Пациент как внутренний объект аналитика: Почему и как мы нуждаемся в наших пациентах?

Год издания и номер журнала: 
2017, №1
Автор: 

Аннотация

Автор размышляет о том, что психоаналитики испытывают в отношении пациентов в ситуации переноса-контрпереноса, что они репрезентируют для них. Поднимаются такие темы как необходимость аналитической рамки, стремление аналитика исправить внутренние поврежденные объекты, родительский контрперенос, супер-эго аналитика и эксплуатацию переноса.

Ключевые слова: аналитическая рамка, внутренний объект, репарация, параноидно-шизоидная и депрессивная позиции, родительский контрперенос, супер-эго аналитика, эксплуатация переноса.

Введение

Мы часто задумываемся, кем аналитик является для пациента. Вместе с тем, важно разобраться, кем для нас, аналитиков, являются наши пациенты, и каким образом мы в них нуждаемся?

У нас есть особая привилегия работать так, как мы работаем, и обычно наша карьера интересна и удовлетворяет нас. Разумеется, на самом базовом уровне пациенты обеспечивают наш доход. Но сверх того они дают нам нечто уникальное – доступ к наиболее приватным уголкам своей жизни, к своим мыслям, чувствам и фантазиям. Временами мы испытываем удовлетворение, когда привносим изменения в жизнь наших пациентов, а возможно, и в жизнь людей из их окружения. Мы получаем удовольствие от упражнений в научной любознательности, удовлетворяем нашу любовь к знанию и открытиям, исследуя сознательную и бессознательную жизнь наших пациентов, и вместе с тем, мы продолжаем непрестанно познавать самих себя.

Почему мы становимся психоаналитиками? Мое собственное знакомство с психоанализом не было необычным. Когда мне было 18, моя университетская подруга показала мне одну из работ Фрейда. Я тут же подумала: «это обо мне!» У меня промелькнула мысль, что анализ мог бы мне помочь, – настолько испугавшая меня, что я вскоре о ней забыла. Когда я училась на медицинском факультете, психиатрия показалась мне привлекательной дисциплиной, но в то время победил интерес к общей медицине. Получив квалификацию врача, я решила пройти интернатуру по терапии. На исходе 3-го года накопления опыта в роли терапевта для меня открылась возможность пройти полугодичное обучение по психиатрии. Сознательно я думала: “что ж, и этим я могла бы заниматься, в конце концов это менее утомительно, чем акушерство, да и вероятность ночных вызовов меньше”. После нескольких месяцев психиатрической практики я распрощалась с идеей посвятить себя общей медицине, и таким образом 6 месяцев превратились в 30 лет!

Уверена, что так же, как и многие из вас, вскоре я поняла, что, несмотря на интерес, который представляют механизмы работы мозга и социальная психиатрия, самое интересное – это психоаналитические идеи, и я быстро устремилась к этой части психиатрии. Психологи и психиатры, которые не мыслят в психоаналитическом ключе, часто жалуются на скуку, сопровождающую их карьеру. Они, как правило, не могут в отличие от нас каждый день открывать что-то новое в людях. Для аналитика каждый новый пациент освежающе уникален. Однажды выбрав психоаналитический путь, я уже не могла оставить мысли о личном анализе, и на этот раз у меня было веское оправдание!

Мы наблюдаем, как многие из наших пациентов становятся менее тревожными, менее депрессивными, устанавливают новые любовные отношения, продвигаются вперед по своим жизненным и профессиональным дорогам. На концептуальном уровне все это в целом можно представить как помощь нашим пациентам в репарации или в освобождении от поврежденных внутренних объектов. Мы помогаем им стать более творческими, реализованными, стать самими собой.

Одна из причин, по которым профессия психоаналитика приносит такое удовольствие аналитику, заключается в том, что он или она, чувствует, как в процессе аналитической практики его или её собственные поврежденные внутренние объекты исправляются или восстанавливаются. Таким образом, осуществляется починка беспокоящих внутренних объектов прошлого, которые изначально могли привести аналитика в его профессию и которые вызывали в нем чувство вины и обремененности. Роджер Мани-Кёрл (1956) также заметил, что у аналитика неизбежно возникает родительская контрпереносная реакция по отношению к пациенту, которая стимулирует наше желание помогать.

Помимо прочего психоанализ обеспечивает нам профессиональную позицию и статус. Мы можем гордиться принадлежностью к локальному и международному сообществу коллег, посвятивших себя единым целям. Со временем на нас ложится ответственность за воспитание следующего поколения специалистов и воодушевление наших студентов (молодых коллег), иногда также проведение анализа и супервизирование. В свою очередь это может являться для нас безмерным источником удовлетворения, и в конечном счете все это происходит благодаря нашим пациентам.

