Подходы к лечению нарциссических расстройств: Кохут и Кернберг

Год издания и номер журнала: 
2015, №1

Аннотация

В статье описываются две основные модели в лечении пациентов с нарциссическим расстройством личности – подходы Кохута и Кернберга. Особое внимание уделено вкладу обоих авторов, а также критическим замечаниям касательно разработанной ими техники лечения нарциссических расстройств.

Ключевые слова: психология самости, расстройство личности, нарциссизм, эмпатия, объектные отношения.

 

«Приучи себя быть внимательным к тому, что говорит 
другой, и вникни сколько можешь в душу говорящего». 
Марк Аврелий, Размышления

 

Термин «нарциссизм» весьма проблематичен в психоаналитической литературе. Это вызывает разногласия и дискуссии среди многих практикующих аналитиков, поскольку он отсылает то к диагностике, то к черте характера, то к специфической динамике или линии психологического развития. В своих комментариях сегодня я ограничусь в основном вопросами лечения пациентов, страдающих нарциссическими расстройствами, понимая, что в этой области разногласий не меньше. Совместимы ли все эти разнообразные подходы к лечению (и соответствующие им теоретические модели)? Как мы выбираем среди них? Я попытаюсь сегодня описать две модели, которым в литературе последних 30 – 40 лет уделялось наибольшее внимание. Этим не будут охвачены все подходы, и многие вопросы останутся нерешенными. Я не буду принимать ничью сторону в споре между моделями Хайнца Кохута и Отто Кернберга, но если мне удастся помочь вам расширить пределы своего понимания и таким образом увеличить возможности выбора аналитической техники, то я буду считать, что выполнил свою задачу.

Термин «нарциссическая патология» используется для описания аспектов неврозов, психозов, пограничных состояний и расстройств личности. Фрейд полагал, что наличие чрезмерной нарциссической патологии предполагает плохой прогноз или даже невозможность лечения таких пациентов, в отличие от того, что он называл «неврозами переноса», поскольку он считал, что у пациентов с нарциссической патологией объектные катексисы обращены внутрь, на само эго, а не на личность аналитика. По этой причине они недоступны для интерпретаций. Однако прогресс, который с тех пор достигнут в наших исследованиях, дал нам возможность рассмотреть эти явления под микроскопом и лучше понять их роль в развитии и психопатологии, а также предоставил нам новые возможности лечения.

Как правило, когда мы говорим о лечении нарциссических расстройств личности, мы имеем в виду тех пациентов, чей характер отличается повышенным самомнением,

грандиозностью и в то же время тонкой чувствительностью к пренебрежению и прочим нарциссическим ранениям. Они чувствуют себя привилегированными и часто страдают от чувства стыда и зависти. У них эксгибиционистская потребность во внимании и восхищении, и в то же время недостаток эмпатии к другим, кого они используют для собственных нужд. Им трудно поддерживать реалистичное, здоровое самоуважение, они часто жалуются на ощущение «пустоты» и страдают от хронических затруднений в социальных отношениях. Кохут изучал не только патологию нарциссизма, но и роль нарциссических явлений в нормальном развитии. Его главным вкладом является определение природы переносов, развивающихся в терапии пациентов с нарциссическими расстройствами. Сначала он называл эти переносы нарциссическими, но позже, развивая свою теорию, выбрал термин «самостно-объектные переносы». Замена термина произошла, поскольку он заметил, что такие пациенты относятся к объектам не как к отдельным личностям, а как к продолженным частям самих себя, существующим только для того, чтобы удовлетворять спроецированные на них потребности и ожидания. Он описал три вида такого переноса: отзеркаливающий перенос, в котором человек пытается добиться одобрения своих амбиций от объекта самости («блеск в глазах матери» в ответ на усилия ребенка продвинуться в развитии); идеализирующий перенос, в котором человек ищет такой объект самости, который примет его идеалы и идеализированные ценности (эти два вида переноса отражают два полюса «биполярной самости»), и близнецовый перенос, где поиск направлен на объект самости, который обеспечит возможность утешительного переживания существенного сходства с другими. В своей теории «психологии самости» Кохут рассматривает целостность личности в качестве активного фактора, тогда как влечения и защиты играют лишь второстепенную роль, являясь только продуктами распада самости под давлением регрессии, а не первичными составляющими психологии конфликта.

Кохут провел различие между наблюдаемой им патологией и классическим описанием, создав концепцию «трагического человека», страдающего от неудач в развитии и недостатков при создании связной, интегрированной самости. Она противостоит его же концепции «виновного человека», жертвы тревог и дисфорических аффектов, проистекающих из конфликта между различными внутрипсихическими структурами, связанными с более ранним задачам развития. Ключ к разрешению нарциссических проблем (неинтегрированные самости, уязвимые к фрагментирующим давлениям) находится во внимании к появлению самостно-объектных переносов, вытекающих из более ранних и архаичных переживаний сбоев родительской эмпатии, то есть к переживаниям эмоционального дефицита. Это отличается от терапии невротических проблем, вытекающих из внутрипсихических конфликтов более интегрированных и структурированных в смысле развития личностей, где внимание уделяется роли влечения и защиты (т.е. конфликта) и их проявлению в неврозах переноса. (По меньшей мере один базовый вопрос останется открытым на протяжении всей нашей дискуссии, а именно: необходимо ли иметь такую «взаимоисключающую» картину развития или, возможно, будет лучше говорить о каком-нибудь «взаимодополняющем» представлении, предполагающем, что возможны две или более параллельных линий развития?)

