Особенности семейной психоаналитической психотерапии

Год издания и номер журнала: 
2015, №1
Комментарий: Данная статья представляет собой главу из методического пособия Тихоновой О.И. и  Яновского С,С. «Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии» (2013) и  отражает опыт практической работы авторов в клинике «МедВинсент», а также  семилетний опыт преподавания теоретико-практического курса по семейной психоаналитической психотерапии  на семинарах в Ялте. 

Аннотация

По мнению авторов статьи после курса психотерапии пациент возвращается в семью, в которой и проявились те или иные кризисы, заболевания или конфликты, поэтому, без вовлечения в процесс перемен всех членов семьи, результаты будут не стойкими. В статье описаны методология, особенности и этапы семейной психоаналитической психотерапии.

Ключевые слова: семейная психоаналитическая психотерапия, семейный конфликт, объектные отношения, супервизия.

 

Семейная психоаналитическая психотерапия – относительно новое направление, и важность обсуждения этой темы обусловлена многими обстоятельствами как теоретического, так и прикладного характера.

Как социальная общность, семья во всех цивилизациях выступала важнейшим элементом развития, поскольку являлась и является залогом стабильности и процветания общества. Сейчас семью называют также и элементом глобального развития. Невыполнение семьей социальных функций - репродуктивной и функции социализации – привело к депопуляции населения и ухудшению воспитания подрастающего поколения, следствиями чего являются рост преступности, алкоголизма и наркомании, других проявлений кризиса. В сложившейся ситуации необходимо научное осмысление и анализ тенденций социальных процессов, способствующих укреплению семьи. Налицо перспективность разработки и апробации в клинической практике семейной психоаналитической психотерапии на основе психоаналитического метода (Яновский, 2010).

Семейная психоаналитическая психотерапия проводит анализ и коррекцию межличностных отношений, особенностей личности и психологических защит всех членов семьи; профилактику семейных конфликтов и/или реабилитацию всей семьи в целом и ее отдельных членов. Иными словами – это психотерапия пациентов в семье и при помощи семьи.

Теоретическим и методологическим основанием семейной психоаналитической терапии являются: теория влечений Фрейда, эго-психология и теория объектных отношений. С этих позиций семья рассматривается как взаимодействие скрытых внутренних объектов, что позволяет проследить закономерности и механизмы изменений бессознательных паттернов во внутренних отношениях каждого из членов семьи, а затем и в их межличностных отношениях. Исследуются проблемы детско-родительских отношений в семье каждого из супругов, а затем их проявления в супружеских, детско-родительских отношениях в актуальной супружеской семье. Такой аналитический материал дает возможность концептуально объяснить механизмы взаимодействия интрапсихических и интерпсихических явлений в семье, причины образования различных типов семейной патологии (Харитонов, 2002).

В процессе семейной психотерапии проявляются особенности семейного взаимодействия, видна природа различных семей. В семьях, склонных сдерживать эмоциональные проявления, алекситимичные члены семей общаются, используя язык тела. Такой процесс общения с помощью симптомов тела формирует так называемые «психосоматические семьи». Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризуются, как «санаторий», семьи с атмосферой, близкой к параноидальной, — как «цитадель», а семьи с выраженными истерическими чертами — как «театр» (Куттер, 1997). Все эти особенности отражаются в ходе психотерапии и влияют на ее процессы.

Наш 5-летний опыт супервизионной работы, показывает, что в этом направлении есть еще мало описанные составляющие, поскольку нагрузка на семейного психотерапевта многократно возрастает, в сравнении с работой в групповой или индивидуальной психотерапии. «Легче работать над переносом одного пациента, чем над сложным сплетение эмоций целой группы людей, находящихся во власти невротических тисков» (Томе, Кехеле, 1997).

В семье, пришедшей на прием выше уровень аффективной составляющей в отношениях, выше риск проявления ситуативной спонтанности в речевой продукции и манерах, а также выше сплоченность перед внешней угрозой, а эту угрозу может иногда представлять психотерапевт. Как правило, в период формирования доверия семья неосознанно «проверяет» моральную и аффективную устойчивость специалиста, пытается использовать его в решении семейных конфликтов для усиления позиций одного или нескольких членов семьи, переложить на него ответственность за проблемного члена семьи. В случае кризиса, сформировавшегося или проявившегося в период психотерапии, семья обвиняет его в происходящем, представляя психотерапевта в роли «козла отпущения», чтобы еще на какой-то период сохранить шаткое равновесие в семье. Семейному психотерапевту приходится работать с семьей как с индивидом, а с индивидом как с семьей. Об этом писал М.Б. Буххольц в своей книге «Психоаналитический метод и семейная терапия» (Томе, Кехеле, 1997), где он отмечал, что работа с семьей может быть аналогична работе с группой, а также то, что и в психотерапии семьи и ее членов следует учитывать три подхода:

— изучение индивида вне его семьи,

— изучение семьи как индивида,

— изучение семьи и индивида в совокупности.

