас со всей тщательностью и полнотой отмечать все возможные черты контекста – действия, замечания и их паттерны, приводящие к явным улучшениям ситуации, поскольку такие наблюдения дают терапевту ценные указания на скрытые действия, обеспечивающие безопасность пациента.

Такое постоянное отслеживание любых изменений в ходе беседы особенно помогает в ситуациях, когда происходит ухудшение коммуникации. Вот что Салливан пишет по этому поводу: «А теперь давайте рассмотрим особый случай, в котором происходит ухудшение коммуникации: пациент становится менее общительным и действует так, словно он считает интервьюера кем угодно, только не экспертом. Когда все изменяется от плохого к худшему, я бы посоветовал любому терапевту в этот момент контролировать свою тревогу, если это возможно, и попытаться изучить ухудшение отношений в ретроспективе, ибо таким способом можно многое почерпнуть. Интервьюер может начать свое исследование, пытаясь выяснить, в какой именно момент времени отношения, на его взгляд, стали ухудшаться. Иногда психиатрическое интервью плохо идет с самого начала, с того самого мига, когда интервьюер произносит свои первые замечания незнакомцу. Еще чаще дела начинают идти плохо на стадии прощупывания. Возможно, что интервьюер своим способом сбора общей социальной истории задевает аппарат безопасности пациента; и если это так, то очень хорошо было бы об этом знать. Или же в ретроспективе интервьюер может осознать, что начало интервью характеризовалось определенной доброй волей и взаимным уважением с обеих сторон, что они прошли стадию прощупывания и обзора социальной истории достаточно хорошо, что фактически на протяжении некоторого времени детальное исследование продвигалось, казалось бы, довольно хорошо – до тех пор, пока в определенный момент интервьюер не спросил чего-то, на что пациент не ответил, и с тех пор все становилось кислее и кислее» (ibid., p. 117).

Как уже было отмечено выше, Салливан считал, что паратаксическое искажение может серьезно затруднять интервью. «Когда имеет место паратаксическое искажение, в ситуации интервью фактически присутствует три человека: „воображаемый“ психиатр, которому пациент адресует свое поведение и слова; пациент, реагирующий на воображаемую третью персону; и психиатр, который наблюдает и пытается найти ключ к разгадке – сделать некоторое заключение об имаго, на которое реагирует пациент. Если психиатр принимает эту роль, он может обратиться к пациенту с вопросом: „Может быть, вы думаете, что я в действительности такой-то и такой-то?“. На это пациент может ответить „Да, похоже, что так“. После этого психиатр может спросить: „Когда вы начали думать таким образом?“ Прояснив, когда все началось, психиатр может сказать: „Но не кажется ли вам это странным? Вы вспомнили, что я сказал то-то и то-то и несколько других вещей, которые не соответствуют этому воображаемому человеку“. В ответ пациент может сказать: „Да, это странно“. На это психиатр может ответить следующим образом: „Скажите, может быть в вашем прошлом был кто-то, по всей видимости, какой-то значимый человек, который вел себя подобным образом? Кто приходит вам на ум?“» (ibid., p. 219).

Другим схожим способом исследовать затруднение в коммуникации являются вопросы с союзом «как будто…». «К примеру, психиатр может сказать пациенту, что у него складывается впечатление, что пациент ведет себя так, „как будто“ психиатр сделал то-то и то-то» (ibid., p. 126). Такое вмешательство часто помогает или преодолеть возникшее затруднение, или понять вызвавшую его причину. «Если он никак не может использовать комментарии пациента или они кажутся не относящимися к делу, он начинает вспоминать более ранний контекст интервью, к которому эти ремарки могут относиться. Он, не сомневаясь, берет „тайм-аут“ для такого обзора; он может некоторое время провести в молчании, прежде чем продвигаться дальше» (ibid., p. 126–127).

