Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра

Год издания и номер журнала: 
2004, №1
Автор: 
Комментарий: Глава из книги Ш.Роута "Психотерапия: Искусство постигать природу", вышедшей в свет в издательстве "Когито-Центр" 
 

Крайне важно, чтобы терапевта не ослепило болезненное состояние пациента при оценке общего состояния его личности.

Зигмунд Фрейд, "О психотерапии"

На ранней стадии обучения психиатрии я стал осознавать, что в процессе интервью я ощущаю расщепление собственной психики. Одна ее часть выполняла все, что предусматривалось предписанной ролью и функцией компетентного психиатра: сбор данных, соответствующих достоверному анамнезу, и запись объективной информации для постановки правильного диагноза. Другая часть моей психики умоляла меня покончить с этой задачей, чтобы я мог отдохнуть и получить наслаждение от работы с пациентом. Дело в том, что я стремился исключить "научные" и административные требования, чтобы и пациент, и я сам могли больше узнать друг друга, исходя из чисто человеческой точки зрения. Здесь идет речь о дружеских отношениях не в обычном смысле этого слова, а в смысле моего понимания и признания страданий пациента. С точки зрения постановки диагноза, знаний о бреде и галлюцинациях было вполне достаточно, и они были превосходными, однако они оставляли у меня мало ощущений относительно уникальной личности пациента. Более важно было не касаться проблемы, может ли этот человек пересечь чувствительные внутренние личностные границы, чтобы вступить со мной в контакт и заняться психотерапией.

Предполагается, что постановка точного диагноза определяет правильный курс лечения. Действительно, определение лечения соматических расстройств может быть полезно по множеству разных причин, например, структурирование окружающей среды и прояснение всего, что "плохо" в психике пациента и его семьи. В самом общем случае психотерапевтический метод предлагал: отличать психозы от неврозов, манию от депрессии и т.д. К тому же довольно часто прояснение такого диагноза казалось слишком широким или слишком узким, или, иногда, несмотря на свою точность, - несоответствующим задаче психотерапии. К сожалению, описательные диагнозы психиатрии не содержат особой специфики, связанной с другими областями медицины, для продолжения терапии. Оценивая способность пациента получить пользу от психотерапевтического лечения, я начинаю с того, что вступаю в контакт с теми частями личности, которые более всего подготовлены к лечению в процессе межличностного взаимодействия.

В теории предполагается, что для психотических пациентов психотерапия была бы менее полезна, чем для пациентов непсихотических. Вместе с тем многие шизофреники достигают более ощутимых успехов в лечении, чем пациенты с непсихотическими ментальными нарушениями, и часто они завершали терапию даже больше чем невротики, которые, например, страдали неврозом навязчивых состояний. Кажется, что элементы психиатрического диагноза являются следствием уровня концептуализации и интеллектуальной убежденности, отличного от того уровня, который необходим для создания полезной психотерапевтической атмосферы. Наличие свободных ассоциаций, бреда и галлюцинаций не лишало пациента возможности оставаться включенным в терапевтические отношения, поддерживать мотивацию посещения терапевтических сессий, заниматься болезненным процессом, связанным с выражением скорби, или работать над прояснением интерпретаций. С другой стороны, хорошая проверка реальности и сильные защиты невротиков не всегда способствовали проявлению интереса к терапевтическому процессу, и эти качества совершенно не предполагают наличие необходимого психологического настроя на важность заглянуть в себя, чтобы извлечь из терапии максимальную пользу.

Так, например, склонный к действию адвокат, привыкший к ситуациям, где требовалось наличие внешне очевидных фактов, может вполне оправданно отказываться иметь дело с умозрительными фактами, которые предоставляет бессознательное. Такие люди, сталкиваясь с кризисом в своей жизни, добиваются нескольких консультаций у психиатра, а затем находят тот или иной выход из ситуации, позволяющий оставить в покое свою психику. И очень часто все они не в состоянии видеть, что результат последующего решения (жена, любовница или работа), хотя внешне отличается от предыдущего, в действительности - на уровне бессознательного - остается таким же. Такие люди, не имея признаков психоза, демонстрируют хорошее чувство реальности, с точки зрения стандартных психиатрических критериев, и целиком и полностью обладают прекрасной силой эго, включающей в себя защитные механизмы, работающие на очень высоком уровне, такие как интеллектуализация и сублимация. При этом они совершенно не лучшие кандидаты на аналитическую психотерапию. Почему? Очень просто: они не мотивированы на то, чтобы посмотреть в себя, и любая продолжительная зависимость от терапевта начинает входить в противоречие их собственному образу самодостаточного и независимого человека.

По иронии судьбы, несмотря на отмеченные личностные трудности, личность, находящаяся в пограничном кризисном состоянии, может оказаться более способной получить терапевтическую помощь, поскольку стремление к зависимости (возможно, составляющая часть ее проблемы) толкает ее к терапевту, и острота ее боли повышает мотивацию и делает более неотложной проблему поиска понимания. Чрезмерная независимость (борьба с зависимостью) может оказаться слабо приспособленной к терапии, тогда как высокая и очевидная зависимость может включать в себя элементы адаптации. Эти нюансы теряются в традиционных диагностических подходах. Однако при этом не следует оставлять без внимания интуитивную и часто не выраженную в словах реакцию терапевта на личность пациента в целом.

