Фокус в краткосрочной интерпретативной психотерапии: дилеммы, ловушки и препятствия как проблемы-мишени

Год издания и номер журнала: 
2002, №2
Автор: 
Комментарий: Статья впервые была опубликована в журнале British Journal of Psychiatry, 134, 1979, pp.46-54
Перевод: М. Немировская

В данной статье рассматривается необходимость фокуса в краткосрочной интерпретативной психотерапии и предлагается новый подход, в котором связанные с проблемами конструкции пациента относительно себя самого и своих отношений с другими обозначаются и выражаются в форме дилемм, ловушек и препятствий. Предполагается, что такие формулировки позволяют пациенту и терапевту разделять предварительные гипотезы относительно целей терапии и предлагают метод измерения их достижения.

Имеет место растущее количество свидетельств тому, что краткосрочная психотерапия, которая использует концепции и методы, имеющие психоаналитические корни, является эффективным методом лечения широкого спектра невротических расстройств, включая некоторые случаи тяжелых нарушений. (Malan, 1976; Sifneos, 1972). Слоэйн (1975), сравнивая методы, основанные на психоанализе с поведенческой терапией, обнаружил, что оба подхода примерно одинаково эффективны. В сравнении с динамическими терапевтами поведенческие терапевты вели себя более активно и были в большей степени сосредоточены целях. Большинство авторов утверждают, что успех в краткосрочной интерпретативной терапии, противопоставляемой психоанализу или долгосрочной терапии, зависит от адекватной мотивации пациента, высокого уровня включенности в терапевтический процесс, активности терапевта и ясного определения фокуса лечения.

Цель данной статьи - предложить способы концептуализации фокуса интерпретативной психотерапии. Принятие жалоб пациента в качестве проблем-мишений приемлемо для бихевиористов и для психиатров-эклектиков, но не удовлетворяет динамического терапевта, который заинтересован также скрытыми процессами, которые пациент, по меньшей мере, изначально, не осознает (Candy et al, 1972). Однако, психоаналитики, так и не решили проблему описания своей работы в своих собственных понятиях. Малан (1976), который широко занимался этим вопросом отметил, что "глубокие" формулировки психоаналитиков как правило весьма субъективны, а поверхностные представляют собой небольшую объяснительную ценность. Изучение ряда историй случаев показала, что в большинстве случаев для определения фокуса терапии использовалась весьма поверхностная психоаналитическая формулировка. Хотя Малан говорит, что наличие фокуса коррелирует с успешным результатом краткосрочной терапии, остается неясным, насколько пациент был согласен с выбранным фокусом, или насколько, на практике, выбранный фокус определял ход терапии. В большинстве случаев, он описывался в таких понятиях, как "исследование эдиповых проблем в переносе" или "работа над проблемами, связанными с зависимостью и агрессией".

Данная статья дает описание гораздо более конкретного метода определения фокуса терапии, которой может быть применен как в клинической практике, так и в исследованиях. Он возник в процессе клинической и исследовательской работы с использованием техники репертуарной решетки (Ryle and Lunghi, 1969, Ryle and Breen, 1972; Ryle and Lipshitz, 1975, 1976a, 1976b; Ryle, 1975) и основывается на убеждении, отстаиваемом и в других работах (Ryle,1978), что необходимые изменения, которые привносит психотерапия, будь она психоаналитической или поведенческой, лучше всего описываются в когнитивных понятиях. Цель метода состоит в том, чтобы определить на понятном пациенту языке те психические конструкции, которые лежат в основе его симптомов, трудностей и неспособности к изменению, а также соотнести лечение и оценку его эффективности с этими конструкциями.