Сегодня я собираюсь подробнее сосредоточиться на том, что репрезентируют для нас наши пациенты, что они дают нам. Я остановлюсь на более пристальном рассмотрении того, как они могут удовлетворить нашу потребность в репарации их, а вместе с тем и наших собственных поврежденных внутренних объектов. Я собираюсь рассмотреть, как наши пациенты стимулируют и частично позволяют нам реализовать потребность в их воспитании и в заботе о них, как о наших символических детях.

Также я хочу обсудить, как порой наше отношение к пациентам может быть менее благоприятным. Иногда аналитики могут сознательно или бессознательно злоупотреблять той значительной властью в отношении пациентов, которую предоставляет аналитическая ситуация переноса. Любопытство, отделенное от любви и заботы, может быть жестоким и навязчивым. “Репарация” может стать контролирующей и маниакальной, а символическое родительство может утратить символическое качество и стать конкретным и удушающим для развития пациента. Я хочу обратить внимание на то, как личностные проблемы аналитика или кризисы в его или её жизни, ведущие к временному выходу из строя, могут серьезно расстроить аналитическую практику. Кроме того, некоторые аналитики вместо чувства законной гордости за свою профессию могут испытывать нарциссическое желание контролировать и создавать империю из своих учеников и последователей.

Я начну с того, что напомню, как поддержание уникальной аналитической рамки и аналитических границ включает в себя и контейнирует нашу потребность в пациенте. Эти потребности могут быть в достаточной мере символичны, способствовать нашим размышлениям и подвергаться самоанализу. Но они могут служить рабочим моментам, и не принимать потребностей пациента.

 

Необходимость аналитической рамки

Аналитическая рамка, как известно, не является произвольным набором правил, установленных неким авторитетом со стороны, она внутренне присуща самому аналитическому процессу. Мы сами, как профессионалы, обнаружили эту рамку и дали ей определение. Мы сформулировали эти “правила” для себя, поскольку убедились в том, что они существенны и необходимы. Без этой уникальной комбинации жестких рамок и свободы выражения (permissiveness) аналитический процесс не мог бы разворачиваться и, одновременно с этим, быть безопасным и поддерживающим. Другими словами, все обстоит именно так, потому что взаимоотношения аналитика с пациентом не являются ничем иным, кроме того, чем они являются, − отношениями, в которых пациент может чувствовать свободу говорить все, что ему приходит в голову.

Это аналитическое установление воссоздает в пациенте ощущение себя ребенком, и в то же время призвано уверить его в том, что он не подвергнется осуждению, не будет разочарован или слишком избалован. Оно воссоздает эдипальную ситуацию со всем ее возбуждением, страстью и табу, в безопасной уверенности, что эдипальные желания не будут исполнены. Лео Стоун (1984, процитирован в публикации Габбард and Лестер с. 48), кстати, описал аналитическую ситуацию как “депривацию-в-близости” (Stone p. 77). Интимность и удовлетворение внутренне присущи аналитическому сеттингу, специально предназначенному для детального понимания переживаний пациента и помощи ему. Однако в то же время поддержание аналитической рамки символизирует базисный опыт раздельности.

Понятие аналитической рамки часто неверно понимается как рекомендация аналитику придерживаться ригидной, роботизированной, отстраненной установки. В действительности же ясные и устойчивые рамки обеспечивают безопасность. Это и безопасность для свободных ассоциаций, переживаний, фантазий пациента, которые не возможны в социальных взаимоотношениях, и порой возможность для аналитика выражать тепло и спонтанность в рамках аналитического пространства. Например, относительно идеи “нейтральности” Рон Бейкер в своей прекрасной статье (2000) “Нахождение нейтральной позиции” обратил внимание, что нейтральность − это не предписание какой-то фиксированной позиции для аналитика. Как говорит Бейкер, для каждого пациента “нейтральная позиция” будет по-своему отличаться.

Как отмечают Габбард и Лестер (1993), один из центральных парадоксов аналитической ситуации заключается в том, что профессиональные рамки должны устанавливаться так, чтобы оба участника обладали свободой переходить их психологически. Различные виды проекций колеблются туда и сюда, через полупроницаемую мембрану, выстроенную аналитической диадой. Аналитик ожидает возникновения неких примитивных переживаний не только у пациента, но и у себя самого. Ему необходимо позволить себе быть “втянутым” во временные разрушения барьера между самостью и объектом, и в то же время оставаться наблюдающим участником (или, по крайней мере, постоянно возвращаться в позицию наблюдателя).

