В Москве последние несколько лет происходит реформа психиатрической службы. Мнения о происходящих преобразованиях полярны. Организаторы и сторонники подчеркивают их прогрессивный характер и гуманистическую направленность, ориентацию на европейские стандарты помощи, критики говорят о них, как о деградации и развале психиатрии. Цели проводимых преобразований, по крайней мере, декларируемые, практически полностью повторяют основные идеи деинституционализации – процесса, который проходил во многих западных странах во второй половине 20 века. Деинституционализация – это переход от институциональной психиатрии (с опорой на институты, с преобладанием крупных изолированных психиатрических больниц), к неинституциональной – общественно ориентированной, характеризующейся значительным количеством нестационарных форм помощи. Институциональная психиатрия имеет множество недостатков, ведет к госпитализму, нарушению прав психически больных. Движущей силой таких преобразований за рубежом было недовольство условиями содержания пациентов в психиатрических стационарах, стремление улучшить их положение и гуманизировать психиатрическое лечение. С другой стороны, прогресс в области психиатрического лечения сделал возможным оказывать помощь пациентам, не вырывая их из привычной жизни. Деинституционализация в разных странах имела свои особенности и была более или менее успешной, но имелись и многие общие черты.

В России в эти годы деинституционализации психиатрии не проводилось, и уже в 90-е годы стали говорить о ее необходимости. Число больничных психиатрических коек и сроков госпитализации у нас в стране значительно превышало европейские показатели. Существовала выраженная диспропорция между финансированием больничного и внебольничного психиатрического лечения, как 90 к 10 % (в западных странах примерно 50 на 50) (Ястребов и др., 2007).

При этом с 1990-х годов происходило постепенное сокращение как стационарных психиатрических коек, так и амбулаторной помощи – например, в Москве, несмотря на рост населения, было закрыто 3 психоневрологических диспансера и не было открыто ни одного нового.

В январе 2005 года Россия подписала Европейский план действий по охране психического здоровья, в котором провозглашался приоритет амбулаторной психиатрической помощи и развитие социальных служб.

С 2007 по 2011 года в России действовала федеральная программа «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями», целью которой было перевести со стационарного на амбулаторное лечение часть психиатрических пациентов. Планировалось выписать из стационаров 750 тыс. пациентов и перевести их в домашнюю среду, либо разместить в специально созданных общежитиях для одиноких людей, а также сократить сроки госпитализации до 65 дней. В результате стационарные койки и средние сроки госпитализации были сокращены, но общежитий было создано очень мало - единицы на всю страну.

Для теоретического обоснования нового этапа реформ и сокращения «острых» психиатрических коек в 2016 году была разработана Концепция развития психиатрических служб города Москвы. В соответствии с ней в Москве остается 3 крупных психиатрических больницы – ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, объединенную структуру ПКБ №4 им. П.Б. Ганнушкина и ПКБ №3 им. В.А. Гиляровского и ПБ №13. С 2014 года перестали работать или были перепрофилированы в психоневрологические интернаты психиатрические больницы № 2, 10, 11, 12, 14, 15, ранее в 2010 году была закрыта ПБ №7. Взамен закрытых стационаров должно быть дополнительно открыто 20 психоневрологических диспансеров и амбулаторных модулей, первые из которых в 2017-2018 годах начали свою работу. Сроки госпитализации сокращаются и не должны превышать 30 дней. Планируется размещение психиатрических модулей в поликлиниках ближе к месту жительства пациентов и психиатрических коек в общесоматических больницах для интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть.  Несмотря на то, что происходящие в московской психиатрии преобразования идут, казалось бы, в общемировом тренде на деинстуционализацию, ряд их особенностей вызывает сомнения в этом.

Интернаты вместо «социальных» коек в стационарах

Гуманистический пафос реформы во многом сводится на нет тем фактом, что в результате этих преобразований значительная часть пациентов планируется перевести в закрытые психоневрологические интернаты (пни). Перевод на амбулаторную помощь запланирован не для всех пациентов стационаров. Фактически из больницы предусмотрено два выхода – либо человек возвращается в общество и переходит на амбулаторную помощь, либо помещается в психоневрологический интернат (пни).