В таких ситуациях эмоциональная и интеллектуальная нагрузка на специалиста многократно возрастает, а с ней и уровень тревоги, истощения и ощущение переполненного «контейнера» после сессии. Супервизия в семейной психотерапии, поэтому способствует не только повышению профессионального мастерства, но и сохранности всех составляющих здоровья самого аналитика, является профилактическим методом против выгорания. В данном случае очень актуально высказывание, что супервизия является способом терапии самой психотерапии.

Какие особенности семейной психоаналитической психотерапии мы должны учитывать при подготовке к супервизии? Давайте остановимся на двух особенностях.

1.Расширение границ семейной психотерапии

Семейная психоаналитическая психотерапия обладает свойствами психоаналитической психотерапии, краткосрочной психотерапии и групповой психотерапии.

1.1. Как психоаналитическая психотерапия она направлена на своевременное распознавание феноменов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляющихся у отдельного индивида, между членами семьи, между семьей и психоаналитиком.

Психоаналитическая психотерапия оказывает влияние на личность пациента как за счет осознания/инсайта, так и за счет снижения защитных реакций. Пациенты осознают причины происходящего, переживают и выражают вытесненное (Кохут, 2002, Ackerman, 1958). Психоаналитические семейные терапевты подчеркивают, что члены семьи в своих диалогах скрывают правду в основном не осознанно, а скорее за счет вытеснения. Попытка добраться до вытесненного содержания вызывает сопротивление. В семье сопротивление носит коллективный характер и чаще проявляется более открыто, чем в индивиду­альной терапии. Фактически целью любого вида психоанали­тической терапии является анализ сопротивления и попытка с помощью переноса установить связь между прошлым и на­стоящим (Малкина-Пых, 1997).

В отличие от других видов психотерапий аналитику, как правило, приходится приложить больше усилий, чтобы преодолеть сопротивление у идентифицированного члена семьи и его близких.

1.2. Как и в краткосрочной психотерапии, количество сеансов колеблется от 10 до 50.

В первую очередь внимание обращается на запрос семьи, и работа идет с ним. Поскольку у нас не сформирована культура раннего выявления психологических проблем в семье, профилактики расстройств и заболеваний, семья обращается обычно в ситуации ярко выраженного кризиса. Первые 6-10 сессий, а это первый и второй этапы работы, пока идет сбор анамнеза, диагностика, формирование психоаналитического семантического поля, проведение сессий более структурировано.

В течение первого диагностического этапа семейной психоаналитической психотерапии психотерапевт собирает жалобы пациентов, проводит необходимое диагностическое обследование, обсуждает условия психотерапевтического контракта, формулирует рабочий диагноз и алгоритм психотерапии, оговаривая необходимый курс сессий для работы с запросом семьи, начинает оформление анамнеза семьи. Для формирования рабочего диагноза можно использовать пятиступенчатую стратегию формулирования фокусной гипотезы Бентовина и Кинстона (Bentovim, Kinston, 1991):

1.Как члены семьи взаимодействуют относительно симптома и как это взаимодействие влияет на симптом?

2. Какова функция имеющегося симптома?

3. Какого несчастья опасаются в семье, что мешает им бо­лее открыто воспринимать конфликты?

4. Как текущая ситуация связана с прошлой травмой?

5. Как бы терапевт определил фокальный конфликт одной фразой?

После этого этапа психотерапевт должен решить, кого включить в процесс лечения.

Второй этап работы – этап осознания. Психоаналитик продолжает собирать анамнез, проводит необходимые диагностические исследования семьи, формирует психоаналитическое семантическое поле как психоаналитическую культуру. Под психоаналитическим семантическим полем в данном случае понимается психолингвистическая семантическая система языка метода – психоанализа, которая представляет собой совокупность слов вместе с их ассоциациями. В ходе работы происходит информирование, прояснение границ и особенностей пространства психоаналитической сессии, формирование устойчивых ассоциаций с понятиями темперамент, характер, личность, бессознательное, «Я», обсуждаются особенности формирования и функционирования «Супер-Эго» и «Я-Идеала».

Из общего числа наиболее употребимых и оправдавших себя на практике количественных методов в психоаналитической диагностике следует особо выделить методики в обработке Собчик Л.Н.: ИТО, ДМО (опросник Лири), СМИЛ (ММРI), Люшер (Собчик, 2002). Учитывая распространенность алекситимии и психосоматических заболеваний, несформированность навыков рефлексии и формирования ассоциативного ряда, проективные методы и техники дают возможность увидеть происходящее, т.к. в ходе тестирования и обсуждения полученных результатов выявляются субъективные ощущения и эмоциональные состояния испытуемых в настоящий момент (в частности, стресс, депрессия или уверенность в себе), проявляются аспекты частной жизни и черты, характеризующие личности членов семьи (тревожность, эмотивность, зависимость и т. д.). Определенные методы тестирования, например тест «Изобрази свою семью в виде животных», «Изобрази свою семью под дождем», предназначенные для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты. Все полученные данные в ходе сессий оформляются в анамнезе семьи и дневнике сессий.