Сначала аналитическая рамка и аналитическая позиция представляются необычными (counter-intuitive); очевидно, они несравнимы с социальными взаимоотношениями. Они представляют сложности как для кандидата, так и для пациента, даже если ранее у кандидата был опыт личного анализа. Поначалу новичку часто приходиться принимать на веру, что этот несоциальный и фрустрирующий способ обращения с пациентом может быть полезным. Особенно, если его или ее предыдущая работа − часто это работа психолога или психиатра, − требовала более привычной социальной позиции, предполагающей авторитетность, предоставление советов и разъяснений.

Многие пациенты долгое время просто “не догоняют”; они не понимают, почему мы ведем себя так, и оказывают на нас давление, чтобы мы вели себя более социально привычным образом. Это вполне нормально, пациенты имеют право чувствовать что угодно и оказывать на нас любое давление, какое им только нужно! Тем не менее существует проблема с аналитиками, которые так никогда и не понимают аналитическую позицию или же попросту отказываются в нее верить. В таком случае можно сказать, что препятствием на пути аналитической работы становится определенная конкретность или относительный недостаток символического функционирования со стороны аналитика.

Так или иначе часто присутствует конкретная часть пациента, или аналитика, или каждого из них, которая говорит: “что всё это значит, почему бы нам просто не поговорить друг с другом, как нормальные люди?” Аналитик реагирует на пациента как на порицающее, презрительное или запугивающее Супер-Эго, теряя веру в анализ и разрушая свою аналитическую позицию. Он может стать моралистичным, поучающим или же, напротив, слишком дружелюбным и доверительным. Аналитик может занимать сторону пациента или, наоборот, противоположную сторону, стараясь убедить, прочитать лекцию, пытаясь оправдать себя и так далее.

 

Движение аналитика между параноидно-шизоидным и депрессивным функционированием

Утрата символического функционирования со стороны аналитика часто происходит незаметно или выражается незначительным образом. Это приводит к неизбежным отыгрываниям, которые случаются в аналитическом процессе и которые зачастую могут быть успешно обнаружены и проанализированы. Тут важна гибкость, или нечто противоположное проекциям аналитика в пациента.

Кляйнианская (Klein 1946) модель параноидно-шизоидной и депрессивной позиции может быть полезным инструментом для понимания этого явления. Когда аналитик становится конкретным и теряет способность к символическому мышлению, он движется к параноидно-шизоидному способу функционирования. Он становится слишком уверенным в своем мышлении, в нем появляется тенденция к идеализации или очернению, может возникнуть чувство преследования пациентом, ощущение самодовольства и т.п. Возникает побуждение стать кем-то иным, нежели аналитиком, критиковать или восхвалять, учить или поддерживать, и так далее. В то же время, аналитик может слишком идентифицировать себя с пациентом или какой-то его частью, теряя собственную способность к свободному наблюдению и мышлению.

В такой ситуации аналитику важно обладать способностью к достаточно быстрому восстановлению, возврату в наблюдающую и мыслящую позицию. В данном случае можно сказать, что аналитик возвращается в “позицию депрессивного функционирования”. Он может испытывать чувство некоторой озадаченности и вины за свое упущение, но также может использовать только что случившееся для лучшего понимания пациента. Описанный Р. Бриттоном (1998) в приложении к пациенту, этот естественный и обычный переход между функционированием на параноидной и депрессивной позициями во время сессии также применим и к аналитику. Однако в отличие от пациента аналитик, разумеется, несет ответственность за отслеживание в себе этих флуктуаций – посредством самоанализа и само-супервизии в ходе сессии.

Но явная и продолжительная потеря аналитиком символического функционирования может привести к более серьезным последствиям. В таких случаях это достигает уровня, на котором происходят грубые этические нарушения аналитической рамки, с потенциально серьезным ущербом для пациента. Я еще вернусь к этой теме позже.

 

Аналитик, стремящийся исправить поврежденные объекты

Все мы становимся аналитиками по разным причинам, осознанным и бессознательным. Как я уже отмечала, среди этих причин часто оказывается желание починить внутренние объекты, больные или поврежденные. Конечно, сложно обобщать, но часто в наших собственных историях встречаются родители, дедушки и бабушки или сиблинги, которые были серьезно больны физически и/или психологически. Мы жаждали помочь им, но испытывали бессилие. Мы могли чувствовать, что это наша агрессия навредила им, и что мы были не в силах их спасти. Вместе с тем, многие аналитики с подобной историей бывают весьма тонкокожи и обладают большой способностью к эмпатии, что полезно, но вместе с тем очень обременительно. Порой это может быть обременительно даже для пациента. Другие аналитики по своим человеческим качествам внутренне более жестко ограничены и сдержаны. Они проецируют свою собственную ранимость в пациента и анализируют ее достаточно хорошо, однако при этом не находятся с ней в достаточно тесном контакте. Когда это выражено особенно ярко, пациент может в определенной мере чувствовать себя хорошо понятым, но одновременно может ощущать отчужденность аналитика.