Об обращении с тревогой в ходе интервью

Салливан подчеркивает, что, «общаясь с людьми, необходимо осознавать, что в коммуникации всегда существуют некие резервации. Все мы усвоили, что существуют вещи, о которых опасно даже думать, не то чтобы свободно говорить. Следовательно, интервьюер автоматически признает, что никто не будет с легкостью открыт и откровенен. Основной помехой коммуникации является тревога. Бывают моменты, когда тревога пациента неизбежна и даже необходима, но в общем-то важной частью работы психиатра является использование своих умений, чтобы избежать излишней тревоги. Существуют два важных аспекта в обращении с тревогой: во-первых, стремиться к тому, чтобы не пробуждать тревоги; во-вторых, предпринимать действия, чтобы сдерживать ее развитие. Подбадриванием может быть названа третья техника для совладания с тревогой, если подразумевается намеренный, умелый терапевтический ход в межличностных отношениях. Однако я не имею здесь в виду прибегания к подбадривающим вербализмам – пустым словам, которые представляют собой лишь попытку интервьюера сделать нечто магическое, благодаря чему терапевт может успокоить лишь себя, но не пациента» (ibid., p. 206).

И терапевт, и пациент не только сильно мотивированы к встрече, но и движимы тревогой отстраниться друг от друга. Взаимодействие многократных колебаний движения вперед и отхода – характерная особенность психиатрического интервью. «Имея дело с незнакомым человеком, и интервьюирующий, и интервьюируемый серьезно озабочены вопросами оценки, одобрения, уважения, престижа и т. п. – все это является проявлениями системы самости» (ibid., p. 130).

«Если раннее знакомство с тревогой было явно болезненным, тот, кто перенес это, будет осмотрителен, имея дело с людьми, и несклонен ставить себя под удар в отношениях, которые могут угрожать его чувству безопасности» (Will, 1970, p. xxi). Иначе говоря, «тревога – это сигнал угрозы самоуважению, собственной репутации в глазах присутствующих значимых других, даже если они лишь идеальные фигуры из детства… Тревога предвещает вероятность падения самооценки, поэтому своим появлением она призывает что-то сделать, обезопасить себя» (Sullivan, 1970, p. 207). В ситуации интервью интервьюируемый проявляет усилия, чтобы избежать, минимизировать, скрыть признаки тревоги от интервьюера и от самого себя. «Пациенту легче думать о своих отношениях с терапевтом как сбивающих с толку, раздражающих, разочаровывающих, неудовлетворяющих или даже замечательных, чем признать тревогу» (ibid.).

Салливан считал, что раздражение и гнев часто сопутствует тревоге. «Я верю в совершенно ясное утверждение: гнев в мягких или тяжелых формах одно из самых частых действий, маскирующих тревогу… Большинство людей, будучи даже едва встревоженными при взаимодействии с незнакомцем, проявляют раздражение, гнев; некоторые поступают таким же образом и с близкими друзьями. Еще одним частым ходом, чтобы избежать тревоги, является возникновение ситуации „непонимания“, и тогда человек может начать говорить о чем-то другом» (ibid., p. 127). Чтобы обозначить специфический характер подобных недоразумений, Салливан предложил специальный термин «избирательное невнимание» (ibid., p. 107), под которым он имел в виду пропуск, игнорирование того, что вызывает тревогу или переход на другую тему.

Мастерство интервьюирования, согласно Салливану, по большей части включает в себя умение обращаться с моментами тревоги – и в пациенте, и в самом себе. «Интервьюер должен быть бдительным по отношению к мельчайшим движениям тревоги „в нем самом“, чтобы быть предусмотрительным в последующих процессах… В ситуации интервью вместо того, чтобы уйти от тревоги настолько быстро, насколько это возможно, интервьюер должен уделять большое внимание этому движению в тот момент, когда переживает его. Если он избегает, каким-то образом „игнорирует“ эту тревогу, он ничему от нее не научится. Напротив, наблюдая за теми событиями, с которыми сопряжена тревога, интервьюер может узнать кое-что не только о себе самом, но и о своих отношениях с пациентом. Тревога неприятна, но поскольку ее неизбежно чувствуешь, ее не стоит легко отбрасывать в сторону, она может стать союзницей» (ibid., p. 128).

Смена тем в ходе интервью

По мнению Салливана, переходы с одной темы на другую является одной из наиболее важных технических подробностей, которая требует от интервьюера непрерывной бдительности в ходе беседы. «Это идеальная ситуация, если вы можете продвигаться шаг за шагом, устанавливая по ходу флажки, т. е. если всегда существует полное согласие касательно предмета обсуждения» (ibid., p. 44). Однако следует стремиться к тому, чтобы по возможности плавно вводить каждую новую тему, завершая текущую тему и открывая сознание чему-то новому. «Существуют люди, которые никогда не задерживаются на одной теме больше двух последующих замечаний. И существуют интервьюеры, которые поступают не многим лучше. Очень легко перейти от того, что вы обсуждали к чему-то еще, что пришло вам на ум и, если вы делаете это, не замечая того, то весьма вероятно, что вы услышите от вашего пациента весьма странные идеи» (ibid., p. 44).