Акцент на здоровье

Психотерапевтический диагноз определяет скорее здоровье, чем патологию. Традиционный диагноз больше нацелен на поиски признаков патологии. В поиске того, что может сделать психотерапию работающей, важно исследовать силы пациента. Многие составляющие этого процесса проистекают из полезного знания элементов нормального развития и роста. Многое из того, что мы ждем от терапевтического процесса, в соответствии с нашими надеждами существует в нормальном отношении родителей: эмпатическое понимание, терпеливое отношение к взлетам и падениям во время развития и кризисов, тепло, ощущение наблюдения, осуществляемого на расстоянии исходя из накопленного опыта и ценности разумного равновесия между торможением импульсов и их свободным выражением. Способность погружаться в этот внутренний процесс, воспроизведенная в терапии (Фрейд относился к психотерапии как к "факультативному образованию"), отражает здоровые, стимулирующие рост аспекты личности. В лексиконе традиционной психиатрии существует всего несколько понятий для обозначения здорового состояния и множество - для обозначения особенностей психопатологии. При обсуждении психотерапевтического потенциала наш профессиональный язык оказывается настолько несоответствующим задаче описания здоровья, что часто вместо него приходится молчаливо использовать интуицию. В этой главе будет сделана попытка найти несколько слов для выражения этой повседневной интуиции.

Возможное успешное применение психотерапии опирается на следующие факторы: на уникальность психологии личности пациента (интрапсихический фактор); на некоторые аспекты, находящихся на границе интрапсихического и итерперсонального (интерактивные факторы); и, наконец, на факторы, которые, прежде всего, развиваются в рамках профессионального взаимодействия. Я ввел несколько категорий-индикаторов, указывающих в ту или иную сторону, так как эти факторы либо способствуют выражению друг друга либо наоборот, снижают возможность этого выражения.

Мотивация

Совершенно нереально выделять какое-нибудь одно человеческое качество, которое служило бы самой главной предпосылкой для прохождения психотерапии. Но если я все-таки должен это сделать, таким качеством и фактором будет мотивация.

Кажется, что на формирование конечной силы, называемой мотивацией, оказывают влияние многие элементы. Некоторые из них по своей природе оказываются биологическими, закономерными всплесками ид, выражающими стремление либидо к удовольствию против неудовольствия и стремление к агрессии ради самоутверждения силой. Какие-то истоки мотивации возникают вследствие сложного взаимодействия с прежним психологическим окружением, которое способствует отступлению назад для последующего резкого наступления вперед, несмотря на существующие трудности. Другие источники - требования суперэго, что "следовало бы" делать, которые не следует сбрасывать со счетов. Элементы бесконфликтного эго могут играть мотивирующую роль, испытывая стремление к овладению ситуацией Хендрик (Hendrick 1942), или стремление к профессионализму Уайт (White 1963). В сильную мотивацию также входит сильное переживание надежды, сложная эмоция, сулящая надежду на безопасность, свободу и конечное удовлетворение.

Таблица 6-1. Факторы, говорящие в пользу применения психотерапии
Интрапсихические Интерактивные Внутриличностные
Мотивация Честность Коммуникативное давление
Инсайт Терпимость к фрустрациям Тепло
Гибкость Способность переносить аффект Восприимчивость
  Юмор Резонанс в паре

Многие глубинные исследования в психотерапии включали мотивацию в качестве главного фактора при обсуждении с пациентом возможности продолжения терапии или успешности терапевтического процесса при его окончании Кернберг (Kernberg and coauthors 1972). Независимо от достоверности этих суждений, нельзя отрицать сильную мотивацию терапевта на позитивный настрой и уважение пациента. Сильная мотивация будет служить для терапевта подкреплением и поддержкой в процессе долговременного и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут быть полностью скрыты на начальных стадиях процесса, во время знакомства и взаимодействия. Это явление можно сравнить с искусством изготовления японцами древних бумажных цветов, вся прелесть которых остается скрытой до тех пор, пока они не распустятся и не расцветут, когда окажутся в воде.

Однажды молодая женщина пришла ко мне по настоянию и рекомендации своей матери и ее друга, психиатра. Мое главное впечатление от этой потрепанной жизнью женщины, казавшейся старше своих лет, может выразиться в известном понятии "женщина с двумя сумками в руках". С огромной продуктовой сумкой, она была совершенно неопрятна, ее волосы распадались на пряди, обмотавшиеся вокруг ее шеи и спадавшие вниз, на плащ, который был едва ли не единственной одеждой на ее теле. Наличие у нее эмоций можно было определить лишь по отвернувшемуся лицу. Едва слыша ее голос, можно было различить всего лишь два-три предложения. Она изложила свою историю в словах и образах, характерных для матери и ее друга. Было трудно определить, является ли рассказ ее собственным. Ее пассивность впечатляла и вызывала грусть. Таким образом, я был очень удивлен, что она настаивала на том, чтобы снова со мной встретиться, а затем удивился еще раз, когда позже она настаивала на том, чтобы мы начали терапию.