Неизвестно, о каком именно количестве пациентов идет речь, авторы реформы озвучивают разные цифры – так, в одном источнике говорится, что 10-15% коек столичных психиатрических стационарах – социальные, то есть заняты пациентами не для лечения, а по социальным показаниям (Костюк, 2017), в другом речь идет уже о 40%: «Сегодня в наших психиатрических стационарах находится до 40% пациентов, которые фактически являются инвалидами по психическому здоровью и которым помочь медикаментами невозможно, но они не могут находиться в социуме» (Официальный комментарий пресс-службы Департамента здравоохранения города Москвы, 2016). Подчеркивается, что пациенты, которые утрачивают социальные связи, должны иметь право на «достойное пребывание в психоневрологических интернатах» и перевод в интернат будет «в интересах оказания максимально качественной медицинской специализированной помощи таким пациентам – не социализированным и с хронической патологией» (Официальный комментарий пресс-службы Департамента здравоохранения города Москвы, 2016).

Однако, непонятно, почему инвалидность по психическому заболеванию считается основанием для помещения в интернат, ведь она свидетельствует лишь об ограничении трудоспособности, а вовсе не необходимости социальной изоляции в интернате. И что значит «невозможность полностью помочь медикаментами»? На настоящий момент большинство пациентов психиатрических стационаров страдает хроническими психическими заболеваниями, которые современная медицина не может излечивать полностью – значит ли это что таких пациентов не стоит лечить медикаментозно?

«Утрата социальных связей» вовсе не означает невозможности жить в обществе. Большинство таких больных проживали в семьях, где их опекали престарелые родители. После смерти родителей они оказываются беспомощными и не приспособленными к самостоятельной жизни и попадают в интернат. Эти люди нуждаются вовсе не в изоляции, а в помощи (Маргиева, 2007).

В основе процесса деинституционализации, происходившей в разных странах, всегда лежала озабоченность по поводу неудовлетворительных условия содержания больных в государственных психиатрических больницах. Одним из важных аргументов в защиту реформы являются бедственные условия во многих российских психиатрических больницах: «Палаты рассчитаны на 10-20 коек. В палатах практически нет мебели: даже тумбочки и табуретки не распространены. Библиотеки крайне скудные. На окнах решетки. Досуга, кроме одного телевизора на все отделение и иногда настольных игр, порой никакого нет. Ежедневные прогулки обычно отсутствуют. Туалеты могут быть без перегородок и даже унитазов. Гаджеты часто изымают повально при поступлении. Пациентам сложно получить помощь в случае соматических заболеваний. Приходится переводить в другие больницы в случае развития или обострения, что не всегда просто. Сроки госпитализации в психиатрии в среднем от месяца. Психотерапевтическая помощь практически отсутствует. И это далеко не все...» (Фролов, 2007.)

Существующая система закрытых психиатрических больниц в Москве устарела, они нуждаются в модернизации, в них малочеловеческие условия и нарушаются права пациентов. Но все это в полной мере относится и к интернатам, только люди уходят туда не на месяцы, а чаще всего на всю оставшуюся жизнь.

В авторитетных публикациях отмечаются массовые нарушения прав людей, проживающих в психоневрологических интернатах. Общественный контроль за соблюдением прав пациентов практически отсутствует. Частыми являются такие нарушения прав, как лишение свободы передвижения внутри учреждения (запертые этажи, невозможность выйти на прогулку во двор или в гости в соседнее отделение) и отсутствие возможности связаться с внешним миром (нет стационарных телефонов). Люди оказываются заперты в четырех стенах, зачастую годами не покидают их. Лежачие проживающие могут быть лишены возможности передвигаться даже по палате или коридору из-за того, что персонал не хочет или не успевает их вывозить, либо отсутствует техническая возможность (нет инвалидных колясок, коляски не проходят в лифт). В качестве наказаний используется насильственное помещение в изоляторы на длительный срок или применяются сильнодействующие препараты. В палате может проживать по 6-8 человек, и нет возможности уединения даже на какое-то время. У них нет личных вещей, и отсутствуют места для их хранения. Подъем и прием пищи по расписанию, нет возможности выбирать одежду пищу, соседей по комнате. Отсутствует возможность заниматься какой-либо полезной деятельностью. Это фактически пожизненная тюрьма для инвалидов (Манина 2017).