Существует опасность, что слишком ранимый аналитик может использовать пациентов для стабилизации своей самооценки. Тогда он становится слишком зависимым от благодарности выздоравливающих пациентов. Анна Фрейд (1937) описывает защиту, которую она называет “альтруистической капитуляцией”, когда человек живет жизнью других, жертвуя своими собственными желаниями, чтобы исполнять чужие. Таким образом, либидинозная самость отчуждается (disowned) и проецируется, но все еще остается устойчиво связанной [с личностью аналитика] на расстоянии. Несмотря на то, что в малой и гибкой форме такой тип проекций является основой эмпатии, если аналитик прибегает к ней слишком активно и в некоторой степени живет через своих пациентов, он или она в конечном счете столкнется с проблемами.

Некоторые пациенты подключаются к нашим тревогам относительно наших поврежденных объектов, чем могут причинять нам сильное беспокойство. Это относится и к “особым пациентам”, так красочно описанным Томом Мейном (1957) в его статье “Недуг”. Название статьи отсылает нас к “недугу”, который пациент вызывает в терапевте. Несмотря на то, что статья посвящена терапевтическим сообществам, в которых определенные пациенты провоцируют раскол и сильные эмоции среди персонала, это также применимо к индивидуальному анализу. Судя по моему личному опыту и наблюдениям, мы часто слишком сильно вовлекаемся в случаи таких пациентов в начале нашей клинической карьеры.

Такие “особые пациенты”, как правило, женщины, и я думаю, что их терапевты часто, хотя и не всегда, также женщины. Пациенты - ранимые люди с историями серьезных травм. Часто до своего срыва они сами работали в области помогающих профессий. В них есть что-то привлекательное, они пробуждают в нас исключительное стремление помочь им, и это сопровождается ослаблением обычных профессиональных рамок. Они склонны вызывать большой страх и вину, через подразумеваемую угрозу нанесения себе вреда или суицида. В конце концов такие имплицитные угрозы порождают нечто вроде тирании. Враждебность и агрессия в поразительной степени отщепляются как пациентом, так и аналитиком. В результате возникает взаимное ощущение особенных отношений, которые больше никому не дано понять. По факту, они переживают это так, будто другие настроены враждебно и скептически. Терапевту кажется, что коллеги и супервизоры его просто не понимают и слишком черствы. Таким образом избегается или отвергается перспектива эдипального третьего, в то же время столь отчаянно необходимая.

Терапевт замечает, что проводит дополнительные сессии, либо более длинные сессии. Она допускает разнообразные вторжения в ее личное время. Бессознательно пациент испытывает страх и вину за то, что делает с терапевтом, и из-за этого еще больше подталкивает терапевта к проявлениям признаков участия и привязанности. Терапевт в свою очередь прилагает большие усилия, чтобы успокоить пациента, все более впадая в состояние истощения и отчаяния. Порочный круг замыкается, и в определенный момент терапевт выбивается из колеи, не выдерживает, и так или иначе выходит из строя. Она чувствует себя физически или психически нездоровой, а иногда внезапно “огрызается”, заново переживая свою отщепленную агрессию и мщение в отношении пациента. В такой момент пациент оказывается в зоне серьезного риска, даже возможного суицида. Лечение часто терпит крах. Пациент, вероятно, обратится к другой форме терапии, в которой этот цикл в конечном счете повторится. За много лет перед моими глазами прошло несколько коллег, вовлеченных в такие болезненные и вызывающие беспокойство ситуации. В подобных случаях терапевт остается с осадком травмы, вины и самообвинения.

Винникотт (1947) в своей широко известной статье “Ненависть в контрпереносе” высказывал нечто чрезвычайно важное по поводу таких ситуаций. Он обращал внимание, что особенно при работе с очень нарушенными пациентами, крайне важно для нас как для аналитиков иметь возможность находиться в контакте со своей ненавистью. В некоторых случаях ненависть к пациенту и его действиям является вполне нормальным и ожидаемым контрпереносом, и его не надо стыдиться, но следует рассматривать как источник информации для понимания пациента. Когда ненависть аналитика бессознательна и вытеснена, как в случае, описанном Мейном, это может становиться угрозой для терапии.

