Первый контакт в ходе психотерапевтического лечения

Год издания и номер журнала: 
2000, №3
Автор: 

Введение

В ходе подготовки к нашему второму семинару я долго думал о том, какой теме лучше всего посвятить мой доклад и последующую за ним дискуссию. После достаточно долгих и мучительных размышлений я выбрал именно эту тему по следующим причинам.

Во-первых, я прекрасно помню оживленную дискуссию, которая возникла в ходе нашего первого семинара, и у меня остается впечатление, что довольно много вопросов по данной теме не получили должного рассмотрения. Во-вторых, высказывая мое личное мнение, я хотел бы отметить, что для меня первая встреча с абсолютно незнакомым человеком в специфической психотерапевтической ситуации является захватывающим и увлекательным моментом. Мне всегда интересно, кто этот человек, какая проблема и какой конфликт привели его ко мне, удастся ли мне достичь понимания на основе истории его жизни, его сознания и бессознательного.

Третьим мотивом является то, что во время супервизий и обсуждения конкретных случаев я снова и снова убеждаюсь, что если в ходе первого интервью с пациентом была допущена ошибка, то это зачастую обрекает на неудачу весь последующий курс терапии. Первый контакт, первичные беседы используются для диагностических целей - для установления симптоматики, а также для выяснения того, выражением какого конфликта на уровне бессознательного/сознательного эта симптоматика является. Какие структурные нарушения на уровне развития влечений, объектных отношений, Я и структуры “Эго” являются причиной того, что пациент не может справиться с определенным жизненным опытом, реагируя посредством психических симптомов. Из этого следует, что задачей первой беседы является прогнозирование целей, которые должен преследовать курс терапии, или отказ от последнего, если прогноз неблагоприятен.

Однако в докладе могут быть изложены лишь первые шаги, лишь краткий обзор теоретических представлений. Важнее конкретный опыт. Поэтому я бы хотел внести следующее предложение: если вы не против, то на запланированных супервизиях мы могли бы прослушать случаи из вашего опыта первого контакта и обсудить эту проблему на основании ваших собственных представлений, а также тех, которые будут изложены в моем докладе.

Для начала я бы хотел рассмотреть несколько вопросов по теме психоаналитической диагностики, особенно в плане ее отличия от диагностики психиатрической. Я буду сопровождать их краткими примерами отдельных случаев с концептуальными рассуждениями и описанием трудностей, с которыми мы часто сталкиваемся, а также способов их преодоления.

Отличие психиатрической диагностики от психоаналитической

Я не знаю, как те из вас, кто является психиатрами или имеют психиатрический опыт обучались своему ремеслу. Когда я изучал психиатрию (а ориентирован я был на феноменологию и биологию), я приходил к пациентам с блокнотом и проводил опрос по заученной схеме, соответствующей данному конкретному случаю. Я спрашивал их о симптомах, о ранее перенесенных заболеваниях, семейном анамнезе, делал психопатологическое заключение, а затем ставил диагноз. И в основном это заканчивалось тем, что пациенту выписывались различные медикаменты. Беседы с пациентами рассматривались как нечто несущественное, а иногда и как помехи в процессе выздоровления, особенно, в случаях с психотическими пациентами. Так было и так, отчасти, все еще есть. В классической психиатрии все еще существует четкое разделение между знанием (активностью) врача или терапевта и пассивной (несведущей) ролью пациента.

Психоаналитическая теория противопоставляет этому совершенно иную форму диагностики, а именно встречи. Исходя из того, что переживание и поведение являются в большей степени бессознательными, неподвластными прямому доступу, можно сделать вывод, что терапевт вначале также несведущ, что он, также как и пациент, не может понять, что означает тот или иной симптом. Возьмем, к примеру, страх воспользоваться лифтом - клаустрофобию. В этом случае мы стоим перед загадкой, почему в определенный момент жизни у пациента развился этот симптом и какой это имеет смысл. Как говорят пациенты, сами они считают эту неспособность находиться в закрытом помещении нелепой, но ничего не могут с этим поделать.

Иная позиция терапевта – быть несведущим – в противоположность канонам классической медицины, в активном сотрудничестве со стороны пациента означают смену парадигмы. Естественнонаучное медицинское отношение оставляется в пользу герменевтического. По моему мнению, это является одной из причин, почему между классической медициной, психиатрией, психотерапией и психоанализом существуют столь сильное эмоциональное напряжение. Под вопрос ставится основополагающая установка, позиция врача, что приводит к неуверенности.