Как альтернатива таким закрытым интернатам, на западе существуют интернаты открытого типа, похожие на общежития, куда человек идет по собственному желанию и находится на добровольных началах. В любой момент он может перейти в другое общежитие, либо на сопровождаемое проживание или патронаж – то есть жить самостоятельно в собственной квартире, а медсестра или социальный работник приходит к нему на несколько часов в день или несколько раз в неделю и помогает с тем, в чем он испытывает затруднения.

Система закрытых интернатов сама нуждается в деинституционализации –расселении и переходу на более современные и человечные формы проживания. В федеральной программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 2007-2011 года» больных, утративших социальные связи, планировали размещать в специально созданных для этого общежитиях, но практически это так и не было реализовано. Под давлением деятельности общественных организаций и волонтеров Министерство труда и социальной защиты готовит масштабный проект реформ ПНИ. В то же время организаторы реформ говорят о нехватке интернатов такого типа, и в результате несколько психиатрических больниц (2, 10, 15) были перепрофилированы в психоинтернаты, а бывшая 14 больница стала «перевалочным пунктом», в котором пациенты ждут очередь в интернат.

 Злоупотребления в связи с реформой

По данным Независимой Психиатрической ассоциации за последние месяцы выросло число обращений от самих пациентов и их родственников по поводу незаконного помещения в ПНИ. Если пациент одинок, то его опекуном становится интернат, и квартира и имущество подопечного переходит в собственность интерната, и он может использовать его в своих интересах, что порождает злоупотребления. Когда приходит время выписки из стационара родственников, которые готовы заботиться о пациенте, убеждают отказаться от опекунства и предлагают поместить его в интернат, объясняя, что по состоянию здоровья он не сможет жить самостоятельно и за ним нужен особый уход. Независимая Психиатрическая ассоциация связывает сложившуюся ситуацию с прошедшей в Москве реорганизацией психиатрической службы Москвы, в результате которой психиатрическая больница № 15 была перепрофилирована в психоневрологический интернат. И его власти Москвы всеми способами стараются заполнить, чтобы продемонстрировать, что проведенная реорганизация психиатрической помощи успешна (Доброванова URL: http://npar.ru/deinstitucionalizaciya-po-rossijski/).

 Прекращение существование больниц открытого типа

Для неиституциональной психиатрии характерны стационары с режимом открытых дверей – то есть стационары, из которых можно свободно выйти и войти, свободно перемещаться по территории, отсутствуют решетки на окнах - вместо них используется небьющееся стекло. В закрытых больницах, напротив, часто без специального ключа нельзя пройти никуда. В Москве большинство психбольниц закрытого типа, и об улучшении условий в них сейчас речи не идет, возможно потому, что это требует увеличения, а не сокращения средств. Например, решетки на окнах дешевле небьющегося стекла.

Однако, среди больниц, которые прекратили свое существование в результате преобразований, психиатрическая больница № 12 – как раз открытого типа. Ее пациентам беспрепятственно разрешали выходить не только из отделений и корпусов, но и с территории в парк Покровское-Стрешнево. В отличие от других психиатрических стационаров, информация о пациентах не сообщалась ни в какие инстанции.

Перестало существовать и санаторное отделение 14 больницы со свободным режимом.

В то же время система больниц закрытого типа сменяется интернатами такого же закрытого типа.