 

“Родительский” контрперенос аналитика

Мани-Кёрл (1946) пишет:

Мотив аналитика представляет собой смесь любопытства и родительских и репаративных влечений. Он оснащен как теоретическими знаниями о бессознательном, так и личным знакомством с его проявлением, полученным в ходе собственного анализа. /…/ Ребенок для родителя – это его ранняя самость, и именно на этого ребенка в пациенте в первую очередь направлено внимание аналитика. «Нормальное» контрпереносное чувство заключается в ощущении контакта с этим ребенком, эмпатии аналитика (с. 339-40).

Поскольку в переносе пациент часто относится к аналитику как к родителю, бессознательное аналитика едва ли может устоять и не отреагировать в определенной степени, относясь к пациенту как к ребенку. Способность аналитика идентифицироваться с детской частью пациента, распознавая часть своей собственной детской самости, помогает ему в проявлении эмпатии и достижении инсайта. Родительский контрперенос нормален, неизбежен и благоприятен настолько, насколько он может быть исследован. Но, разумеется, как для родителей, так и для аналитика чрезвычайно важно вовремя отпустить своих детей (или пациентов) и позволить им стать независимыми.

Хотя, разумеется, важно помнить, что психоанализ во многих отношениях в корне отличается от родительства. Аналитик может время от времени подвергаться соблазну присоединиться к пациенту в его вере, будто он сможет полностью утолить его желание “лучшего родителя”. Габбард и Лестер подчеркивают, что:

Несмотря на то, что существуют определенные элементы отношений аналитик-пациент, которые повторяют и подобны отношениям ребенка-родителя, этой аналогией можно злоупотребить, чтобы оправдать определенное folie a deux [безумие вдвоем]. В такой ситуации пациент отчаянно хочет, чтобы аналитик стал для него “хорошим родителем”, чтобы избавиться от “плохого родителя” из прошлого, и аналитик вступает в сговор с этим желанием, стараясь стать идеализированной фигурой, компенсирующей травмы прошлого пациента (стр. 52).

Думаю, что Спруйелл (1983, процитировано у Габбарда и Лестера) хорошо это описывает:

Даже внутри рамки мы не действуем как родители. Мы не поддерживаем и не игнорируем, не вознаграждаем и не наказываем, не умасливаем и не спорим, не указываем, не купаем и не запрещаем, и прочее. И также мы не ведем себя как любовники, враги, друзья, сиблинги или как сам пациент, или его часть. Мы ведем себя как аналитики – этот факт иногда забывают в литературе, в которой можно найти суждения, что в “альянсе” аналитик “действительно” становится лучшим родителем, чем тот, который был у пациента. Для аналитика столь же губительно относиться к пациентам как к детям, сколь и относиться к своим собственным детям как к пациентам (стр. 12, цитата у Габбарда и Лестера на стр. 53).

 

Супер-Эго аналитика

Как отмечает Мани-Кёрл, строгость Супер-Эго аналитика будет влиять на то, насколько хорошо он сможет справляться с неудачами и фрустрациями, внутренне присущими аналитической работе. Если Супер-Эго преимущественно дружелюбно и готово помогать, аналитик с большей вероятностью выдержит сложные периоды в анализе и восстановит контакт с пациентом. Однако, если Супер-Эго аналитика сурово, в сложные периоды он будет склоняться к сильному чувству вины или чувствовать себя преследуемым. В таких случаях аналитик может защищать себя, обвиняя пациента. Или же он может стать мазохистичным, в некотором роде позволяя пациенту воплощать свое неумолимое Супер-Эго.

Аналитик, все еще слишком страдающий от своего собственного Супер-Эго, может попытаться прививать моральные ценности своим пациентам (Милтон 2000). Это конечно не срабатывает, и в любом случае демонстрирует недостаточное доверие к развитию “естественной морали” (Мани-Кёрл 1955) – заботе о других, которая достигается естественным путем, когда в процессе развития личность движется от мира преимущественно параноидно-шизоидной позиции к миру преимущественно депрессивной позиции.

В зависимости от специфических свойств нашего Супер-Эго (и конечно, у каждого из нас оно уникально), некоторые пациенты будут более невыносимы для нас, чем другие. Наверняка есть определенные пациенты, сложные для всех нас. Возможно, они очень завистливы, или обречены на провал, или настроены на триумф над своими объектами через неудачи в выздоровлении; возможно, они слишком параноидны, чтобы доверять аналитику. С такими пациентами аналитик получает мало удовлетворения, и появляется большой соблазн перенести свое отчаяние на пациента. Он может внезапно оставить пациента или многие годы продолжать безрезультатно и упрямо пребывать в решимости “изменить его”.