На основе собственных теоретических понятий психоанализ развил концепцтуализацию того, каким образом мы можем получить доступ к пониманию бессознательного в мыслях, чувствах и действиях. В частности, мы можем исходить символического характера слов и других психических явлений. В “Толковании сновидений” и других работах Фрейд на основе данных анализа описал стандартизованные символические значения содержания сновидений. Существует целый перечень таких символов. Совсем банальный пример: существует символическая связь между домом, который фигурирует во сне, и маткой, между змеей или палкой и пенисом. Знание символических значений может быть очень полезным, но, по моему мнению, и как принято считать в современном психоанализе, полезно оно лишь в очень ограниченном контексте. Символы – это обобщения, которые ровным счетом ничего не говорят о личном значении какого-либо содержания для пациента, который сидит напротив нас.

Уровни психоаналитической диагностики

Для того чтобы получить доступ к индивидуальному бессознательному, классическим психоаналитическим путем является хорошо вам знакомый метод свободного ассоциирования. Бессознательное проявляется в спонтанных идеях, мыслях, чувствах пациентов, которые должны сообщаться терапевту. Во время первого интервью пациент еще ничего не знает о методе свободного ассоциирования и освоение его в ходе анализа происходит постепенно. Именно поэтому при первом контакте должен быть найден другой доступ к пониманию бессознательного.

И в этом я полностью согласен с известным немецким психоаналитиком Германом Аргерландером, который написал один из самых фундаментальных научных трудов, посвященных первому интервью и первому контакту с пациентом. Он разработал концепцию “сценическая инсценировка”. Под этим он понимает следующее: в своих поступках, в манере себя держать, в том, как он себя ведет, пациент показывает свое бессознательное. Чтобы пояснить это, я приведу небольшой пример. Я прошу всех пациентов, которые хотели бы пройти у меня курс психотерапии, написать краткую автобиографию. Тому есть две причины. С одной стороны, имея автобиографию, мне не нужно уделять время сбору информации обо всех важных семейных датах, периодах обучения в школе, университете или другом учебном заведении, и т. д. Мне слишком тесно в старой роли врача-психиатра, и я еще не нахожусь в психотерапевтическо-психоаналитической форме отношений. Однако, то, как составляется краткая автобиография, выражает часть бессознательного пациента. Так, например, в особо крайних случаях, я получал краткую автобиографию пациента то в виде одного единственного листа, написанного абсолютно не читабельным подчерком, то в виде безупречного, отпечатанного на компьютере доклада, объемом в 40 страниц. Пациентка, предоставившая мне свою автобиографию на одном листе, в беседе производила впечатление умной, независимой женщины, была хорошо одета и до этого времени преуспевала во многих областях своей жизни. В качестве причины обращения к терапевту она сообщила о проблемах в семейных отношениях. Этот случай произошел в начале моей карьеры, и тогда я не уделил особого значения диссонансу и этой странной, небрежной, почти неряшливо набросанной на листке автобиографии. Из-за этой ошибки терапия чуть не потерпела неудачу. В ходе анализа у пациентки проявилась драматическая пограничная симптоматика с мощными вспышками эмоций и значительной степенью деструктивности, которая проявлялась как в анализе, так и вне него. Лишь позднее выяснилось, что она воспринимала терапию как оскорбление и не хотела раскрывать своих переживаний. В случае же с докладом в 40 страниц речь идет о мужчине с симптомами невроза сердца, который работал днем и ночью до изнеможения, не позволял себе отдохнуть ни минуты, и, как, в конце концов, выяснилось, использовал свое рвение в работе как защиту от глубокого желания быть зависимым и опекаемым. Эти примеры показывают, что пациенты уже во время первого контакта сообщают нечто очень важное об их внутреннем конфликте и защитных структурах (см. схему, уровень 1).

Нам, людям, связанным с медициной, очень трудно отказываться от позиции попечения и переходить к позиции понимания. Например, если пациента записывает на прием его подруга, и он не приходит на первую встречу, а на повторную опаздывает, то дело не в том, что терапевт должен с пониманием отнестись к его извинениям и терпеливо выслушать его пространные оправдания. Задача терапевта – понять, почему не сам пациент, а его подруга записывает его на прием, почему он ко всему еще и опаздывает. Можно, конечно, предположить, что он испытывает по отношению к терапевту недоверие или сопротивление и нуждается в помощи подруги в качестве посредника.