За два года, казалось, произошло очень мало, хотя мое уважение в связи с ее цепкой и настойчивой приверженностью к тому, чтобы начать терапию, постоянно возрастало. В это время было вполне достаточно указать, что в течение последующих семи лет, медленно но верно, она совершала замечательные и непредсказуемые шаги в своем внутреннем развитии и внешней жизни. Только ее мотивация вела нас в течение первых двух лет лечения, чтобы, наконец, встретиться с заново рожденной личностью.

Инсайт

Протекание процесса инсайта в психотерапии очень разнообразно. Слишком часто он, подобен солнечным часам, в которых тень совершает переход при определенном уровне сопротивления (психической боли, сопровождающей осознание) и негативном и позитивном переносе. Однако он отражает степень, в которой рациональное, наблюдающее эго пациента находится в согласии с целями лечения. Инсайты, происходившие на стадии начальных интервью, могли раскрыть потенциал, необходимый для использования терапевтического регламента с целью дальнейшего улучшения понимания пациента, которое в психотерапии является одним из основных процессов изменений. Такое раскрытие возможностей может произойти во время первого интервью, или, что обычнее всего, с течением времени, в промежутке между двумя интервью. Кроме того, инсайт может происходить на уровне понимания, выраженного в словесном описании. Или же он может происходить на уровне восприятия, в виде аффективного окна эмоционального восприятия. В особенности это верно в отношении переноса.

У меня было достаточно сложное первое интервью с депрессивной женщиной, которая парировала все мои замечания; они всегда чем-то ей не подходили. Я казался ей неуклюжим и совершенно не сглаживающим острые углы нашего общения. В конце интервью я ощутил, что совершил огромную работу, дав этой женщине облегчение, и размышлял, проявится ли это на следующей сессии и во время телефонного звонка, или же будет скрыто. На втором интервью она меня удивила, заявив, что в прошлый раз покинула мой офис лишь после того, как улеглось ее возникшее на меня раздражение. Она ловко вывернулась, что именно так вела себя ее мать по отношению к отцу, и во время развивающейся депрессии ее приводило в ужас, что она все больше и больше становится похожей на свою страшно пугливую мать. Во время первого интервью она бессознательно отреагировала вовне главную часть своих жалоб, вместо того, чтобы просто о них заявить. Это отреагирование вовне сразу дало мне гораздо более живую и актуальную картину всех ее трудностей, чем дало бы словесное описание. И потом, после ее постепенного понимания смысла отреагирования вовне, оно, безусловно, проявилось в способности пациентки к саморефлексии и инсайту.

Пациента может привести к терапевту тревожность, но после первого успокаивающего воздействия консультации пациент должен по-прежнему ощущать достаточную степень тревожности, чтобы справиться с фрустрацией и психологической угрозой лечения. Инсайт, который помогает пациентам связать свою тревожность с теми или иными частями своей психики, требующими дальнейшего исследования, помогает пациентам, давая им структурированный взгляд на лечение и ителлектуальное обоснование продолжающейся во время исследования боли. Признание того, что осознанная поверхностная тревожность имеет бессознательные истоки, особенно, когда некоторые из них находят свое проявление, оказывается вполне достаточным для поддержания рациональной установки относительно неопределенностей, возникающих в процессе лечения.

Гибкость

Мы с восхищением видим людей, которые могут описать свои слабости и вместе с тем признать свою силу, демонстрировать свое детское поведение, и вместе с тем быть совершенно взрослыми в формулировке своих проблем, заливаясь слезами, открыто страдать в течении сессии, а затем, по ее окончании, покинуть офис, готовыми столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую гибкость можно понять как способность к регрессии, происходящей в пользу эго. Она позволяет увидеть широкий спектр деятельности, внутренне присущий эго пациента, и применить такую адаптацию к условиям терапевтического процесса. Пациент проявляет способность быть одновременно участником и наблюдателем терапевтического процесса. И, наконец, гибкость необходима, чтобы участвовать в переносе при эмоциональной включенности и одновременном интеллектуальном понимании. Такое изобилие функций, если оно имеет место, неизменно производит на терапевта впечатление и свидетельствует в пользу способности пациента и его желания открыто проделать определенную психотерапевтическую работу.

Негибкость, слабость исходного эго пациента, которая может указывать на слабый потенциал возможностей будущей психотерапии, при определенных обстоятельствах будет сама изменяться. Например, изначально пассивная, эмоционально ровная, окруженная многочисленными запретами жена позже может оказаться исключительно страстной, обладающей высокой степенью эксгибиционизма. С первого взгляда ее поведение частично может оказаться психологической маскировкой, необходимой, чтобы успокаивать легко впадающего в испуг мужа и основываться на чувстве неадекватности, которое требует психотерапевтического подхода. Ее мышление, кажущееся бездумным и психологически ограниченным, прежде всего может оказаться защитным. При наличии другой крайности, когда эго пациента эффективно в повседневной жизни, и такое его поведение в основном адаптивно, может получиться так, что панцирь характера окажется столь синтонным, что мы не можем представить себе его изменение даже в процессе интерпретации бессознательного конфликта. В процессе изначальной оценки мы должны фокусировать свое внимание на потенциале возможных изменений защит эго, чем просто на актуальном его состоянии. Нам следует рассчитать, какая часть эго отвечает защитным целям и какой простор ему понадобится для отдыха и более реального применения защит.