Как это сказывается на Кохутовом подходе к терапии? По этому вопросу в его работах и в работах его последователей отмечается некоторая неясность. С одной стороны, Кохут пишет, что лечение происходит не путем интерпретации или достижения инсайта, а путем «установления эмпатической «согласованности» (in-tuneness) между самостью и объектом самости на зрелых, взрослых уровнях… [которая замещает] связь, прежде существовавшую между архаической самостью и архаическим объектом самости … Постепенное обретение эмпатического контакта со зрелыми объектами самости – это суть психоаналитического лечения» (Kohut, 1984, p. 66). Далее он пишет: «Повышение способности вербализации, расширение инсайта, увеличение автономии эго-функций и повышение контроля над импульсивностью могут сопутствовать этим достижениям, но не являются сутью лечения. Терапия будет успешной потому, что … анализанд, в самостно-объектном переносе, мог возродить потребности самости, которые были пресечены в детстве. В аналитической ситуации эти воскрешенные потребности поддерживаются и подвергаются … превратностям оптимальных фрустраций [эмпатических откликов аналитика] … до тех пор, пока пациент наконец не приобретет надежную способность подкреплять свою самость с помощью самостно-объектных ресурсов, имеющихся в его взрослом окружении» (Kohut, 1984, p. 77). Таким образом, суть лечения – это новая способность к поиску подходящих объектов самости. Кохут утверждает, что этот процесс структурного формирования происходит путем «преобразующих интернализаций» (Это один из тех терминов Кохута, которые не поддаются четкому определению. К тому же, значение термина «структура» в его употреблении, кажется, тоже не всегда совпадает с его значением у Фрейда.). Теория Кохута – это теория задержанного развития, а не теория динамичной, деформированной структуры эго, с влечениями, защитами и психологическими конфликтами. По Кохуту, у пациентов с нарциссическим повреждением «самость» дефектна, и ее нужно исправить. Это несколько напоминает теорию Франца Александера о «корригирующем эмоциональном опыте».

С другой стороны, Кохут и его последователи часто защищали психологию самости от критики, утверждая, что она является интерпретативной терапией, как и любая другая. Отличие состоит лишь в содержании интерпретаций, направленных больше на различные самостно-объектные переносы и поиски пациентом эмпатической отзывчивости, нежели на конфликтно-ориентированный материал. Неудачи понимания, вместе с последующей нарциссической регрессией или гневными реакциями, должны быть эмпатически исследованы с целью более точной настройки аналитического слушания на внутренние аффективные переживания пациента. Разумеется, в работах, написанных в течение продолжительной карьеры Кохута, можно найти много противоречий, но это скорее отражает прогрессивное развитие идей, нежели откровенное несоответствие. Однако есть отчетливое ощущение, что в его работе интерпретации была отведена второстепенная роль и что основой его техники считалось «некритическое принятие» самостно-объектных переносов потому, что интерпретация таких переносов может быть воспринята в качестве критики и привести к потере восстановительной функции, которой служит перенос.

Кохут полагал, что круг пациентов, которые могут получить пользу от анализа, довольно широк. Основным критерием анализабельности он считал «способность пациента задействовать аналитика в качестве объекта самости» и то, что «самость пациента или, точнее, остаток его самости … все еще ищет адекватно отзывчивые объекты самости … [пациент] должен быть в состоянии мобилизовать в психоаналитической ситуации потребности в построении структуры, ориентированные на созревание, путем преобразующей интернализации оживленных объектов самости из детства» (Kohut, 1984).

Вы заметите, что в психологии самости, когда описывается аналитическая техника, постоянно используется термин «эмпатия». Действительно, главная работа Кохута начального этапа его исследований носит название «Интроспекция, эмпатия и психоанализ». Кохут утверждает, что он построил свою психологию на данных, собранных посредством эмпатического наблюдения, которое «позволяет больше сосредоточиться на переживании пациентом чувства самости и своей внутренней жизни» (Kohut, 1968). Он также считает, что его метод расширил и углубил сферу эмпатического Фрейда, считая его слишком конфронтационным и сосредоточенным на моралистической потребности «смотреть правде в глаза» и выносить моралистические суждения о разнице между поведением, основанном на принципе удовольствия, и том, которое основано на принципе реальности. Для Кохута инсайт занимает менее важное место в терапии, чем построение структуры посредством эмпатического контакта, и он утверждает, что это не относится только к нарциссическим расстройствам per se, а ко всем пациентам с нарциссической патологией и, возможно, ко всем пациентам вообще. Он минимизирует роль интерпретации, защиты, сопротивления и конфликта, и тем самым отменяет центральную роль эдипального комплекса. Влечения и анализ конфликта становятся второстепенными вопросами: «Хотя психология самости не игнорирует психический конфликт и анализирует его, когда он проявляется в переносе, но это делается только в качестве предварительного шага на пути к … главной задаче анализа: исследованию … пороков в структуре самости посредством анализа самостно-объектных переносов» (Kohut, 1984). «Это психология дефицита и его возмещения, а не психология конфликта и его разрешения» (Kohut, 1984). Итак, патогенные конфликты в области объектных связей и сам эдипов конфликт не являются первичной причиной психопатологии, но результатом нарушений в отношениях с объектами самости в детстве.

Воззрения Кохута на эдипальную фазу иллюстрируют предлагаемую им измененную модель развития. Он различает «эдипальную стадию» и «эдипов комплекс», который, по его мнению, является патологическим искажением нормальной стадии. Таким образом, «Только когда самость родителя не является нормальной, здоровой самостью, связной и гармоничной, тогда он будет реагировать соперничеством, … а не гордостью и любовью на продвижение пятилетнего ребенка к не достигнутой прежде степени уверенности и любви» Kohut, 1982, p. 403). Итак, эдипов комплекс ребенка – это ответ на дефектные самости родителей, которые не откликаются на опыт роста ребенка. Только тогда «самость» ребенка терпит дезинтеграцию и регрессивные симптомы (враждебность, вытеснение, мазохистское подчинение, похотливость, и т.д.) возникают как побочные продукты этой дезинтеграции, создавая то, что называется классическим эдиповым комплексом. Это прямой вызов взглядам Фрейда на эдипов комплекс как нормальный центральный источник конфликта в развитии и как сердцевину всех неврозов.

В известной работе «Два анализа господина З.» (Kohut, 1979) Кохут иллюстрирует свое изменение техники от классической модели к своей новой модели психологии самости. Стоит посмотреть более внимательно на его отчет об этой терапии.

