Диагностика и лечение расстройства множественной личности

Год издания и номер журнала: 
2004, №1
Автор: 
Комментарий: Глава из книги Патнем Ф.В. "Диагностика и лечение расстройства множественной личности", вышедшей в свет в издательстве "Когито-Центр" (Оглавление)

Клиницисту доступны разные стратегии проверки диагноза РМЛ у конкретного пациента. Диагноз РМЛ ставится только в том случае, если удается подтвердить, что пациент действительно обладает самостоятельными или отличающимися друг от друга альтер-личностями, которые соответствуют критериям DSM-III/DSM-III-R, приведенным в главе 2. Задача подтверждения или опровержения факта наличия у пациента предполагаемых альтер-личностей может оказаться трудной и для терапевта, и для пациента, вызывать у них тревогу. В этой главе обсуждается некоторые стратегии проверки диагноза РМЛ.

В отличае от преходящих и ограниченных по времени диссоциативных расстройств, таких, как психогенная амнезия или психогенное состояние фуги, РМЛ представляет собой хроническое диссоциативное расстройство. Следовательно, проявления диссоциативного процесса могут быть обнаружены и в фактах обыденной жизни пациента, и в отношениях между пациентом и терапевтом. Первым шагом при уточнении диагноза является сбор информации о ситуациях, которые могли быть сопряжены с диссоциативными состояниями пациента. Наиболее оптимальный способ решения этой задачи на начальной стадии терапии состоит в скрупулезном разборе истории жизни пациента. В рассказах пациента с РМЛ о своей жизни, как правило, появляются противоречия, которые по крайней мере вызывают настороженность и требуют дополнительных диагностических интервенций для уточнения того, что же происходило с пациентом на самом деле. Эта глава начинается с обсуждения процедуры расспроса пациента о его прошлом и интеракциях во время интервью, необходимых для уточнения проявлений диссоциативной патологии пациента. Затем будут рассмотрены некоторые особые диагностические интервенции, которые позволяют получить от пациента дополнительную информацию. В этой главе открывается обсуждение двух специальных диагностических техник: скрининга с применением гипноза и интервью с использованием психоактивных веществ, продолженное до 9 главы, посвященной терапевтическим интервенциям с применением гипноза и техникам отреагирования.

Обсуждение с пациентом истории его жизни

Трудности

Я заметил, что при проведении первичного интервью с пациентами, которые, как оказалось позже, страдали РМЛ, мне всегда было трудно добиться от них связного рассказа об их прошлом. Когда после интервью я пытался изложить на бумаге то, что я от них услышал, для меня становилась очевидной бессвязность или даже противоречивость многого из рассказанного пациентом, у меня возникали проблемы с пониманием хронологической последовательности событий его жизни. Такая ситуация вызвана тем, что пациентам с РМЛ очень трудно рассказывать о своей жизни, выдерживая четкую хронологическою последовательность, поскольку воспоминания о разных эпизодах их жизни распределены между разными альтер-личностями.

Как правило, в большинстве случаев первую информацию о прошлом пациента сообщает главная личность, доступ которой к воспоминаниям о ранних периодах жизни обычно весьма ограничен, эта личность также часто сталкивается с опытом нарушения континуальности своего существования. Главная личность, как правило, наиболее активна (подробнее это обсуждается в главе 5) на первых этапах лечения (Putnam et al., 1986). Главная личность часто оказывается в ситуациях, созданных другими альтер-личностями, при этом о событиях, предшествующих той или иной ситуации она либо знает мало, либо не знает ничего. Например, главная личность может вдруг обнаружить себя в реанимационном отделении, куда пациент попал из-за передозировки лекарства, в разгар процедуры промывания желудка. При этом главная личность ничего не помнит о приеме лекарств, так как это поступок другой альтер-личности пациента. Позже, в разговоре об этом эпизоде, воспоминания пациента/главной личности могут быть довольно смутными и с пропусками многих деталей. Часто пациенты с РМЛ сообщают следующее: "Наверное, я был в состоянии депрессии; они сказали мне, чтобы я выпил целый пузырек таблеток". Иногда пациент не в состоянии определить хронологическую последовательность цепочки событий.

Основными темами, звучащими и в жалобах пациентов с РМЛ, и в их рассказах о своем прошлом, являются частые нарушения последовательности событий их жизни и отсутствие хронологии в их личных воспоминаниях. Наиболее эффективным способом выявления нарушения последовательности в воспоминаниях пациента является расспрос о каком-то конкретном событии из его прошлого. Порой пациент сообщал мне три или четыре совершенно разных и противоречащих версии какого-то конкретного эпизода из своей жизни. В таких случаях у клинициста может возникнуть вопрос: является ли это следствием его собственных проблем или проблем пациента? Обычно начинающие терапевты в таких ситуациях склонны обвинять себя в том, что они неправильно поняли пациента или что-то пропустили в его рассказе. Я советую начинающим врачам, оказавшимся в подобной ситуации, прежде чем погружаться в раздумья по поводу возможных проблем с собственной памятью сосредоточиться на проверке диагноза РМЛ у данного пациента.