Салливан выделил три способа, какими может быть осуществлен переход на другую тему. Первый способ назван им плавной сменой темы. «Существует много подходящих моментов, когда интервьюер может использовать короткий комментарий типа „О, хорошо, итак порой это происходит таким образом. Я задаюсь вопросом, произошло ли это с вами случайно. Что вы думаете по этому поводу?“. Иначе говоря, интервьюер переходит от одного к другому плавно, вследствие чего другой человек чувствует, что имеет место совершенно ясное, совместное исследование… Когда интервьюер хочет сменить тему, он может осуществить это более или менее адекватно или, по крайней мере, поверхностно правильно, сказав что-то вроде: „Хорошо, теперь сказанное вами поднимает такой-то вопрос. Не так ли?“. Пациент может быть озадачен, пытаясь догадаться, как сказанное им привело к этому вопросу, но, по крайней мере, интервьюер протянул ему руку и провел к новой теме» (ibid., p. 45).

Осуществляя акцентированную смену темы (второй способ, выделенный Саливаном), вы не прибегаете к одному из этих вежливых способов, чтобы вместе с пациентом перейти к новой теме, а тем или иным образом достаточно явно, например, невербально показываете пациенту, что настало время, чтобы нерезко сменить тему. Акцентированные переходы к другой теме сохраняют время и проясняют ситуацию. Однако прерывать пациента нужно так, чтобы у него не возникло чувства, что то, о чем он говорил, выбрасывается за борт и навсегда забывается.

Кроме того, возможна резкая смена темы. Имеется в виду внезапный, резкий переход на другую тему, который может помочь избежать угрожающей тревоги или, наоборот, вызвать тревогу, когда вы пытаетесь узнать о чем-то, чего иным способом достичь невозможно. Салливан пишет, что, «к сожалению, многие психиатры являются экспертами именно в этом. Далеко не всегда при этом осознается то, что нередко интервью перестают быть информативными и становятся туманными именно из-за того, что пациент переживает острую тревогу. Вместе с тем, – добавляет Салливан, – психиатрическое интервью, начисто лишенное тревоги, тоже должно вызывать вопросы» (ibid., p. 46).

Стадии интервью

Салливан считает, что «психиатрическое интервью может быть рассмотрено как состоящее из нескольких стадий, которые хотя и являются гипотетическими, абстрактными и искусственными могут быть полезны психиатру в выстраивании своего времени с пациентом… Он полагал такжечто «они совершенно необходимы для достижения цели интенсивных отношений такого рода. Психиатрическое интервью имеет следующие стадии: 1) формальное начало, 2) прощупывание, 3) детальное исследование и 4) завершение» (ibid., p. 36–37).

Согласно этой схеме можно проводить как самое первое интервью с пациентом, так и несколько начальных интервью, предваряющих психотерапию. Точнее, в случае разовой консультации терапевт имеет возможность лишь для прощупывания, а не детального исследования проблем пациента, после чего он переходит к завершающей части интервью. Если же предполагается прохождение пациентом интенсивной психотерапии, например, в случае кандидата в психоаналитическом тренинге, то стадия прощупывания может занять и 15 сессий, т. е. эти стадии могут быть распространены и на процесс психотерапии в целом, а не только не ее начало.

Интервью начинается с формальной встречи человеком, который обратился за консультацией. Далее уместно краткое, но взвешенное упоминание терапевтом информации, которая к тому времени оказалась в его распоряжении (от пациента по телефону или другого источника), что важно не только, чтобы способствовать чувству доверия со стороны пациента и демонстрации открытости интервьюера, но и для предоставления пациенту возможности, если это необходимо, внести поправки в те предположительные данные, которые на данный момент есть у терапевта. Салливан пишет по этому поводу: «Выкладывая тем самым мои карты на столе, я с самого начала настолько, насколько это возможно, предоставляю ему возможность исправить ситуацию, проверить информацию, которая у меня есть к этому моменту. Таким образом, когда я высказываю ему мое представление ситуации, полученное мною от него или кого-то другого, он может отреагировать, например, следующим образом „Да, верно, доктор, это большая проблема“ или же „Что? Я никогда не думал ничего подобного. Каким образом стало возможно такое непонимание с вашей стороны?“… В последнем случае я скажу что-то вроде: „Тогда расскажите, как же все обстоит в действительности?“ Таким образом реагируя, интервьюер стремится к тому, чтобы не осложнять ситуацию первой встречи с незнакомым человеком“ (ibid., p. 58).