Общим примером негибкости являются навязчивые защиты, связанные с интеллектуализацией, формированием реакции и изоляцией аффекта. Хороший признак заключается в том, что эти защиты пациента лучше будут вызывать у него какие-то болезненные ощущения (чужды его эго), чем будут спокойно действовать, оставаясь незамеченными (синтонными). Это неудобство дает осознание того, что подавленные склонности сдерживаются несколько нерациональным применением рациональных процессов. Кроме того, если эти навязчивые защиты используются исключительно для сохранения эмоционального переживания, а не ставят перед собой цель достижения чистого мышления и терпимости к аффекту, тогда этот прогноз для лечения, хотя и не будет полностью отрицательно-черным, если принимать во внимание лишь это обстоятельство, но определенно будет цвета темно-серой тени. Однако я не могу оставаться достаточно спокойным, если буду давать на этот счет какие-то предварительные прогнозы. Испытание терапией всегда предпочтительнее испытанию диагнозом.

Честность

"Нам не следует забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине - то есть, на признании реальности" Фрейд (Freud 1937а, р. 248).

Способность относиться к себе честно и реалистично, конечно же, является несколько относительной. Для каждого человека - это постоянно протекающий процесс развития. Хотя честности свойственны некоторые черты инсайта и способность терпеливо переносить болезненные аффекты и фрустрации, - если она является характерной чертой личности, она и продолжает ею оставаться. Это обстоятельство является настолько главным для всего психотерапевтического процесса в целом, что при проявлении пациентом обыкновенной честности при столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, пациент обретает способность заниматься психотерапией. Часто, когда я отмечал пациентам, что на меня произвела впечатление их честность при работе с чрезвычайно болезненным материалом, они с недоумением отвечали: "Как же я могу надеяться избавиться от всего этого хлама, если не повернусь лицом к истинным фактам?" Когда психотерапия работает эффективно, она дает пациентам представление о том, что они могутсделать (в смысле, что они способны сделать), а не то, что они хотят сделать (в смысле, что они надеются сделать). Без честного отношения к фактической стороне дела такого психологического состояния достичь нельзя. Честность в психотерапии также требует задачи, представляющей двойную трудность: быть честным не только по отношению к самому себе, но и в отношениях с другим человеком.

Однако сама по себе честность не всегда может быть совершенно адекватна: очаровательный успешный брокер пришел ко мне на прием и сообщил, что быстро устал от своего последнего брака, в который вступил довольно поздно. Его жена совершенно потеряла для него всякую сексуальную привлекательность. Он был честен до цинизма при описании отсутствия у него влечения к жене, давления семьи, которое со временем заставило его капитулировать и жениться, а также своих постоянных любовных увлечений. По его словам, женщина для него значила не больше, чем "пенис в состоянии эрекции". Он говорил безо всякой издевки или жестокости, а просто излагал свою точку зрения; он действительно был честен по отношению к самому себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях отца, который, по его ощущениям, устал скрывать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом отношении меньше стыда и затруднений, по сравнению со своим отцом. Если бы я мог дать какую-то интерпретацию, которая могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене, возможно, что его брак сохранился; если нет, ему пришлось бы развестись. Я был первым психиатром-мужчиной которого он видел, и когда после нескольких сессий, на которых я дал ему блестящие интерпретации, дело так и не сдвинулось с мертвой точки, я полагаю, что оказался последним мужчиной-психиатром, к которому он обратился за помощью.

Терпеливое отношение к фрустрации

Для всех пациентов, в особенности для тех, кому необходимо особое внимание, терапевтическая ситуация помогает пережить сильную фрустрацию. Терапевт, такой прекрасный объект, оказывается доступным, однако лишь в определенное время и при определенных ограничениях. С этими непредвиденными ограничениями сталкиваются множество либидозных и агрессивных потребностей и устремлений пациента. Действительно, сам по себе терапевтический процесс может активизировать множество таких потребностей. Пациент должен обладать способностью сдерживать и ограничивать свое восприятие терапевта до его психической реальности. "Руки прочь", - вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблюдение этого правила оказывается практически невозможным, обычно пациента рекомендуют поместить в стационар. Тогда лечение продолжается в условиях, когда эго заимствует силы и ограничения, характерные для терапевтической обстановки.

