Краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия Баша

Год издания и номер журнала: 
2016, №2

Аннотация

В статье представлена модель краткосрочной терапии, основанная на психологии самости Х.Кохута и модели развития М.Баша. Представленные примеры из практики, иллюстрируют практическое применение краткосрочной ориентированной на развитие психотерапии, демонстрируют ее особый потенциал для применения в сеттинге ограниченной во времени психотерапии.

Ключевые слова: психотерапия, аффекты, объект самости, позитивный перенос, модель развития, компетентность, спираль развития.

Проходя тренинг по психоаналитической психотерапии, крепко усваиваешь идею о том, что чем дольше, тем лучше. «Когда мы, психоаналитики, сообщаем пациентам о том, что лечение будет долгим, мы подразумеваем, что, какими бы психологическими достижениями в прошлом они не обладали, принимая во внимание характер имеющихся трудностей, чтобы изменить ситуацию к лучшему, их недостаточно. Именно поэтому мы предлагаем им посвятить время и усилия работе с нами, чтобы проследить то, как они развивались, найти повреждения и вместе их устранить. Наше профессиональное мнение таково, что только в этом случае они получат то, что им необходимо, чтобы начать управлять своей жизнью с достаточной надеждой на то, что им удастся наилучшим способом распорядиться своими способностями и возможностями. Однако, это совершенно не значит, что можно без обдумывания принять решение о том, что для каждого пациента будет лучше всего идти к выздоровлению таким окружным путем» (Basch, 1995), – считает Михаэль Баш.

Будучи одним из ближайших сторонников Х.Кохута и тренинг-аналитиком Чикагского института психоанализа, Михаэль Баш написал несколько широко известных книг по психоаналитической терапии на основе психологии самости. В конце своего профессионального пути он сосредоточился на возможностях применения психоаналитических идей в краткосрочной терапии, считая, что неограниченная во времени психотерапия – это не единственная возможность, которая у нас есть. Посредством этой статьи мы бы хотели познакомить отечественного читателя с наработками М. Баша в области краткосрочной ориентированной на развитие терапии, которые он представил в своей последней книге «Практикуя краткосрочную психотерапию» (Basch, 1995).

По мнению Баша, любая психотерапия потенциально включает 3 фазы: восстановление связной самости, укрепление и поддержание связной самости, а затем – работу с пациентом по достижению глубокого понимания структуры самости. Психоаналитическая работа в основном проводится в рамках третьей фазы, во время которой акцент делается на достижении инсайта относительно отщепленных аспектов бессознательного пациента.

Баш считал, что восстановление связной самости – это все, что требуется для многих пациентов, и это именно те пациенты, которые могут извлечь пользу от краткосрочного лечения. Баш пришел к выводу, что проблема состоит не в том, что у большинства из них нет ресурсов, на которые можно было бы опереться в краткосрочной терапии, а в том, что терапевты не ищут их. Представление о том, что сегодняшняя трудность пациента есть выражение базового дефекта, который нужно исправлять, возвращаясь в детство и начиная с самого основания, по его мнению, является самым большим препятствием и на пути обучения краткосрочной психотерапии. «Будучи психоаналитиком, неизменно заинтересованным в изучении психологической жизни младенцев, я буду последним, кто станет спорить с тем, что у всего, что мы думаем или делаем сегодня, имеются корни в прошлом, вплоть до первого дня жизни. Но это касается и наших сильных сторон, так же как и наших слабостей. Я стараюсь делать все зависящее, чтобы не забыть, что человек, обратившийся ко мне, до этого момента был способен функционировать и получать что-то от жизни и без меня, и что задача терапии скорее состоит в продолжении развития, чем в запуске его с самого начала с целью исправления или обновления» (Basch, 1995).

Наряду с пониманием глубинных источников психопатологии пациента не менее важно, согласно Башу, обнаруживать и поддерживать его сильные стороны . Когда фокус внимания обращен не только на происхождении трудностей пациента в детстве, но и на причины того, почему он не использует свои сильные стороны, а также на то, что можно сделать, чтобы исправить такое положение вещей, перемены в жизни пациента могут быть осуществлены гораздо быстрее. «Наша проблема как группы состоит в том, что мы приравняли динамическую терапию к регрессивной и не поняли, что можно достичь положительного развития со многими, а возможно и с большинством пациентов, прибегая к прогрессивной технике. Лучше всего рассматривать каждого пациента как потенциального кандидата для краткосрочной терапии. Пациенту не будет нанесен вред, и возможность неограниченной временем терапии не будет исключена, если попытка провести краткосрочную терапию приведет к выводу, что пациенту требуется другой подход» (Basch, 1995).

В краткосрочной ориентированной на развитие терапии терапевт располагает проблему пациента в той области, в которой, по-видимому, ход развития был приостановлен, и одновременно учитывает те области, в которых пациент функционирует или может функционировать продуктивно. Таким образом, ненужной регрессии и продления терапии можно избежать, начав работу с предпосылки, что пациент обладает ресурсами для решения проблем, и это задача терапевта – мобилизовать эти ресурсы для достижения результата. Иными словами, Баш рассматривает пациента не столько как жертву прошлого, сколько как агента изменения в настоящем.

«Когда мы успешно работаем, мы не решаем проблемы пациента как таковые, скорее, мы помогаем им использовать или усиливать то, что у них есть положительного, и минимизировать, компенсировать и порой устранять то, что есть отрицательного. Мы помогаем им восстановиться до такого состояния, в котором они могут решать проблемы, с которыми они пришли к нам… Модель развития дает нам возможность построить дерево решений, позволяющее нам точно реагировать на потребности, с которыми, на наш взгляд, нужно работать в ситуации данного пациента. Если мы достигаем успеха в продвижении терапевтического процесса, то узнаем причину этого и способны укрепиться в принятом направлении, если же не достигаем, тогда мы хотя бы узнаем, какой вариант оказался неверным, и можем, действуя систематически , пробовать другой» (Basch, 1995).

«Работая со своими сильными сторонами в таком ключе, пациенты могут добиться разумных целей за разумный период времени. Для многих пациентов краткосрочная терапия открывает путь к основополагающему и стойкому личностному изменению. Для других она эффективна для решения определенной проблемы, затрудняющей или угрожающей нарушением функциональной психологической адаптации. Для тех, кому действительно нужно более длительное лечение, краткая психотерапия служит диагностической оценкой, проясняющей ситуацию и дающей возможность обсудить потребность в других способах терапии и возможности для них» (Basch, 1995).

Все пациенты, за исключением психотических и суицидальных, рассматриваются Башем как подходящие для краткосрочной или, иначе говоря, пробной психотерапии. Иными словами, любой пациент предположительно считается подходящим для краткосрочной психотерапии, если в ее процессе не обнаруживается обратное. Баш акцентирует, что ответ на вопрос о том, возможна или нет краткосрочная терапия, часто зависит от возможности установления позитивного переноса. «Если оказывается, что до того, как может быть установлен позитивный перенос, терапевт должен помочь пациенту устранить значительный дефицит развития, берущий корни в младенчестве или раннем детстве, то в этом случае зачастую требуется долгосрочная работа с открытым окончанием, впрочем “зачастую” не означает “всегда”» (Basch, 1995).

 

МОДЕЛЬ РАЗВИТИЯ

В основе модели развития Баша лежат следующие концепции: 1) иерархическая модель позитивного переноса; 2) теория аффектов; 3) сектора развития; 4) модель компетентности и спираль развития; 5) ступени решения проблем, выступающие в качестве руководства для выбора терапевтических вмешательств.

Эти компоненты модели, которые далее будут кратко изложены, дают терапевту возможность преобразовать феноменологическое описание пациента в диагностическую оценку развития. Такой подход к диагностической оценке, по мнению Баша, выводит нас за пределы широко используемых диагностических критериев, основанных на симптомокомплексах, которые так мало говорят нам о том, как помочь пациенту. Модель развития определяет положение и природу конкретных проявлений несостоятельности, стоящей за проблемами, беспокоящими пациента, и тем самым проясняет для терапевта варианты возможных действий.

 

Иерархический аспект позитивного переноса

Х.Кохут разделил позитивный перенос, выделив в нем три составных части, которые он назвал двойниковостью или переживанием альтер-эго, идеализацией и отзеркаливанием (Kohut, 1984, Basch, 1986). Объединяя то, что Кохут привнес в наше понимание дефицита привязанности у взрослых пациентов, с представлениями о привязанности в младенчестве и детстве, которая изучается посредством прямого наблюдения (Karen, 1994) и эксперимента (Meltzoff, 1990, Stern, 1985), Баш выделяет три фундаментальные взаимозависимые человеческие потребности, проявляющиеся в позитивном переносе: базовое предположение, что тебя достаточно хорошо встретят и оценят в достаточной степени для того, чтобы оказалось возможным установить значимую связь, названную способностью к родству; свобода чувствовать себя защищенным благодаря руководству другого и использовать такое руководящее влияние, называемая мной способностью к доверию; и готовность чувствовать себя утешенным, обогащенным или ободренным пониманием другого, называемая мной способностью к признанию. Клинический опыт показывает, что родство, доверие и признание образуют эволюционную иерархию (см. рис. 2), имеющую значение для выбора техники (Basch, 1992).

Рисунок 1. Иерархическая модель позитивного переноса.

 

Баш считает, что не может произойти ничего, что можно назвать терапевтическим, если отсутствует чувство родства, то есть если пациент не может достаточно хорошо устанавливать контакт с терапевтом, считая само собой разумеющимся возможность быть понятым и то, что какими бы ни были их индивидуальные различия, они стоят на общих основаниях. Если ощущение родства не очевидно, терапевт в первую очередь должен работать над этой проблемой, чтобы понять, может ли быть сформирована рабочая связь. Родство подготавливает почву для роста доверия, но не гарантирует его возникновения, и когда доверие не развивается, терапевт должен работать над возможностью его появления. Когда пациент становится способен доверять терапевту, соответствующее признание терапевтом усилий и достижений пациента способствует продвижению по спирали развития.

 

Теория аффектов

В своей клинической работе Баш опирался не на дуальную концепцию сексуального и агрессивного влечений Фрейда, а на теорию аффектов, которые вслед за Томкинсом (Tomkins, 1984) он считал первичной мотивационной системой. Томкинс выделил девять категорий аффектов, две позитивных (интерес-возбуждение; удовольствие-радость), одну нейтральную (удивление-испуг) и шесть негативных (дистресс-тоска; гнев-ярость; страх-ужас; стыд-унижение; презрение и отвращение). Каждый из этих базовых аффектов, по Томкинсу, является не единичным аффективным состоянием, а группой связанных состояний. Например, группа дистресс-тоска включает некий континуум аффективных состояний, включающий, в частности, грусть, скуку, печаль, отчаяние, горе.

Баш разделял мнение Томкинса о том, что (а) направленные на действия аффекты являются первичными мотиваторами человеческого функционирования; (б) аффекты связаны с социальной чувствительностью и играют основополагающую роль для человеческого взаимодействия; (в) поскольку аффекты оказываются связанными с различными переживаниями в ходе научения, эти аффективные связи, если они неадаптивны, могут быть изменены посредством перенаучения; (г) когда возникает деструктивное поведение, оно, по всей видимости, порождено бесчувственным обращением со стороны других и сопровождается негативными аффектами.