 

Эксплуатация переноса

Нас поддерживает изнутри наша любовь и преданность психоанализу, как и интернализованные фигуры аналитиков, супервизоров и коллег, которым мы доверяем и которыми восхищаемся. Эти доброжелательные внутренние фигуры поддерживают нас в трудные моменты в анализе, когда мы изо всех сил пытаемся понять, что происходит, когда чувствуем себя ненавидимыми или атакованными нашими пациентами. Должное чувство гордости и уверенности в себе, которые проистекают из взаимосвязи с хорошими внутренними объектами, и признание их вклада в прошлом и в настоящем, все же отличается от нарциссической самоуверенности, по сути, более грандиозной и всемогущей.

Грандиозная уверенность в особенности проблематична, когда аналитик является обучающим аналитиком. Слишком большой примитивный нарциссический вклад в профессию может побудить аналитика осознанно или бессознательно использовать пациентов, которые являются аналитиками и терапевтами как своих последователей. Он может влиять на них таким образом, чтобы они оставались привязанными к нему и не могли мыслить независимо и критично.

Габбард и Лестер отмечают:

Процесс идентификации, присущий каждому обучающему анализу, может быть очень искажен, если аналитик ставит свои нарциссические потребности превыше нужд пациента. /.../ Такая динамика может приобрести форму тонкого потворства со стороны тренинг-аналитика, который больше потакает трансферентным желаниям пациента, чем фрустрирует их... Связь через лояльность, проистекающая от потворства тренинг-аналитика, не только порождает отношения наставничества в период после окончания тренинга; она также устанавливает межпоколенческий цикл, который сложно прервать (с. 163-4).

Ситуация чрезмерного влияния, как нам известно, была широко распространена в ранние годы психоанализа, когда Фрейд с удовольствием собирал вокруг себя верных последователей и изгонял тех, кто отклонялся от его видения истинного аналитического пути. Более чем столетний аналитической опыт показал, как такое поведение влияет на создание клики учеников и ограничение свободы мысли. Тем не менее знание проблемы само по себе не может в корне её уничтожить. Габбард и Лестер отмечают, как поведение первых аналитиков, насколько мы сейчас можем его понимать в контексте того времени, продолжает нести разрушительное трансгенерационное наследие.

Я хочу привести пару примеров из моего психоаналитического общества. Первый стал источником сплетен, но так и не вызвал формальной жалобы; второй же привел к такой жалобе. Первый аналитик, которого я обозначу как доктора А., − широко признанный обучающий психоаналитик, ныне покойный. Доктор А. много лет назад начал устанавливать собственные “правила” для тренинг-анализа, например, варьируя количество сессий и иногда изменяя место проведения анализа. Он изолировал себя от своих соратников, продолжая, однако, писать и преподавать. Когда Британский институт лишил его статуса обучающего аналитика, его кандидаты остались ему верны и вышли из Британского психоаналитического общества, примкнув к доктору А. и таким образом принеся в жертву возможность стать психоаналитиками IPA.

Коллеги, которые были ближе знакомы с доктором А., рассказали мне о его паттерне поведения с пациентами-аналитиками или психотерапевтами. Сначала он анализировал их около 4-х лет, а потом сразу же предлагал супервизировать их случаи у него же. Я думаю, это затрудняло сепарацию пациентов. Социальные границы доктора А. с его пациентами были разболтаны: он поддерживал не-аналитические, социальные отношения с настоящими и с бывшими пациентами. Он побуждал своих бывших и нынешних пациентов к чрезвычайной преданности. Пациенты часто воспринимали его как особенного и непонятого гения, который стал жертвой зависти косного и слишком традиционного Британского психоаналитического общества. Позднее доктор А. женился на своей бывшей пациентке. Ни одной формальной жалобы на него так и не поступило.

Второй случай – случай Масуда Хана из Британского общества – сейчас хорошо известен, и, я думаю, так и должно быть. Масуд Хан был анализандом Д. Винникотта. Он был чрезвычайно харизматичным и чрезвычайно нарушенным человеком, и многие годы грубо злоупотреблял своим положением относительно пациентов. Он часто нарушал социальные границы, проявлял особого рода благосклонность к своим пациентам и ожидал того же в ответ. Он был грандиозным и пугающим, с годами становясь все более откровенно злоупотребляющим в отношениях с пациентами и коллегами, как и в своих выступлениях и статьях. Поразительно, сколько лет потребовалось Британскому обществу, чтобы отреагировать на то, что было известно. Люди сплетничали о нем, все знали, что он собой представлял, но, как правило, люди закрывали глаза (turned a blind eye turned a blind eye) на тот вред, который этот человек наносил своим пациентам, и даже с определенной любовью полагали его эксцентриком. Хан был исключен из наших рядов только в преклонном возрасте, когда на него в конце концов поступила официальная жалоба, но к тому моменту он и так уже прекратил свою практику.