В ходе первых сессий с пациентом в психотерапии, симптомы, болезненные переживания, нежелательное поведение и проблемы в отношениях с другими, которые привели к обращению за помощью, указывают на то, что с точки зрения пациента, является целями лечения. Эти цели могут быть определены с помощью шкал по оценке проблем-мишеней (Battle и др.,1966; Candy и др.,1972), которые затем при повторном измерении могут быть использованы для оценки прогресса в лечении. Однако, динамический терапевт захочет рассмотреть и изменить также убеждения, предположения, фантазии и способы защиты, лежащие в основе проблем пациента. Этот процесс ведет к пересмотру и переопределению проблемы и это новое определение должно обсуждаться с пациентом в приемлемых для него понятиях. Так же как интерпретация не должна слишком опережать его понимание, так же и новое определение должно быть описано на приемлемом для пациента уровне абстракции. На практике, это означает, что терапевт должен быть способен предложить пациенту предварительную формулировку того, что лежит в основании его трудностей. Для пациента это подразумевает связывание воедино новыми способами того, что он сообщил; эти способы должны выявить то, как восприятие и понимание мира пациентом обуславливает и поддерживает его трудности. Главным здесь является то, что в фокусе внимания находится способ восприятия и понимания пациента, что подразумевает тщательное рассмотрение особо релевантных вопросов. В этом смысле фокус терапии представляет собой набор согласованных и неизбежно ограниченных предварительных гипотез, а в случае краткосрочной психотерапии ограниченных также способностью пациента понять то, что предлагает ему терапевт. Эти ограничения определят охват последующей терапевтической работы, но тем не менее изначальный фокус не должен полностью предрешать ход работы.

Описание проблем пациента может быть достигнуто в ходе традиционного, недирективного интервью и будет основываться на рассмотрении как исторического материала, так и ранних проявлений переноса. При этом могут оказаться полезными также совместные интервью с супругом/ой или семьей. Эти формулировки могут расширяться с помощью более целенаправленных расспросов и данных психологического тестирования. В частности, метод репертуарной решетки, может быть полезен в выявлении области затруднений пациента, например, для обнаружения ограниченности потенциальных способов построения отношений с другими (Ryle, 1975; Ryle & Breen, 1972; Ryle and Lipshitz, 1976a).

Новое осуществляемое терапевтом определение проблемы, отражающее те психические процессы, которые привели к проблеме, предоставляет основу для расширения целей терапии, которые теперь включают достижение необходимых когнитивных изменений в тех областях, которые связаны с трудностями пациента. В свою очередь, формулировка этих целей може использоваться для периодической оценки изменения.

Предполагается, что невротические трудности, в частности потеря чувства личной инициативы или самоэффективности, которые являются частью переживаний большинства пациентов (Bandura, 1977), и неспособность пациента к изменению связана с понятиями, с помощью которых он конструирует свой мир, и что эти понятия будет полезным концептуализировать как дилеммы, ловушки и препятствия. Возможность изменения мала, пока пациент считает, что его поступки - это решение дилеммы, пока его взаимодействие с другими переживаются как ловушки, или пока существуют (или кажется, что существуют) препятствия для изменения. Степень осознания этого, как изначальная, так и достигаемая в ходе терапии, будет конечно же различной. Первейшей задачей динамической терапии является расширение такого понимания; как только эти формулировки становятся понятны пациенту, они могут стать одновременно и фокусом терапии и основой для периодического оценивания проблем-мишеней.

Определение дилемм, ловушек и препятствий

А. Дилеммы

Дилеммы выражаются в форме "или/или (ложные дихотомии, которые сужают возможности выбора), или "если, то" (ложная цепь связей, которая также препятствует изменению). Две распространенные дилеммы можно сформулировать следующим образом: "В отношениях с другими, я или близок с кем-либо и чувствую, что задыхаюсь, или прерываю отношения и чувствую себя одиноким"; эта трудная ситуация описана в истории про двух ежиков на снегу, которые без конца двигаются взад-вперед, потому что им холодно врозь и больно вместе. 2) "Я чувствую, что если я женщина, то должна быть равнодушной". Другая форма дилеммы была описана Роу (1970); пациентка с хронической депрессией создала конструкцию, в которой у нее было две возможности: или погрузиться в депрессию и оставаться человечной, или быть деструктивной и неприятной личностью. В целом, неадаптивные убеждения и поведение часто устойчиво сохраняются, поскольку очевидные альтернативы рассматриваются как более или менее одинаково нежелательные.