Аффекты обеспечивают нашему опыту позитивную или негативную валентность, формируя наши пристрастия. Поскольку аффективные связи формируются посредством научения через опыт, и являются основой как адаптивного функционирования, так и психопатологии, оказывая на них влияние в процессе психотерапии, мы можем заменить неадаптивное реагирование на более адаптивное. Определяя аффективное функционирование пациента, на взгляд Баша, мы всегда можем получать важные психологические ориентиры, помогающие нам в клинической работе.

Рисунок 2. Группы базового аффекта.

Положительные Аффекты

Интерес – Возбуждение

Удовольствие – Радость

Нейтральные Аффекты

Удивление – Испуг

Отрицательные Аффекты

Дистресс – Тоска

Гнев – Ярость

Страх – Ужас

Стыд – Унижение

Презрение

Отвращение

Психотерапия во многом является способом помощи пациентам в приобретении или восстановлении адекватного контроля над их аффективной жизнью. «Со многими пациентами становится очевидным, что каким бы ни было основное содержание их жалоб, еще более существенной проблемой является их неспособность адекватно дозировать свои аффективные реакции. Они либо слишком лабильны, либо слишком ограниченны в своем аффекте. Таким образом, у них отсутствует способность ориентации в определенной ситуации, способность подобрать разумную стратегию преодоления для того, чтобы справиться с ней, вызвать у своего окружения отклик эмоционального признания, успешно моделировать свои планы и поведение и/или искать помощь у других, представляя свои затруднения содержательно исчерпывающим и эмоционально не угрожающим способом. Иными словами, решение проблем во многом зависит от нашей способности избегать эмоциональной захваченности в момент поиска решения» (Basch, 1995).

 

Сектора развития

Баш полагает, что человеческое развитие происходит в пяти секторах развития (привязанность, психосексуальность, эмоции/мысли, автономия и креативность) и протекают по своим отдельным линиям. Развитие в каждом из секторов оказывает влияние на прогресс в других секторах, при этом, по мнению Баша, сектор привязанности является особенно важным, значительно влияющим на развитие во всех остальных областях. Категория «Другое» была добавлена им, чтобы подчеркнуть, что данная структурная схема или карта, так же как остальные компоненты модели развития, открыта для добавлений и исправлений.

Рисунок 3. Сектора развития.

 

В ходе диагностической оценки пациента, по мере изложения им своей истории, предъявления своих жалоб, необходимо придти к выводу о том, в каком секторе развития произошел основной сбой, приведший пациента к терапевту, насколько успешно протекало развитие в других секторах, или, иначе говоря, в каких областях функционирования у пациента есть проблемы, а в каких проявились его сильные стороны.

Следует учитывать то, что пациент может предъявить себя как человека, имеющего проблемы в секторе привязанности, однако может оказаться, что эти трудности могут быть вторичными по отношению к проблеме, например, в секторе автономии. Искусство краткосрочной терапии во многом заключается в том, чтобы найти точное место для осуществления вмешательств, позволяющих восстановить и укрепить компетенции пациента.

 

Модель компетентности и спираль развития

В своих работах Баш (Basch, 1988, 1995) предложил и рассмотрел преимущества так

называемой компетенционной модели психического функционирования. Она обобщена в диаграмме, названной спиралью развития (см. рис. 4). Баш понимает компетентность как способность удовлетворять собственные потребности в условиях адаптации к окружающей обстановке. Стремление к компетенции, то есть развитие ситуаций, в которых человек достаточно хорошо адаптирован к окружающей среде и в то же время удовлетворяет свои собственные потребности, является, по мнению Баша, универсальным и фундаментальным для поведения любого человека.

Концепция спирали развития представляет процесс, происходящий внутри каждого сектора развития. Она наглядно изображает иерархическую конфигурацию системы самости. Любой устойчивый прогресс начинается с (а) принятия решения, за которым следует соответствующее (б) изменение поведения, ведущее к (в) обретению компетентности, которое завершается (г) повышением самооценки и удовольствием от собственного функционирования.

 

Рис. 4. Спираль развития.

 

Спираль развития служит руководством как для нашей оценки конкретной ситуации пациента, так и для выбора интервенций. Оценивая, в чем состоит неблагополучие пациента, мы определяем сферу несостоятельности, существование которой привело к понижению самооценки. Затем встает вопрос о том, каким образом мы будем использовать сильные стороны пациента, чтобы повернуть или укрепить спираль развития в правильном направлении. Нам необходимо решить, где именно на спирали развития, представляющей конкретный процесс научения, лучше всего произвести вмешательство, чтобы помочь пациенту вновь начать функционировать в качестве центра инициативы (Кохут, 2003).

 

Ступени решения проблем

В сущности, существует пять способов решения проблем и восстановления нормального состояния, и они дают нам, терапевтам, выбор возможных действий или их комбинаций, направленных на оказание помощи нашим пациентам в восстановлении функционирования, основанного на уверенности в своих силах, и соответствующего

этому чувства самоуважения. Это: (1) ориентирование клиента через переформулирование проблемы с точки зрения развития; (2) содействие пациенту в приобретении навыков, необходимых для разрешения проблемы; (3) нейтрализация дефицита или конфликта, препятствующего аффективной связи пациента с другими людьми с целью получения от них эмоциональной поддержки и понимания; (4) устранение препятствий к рефлексии, чтобы пациент мог свободно мыслить об имеющихся проблемах; (5) оказание помощи пациенту в развитии способности высказываться и эффективно общаться с теми, чье понимание и совет они ищут. Все эти способы служат терапевту руководством для выбора вмешательств, направленных на решение проблемы (см. рис. 5).

С точки зрения модели развития, успех на стадии ориентирования не гарантирует успех последующего шага в решении проблем – овладении соответствующими навыками или необходимыми механизмами совладания. Если необходимые качества не развились, задача терапевта – помочь пациенту получить об этом как можно более полное представление. Вслед за Гедо (Gedo, 1988) который считал, что подчас недостаточно понимать происхождение и природу трудностей пациента, Баш считал, что нередко для решения проблемы пациенты нуждаются в содействии терапевта в освоении определенных навыков.

 

Рис. 5. Руководство для выбора вмешательств, направленных на решение проблемы.

 

Давайте теперь суммируем компоненты модели развития и посмотрим на то, как это помогает терапевту по ходу его работы. Впервые встречаясь с новым пациентом, терапевт слушает основную жалобу пациента. Весьма часто то, что пациент считает проблемой, не является причиной данной трудности. Пациент может описывать себя как жертву внешних обстоятельств или действий других людей. Вместо принятия идеи того, что пациент является жертвой, терапевту следует воспринимать основную жалобу как сбивчивый отчет о том, как пациент перестал компетентно функционировать и потерял чувство самоуважения. Затем терапевту необходимо определить сектор развития, в котором, по-видимому, произошел сбой, приведший к потере самоуважения. По мере того, как пациент, говоря помимо основного запроса, переходит от одного к другому – спонтанно или в ответ на вопросы – терапевт составляет картину его сильных и слабых сторон, которые следует классифицировать в соответствии с секторами развития. Тем самым у терапевта появляется предварительная картина того; (1) носит ли трудность пациента хронический характер или она появилась недавно; (2) есть ли другие значительные трудности, не упоминаемые пациентом; (3) какие сильные стороны есть у пациента. Кроме того, по мере изложения клиентом своей истории терапевт уделяет специальное внимание прояснению запускающего эпизода для его проблемы, а также того, что послужило толчком обращению за помощью.

Пока все это происходит, терапевт также вслушивается в аффективную интонацию пациента и устанавливает негативный аффект, определяющий и подкрепляющий трудность пациента (см. рис. 2). Терапевту следует обращать особое внимание на любые изменения аффекта, когда пациент рассказывает свою историю, и отмечать содержание, связанное с этим изменением. Например, переход от негативного аффекта к позитивному может представлять собой подтверждение скрытых сильных сторон пациента, которые, если они будут мобилизованы, могут быть использованы в интересах терапии.

Помимо оценки проблем пациента всегда стоит уделить внимание тому, чтобы определить и сильные стороны, слушая, как он рассказывает о том, что в его жизни идет правильно и в чем он преуспели. Ведь именно сильные стороны пациента дают терапевту инструмент, нужный для того, чтобы помочь ему сделать что-то со своими проблемами. Особое внимание стоит уделить тем периодам в жизни пациента, в которых проявились его сильные стороны, в результате чего сформировались позитивные аспекты самооценки, на которые можно опираться в разрешении существующих проблем.

Одновременно с этим терапевту важно отмечать отношение пациента к терапевту. Чувствуется ли надежда на то, что пациент и терапевт поладят и им есть, о чем говорить? Относится ли пациент к терапевту как к авторитетному лицу, от которого можно ждать помощи? Боится ли он терапевта? Видит в терапевте врага? Обманщика? Друга? Эти вопросы дают представление о позитивном переносе или о затруднениях с ним (см. рис. 1).

После получения этой информации наступает этап терапевтического планирования. Терапевт задается вопросом: учитывая то, что он знает о пациенте, как можно помочь этому человеку восстановить компетентность и самооценку? Располагая пациента на спирали развития (см. рис. 4) терапевт думает о том, где лучше всего ему осуществлять интервенцию. Определив, на каком уровне стоит осуществлять вмешательство, терапевт обращается к руководству по выбору вмешательств (см. рис. 5), чтобы понять, на что следует обратить внимание и как сформулировать свое вмешательство.

Баш отдельно оговаривает проблему нереалистичных ожиданий пациента, ответственности и проявления им личной инициативы для осуществления изменений в собственной жизни. «Плачущие дети бегут к родителям в ожидании того, что контакт с ними сам по себе разрешит все проблемы. Люди часто обращаются к терапевтам с той же надеждой. Мы можем признавать это желание, но не должны принимать на себя груз его исполнения. Момент, когда пациент признает, что я не могу сказать ему, что делать, что ему самому придется определиться касательно того, чего он хочет от меня, является значительным поворотом в сторону автономии. Переориентация происходит посредством помещения себя в центр деятельности» (Basch, 1995).

Пациенты, умеющие хорошо излагать свои мысли, порой склонны полагать, что их задача выполнена, когда они рассказали свою историю, теперь дело за терапевтом. Баш подчеркивает, что фундаментальное значение в решении проблем имеет такое ориентирование, при котором проблема описывается таким образом, чтобы пациент стал главным действующим агентом задачи, которую он ставит перед собой. Так, например, многие люди обращаются к терапевту с жалобой на неспособность установить или поддерживать отношения. Без слов подразумевается, что каким-то образом терапевт должен что-то с этим сделать. «Здесь необходимо переместить проблему из сектора привязанности в сектор автономии. Например, проблему можно сформулировать так: что вы как пациент хотите сделать с тем, что вас беспокоит? Если у вас проблемы с установлением отношений, привлечением людей, которые вам интересны, что бы вы могли привнести в достижение этой задачи, чтобы стать более компетентным в данной области?» (Basch, 1995).