К счастью, благодаря этому случаю урок был усвоен (см. Sandler, A-M, 2004). Отчасти вследствие этого случая мы ввели в нашем обществе обязательную систему непрерывного профессионального развития. Мы также учредили правило, согласно которому аналитик должен назначить двух “клинических доверенных лиц” (clinical trustees), которые, если возникают проблемы, могут вмешиваться для оказания помощи или давать советы.

Габбард и Лестер сообщают об обширном исследовании пар пациентов и аналитиков, в которых случались серьезные нарушения границ, порой конкретно сексуального характера, порой нет. Было обнаружено, что пациенты, c которыми допускали всяческие злоупотребления (не-аналитические действия), становились очень привязанными к своим аналитикам эмоционально и ограниченными в психической свободе. Интересно, что даже если в нарушении границ нет очевидно сексуального элемента, затрагиваемые проблемы схожи с таковыми, возникающими при нарушениях границ явно сексуального характера, которые я хочу обсудить немного позже. Поначалу пациент чувствует возбуждение и удовольствие от того, что он особенный, но со временем нарастает тревога, вина и стыд, чувство, что он нарушил табу и разделяет секреты, которые больше никому не может поведать. Я бы рекомендовала прочесть главу 7 книги Габбарда и Лестера, в которой представлен случай доктора К. с ярким описанием затруднительного положения, испытываемого пациентом в подобном случае.

Габбард и Лестер отмечают, что аналитики, которые преступают границы таким образом, часто неверно трактуют идею “реальных взаимоотношений” как противоположных “взаимоотношениям переноса”. Эти аналитики твердо верят, что может существовать часть взаимоотношений, находящаяся полностью вне анализа, - отношений, о которых можно никогда не думать и которые не нужно анализировать.

 

Сексуальная эксплуатация пациента

Габбард рассмотрел и/или оценил 70 аналитиков и терапевтов, имевших сексуальные отношения с пациентами. Вследствие этого он мог сделать определенные полезные наблюдения о том, что идет не так. Небольшое меньшинство таких аналитиков оказываются психотиками. Немного большее меньшинство обладают психопатическим типом личности, и они чаще нарушают рамки. Их институты обычно догадываются об их отклонениях и их грандиозности, но “закрывают глаза” на их поведение. Большинство, однако, является, как назвал их Габбард, “ищущими любви” мужчинами, у которых приватно и тайно возникают проблемы лишь с одной пациенткой, в то время как остальные случаи, которые они ведут, проходят нормально.

Самый распространенный тип случаев, описанных Габбардом (более половины из 70), это старший мужчина аналитик и молодая женщина пациентка, часто – пациентка с пограничным расстройством личности, которая стала жертвой инцеста в детстве. Аналитик, нарциссически уязвимый, но ранее действовавший разумно, и иногда может быть даже вполне выдающийся аналитик. Зачастую он переживает сложный момент в своей жизни: тяжелую утрату, развод, болезнь супруги или детей. В таких случаях часто случается, что он бывает профессионально довольно изолирован.

Существует типичный феномен “скользкой дорожки”, с потерей аналитиком чувства реальности и способности к символическому мышлению, когда он начинает разделять с пациентом чувство особой взаимосвязи, как если бы они были “родственными душами”. Аналитик поверяет пациенту некоторые свои проблемы, чувствуя при этом особое понимание со стороны последнего. Пациент тоже это чувствует, и постепенно аналитик убеждает себя в том, что они действительно “полюбили друг друга”, и происходящее не имеет ничего общего с переносом и контрпереносом.

В зависимости от уровня нарциссизма аналитика в нем может развиться вера, что его любовь совершенно особая, и будет даже более полезна пациенту, чем мог бы быть полезен анализ. Оба – аналитик и пациент – могут разделять “фантазии спасения” в отношении друг друга, когда аналитик считает, что у пациента “дефицит”, который нужно восполнить действием, а не анализом. Аналитик успешно отщепляет любое знание о внутренне присущих его поведению враждебности или эксплуатации пациента. Супер-Эго также отщепляется в идею придирчивого Института, которому никогда не понять истинной любви аналитика. В отличие от аналитической ситуации, в которой глубочайшие эдипальные фантазии выходят на поверхность, оплакиваются и прорабатываются, аналитик с пациентом разыгрывают возбуждающую и всеохватывающую фантазию совместного нарушения табу инцеста. Происходит вторжение в интимность родительской пары и переживается чувство триумфа над ней.