В. Ловушки

Ловушки обычно становятся результатом построения отношений с другими в условиях дополняющих друг друга дилемм. Супружеские и семейные терапевты уделяют особое внимание этим цикличным механизмам. Индивидуальные ловушки могут быть сформулированы следующим образом: "Я чрезмерно услужлив по отношению к другим, в результате я часто чувствую, что меня используют, это делает меня раздражительным и сердитым без причины; в результате я становлюсь виноватым, и это делает меня чрезмерно услужливым по отношению к другим…". В этом случае, неправильное восприятие вариантов межличностного взаимодействия (или использовать других, или быть используемым) приводит к поведению, которое подтверждает такое восприятие. Партнер, который разделяет эту дилемму, будет способствовать ее укреплению.

С. Препятствия

Важными преградами для изменения могут быть ожидаемые последствия такого изменения, и понятие "препятствия" используется в смысле "Я хочу измениться, но препятствие заключается в том, что…"; оно также может расшифровываться как "скрытые негативные аспекты целей". Эти последствия могут выражаться в действительной реакции других или только ожидаемой их реакции, или в таком поведении, которое предполагает, что такая реакция последует, даже несмотря на то, что известно, что такие ожидания не имеют реальных оснований. Бывает так, что терапевт обнаруживает, какие последствия пугают пациента, но сам пациент их не осознает. Эзриэль (1950) подчеркивал важность интерпретации пугающих последствий избегаемой реакции в групповой терапии. Последствия изменения смогут стать очевидными для пациента только, когда изменение действительно происходит, но тщательные изучение часто показывает, что изменения предвосхищаются. (Tschudi, 1977: Haley, 1963). Исключительное внимание к инфантильным корням невроза и к интрапсихическим, а не межличностным процессам может привести к пренебрежению таким изучением со стороны тех, кто работает в психоаналитической традиции, а понятия сопротивления и вторичной выгоды обеспечивают только частичное описание этих процессов.

Примером препятствия может служить агорофобическая пациентка, которая подвержена рецидивам, поскольку скрытый смысл ее выздоровления подразумевает невротическое заболевание супруга. Однако часто осознаваемые или бессознательные пугающие следствия изменения переполняет фантазии, как это бывает в распространенных юношеских эдиповых страхах, которые могут ограничивать самоутверждение или препятствовать достижению успеха, "как если бы", оно наносило ущерб или провоцировало родительскую месть. В таких случаях целью лечения должно быть осознание и последующий отказ от этого ложного следствия. Этот процесс может потребовать проверки реальности и пересмотра значения внушающего страх исхода ситуации - касательно окружающего мира и/или отношений переноса с терапевтом.

Дилеммы, ловушки и препятствия как проблемы-мишени

Как только дилеммы, ловушки и препятствия пациента определены, материал, который он приносит на терапевтические сессии и ход самих сессий полезно связать с этими базовыми формулировкам, которые, если они были правильно подобраны, будут иметь большую объяснительную силу. Разрешение дилемм, ловушек и препятствий становится целью лечения и основой для модифицированной формы оценивания проблем-мишеней, когда пациент определяет, насколько он все еще управляем теми условиями, которые характеризуются этими формулировками. Терапевт может независимо давать этому свою оценку.

Форма оценивания, использованная в настоящем исследовании как для оценки традиционных проблем-мишеней (ПМ), так и для оценки дилемм, ловушек и препятствий (ДЛП), представляет собой визуальный аналог шкалы, который доказал свою эффективность как средства измерения эмоциональных состояний (Atiken, 1969). Проблема, в том виде, в котором она определяется в начале терапии представлена точкой в середине линейной шкалы; желаемая цель или разрешение дилеммы, в том виде, в каком оно формулируется терапевтом и пациентом, представлена вершиной шкалы; нижний конец шкалы соответствует усугублению проблемы. Эти шкалы обычно могут быть сформулированы после двух-четырех сессий, и затем пациент может отмечать свое состояние на них с подходящими интервалами. Если в ходе последующей терапии, новое понимание скрытых проблем растет, это может быть отражено на добавочных шкалах. В настоящем исследовании, в котором преследовалась цель проверить возможность принятия этого метода оценки пациентами и ценность таких формулировок для фокуса терапевтической работы, оценивание делалось только пациентом, в присутствии терапевта, в конце сессий.