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

Дениз Тафт: нахождение фокуса для терапевтической интервенции

Этот случай был представлен психиатром-стажером, проходящим второй год последипломной подготовки (Basch, 1995). Пациентку звали Дениз Тафт, возраст – 50 лет, разведена, безработная. Когда ее спросили о причине обращения в клинику, она ответила: «Я здесь из-за Джейсона». Джейсон был ее бывшим сожителем. За год до своего прихода в клинику пациентка выгнала Джейсона из дома из-за его жестокого обращения, злоупотребления алкоголем и нежелания работать. Вначале миссис Тафт была довольна своим освобождением и упорно отказывала Джейсону в его постоянных просьбах о прощении. Она прекрасно чувствовала себя, пока Джейсон продолжал просить о примирении, но позднее он стал жить с другой женщиной и перестал ей звонить. С этого момента, за несколько месяцев до ее обращения за помощью, пациентка стала чувствовать себя подавленно. У нее стали случаться нервные приступы сильного сердцебиения и слез. Она не могла перестать вспоминать о Джейсоне, стала думать о самоубийстве (хоть и не совершала попыток и не строила планов в этом направлении), потеряла способность к самоорганизации и, казалось, ничего не могла довести до конца.

Ранняя история Дениз была наполнена потерями и разочарованием. Ее воспитывала мать, с которой, как она говорила, у нее были хорошие отношения. Ее отец оставил семью, когда ей было два года. Мать сказала ей, что отец жестоко с ней обращался и был алкоголиком, поэтому она в конечном итоге развелась с ним. Он время от времени навещал семью, но человеком, к которому Дениз действительно была привязана, был второй муж ее матери. Однако отчим Дениз явно предпочитал ей ее старшую сестру, и она стала сильно завидовать этим отношениям. Пациентка все еще не установила хороших отношений со своей сестрой, ее единственным сиблингом.

Ребенком у Дениз не было много друзей и только несколько свиданий в старших классах. Когда ей было семнадцать, ее первый парень сделал ее беременной, и, несмотря на то, что она не любила его, они вскоре поженились. В этом браке у нее было двое детей. Она развелась с ним через пятнадцать лет. Ее дочь, которая теперь жила в другом городе, бросила школу и стала проституткой. Ее сын был членом молодежной шайки и наркодилером, но сумел порвать с такой жизнью, женился и имел постоянную работу.

Участники семинара и сам терапевт пришли к согласию относительно возможных повторяющихся паттернов, стоящих за имеющейся у пациентки жалобой и ее депрессивным состоянием: миссис Тафт символически переживала травматические паттерны своего детства. Бессознательно пытаясь восстановиться от прошлых травм, нанесенных уходом отца и отсутствием интереса со стороны отчима, она преуспела лишь в воспроизведении того, что травмировало ее ранее. Ее замужество во многом было точной копией неудавшегося брака ее матери. А в ее отношениях с Джейсоном она чувствовала себя защищенной, пока она его бросала и заявляла об отсутствии желания возобновлять отношения. Когда же роли поменялись, она пережила повторение детской травмы, что и вызвало депрессивные симптомы.

Когда терапевт разъяснил миссис Тафт повторяющиеся паттерны, которые он уловил в ее отношениях с мужчинами, она поддержала его интерпретацию, вспоминая и вновь переживая эмоциональное потрясение, испытанное ей, когда отец, который, казалось, интересовался ей, когда приезжал к ней, еще раз исчез. Показательным оказался и способ ее обращения с расписанием терапевтических сессий. Она не пришла на вторую назначенную сессию, вместо этого несколько часов спустя она позвонила секретарю клиники с извинениями за пропущенную встречу, но не сделала попытки назначить новую. Когда терапевт позвонил ей, чтобы узнать, что она намеревается делать в отношении продолжения лечения, она была явно довольна проявленным им интересом и с радостью согласилась договориться о следующей встрече. Этот паттерн повторился между второй и третьей, а затем четвертой и пятой сессиями. Ее потребность убеждать себя подобным образом в том, что в ней нуждались, о ней заботились, и что сейчас именно она уходила, в то время как «отец» пытался ее удержать, была рано проинтерпретирована пациентке терапевтом. Казалось, миссис Тафт поняла это объяснение, но осознание не привело к улучшению ее состояния или к изменению ее поведения. В растерянности по поводу того, как продолжить работу, терапевт принес случай на семинар в качестве проблемы. Он хотел знать, что ему теперь следует делать?

В этот момент Баш задал представившему случай стажеру вопрос: «Теперь я знаю о том, что «не так» с миссис Тафт, или точнее что она считает своей проблемой. Что же есть «правильного» в пациентке?» Иначе говоря, делала ли миссис Тафт что-то в жизни, что приносило радость ей и ее близким. Так часто разочаровываясь в отношениях с мужчинами, имела ли она в жизни что-то, что могло усилить ее чувство значимости и благополучия?

Выяснилось, что миссис Тафт, несмотря на свое ограниченное образование, довольно рано проявила свои способности в игре на язычковых инструментах. В составе небольших групп она выступала на свадьбах, вечеринках, иногда на клубных концертах, и могла таким образом содержать себя. Она продолжала работать и после того, как вышла замуж и родила детей. Ее муж, большую часть времени остававшийся без работы, сидел дома с детьми. Когда миссис Тафт узнала, что ее муж начал сексуально домогаться их дочери, она набросилась на него. Последовала драка, в которой он сломал ей челюсть и выбил много зубов. Вскоре они развелись. Пациентка обнаружила, что из-за травмы нижней части лица она больше не могла работать музыкантом, даже после того как перенесла пластическую операцию. Тогда она устроилась официанткой в один из тех ресторанов, где она раньше выступала. Ей нравилась эта работа, и, похоже, она нравилась людям. Ее чаевые были внушительные, и она стала зарабатывать больше, чем тогда, когда играла на инструменте. Но за два года до того, как она обратилась за терапией, она перестала работать и с тех пор больше не работала.

Терапевт был осведомлен об этой стороне жизни миссис Тафт, но не рассказал об этом, потому что просто не счел эту информацию относящейся к делу, так как она не являлась частью проблемы. То, что она могла стать частью ее решения, еще не вошло в систему его теоретических представлений.

Жалоба миссис Тафт показала, что у нее есть явные проблемы функционирования в секторе привязанности: ощущение ею собственного благополучия зависело от поведения ее бывшего любовника. Но мы теперь понимали, что она была способна на большие достижения в секторе автономии, которые приносили ей удовлетворение. Кроме того, складывалось впечатление, что сектора эмоций/мышления и креативности не имели сколько-нибудь серьезных изъянов.

Ее значительный потенциал подтверждался той стойкостью, которую она проявила, потеряв источник дохода и найдя новую работу. Произошло ли что-то и в области автономии, также заставившее ее чувствовать свою некомпетентность, что столь негативно сказалось на ее самооценке? Чтобы определить, что потребуется для создания ориентации на восстановление, необходимо было узнать, почему она перестала работать, отказавшись от ощущения самоуважения, которое обеспечивала эта работа.

Таким образом, возник важный вопрос, почему два года назад она оставила работу, которая ей нравилась, теряя при этом функцию интеграции самости, которую обычно осуществляет успешность в своей профессии? Терапевт не мог ответить нам на этот вопрос. Именно ответ на него мог бы помочь определить, в каком направлении стоит двигаться, чтобы восстановить ее чувство компетентности и связность самости.

Баш предложил терапевту переформулировать проблему миссис Тафт и помочь ей понять, что в ее интересах обратить внимание на свои сильные стороны в области автономии вместо того, чтобы концентрироваться на привязанности, в которой она ощущала слабость.

На следующем семинаре, состоявшемся через месяц, терапевт рассказал о следующей сессии с пациенткой. Миссис Тафт вновь стала жаловаться на бывшего любовника. На этот раз терапевт объяснил ей, что в нас существует стремление к самоуважению и что ее потребность в том, чтобы он добивался ее, связана с этим стремлением. Ее уход от Джейсона и последующее преследование с его стороны служили этой цели. Конечно, продолжил он, когда Джейсон прервал этот цикл, съехавшись с другой женщиной, по понятным причинам ее самооценка пошатнулась. Пациентка подтвердила данной предположение, спонтанно припомнив ряд случаев, в которых владевшая ей мучительная тревога мгновенно ослабевала, когда ее поощряли, выделяя из числа других, или отдавали ей предпочтение.

Затем терапевт заговорил с ней о других способах достижения самоуважения и упомянул о том, насколько более удовлетворенной она, по всей видимости, была, когда имела работу. Он хотел узнать, почему два года назад она прекратила работать официанткой. Миссис Тафт объяснила, что в тот момент подруга ее сына родила ребенка и миссис Тафт согласилась оставаться дома и ухаживать за младенцем, пока пара не поженится и не обзаведется домом. Это произошло год спустя, но она так и не вернулась на работу. «Как вы думаете, стоит ли сделать это сейчас?» – спросил ее терапевт. Миссис Тафт не ответила, и он не был уверен, услышала ли она его. Когда она пропустила следующую встречу, он опять позвонил ей. Она сказала, что после последней сессии она получила работу у своего прежнего работодателя, который был очень рад вновь принять ее. Она работала официанткой, чувствовала себя хорошо и не думала, что нуждается в дальнейшем лечении. Она хотела связаться с ним, сказала она, но была так занята, что постоянно откладывала это.

На последней сессии терапевт привлек внимание к значимым сильным сторонам личности миссис Тафт, с помощью которых казалось возможным достичь терапевтического эффекта. Оказалось, что она не была лишена сильных сторон также и в области привязанности, проявляя готовность взять на себя заботу о внуке, пока обустраивались его родители.

Миссис Тафт отреагировала столь быстро, потому что ее терапевт вышел за пределы ее непосредственной жалобы и обнаружил базовую проблему, порождающую ее безотчетную тревогу, а именно, то, что она не функционировала как центр инициативы. Он показал ей, что в ее силах было что-то с этим сделать. Для того чтобы переломить ситуацию, часто бывает достаточно сориентировать пациента в переформулировании проблемы. Учитывая ее историю, было необходимо лишь сориентировать ее относительно того, что облегчение, которое она пыталась найти в секторе привязанности, ждет ее в секторе автономии.

С точки зрения концепции спирали развития, терапевт работал с пациенткой на уровне принятия решения, рассмотрения альтернативы, над которой она могла бы подумать. Затем миссис Тафт самостоятельно завершила этап спирали развития, воплотив решение в жизнь посредством соответствующего поведения и вернув себе компетентность, функционируя как индивидуум, являющийся центром инициативы. Ее самооценка восстановилась не только в результате того, что она вернулась в хорошо знакомый ей мир деятельности, но и от получения подтверждения того, что ее ждут, когда ее начальник принял ее как желанного члена команды. Как только она нашла способ компетентного функционирования и восстановления своей самооценки, она вполне справедливо решила, что больше не нуждается в лечении. Возможно, она ушла не самым вежливым способом, но это не относится к делу.

В случае Дениз Тафт так же, как со всеми депрессивными пациентами, был сразу заметен дистресс. Когда ее терапевт напомнил ей о самооценке и об удовольствии, которое она получала от работы в ресторане, она, очевидно, испытала во время сессии или после ее окончания пробуждение интереса – переход от отрицательного к положительному аффекту, чего оказалось достаточным, чтобы она решила вернуться на прежнюю работу. Сигналом того, что ее терапия благополучно завершена, была очевидная радость, звучавшая в ее голосе, когда она рассказывала терапевту о том, как чувствовала себя в новой ситуации. Ее аффект дал нам понять, что спираль развития снова пришла в движение в верном направлении. Следует заметить, что, насколько терапевт мог судить по словам пациентки и интонации ее голоса, ее депрессивная симптоматика прошла. Депрессия и другие формы психопатологии являются признаками того, что люди пытаются, но не могут найти адекватное решение некоторой задачи развития (Basch, 1988). Симптомы облегчаются, когда пациенты вновь берут на себя ответственность за свою жизнь, как сделала миссис Тафт.