Также первые два этапа психотерапии (первый диагностический и второй – осознание семейного конфликта) мы используем в качестве «пробного анализа» (Томе, Кехеле, 1996). Но в нашем случае это, все же, краткосрочная терапия, т.к. в качестве основной цели работы мы видим осознание причин семейной проблемы.

Третий этап характеризуется тем, что происходит ослабление проявления конфликта, сформировано доверие к специалисту, семье видна картина происходящего, вытесняемые аспекты отношений, проявления бессознательного, особенности объектных отношений, установки (семейные сценарии) партнеров и какой семейный сценарий формируется у детей. При подведении итогов оговоренного курса психотерапии, как показывает наш опыт, часто формулируется новый запрос, но уже на индивидуальную психотерапию одного или двух членов семьи. В дальнейшем возможно чередование индивидуальной и семейной сессий для того, чтобы семья отмечала происходящий процесс перемен у своего проблемного члена, изменения в семейных отношениях и не блокировала их (Малкина-Пых, 2006, Николс, Шварц, 2004, Яновский, 2010).

1.3. При участии в семейной психоаналитической психотерапии расширенной семьи (5 и более членов) проявляются все характерные элементы групповой психоаналитической психотерапии. Но, как правило, такая работа также проводится в краткосрочном формате. В этом случае иногда целесообразно продолжительность сессии увеличить до 90 минут.

2. Трансформация в процессе работы индивидуальной психотерапии в семейную, и наоборот.

Мы, учитывая тенденции современной жизни и глобальный кризис семьи в обществе, ставим в качестве основной задачи – помощь всей семье. В данном контексте мы начинам работать с тем членом семьи, который обратился, вовлекая в работу остальных членов семьи. Завершается процесс оказания помощи курсом индивидуальной терапии с идентифицированным членом семьи, параллельно подводим итоги этапов работы на семейных сессиях.

После курса индивидуальной психотерапии любой пациент возвращается в семью, в которой и проявились те или иные кризисы и конфликты, поэтому, без вовлечения в процесс перемен всех членов семьи, результаты будут не стойкими. При таком подходе работа с семьей проходит гибко и комплексно, учитываются все особенности этой семьи: ее временные и финансовые возможности, уровень выраженности конфликтов или заболеваний (Малкина-Пых, 2006, Зейга, 1998, Яновский, 2010).

2.1. Мы начинаем работать с членом семьи, который первым обратился за помощью, как с семьей. Как показывает опыт, он оказывается наиболее сохранным членом семьи. На наш взгляд, любая психотерапия – психотерапия семьи. Практикующий психоаналитик, так или иначе, сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента, проявившимися в его актуальной семье, а сформировавшимися в детско-родительской семье. Порой может возникать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее родственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией (Куттер, Миллер, 2011).

В процессе работы проводится анализ пациента в контексте его детско-родительской семьи, и в контексте его актуальной семьи. Он видит, как его поведение и отношения с членами семьи способствуют проявлению кризиса. Мы работаем с пациентом, как со всей семьей. В результате работы у него формируется навык быть вне проблемной ситуации, видеть ее в качестве наблюдателя. «Психотерапевт всегда старается учитывать возможные конфликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе», - отмечает П. Куттер и Т. Мюллер (Куттер, Миллер, 2011). Этот навык приводит к тому, что этот член семьи меняет свое поведение и отношение к проблеме, что либо снижает проявление конфликта в семье, либо вся семья включается в психотерапию.

2.2. Работа со всей семьей и индивидуально с пациентом, который является симптомом семьи. Пациент, который является носителем симптома семьи, отличается неадаптивным, аддиктивным или асоциальным поведением, наличием расстройства или психосоматического заболевания. Работа с ним проводится в формате психоаналитической психотерапии, а коррекция семейных взаимоотношений, в которых проявилось данное состояние пациента, на семейных сессиях. Мы анализируем, как была сформирована предрасположенность к текущему проблемному состоянию в детско-родительской семье, и какие особенности актуальной семьи проявили ее.

2.3. Работа с семьей как с индивидом. Как показывает наш опыт, вся семья обращается за консультацией и включается в психотерапевтическую работу в таких случаях:

1. в предразводной ситуации;

2. из-за проблем с детьми;

3. при психическом или психосоматическом расстройстве/заболевании члена семьи;

4. в случае угрозы статусу члена семьи и семьи в целом.