Эксплуататорский характер таких отношений становится явным, когда они, как чаще всего случается, разрушаются. Тогда пациентка может почувствовать себя преданной, испытывать неимоверную ярость и подать формальную жалобу. В иных случаях, как типичная жертва инцеста, пациентка может осуждать себя в “совращении” своего аналитика, испытывая чувство вины и стыда. В случае сексуального, как и в случае серьезного несексуального, нарушения границ поражает, насколько пациентка остается преданной своему аналитику, и насколько долго она продолжает поддерживать крайне выраженные психические расщепления и рационализации, чтобы избежать возможных в этих условиях травмы разочарования (disillusionment) и потери.

Между прочим, важное меньшинство в выборке Габбарда это женщины-аналитики. Эти случаи имеют свои отличительные черты, которые не вписываются в объем данного доклада, но, если вы пожелаете, мы можем их обсудить в процессе дискуссии. Коротко говоря, аналитик хочет спасти уязвимого, но очаровательного и возбуждающего мужчину с психопатическими чертами. Аналитик все более и более нарциссически вовлекается в отношения с таким пациентом, результатом чего становятся сексуальные отношения.

 

Заключение

Я начала с вопроса “почему и как мы нуждаемся в наших пациентах?”, и ответ, разумеется, оказался сложным. Пациент может восприниматься аналитиком как детская часть его самости, которая нуждается в помощи, чтобы расти. Он может бессознательно переживаться как поврежденный член семьи, которого нужно восстановить. Он может удовлетворять различные нарциссические нужды в одобрении, успокоении и власти.

Анализ – это чрезвычайно интересная и благодарная профессия. Мы нуждаемся в наших пациентах, как и они нуждаются в нас, но, смею надеяться, совершенно иначе. Поскольку анализ столь силен как сила добра, он может обернуться силой вреда и эксплуатации. Мы должны усвоить уроки истории, в противном случае мы будем снова и снова повторять её. Нам нужно иметь мужество на протяжении всей нашей профессиональной деятельности консультироваться с коллегами по клиническим случаям наших пациентов. И в конечном итоге нам нужно нести ответственность за помощь и поддержку друг друга.

Перевод и научная редакция Татьяны Пушкарёвой.

 

The Patient as an Internal Object of the Analyst: Why and How We Need our Patients?

Annotation

The author reflects on what psychoanalysis is experiencing in relation to the patients in a situation of transference-countertransference and that they represent for them. Raise topics such as the analytical frame, the desire of the analyst to repair the damaged internal objects, the parental countertransference, the super-ego of the analyst and the exploitation of transference.

Keywords: analytical frame, internal objects, reparation, and the paranoid-schizoid and depressive positions, parental countertransference, super-ego of the analyst, exploitation of transference.

Литература: 
  1. Baker R. ‘Finding the neutral position: patient and analyst perspectives’. Journal of the American Psychoanalytic Association 48: 129- 153, 2000.
  2. Britton R. ‘Before and after the depressive position’ In Belief and Imagination London: Routledge, 1998.
  3. Freud A. The Ego and the Mechanisms of Defence, London: Hogarth Press, 1937.
  4. Gabbard G, and Lester, E. Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis. Washington and London: American Psychiatric Publishing Inc, 1995.
  5. Klein M. ‘Notes on some schizoid mechanisms’ In Envy and Gratitude and Other Works London: Hogarth Press, 1946.
  6. Main T. ‘The Ailment’ British Journal of Medical Psychology, XXX: 129-145, 1957.
  7. Milton J. ‘Psychoanalysis and the moral high ground’ International Journal of Psychoanalysis 81: 1101-1115, 2000.
  8. Money-Kyrle R. (1956) ‘Normal countertransference and some of its deviations’ In The Collected Papers of Roger Money-Kyrle Strath Tey: Clunie Press, 1978.
  9. Money-Kyrle R. (1955) ‘Psychoanalysis and ethics’ In The Collected Papers of Roger Money-Kyrle Strath Tey: Clunie Press 1978.
  10. Sandler A-M. Institutional responses to boundary violations: the case of Masud Khan, with a commentary by Wynne Godley, International Journal of Psychoanalysis, 85: 27-44, 2004.
  11. Spruiell V. ‘The rules and frames of the psychoanalytic situation’ Psychoanalytic Quarterly 52: 1-33, 1983.
  12. Stone L. Transference and its Context: Selected Papers on Psychoanalysis New York: Jason Aronson, 1984.
  13. Winnicott D. (1947) ‘Hate in the countertransference’ In Through Paediatrics to Psychoanalysis London: Hogarth Press 1975.