Участники семинара выразили озабоченность тем, что проблема миссис Тафт в отношениях с мужчинами не была разрешена. На что Баш ответил им: «не недооценивайте тот импульс, который рождается, когда вы помогаете пациентам устранить препятствия на пути развития. Теперь миссис Тафт была другим человеком по сравнению с той пациенткой, которая пришла в терапию. Есть основания надеяться, что теперь, когда ее самооценка нормализовалась, иллюзорное чувство компетентности, которого она стремилась достичь за счет привлечение интереса у ненадежных мужчин, больше ей не понадобится. Вместе с тем, если она обнаружит, что может попасть в ту же ловушку, она всегда может вернуться для дальнейшего лечения» (Basch, 1995).

 

Роджер Поваленте: когнитивная коррекция провала в аффективной коммуникации

Случай Роджера Поваленте (Basch, 1995) позволяет убедиться в том, что модель развития способна принести пользу пациентам, имеющим очень большие трудности в управлении эмоциями.

Казалось, что первое восприятие этого пациента было связано с его внушительными размерами, особенно бросающимися в глаза на фоне маленькой приемной в офисе Баша.. Напряжение, исходившее от его крупного тела, придавало ему устрашающий вид. Рубашка с короткими рукавами и обтягивающие джинсы не скрывали хорошо развитых мышц, которые почти всегда были в состоянии сокращения. Нахмуренный лоб, взгляд в упор его голубых ледяного оттенка глаз и судорожно сжимающиеся кулаки производили впечатление с трудом сдерживаемого гнева. Уже в начале разговора с терапевтом стало понятно, что он и на самом деле разгневан.

Роджер Поваленте, 27 лет, был очень недоволен необходимостью искать помощи и не скрывал, что не верит в способность терапевта ему помочь. Он сожалел, что послушался рекомендации знакомого, одного из бывших пациентов Баша. Роджер закончил университет и казался довольно умным, но устраивался только на работы, не требующие какой-либо квалификации, и на них не удерживался надолго. Большая часть начального интервью была потрачена на его сердитые обвинения: он жаловался на начальство на своих предыдущих работах, которое, казалось, не хотело дать ему шанс показать, на что он способен. Остальные делали ошибки и это сходило им с рук, но как только он делал хоть что-нибудь, дающее малейший повод для увольнения, его тут же увольняли. Он хотел вернуться в университет и повысить квалификацию в области компьютерных технологий, но, прыгая с одной работы на другую, он не мог накопить сумму, достаточную для продолжения образования. Родители «устали» от него и не только не помогали ему финансово, но и закрыли для него двери своего дома.

Все это он говорил с враждебностью в голосе, в котором также чувствовалась подозрительность, типичная для параноидной личности. Он не реагировал ни на уточняющие вопросы терапевта, ни на какие-либо другие вмешательства, а в конце сессии сообщил, что терапевт ничего не сделал для него, и тут же, отчасти, к разочарованию своего собеседника, попросил его о следующей встрече. Баш указывает на сильное чувство тревоги, которое вызвал у него этот пациент. Эта тревога не давала возможность оценить его просьбу о следующей встрече как готовность к доверию и получению помощи, а именно такая готовность, подчеркивает Баш, представляет собой существенный показатель того, что у терапии есть шанс на успех.

Терапевт отмечал у себя нарастающее чувство дискомфорта и отчуждения во время последующих встреч и ощущение того, в представлении пациента он все больше начинал идентифицироваться с власть имущими и с теми, кто не только не хотел делиться с ним хорошим, но и получал удовольствие от его несчастья. Оказалось, что у Роджера был черный пояс в одном из боевых искусств, что он был бодибилдером и познакомился с бывшим пациентом Баша на полигоне, где тренировался в стрельбе из пистолета. Безусловно, все это не оказывало ободряющего воздействия на терапевта в процессе общения.

После третьей встречи терапевт стал действительно ощущать себя в большой небезопасности в присутствии этого сгустка гнева, который, казалось, мог потерять контроль, напасть или даже убить в любой момент. Он поймал себя на желании прекратить работу с Роджером, но понимал, что предложение закончить встречи может прозвучать для него как последняя капляв истории его поражений и спровоцировать нападение. Баш дает живое описание того, как во время ожидания очередной встречи с пациентом бессознательное преподнесло ему подарок: воспоминание из книги, которую он читал своим детям, когда они еще не ходили в школу. Это был рассказ о добром великане, который одним своим размером и постоянной неуклюжестью так пугал жителей, что его изгоняли из одной деревни за другой. Ему удалось подружиться с маленькой принцессой, которая не боялась его и убедила отца, короля, разрешить ему посетить замок и поиграть с ней. «Когда становилось жарко, он выдувал легкий ветерок». Терапевту вспомнился образ великана на картинке: огромное лицо нависало над замком в то время, как он кондиционировал воздух для удобства королевской семьи вместо того, чтобы кого-либо обижать. Неожиданно для себя терапевт осознал, что эта цепочка непроизвольных ассоциаций имела отношение к пациенту. Внушаемый им страх, заслонял тот факт, что несмотря на весь свой гнев, рост, силу и импульсивный вид, он никогда никому не причинил вреда. Несмотря на то, что он считал, что его постоянно несправедливо увольняют, он не мстил, а покорно переходил с одной работы на другую. Все, что он демонстрировал, ограничивалось злословием и угрожающей внешностью.

Естественно, глубинное понимание, достигнутое терапевтом в отношении пациента, повлияло на ход следующей сессии. Сориентировавшись в ситуации пациента и обретя компетентность, терапевт смог почувствовать себя значительно решительнее в организации работы. Вместо того, чтобы позволить пациенту бесконечно стенать на то, как «паршиво» с ним обходится жизнь, терапевт направил обсуждение на то, что происходит на его текущей работе на складе универмага. Нанятый, безусловно, за свои размеры и силу, он загружал и разгружал машины с тяжелым товаром, таким как холодильники и кухонные плиты. Как всегда, когда он прорабатывал несколько месяцев, он начал чувствовать, что бригадир и другие складские работники стали объединяться против него. Он закипал от злости и сыпал угрозами в духе: «Я убью этого гада», или: «Я скоро растолчу голову это сукиного сына в песок». Терапевт задал вопрос: «Вы именно так разговариваете на работе?» Последовала очередная порция брани, суть которой сводилась к тому, что, вынужденный работать без остановки на этой всегда трудной и порой опасной работе, он думал, что имеет полное право и основание выражать свои чувства, когда считал нужным, и по отношению к любому.

Вместо того, чтобы подтвердить чувства пациента, признавая, что все это действительно звучало так, как будто его использовали, терапевт не согласился с основаниями, оправдывающими его гневные вспышки, и сказал: «Я мог бы говорить подобным образом, но не вы». Это вмешательство привлекло внимание пациента. Терапевтобъяснил, что если бы он так грубо и угрожающе выражался, никто бы не обиделся, потому что не воспринял бы это всерьез, это было бы пустой угрозой, учитывая его внешний вид. Но гнев, исходящий от Роджера, особенно сопровождающийся физическими угрозами, не мог не приниматься всерьез. Он не мог позволить себе подобный язык, если действительно не собирался внушить ужас собеседникам. Терапевт подчеркнул, что именно поэтому его все время увольняют. Он разделил разочарование пациента от чувства использованности и эксплуатации, но ясно указал ему на тот факт, что поведение последнего и выражение им неудовольствия несли окружающим ощущение угрозы. В результате, все, что хотели его работодатели, было избавиться от него. «Вы – высокий мужчина мощного телосложения, в отличной физической форме. Когда вы сидите напротив меня, как сжатая пружина, с рассерженным выражением лица, вы пугаете меня несмотря на то, что теперь я знаю вас лучше и знаю, что применение силы – не ваш стиль», – сказал терапевт. Тем не менее, он смягчил свою конфронтацию некомпетентности пациента в межличностных отношениях тем, что подтвердил обоснованность его разочарования рабочей ситуацией.

Пациент был очень удивлен. Поскольку он считал себя беспомощным и третируемым, ему никогда не приходило в голову, что он может производить другое впечатление. Услышанное оказало на него воздействие, и на следующей встрече он оказался способен говорить в более разумной манере. Ему стал понятен смысл многих вещей. Он никогда не смотрел на себя с этой точки зрения. Когда терапевт поделился мыслью, что, по-видимому, он больше всего мог бы помочь ему, если бы держал перед ним зеркало, в котором он мог бы увидеть то, как видят его остальные, Роджер ответил, что после прошлого разговора он изменил свое поведение и стал чувствовать себя спокойнее на работе. Он подумал, что может спасти ситуацию: эта работа была хорошо оплачиваемой, и, если он останется на ней, то сможет экономить и двигаться в направлении своей цели. Когда сессия подходила к концу, он сказал, что получил то, зачем пришел, и ему не нужно снова договариваться о встрече. После предложения терапевта пациенту продолжать использовать то, что он узнал о себе, они распрощались. В конце месяца пациенту был отправлен счет за услуги, но ответа не последовало. Терапевт был рад и тому, что это дело было завершено.

Баш описывает свой испуг, когда примерно через 4 месяца, открыв дверь своего офиса, он вновь увидел Роджера Поваленте, ожидающего в пустой приемной. Терапевт оценил, что он был одет намного аккуратнее, чем в прошлый раз: на нем были брюки защитного цвета, чистая белая рубашка и двубортный синий пиджак, но на его лице была знакомая мрачная и презрительная усмешка. Выражение его лица не изменилось при встрече с терапевтом. «Здравствуйте, доктор», – сказал он, растягивая слова так, что они больше походили на угрозу, чем на приветствие. Когда он говорил, своей правой рукой он медленно потянулся рукой во внутренний карман пиджака. Автор драматически описывает этот момент и свое удивление от того, что внутри он оставался спокоен, когда смотрел на руку Поваленте, тянущуюся к кобуре под мышкой. В эту секунду он осознал, что недооценил параноидный потенциал пациента и что это, возможно, конец. «Я пришел отдать вам деньги», – буркнул он, вытаскивая из-за пазухи конверт вместо ожидаемого револьвера. Терапевт поблагодарил пациента и уже был готов пригласить его ненадолго в свой офис, но, почувствовав это, пациент отстранил его и открыл дверь в коридор. Уходя, он бросил через плечо: «Я опять учусь» и побежал вниз по лестнице.

При первой встрече терапевт испытал мгновенное неприятное чувство, которое не было связано ни с его гневом, ни с его размером. Терапевта встревожило постоянное ощущение отчужденности, отсутствие невыражаемого словами, но обычно присутствующего чувства родства между человеческими существами. Между ними не было чувства «мы», обычно возникающего, когда пациент чувствует, что терапевт понимает его. Как правило, терапевт и пациент разделяют веру в том, что, по меньшей мере, в идеале люди могут помочь друг другу. Однако, трудности Роджера Поваленте как раз лежали в этой области. По сути, он давал понять, что человеческие отношения не только не приносят ему помощь, но и являются для него источником стресса. А перспектива терапевтических отношений не только не внушала ему надежды, но и могла усугубить специфические проблемы, приведшие пациента в терапию.