 Сокращение расходов на психиатрию

Экономическая выгода никогда не была основной движущей силой деинституционализации в западных странах. Ее целью было освобождение больных, возвращение им гражданских прав и желание улучшить положение психиатрических пациентов. Предпосылкой деинституционализации стали работы философов-антипсихиатров, а не просто расчеты экономистов, тогда как экономическая составляющая является ключевой в проведении текущих преобразований психиатрии у нас в стране.

К сожалению, в последние годы и без того низкие траты на медицину в России неуклонно сокращаются, а психиатрия является одной из дорогих, «ресурсозатратных» отраслей медицины, и потому в московской психиатрической реформе экономический фактор носит ключевой характер. За аксиому принимается утверждение, что стационарное лечение дороже амбулаторного, и сокращение «острых» психиатрических коек приведет к уменьшению расходов. Между тем, это спорный вопрос, и далеко не все эксперты разделяют такое мнение.

Действительно, огромные больницы колониального типа обходились государству очень дорого, и их закрытие привело к сокращению расходов на психиатрию. Но в дальнейшем мировой опыт показал, что для проведения полноценной деинституционализации, без дальнейшего роста заболеваемости и хронификации психических заболеваний, необходимо вложение средств, и успешнее она проходит в странах с развитой экономикой и большим бюджетом на медицину. Например, масштабное исследование TAPS выявило, что альтернативные больничным формы обслуживания помощи не имеют экономической выгоды по сравнению с длительным лечением в стационаре, хотя они существенно улучшают качество жизни пациентов в отдаленном периоде (Цыганок, 2007).

Понятно, что сокращение стационарного звена само по себе ведет к экономии, и она тем больше, чем меньше вложение освободившихся ресурсов в амбулаторное звено. Вообще в наших реалиях успешнее идет сокращение, чем создание новых форм помощи, а то, что задача снижения расходов будет выполнена, как раз не вызывает опасений.

Видимая экономия трат на здравоохранение в процессе проведенной реформы достигается и благодаря переводу тяжелых хронически больных в ПНИ, так эта система относится не к здравоохранению, а к министерству труда и социальной защиты, и расходы на их содержание передаются в это министерство.

 Сокращение коек, сроков госпитализации и развитие амбулаторного звена

Во всем мире происходит постепенное сокращение психиатрических коек. С развитием медицины становится возможным лечить людей с психическими заболеваниями, не вырывая их из жизни и из семьи.

Однако сокращение стационарных коек не должно являться самоцелью и не ведет автоматически к улучшению жизни и качества помощи психически больным. Известно высказывание старшего чиновника здравоохранения Великобритании в 1980-е годы на этот счет: «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу». Мировой опыт деинституционализации в разных странах показал, что уничтожение стационарной помощи без достаточного развития амбулаторного звена ведет к тому, что психически больные могут оставаться без помощи, пополнять число бездомных и социально неблагополучных, а также к росту и хронификации психических заболеваний.

То же самое можно сказать и про сокращение среднего срока госпитализации. Это важный показатель, который может свидетельствовать об эффективности лечения, если удается вывести пациента из острого состояния за более короткое время. Но в условиях, когда врачи ориентируются на спущенные сверху нормативы сроков госпитализации в гораздо большей степени, чем на состояние конкретного больного, эти показатели вряд ли могут служить действительно адекватным критерием хорошего и профессионального лечения.

Результатом реформы в Москве должно стать открытие 20 новых центров психического здоровья. По данным Мозгорздрава в 2017 году открыто 6 центров психического здоровья. В 2018 году были открыты и начали свою работу три новых диспансерных модуля психического здоровья в Южном Бутово, Чертаново и Борисовских прудах. Причем часть из них это не создание нового амбулаторного учреждения с нуля, а переезд кабинетов на новое место, ближе к проживающему населению. Закрытие стационаров опережает открытие новых диспансеров и дневных стационаров: уже до того, как был открыт первый диспансерный модуль, прекратило существование нескольких крупных больниц.