Рассматривая этот пример, я хотел бы вернуться к моему докладу на нашем первом семинаре, в котором я рассматривал вопрос о рамках и сеттинге в психотерапии и психоанализе. Тогда я особо подчеркнул, что для терапии (то же правомерно и для первой беседы) очень важными являются рамочные условия. Это значит, что вы располагаете изолированным помещением, в котором вас никто не беспокоит, строго устанавливаете пациенту время визита для того, чтобы иметь возможность отметить, опаздывает ли он или приходит вовремя, и иметь возможность обсудить проблемы, связанные с опозданием.

Итак, в сценической инсценировке проявляется бессознательное пациента. Однако, одновременно с этим, он пытается втиснуть своего визави (в данном случае – терапевта) в тот образец поведения, который соответствует его представлениям и его опыту межличностных отношений.

В психоаналитической теории мы называем это переносом. Пациент бессознательно переносит собственный образец поведения и ожидания на терапевта также, как и на всех других людей в своей жизни.

Как пример я могу привести часто мною встречаемый образец поведения пациента: я открываю дверь изящной, худощавой молодой женщине, в которой мне сразу бросается в глаза то, как слабо она пожимает мне руку и как тихо говорит. В кабинете она садится на самый краешек удобного кресла, смотрит на меня в ожидании, а затем, видя, что я молчу, говорит: “Доктор, задавайте мне вопросы, так мне будет проще”. В классической роли врача-психиатра мне следовало бы принять ее предложение и задавать принятые в таких ситуациях вопросы. В психотерапевтической ситуации дело обстоит иначе. Здесь задача состоит в том, чтобы понять, почему пациентка так не уверена в себе и пытается передать мне активную роль. Терапевт мог бы сказать по этому поводу: “Я понимаю, что вы почувствуете себя уверенней, когда я начну задавать вопросы, потому что в этом случае у вас будет ориентировка. Но, может быть, необходимо понять, почему вы так неуверенны в себе и почему не можете высказать те желания, которые привели вас ко мне”.

Этим примером я хотел бы ввести второе важное понятие – контрперенос. Если бы в этой ситуации я принял предложение пациентки и начал задавать вопросы, то я бы принял обычный для нее образец поведения. Вполне возможно, я принял бы роль доминирующего отца, под которого она постоянно подстраивалась и поэтому была так неуверенна в себе. Если бы я так поступил, то причина, по которой она была так неуверенна в себе и боялась высказывать определенные чувства или мысли, так и осталась бы невыясненной. В современном психоанализе работа с переносом и контрпереносом стала центральным фактором лечения.

Развивая тему контрпереноса, я бы хотел привести еще один пример первого интервью, которое состоялось в моем кабинете буквально неделю назад. Ко мне на прием пришел студент, довольно интеллигентного вида. В ходе беседы я внезапно замечаю, что абсолютно не слушал его в течение нескольких минут и был полностью погружен в свои мысли. В этой ситуации речь идет не о том, чтобы терапевт испытывал чувство вины по поводу того, что он отключился на несколько минут. Важнее понять, что такого сделал пациент по отношению ко мне, что я прекратил его слушать и мысленно находился где-то далеко. Сейчас важна не столько история данного пациента, сколько установление того факта, что он при помощи монотонного, однообразного и сухого изложения с рационализацией и интеллектуализацией удерживал свои чувства вне поля беседы и тем самым держал меня на расстоянии.

Первая встреча с терапевтом уже сама по себе вызывает глубокую неуверенность, связанную со страхами и делает очевидным бессознательный образец поведения. Для того чтобы поощрить этот процесс, необходимо с самого начала принять позицию абстиненции. Я с самого начала не даю пациенту никаких разъяснений относительно дальнейшего хода терапии, я просто обращаюсь к нему в дружеском, располагающем к себе тоне со следующими словами: “Что я могу для вас сделать?”, и с интересом ожидаю реакции пациента, его первых слов. При этом я заглядываю в самого себя, чтобы воспринять и понять свой контрперенос.