Для терапевта крайне важно контролировать тревогу, порождаемую подобной ситуацией, и обратить внимание на ресурсы пациента. Роджер Поваленте обладал хорошим интеллектом, который он использовал, чтобы закончить университет. Он не позволял себе действовать под влиянием гнева и мог справляться с травмой, которой стало для него изгнание из родительского дома. С такими пациентами как Роджер Поваленте, стремящимися к изоляции, но вынужденными обращаться за помощью под давлением обстоятельств, чрезвычайно эффективны ориентация на непосредственную проблему и прямой, директивный подход. Тогда они позволяют извлечь максимум из своей способности к доверию, которую можно мобилизовать именно таким образом.

Несмотря на свои явно выраженные затруднения в секторе привязанности, он оказался способен максимально использовать свои когнитивные способности, быстро обучаясь и адаптируясь, чтобы достичь облегчения межличностных конфликтов. Несмотря на явную проблему с доверием, благодаря когнитивной корректировке в этом случае удалось помочь достичь более высокого уровня функционирования и соответствующего улучшения в самооценке.

Проблема, на которой необходимо было сконцентрироваться в случае Роджера Поваленте, заключалась в неспособности использовать себе во благо аффективную коммуникацию, имеющую важнейшее значение для социального общения. Здесь присутствовало нарушение в аффективной части сектора «эмоции/разум». Весьма вероятно, что его мышление формировалось в условиях изоляции, которую он испытывал, когда перед ним вставала задача адаптации к миру, важные послания от которого он не понимал или вообще не улавливал. Он хронически испытывал аффективную несостоятельность, но по причине отсутствия явно выраженных нарушений, свидетельствующих о его состоянии, ему не делали никаких скидок, не предлагали помощи, и он все больше вытеснялся из здорового русла жизни.

Баш следующим образом прокомментировал данный случай: «Проблемы родства, проявляющиеся в значительных ограничениях в области аффективной коммуникации, совершенно не ограничены кругом пациентов с параноидной защитной организацией. Иного рода люди с проблемами родства также обращаются за помощью, когда возникает угроза порядку, который им удалось установить. Под этим давлением они становятся способны слышать и усваивать то, что в обычных условиях они бы отвергли. Безусловно, работая с такими пациентами, возникает надежда, что прохождение терапии со временем приведет пациента к переживаниям, способствующим уменьшению изоляции и развитию ощущения родства с человеческим родом. Однако, к сожалению, чаще пациенты, испытывающие столь фундаментальное отчуждение от человеческого общения, не остаются в терапии после того, как они получают то, зачем пришли… Пациенты со значительными нарушениями в области родства и соответствующими трудностями в управлении эмоциями обычно получают диагностические ярлыки, акцентирующие патологические аспекты их личностей; их называют пограничными, параноидными или шизоидными. Не закрывая глаза на их ограничения, мы должны быть внимательными к сильным сторонам, которые им удалось развить. Применяя модель развития, мы можем помочь этим пациентам достичь компетентности и ощущения целостности, которыми они не обладали до начала лечения. Несмотря на тяжесть их личностной патологии, краткосрочная психотерапия может быть очень полезна для них. Более того, подчас это единственный вид терапии, который они могут вынести, учитывая их затруднения в поддержании отношений» (Basch, 1995).

 

Уоррен Дейл: возобновление аффективного развития

Уоррен Дейл – еще один пациент Баша (Basch, 1995), клинический случай которого иллюстрирует возможности модели развития для работы с «расстройствами привязанности, разновидностью которых являются так называемыми нарциссические расстройства» (Basch, 1988).

Пациент начал беседу с того, что рассказал о том, что в 38 лет он достиг стремительного успеха в своей фирме и занял второе место в команде управления, занимающейся европейским рынком. При этом он не чувствовал уверенности в себе и постоянно тревожился в отношении всего, что не касалось чисто технических операций. Он чувствовал себя неуютно в отношениях с другими. На общественных мероприятиях и приемах он не мог поддержать светский разговор. Даже на работе он сталкивался с проблемами за исключением общения один на один: любая группа заставляла его нервничать. Он не выносил конфликтов и поэтому не мог спокойно обсуждать вопросы, вызывающие разногласия. Выступления на публике вызывали у него большое беспокойство, более того, он обратился за психотерапевтической помощью потому, что назначенное ему лекарство, призванное контролировать его тревогу, не принесло желаемого эффекта.

Терапевт попросил пациента подробнее рассказать о характере его работы и привести примеры, иллюстрирующие его затруднения. Вскоре стала очевидна компетентность пациента и даже виртуозность во всем, с чем, по его словам, он не справлялся. В приведенных им примерах он описал свои командировки по всей Европе, когда он проводил по несколько дней в разных офисах своей компании, постоянно принимая участия в переговорах, вырабатывая оптимальные решения, направленные на корпоративное благо, разрешая споры и разногласия. Он часто выступал в роли посредника, знакомя региональные офисы с новыми правилами и планами головной компании. Эта роль требовала публичных выступлений перед десятками, а иногда сотнями людей так же, как умения укреплять профессиональные знакомства во время деловых обедов и на приемах. Появилось несоответствие, которое требовало объяснения: жалобы пациента не выдерживали света дня.

Складывалось впечатление, что высокий уровень, на котором он функционировал, который среди прочего проявлялся в свойственной им способности к быстрому принятию решений и в их работоспособности, но ему не удавалось преобразовать компетентное функционирование в надежную самооценку. Успех не приносил ему чувства удовлетворения. Несоответствие между жалобой, предъявляемой Уорреном Дейлом, и реальностью его достижений оставляло открытым вопрос о причине его обращения за помощью и о запросе.

Терапевт выразил удивление: пациент выглядел успешным в тех областях, в которых, как ему казалось, ему чего-то не хватает. Казалось, его проблема состоит в неспособности получать удовольствие от успеха. Он не согласился с этим, а затем предположил, что с тех пор как он перебрался в Европу, ситуация несколько улучшилась. Говоря на иностранном языке, он чувствовал себя комфортнее. Он не думал о себе; у него было ощущение, что это не он был в его теле. Он рассказало своем влечении к языкам, о том, что нн бегло говорит на шести языках, не считая английского. Однажды, путешествуя поездом в течение нескольких дней, он познакомился с другим пассажиром, который говорил только по-испански. К концу путешествия Уоррен Дейл мог сносно говорить по-испански и с помощью учебника завершил свое освоение этого языка. Он был бы счастливее, если бы оставался за границей, но его отзывали обратно в США и предлагали взять на себя еще большие обязательства, и он чувствовал, что не может отказаться от повышения. Когда он оказался дома, он почувствовал себя не в своей тарелке. Из его рассказа терапевт окончательно убедился в том, что пациент блестяще справляется со своей работой. В настоящее время, как и всегда, он участвовал в многочисленных встречах, постоянно принимая важные решения, улаживая спорные вопросы, так что его жалоба по-прежнему не выглядела логичной и не позволяла, во всяком случае, на данный момент сформулировать запрос для лечения.

Одновременно с попыткой понять, что не так с этим пациентом, терапевт стремился собрать как можно больше информации, касающейся его сильных сторон. Безусловно, пациент был одаренным, очень умным и успешным человеком. Его манера говорить о себе открыто и недвусмысленно производила сильное впечатление, Описывая напряженный ритм своей работы, он также упомянул о том, что купил дом в пригороде неподалеку, но бывал там только по выходным. Большую часть времени он использовал корпоративную квартиру, чтобы сократить время в пути и приезжать на работу рано утром – в 5 утра, если не раньше. «А кто живет в доме?» – спросил его терапевт. Пациент искренне удивился такому вопросу. В конце концов, какое отношение это имело к тому, зачем он обратился к терапевту? Однако он вполне вежливо ответил, что в доме живут его жена с сыном. Почувствовав интерес терапевта к подобным вещам, он также сообщил, что пытается разобраться, следует ли ему оформить развод, чтобы жениться на коллеге, с которой он познакомился за границей. Это было сказано с такой спокойной и повседневной интонацией, с которой он мог быть сказать о смене парикмахера. Терапевт почувствовал холодок вдоль спины, но в этот же момент осознал, что Уоррен Дейл, возможно, вручил ему ключ к пониманию своей, казалось бы, необоснованной жалобы.

С точки зрения развития, Уоррен Дейл располагал свою тревогу в секторе автономии, заявляя о проблемах, связанных с необходимостью выходить на авансцену и оказываться с миром один на один или выступать посредником в конфликтах и разрешать их. Терапевт напротив не отмечал очевидных проблем в этом секторе, однако его значительно больше заинтересовал аффективный дефицит в секторе привязанности. Что происходит в этой области, если он может с такой легкостью говорить о том, что бросает жену и ребенка?

Приведем фрагменты из первой сессии с Уорреном Дейлом.

Т: Это первый ваш брак?

П: Нет, второй. Первый, по большому счету, не считается. В колледже от меня забеременела девушка и не захотела делать аборт. Вот я и согласился жениться и дать ребенку свою фамилию, но мы договорились сразу же развестись. Мы понимали, что не предназначены для совместной жизни; мы слишком много ссорились. Так получилось, что ребенок родился мертвым, и мы разошлись. При этом мы до сих пор дружим. Она вышла замуж за юриста из Нью-Йорка. Я звоню ей время от времени, а когда я там бываю, мы иногда обедаем вместе. Ее муж в курсе этого, в этом нет ничего особенного.

Т: А как было с теперешней женой?

П: Мы познакомились в офисе 10 лет назад и примерно через полгода поженились.

Т: Вы встречались с другими женщинами?

П: О, конечно. У меня всегда были женщины, но дальше этого не шло. Я ни с кем из них не жил.

Т: Что вас привлекло в вашей жене? Что позволило пойти дальше с ней?

П: Вообще-то это ее привлекло ко мне. Это она сделала первый шаг. Конечно, я ее заметил: она прекрасно одевалась и вообще была очень милой. Она занималась рекламой и приходила на наш этаж на торговые совещания, там мы и пересекались. На одной из этих встреч оказалось, что мы сидим рядом. Это были тяжелые совещания. Мне приходилось сдерживать себя, слушая их ерунду вместо того, чтобы сказать им, что я на самом деле думаю. Это было непросто. Вдруг я почувствовал, что Элис берет меня за руку под столом. Никто этого не видел. И напряжение как будто испарилось. Конечно, после этого мы начали встречаться и через несколько недель решили пожениться.

Т: И как у вас все сложилось?

П: Все было хорошо. Вскоре после того, как мы поженились, мне передали Европу, и мы получили возможность путешествовать повсюду.

Т: Но?

П: Не знаю, почему, но все изменилось после рождения мальчика. Мы как-то отдалились друг от друга. Думаю, она потеряла интерес ко мне. Она не хотела оставлять сына в Париже, когда у меня были командировки, хоть у него была чудесная няня. Мы отдалились: думаю, из-за разных приоритетов. Мы вернулись в Штаты, и теперь она говорит, что хочет, чтобы я по выходным бывал дома и помогал ей решать проблемы по дому. Кажется, в остальное время она мной не интересуется.

Т: Сколько лет вашему сыну?

П: Уоррену? Примерно 5.

Т: Как выглядят ваши с ним отношения?

П: Я его не так часто вижу. Он постоянно смотрит телевизор. Когда я пытаюсь с ним поиграть, ему не хватает терпения. Ну и мне, конечно, тоже. Мне надо заниматься делами, чего-то добиваться. Я не могу просто сидеть и читать, или смотреть в окно, или гулять бесцельно. И в доме много всего надо делать, особенно первый год, всем понятно. Уоррен еще слишком маленький, он мешается, когда надо что-то сделать. Он постоянно спрашивает: «Я тебе нравлюсь, папа?» Я говорю ему, что да, нравится, но он все спрашивает и спрашивает, через какое-то время я раздражаюсь и говорю ему идти в свою комнату. Меня беспокоит, когда я злюсь на ребенка, но я не знаю, что еще сделать.