Г-н З. впервые консультировался у Кохута, будучи аспирантом, в возрасте двадцати с небольшим лет. Кохут описал его как симпатичного мускулистого человека, с бледным, чутким лицом, «лицом мечтателя и мыслителя». Он был единственным ребенком и жил со своей матерью, вдовой. Отец г-на З. умер за четыре года до того.

Его изначальные жалобы были расплывчатыми. У него были легкие соматические симптомы, такие как чрезмерная потливость, аритмия, ощущение полноты желудка, желудочно-кишечные недомогания. Он чувствовал себя социально изолированным и не мог устанавливать отношения с женщинами. В институте у него были хорошие отметки, но он чувствовал, что функционирует ниже своего истинного потенциала. Он был одинок и у него был только один друг. За несколько месяцев до первой консультации его друг встретил женщину, с которой стал близок, и у него пропал интерес к г-ну З.

У него были мазохистские мастурбаторные фантазии, в которых он выполнял черную работу для доминирующей женщины. Однако он говорил, что его отношения с матерью хорошие. Когда г-ну З. было три с половиной года, его отец заболел и был госпитализирован на несколько месяцев. В больнице он влюбился в медсестру, которая за ним ухаживала, и вместо того, чтобы вернуться домой, ушел жить к ней. Он редко посещал сына. Однако, полтора года спустя, когда пациенту было пять лет, он вернулся домой.

В первоначальном переносе З. пытался контролировать психоаналитическую ситуацию и требовал, чтобы аналитик восхищался им и угождал ему. Кохут понимал это как желание эдиповой победы. На эти интерпретации пациент отвечал вспышками ярости. Однажды в ходе первого анализа г-на З., до того как предложить интерпретацию, Кохут сказал пациенту, что «конечно, больно, когда человек не получает то, что, по его мнению, ему полагается» (Kohut, 1979) В то время Кохут не оценил значение такого комментария для этого пациента. Он считал, что терапия движется в направлении центрального конфликта его эдипова конфликта и кастрационной тревоги.

Кохут интерпретировал нарциссизм пациента как ограждение от болезненного признания факта, что отец вернулся и стал мощным соперником, который обладает матерью. Он также рассматривал нарциссизм как защиту от переживания кастрационной тревоги, которую пациент чувствовал бы, если бы осознал свои импульсы соперничества и вражды к отцу. Мазохизм он объяснял как сексуализацию вины за доэдипальное обладание матерью и бессознательное эдипальное соперничество. Кохут считает, что его техника основывалась на стандартных и традиционных психодинамических интерпретациях.

Пациент сообщил, что в возрасте одиннадцати лет он был вовлечен в гомосексуальные отношения с тридцатилетним учителем, который работал в его летнем лагере. Эти отношения характеризовались взаимными ласками и продолжались около двух лет. Пациент описывал эти отношения как счастливые и идеализировал своего друга. Их характер изменился с появлением пубертатных изменений тела г-на З., когда отношения стали откровенно сексуальными. В подростковом возрасте усилилось его ощущение социальной изолированности, а вследствие этого и его привязанность к матери. У него не было гетеросексуального опыта.

Первый анализ дал ряд хороших результатов: мазохистские фантазии постепенно исчезли и пациент покинул дом матери, чтобы жить самостоятельно. Он начал встречаться с женщинами и вступать в сексуально активные отношения с ними. В

течение последнего года анализа он начал серьезные отношения с одной женщиной и стал думать о браке. Эти события происходили, когда Кохут отвергал нарциссические ожидания г-на З., интерпретируя их как сопротивление глубинным страхам, связанным с мужской уверенностью и соперничеством с мужчинами.

Перед окончанием анализа пациенту приснился сон: «Он был в доме, с внутренней стороны приоткрытой двери. Отец находился снаружи, нагруженный свертками в подарочной упаковке, и хотел войти. Пациент был сильно напуган и пытался закрыть дверь, чтобы отец остался снаружи» (Kohut, 1979). Кохут думал, что сон подтвердил амбивалентное отношение к отцу, так же как интерпретацию психопатологии пациента, охватывающей враждебность к возвращению отца, страх кастрации перед сильным взрослым мужчиной и склонность отступать от соперничества и мужской уверенности «либо к доэдипальной привязанности к матери, либо к подчиненной, пассивной гомосексуальной позиции по отношению к отцу, принимаемой в защитных целях» (Kohut, 1979).

Однако, оглядываясь назад, Кохут несколько обеспокоился в связи с фазой окончания анализа. Она казалась ему эмоционально поверхностной по сравнению с предыдущей частью анализа, когда пациент пылко говорил об идеализированной доэдипальной матери и своем восхищении учителем. Четыре года спустя пациент снова обратился к Кохуту, сказав, что у него опять появились проблемы.

На первом приеме второго анализа г-н З. сказал, что, хотя он жил самостоятельно и достаточно хорошо справлялся со своей работой, он от нее не получал удовольствия. Кохут отмечает, что господин З. несколько поспешно, как будто защищаясь, добавил, что его мазохистские черты не вернулись. Но Кохут чувствовал, что мазохистские склонности пациента просто сместились на работу и на его жизнь в целом вместо того, чтобы оставаться в пределах сексуальности и фантазии. И в самом деле, пациенту было нужно призывать свои мазохистские фантазии во время полового акта в качестве «средства от преждевременной эякуляции». После разрыва с последней подругой его начало беспокоить растущее чувство социальной изолированности и внутреннее принуждение мастурбировать с мазохистскими фантазиями.