Распространенные дилеммы, ловушки и препятствия

В обследовании 25 действительных или недавних пациентов, проходящих терапию у автора, было выявлено шесть основных групп проблем. Группы перечислены ниже; у большинства наблюдались проблемы из более, чем одной группы. Пациенты, разумеется, выражали их в собственных понятиях.

1) Дилеммы отстраненности/опасности; или изолирован, или рискуешь. Эмоциональная близость вызывает страх потери себя или причинения себе вреда.

2) Дилеммы контроля в диаде; или контролируешь, или подвергаешься контролю; или властно дающий, или беспомощно получающий.

3а) Дилеммы "должен/не буду": обязательства, планы или намерения, переживаемые как обязательства, вызывают возмущенные жалобы, блокируются или саботируются, при этом утрачивается чувство способности выбирать или хотеть. Это обычно связано с:

3б) проблемами самоконтроля и доступа к чувствам, переживаемыми как альтернатива: либо жесткого контроля своего поведения и чувств, либо хаоса.

4) Инструментально экспрессивные дилеммы: обычно актуализируются в связи с половыми ролями, человек чувствует необходимость выбора между силой и чувствительностью или между мышлением и чувствами.

5) Ловушки: ловушки обычно являются отыгрыванием дилемм с другими людьми, которые поддерживают эту систему, играя противоположную роль в дилемме. Любые, из перечисленных выше дилемм, могут быть задействованы.

6) Препятствия: распространенный здесь паттерн - это страх последствий, реакций родителя или сексуального партнера.

Соотношение дилемм, ловушек и препятствий с психоаналитической теорией

Выше перечисленные дилеммы можно напрямую связать с психоаналитическими формулировками (например, Ericson, 1959: Mahler et al, 1975). Номера 1 и 2 можно рассматривать в связи с вопросами сепарации, индивидуации, базового доверия и оральной стадии; номер 3 - как имеющий отношение к автономии против стыда и сомнения, а также анальной стадией; а номер 4 - к эдиповой стадии. Порядок, в котором они перечислены, соответствует движению от ранних к поздним стадиям детского развития; их интенсивность и охват сильно варьируются. Например, первая дилемма может присутствовать в крайней форме у шизоида, или в мягкой форме быть частью более или менее нормального подросткового кризиса. Ловушки, в психоаналитических терминах, представляли бы собой межличностное проявление интрапсихических процессов, в частности примитивных защит расщепления или проективной идентификации, а препятствия были бы связаны с фантазией, и с защитой Эго от сил Ид и Супер-Эго одновременно. Психоаналитическая теория постулирует, что более серьезные трудности отражают ранние детские конфликты и более ригидные и генерализованные защиты; на практике, заключение о стадии инфантильного развития обычно основывается на интенсивности и степени существующих ограничения поведения и опыта.

Описание невротических трудностей в предложенных здесь понятиях не противоречит психоаналитической модели. Оно отличается лишь тем, что преследует целью дать характеристику процесса, а не происхождения проблем, и, следовательно, использует простой и доступный пациенту язык. В любом случае, считать, что истоки этих паттернов нужно искать в инфантильных отношениях, не значит полагать, что это объяснение должно сообщаться пациенту. Такие объяснения не всегда помогают, так как интерпретация истоков проблемы может отражать, как утверждает Гурвиц (1975), окончательную гипотезу без какого-либо намека на какую-либо активность и изменение; пациентам больше помогают инструментальные гипотезы, указывающие на возможные альтернативные пути. Когда проблема пациента описывается в понятиях дилеммы, попадания в ловушку в межличностных отношениях, или препятствия, цель лечения ясна - достичь изменения в понятиях, которыми пациент пользуется при описании своего опыта. Такая формулировка не предопределяет способа достижения этого изменения: интерпретативные, рационально-эмотивные, когнитивные, поведенческие, индивидуальные, семейные, групповые методы терапии, даже магия - все может быть эффективным и не исключает друг друга.