Здесь мне пришлось побороть искушение воспользоваться неспособностью Уоррена Дейла иметь дело с тем, что сын в нем нуждается, и сосредоточиться на его проблемах в аффективном контроле. Это было бы преждевременным решением. Пока я не получил достаточно информации о проблемах и сильных сторонах пациента, невозможно было ответить на вопрос, в какой области лучше всего производить вмешательство. Несмотря на то, что я намеревался использовать происходящее с сыном, чтобы помочь ему понять себя, он с большой вероятностью воспринял бы подобные комментарии как критику. Как с любым пациентом, пока у терапевта нет подтверждения наличия у пациента позитивного переноса и того, что пациент может в достаточной степени доверять терапевту, образовательный аспект психотерапии в лучшем случае не имеет желаемого действия, а в худшем рождает сопротивление. Поэтому я постарался не забыть о том, что рассказал Уоррен Дейл, и при этом продолжать общую оценку его ситуации, прошлой и настоящей.

Т: Вы обсудили с женой вероятность развода?

П: Нет, я еще точно не решил. Я сказал Грейс, что хочу завести с ней семью. Мы любим друг друга, но она тоже не на 100 процентов уверена, что хочет замуж.

Т: Грейс – это ваша подруга? Как начались ваши отношения?

П: Она входит – теперь уже входила – в мою команду в Европе. Мы проводили много времени в разных отелях. Когда часто вместе завтракаешь, обедаешь и ужинаешь, начинаешь хорошо понимать друг друга…

Т: Почему именно Грейс? Были и другие женщины, с которыми вы встречались в своих командировках…

П: Безусловно. Забавно, но я никогда не домогался Грейс – в смысле секса. Даже не думал об этом в отношении нее. С другими женщинами, с которыми я встречался, дело кончалось постелью, но в моей команде все должны заниматься делом. Как руководитель я должен был подавать пример, и я его подавал.

Т: Как же это случилось?

П: Мы уже год работали вместе, когда Грейс дала мне понять, что действительно восхищается мной и что наши отношения могут быть не только профессиональными. Мне она тоже очень нравилась и я выложил карты на стол, сказав, что это не блестящая идея сходиться в такой команде как наша, где все тесно связаны работой. И вообще она знала, что я знаю, что у нее кто-то есть в Париже, серьезные отношения. После этого разговора мы посмотрели друг на друга по-другому и еще сильнее сблизились, хоть и контролировали ситуацию. Если мы были не вместе, то писали друг другу по электронной почте каждый день, и до сих пор это так. Она считает меня интересным. Это до сих пор меня изумляет.

Когда мне предложили новую работу и команда распустилась, Грейс закончила те свои отношения, и с тех пор мы вместе. Это действительно хорошо, но сейчас у нее появились сомнения насчет переезда сюда. С точки зрения работы, возможно, это не самое умное решение. Ей ведь тоже надо заботиться о карьере.

 

То, что Уоррен Дейл рассказал о своей личной жизни, утвердило терапевта во мнении, что его трудности лежит в секторе привязанности, а не автономии, как изначально предполагалось его жалобой. Было очевидно, что в этой области обнаруживался сценарий: он развивал привязанность к своей жене, а потом и подруге, когда им удавалось показать ему, что они его ценят. Это была проблема родства – потребности в том, чтобы быть принятым, и серьезных сомнений в себе. Его удивление по поводу того, что Грейс воспринимает его интересным и привлекательным, укрепило гипотезу о том, что в какой-то момент развития его чувство самоуважения было сильно нарушено. Не вызывало удивления стремление его сына походить на него, выразившееся в вопросе: «Я тебе нравлюсь, папа?» Вполне вероятно, что причиной сильной тревоги мальчика была такая же неуверенность в том, вызывает ли он одобрение, рассматривают ли его как приносящего ценность своей семье. Этот сценарий также заставил терапевта задуматься о том, чтов первую очередь Уоррену Дейлу было необходимо убедиться в том, что терапевт относится к нему с одобрением и уважением , прежде чем он сможет рассчитывать на помощь и сможет доверять терапевту.

К этому времени еще не была достигнута договоренность относительно цели терапии. Терапевт предположил, что первоначальная жалоба пациента направляет их по ложному пути. Вместе с тем, обнаружились трудности в сфере межличностных отношений, но безразличное отношение к ним пациента показывало отсутствие у него сознательного понимания конфликта или даже какого бы то ни было интереса к этой области. Здесь отмечалось отсутствие соответствующего аффекта, и это требовало исследования.

Тогда же Уоррен Дейл невзначай сделал новое открытие. Он вернулся к вопросу, заданному терапевтом раньше: обсуждал ли он развод с женой. Он сказал, что очень скоро ему придется решить и что-то сказать ей, так как ему сказали, что в течение 2 месяцев он снова должен будет сменить местоположение, на этот раз переехать на Западное побережье. Он ждал нового повышения со значительным увеличением заработной платы и прав льготной покупки акций, что означало его превращение в мультимиллионера в течение нескольких ближайших лет. Он думал, что ему стоит сейчас развестись с женой. Вместо того, чтобы перевозить ее с сыном, он предпочитал оставить их жить в доме, а себе приобрести квартиру в новом месте.

Новая информация утвердила терапевта в предположении о том, что ощущение пациентом своей неадекватности в секторе автономии было необоснованным и, что его тревога могла происходить из некоторых проблем в секторе привязанности. Терапевт решил обращать больше внимания на эту область, чтобы узнать, не было ли в его предыдущем опыте каких-либо моментов, прояснение которых поможет понять, что происходит и, что можно сделать для пациента и вместе с ним в течение относительно короткого времени, определенного нами для терапии. Какую историю могла скрывать его эмоциональная невозмутимость? Терапевт предложил пациенту поговоритьо его детстве.

Уоррен Дейл с готовностью и без каких-либо колебаний начал свой рассказ том, что был единственным ребенком в семье, всегда знавшим, что он нежеланный ребенок, рожденный по стечению обстоятельств. Его родители были юристами, оба еще были живы. Оба были алкоголиками, и они постоянно ссорились. Чем больше они пили, тем более ожесточенно ссорились. Поскольку они были заняты друг другом, у них было мало времени для него. Он был предоставлен заботам нянь, домработниц или еще кого-то, кто находился в этот момент в доме. Несмотря на эмоциональное пренебрежение, они требовали от него послушания и высоких достижений в школе. Он действительно преуспевал, надеясь, что это вызовет их одобрение, но никогда не получал его. Его редкие неудачи в учебе, тем не менее, вызывали жесткую критику и угрозы отправить его в школу-пансион, где, как ему внушали, он узнает, как справиться с ленью.

Он вспомнил случай, когда ему было 9 или 10 лет и он получил очень высокие оценки и похвальные отзывы в школе. Он ожидал, что на этот раз наверняка обрадует родителей. Он вышел к ужину с ведомостью с оценками, но его мать ничего не сказала по этому поводу, а отец также не выказал никакого интереса после того, как убедился, что сын не получил плохих оценок ни по одному из предметов. Пациент вспомнил, что в этот ужин его сильно тошнило, у него закружилась голова, и его вырвало прямо на скатерть на столе. Родители, выразив чувство отвращения, убрали за ним и уложили его в постель, где он заснул. Его следующим воспоминанием было то, что он стоит наверху лестницы и снова и снова кричит им: «Вы что, не рады, что я у вас есть?» К этому моменту мать и отец уже занялись выпивкой и бесконечным выяснением отношений. Они не слышали его и, в конце концов, он вернулся в постель.

Насколько он мог припомнить, время от времени он пытался вклиниться в ссоры родителей и умолял их остановиться. Но это заканчивалось лишь тем, что они обращали свой гнев против него. Когда пришло время отправить его в школу-пансион для получения среднего образования, он был рад, что может сбежать.

Эта история еще больше укрепляла предположение о том, что с точки зрения развития актуальная проблема Уоррена Дейла находилась в секторе привязанности. Его родители, по-видимому, имели эмоциональный дефект, выражающийся в неспособности обоих выражать какие-либо чувства кроме гнева. Для меня это значило, что они жили в состоянии хронической аффективной перегрузки, с которой не могли справиться ни вербально, ни посредством какого-либо еще адекватного поведения. Внушающим надежду был тот факт, что пациент, будучи ребенком, не потерял надежду: он помнил, как старался убедить родителей выражать ему любовь хотя бы тогда, когда он соответствовал их ожиданиям. Но это совсем не обеспечивало того, что он эмоционально отреагирует на подобную возможность, предоставленную терапией. Меня, безусловно, беспокоило отсутствие у него чувств в отношениях с женой и его неспособность понять потребности сына. Учитывая краткосрочность терапии, я полагал, что не смогу даже начать работу над ослаблением его жесткой защиты от эмоциональных переживаний. Однако, если он смог бы позволить себе использовать благоприятную среду психотерапевтических отношений для повторного переживания – а не только для воспоминания – превратностей его желаний, тогда, на мой взгляд, у нас будет шанс добиться чего-то стоящего.

Диалог, который последовал за воспоминаниями об истории детства, убедил терапевта в том, что в данном случае действительно было с чем работать: напрямую и незамедлительно. Теперь стало возможно наметить цель терапии, заключающуюся в том, чтобы познакомить пациента с его собственными эмоциональными потребностями в наиболее приемлемой для него манере.

П: Не знаю… Что-то накатывает… какая-то грустная волна… (У него наворачиваются слезы).

Т: Вы грустите о том мальчике, что стоит наверху лестницы.

П: (Не скрывает рыдания).

Т: (После того, как пациент вытирает глаза). Мне кажется, теперь я лучше понимаю, зачем вы пришли. Со стороны кажется, что вы великолепно приспособились к жизни и много чего добились, тем не менее, успех не может решить проблему, которая вас беспокоит. Это парадокс, но чем вы успешней, тем менее счастливым вы становитесь. Достижения не лечат эту боль, так же как когда вы получали одни пятерки, а родители не реагировали на это с гордостью.

П: Я уже очень давно ни о чем таком не думал.

Т: Слишком больно, и вы выбросили это из головы, и искали причину своего беспокойства в чем-то другом.

П: Если задуматься, вы, наверное, правы. На работе я без проблем справляюсь со всеми конфликтами, а вот конфликт между своими родителями был мне не по силам. (То, как Уоррен Дейл понимает сказанное мной, показывает, что ориентация состоялась и, как видно из его высказывания, умственно он освободился, чтобы сосредоточиться на разрешении своей трудности. Пустота, занимающая место аффекта, теперь сменилась интересом, и я могу предположить, что сейчас он в состоянии доверять мне в процессе нашего движения вперед).

Т: Точно. В этом смысле важно не то, как вы сегодня обращаетесь с конфликтами, а то, о чем они вам напоминают. В этом и состоит проблема.

П: И что же мне делать со всем этим пониманием?

Т: О, оно само даст о себе знать. Вспомните, сколько вещей вы узнали в школе. Кто знает, к чему ведет знание таблицы умножения и правил грамматики, когда мы впервые с ними знакомимся? Но со временем мы начинаем их использовать, каждый по-своему.

П: Вы думаете, это настолько фундаментальные вещи?