На начальной стадии интервью терапевт должен помнить, что человек, которого он консультирует, является незнакомцем. Салливан напоминает нам о том, что знакомство психиатра и пациента – это встреча двух незнакомых людей. У каждого из них есть собственный опыт впечатлений от разных рода людей, своего рода классификация незнакомцев, к которой они могут прибегнуть при первом контакте с новым человеком. Непосредственные впечатления от внешности, первоначальных движений, голоса другого и т. п. очень важны, поэтому терапевт должен не только уметь отслеживать собственные впечатления, возникающие при знакомстве с новым пациентом, но и составлять представление о том, какое впечатление он сам вызывает у различного рода незнакомых людей.

Салливан подчеркивает, что терапевт не может знать, какое впечатление произведут на незнакомца его слова или действия, поскольку он ничего не знает об исходных данных и паратаксических элементах, которые могут очень повлиять на впечатления пациента, поэтому на этой стадии интервью терапевт должен быть «настороже», стремясь понять, какое впечатление его внешность, манера и поведение оказали на незнакомца, а также быть очень бдительным к тому, как на него самого повлияли внешность, слова или действия незнакомца. При этом не стоит забывать, что впечатления от контакта с пациентом – это предположения, а не знания. Догадка может оказаться неверной, поэтому к возникающим предположениям о поведении пациента следует относиться как к рабочим гипотезам, требующим проверки.

Стадия формального начала подходит к концу, когда у пациента возникает ощущение, что он донес до интервьюера, с какой проблемой он пришел. К концу этой стадии должно быть установлено соответствующее основание для консультации, т. е. психиатр должен получить подтверждение на применение своих умений. «Кроме того, к концу начальной стадии у пациента обычно возникает чувство „Хорошо, теперь доктор знает, почему я здесь“. После этого психиатр может обратиться к нему со следующим вопросом „А кто вы?“ В этот момент наступает время для второй стадии» (ibid., p. 69).

Второй шаг в технике проведения интервью – прощупывание, или предварительное исследование, – должен быть осуществлен настолько естественно, насколько это возможно. Он предполагает получение предварительного обзора социальной и личной истории пациента. На этой стадии[2] терапевт стремится получить некое представление об идентичности человека, кто он и как так получилось, что он оказался на приеме у психиатра. Салливан пишет: «Я обычно начинаю эту стадию, обращаясь к нему, например, со следующими вопросами: «Теперь расскажите мне, сколько вам лет. Где вы родились? Живы ли ваши мать и отец?» (ibid.). Далее Салливан спрашивает, какого рода человеком был отец, просит описать мать, спрашивает, был ли их брак счастливым. После выяснения этих обстоятельств он спрашивает о сиблингах и порядке их рождения. Затем интересуется тем, кто, помимо родителей, часто бывал дома в течение первых 7 лет и т. д. Иначе говоря, интервьюер задает обычные вопросы об обстоятельствах жизни семьи и развития пациента и тем самым не только собирает психиатрическую историю, но и стремится сформулировать гипотезы о неких вероятностях в жизни пациента. При этом, отмечает Салливан, «интервьюеру не следует упускать из виду, что, задавая вопросы, он не только получает интересующую его информацию, но и пробуждает в сознании пациента определенные воспоминания и переживания» (ibid., p. 115).

«В ходе прощупывания интервьюер может услышать о некой ситуации из прошлого, которая кажется ему значимой, но неясной. Задавая дополнительные вопросы, интервьюер может обнаружить, что что-то, о чем он хотел бы узнать, недоступно пациенту. Пациент не может вспомнить этого, т. е. данный материал подвергнут вытеснению. Здесь интервьюер может с обучающим намерением обратиться к пациенту: „Интересно, что же тут произошло, какие обстоятельства могли привести к этому. Скажите мне, что приходит вам в голову“. Отчасти из-за такого давления, отчасти из-за желания получить что-то от психиатра пациент нередко, к большому удивлению для себя, что-то открывает при этом. Другими словами, атакуя слепые пятна в воспоминании пациента таким весьма простым способом, интервьюер дает ему намек относительно того, как работает свободное ассоциирование, что обычно весьма трудно передать как-то по-другому… Иначе говоря, прежде чем сказать пациенту, что такое свободное ассоциирование, я предоставляю ему возможность попробовать это на опыте» (ibid., p. 78).