Обычно на начальной фазе диагностики пациенты с РМЛ сообщают о себе обрывочные сведения, пропуская существенные детали. Время от времени пациент заявляет: "Я не могу этого вспомнить" - или каким-то другим образом дает понять, что он является обладателем "кошмарной" памяти. Обычно пациенты с РМЛ не видят признаков амнезии в своих трудностях с припоминанием, они также ничего не говорят и о прежних эпизодах амнезии. Напротив, они с легкой небрежностью объясняют пробелы в своих воспоминаниях простой забывчивостью. Пациенты, проходившие курс электросудорожной терапии (ЭСТ), часто связывают причину своей забывчивости с этой процедурой.

К сожалению, многие клиницисты довольствуются такими объяснениями и отказываются от дальнейшего исследования проблем воспоминаний своих пациентов. Однако важно разобраться с причинами этих затруднений. Обычно их несколько. Так, например, у личности, которой адресован вопрос, может быть амнезия на те или иные события, но возможно и то, что данная личность старается скрыть известную ей информацию, подчиняясь давлению, которое оказывает на нее личностная система пациента изнутри. Иногда пациент начинает конфабулировать1) для того, чтобы замаскировать провал в своих воспоминаниях или усыпить бдительность интервьюера (Kluft, 1985c, 1986a). Часто пациенты сопротивляются раскрытию известной им информации о своей патологии, так как опасаются, что их могут посчитать "чокнутыми".

Многие пациенты с множественной личностью развивают особые компенсаторные паттерны поведения, чтобы справиться с проблемами, возникающими из-за лакун в информации, которой они располагают, и провалами в памяти. Они могут активировать эти паттерны для того, чтобы уклонится от трудных вопросов или сбить с толку интервьюера. Кроме того, личностная система пациента может активно мешать интервьюеру в его попытках уточнения диагноза, предоставляя ему ложную информацию или, что бывает чаще, опуская важные детали и выдавая информацию, которая направляет толкование по одному пути, блокируя при этом другие варианты. По собственному опыту я знаю, что множественные личности, пытаясь направить терапевта по ложному пути, предпочитают избегать заведомой лжи и просто опускают некоторые детали, хотя так бывает не всегда. Важно внимательно слушать то, что говорят эти пациенты. Они с удивительным искусством придают своим рассказам форму, которая разительно не соответствует содержанию. Помимо попытки истолкования полученной от пациента информации на абстрактном уровне, я стараюсь, в первую очередь, выразить ее в одной конкретной фразе. Часто конкретная интерпретации позволяет раскрыть важный второй план.

Довольно часто пациенты с множественной личностью прибегают к иной уловке: они притворяются, будто знают больше, чем на самом деле. Пациент может находиться в замешательстве из-за событий, связанных со сменой альтер-личностей, из-за которой он совершенно ничего не помнит о содержании предыдущей беседы с интервьюером, однако он будет вести себя так, будто он вполне ориентируется в данной ситуации, и будет стараться скрыть в своих ответах на вопросы интервьюера свою неосведомленность о каких-то ее аспектах. Важно относиться к этому без предубеждения. Работа с множественными личностями непроста, и первое представление об этом терапевт получает, как правило, во время проведения диагностической процедуры.

Полезные вопросы

Если клиницист предполагает у своего пациента хроническое диссоциативное расстройство, например РМЛ, то ему следует обратить внимание на некоторые аспекты прошлого пациента, его актуального психического статуса и исследовать их. Из соображений эвристики вопросы, касающиеся этих тем, сгруппированы по четырем рубрикам: амнезия или "провалы во времени"; деперсонализация/дереализация; жизненный опыт; основные симптомы К. Шнайдера. На практике, расспрашивая пациента об истории его жизни, я задаю эти вопросы в произвольном порядке, исходя из требований конкретной ситуации.

Вопросы об амнезии или "провалах во времени"

В начале интервью вопросы о симптомах РМЛ лучше всего формулировать иносказательно. Обычно, приступая к расспросу о прошлой жизни пациента, я интересуюсь прежде всего ситуациями "провалов во времени". Как правило, я не раскрываю точного значения словосочетания "провалы во времени", и, если пациент отвечает на мой вопрос утвердительно, я прошу привести несколько примеров. Если мой вопрос остался без ответа, я объясняю, как я понимаю это выражение, и привожу для примера гипотетические ситуации: ""Провалом во времени", я называю такую, к примеру, ситуацию, когда вы смотрите на часы и видите, что на них, скажем, девять утра, а в следующий раз, посмотрев на них, вы видите, что они показывают три часа дня. При этом вы ничего не знаете о том, что же происходило с вами между девятью часами утра и тремя часами дня. Бывало ли так с вами когда-нибудь?" Если пациент дает утвердительный ответ, я прошу его привести примеры.