Второй анализ начался, когда Кохут уже писал о своем новом понимании

психологии самости. Поэтому, когда господин З., вскоре после начала второго анализа, почувствовал себя лучше, Кохут понял, что это значило начало идеализирующего переноса, подобно тому, как г-н З. отвернулся от матери к воспитателю в лагере. Этот идеализирующий перенос вскоре был заменен неким переносом слияния, похожим на тот, что возник в начале первого анализа. Однако в этот раз Кохут интерпретировал его, исходя не из защитного его происхождения, но как оживление детской ситуации. Кохут (Kohut, 1979) не «занял противостоящую позицию» и потому смог «избавить анализ от обременяющего ятрогенного артефакта – непродуктивных, гневных реакций пациента против меня и наших последующих стычек». Кохут описывает, как он отказался от терапевтической амбиции добиться зрелости пациента, а вместо этого пытался исследовать его ранние переживания, включая его спутанность с патологической личностью матери. (Когда г-н З. в курсе первого анализа покинул ее, у матери был психический срыв, у нее начался параноидный бред.)

Во втором анализе были представлены многочисленные примеры странного использования г-на З. в качестве объекта самости со стороны матери; обрисовалась более ясная картина ее психопатологии. Она не была заинтересована в своем сыне, а только в определенных аспектах его тела, таких, как его фекалии и функционирование кишечника, а затем его кожа. Она подвергала его садистским вмешательствам, которым он был вынужден подчиняться. Стало ясно, что ее психоз был временно скрыт за счет поддержания жесткого контроля над сыном, а когда он покинул дом, мать сломалась. Уход отца тоже стал более понятным.

Кохут полагает, что этот материал не появлялся в первом анализе потому, что его внимание было направлено на интерпретирование регрессии от эдипова комплекса, а не на личность матери. Итак, улучшение в первом анализе произошло благодаря лечению посредством переноса, в котором пациент подчинился убеждениям Кохута о традиционных эдипальных проблемах в качестве основы анализа переноса. Таким образом, вне аналитического кабинета г-н З. оправдывал ожидания своего аналитика. Он подавил в себе симптомы и изменил свое поведение, чтобы соответствовать тогдашним представлениям своего аналитика о нормальности, подразумевающим переход от нарциссизма к объектной любви.

Во втором же анализе осознание патологии матери и ее патогенного влияния на г-на З. было очень эмоциональным и драматичным. Это резко контрастировало с эмоционально поверхностным завершением первого анализа. По мере того, как пациент прорабатывал подавленные аспекты своей самости (глубоко вовлеченной в архаическую спутанность с психической организацией его матери), стали появляться новые интересы, являющиеся проявлениями независимости и самоутверждения, совершенно отличные от прежнего повиновения, которое г-н З. проявлял в отношениях с авторитетными фигурами, такими как его мать и его аналитик.

Кохут тогда предложил иную интерпретацию гомосексуального увлечения: оно связано не с регрессией к фаллической матери, но с тоской по сильной отцовской фигуре, возможно, по обожаемому старшему брату, которого у г-на З. никогда не было. В ключевой момент терапии стало ясно, что сформировалось некое мощное, позитивное и непризнанное отношение к его самостно-объектному отцу. Это вызывало страх, поскольку оно требовало отделения от архаической самости, связанной с самостно-объектной матерью, которую г-н З. всегда считал единственным объектом своей самости. Итак, в анализе было возможно реактивировать прежде «незнакомую, независимую ядерную самость (кристаллизованную вокруг отношения, до тех пор непризнанного, к его самостно-объектному отцу)» (Kohut, 1979).

Их диалог выглядел следующим образом: г-н З. жаловался на слабость своего отца и на друга, который его покинул, и в то же время начал проявлять любопытство к самому Кохуту. «Каково было ваше детство?», – спрашивал он. «Какие у вас интересы? Где вы получили образование? Любите ли вы свою жену? Какова ваша сексуальная жизнь? Есть ли у вас дети?». Кохут интерпретировал: «Ваше любопытство ко мне – это репродукция вашего любопытства к вашим родителям в первичной сцене». «Вы меня не понимаете», – ответил г-н З. В итоге Кохут согласился с тем, что он в самом деле неправильно интерпретировал мотивации господина З. Это не было проявление возродившегося сексуального вуайеризма, но попытка пациента узнать, является ли Кохут сильным мужчиной, в здоровых отношениях с женой, и может ли он быть сильной отцовской фигурой для своих детей. Такую интерпретацию г-н З. воспринял с облегчением и перестал задавать вопросы.

Таким образом, анализ изменил направление по отношению к первому анализу; ушел от безнадежного соперничества с отцом к чувству гордости за него. Здесь нет эдипального материала и конфликтов в качестве скрытой основы, заявляет Кохут. Аналитик-отец воспринимался пациентом как образ мужской силы, временное слияние с которым является средством, укрепляющим структуру самости. Прекращение второго курса анализа было отмечено спонтанным возвращением сновидения из стадии завершения первого анализа, которое теперь было проинтерпретировано иначе. Вместо того, чтобы видеть в нем выражение детской амбивалентности по отношению к эдипальному сопернику, сон теперь понимался как ответ на внезапное возвращение отца, заключающее в себе потенциальное удовлетворение центральной психологической потребности. Это подвергает пациента опасности травматического состояния, поскольку ему внезапно предлагаются все психологические дары, тайно желаемые им. Кохут пишет: «Этот сон по своей сути имеет отношение к огромному психоэкономическому дисбалансу, которому подвергалась психика мальчика при глубоко желаемом возвращении отца. Но он не связан с гомосексуальностью, особенно с реактивной пассивной гомосексуальности на эдипальной основе» (Kohut, 1979). Для Кохута главным достижением этого анализа был «разрыв глубоких связей слияния с матерью» (Kohut, 1979). После этого пациент женился, создал семью и зажил доставляющей удовольствие и осмысленной жизнью.