Салливан считал, что «слушая пациента, терапевту следует обращаться с вопросом (по крайней мере, к самому себе) „Может ли выраженное пациентом значить что-то еще, помимо того, что непосредственно пришло мне в голову? Действительно ли я знаю то, что он в данный момент имел в виду?“… Всякий раз, когда психиатр спрашивает пациента „Вы имели в виду то-то и то-то?“, пациенту становится немного яснее, что он подразумевал и стремился выразить… Иногда терапевту полезно работать с замечанием, которого он не понял, просто проговаривая: „Я не уверен, что верно проследил за вашей мыслью. Не сформулируете ли вы ее по-другому?“» (ibid., p. 20).

Салливан побуждает терапевтов не бояться совершить ошибку и делиться своим пониманием сказанного с пациентом. «Часто большое число подлинных прозрений приходит, когда проводящий интервью высказывает что-то явно ошибочное, а информант исправляет его. Каким-то образом всегда наступает любопытное расслабление, когда интервьюируемый получает возможность поправить интервьюера, и в момент такого стыка интервьюируемый часто рассказывает гораздо больше того, что собирался» (ibid., p. 83).

Салливан пишет, что в результате супервизии психотерапевтов нашел полезным рекомендовать терапевтам, особенно в случае ряда интервью с пациентом, завершать предварительное прощупывание суммирующим утверждением. В таком суммирующем утверждении психиатр высказывает, что он услышал и в чем он видит проблему,

относящуюся к сфере его компетенции. «Многие терапевты, впервые пытающиеся использовать этот метод, сталкиваются с импульсами отложить суммирование… Я с пониманием отношусь к уклонению психиатра сказать пациенту о том, что он узнал о нем. У всех нас есть очень разумный аргумент, что психиатрия – это очень сложная область, и поэтому нам необходимо достаточно времени, чтобы проверить факты. Многие психиатры, не имеющие опыта суммирующих формулировок, имеют чувство, которое может быть выражено следующими словами: «Если я покажу пациенту, как мало я уловил из сказанного им мне, он будет совершенно обескуражен» (ibid., p. 81–82). Салливан пишет, что по его опыту такие мрачные предвосхищения никогда не оправдывались. Вместо этого подобное суммирование скорее приводило к проявлению пациентом уважения терапевту. На основании своего образования психиатр, как правило, способен разобраться в относящихся к делу деталях, увидеть связи, которые большинство советчиков пациента упускают.

Делая суммирование[3] сказанного пациентом, терапевт предоставляет пациенту возможность уточнить, поправить и дополнить что-то важное, упущенное им. Тем самым психиатр вновь открывает перед пациентом свои карты, внося некоторую определенность относительно того, что у него на уме.

Когда есть возможность ряда интервью, Салливан считал полезным составить хронологию событий жизни пациента. «Это весьма полезно для психиатра, такого как я, имеющего трудность в соотнесении абстрактных имен с конкретными людьми. Кроме того, это очень экономит время… Я предлагаю пациенту сделать это на листе бумаге, записав в одну колонку дату и возраст, начиная с рождения до настоящего момента, а в другую колонку, противолежащую этой временной шкале, короткие формулировки значимых событий, включая те, о которых пациент рассказал в ходе интервью. Я объясняю, что такое составление хронологии поможет ему вспомнить какие-то факты, которые не были обнаружена на этапе прощупывания, и что это было бы очень полезно – проследить, какие люди и в какие периоды жизни оказали влияние на пациента. Я даю понять, что это может помочь сохранить нам много времени и что это поможет мне избежать неверного понимания» (ibid., p. 84).