Прежде чем сделать окончательный вывод, имел ли на самом деле данный пациент опыт "провалов во времени", необходимо получить от него описание нескольких конкретных ситуаций. Многие люди, не страдающие психическими расстройствами, переживают эпизодические микродиссоциативные эпизоды, связанные либо с монотонией (например, вождение машины по пустому шоссе), либо с сильной концентрацией внимания, либо интенсивной напряженной деятельностью (например, сдача важного экзамена или чтение увлекательного романа). У пациентов с РМЛ или людей, страдающих хронической диссоциацией и не имеющих РМЛ, эпизоды провалов во времени случатся часто, причем при разных обстоятельствах, и связаны не только с монотонией или интенсивной концентрацией внимания. Вместе с тем у них обычно отсутствует вторичная выгода от эпизодов "провалов во времени". К сожалению, не всегда на первых этапах интервью пациенты с множественной личностью рассказывают о таких переживаниях, хотя все они обладают по крайней мере одной альтер-личностью, которая испытывала эти "провалы" (в том числе и главная личность или те альтер-личности, которые обращаются за помощью к специалисту).

Если пациент приводит убедительные примеры ситуаций, когда он ничего не знал о том, что с ним происходило в то или иное время, то следующим важным шагом является исключение возможной связи этих переживаний с употреблением наркотиков или алкоголя. Для этого лучше всего расспросить пациента, принимал ли он наркотики или алкоголь перед тем, как с ним случились "провалы во времени", конкретные примеры которых он недавно привел. Связь между интоксикацией и "провалами во времени" не обязательно исключает диссоциативное расстройство, однако наличие этой связи существенно осложняет дифференциальную диагностику.

В том случае, если пациент отрицает, что у него был опыт "провалов во времени", я все же задаю некоторые из нижеследующих вопросов во время интервью. Если пациент приводит примеры ситуаций, похожих на "провалы во времени", я пытаюсь выяснить, каким образом он получил доказательство совершения им тех или иных поступков, о которых он ничего не помнил. Обычно пациенты, признавшие, что у них случались периоды "провалов во времени", также приводят примеры и того, как они получали доказательства своих поступков или сложной последовательности действий, которые они совершали в эти периоды, но не могли о них впоследствии вспомнить. Один из пациентов, сертифицированный общественный бухгалтер, рассказал, что он часто "выпадал" на три или четыре часа, при этом в конце дня он обнаруживал на своем рабочем столе заполненные бланки. Ни босс, ни сотрудники никогда не говорили ему, что он как-то необычно ведет себя во время этих "провалов во времени", однако несколько раз он весьма огорчался, когда, "возвратившись", обнаруживал себя сидящим в одиночестве в пустом офисе, недоумевая, почему коллеги оставили его здесь одного, ничего ему не сказав. Следует отметить, что примеры конкретных ситуаций "провалов во времени", которые приводят диссоциирующие пациенты, обычно содержат много прозаических деталей, подобных тем, которые приведены в предыдущем примере, при отсутствии очевидных признаков вторичной выгоды.

Иногда я спрашиваю пациентов, бывало ли так, что они вдруг обнаруживали на себе какие-то предметы одежды и, может быть, даже были шокированы из-за того, что не могли вспомнить, как надевали эти вещи на себя. В некоторых случаях я прошу пациента закрыть глаза и рассказать, во что он сейчас одет. Обычно человек всегда может рассказать, во что он одет в данный момент, ведь когда-то он принимал сознательное решение, во что ему одеться. Как правило, у альтер-личностей пациентов с РМЛ разные предпочтения в одежде, стилях прически и макияже. Поэтому главная личность может обнаружить на себе одежду, в выборе которой она не участвовала. Я часто спрашиваю у женщин-пациенток, бывало ли так, что они находили в своем гардеробе одежду, которую они никогда не надевали. Многие из них подтверждают это и часто дают такие комментарии: "Эта вещь второго размера и слишком мала для меня" - или: "Я никогда не носила ничего подобного тому, что я нашла в своем гардеробе". Обычно у женщин с множественной личностью бывают похожие ситуации с макияжем и прической. Обнаружение среди личных вещей таинственных париков, накладных ресниц, украшений, парфюмерии, а также обуви вызывает одно из самых шокирующих переживаний, которые порой испытывают женщины, страдающие множественной личностью. Подобный опыт у мужчин может быть связан с иными предметами, например, с такими, как оружие, инструменты или средства передвижения.

Пациенты, отвечая на этот вопрос, могут указать и на иные ситуации обнаружения каких-то других предметов, о приобретении которых они не могут вспомнить. Часто пациенты с РМЛ приводят описания характерных ситуаций, когда они, например, обнаруживали товары в своей тележке в супермаркете или еду на подносах в кафе, которые они не выбирали. Следует также спросить, бывали ли случаи, когда пациент находил записки, письма, фотографии, рисунки или другие личные вещи, о которых он ничего не может вспомнить.