Существует много комментариев к этому случаю. Здесь я могу передать вам только их общую атмосферу, надеясь, что дальше вы будете читать самостоятельно. Чаще всего критика направлена на технику Кохута в первом анализе. Неужели он упустил противоречие между идеализирующими высказываниями пациента о его матери и степенью его враждебности, выраженной в переносе и в мастурбаторных фантазиях? Возможно, Кохут, будучи жестким и негибким в своих интерпретациях, нечаянно усилил уступчивость и мазохистское отношение пациента к авторитетам, как это имело место в отношениях пациента с матерью? Это, между прочим, могло блокировать выражение положительных чувств пациента к отцу, а также поощрять формирование «ложной самости», ведь у него не хватало смелости для того, чтобы стать настоящим и независимым. Другие комментаторы утверждают, что в первом анализе у Кохута не хватало эмпатии, и что он с самого начала не пользовался возможностью слушать с позиции пациента, что сделал бы любой опытный аналитик. Значит, проблема первого анализа заключалась не в неадекватности классического подхода. Скорее, неадекватным был способ его применения Кохутом. Кроме того, были возможны и другие интерпретации сна пациента, но Кохут считает интерпретацию с точки зрения психологии самости единственно правомерной. Кохут в свою защиту утверждает, что позиция эмпатического слушания привела к важным изменениям в аналитической атмосфере и позволила проявиться большому количеству материала такого рода, который обнаруживает появление переносов, неизвестных традиционному анализу.

Приведу здесь еще один эпизод, иллюстрирующий подход Кохута. Это случилось, когда одна коллега-кляйнианка рассказала ему о том, как она ответила на молчаливый уход в себя одного пациента на сеансе, следующем после того, как она ему сообщила об отмене одного сеанса в будущем. Интерпретация, предложенная ею, гласила, что восприятие аналитика пациентом неожиданно изменилось после сообщения об отмене; что в тот момент аналитик перестала быть хорошей, теплой, кормящей грудью и стала плохой, холодной отказывающей грудью, и пациент ответил садистским гневом на аналитика, а от этого гнева защитился обширным торможением, особенно своей оральной активности, «кусающих слов». Кохут был удивлен тем, что эта «натянутая интерпретация», пусть даже она была высказана теплым и понимающим тоном, вызвала очень благоприятный отклик у пациента. Он сказал, что аналитик мог ровно так же дать интерпретацию в рамках классической эго-психологии, в терминах конфликт-влечение-защита (отмена переживается как брошенность эдипальной матерью, которая заперла дверь родительской спальни, оставив ребенка-пациента снаружи), или даже в терминах психологии самости (утрата успокаивающего объекта самости, без которого пациент чувствует себя пустым и не совсем живым). Все три примера он считал примерами дикого анализа. Он сказал, что, несмотря на его ощущение, что содержание кляйнианской интерпретации могло быть неверным, она (так же, как и любая другая из этих трех интерпретаций) все равно была терапевтически эффективной, поскольку аналитик продемонстрировала свое понимание того, что отмена обеспокоила пациента и вызвала у него понятную реакцию огорчения. Однако в своей книге он делает упор на том, что психология самости обеспечивает лучшую из всех основ (для данного примера так же, как и для всей клинической работы) для понимания природы таких клинических моментов, даже когда подобные вторичные явления тревоги или видимого конфликта или производных регрессивного влечения кажутся передним планом клинического материала. В любом случае, в этом эпизоде ясно видно, что сама теория имеет второстепенную роль по отношению к эмпатической обстановке, созданной в аналитической ситуации.

Оценка классического анализа со стороны Кохута так же, как и положения психологии самости, часто подвергались критике (Calef V. & Weinshel, 1979 Chessick, 1985, Levine, 1979 Wallerstein, 1985, 1995). Я рассмотрю ее вкратце и оставлю остальное для дискуссии:

1. Психология самости игнорирует или даже подавляет восприятие конфликта, поощряя техники, поддерживающие эго. В этом она ближе к поддерживающей психотерапии, чем к психоанализу.

2. Она поощряет ложные подтверждения фантазий пациентов о недостатке или слабости, принимая за чистую монету (принимая как факт) их ощущения недостаточности и страхи потери контроля, вместо того, чтобы воспринимать ощущение недостатка как субъективное описание заторможенных влечений. Таким образом, она минимизирует усилия поиска скрытых смыслов явных сообщений и аффектов пациента, и, не уделяя должного внимания искажениям бессознательного материала, сосредоточивается на неисследованном принятии сознательного и предсознательного материала, на том, что пациент «чувствует».

3. Вместо того, чтобы анализировать отзеркаливающие и идеализирующие переносы, она их удовлетворяет.

4. Она игнорирует значимость агрессивных импульсов, полагая, что они являются лишь реактивными продуктами распада в регрессии, а не первичными составляющими поведения, аффекта и психопатологии.

5. Психология самости полагает, что прояснение переживания самости – то же самое, что интерпретация этого переживания. Она использует понятие «самости» как неясную вышестоящую единицу, не учитывая вклад различных частей психического аппарата в понимание конфликта и бессознательного истока симптомов.

7. Она минимизирует роль свободных ассоциаций пациента (заодно с дополняющим свободно парящим вниманием аналитика), которые Фрейд описал как способ обходить ограничения в интроспективном самонаблюдении (со стороны пациента) и эмпатии (со стороны аналитика). Другими словами, поскольку классический аналитик, в поисках всех необходимых ключей, не может полагаться на поверхностное содержание (ведь поверхностные явления суть замаскированные репрезентации бессознательных значений), эмпатия с чувствами, предъявляемыми пациентом, в качестве метода является недостаточной.

8. Она размывает различие между идеализацией и реалистичным уважительным отношением, так же как и между отзеркаливанием грандиозности и реалистическим признанием заботы.

Тем не менее, многие комментаторы, включая тех, кто находится вне движения психологии самости, также превозносили его вклад в клиническую работу. Особенно важным является распознание ранее неизвестных переносов, которое открывает дорогу к новому пониманию трудностей в развитии, какой бы техникой потом ни пользовались в работе с этими переносами. Аналитик любой школы может оценить значение идей о развитии самости. Возможно также, что некоторым аналитикам Кохут помог стать более терпимыми к потребности пациента любить аналитика или регрессировать и отыгрывать, чем это было принято в клинической практике, когда он начал свою исследовательскую работу. Он разрешил более «одобрительное» отношение к пациенту, вместо молчаливо критической или слегка авторитарной позиции. Таким образом он расширил нашу способность быть нейтральными в отношении поведения пациента, и показал преимущества слушания с эмпатической позиции.