Когда пациенты проявляют характерное поведение, связанное с отреагированием вовне, мы начинаем лечение, зная, что они вербализуют и сдерживают аффекты, в определенной степени вызванные их страстными переживаниями. По иронии судьбы в данном случае от терапевта требуется высокая степень терпимости к фрустрации, чтобы выдержать отреагирование вовне пациента. Многие терапевты с такими пациентами работать не могут и с ними не работают. Они не могут выносить непредвиденные пропуски сессий, большую задолженность, постоянное накапливание долгов, бесконечные иррациональные телефонные звонки, непрерывное психологическое насилие или саморазрушающее поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта будет заключаться в необходимости занимать положение пассивного наблюдателя, когда поведение пациента оказывает пагубное воздействие на окружающих. В таком случае у терапевта часто возникает напряжение, связанное с тем, чтобы определить ту границу, где начинается "чересчур". При наличии таких импульсивных расстройств терапия надолго остается всего лишь Первым Шагом. Существенной первой составляющей лечения оказывается желание пациента продолжать участие в терапевтическом процессе и придерживаться терапевтических отношений, которые дают надежду на проработку отношений переноса. Для проведения такой терапии требуются специальные методы в работе с пациентами, отреагирующими вовне.

Уровень фрустрации также указывает на способность пациентов позволить себе терпеливо переживать аффект, тогда как отреагирование вовне резко ее снижает, и в кабинете психотерапевта переживается драма. Способность переносить тревожность и способность переносить депрессию, то есть два основных аффекта, с которыми приходится иметь дело психотерапевту, связаны со способностью выдерживать фрустрацию. Воспоминания и переживания, связанные с этими аффектами, приводят к огромной боли и воссоздают прежнюю и порождают новую травму; желание ее избежать будет чрезвычайно сильным. Именно в этот период склонное к психозу эго будет развивать психотические симптомы или же весь невроз в целом породит невротический симптом.

Аффект всегда соотносится с некоторой реальной ситуацией в прошлом, а находит свое выражение в настоящем. Перенос - это первый пример. В большинстве сновидений, используется визуальное образное представление, смещение и концентрация для маскировки невыносимого аффекта. Не имея возможности выдержать аффект, пациенты неспособны видеть, чего и кого они бояться и скрываются от своего страха в своих специфических версиях, симптомах и тревогах. Терапия - это в первую очередь стратегическое развитие способности переносить аффект, в особенности аффекты, связанные с грустью и ее защитным вариантом - депрессией. Они связаны с потерей объекта и во время скорби вызывают исключительную боль. Раннее проявления способности выдерживать фрустрацию и переносить аффект или, по крайней мере, перспектива появления этой способности в будущем позволит терапевту увидеть потенциальную возможность пациента вытерпеть глубочайшую боль во время лечения.

Юмор

Смех, порожденный юмором, возникает в результате эмпатии к человеческой неловкости и слабости. Юмор следует отличать от остроумия, которое содержит в себе больше агрессии и садизма и часто является следствием грубых и резких черт слишком ущемленного эго. Так, например, Бенжамин Франклин был одним из самых остроумных людей в своей стране: "Трое могут сохранить тайну, если двое из них мертвы". Крайняя резкость и жесткость супер-эго, которые мы обсудим позже, - это два из самых серьезных барьеров на пути к изменениям и успеху в психотерапии. Вина приводит к неудаче. Юмор отражает другую сторону супер-эго во время его соединения с эго, чтобы посмотреть на себя со стороны. С таким же теплом и эмпатическим пониманием смотрит родитель на неизбежные баталии своего развивающегося ребенка. Как отметил Фрейд,

Если супер-эго действительно с юмором говорит добрые слова, поддерживающие робкое, запуганное эго, это подвигнет нас тому, что мы должны с великим усердием продолжать изучать природу супер-эго. Далеко не каждый обладает чувством юмора. Это редкий и ценный дар… супер-эго пытается через юмор поддержать эго и защитить его от страданий. По своей сути это ничуть не противоречит его родительской функции [1927, с. 166].

В отличие от остроумия, воздействие которого не приносит облегчения, юмор несет в себе элемент прощения, а также признание естественных сил, контроль за которыми выходит за рамки наших возможностей. Фрейд оптимистично сравнивал отношение эго с ид, ссылаясь на историю Ицхака-Наездника. Однажды люди увидели, как Ицхак несется на лошади во весь опор, и спросили его, что случилось и почему он так спешит. "Спрашивайте не меня, а лошадь", - ответил Ицхак. Кроме того, у некоторых людей существует склонность к игре, в которой раскрывается сходство юмора с работой над сновидениями. Исходный процесс находит свое выражение через лабиринт защитных запретов. В самом построении юмористического выражения часто используются механизмы, работающие над созданием сновидения: конденсация, смещение и символическое представление. Они приближают нас к бессознательным представлениям пациента во многом точно так же, как это делает сновидение. Как-то однажды я заметил пациенту, что он никогда не приносит для работы свои сновидения, он ответил: "Доктор Росс, при такой жизни, как у меня, неужели кому-то нужны сны!"