Подобный опыт может касаться людей и отношений. Расспрашивая об этом, я задаю, например, такой вопрос: "Бывает ли так, что к вам подходят люди, которые настаивают на том, что знают вас, однако вы не помните их или ситуацию, которую они описывают?" Время от времени что-то подобное происходит со всеми нами. Однако множественные личности попадают в эти положения регулярно. Пациенты при этом отмечают, что люди, которые к ним обращались, называли их как-то иначе, не их собственными именами. Иногда эти люди, по свидетельствам пациентов, утверждают, что знакомы с ними, хотя пациенты категорически отрицают факт знакомства. Клиницист должен уточнить имена, по которым незнакомцы обращались в этих ситуациях к пациенту, так эти имена могут принадлежать альтер-личностям пациента, действительно известным этим людям.

Для пациентов с РМЛ характерны ситуации, когда члены их семей, друзья или коллеги рассказывают им об их поступках или словах, которые произвели на них сильное впечатление, однако сами пациенты ничего не могут об этом вспомнить. Часто эти ситуации связаны с проявлениями гнева или других сильных эмоций, которыми главная личность не может управлять. Например, одна из пациенток регулярно попадала в следующую ситуацию: после того как она устраивалась на новую работу, спустя некоторое время, в начале очередного рабочего дня, ей вдруг сообщали, что "она" уволена за скандал на рабочем месте, учиненный ею накануне. Подобным образом у пациентов обрываются отношения и с другими людьми, оставляя ничего не подозревавшую главную личность в болезненном недоумении.

Другим источником искреннего смущения для многих пациентов с множественной личностью является тот факт, что они не помнят многих важных событий своей жизни. Они могут знать, что они когда-то закончили высшую школу или колледж, что у них была семья, дети, что они добивались успеха и получали награды, может быть, переживали какие-то другие значительные события, но они не могут действительно вспомнить это событие. Согласно наблюдениям Беннета Брауна, в таких случаях очень важно указать пациенту на различия между знанием о событии его прошлого и воспоминанием о реально пережитом событии.

Бывает, что индивиду известно о каком-то реальном событии, произошедшем с ним, только благодаря рассказам других людей, сам он не в состоянии об этом вспомнить. В самом деле, воспоминание о событии связано с возникновением зрительных и других образов, связанных с контекстом данного события. Иногда, пытаясь узнать о подобного рода переживаниях пациента, я задаю такой вопрос: "Есть ли важные события или ситуации вашей жизни, например, женитьба или окончание учебного заведения, о которых вам рассказывали другие люди, но о которых вы сами вспомнить не можете?" Отвечая на подобный вопрос, одна из моих пациенток с РМЛ сказала, что она ничего не может вспомнить о праздновании своих дней рождения и Рождества начиная с детства и до настоящего времени. В ответ на этот вопрос, как и на другие вопросы этой категории, важно получить конкретные примеры и тщательно их исследовать для того, чтобы определить, понял ли пациент смысл вопроса и были ли связаны данные ситуации с приемом наркотиков или алкоголя.

При РМЛ часто встречаются фугоподобные состояния (Putnam et al., 1986). Эти состояния могут варьировать от минифуги, когда пациент, "выпадая" на непродолжительный промежуток времени, предпринимает путешествие на небольшие расстояния, до продолжительных состояний фуги, по завершению которых он возвращается к своему обыденному состоянию в другом штате или даже другой стране. В большинстве случаев "в сознание" приходит именно главная личность, которая испытывает потрясение, внезапно обнаружив себя в непонятной ситуации. Именно эти моменты я пытаюсь выяснить, спрашивая пациентов, бывало ли так, что они внезапно приходили в себя, очутившись в некой местности, при этом у них не было ни малейшего представления о том, как они там оказались. Иногда все мы попадаем в ситуации, когда, погрузившись в размышления и "отключившись" на какое-то время, вдруг видим, что находимся в другой комнате, и не знаем, с какой целью мы сюда зашли. Однако пациент с множественной личностью, скорее всего, обнаружит себя в другом районе города или на шоссе за рулем своей машины, не имея при этом представлений ни об отправной точке, ни о цели своего путешествия. Один пациент так отзывался о подобных ситуациях: "Я уже устал от того, что постоянно обнаруживаю себя стоящим на каком-то перекрестке перед светофором, наблюдая за переключениями сигналов: 'Стойте' и 'Идите', - и я ничего не помню о том, как я туда добрался". Если пациент свидетельствует о том, что он испытывал более одного продолжительного эпизода состояния, похожего на фугу, то вероятность того, что он страдает от РМЛ, довольно высока.