Дилеммы, ловушки и препятствия в клиническом сеттинге

Определение целей лечения в терминах проблем-мишеней, дилемм, ловушек и препятствий и периодическое оценивание пациентом своего состояния по мере продвижения в терапии предпринималось с группой пациентов, с которыми проводилась краткосрочная терапия; ниже приведены некоторые данные, полученные в течение первых четырех или более месяцев терапии с момента первой встречи. Отбор случаев для лечения основывался на тех же критериях, которые приводит Малан (1976), а именно явная высокая мотивация, быстрое установление контакта между пациентом и терапевтом и подтверждения способности пациента извлекать пользу из комментариев терапевта в течение двух-четырех оценочных интервью, предшествовавших предложению начать терапию. Проблемы-мишени и дилеммы, ловушки и препятствия были сформулированы на основе первых трех-четырех сессий и в некоторых случаях снабжались данными тестирования методом репертуарной решетки. Затем они обсуждались с пациентом и при необходимости модифицировались. Это делалось, чтобы они были полностью понятными для пациента. Оценивание на шкалах повторялось с интервалом от трех до шести недель; терапия с большинством пациентов проводилась раз в неделю или в две недели.

Формулирование проблем-мишеней и дилемм, ловушек и препятствий

Процесс определения ПМ и ДЛП можно проиллюстрировать, рассмотрев первые четыре сессии Случая 1. В ходе первых четырех сессий с пациентом были выявлены следующие две проблемы-мишени, две дилеммы, и одно препятствие.

1) ПМ "Я переживаю депрессию и изолированность, мои чувства недоступны"

Цель: быть в контакте со своими чувствами и насколько возможно счастливым.

2) ПМ "Я запутан и нерешителен".

Цель: быть в меру решительным.

3) Дилемма: в отношениях с другими я либо испытываю близость и сверхзависимость, либо я прекращаю отношения и испытываю страх".

Решение: быть способным строить отношения, не теряя себя.

4) Дилемма: если я чувствую, что должен делать что-то, я чувствую, что не могу или не буду".

Решение: быть способным выбирать и делать то, что я выбрал.

5) Препятствие: если я буду жить полноценной жизнью, я разочарую, обижу своего отца, вызову у него зависть или как-то наврежу ему".

Решение: противостоять и освободиться от этого страха.

Источники этих заключений представлены в нижеследующем кратком описании первых четырех сессий, номера в скобках соответствуют пяти мишеням, перечисленным выше.

Случай 1.

19-летний студент первого курса обратился, будучи в депрессии (1), запутавшимся (2), и недовольным своим предыдущим опытом консультирования, последнее - из-за зависимости от психиатра (3), с которым он встречался для поддерживающей терапии ежедневно в течение последнего учебного года в школе. Он сказал, что работа была неэффективной, и временами ему хотелось бросить все и поехать автостопом по Европе (4). Он пытался вписаться в студенческий коллектив, но разочаровался после посещения нескольких анархических (?4) митингов, и почувствовал себя изолированным. Он был единственным ребенком в семье, и родители развелись, когда ему было 16: он жил с отцом, на которого сердился, и за которого чувствовал ответственность; его отец, по-видимому, был депрессивной и зависимой личностью (5). Дома у него осталась его постоянная девушка, от которой он чувствовал себя зависимым, которую ревновал, и ему казалось, что он не должен испытывать этих чувств (3). На вторую сессию он пришел с заявлением о том, что ему лучше, декларируя независимость (3), что последовало за получением писем от его девушки и его присоединением к группе поддержки защитников окружающей среды. Были отмечены свойственная ему поляризация зависимости и независимости, переходы от жалоб к вызывающему поведению, в результате чего инициатива последующего контакта была предоставлена ему. Он пришел на третью сессию неделю спустя, чувствуя себя парализованным, эмоционально опустошенным (4), совершенно неспособным работать, обсуждая, не бросить ли ему учебу, фантазируя о том, как его девушка заботилась бы о нем, осознавая при этом страх потерять себя в таких отношениях (3). Мысли о возможных переменах явно блокировались, что подразумевало страх улучшения своего состояния, который, и это было проинтерпретировано, возможно, был связан с восприятием своего отца как неуспешного, ущербного и в определенном смысле (как он подтвердил потом) сильно завистливого (5). На четвертой сессии он сказал, что был почти полностью инертным в прошедшие дни, не думал о вопросах, затронутых на сессии, (4) не делал никакой работы; (4) он был занят приготовлением плаката для защитников окружающей среды, но бросил, когда столкнулся с незначительной трудностью, не возобновил эту работу и в итоге подвел их. На этой сессии были согласованы проблемы-мишени и заключен контракт на краткосрочную терапию.