Я хотел бы добавить здесь, что Кохута обвиняли в том, что он сам чрезмерно нарциссичен и что психология самости произросла из его собственного нарциссизма, в качестве продукта его грандиозной самости. Говорилось также, что г-н З. – это сам Кохут, и что он писал сначала о собственном анализе у Августа Айхорна, а потом о своем последующем самоанализе. Факты из жизни Кохута и г-на З. во многом сходятся. Оба они были единственными детьми в семье, у обоих отец умер, когда им было чуть больше двадцати; оба жили со своими матерями; оба были физически большими, и оба – застенчивыми в молодости; в мальчишеском возрасте у обоих были дружеские отношения со старшими мужчинами; оба поздно женились и у каждого был один ребенок. Затем, г-н З., в конце своего второго анализа, начал проект, который укреплял его профессиональное положение, и то же самое произошло в жизни Кохута, когда он занимался своей первой книгой. Кохут смутно описывал детали этого случая и никогда не указывал даты лечения. А также он никогда не отвечал на вопросы об этих примечательных сходствах.

Обращаясь к работе Отто Кернберга, мы обнаруживаем совершенно иной подход к пациентам с нарциссическими проблемами. Кернберг занимался прояснением пограничных личностных расстройств, с особым вниманием к тому, что он называет «патологическим нарциссизмом». Он попытался построить свою теорию на трехчастной модели психики Фрейда, внедрив в нее выводы теории объектных отношений и эго-психологии и считая, что таким способом сможет лучше обращаться с патологией, наблюдаемой у пограничных пациентов. Исследуя интернализованные объектные отношения, он решил, что репрезентации самости и объектные репрезентации (а также их аффективную окрашенность и ролевые отношения, их связывающие) можно считать строительными блоками психической структуры. Затем он попытался показать, какие последствия это может иметь в клинической работе с пограничными и нарциссическими пациентами. На его модификацию классической теории сильно повлияло кляйнианство, в особенности акцент Кляйн на врожденной агрессии, оральной жадности и зависти. В отличие от Кохута, Кернберг полагает, что его теоретические разработки остаются полностью в пределах традиционного психоанализа, не являясь новой теоретической структурой, подвергающей сомнению эту теорию. Поэтому его работа воспринималась в аналитическом обществе как менее спорная.

Кернберг считал, что основным защитным действием этих пациентов является механизм «расщепления», т.е. процесс удержания отдельно друг от друга интроектов и идентификаций противоположного аффективного характера (абсолютно хороших или абсолютно плохих). Важным следствием такой внутренней психологической активности является наблюдаемое расщепление установок в отношении внешних объектов, которые оказываются абсолютно хорошими (идеализированными) или абсолютно плохими (обесцененными), так же как и резкие перемены отношения к внешним объектам от положительного к отрицательному (и наоборот), что напоминает описания внезапных вспышек ярости у пациентов с нарциссическим расстройством личности, когда объект самости их разочаровывает. Кернберг полагал, что пограничное состояние, «хотя (оно) часто представляется как хаотичная, неистово колеблющаяся, импульсивная картина, при более внимательном рассмотрении оказывается специфичной, стабильной, патологической организацией личности» (Kernberg, 1967, p. 641), уникальной и хорошо дифференцированной как от неврозов, так и от психозов.

Тогда как Кохут утверждал, что фундаментальной проблемой развития является неотзывчивость ранних объектов самости, Кернберг полагал, что у этих пациентов количество агрессивного влечения чрезмерно вследствие сочетания врожденной силы инстинктов, слабого эго, неспособного выдерживать тревогу, и серьезной внешней травмы со стороны родителей в детстве. В результате они не могут интегрировать самость и объектные репрезентации, объединенные позитивными эмоциональными установками, с теми эмоциями, которые связаны с негативными репрезентациями. Чрезмерная агрессия приводит к устойчивому разделению репрезентаций объектов и самости на «абсолютно хорошие» и «абсолютно плохие». (Если бы интеграция осуществилась, это привело бы пациента в область невротических расстройств.) Эффект расщепления заключается в том, что таким способом хорошие объекты ограждаются от разрушения мощной оральной агрессией (жадностью и завистью) абсолютно плохих самости и объектов. Эту проблему усиливают еще и другие обычные защиты, такие как проекция, проективная идентификация, всемогущество и грандиозность, примитивная идеализация, отрицание и обесценивание. Эти защиты низкого уровня отличаются от защит более высокого порядка, таких как подавление, изоляция, реактивное образование, сублимация и др., которые наблюдаются у невротиков. Неспособность интегрировать агрессивные и либидинозные объектные связи мешает развитию эго и супер-эго, и в результате дает устойчивость интроектов примитивного супер-эго с садистскими и чрезмерно идеализированными свойствами.

В терапии, в особенности в контрпереносе, аналитик может почувствовать себя в роли объекта пациента (возможно, садистичной родительской фигуры) или в роли пациента как маленького и беспомощного ребенка («согласующаяся» и «дополняющая» идентификации по Ракеру). Если он почувствует себя фантазийным объектом, то может испытывать гнев, презрение, желание навязать свою волю пациенту. Если ощутит себя пациентом, то может чувствовать себя маленьким, напуганным, бессильным и никчемным. Здесь Кернберг, значительно отличаясь в этом от Кохута, полагает, что эти проекции репрезентируют искаженные части самости и объекта, а также ранние фантазийные искажения качеств объекта, а не его истинные качества. Их искажает детская фантазийная жизнь в силу примитивного по шкале развития восприятия реальности на ранних либидинозных стадиях.