Вопросы о состояниях деперсонализации/дереализации

Вообще в картине диссоциативных расстройств деперсонализация и дереализация являются важными симптомами, при РМЛ, в частности, эти симптомы являются обычной составляющей общей картины расстройства (Putnam et al., 1986; Bliss, 1984b). Однако данные симптомы могут также присутствовать и при других психиатрических или неврологических расстройствах, таких, как шизофрения, психотические эпизоды при депрессии или височная эпилепсия. Преходящие эпизоды деперсонализации характерны и для подросткового возраста. Деперсонализация может также быть одним из аспектов предсмертного переживания у обычных людей в ситуации тяжелой травмы (Putnam, 1985a). Поэтому, получая от пациента информацию о симптомах деперсонализации/дереализации, важно помнить о дифференциальном диагнозе.

Обычно расспрос об этих симптомах я начинаю с вопроса о том, испытывал ли пациент когда-либо состояние, при котором он наблюдал себя со стороны как постороннего человека или будто бы смотрел фильм про самого себя. Этот вопрос направлен на переживания "выхода из тела", которые встречаются по крайней мере у половины пациентов с множественной личностью. Часто именно главная личность является сторонним наблюдателем каких-то действий той или иной альтер-личности. Пациенты, описывая это переживание, часто говорят о наблюдении за собой с некоторой дистанции, при этом они испытывают чувство утраты контроля за своими действиями. Их самовосприятие локализовано вне тела, они наблюдают за происходящим из некоей наружной фиксированной точки пространства, находящейся сбоку и сверху либо внутри чего-то, и они наблюдают за всем будто из глубины. Обычно у пациентов с РМЛ это переживание вызывает сильный испуг, тогда как индивиды, имевшие подобный опыт в терминальной ситуации и не страдающие РМЛ, часто отмечают что испытывали при этом чувства отстраненности и спокойствия. В моей практике многие пациенты с множественной личностью признавали, что они пережили опыт выхода из тела, но затруднялись привести конкретный пример. По-видимому, это отчасти объясняется тем, что воспроизведение воспоминаний, связанных с дистрессом, вообще затруднено. Наиболее часто переживание выхода из тела встречается при РМЛ, а также в рамках преходящих диссоциативных реакций у обычных людей, вызванных психической травмой, связанной с угрозой их жизни; оно относительно редко бывают при шизофрении и других психиатрических заболеваниях, хотя иногда встречается при эпилепсии.

Я интересуюсь и другими возможными проявлениями деперсонализации/дереализации, например, ощущением нереальности окружающего, кого-то или чего-то вовне, восприятием самого себя как механизма или мертвого и т.п. Однако позитивные ответы на эти вопросы должны быть включены в контекст более широкого дифференциального диагноза, так как эти переживания довольно часто встречаются при шизофрении, психотической депрессии, фобических или тревожных симптомах и при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Вопросы, касающиеся обычных жизненных ситуаций

В жизни субъекта, страдающего РМЛ, некоторые ситуации встречаются гораздо чаще, чем у обычных людей. Проанализировав 100 интервью пациентов с РМЛ, я пришел к выводу, что эти люди часто оказываются в определенных жизненных ситуациях, причем в эти ситуации практически не попадают другие люди. Сопоставление моих данных с наблюдениями терапевтов, имеющих опыт работы с РМЛ, дает основание предполагать, что обычно пациенты с РМЛ сталкиваются со следующими жизненными ситуациями.

Довольно часто пациентов с множественной личностью обвиняют во лжи. Одним из наиболее верных диагностических признаков множественной личности у детей и подростков является впечатление откровенной патологической лживости или отрицание ими своего поведения, свидетелями которого были другие люди (Putnam, 1985c). Часто взрослые пациенты с РМЛ вспоминают, что в детстве у них была репутация лжецов. Обычно, расспрашивая о таких переживаниях, я задаю вопросы о ситуациях, когда пациентов обвиняли во лжи, хотя они были уверены, что говорят правду. Время от времени все мы сталкиваемся с подобными обвинениями, однако пациенты с РМЛ очень часто попадали в такие ситуации в детстве и относительно часто во взрослом возрасте. Именно по этой причине для некоторых взрослых пациентов с РМЛ идея "правды" приобретает особую значимость. Отчасти этим объясняется и острая чувствительность пациентов с РМЛ к малейшему проявлению неискренности терапевта.

Отрицая, что они совершили поступки, свидетелями которых были другие люди, пациенты с множественной личностью, естественно, предстают лжецами в глазах последних. В большинстве случаев отрицание связано с амнезией на действия другой альтер-личности, ответственной за те или иные поступки. Принимая во внимание соображения, приведенные выше, клиницисту следует зафиксировать все конкретные примеры подобных ситуаций из рассказа пациента, эта информация может пригодиться и на следующих фазах терапии для объяснения некоторых, ранее остававшихся загадочными для главной личности происшествий.