Следует отметить, что хотя стадия прощупывания предполагает переход к начальному обозрению социальной и личной истории пациента, интервьюер не отставляет в сторону ту проблему, с которой пришел данный пациент. Она становится отправной точкой для прощупывания, инициируемого интервьюером. Салливан пишет по этому поводу:

«В моем суммировании по завершению прощупывания я всегда стремлюсь выделить то, что я считаю основной трудностью в жизни пациента, которая входит в сферу психиатрии. Поступая таким образом, я подразумеваю, что если мы работаем вместе, то сможем куда-то прийти в связи с этой проблемой. Хотя я называю ее основной проблемой, у меня нет привилегии определять, что составляет основную проблему в жизни пациента. На самом деле многие люди не могут открыть основную проблему их жизни, пока не ощутят, что находятся в совершенно безопасной межличностной ситуации. В таких случаях потребуется много времени после начального прощупывания, прежде чем их самая главная проблема станет ясной.

Если к концу прощупывания интервьюер не может ясно определить основную проблему пациента, ему не стоит колебаться касательно того, стоит ли говорить о чем-то, что кажется незначительным, что беспокоит пациента. Возможно, пациент может подумать: „Ох, да, но это просто ерунда. Доктор совсем не знает, что в действительности беспокоит меня“. Тем самым пациент также узнает, что причина, по которой доктору ничего неизвестно о более важных проблемах, заключается в том, что он не показал их ему. И, если доктор сформулировал проблему, пусть даже незначительную, адекватным образом, это утверждение не исключает всевозможных открытий в будущем. Он просто указал, насколько это касается его самого, что над этой проблемой стоит поработать. Важным здесь является то, что теперь доктор и пациент имеют что-то, над чем можно работать» (ibid., p. 87–88).

Следующая стадия, детальное исследование, имеет своей целью заполнение пробелов в данных о социальной и личной истории, которые остались после стадии прощупывания.

Значительная часть работы психиатра в роли участвующего наблюдателя заключается в использовании своих знаний и навыков, чтобы избежать пробуждения излишней тревоги и в то же самое время получить надежные данные касательно того, что интервьюируемый считает существенными ударами судьбы, несчастными происшествиями в собственном прошлом, препятствиями, которые мешают ему в отношениях с людьми.

«История развития человека, которая включает историю развития его системы самости, доступна интервьюеру только в форме, во-первых, опыта, выработанного в системе самости, даже если он проявляется только в форме предупреждающих действий против ясного воспоминания и очевидной демонстрации воздействий определенного,

способствующего развитию опыта; и, во-вторых, данных, которые образуют адекватную основу для умозаключения о наличии и дефиците опыта, имеющего универсальное значение для развития. Другими словами, в ходе взаимодействия с интервьюируемым психиатр получает данные, которые довольно ясно связаны с историей развития самооценки интервьюируемого, которая обнаруживает себя в его защитных действиях (security operations) и мерах предосторожности против тревоги; и эти данные составляют достаточно хорошую основу для умозаключения касательно его нехватки хорошего, базового опыта, необходимого для жизни. Что касается первой группы, то его признаки достаточно ясны, если интервьюер умеет читать их, данные же второй группы – это всегда результат умозаключения» (ibid., p. 132).

Существует два аспекта, которые, по мнению Салливана, позволяют оценить данные истории развития. Первый аспект – это взаимоотношение между последовательным созреванием способности, что характеризует ранние годы жизни человека, т. е. от рождения до 27 лет, и вероятными возможностями для обретения опыта.

«Нельзя обрести опыт, который требует еще не проявившейся способности; но с другой стороны, факт наличия созревшей способности ни в коем случае не гарантирует возможности иметь опыт. Таким образом, всегда существует проблема совпадения возможностей для опыта с созреванием способности, позволяющей обрести соответствующий опыт. Второй аспект, гораздо более сложный, чем первый, составляет признаки деформации личности, обнаруженные в ходе интервью. Такие признаки есть свидетельство недостатка в необходимом опыте, необходимом в том смысле, что каждый из нас нуждается в определенном опыте, чтобы взрослеть, а также указание на защитные меры в отношении этого дефицита, которые не только отражают наличие дефицита, но и ограничивают или искажает признание, полезное использование и последующие возможности восполнение недостающего опыта» (ibid., p. 150).