В качестве следующего шага после начала встречи необходимо понять, на фоне какого развития проявился этот образец переноса. Достичь этого можно разными путями. Я, к примеру, спрашиваю вышеупомянутую неуверенную в себе пациентку, что из ее истории, из ее ранних отношений могло послужить причиной того, что она не обрела уверенность в себе или не смогла эту уверенность в себе развить. Во время ее рассказа о значимых отношениях ее жизненной истории, я постоянно сравниваю то, как этот опыт сочетается с моими представлениями о переносе и контрпереносе. Особое внимание я уделяю пороговым ситуациям в жизни каждого пациента, так как они предъявляют завышенные требования к психическому аппарату (см. схему, уровень 3). Так, к примеру, я думаю о первом шаге из родительского дома, о первом посещении детского сада или школы: как человек справился с этим шагом, возникли ли страхи, как складывались контакты со сверстниками; как складывались отношения с мужчинами, отцовскими объектами (учитель, начальник); как он относился к материнским объектам, наконец может ли он устанавливать отношения с женщинами, подругами, сексуальными партнерами. Мне сейчас пришел в голову случай с одним пациентом, который в качестве причины для визита к терапевту назвал употребление наркотиков (гашиша) и трудности на работе. В истории его жизни постоянно прослеживался конфликт с отцом и отцовскими фигурами. В данный момент он не поддерживал с отцом никаких контактов, а если они все же встречались, то сразу же вспыхивала ссора. В детстве он должен был оставить школу из-за постоянных конфликтов с учителями и низкой успеваемости, которая объяснялась не отсутствием способностей, это было акцией протеста. Затем он обучался профессии на предприятии, но был уволен из-за постоянных стычек с начальством, из-за того, что, как он сам признался, он никому не позволял делать ему замечания. В моем контрпереносе я испытывал к пациенту похожие чувства. Он был мне глубоко несимпатичен, потому что с самого начала дал мне понять, что считает меня ненужным, и мне приходилось буквально вытаскивать из него необходимые сведения. На этом примере мы видим непрерывность бессознательного образца поведения вплоть до ситуации первого интервью, которая предоставляет нам возможность интерпретации психодинамического конфликта.

Очень важную информацию о внутрипсихическом конфликте мы получаем через исследование значения симптомов, стараясь установить связь между событиями в его жизни и взаимоотношениях, и появлением симптомов (см. схему, уровень 2). Что касается этого аспекта, то я могу лишь призвать вас не довольствоваться полученной информацией слишком быстро. Я вспоминаю пациента с симптомами сердечной фобии, который мог назвать мне точное время, когда он впервые почувствовал сильные боли в сердце и так испугался, что был доставлен машиной скорой помощи в ближайшую больницу. Однако никаких органических нарушений обнаружено не было. Он подробнейшим образом сообщил мне о ходе многочисленных обследований, однако, его заболевание так и осталось для него (как и для меня в тот момент) загадкой. Вначале он говорил, что не может вспомнить в этой связи ничего важного из своей жизни. И только после длительного и целенаправленного опроса о заболеваниях в его семье вплоть до момента возникновения у него жалоб он вскользь заметил, что за неделю до этого его отец был госпитализирован с легкой формой инфаркта. Только в ходе терапии постепенно удалось выяснить, насколько тесными и симбиотическими были его отношения с отцом, и каким беспомощным он чувствовал себя перед угрозой заболевания и смерти отца. На основе своего собственного опыта, я хотел бы порекомендовать вам не рассматривать ничего как случайность и не довольствоваться первоначальными ответами пациента. В наше время, в кругах образованных людей психоанализ в его основных чертах является вещью само собой разумеющейся. Поэтому, если к вам приходит пациентка и говорит: ”Доктор, я пришла к вам, потому что у меня Эдипов комплекс”, то это неправда. Так как то, что она говорит, является сознательным, а бессознательное еще предстоит узнать.

Как вы заметили, я всегда пытаюсь найти пороговые ситуации в жизни пациента. Как он справился с определенными жизненными ситуациями, как справилась с ними его психическая структура. По моему мнению, это помогает ответить на важный вопрос: почему пациент именно сейчас пришел ко мне на прием, почему он захотел пройти курс терапии (см. схему, уровень 2). Что должно было произойти в его отношениях, сомоощущении, что привело к чувству, что одному ему не справится и ему нужна помощь? Два небольших примера на эту тему. Сорокапятилетняя депрессивная женщина пришла ко мне на прием по рекомендации психиатра, который лечил ее при помощи медикаментов. Вначале она говорит, что не понимает абсолютно ничего из происходящего, как и того, почему это происходит именно с ней, ведь она всегда была жизнеутверждающей, деятельной и успешной в своей профессии преподавателя. А привело ее ко мне следующее. Она – мать-одиночка с двумя сыновьями, которые находятся в подростковом возрасте. Вопреки ее ожиданиям, что дети и она сама будут всегда дружелюбны и внимательны друг к другу, она столкнулась с тем, что ее дети (как и все дети в переходный период) были агрессивными, обращались с ней плохо, предъявляли чрезмерные требования, и поэтому она декомпенсировалась.