При диагностике РМЛ особенно важен систематический расспрос о детстве пациента, помогающий оценить способность пациента к построению связной структурированной истории и прояснить для клинициста по крайней мере два важных момента. Во-первых, страдает ли данный пациент обширной амнезией, охватывающей те или иные периоды детства пациента, что характерно для РМЛ. Во-вторых, узнать о специфических для пациентов с множественной личностью жизненных ситуациях детства и подросткового периода. По своему опыту я знаю, что наиболее простой и универсальной формой расспроса пациента о его детстве является хронологическая последовательность по годам обучения в школе, что позволяет легко структурировать полученную от пациента информацию и фиксировать значимые нарушения в воспроизведении воспоминаний.

Как правило, я начинаю с вопросов о возрасте, в котором у пациента возникли первые воспоминания о себе, и о возрасте, начиная с которого его воспоминания о себе стали более или менее непрерывными. Первые обрывочные воспоминания о себе многих людей относятся примерно к возрасту 2 лет, однако непрерывный характер воспоминания приобретают, как правило, с 6 лет и позже. В норме большинство людей могут составить последовательный рассказ о своей жизни, постепенно вспоминая год за годом, называя места своего жительства, школы, в которых учились, близких друзей, события, происходившие в их семьях, начиная с 3-го или 4-го класса (с возраста 8 или 9 лет). Обычно, беседуя с пациентами об их детстве, я расспрашиваю о всем периоде обучения в школе, начиная с первых классов: о месте жительства их семьи, о школе, в которой они учились, об учителях; прошу назвать имена лучших друзей, а также интересуюсь событиями, происходящими в их семье. Я также спрашиваю пациента о необычных переживаниях или событиях, которые могли происходить с ним, в течение того или иного года.

Во время этой беседы можно также задать вопросы и о ситуациях, когда пациента обвиняли во лжи, а также о резких колебаниях показателей его успеваемости в школе (например, плохие отметки в один конкретный период времени и самые высокие - в другой); о возможных ситуациях, когда пациент, узнавая от учителя результаты своего тестирования или оценки за домашнюю работу, не мог припомнить, как он выполнял эти задания; а также когда пациент совершенно ничего не мог вспомнить о лекциях, полный курс которых он прослушал. Часто с пациентами с РМЛ в детстве случалось так, что все ученики в классе обсуждают какое-то событие, и в их рассказах непосредственным участником этого события выступает пациент, но сам он считает, что данное событие не имеет к нему никакого отношения (Kluft, 1985a). У многих пациентов с РМЛ обнаруживаются значительные лакуны в воспоминаниях детства, довольно часто они жалуются: "Я не могу вспомнить период с 7-го по 9-й класс" - или: "Я не могу вспомнить то, что происходило со мной до 16 лет".

У пациентов с РМЛ часто бывают состояния флэшбэк, непроизвольное вторжение воспоминаний и образов, сноподобные воспоминания и кошмары, являющиеся составным элементом констелляции симптомов РМЛ, входящие также и в клиническую картину посттравматического стрессового расстройства. Как и при посттравматическом стрессовом расстройстве, состояния флэшбэк при РМЛ возникают в ответ на внешние стимулы. Для того чтобы узнать о подобных переживаниях, я задаю вопрос, доводилось ли пациенту испытывать состояние, при котором реальное событие из своего прошлого переживалось им настолько живо и реалистично, как будто бы оно происходило с ними снова в действительности в настоящем времени. Вероятно, клиницисту потребуется несколько раз формулировать этот вопрос, прежде чем он получит ясное представление о наличии или отсутствии опыта переживания данного феномена у своего пациента. Пациенты с РМЛ, знакомые с состоянием флэшбэк, могут скрыть это в интервью. Состояния флэшбэк вызывают сильное беспокойство, с которым главная личность справляется (как и со многими другими пугающими переживаниями) при помощи отрицания. Как правило, только позже в терапии раскрывается материал о переживаниях состояний флэшбэк у данного пациента. Все же и в самом начале диагностической процедуры имеет смысл попытаться узнать о подобных переживаниях у пациента с подозрением на РМЛ. Состояния флэшбэк, не вызванные употреблением наркотиков, является серьезным доказательством того, что у пациента присутствует какая-то форма основной диссоциативной патологии.

Пациенты с РМЛ также страдают от навязчивых образов. Типичным примером является вторжение визуальных или сенсорных воспоминаний, связанных с детской сексуальной травмой, во время полового акта с супругом или любовником. Во многих случаях вторгающиеся образы настолько пугающие и подавляющие, что их появление приводит к серьезным нарушениям сексуальной жизни пациента. В чем-то эти переживания сходны с состояниями флэшбэк, однако отличаются от последних четким осознанием принадлежности этих образов психическому миру, а не внешней реальности. Как правило, эти образы не отличаются разнообразием и появляются с регулярной частотой, при этом пациент может и не относиться к ним как к воспоминаниям. Одна из моих пациенток отмечала, что она регулярно видит или представляет, как во время ее интимных отношений с мужем над ней склоняется какая-то темная человеческая фигура. Этот образ пугал ее и часто, когда это происходило, она "застывала", прерывая сексуальный контакт. Позже в терапии произошло спонтанное раскрытие содержания этого образа, оказавшегося связанным с воспоминаниями о том, как ее отчим, вступивший с ней в инцестуозные отношения, по ночам склонялся над ее кроватью. О похожих переживаниях упоминали жертвы инцеста и детской сексуальной травмы, которые не имели РМЛ.