Салливан предложил эвристическую классификацию развития личности, которой он придерживался при сборе истории пациента. Она включает младенчество, детство, юные годы, предподростковый возраст, ранний подростковый возраст, поздний подростковый возраст и взрослость. Для получения информации о прохождении этих этапов развития Салливан предложил примерную схему, которая предполагает обращение интервьюера к следующим областям опыта: нарушения в приучении к туалету, нарушения в научении речевым навыкам, отношение к играм и партнерам по играм, отношение к соперничеству и возможностям компромисса, амбиции, ранние и последующие годы обучения в школе, заинтересованность в группе мальчиков или девочек, закадычный друг в предподростковом возрасте, достижение половой зрелости, неудачные взаимоотношения в период раннего подросткового возраста, отношение к телу, сексуальное предпочтение, отношение к уединению, использование алкоголя и наркотиков, привычки в еде, сон, сексуальная жизнь, ухаживание и брак, родительство, профессиональная история, интересы и хобби. Данные области опыта – это те темы, которые могут быть затронуты в ходе начальных интервью, это обращает внимание пациента на значимость их исследования в ходе психотерапии.

Кроме того, полагал Салливан, на этой стадии интервью психиатр должен составить представление о самости пациента. Для этого он стремится ответить на следующие вопросы:

К чему интервьюируемый относится с уважением и что в себе он оценивает негативно?

В каких ситуациях самооценка пациента становится уязвимой?

Каковы характерные «восстанавливающие справедливость» действия, т. е. оберегающие меры, к которым пациент прибегает, когда он встревожен?

Каковы резервы безопасности интерьюируемого? Т. е. «В какой степени человек находит оправдание своей жизни?» и «Существуют ли тайные источники стыда и раскаяния?»

Помимо этого, на стадии детального исследования интервьюер осуществляет оценку тех симптомов, диагностических признаков и паттернов психических расстройств, которые обнаруживаются в ходе интервью.

Четвертым шагом в интервью является завершение или приостановка психиатрического интервью. Под завершением Салливан имел в виду, что терапевт не рассчитывает увидеть человека еще раз. Под приостановкой он имел в виду ситуацию, когда терапевт рассчитывает увидеть этого пациента в ближайшем будущем.

Салливан отмечает, что на этой стадии интервью важно укрепить тот прогресс, который был достигнут пациентом на данный момент. Укрепление результата интервью осуществляется посредством четырех шагов: 1) интервьюер высказывает пациенту окончательную формулировку, в которой суммирует то, что он узнал в ходе интервью; 2) интервьюер дает пациенту предписание действия (рекомендации), которое пациенту в данный момент следует предпринять; 3) интервьюер осуществляет окончательную оценку возможных воздействий на жизнь пациента, которых можно ожидать от данных ему формулировок и рекомендаций; и 4) формальное прощание психиатра и пациента.

В ходе всего интервью полезно делать суммирующие высказывания, давая возможность пациенту отреагировать на это и внести поправку.

«В окончательной же формулировке психиатр высказывает те впечатления и выводы, в которых он уверен. Вместе с тем многое не включается в окончательную формулировку. Например, если интервьюер считает, что пациент имеет неблагоприятный прогноз, об этом не стоит сообщать в окончательном суммировании. Другими словами, интервьюер пытается избежать разрушения того шанса, который есть у пациента» (ibid., p. 199).

Согласно предписанию, интервьюер показывает предполагаемый ход событий, в который может быть вовлечен интервьюируемый и который, по мнению интервьюера, с учетом накопленных данных улучшает его шансы на успех и удовлетворение в жизни (ibid., p. 201).

Предписание действия, которое пациенту стоит предпринять, не предполагает дачу советов касательно того, как ему следует поступить в его жизненной ситуации. Терапевту необходимо сохранять сдержанность в подобного рода вмешательствах.

«Иногда пациент спрашивает: „Доктор, как я могу лучше делать то, что для меня жизненно важно?“ И иногда терапевт спрашивает: „Что мне сделать, чтобы помочь вам во всем этом?“ Ответ на оба вопроса таков: работайте над раскрытием тех факторов, которые приводят к текущим ошибкам человека и приводят к его неэффективным и неуместным действиям. Нет необходимости делать больше» (Sullivan, 1970, p. 226).

Давая рекомендацию пройти интенсивную психотерапию, психиатр высказывает свое мнение, призванное улучшить шансы пациента на успех и удовлетворенность своей жизнью. Если проведение интервью приостанавливаются, пусть и на короткое время, интервьюер может дать некое предписание на промежуток времени до следующей сессии, например, попросить пациента попытаться вспомнить что-то из собственной истории.