Кроме того, увеличение числа койко-мест не всегда ведет к реальному увеличению объема помощи. Например, дневной стационар на юге Москвы, расположенный в небольшом двухэтажном особняке был расширен с 50 до 100 мест. Было увеличено и число ставок специалистов, однако помещение осталось прежним. Из-за недостатка кабинетов пациенты чаще просиживают в коридорах и в меньшей степени охвачены психологической и психотерапевтической помощью, общее число индивидуальных и групповых занятий и тренингов уменьшилось, а не увеличилось.

Или, наоборот, в другом случае – при открытии нового центра психического здоровья не набирается новый персонал, а частично переводится из уже работающего диспансера, то есть фактически увеличивается лишь помещение без увеличения числа специалистов.

Для компенсации сокращенных коек амбулаторной помощью необходима и доступность современных лекарств, и достаточное количество квалифицированного персонала и помещений. При несоблюдении любого из этих условий цели полноценная деинституционализация невозможна, несмотря на успешное сокращение стационарных коек и снижения расходов на психиатрию.

Насколько успешно идет развитие амбулаторного звена в Москве оценить довольно сложно, есть только общие цифры, которые, как показывает опыт, не всегда отражают действительность.

Общественное обсуждение и критика в адрес реформы

Реформа московской психиатрии вызывает множество критических замечаний. Надо заметить, что любая попытка деинституционализации в любой стране, даже проводимая из самых благородных побуждений, сталкивается с недовольством и сопротивлением. Это и сопротивление общества, которое со страхом и предубеждением относится к психически больным, и поэтому опасается закрытия психиатрических больниц. Это и протест персонала психиатрических стационаров против их закрытия, так как он имеет личную заинтересованность и боится потерять работу. Представление о большой опасности психически больных иногда разделяют и сами профессионалы, работающие в психиатрических стационарах. Оно связано с тем, что персонал психиатрических больниц сталкивается с наиболее тяжело протекающими психическими расстройствами и зачастую это представление распространяется на всех пациентов. Очень грустно слышать высказывания самих психиатров вроде «Агрессивные пациенты будут ходить по улицам» (Туровский, 2014). Подобные фразы, скорее всего, продиктованы стремлением профессионалов хоть как-то привлечь общественное внимание к проблеме, но они обращаются не к сочувствию психиатрическим пациентам, а играют на страхе перед ними и поэтому усиливают стигматизацию (предвзятость к психически больным), уровень которой и так чрезвычайно высок в нашем обществе.

 Кроме того, высокая социальная опасность психически больных является мифом, психически больные, которые совершили общественно опасные действия, находятся на принудительном лечении в специализированных больницах, которые никто не собирается закрывать. Без адекватной медицинской помощи страдают в основном сами больные и их родственники.

Психиатры, выступающие против реформ, зачастую сразу же обвиняются ее сторонниками в отсталости и сопротивлению прогрессу, заботе о себе, а не о пациентах. Но критика того, как проходит реформа психиатрии в Москве, далеко не всегда сводится к критике идеи деинституционализации. Характерная черта и беда московской реформы психиатрии в том, что в деинституционализации видится возможность сэкономить и провести сокращение больниц под благовидным гуманистическим прикрытием — на пользу самих больных, как во всем цивилизованном мире. Это ведет к тому, что несмотря на декларируемые цели, на практике некоторые меры идут вразрез с основными идеями деинституционализации.

Деинституционализация в мире проходила под давлением общественных движений, например, антипсихиатрического. Московская реформа характеризуется подходом «сверху» – инициатива исходит от власти и медицинского руководства. На этапе планирования не было широкой общественной дискуссии, обсуждения ни с общественными организациями пациентов, ни с врачами-психиатрами.

Проведение деинституционализации – сложный процесс, ведь важно не просто закрыть психиатрические больницы, освободив психически больных, но и сделать так, чтобы эти люди могли получить психиатрическую помощь вне стационара. При общемировом тренде на сокращение стационарных коек в психиатрии, структура психиатрической помощи в разных странах имеет большие отличия. Поэтому то, как именно проводить реформу в Москве требует широкой дискуссии.