Юмор создает ощущение нравственной чистоты и склоняет человека к цивилизованным отношениям со слушающим терапевтом, ибо он включает в себя взаимопонимание. Однажды, как только пациент лег на кушетку в начале аналитической сессии, он сказал: "Психоанализ - как бракосочетание. Это нечто такое, что вы собираетесь сделать только один раз в жизни!" Поскольку это замечание свидетельствовало о надеждах, которые у него существовали в отношении брака, и намекало на возникающий сильный перенос, оно вместе с тем подвергало сомнению его заезженное убеждение, что лично он собирается пройти длительный и трудный для нас обоих анализ. В дальнейшем он питал надежду, что мы не расстанемся друг с другом, которая привела его к депрессии. Юмор раскрыл егонаблюдающее эго, которое находилось на определенной дистанции от его самовосприятия, предполагая существование у него способности к рефлексивному самонаблюдению. Он способствовал тому, что невыносимоестало терпимым, что, в конечном счете, составляет основное содержание психотерапевтического процесса.

Присутствие чувства юмора, возникающего из либидозной защитной части родительского супер-эго, и использующее адаптивные качества эго, предполагает, что человек может взять от психотерапии все, что она может предложить.

Коммуникативное давление

Фрейд рассматривал психоанализ как науку, основанную на своем методе свободных ассоциаций. Непредвзятое наблюдение свободного потока информации должно обнаружить скрытые связи и значения слов, эмоций и действий пациента. Хотя мы не можем ожидать, что изначально тревожный и осторожный пациент окажется столь открытым, мы можем видеть, является ли основным намерение пациента открыть или захлопнуть свое сознание. Хочет ли человек знать, что он (или она) говорит, и хочет ли он (или она), чтобы мы это тоже знали? Поскольку в процессе аналитической сессии возрастает давление в связи с прояснением прежних и актуальных переживаний, выявляется больше разных подробностей, неясностей и примеров. Та степень, с которой мы ощущаем попытки пациента осуществить слияние своей психики и своего понимания с нашей психикой и нашим пониманием, будет являться мерой коммуникативного давления. Давление коммуникации основано на множестве факторов: на тревожности, обусловленной постоянными несчастьями, на способности к общению, на методе терапевта, позволяющем выявить эту тревожность, на форме переноса, которая проявляется в офисе, а также на убеждении пациента в том, что должно происходить во время такой сессии. Однако все эти факторы в целом создают у терапевта ощущение, в какой степени этот пациент (или пациентка) может раскрыться и узнать себя, таким образом создавая мир между терапевтом и пациентом, который можно наблюдать, о котором можно думать и который несколько позже можно обсуждать.

Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада, одного из величайших представителей терапевтического искусства. Мы встретились после того, как он провел интервью с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговорчивый человек, в тот момент просто сиял. По его словам, пациентка оказалась такой замечательной, раскрыла множество разных подробностей: например, он ей что-то сказал, она что-то ответила, он что-то сделал, она что-то почувствовала. Для Семрада факты - подробности - были ближе к ядру реального переживания. Именно их ему требовалось знать, чтобы идти дальше тем путем, который, по его ощущениям, представлял собой реальную работу психотерапевта. Именно согласно концепции Семрада утверждается, что свободные ассоциации - всего лишь инструмент для исследования, который у нас имеется, и чем больше пациент склонен к тому, чтобы взять нас собой в особую реальность своих представлений, тем более вероятно, что наши замечания будут заслуживать доверия и оказывать определенное воздействие. Кроме того, коммуникативное давление является индикатором базового доверия, желания пациента осуществить слияние своей психики с нашей. Как таковой, этот индикатор указывает на возможный потенциал терапевтического альянса, который утверждается, как уже ранее говорилось, на основе базового доверия.

Теплота

Душевная теплота - весьма тонкое понятие, но часто оно появляется при обсуждении пациентов, которых терапевты находят "привлекательными" и "занятными". С точки зрения физики, холод означает отсутствие тепла. Когда мы встречаем холодного пациента, с недостатком душевного тепла, от которого даже на огромной дистанции веет льдом, мы это относим к своей недостаточной либидозной привлекательности. Кажется, что мы не подходим этому человеку. В современной терминологии эта личностная черта называется нарциссической, и это понятие главным образом употребляется в негативном смысле.

Если такая душевная прохлада оказывается чрезмерной и связана с действиями, причиняющими людям боль, мы начинаем подозревать наличие психопатии. Этот серьезный дефект супер-эго пациента является самым серьезным источником неудач для тех трудолюбивых терапевтов, которые прилагают усилия в работе. Такие пациенты иногда могут иметь очарование, но вовсе не обязательно душевное тепло. Типичным примером такой личности является волевой начальник. Особый недостаток душевной теплоты в его воплощении очень часто связан с психотерапевтической неудачей, позволяющей убедиться в том, в какой степени наша аналитическая терапия может обеспечить атмосферу заботы и внимания в процессе общения двух человек.

В целом любовь, заключенная в отношениях переноса, которая приводит к появлению мотивации к лечению и поддерживает пациента в вышеупомянутых характерных для процесса фрустрациях, - это другая форма черты характера, которая называется "теплотой". Психология психотерапевтического взаимодействия двух человек требует, чтобы они оба обладали достаточной степенью теплоты.