Он не считает, как Кохут, что садистские частично-объектные проекции представляют реальные неэмпатичные объекты или переживания детства. Суть аналитической техники Кернберга с пограничными пациентами – это, фактически, прояснение этих примитивных переносов, постоянное к ним внимание и их интерпретация. Это требует сосредоточенности на переносе здесь и сейчас, тогда как генетическими реконструкциями нужно заняться на более позднем этапе, когда пациент обретет более невротический уровень функционирования, особенно в смысле отношения к объектам как более целостным. Это происходит, когда агрессия снижается достаточно для того, чтобы позволить большую степень интеграции хороших и плохих объектных репрезентаций, с последующим уменьшением опоры на расщепление в качестве защиты.

Для таких пациентов Кернберг рекомендовал модифицированную аналитическую технику, а не поддерживающую экспрессивную терапию и не стандартный аналитический подход, практиковавшийся британскими теоретиками объектных отношений. Он утверждал, что поскольку примитивные переносы доступны сразу и постоянно, и фактически они определяют степень тяжести интрапсихических и интерперсональных нарушений, мы можем и должны сразу сосредоточиться на них, начиная с интерпретаций «здесь и сейчас», чтобы до генетической реконструкции дойти только на поздних этапах терапии (когда примитивные частично-объектные переносы уже трансформируются в переносы более высокого порядка, в направлении тотальных объектов)»(Kernberg, 2003, p. 523). Он считает, что примитивный перенос невозможно интерпретировать без твердого, последовательного и стабильного соблюдения границ реальности в терапии. Для этого нужно тщательно соблюдать техническую нейтральность, использовать прояснения и интерпретации и строго избегать техник внушения и манипуляции. Этот подход контрастирует с психоанализом в собственном смысле слова, поскольку у Кернберга анализ переноса не систематичен, а модифицирован потребностью фокусироваться на степени серьезности отыгрывания и на нарушениях во внешней реальности пациента (что может стать угрозой и для самой терапии). Поскольку терапия вызывает отыгрывание примитивных переносов, а проверка реальности пациентом может быть слабой, интерпретации должны быть сфокусированы на конфликтах, преобладающих в непосредственной реальности, глобальных специфических целях терапии, с использованием того материала, который непосредственно доступен в переносе. Аналитик должен быть уверен в том, что его конфронтации с пациентом обусловлены вескими техническими причинами, а не конрпереносным гневом, который часто вызывают пограничные и нарциссические пациенты, умеющие манипулировать и порочить мотивацию и умения аналитика. Критика работы Кернберга (Calef V. & Weinshel, 1979 Chessick, 1985, Levine, 1979 Wallerstein, 1985, 1995) сосредоточена на следующих моментах:

1. У него чрезмерно жесткая теоретическая схема, из которой вытекают четкие рекомендации для действия в затруднительных ситуациях (хотя есть и те, кому его теоретические и клинические классификации приносят желанное устранение нехватки ясности в работе с пациентами с хаотичной клинической картиной). Примером этого является мнение Кернберга о том, что ответ пациента на пробную интерпретацию примитивных защитных операций дает возможность четко различать пограничное функционирование от психотического. У пограничных пациентов, по Кернбергу, такие интерпретации имеют положительный, интегрирующий эффект, помогая им укрепить функционирование эго и проверку реальности, тогда как тот же самый прием влияет негативно и регрессивно на психотичных пациентов, ухудшая их клиническую картину. В некоторой степени это может быть верно, однако не стоит воспринимать это в качестве строгого диагностического правила. Ведь пациенты более сложны и непредсказуемы.

2. Хотя Кернберг говорит, что следует избегать поддерживающих техник, кажется, он сам обильно пользуется ими в своей работе. И в самом деле, его понимание того, что под давлением переноса возможны краткие регрессии в психоз, требует поддержки маневрами проверками реальности и внимания к склонности пациента к самоповреждению.

3. Кернберг предлагает слишком оптимистичную картину излечимости примитивных пограничных и нарциссических пациентов. Это противоречит его описанию пациентов с весьма устойчивыми негативными терапевтическими реакциями, проистекающими из завистливой потребности уничтожать, у тех пациентов, чьи бессознательные идентификации с примитивными садистичными объектами требуют такого деструктивного поведения в качестве расплаты за поддержание хоть какой-нибудь объектной привязанности вообще, у пациентов с глубоко антисоциальным характером и тех, для кого суицид – «образ жизни». Эти агрессивные, деструктивные и манипулирующие пациенты иллюстрируют то предупреждение Кернберга, что «нельзя недооценивать многообразные формы человеческой агрессии и агрессии по отношению к самости» (Kernberg, 1975). Однако он зачастую ничего не говорит о том, кому из этих пациентов может помочь его модифицированный аналитически подход.

4. Его техника не эмпатична. В самом деле, его готовность работать в конфронтационном стиле может провоцировать ятрогенный негативный перенос и отыгрывание, может переживаться пациентом как повторение исходной травматической ситуации с его первичными фигурами, и тогда уместно ожидать негативных последствий для терапии.

5. Он отступает от базовых аналитических принципов, таких как свободные ассоциации и свободно парящее внимание. Вместо этого он придерживается системы предвзятых идей, основанных на диагностических ярлыках, вследствие чего не замечает индивидуальности своих пациентов и лечит их по механистическому принципу «один размер подходит всем». Он может сосредоточиваться на одном-единственном защитном механизме, расщеплении, чтобы описать слишком многие свойства пограничных пациентов, которые пользуются также и другими защитами в различной степени. То есть, кажется, что он лечит динамику, а не пациента.

6. Пациент может мазохистски подчинятся настойчивой конфронтации Кернберга, теряя возможность укрепить свою слабую позитивную репрезентацию самости. Шанс для развития терапевтического альянса может быть потерян, как и потребность пациента во внешнем поддерживающем (holding) объекте. Возможно, было бы лучше фокусироваться не на конфронтации, а на том, как пациент чувствует ненависть аналитика (т.е. на проекции), не покидая при том исследовательскую позицию. Другие авторы защищают в этом Кернберга, обращая внимание на то, что для многих пациентов конфронтация является более поддерживающей и эмпатичной, чем так называемое «эмпатичное слушание». Они утверждают, что альянс не может развиваться до достижения конфронтации. Именно агрессия стоит на пути формирования альянса, и поэтому именно ею и нужно заняться прежде всего другого. Иными словами, конфронтация показывает, что аналитик понимает гневную, орально голодную самость пациента. Эта техника, при правильном использовании, поможет пациенту почувствовать, что его понимают и поддерживают, что его гнев и плохость принимаются аналитиком и не могут его разрушить, и поэтому они могут быть приняты и самим пациентом. Терапевтический альянс укрепляется благодаря сильному аналитику, которого невозможно обмануть, разрушить или манипулировать им.