Окончательная формулировка и рекомендация могут оказать различное воздействие на пациента. Мастерство психиатра заключается в том, чтобы, учитывая состояние и особенности пациента, сформулировать их таким образом, чтобы они были восприняты пациентом как достаточно конструктивный план на ближайшее будущее. Когда конечная формулировка и рекомендация даны пациенту, интервьюеру стоит оценить, какие последствия они могут иметь для жизненного пути пациента.

Заключение

В силу каких-то необъяснимых причин вклад Салливана в технику начального интервью остается, по словам самого Салливана, «резервацией в коммуникации» между психотерапевтами и психоаналитиками. В профессиональной литературе, посвященной технике клинического интервью (см., напр.: Соммерз-Фланаган, СоммерзФланаган, 2006), содержатся многие рекомендации, впервые высказанные Салливаном, однако сам он обычно удосуживается лишь редкого упоминания. В учебниках по психоанализу, в частности в «Современном психоанализе» Томэ и Кэхеле (1996), он лишь упоминается в связи с понятием «участвующий наблюдатель» и с акцентом на взаимоотношениях. В главе по начальному интервью Томэ и Кэхеле выделяют и цитируют ряд других авторов: Дейча (Deutsch, 1939) – в связи с интеграцией сбора анамнеза в ходе интервью с методом свободного ассоциирования (метод ассоциативного анамнеза); Гилла, Ньюмэна и Редлиха (Gill, Newman, Redlich, 1954), книга которых вышла в том же году, что и работа Салливана, – в связи с определением техники психодинамического интервью[4]; Балинтов (Balint, Balint, 1961) – в связи с акцентированием развития отношений «доктор–пациент» в ситуации здесь-и-теперь; Аргеландера (Argelander, 1967) – в связи с теорией переноса в начальном интервью; Кернберга (Kernberg, 1984) – при упоминании связывания личной истории пациента и его общего психического функционирования с взаимодействием пациента и диагноста и прояснением интеграции и диффузии идентичности. А Салливан, положения которого очень сходны и предвосхищают идеи этих и многих других авторов, лишь кратко упоминается. Этой статьей я хотел бы привлечь внимание к классической работе Салливана и воздать должное его вкладу в технику начального интервью.

 

[1] Я не ставлю своей целью в этой статье дать исчерпывающее изложение представлений Салливана о технике начального интервью, изложенных на нескольких сотнях страниц его книги.

[2] Салливан отмечает, что стадия прощупывания может занять около 20 минут, если он не ожидает вновь увидеть этого человека, т. е. если предполагается только одно интервью. Соответственно, если предполагается провести несколько начальных интервью, предваряющих психотерапевтическое лечение, то стадия прощупывания может продлиться до конца первой консультации.

[3] Салливан указывает, что в разовом полуторачасовом интервью он обычно выделяет последние 15 минут для суммирования и рекомендации, а также для реакции на это пациента.

[4] Первая цель – это установление раппорта (тесных отношений) между двумя посторонними, человеком-профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Независимо от того, кем являются терапевт и пациент, должна быть предпринята попытка понять пациента, достичь человеческого контакта и определенного взаимного уважения. Вторая цель – оценка психологического статуса пациента. Третьей целью является укрепление желания пациента продолжить терапию, если для нее есть показания, и планирование с ним следующего шага в данном направлении (Gill, Newman, Redlich, 1954).

Литература: 
  • Соммерз-Фланаган Д., Соммерз-Фланаган Р. Клиническое интервьюирование. М. «Вильямс», 2006.
  • Argelander H. (1967). Das Erstinterview in der Psychotherapie. Psyche, 21:341-368, 429-467, 473-512.
  • Balint M., Balint E. (1961). Psychotherapeutic Techniques in Medicine. Tavistock, London.
  • Deutsch F. (1944). The Associative Anamnesis, Psychoanalytic Quarterly, VIII, pp. 354-381.
  • Gill M.M., Newman R., Redlich F.C. (1954). The Initial Interview in Psychiatric Practice. International University Press, New York.
  • Kernberg O.А. (1984). Severe personality disorders. Psychotherapeutic strategies. Yale University Press, New Haven London.
  • Sullivan H.S. (1970). The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company, Inc.
  • Will O.A. Introduction. (1970). The Psychiatric Interview. W. W. Norton & Company, Inc.