В работе происходит осознание ранних объектных отношений, желаний и сопротивления, переноса и контрпереноса, создаются предпосылки для выхода из кризиса всей семьи и для проблемного члена семьи в частности.

Учитывая все сказанное выше, мы понимаем, что семейный психоаналитически ориентированный психотерапевт сталкивается с кризисной, многокритериальной ситуацией, рассмотрение которой иногда необходимо не только в семейном, но и в культуральном контексте. В каждом случае это будет неповторимый вариант семейной психотерапии, который сложно иногда классифицировать, поэтому терапевт может испытывать тревогу, эмоциональное выгорание, ощущение собственной некомпетентности. Для помощи в этих состояниях необходимы как личный анализ, так и супервизия (Томе, Кехеле, 1996).

 

Психоаналитические методы и техники

Как показывает опыт проведения теоретико-практических семинаров для семейных психоаналитиков, участники не всегда могут определить используемые ими техники. Подготовленный перечень психоаналитических и общетерапевтических техник помогает легко ориентироваться во время сессии.

Наиболее часто используемые психоаналитические методы и техники:

1. метод свободных ассоциаций – основной способ получения наиболее важного материала от пациента

2. метод свободных дискуссий – способ получения наиболее важного материала от семьи (по П.Куттеру);

3. толкование сновидений;

4. интервенция;

5. интерпретация;

6. анализирование или анализ (переноса, контрпереноса, сопротивления и др.);

7. отражение;

8. присоединение;

9. прояснение;

10. проработка;

11. межличностное интерперсональное научение (по Ялому И.);

12. моделирование нового поведения (по Спойтницу Х.).

 

Кроме перечисленных психоаналитических методов и техник в психотерапии также используются общетерапевтические техники и методы:

1. директива;

2. обратная связь;

3. парадоксальная реакция;

4. информирование;

5. суммарное отражение чувств;

6. отражение чувств;

7. суммирование;

8. интерпретация;

9. конфронтация;

10. прояснение;

11. вопрос;

12. повторение;

13. поощрение (Ягнюк, 2000).

 

 

Annotation

According to the authors when after a course of psychotherapy the patient returns to the family in which both appeared certain crises, disease or conflict, therefore without engaging in a process of change for all family members the results are not persistent. This article describes the methodology, features and stages of family psychoanalytic psychotherapy.

Keywords: family psychoanalytic psychotherapy, family conflict, object relations, supervision.

Литература: 
  1. Зейга Д. «Семейный портрет в интерьере». Семейная терапия. Эволюция психотерапии. Том 1. М.: Независимая фирма «Класс», 1998.
  2. Куттер П. Современный психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. СПб.: Изд. Б.С.К., 1997.
  3. Куттер П., Мюллер Т. Психоанализ. Введение в психологию бессознательных процессов. М.: Когито-центр, 2011.
  4. Кохут Х. Восстановление самости. М.: Когито-Центр, 2002.
  5. Малкина-Пых И.Г. Семейная терапия. М., Изд-во Эксмо, 2006.
  6. Николс М., Шварц Р. Семейная терапия. Концепции и методы. М.: Эксмо, 2004.
  7. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. М: ИПП-ИСП, 2000.
  8. Тихонова О.И., Яновский С.С. Супервизия в семейной психоаналитической психотерапии / Методическое пособие. Симферополь: Н.Орианда, 2013. С. 9-16.
  9. Томе Х., Кехеле Х. Современный психоанализ. Т.1, М. Издательство Агентство «Яхтсмен», 1996.
  10. Харитонов А.Н. Семейный психоанализ как самостоятельное направление семейной психологии и семейной психотерапии // Душевное здоровье человека - духовное здоровье нации: Материалы V Всероссийской конференции по психотерапии. М.: Изд-во Института психотерапии, 2002.
  11. Ягнюк К.В. Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник. Журнал практической психологии и психоанализа, 2000, №3 (Электронный ресурс), Режим доступа к странице: http://www.yagniuk.ru/page.php?id=78 (дата обращения: 01.01.2014).
  12. Яновский С.С. Семейная психоаналитическая психотерапия. Курс лекций. Симферополь: Н. Ореанда, 2010.
  13. Ackerman N. W. The psychodynamics of family life: diagnosis and treatment of family relationships. Basic Books, 1958.
  14. Bentovim A., Kinston W. Focal family therapy: integrating system theory and psychodynamic understanding. // In: Gurman, A. and Kniskern, D. (eds) The Handbook of Family Therapy. Vol. II. New York: Brunner Mazel Chapter 9, 1991. pp. 284-324.
  15. Buchholz M.B. Psychoanalytische Methode und Familientherapie. Fachbuchhandlung für Psychologie. Frankfurt: M.Paperback 1982.