Следующий пример я хотел бы привести в качестве иллюстрации проблем мотивации (смотри типы мотивации пациентов по Аргеландеру в приложении) и прогноза. Пятидесятилетний служащий обратился ко мне с определенными трудностями в личной и деловой жизни, при чем он не мог решить, существуют ли проблемы в обеих областях сразу или только в одной. В ходе нашей беседы почти каждое предложение он начинал словами: “Моя жена считает…”. Но довольно быстро выяснилось, что он – очень ловкий пациент. Его супруга оказывала на него давление по типу: либо ты проходишь курс терапии, либо я с тобой развожусь. Мысль о терапии никогда бы не пришла в голову ему самому, он пришел под влиянием другого лица, и задача первой беседы – выяснить, удастся ли развить в нем собственную мотивацию. Что касается случая с этим пациентом, то мне этого не удалось, и после 20 часов терапии я был вынужден ее прекратить.

Интересной задачей является выяснение того, что пациент делал с момента первой манифестации симптома. В связи с этим я часто вспоминаю одну пациентку, которая пришла ко мне на первое интервью с неопределенными страхами. На мой вопрос она ответила, что я являюсь ее 23-им терапевтом, и представила всевозможные объяснения тому факту, почему все предыдущие врачи не имели у нее успеха. В конце концов, выяснилось, что по причине кастрационных желаний она коллекционировала терапевтов, как индеец скальпы, чтобы потом повесить их на один длинный шнурок. Решающим в этом случае стало выяснение опыта предыдущих курсов терапии и их неудачи, так как, в контексте концепции переноса, в терапии с такой пациенткой вас не ожидает ничего другого. Вы ничем не сможете ей помочь, и станете двадцать третьим скальпом в ее коллекции.

И, наконец, очень важным является выяснение того, что происходило в первичной семье с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими близкими пациенту лицам (см. схему, уровень 4). Так как в соответствии с теорией психоанализа именно опыт первых лет жизни формирует структуру Я и форму взаимоотношений в последующей жизни, в том числе отношений с терапевтом. Я завершаю диагностический процесс и начинаю терапию пациента лишь тогда, когда я получил представление о внутренней структуре и образцах отношений на различных фазах жизни, вплоть до ситуации первого интервью. В самом понятии гипотезы всегда присутствует предположение, что она может оказаться неверной. Необходимым является формулировка, включающая в себя представление о психодинамических причинах того, почему пациент развил ту или иную симптоматику, и почему она сохраняется. Без выдвижения подобной гипотезы очень велика опасность потерпеть терапевтическую неудачу, потерявшись в бессознательном чередовании переноса и контрпереноса.

Диагноз, мотивация, прогноз

Описанный выше диагностический процесс, происходящий между пациентом и терапевтом, все еще очень субъективен и потому существует опасность его односторонности и ошибочности. Субъективность неустранима по той причине, что в ситуации интервью встречаются два человека, каждый из которых имеет бессознательное. Терапевт подчинен своему бессознательному, его диагностические способности зависят от квалификации, уровень которой он должен постоянно повышать, а также от его теоретической осведомленности. Именно поэтому в нашем случае необходимо проецировать опыт первичного интервью на теоретическую плоскость. Я не знаю, как в этом отношении обстоят дела у вас, в Украине. Но в настоящее время в Германии, Европе и США полным ходом идут оживленные дискуссии о так называемой гарантии качества. Эта тема заслуживает отдельного доклада, и я не хочу в нее углубляться. Но хотел бы заметить, что центром ожесточенных дебатов стал вопрос, насколько вообще возможно подчинить психоаналитическую мысль и деятельность критериям гарантии качества, контролю и тестовой психологии. Мне самому кажется довольно странным уже то, что я должен называть мою терапевтическую деятельность продуктом. Но было сделано довольно много разнообразного рода попыток привести психотерапевтическую работу в соответствие с понятием гарантии качества. По моему мнению, довольно удачным началом можно считать существующую в Германии операционализированную психоаналитическую диагностику, которая была разработана рабочей группой психотерапевтов и психоаналитиков ФРГ. Ими была создана документация, охватывающая 5 психических областей:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Переживание болезни и предпосылки к лечению.
  2. Межличностные отношения.
  3. Конфликт.
  4. Структура.
  5. Психические и психосоматические нарушения.