Этот пациент оставался в терапии в течение 5 месяцев. После двух месяцев терапии обнаружилась следующая дилемма, связанная с его долгой историей лечения у психиатра, которая была сформулирована так: "Если мне станет лучше, я окажусь ординарным или плохим человеком".

Оценка проблем-мишеней и дилемм, ловушек и препятствий в течение шестимесячной терапии

Случай 2

Аспирантка из-за границы пришла на прием, спустя шесть недель после приезда в Англию, жалуясь на волнение, депрессию, плохой сон, компульсивное поглощение пищи, эмоциональную опустошенность и неспособность работать. Ее симптомы начались после того, как она покинула свою страну. Будучи перфекционистичной, она была напористой, многого достигнувшей, лучшей студенткой на курсе. В своей семье она играла роль няни по отношению к своей матери, страдающей алкоголизмом, хотя и не пьющей в настоящее время. Ее реакцией на это в середине подросткового периода было заметное делинквентное поведение. Позже она стала уступчивым конформистом и хорошей ученицей. Как выяснилось, неосознаваемое возмущение по отношению к матери до сих пор играло существенную роль в ее симптомах, проявившихся после отъезда из дома. Терапия проходила раз в две недели в течение шести месяцев и фокусировалась на дилеммах, проистекающих из этой ситуации: ПМ и ДЛП перечислены на рисунке 1, на котором графически отображены периодические оценки. ДЛП были выявлены в ходе клинических интервью, кроме дилеммы "либо злостно контролирующая, либо уважительно подчиняющаяся", которая вытекала из диадной репертуарной решетки. Диадная решетка, выполненная этой пациенткой, была повторена в конце терапии, и можно было соотнести ее изменение с изменениями в оценке ДЛП.

Корреляции конструктов, имеющих отношение к данной формулировке в двух тестированиях приводятся в Таблице 1.: корреляции между пресекающей и контролирующей и между уважением и подчинением положительны в обоих случаях. Все корреляции в дилемме увеличились, показывая, что оценка ДЛП, указывающая на разрешение дилеммы отражается в соответствующей реорганизации системы конструкта. (Единственные значительные изменения, кроме этого были в корреляции конструкта "прощающая", в котором сильные отрицательные корреляции с "пресекающей" изменились с -.9 до -.23 и с "обвиняет" изменились с -.85 до .08).

Таблица 1. Случай 2. Корреляции конструктов при первом и втором тестировании 
  Тестирование 1 Тестирование 1
"Пресекает" с "контролирует" .43 .70
"Уважает" с "подчиняется" .54 .32
"Пресекает" с "уважает" -.44 .02
"Пресекает" с "подчиняется" -.51 .49
"Контролирует" с "уважает" -.47 -.25
"Контролирует" с "подчиняется" -.23 -.14

Рис. 1. Случай 2 

Краткое описание остальных случаев

К моменту написания статьи, в десяти случаях, в добавок к описанным выше, были завершены оценки ПМ и ДЛП за часть или весь период краткосрочной терапии. Ни один из пациентов не испытывал трудностей в выражении своих проблем и целей лечения в этих терминах. Частота обращения к данным формулировкам на сессиях значительно варьировалась, однако некоторые пациенты сочли их особенно ценными и прибегали к ним в описании своих переживаний между сессиями. Один пациент, например, обнаружил, что понимание того, насколько он был ограничен в своих действиях дилеммой "либо грубый и доминантный (как дедушка)" либо "нежный и беспомощный (как отец)" так же может быть полезным относительно возникших позже трудностей на работе и в браке. Другие, наоборот, хотя и находили, что имеет смысл создавать оценочные шкалы, в действительности никогда не обращались к таким формулировкам как дилеммы, ловушки или препятствия. Особенно это касалось двух пациентов, у которых отмечались наименьшие изменения. Один из этих пациентов стоял перед дилеммой "должен/не буду", которая привела к трудностям в учебе и которая также проявлялась в сопротивлении и в конечном счете уходе из терапии. Другой пациент ранее подвергался лекарственной терапии в течение четырех лет из-за атак паники и фобий, связанных с путешествиями, в основе которых лежали проблемы нарциссической личности. Этот пациент смог прекратить прием лекарств и интеллектуально осознать значение своих симптомов, но был не способен, в ходе краткосрочной терапии, переживать лежащие в основе депрессию и ярость: он согласился на более интенсивную терапию.