Душевное тепло внутренне включает в себя потенциал для эмпатии. Выход на личный уровень общения и восприятия другого человека - основное условия цивилизованного поведения людей. Это ментальная точка отсчета, которая служит ориентиром для поддерживающих, благодарных человеческих отношений. Их недостаток часто становится важным источником психических заболеваний; их достижение - главное достояние, ибо именно теплые человеческие отношения во многом позволяют человеку не ощущать себя несчастным. Таким образом, наличие душевного тепла во многом предполагает существование у человека потенциала, позволяющего ему проявлять заботу о потребностях других людей и способности свести на нет свои внутренние садистские склонности, губительные для окружающих.

Когда мы встречаем людей, которые чувственно нас привлекают и дают ощущение, что им небезразлично наше присутствие, мы спонтанно ощущаем их привлекательность. Мы чувствуем, что можем с ними работать, и при этом нет никакой необходимости себе проговаривать, что эти люди обладают такими личностными чертами, которые вполне соответствуют принципам психотерапии. Шизофреники могут проявлять теплоту, истероидные невротики - тоже. Проявление душевного тепла может изменяться, как могут изменяться основные защитные механизмы, которые используются в данном конкретном случае. Ощущение вовлеченности в теплые терапевтические отношения может быть передано через скрытый интенсивный шизофренический бред или через многословную истерическую тираду. Такое влияние играет ведущую роль в желании терапевта больше знать и быть ближе к своему пациенту.

Ответная реакция и резонанс в терапевтических отношениях

Когда оказывается, что пациенты слышат, что они говорят в течение аналитической сессии, и заново используют старые истории, мы находимся под впечатлением от их способности к инсайту. Точно также, когда мы предлагаем разъяснение или свою самую раннюю, первичную интерпретацию, и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением не только инсайта, а инсайта в ситуации межличностного общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух человек, работающих вместе. Когда пациенты обладают способностью использовать общение с нами для своего дальнейшего понимания, у нас возникает ощущение, что такое общение предвещает наступление благоприятных событий. К сожалению, такое доверие не всегда попадает на хорошую почву, ибо все, что может сначала появиться в виде инсайта, позже, в ретроспективе, оказывается уступками терапевту, хорошо усвоенными его словами и мыслями. Однако ранняя близость пациента к инсайту довольно часто имеет значение, позволяющее гарантированно считать понимание положительным прогностическим признаком. Эта прогностическая ценность существует даже при том, что самые яркие инсайты во время первых интервью оказываются неуверенными, в них не хватает твердости и убежденности, которая приходит только в процессе длительной работы над конфликтами. Ранее мы прежде всего имели дело с формой инсайта, а не с его содержанием. Серьезное стремление пациента использовать наши наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспективе будет способствовать созданию психической структуры для постоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей совместной работы. Ответная реакция - это грубая оценка потенциала для сотрудничества пациента и прочная основа для фактического создания рабочего альянса.

Близко связанным с ответной реакцией является фактор, который я называю резонансом в терапевтических отношениях. Психотерапевтический процесс зависит от взаимодействия двух человек. Так, например, кажется ли вам, что в процессе ваших отношений с пациентом, он получает определенный комфорт и поддержку, что у него постепенно возрастает понимание того, что с ним происходит? Уменьшается ли тревожность пациента вследствие присутствия терапевта и возрастает ли постепенно его способность переносить депрессию и другие аффекты? Создает ли эмпатическое отражение переживаний пациента инструмент, приемлемый для саморефлексии? Короче говоря, производит ли пациент впечатление, что две головы лучше, чем одна?

Довольно часто резонанс в терапевтических отношениях является свидетельством хорошего согласия в работе между терапевтом и пациентом. Совершенно ясно, почему нам нравятся некоторые пациенты. Их черты и качества могут быть именно такими, которые мы знаем и которые нас привлекают. Вспомним удовольствие, которое испытывал Семрад и о котором говорится в приведенном выше примере. В других случаях черты пациента упираются в некоторые части нашей личности так, что они, по крайней мере, изначально, остаются подавленными. В процессе терапевтической работы двух человек могут быть похожие конфликты или переживания. В отсутствие сопротивления контрпереноса этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического переживания.

Опытные терапевты постепенно все больше и больше знакомятся с арсеналом своих терапевтических возможностей. Когда терапевтический резонанс становится терапевтическим диссонансом, мудрым решением было бы отправить пациента к терапевту, если пациент будет чувствовать себя более комфортно с данной конкретной личностью. Так, например, у терапевта с мягким нарциссизмом, могут быть трудности с пациентом с ярко выраженным нарциссизмом, который к тому же глубоко встроен в важные черты его личности.

Однако в целом лучше какое-то наблюдать пациента прежде, чем он создаст определенное впечатление в процессе терапевтических отношений. Как уже отмечалось, защиты, обычно возникающие на начальном этапе терапии, часто заметно ослабевают, как только пациенту становится интересно, и он чувствует принятие со стороны эмпатичного терапевта. Резонанс в терапевтических отношениях может возрастать по величине, когда пациент и терапевт ближе узнают друг друга.