В аналитической рефлексии проблематики пациента по окончании беседы информация должна быть получена по всем 5 пунктам. Мне самому очень удобно пользоваться следующей схемой. При работе с каждым пациентом я обращаю особое внимание на следующие 4 аспекта:

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Сила Эго.
  2. Его способность к управлению аффектами, импульсами и влечениями.
  3. Типы объектных отношений.
  4. Развитие Я и нарциссизма.

И это еще одна хорошая тема для отдельного доклада. Поэтому сейчас я добавлю лишь пару замечаний по этому поводу. Я узнаю о силе эго пациента по тому, может ли он преуспеть в таких пороговых ситуациях как школа, образование, отношения или же постоянно переживает неудачи. Насколько он в состоянии придерживаться договоренностей (в качестве простейшего пример – посещение первого интервью в назначенное время). Каковы его защитные механизмы, которые помогают ему поддерживать равновесие между внешним и внутренним миром. Особое внимание я уделяю аффектам, а именно тому, насколько пациент в состоянии управлять ими, нейтрализованы ли они так, что не могут больше оказывать разрушительного воздействия. В объектных отношениях важны автономия, индивидуализация, способность пациента вступать в отношения или прерывать их. Не менее важной областью является чувство Я, то, насколько реалистично его представление о себе. Чем серьезнее расстройство, тем сильнее нарушена одна из 4-х представленных областей. Я еще раз хочу подчеркнуть, что проверка этих 4-х психических аспектов на основе опыта первых встреч с пациентом является очень важной в психотерапевтической/психоаналитической работе. Важной для того, чтобы быть в состоянии решить, какой вид терапии, и какую интенсивность нужно выбрать для того или иного пациента. Например, по моему мнению, больные шизофренией не должны находиться в лежачем положении, это может привести к психотической декомпенсации.

И в заключение я хочу перейти к понятиям мотивации и прогноза. В Германии для того, чтобы получить оплату через больничные кассы, мы должны составить отчет, который по поручению администрации больничных касс будет рассмотрен другим психотерапевтом/аналитиком, который решает, должна ли терапия быть оплачена или нет. Теперь конкретно о мотивации и прогнозе. То, каким препятствие может быть проблема мотивации, наглядно показывает мой пример с пациентом, который был направлен на терапию его женой. Поэтому мы различаем сознательную и бессознательную мотивации. С моей точки зрения, для оценки мотивации очень важны следующие критерии: регулярно ли пациент приходит на прием и не опаздывает ли он. В качестве следующего шага я выясняю в ходе первых встреч, подходит ли пациенту предлагаемый мною метод. Это становится очевидным из того, как в ходе наших бесед изменяется атмосфера. Тот пациент, в беседе с которым, я отключился на несколько мгновений, был в начале настроен очень скептически по отношению к моей терапии. Когда в конце первой встречи я спросил его, как он себя чувствует после часовой беседы, он отвечал мне намного эмоциональнее и не так дистанцированно. Он сказал, что сам очень удивлен тем, что так много о себе рассказал. Это, как он заметил, было на него непохоже, раньше он так никогда не делал, но очень хотел бы прийти на следующую сессию. Очень эффективными также являются пробные интерпретации сознательного/бессознательного, особенно интерпретации переноса. Их восприятие пациентом показывает, может ли он получить пользу от психоаналитического метода. Изменение мотивации, готовность вступить в терапевтический процесс – хорошие знаки для прогноза. Они указывают, что в противовес навязчивому повторению устанавливается новая форма отношений, и что восприятие пациента начинает меняться.

Приложение: Типы мотивации пациента

 

Г. Аргеландер (1970)1)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Направленные пациенты – обращаются под давлением родителей, партнеров и т.д., т.е. под давлением внешних обстоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы – по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с “жертвами”. Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в контексте болезненной динамики множества окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать оценок его окружения, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.
  2. Жадные к терапии пациенты – чаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути, обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, “разноцветной”, со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика – быстрое согласие на терапию, при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и злости.
  3. Немотивированные пациенты – противоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.
  4. Образованные (с психотерапевтическим образованием) пациенты – как правило, хорошо информированные и намеривающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.

Примечания

1) Приводится по докладу Барбары Зойстер.