Т: Безусловно. То, о чем мы говорим, ваша эмоциональная жизнь, это фундаментально.

П: Почему я чувствую такую усталость?

Т: Вы ищите свой путь в неизвестной стране. От этого всегда устаешь.

П: Это как начать новый проект с людьми, с которыми раньше не работал?

Т: Да, именно это я имею в виду.

Последняя часть сессии обнадежила терапевта: то, что пациент мог быстро проводить обоснованные аналогии и соотносить новый опыт, полученный в терапии, со знакомыми, ранее опробованными событиями, убеждало в возможной пользе терапии.

За первую сессию удалось многого достичь: была установлена цель и намечен план действий по ее достижению. Пациент познакомился со своими прошлыми и настоящими переживаниями и почувствовал большую уверенность, соприкасаясь с ними. Терапевт убедился в том, что если установлена связь (родство), можно заниматься коррекцией эмоциональной недостаточности пациента. С точки зрения решения проблем, после проведения ориентации пациент показал, что способен справляться с чувствами, размышлять о них, а также точно и содержательно выражать их. .

Баш отмечает, что до встречи с данным пациентом им было установлено правило делать первоначальное интервью длиннее обычной сессии – полтора часа. Он подчеркивает полезность такой длительности для исследования проблем пациента и установления терапевтической цели в рамках ограниченной во времени психотерапии. Можно достичь значительно большего, если преждевременно не прерывать процесс знакомства с пациентом и его проблемами. В случае с Уорреном Дейлом, учитывая предстоящий ему вскоре отъезд из города, было решено продолжать работу в этом же режиме. Баш также пишет о том, что хотел предложить пациенту встречаться чаще, чем раз в неделю, но отказался от этой идеи, так как предположил, что ему может понадобиться больше времени между сессиями, чтобы интегрировать то, что он переживал на сессиях, с другими сторонами его жизнедеятельности.

На второй сессии Уоррен Дейл спонтанно продолжал говорить о своих детских впечатлениях. Его рассказ укрепил предположение терапевта о том, что пациент вырос в семье, где редко или вообще никогда не допускали адекватного проявления или выражения любви и нежности. Его позитивный эмоциональный отклик на на происходящее на первой встрече и то, как он проводил аналогии, чтобы интегрировать содержание первой сессии с остальным своим опытом, показало, что теперь он в большей степени способен доверять терапевту и принимать последнего в роли ведущего и поддерживающего.

Это позволило терапевту сделать следующий шаг: как только представилась возможность, терапевт объяснил пациенту, что представляет собой эмоциональное развитие. Он рассказал о базовом процессе общения, благодаря которому ребенок с рождения может быть понят и, в свою очередь, может понимать психическое состояние родителей задолго до того, как возникнет речь. Пациента впечатлила мысль о том, что чувства и эмоции, как позитивные, так и негативные, возникают в процессе стремления достичь соответствующей возрасту компетентности. Он понял, почему его повторяющиеся неудачи вызвать интерес у родителей привели к тому, что он стал избегать мобилизации аффекта, начал уходить в молчание и автономную деятельность, когда чувствовал, что нет надежды на поддержание связи.

Терапевт и пациент продолжили говорить о смещенном страхе пациента перед конфликтом и решили, что на этот раз его беззащитность перед конфликтом, возможно, оживила давний страх потерять родителей. Пациент согласился: развод был постоянной темой родительских ссор. Рассказывая об этом, он добавил, что сейчас, когда он имеет дело с конфликтами, он всегда боится возникновения ощущения напряжения в грудной клетке и в желудке. Это сопровождает его деятельность как руководителя и убивает все удовольствие, которое он мог бы испытывать от работы. Терапевт предположил, что его переживания были непереработанным аффектом, строительным материалом для чувств и эмоций(Basch, 1988). Он обратил внимание пациента на то, что если бы в прошлом не было никого, кто мог бы разговаривать с ним, он бы никогда не научился думать и выражать свои мысли на английском языке. Неспособность его родителей говорить с ним на языке эмоций привело к появлению у него ограничений в этой области. Все, что было доступно для них в плане эмоций, заключалось в гневе, и это представляло собой крайне ограниченный аффективный запас. Отклик пациента подтверждал, что он хорошо понимает, о чем говорит терапевт.

В конце второй сессии пациент сказал: «Я очень доволен тем, чем мы сегодня занимались», и протянул терапевту руку, которую тот крепко пожал. Так пациент признал связь, установившуюся между ними, и подтвердил то, что почувствовал себя принятым, понятым и оцененным.

Следует добавить, что его готовность к пониманию слов терапевта не зависела от высокого уровня его интеллекта. Баш подчеркивает: обычно пациенты не испытывают трудностей в понимании и применении дидактических построений, описывающих процесс развития. Такие построения уменьшают расстояние между терапевтом и пациентом, который подчас чувствует себя неоправданно некомпетентным в присутствии специалиста. Позволяя своим пациентам принять участие в процессе своего мышления, терапевт показывает, что их не разделяет пропасть, что терапевт и пациент имеют дело не с чем-то таинственным, а с человеческим опытом переживания чего-то болезненного, но так или иначе разрешимого. Такой подход не только уменьшает чувство стыда, часто рождаемого ролью пациента, но и дает пациенту надежду на контроль, открывает возможность для компетентности и создает атмосферу, благоприятствующую выполнению предстоящей работы.

Данная сессия является хорошим примером того, что разделение терапии на аффективную (динамическую) и когнитивную (обучающую) является искусственным и нецелесообразным. Объясняя пациенту, что такое аффективное развитие, терапевт не только обучал его, но и как хороший и надежный родитель выражал свою заинтересованность и заботу о его благополучии и дальнейшем развитии. Внимание к аффективным потребностям пациента, не подкрепленное усилиями, направленными на укрепление автономии, будет столь же неэффективным, как и попытки помочь пациенту на когнитивном уровне, не учитывающем отношение к терапевту и аффективное развитие пациента.

Третья сессия началась с того, что Уоррен Дейл рассказал о том, что стал чувствовать себя спокойнее. На выходных он проводил больше времени с сыном и действительно обращал на него внимание. Он был поражен тем, насколько маленький Уоррен – или Буч, как его называли – был нервный и раздражительный. Казалось, ничто не приносит ему удовольствия или не удерживает его внимания надолго. В пятницу ночью, когда мальчику приснился кошмар и он пошел и попытался успокоить его, Буч кричал, пока не пришла его мать и не обняла его. В субботу ночью он опять проснулся от ужаса. Уоррен Дейл опять пришел в спальню мальчика и на этот раз просто посадил его на колени и сказал: «Папа любит тебя и так рад, что ты его сын». Буч сразу успокоился и через несколько минут опять заснул. На следующий день УорренДейл заметил, что с Бучем стало намного легче общаться, он решил съездить с ним вдвоем за город, и поездка прошла очень хорошо. Он также заметил, что сам он тоже был менее напряжен и мог спокойно сидеть, не принуждая себя делать что-то каждую минуту. «Как будто вы выучили еще один язык», – отреагиовал терапевт, признавая эмоциональное состояние пациента.

Затем пациент заговорил о растущей дистанции между собой и своей женой. Он опять отнес это к рождению сына, когда он начал чувствовать себя заброшенным из-за того, что его жена была занята ребенком. В свою очередь он также отстранился, а его жена, казалось, была довольна таким положением дел. Он никогда не пытался изменить его. Они очень гордились тем, что никогда не ссорились и что он не собирался вступать в порочный круг взаимных обвинений, как его родители.

Терапевт предположил, что дело было не только в трудностях в обращении с конфликтом, из-за чего он никак не боролся с изоляцией в отношениях с женой после рождения сына, но и в потребности избежать стыда, сопровождающего любую просьбу о понимании со стороны жены. Это было повторением того, что происходило с ним в детстве. Несмотря на то, что эпизод на лестнице был ярким мучительным воспоминанием, безусловно, это был не единственный случай, когда он отчаянно нуждался в аффективном признании и не получал его. Терапевт объяснил, что когда мы выражаем надежду на получение определенного отклика и остаемся незамеченными или получаем отказ, то желание со всей своей интенсивностью обращается в стыд – болезненное ощущение собственной несостоятельности. Если это происходит достаточно часто, мы понимаем, что обращение к другому может привести только к непониманию или отказу, и избегаем подобных ситуаций. Мы перестаем пытаться получить то, в чем отчаянно нуждаемся. Так Уоррен Дейл, ожидая, что будет еще сильнее унижен, не пытался установить контакт с женой. Терапевт также отметил, что, если бы не изменение в его отношении, его сын, вероятно, скоро перестал бы повторять все время «Я тебе нравлюсь, папа?» Устыдившись своей потребности, он бы отстранился от эмоционального контакта так же, как сделал он сам. После этого пациент вспомнил несколько случаев, в которых его мать будто специально выставляла его на смех, заставляя испытывать сильный стыд. Он связал свой почти фанатичный перфекционизм с этими чувствами: если предусматривать все непредвиденные обстоятельства и не оставлять возможности для ошибки, то никто не сможет обвинить и устыдить его, и он будет в безопасности. Терапевт согласился с ним, поддерживая тем самым его рассуждения.

Баш описывает происходящее на четвертой и пятой сессиях. Пациент заметил, что чувствовал страх по пути на сессию. В последние дни он обнаружил, что плачет в машине: так одиноко ему было. Произошло изменение: теперь его не тревожил происходящее на работе. Он почувствовал, что нуждается в том, чтобы понять, как научиться достигать удовлетворения в эмоциях и устанавливать эмоционально наполненные отношения. Терапевт выразил свое понимание этого страха: пациент быстро продвигался вглубь территории, ранее закрытой для него. Страх, что то, что он узнает о себе, может переполнить его, был совершенно закономерным. В детстве никто не научил его адекватному обращению со своими чувствами, поэтому он был вынужден неосознанно защищаться от сильных эмоций так, как только мог, и появление сильных эмоций в терапевтических отношениях не могло не внушать страх. Тем не менее, он ежедневно демонстрировал самому себе пользу от исследования этой стороны своей жизни и, как акцентировал терапевт, свою способность продуктивно решать проблемы в этой области. Поэтому страх не мог остановить его, ему было нужно продолжать узнавать больше о себе.

Своим вмешательством терапевт подчеркнуто продолжал поддерживать новое глубинное понимание, обретенное пациентом. Хоть пациент демонстрировал свою способность самостоятельно прогрессировать, было бы серьезной ошибкой оставаться молчаливым или безучастным в то время, как он рассказывал о своих достижениях. В данном случае работа шла на двух уровнях: подтверждая его размышления и исследования себя, терапевт побуждал взрослого Уоррена Дейла продолжать усилия, а поддержка терапевта и испытываемое им удовольствие от продвижения пациента были направлены на ребенка, которым тот когда-то был и предоставляли аффективную обратную связь, в которой он тогда нуждался. Другими словами, терапия предоставила ему корректирующий эмоциональный опыт.

Глубокое понимание, которого достиг пациент в отношении своей аффективной жизни, и эффект, который оно оказало на его отношения в семье, убедили терапевта в верности оценки его ситуации. Цель, установленная для работы – помочь пациенту научиться быть эмоционально эффективным, оказалась действенной на практике, и пациент достиг больших сдвигов в этом направлении. К счастью, его способность к аффективному развитию, похоже, не сильно пострадала, и когда терапевт смог сформулировать проблему понятным для него образом, он оказался способен использовать свои значительные ресурсы для продуктивной работы. Он смог увидеть себя в своем сыне и в процессе реагирования на аффективные устремления мальчика начал излечиваться сам.