Кернберг и Кохут отличаются друг от друга не только своими клиническими и теоретическими взглядами, но и разными философскими позициями. Подход Кернберга ближе к философским допущениям, что в основном направляли работу Фрейда, эмпирической научной ориентации, основанной на позитивистской философии. Человеческая психика и поведение рассматриваются, как в классической физике, в качестве результатов противонаправленных векторов, и доступны для эмпирического наблюдения аналитиком-наблюдателем, занимающим нейтральную позицию. Техника Кохута опирается больше на непосредственный опыт переживания пациентом его самости и использует холистические концепции, более близкие к феноменологии и герменевтике, нежели к гидродинамической модели Фрейда. Данные собираются с помощью того, что Кохут называет методом эмпатии или интроспекции за другого.

Такие фундаментальные различия показывают, насколько различны эти клинические подходы. Уместным был бы вопрос, в какой степени они говорят об одних и тех же пациентах? Трудная задача интеграции этих двух моделей усложняется различным использованием аналитической терминологии, некоторым перекрытием диагностических единиц, степенью тяжести нарциссической и пограничной патологии у каждого отдельного пациента («нарциссическое расстройство» или же «нарциссические черты») и теми переменами, которые пациент претерпевает в курсе терапии. Не являются ли нарциссические и пограничные свойства на самом деле аспектами более широкой и размытой картины личности, что тоже влияет на выбор подхода? Не обнаруживаются ли данные проблемы у любого пациента, если не в начале терапии, то при регрессии в переносе? Как личные особенности и навыки лечащего аналитика влияют на выбор технической позиции? Не склонны ли мы, как аналитики, видеть в пациентах то, с чем нам более удобно обращаться, и не воспринимать ту информацию, которая может ставить под сомнение наши предположения о патологии и лечении? Корректно ли использовать пренебрежительные ярлыки «психотерапевтический» или «поддерживающий», говоря о терапевтической работе, если эти техники помогают пациенту? Не содержит ли каждый анализ психотерапевтические элементы? И наконец, какой из этих подходов является действительно более эмпатичным?

Я думал, что в конце этой статьи начну отвечать на некоторые из заданных мною вопросов, но кажется, я просто задаю новые! Но я определенно могу сказать, – и вы уже точно это знаете, – что мы лечим пациентов, а не диагнозы. Мы не можем связывать терапию с наличием одного только конфликта или одного только защитного механизма. Структура характера – предмет сложный и индивидуальный. В личности сочетаются всевозможные виды защит, так же, как и разнообразные реакции переноса, конфликты супер-эго, генетический материал и т.д. Я говорю это не для того, чтобы избежать выбора между Кохутом и Кернбергом, а скорее чтобы напомнить вам, что внимательное, всеохватное и непредвзятое слушание пациента является первоочередной задачей аналитика. Таким образом, мы остаемся открытыми к сюрпризам, и работа всегда будет интересной.

Не Хайнц Кохут был первооткрывателем эмпатии. И я сомневаюсь, что ее первооткрывателем был Марк Аврелий. Но конечно, эмпатия является обязательным атрибутом аналитика. Это не вопрос. Вопрос скорее в том, как эмпатию использовать.

Оба автора предлагают нам соображения и технические рекомендации для лечения весьма тяжелых пациентов. Это расширило нашу способность слушать таких пациентов и работать с такими пациентами, которые считались недоступными для аналитических средств на ранних стадиях развития психоанализа. Мы поймем больше и научимся большему, если не будем политизировать различия в этих теориях, а вместо этого поищем в них то, чему они могут научить нас в отношении сложных проблем терапии. Ни за кем из них не осталось последнее слово по этой теме. Но это мое последнее слово.

 

Approaches to The Treatment of Narcissistic Disorders: Kohut and Kernberg

Annotation

This article describes the two basic models in the treatment of patients suffering from narcissistic personality disorder - Kohut and Kernberg’ approaches. Particular attention is paid to the contribution of both authors and criticisms regarding their treatment technique developed narcissistic disorders.

Keywords: self psychology, personality disorder, narcissism, empathy, object relations.

Литература: 
  1. Calef V. & Weinshel E. The new psychoanalysis and psychoanalytic revisionism. Psychoanalytic Quaterly, 48:470-491, 1979.
  2. Chessick R. Psychology of the Self and the Treatment of Narcissism. Aronson; New Jersey and London, 1985.
  3. Kernberg O. Borderline personality organization. Journal of American Psychoanalytic Association, 15:641-685, 1967.
  4. Kernberg O. Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York; Aronson, 1975.
  5. Kohut H. The psychoanalytic treatment of narcissistic personality disorders, Psychoanalytic Study of the Child. 23:86-113, 1968.
  6. Kohut H. The two analyses of Mr. Z., International Journal of Psychoanalysis. 60:3-27, 1979.
  7. Kohut H. The Analysis of the Self. New York, 1971.
  8. Kohut H. The Restoration of the Self. New York, 1977.
  9. Levine F.J. On the Clinical Application of Kohut’s Psychology of the Self. Journal of the Philadelphia Association for Psychoaalysis, 6:1-19, 1979.
  10. Wallerstein R. How Does Self-psychology Differ in Practice? International Journal of Psychoanalysis, 66:391-404, 1985.
  11. Wallerstein R. The Narcissistic Personality Disorders and the Borderline Personality Organizations, in The Talking Cures, New Haven; Yale, pp. 380-405, 1995.