Часто пациенты с множественными личностями указывают на то, что у них возникают смутные, похожие на сон обрывочные воспоминания, не связанные с актуальным контекстом. Эти обрывочные воспоминания могут быть вызваны сильными эмоциональными реакциями, которые, по-видимому, не соответствуют тому, что происходит с пациентом в данный момент на самом деле. Часто пациенты предваряют рассказы об этих воспоминаниях такими, например, комментариями: "Я не знаю, происходило ли это в действительности или только в моем воображении". Поэтому во время интервью я выясняю у пациентов, бывает ли так, что они испытывают беспокойство в связи с неуверенностью, реальны ли те или иные события, происходившие с ними, или эти события являются плодом их воображения.

В главе 3 отмечалась высокая частота встречаемости нарушения сна при РМЛ, вместе с тем специально оговаривалось, что не следует путать такую "инсомнию" с нарушениями сна при депрессии. К нарушения сна, свойственным как для картины РМЛ, так и для последствий тяжелой психической травмы, относятся и обычно периодически повторяющиеся кошмарные сновидения, вызывающие интенсивные негативные переживания, и множественные пробуждения из глубокого сна, и гипнагогические/гипнопомпические феномены. Обычно в предварительной беседе я подробно останавливаюсь на кошмарных сновидениях пациента. Как правило, пациенты с РМЛ охотно рассказывают о своих кошмарных снах, даже в том случае, если признания о наличии других пугающих переживаний, таких, как флэшбэки или вторгающиеся образы, вызывают у них сопротивление. Я задаю вопросы о содержании сновидения, хотя обычно об этом не сохраняется ясных воспоминаний. Уточняю, пробуждался ли пациент от кошмара, вскакивая с постели с криком, уверенный в том, что с ним на самом деле происходит нечто ужасное. Сомнамбулизм является довольно обычным явлением у взрослых пациентов, страдающих РМЛ. Иногда утром после пробуждения пациенты с РМЛ обнаруживают доказательства своей ночной активности, о которой они ничего не могут вспомнить. К такого рода свидетельствам относятся рисунки, письменные заметки, стихи, перестановка мебели, разбросанная по комнате одежда и другие свидетельства того, что ночью они бодрствовали и были чем-то заняты. Если для данного пациента эта ситуация является обычной, то вероятность РМЛ у него очень высока.

Часто в жизни пациентов с РМЛ бывает так, что неожиданно у них обнаруживаются некие знания или навыки, но они не помнят, как и когда они их приобрели. Чтобы узнать об этом, я спрашиваю пациента, было ли так, что у него вдруг проявлялся какой-то навык, например он неожиданно произносил фразу на иностранном языке, что-то исполнял на музыкальном инструменте или выполнял работу, требующую особой квалификации, но при этом не мог вспомнить, при каких обстоятельствах он этому обучился. Для РМЛ характерна и обратная ситуация - неожиданная и необъяснимая утрата навыков, способностей или знаний, которыми обладал пациент. Одна пациентка, медицинский сотрудник, специалист по аппаратам искусственного дыхания, время от времени сталкивалась с ситуацией, когда она не могла вспомнить, как включается это оборудование. Во время этих эпизодов она пряталась в женском туалете либо симулировала болезнь, либо покидала свое рабочее место. Ее странное поведение стало причиной того, что она несколько раз теряла работу.

Вопросы по основным симптомам К. Шнайдера

Клафт (Kluft, 1984с, 1987) указал на то, что при РМЛ часто встречаются симптомы-критерии шизофрении первого ранга2) К. Шнайдера. Пациенты с РМЛ жалуются на голоса, спорящие или кричащие в их голове. Эти голоса либо агрессивны к пациенту и критикуют его, либо оказывают ему поддержку. Голоса могут комментировать мысли и действия пациента. Возможны также переживания пациентами с РМЛ феноменов пассивного влияния, таких, как чувство внешнего контроля над телом пациента или блокирование мыслей. Обычным проявлением феноменов пассивного влияния является автоматическое письмо. При РМЛ часто встречаются и "сделанные" мысли и чувства, а также импульсивные действия. Клафт (Kluft, 1984с) предполагает, что пациенты, совершившие суицидальные попытки, скорее всего, имели подобные переживания. Вместе с тем пациенты с РМЛ редко упоминают о феноменах мысленного общения (например, передача мыслей от одного индивида к другим), симптомах открытости мыслей (слышание мыслей) или бредового восприятия.