Теоретической базой для осуществления реформы занимался недавно созданный НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ, который в 2016 году, проведя аудит психиатрических больниц, разработал концепцию реформы. Насколько мне известно, к ее разработке не были привлечены эксперты по социальной психиатрии, например, сотрудники московских НЦПЗ РАМН или НИИ Психиатрии, в течение многих лет изучавшие организацию психиатрической помощи и деинституционализацию в разных странах, авторы научных публикаций на эту тему.

Полного текста Концепции реформы психиатрической службы Москвы – основного документа реформы – нет в открытом доступе, в публикациях о ней обозначены лишь самые общие цифры по планируемой реорганизации. Информация подается очень обтекаемо – много красивых слов, но нет данных об этапах реформы, нет экономических расчетов, не представлен конкретный план, когда будут закрыты больницы, где и какие амбулаторные подразделения будут открыты. Например, в СМИ можно найти информацию, что 20 психоневрологических диспансеров будут открыты и в 2017, и к 2020 году. Когда стало известно о закрытии трех крупных психиатрических больниц – 14, 15 и 12, это вызвало общественный резонанс, в Москве прошли митинги протеста против их закрытия, на которых врачи-психиатры и пациенты выступали с резкой критикой проводимых преобразований. В СМИ появились публикации, интервью экспертов, высказывавшихся на эту тему. Перед тем, как эти больницы перестали функционировать, звучали обещания не закрывать их и не сокращать персонал, потом появилась осторожная формулировка «перепрофилирование» и большинство сотрудников было уволено по разным статьям. Закрытие других психиатрических стационаров Москвы, которое уже произошло к тому времени, осталось практически незамеченным.

Заключение

Таким образом, с одной стороны, реформа психиатрической помощи, казалось бы, воплощает гуманистические идеи деинституционализации – это и частичная замена стационарного лечение амбулаторным и введение внебольничных форм помощи, приближение психиатрических кабинетов к месту жительства пациентов, размещение их в поликлиниках и больницах общего профиля, позволяющее избежать стигматизации. По замыслу организаторов в результате должны быть достигнуты две основных цели – оптимизация расходов и гуманизация психиатрии, приведение ее к мировым стандартам. Но, с другой стороны, сокращение стационарных коек произошло раньше, чем были открыты запланированные диспансерные модули, поэтому, по крайней мере на какое-то время, психиатрическая помощь стала менее доступна. Большое количество психиатрических пациентов – до 40% переводится в закрытые психоневрологические интернаты, что явно не улучшает их положения и качества жизни. Опять же сокращение «социальных коек» психиатрических стационаров произошло до того, как осуществлена запланированная реформа ПНИ с заменой их на более гуманные альтернативные формы проживания хронически больных пациентов. Открытие новых ПНИ способствует росту случаев незаконного помещения в интернаты. В числе больниц, прекративших свое существование, были более прогрессивные больницы открытого типа и санаторные отделения.

Произошедшие изменения довольно сложно анализировать ввиду очень скудной информации, формулировки официальных лиц зачастую расплывчаты, публикации в СМИ на тему реформ противоречивы. Не указываются сроки и этапы преобразований, обоснования для закрытия тех или иных больниц. Не было предварительного широкого обсуждения реформы ни с профессионалами, ни с организациями пациентов, ни среди населения. Система психиатрической службы в Москве во многом устарела и нуждается в модернизации, но недостатки проведения реформы оставляют под вопросом ее позитивные стороны.

the Reform of Psychiatry in Moscow

This article attempts to analyze the transformations taking place in the Moscow psychiatric service. There is considered the compliance of the reform with the principles of deinstitutionalization and humanization of psychiatry. There are highlighted such disadvantages of the reform as the transfer of a significant part of psychiatric patients to boarding schools of closed type, the reduction of psychiatric hospitals before they get an adequate replacement outpatient forms of care, scarce information illumination in mass-media.

Keywords: the reform of psychiatry in Moscow, deinstitutionalization, closure of psychiatric hospitals.