Зерна правды, преувеличенные до мифических вершин

Полезно вспомнить о том, что когда Фрейд предупреждал против аналитической работы с психотиками, он называл состояния этих пациентов "нарциссическими неврозами". Его акцент был сделан на нарциссизме этих людей, представляющем собой барьер для интереса и терапевтической помощи (катексиса) терапевта. У них не формируется ни один перенос. Сильный интерес к себе, выход за границы своей личности - это столь заметный психотерапевтический факт, на котором имеет смысл сфокусировать свое внимание. Психологическое жульничество - это не психоз. Вместе с тем, с точки зрения психотерапевтического потенциала, именно его нарциссизм ограничивает возможности терапии. Наш метод - внутриличностный, несмотря на то, что имеет глубокое отношение к индивидуальному развитию интрапсихической жизни. Таким образом, оценивая потенциальную возможность успеха нашего метода, мы всегда должны осознавать ограничения в своем воздействии, если пациент отказывается признавать его важность.

Кроме проблемы, связанной со степенью определения нарциссизма, как уже отмечалось многократно Бойер (Boyer 1967), для психотерапевтического процесса не существует противопоказаний. Мы можем не лечить человека, демонстрирующего глубокую биологическую шизофрению (нарушения, которые связаны с многочисленными расщеплениями), но, тем не менее, мы можем оказывать сопротивление психотическим состояниям, повышая чувствительность и ранимость человека.

В наш продвинутый век, с присущим ему снижением психической гибкости, до последнего времени рассматривалась другое мифическое противопоставление психотерапии. И опять же, нельзя отрицать, что многие люди, в силу своего старения черствеют, приобретая жесткие привычки и взгляды. Другие проявляют психическую гибкость, свойственную половине своего возраста. Довольно трудно, без соответствующего психотерапевтического исследования, определить возраст человека. Многие люди более старшего возраста подчиняются культурным догмам и неписанным заповедям: "Нашли мальчика песни петь" ("You can't teach an old dog new tricks"). Они могут прийти к терапевту с заранее принятым решением, что им уже помочь нельзя). Им требуется приобрести опыт лечения, чтобы раскрыть их способность к изменениям и экспериментированию. И опять же, лучше всего, независимо от возраста, соотносить психотерапевтический диагноз с интуитивным видением перспективы лечения, как уже отмечалось в этой главе. Я как мог, выразил это обстоятельство: на своем языке и исходя из своего опыта. Другие терапевты могут найти другой язык и обладать своим опытом.

Заключение

Понимание клинической картины очень важно, чтобы позволить этим факторам сложиться в единое терапевтическое представление. Например, 45-летний мужчина 25 лет страдает серьезным алкоголизмом. Его слабая реакция на предшествующее лечение может свидетельствовать о наличии инсайта, мотивации, юмора, коммуникативного давления, терапевтического резонанса и тепла. К тому же (из истории) оценка его способности терпеть фрустрацию является настолько слабой, что для благоприятного результата аналитической терапии его шансы оказываются слишком незначительными. Структурированная программа в соответствии с принципами Анонимных Алкоголиков может дать гораздо лучшие последствия и привести к исцеляющей способности научиться делать выбор.

С другой стороны, молодой человек или молодая женщина, которые грубо сами себя увечат; их неспособность терпеть фрустрацию очевидно может раскрыть несколько других, сильно воздействующих факторов. В таком случае способность переносить фрустрацию может обеспечить долговременное лечение в стационаре до тех пор, пока это пациент не обретет способность терпеливо и самостоятельно переносить фрустрацию. В идеальном случае обстановка стационара позволит получить необходимую психологическую поддержку, которую обеспечивает сама структура клиники, пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или не восстановит такую способность.

Мое предложение заключается в том, чтобы работать со всеми пациентами, демонстрирующими сильную мотивацию, которая у некоторых терапевтов может вызывать тревогу. Что, - могут они спросить, - может случиться с теми пациентами-мазохистами, которые будут терпеть любую незавершенную или трудную ситуацию? В какой-то мере, если в жизни человека было довольно много благоприятных терапевтических ситуаций, которые завершились плачевно, тогда он имеет причины сомневаться в положительном исходе этой или любой другой терапии. В таком случае следует принять во внимание другие виды лечения. Если у пациента не было опыта участия в напряженном процессе аналитической терапии, тогда он (или она) заслуживает того, чтобы попытаться это сделать.

Восприятие является важным элементом в определении возможностей терапии применительно к данному человеку или данной ситуации. Традиционный диагноз может иметь успех при необходимости отличать пациентов одного от другого с точки зрения клинических признаков или симптомов. Часто диагностический подход совершенно отличается от подхода, который стремится осуществить возможность реализации психотерапевтического процесса. Терапевт может почувствовать, что он (или она) запутались, будучи крепко привязанными к культуре психиатрического обучения, они пользуются своим восприятием для оценки ситуации с точки зрения психотерапии.

"И чем лучше вы узнаете пациента, тем раньше у него исчезает диагноз, вы же понимаете…" Семрад [Semrad 1980, р. 176].