Помимо объяснений и руководства процессом благоприятное продвижение процесса лечения также было обеспечено использованием потребности пациента в позитивном переносе, которую он столь ясно выражал. Баш пишет, как на опыте убедился в том, что успешные мужчины и женщины, приходящие на прием – самодостаточные, уверенные в себе и вполне состоявшиеся – на самом деле почти до отчаяния нуждаются в надежном и эффективном родителе. Другими словами, их стремление к доверию и признанию подкрепляется готовностью терапевта активно руководить процессом. Для краткосрочного лечения чрезвычайно важно, чтобы родительская и воспитательная деятельность терапевта была в большей степени направлена на развитие пациента и обретение им компетентности здесь и сейчас, а не на регрессию и погружение в превратности своего детства.

Терапевтическое руководство оказывается очень эффективным средством удовлетворения потребности пациента в надежной, оказывающей поддержку фигуре. Отклик Уоррена Дейла на действия терапевта в этом направлении ясно указали, что вмешательства достигли цели: он по-своему использовал услышанное для разрешения некоторых трудностей, которые он видел в своей жизни.

Пациент начал работать в более разумном режиме и каждый день ездил домой. Его сын хорошо реагировал на то, что он проводил с ним время, но неудивительно, что он все еще вел себя как трудный ребенок, хотя и в меньшей степени. Наблюдая за тем, насколько он мог рассердиться, даже будучи слегка чем-нибудь расстроенным, жена пациента задумалась о том, не ее ли вина в том, что она слишком избаловала его, ведь он был их единственным ребенком. «Нет, причина во мне», – ответил пациент.

После того, как Уоррен Дейл начал заниматься семьей и посвящать время и силы домашней жизни, он обнаружил, что его жена стала больше походить на энергичную и интересную женщину, на которой он когда-то женился. «Она прекрасно выглядела и просто сияла, когда мы пошли в церковь в прошлое воскресенье. Я вижу, что это я создал проблемы между нами, а не она», – сказал он. Терапевт отметил, что его чувствительность к реальному или кажущемуся пренебрежению заставила его отстраниться от жены после рождения их ребенка. Вместо того чтобы разделить с ней заботу о ребенке он автоматически – иными словами, бессознательно – расценил ее интерес к маленькому сыну как исключительный и исключающий. Он повел себя так, словно ее любовь к ребенку так же, как соединяющий его родителей гнев, был связью, не оставляющей пространства для него.

Уоррен Дейл рассказал о том, что они с женой несколько раз подолгу обсуждали многое из того, что он узнал о себе во время терапии. Она была внимательна и радовалась возможности ощутить себя включенной. Он сказал, что почувствовал себя так, будто снова влюбляется в жену. «Это какой-то другой, менее хрупкий вы, который может позволить себе вновь испытать счастье в любви», – сказал терапевт. Он больше не думал о разводе и осознал, что ему придется закончить отношения с Грейс. У него были и другие любовницы за время брака, но теперь он впервые увидел, что окончание отношений было не просто практическим вопросом. Это затрагивало чувства другого человека. Он решил поговорить с Грейс и донести до нее то, что с ним происходит, и попросить о понимании.

Признание пациентом той роли, которую он играл, или, точнее, не мог играть до нынешнего момента в воспитании своего сына, его осознание огромного собственного вклада в дистанцию, существующую между ним и его женой, и внимательное отношение, которое он проявил к вопросу расставания с Грейс, убедили терапевта в том, что пациент способен к эмпатическому пониманию – наивысшей форме развития аффекта. Иными словами, больше он не отрицал свои чувства и был вполне способен взглянуть на них со стороны и поставить себя на место другого, опосредованно постигая эмоциональный опыт этого другого.

Сессии прервались, когда пациент на неделю уехал в командировку в Европу. Первое, что он сказал, когда вернулся, было то, что он очень остро ощутил пропуск сессии. Он думал о том, как будет чувствовать себя через несколько недель, когда переедет на Западное побережье. Он не хотел встречаться с другими терапевтами. Он хотел знать, можно ли будет позвонить терапевту, если понадобится, и терапевт ответил положительно.

Баш отмечает, что даже если бы пациент не заговорил о том, что лечение подходит к концу, он сам поднял бы эту тему. В своей возможном комментарии, пишет Баш, он заметил бы, что работа проходит хорошо и что пациенту удалось понять не только то, как его прошлое влияет на его сегодняшнее поведение, но и приобрести психологические средства, позволяющие продуктивно использовать свое понимание после окончания терапии. После этого важно было бы дождаться отклика пациента.

Терапия, основанная на модели развития, не предлагает стандартной формулы, направляющей деятельность терапевта ни в период окончания лечения, ни на какой-либо другой стадии. Терапевту следует проявлять гибкость и идти навстречу пациентам в том, что касается окончания, особенно когда внешние обстоятельства усугубляют проблему. Баш пишет, что как правило он соглашается поддерживать контакт посредством писем, телефонных разговоров или периодических встреч, если таковые возможны.

Пока пациент был в Париже, он встретился со своей подругой и рассказал ей о своем намерении остаться с женой и сыном, уделяя внимания тому, как он пришел к такому решению. Вместо того, чтобы пытаться уклониться от ее эмоциональной реакции, вначале – смятения, а затем уныния, он использовал свое углубленное понимание эмоциональной жизни, помогая ей справиться с разочарованием и утешая ее. Они расстались друзьями. Он заметил, что, несмотря на то, что он испытывал напряжение, он не слишком много пил. Потом он рассказал терапевту о том, чего тот не знал раньше: в прошлом он каждый вечер выпивал не менее 3-4 бокалов мартини, когда чувствовал напряжение. Теперь же он с удовольствием выпивал бокал вина на ужин, и это казалось достаточным. Терапевт и пациент пришли к выводу, что в алкоголе он пытался растворить свои эмоциональные трудности. Теперь, когда он нашел слова для переживаний и мог размышлять о них, ему не надо было топить их.

Дома он продолжал наблюдать за своим ранее нехарактерным для себя поведением. Например, когда его сын нечаянно выпустил их шотландскую овчарку со двора, он просто рассмеялся и превратил поиск собаки в их совместное приключение. Совсем недавно нечто подобное могло привести его в ярость. Он заметил, что и его сын, и он были спокойнее. Они могли расслабиться и не раздражаться друг на друга. Исчезли вопросы: «Я нравлюсь тебе?»

В работе с Уорреном Дейлом терапевт использовал свое понимание аффективного развития, чтобы познакомить пациента с этой областью развития. Вместо того чтобы ждать, когда терапия восполнит эмоциональные провалы или проблемы прошлого, пациенты часто оказываются в состоянии ускорить процесс, делая для других – особенно для детей, а иногда для супруга или партнера – то, что не было сделано для них. Действительно, делать оказывается эффективнее, чем получать.

На последней сессии, оценивая ход своей терапии, пациент поделился самым сильным впечатлением от работы. Это была интерпретация о том, что причина, по которой он боялся конфликтов, была в его страхе потерять родителей. Он описал несколько столкновений на работе, случившихся в последнее время, разрешая которые, он не приходил в душевное смятение. Он стал лучше справляться с чувством тревоги, научившись встречаться с прошлым, которое печалило его, но которое он мог отделить от настоящего. Это была последняя сессия. Через 2 месяца пациент позвонил терапевту и сообщил, что у него все хорошо и он работает над теми проблемами, которые они обсуждали. Короткое послание на Рождество вновь подтвердило его продвижение вперед.

Даже если бы лечение Уоррена Дейла не было искусственно ограничено его переездом, вероятно, оно не продолжилось бы значительно дольше. Как только мы перестаем исключать возможность для краткосрочной психотерапии, подчеркивая проблемы, разрешение которых займет много времени и недооценивая способность пациента вносить свой вклад в выздоровление, мы можем быть приятно удивлены той энергией, которую привносит в процесс изменения пациент. Баш убежден в том, что многие пациенты, подобно Уоррену Дейлу, способны мобилизовать такие качества, которые ранее не были очевидны или проявлялись только в других секторах развития, как только они начинают ориентироваться в своей ситуации.

 

Заключение

В статье была представлена краткосрочная ориентированная на развитие психотерапия – одна из наиболее оригинальных моделей ограниченной во времени терапии не только среди существующих подходов краткосрочной терапии, основанной на психологии самости (Серговская, Ягнюк, 2013), но и среди созданных моделей краткосрочной динамической терапии, в целом. Общая цель краткосрочной ориентированной на развитие психотерапии заключается в формировании и укреплении у пациента чувства самоуважения, являющегося основой адаптивного, компетентного функционирования. Терапевт стремится к созданию ориентации на восстановление, для чего ему необходимо получить представление не только об областях неадаптивного функционирования, но и о сильных сторонах пациента. Таким образом, фокусом психотерапии становятся устойчивые способы компетентного функционирования, активируя которые, во многих случаях можно добиться укрепления самооценки и восстановления связности самости пациента. В некоторых случаях можно добиться даже большего через корректирующий эмоциональный опыт и развертывание прерванного процесса в одном или нескольких секторах развития.

 

Basch’ Short-term Development-oriented Psychotherapy

Annotation 

The article presents a model of brief therapy based on the psychology of the self by H.Kohut and development model created by M.Bash. The presented clinical examples illustrate practical application of the short-term development-oriented psychotherapy and demonstrates its special potential for using in the setting of time-limited psychotherapy. 
Keywords: psychotherapy, affects, self-object, positive transference, model of development, competence, spiral of development.

Литература: 
  • Кохут Х. Анализ самости: Систематический подход к лечению нарциссических нарушений личности. М.: Когито-Центр, 2003.
  • Серговская В.Н., Ягнюк К.В. Сфокусированная на самости краткосрочная психотерапия. Ежегодник по психотерапии и психоанализу 2013, (Ответственный редактор: Ягнюк К.В.), Когито-Центр, 2013.
  • Basch M.F. Empathic Understanding: A review of the concept and some theoretical consideration. Journal of the American Psychoanalytic Association, 101-126, 1983.
  • Basch M.F. How Does Analysis Cure? An Appreciation. Psychoanalytic Inquiry, 6, 403-428. 1986
  • Basch M.F. Understanding Psychotherapy. The Science behind the Art. New York: Basic Books, 1988.
  • Basch M.F. Practicing Psychotherapy. A Casebook. New York: Basic Books, 1992.
  • Basch M.F. Doing Brief Psychotherapy. Basic Books, 1995.
  • Gedo J.E. The Mind in Disorder. Hillsdale, HJ: The Analytic Press, 1988.
  • Karen R. Becoming Attached. New York: Warner Books, 1994.
  • Kohut H. How Does Analysis Cure? Chicago: University of Chicago Press. 1984.
  • Meltzoff A.N. Foundations for Development a Concept of Self: The Role if Imitation in Relating Self to Other and the Value of Social Mirroring, Social Modeling, and Practice in Infancy. In D. Ciccetti & M. Beeghly (Eds.). The Self in Transition: Infancy to Childhood. (pp. 139-164). Chicago: University Press. 1990
  • Stern D. Interpersonal World of Infant. New York: Basic Books, 1985.
  • Tomkins S.S. Affects as Primary Motivational System. In M.B. Arnold (ed.). Feelings and Emotions (pp. 101-110). New York: Academic Press, 1984.