Заключение

Целью данной статьи было продемонстрировать способ формулирования динамических проблем пациентов в краткосрочной терапии. Эти формулировки отражают обобщение предварительных гипотез некоторых психических конструкций, лежащих в основе трудностей пациента и его неспособности к изменению. В этом качестве они служат для фокусировки внимания на когнитивных процессах - убеждениях, предположениях и способах конструирования - и подчеркивают, что их пересмотр является главной задачей терапии. Такое определение фокуса терапии не рассматривается как предписание ее направления или сужение ее рамок, а скорее означает скорейшее понимание терапевтом и пациентом ее тем - понимание, которое если оно достигнуто, предвещает успешные терапевтические отношения.

Предложенный метод направлен в частности на помощь в работе психоаналитически ориентированным терапевтам, которые до сих пор не смогли дать определение фокуса, который был бы полностью эффективным в направлении клинической работы или приложим к исследованию эффективности терапии. Формулировки ДЛП не относятся к психоаналитическим понятиям, но их связь с этими понятиями очевидна и кратко была обрисована. Главное различие заключается в уровне абстракции; формулировки в терминах ДЛП лучше всего вписываются в простой доступный язык с использованием собственной терминологии пациента там, где это возможно. Это также делает данный метод потенциально интересным для работающих в других традициях. Когнитивный терапевт может найти здесь идеи, неадекватно отраженные Беком (1976) в понятиях автоматического мышления и иррациональных идей, или в исследованиях Рейми (1975) неверных представлений о себе, и бихевиорист, для которого "когнитивное реструктурирование", является частью работы, также найдет полезным определение целей в этих терминах. Работающим в супружеской и семейной терапии некоторые идеи покажутся знакомыми, но они также могут заметить, что разделяемые представления, определенные таким образом, играют главную роль в поддерживании межличностных систем.

Хотя обычно краткосрочная терапия предполагает высокую активность терапевта, можно выделить несколько дилемм, которые свидетельствуют о необходимости отсутствия активности терапевта, а иногда прохождения длительной терапии. Это те случаи, которые так хорошо описаны Винникотом (1971), которым не хватало возможности действовать творчески, возможно потому, что перед ними стояла дилемма "либо пассивно воспринимающий, либо пассивно сопротивляющийся". Для других пациентов становится возможным работать с формулировками ДЛП только после более прямого переживания аспектов себя - распространенным примером будут проблемы, связанные с незавершенным оплакиванием. В общем, будет явной ошибкой заключать, на том основании, что формулировки в терминах ДЛП - это полезный способ фокусирования многих проблем в терапии, что весь ход терапии будет сводиться исключительно к рассмотрению именно этих проблем. Если формулировки ДЛП хорошо подобраны, ход терапии можно будет соотнести с ними, даже если терапевт строго его не направляет; даже тогда, (к счастью) пациенты будут продолжать удивлять. Однако, ненаправляющая терапия может быть ненаправленной (т.е. ни к чему не приводящей) и бесконечной, и здесь доказывается, что доступность простых объяснительных понятий, таких как формулировки ДЛП, оказывают большую помощь в предотвращении безрезультатного исхода психотерапии.

Демонстрация этого должна повлечь дальнейшую работу, в которой изменения в независимых ПМ и ДЛП пациента и терапевта коррелируют с другими показателями изменений, включая изменение корреляции конструктов, как в Случае 2. Вместе с этим описанный подход потенциально может стать основой для прояснения целей терапии и измерения того, насколько эти цели достигнуты.