При исследовании психического статуса необходимо обратить внимание на возможность этих симптомов. На первых этапах терапии многие пациенты с множественной личностью опасаются, что терапевт примет их за "чокнутых", если они признаются ему в том, что слышат голоса. Клиницист может начать разговор об этих симптомах, задав пациенту вопрос, бывало с ним так, что, находясь в одиночестве, он вдруг понимал, что разговаривает вслух. Если пациент отвечает утвердительно, можно уточнить, получал ли он какой-то ответ. Как правило, к моменту диагностического интервью многие главные личности уже имеют тот или иной опыт коммуникаций со своими альтернирующими личностями, хотя обычно они не понимают того, что с ними происходит. Для главной личности это является спором с самим собой.

Интеракции с пациентами во время интервью

При проведении диагностического интервью и во время лечения пациента с РМЛ возможны проявления симптомов этого расстройства. Проблема состоит в том, чтобы распознать эти манифестации и проследить за их развитием. Большинству пациентов с множественной личностью удается на какое-то время скрыть переключения или другие диссоциативные феномены. Однако продолжительное общение или воздействие интенсивного стресса, скорее всего, вызовет у этих пациентов заметные для искушенного наблюдателя проявления диссоциации. Важно постоянно помнить о возможности скрытого переключения между альтер-личностями пациента во время сессии.

В главе 5 я обсуждаю физические и психологические признаки переключения между альтер-личностями. Если клиницист принимает во внимание возможность того, что причиной лабильности, изменчивости или противоречивого поведения пациента может быть, скорее всего, переключения между альтер-личностями, а не "колебания настроения", "расщепление" или какие-то другие проявления "единой личности", то его способность наблюдать изменения состояния пациента, происходящие во время сессии, возрастает. Клиницист не распознает РМЛ, если он не станет искать в этом направлении. Конечно же, если у данного пациента прежде не было этого расстройства, то диагностическая процедура, направленная на уточнение наличия у него признаков РМЛ, не может привести к его возникновению.

Есть два основных пути определения возможного перехода от одной альтер-личности к другой во время встречи с пациентом. Первый способ состоит в наблюдении за физическими признаками переключения. Наиболее заметными признаками, обсуждение которых приведено в главе 5, являются изменение выражения лица, например: закатывание глаз, быстрое моргание, судороги или гримасы. Вместе с этим обычно изменяются тембр голоса и стиль речи (Putnam, 1988c). Внимательное наблюдение в течение некоторого времени покажет, что эти физические изменения связаны с определенными психологическими реакциями (например, появлением очередной альтер-личности).

Вторым важным признаком перехода от одной личности к другой, произошедшего во время сессии с пациентом, является амнезия на события во время интервью. Амнезия наступает при появлении альтер-личности, которая не имеет доступа к обусловленным состояниям и воспоминаниям предыдущей альтер-личности и поэтому не знает, что происходило до ее появления. Многие пациенты с множественной личностью стремятся замаскировать свою амнезию, они разрабатывают стратегии поведения, служащие для того, чтобы скрыть провалы в памяти. Обычно целью этих стратегий является отвлечение внимания интервьюера от обсуждения информации, на которую распространяется амнезия пациента, и направление его на более комфортные для данной альтер-личности темы. Во время интервью клиницисту следует обращать внимание на существенные перемены в образе мыслей пациента или драматические изменения в его способности к концентрации внимания.

Приведу пример. Я работал с пациенткой, которая в разгар обсуждения важного или болезненного переживания неожиданно сосредотачивала свое внимание на каком-то объекте в комнате (например, картине, висящей на стене или на корешке книги, стоящей не полке), переводя разговор на этот объект. Попытки вернуть ее внимание к теме предыдущего разговора, прояснить смысловую связь между двумя темами или интерпретировать ее поведение как сопротивление не давали никакого результата. Постепенно становилось очевидным, что она на самом деле забывала о содержании нашей беседы. Первые попытки выяснить что-то о возможной амнезии блокировались комментариями, подобными такому: "Я не хочу говорить об этом [однако предыдущая тема нашего разговора не называется]". Если я настаивал и просил ее рассказать о том, что мы обсуждали за мгновение до этого, она неизбежно признавалась, что ничего не помнит. Ряд таких интеракций происходил в течение нескольких сессий, пока она, наконец, не призналась, что на терапевтических сеансах и вне терапии у нее бывают ситуации "провалов во времени".

Другим проявлением амнезии во время интервью может быть отрицание пациентом поведения или переживаний, которые до этого он признавал за собой. Для РМЛ характерен паттерн "созидания и разрушения". Это может быть либо результатом амнезии на предыдущие утверждения или действия, либо проявлением противоположной системы ценностей и взглядов на мир, принадлежащей другой альтер-личности.

Клиницист, предполагающий у своего пациента амнезию на события, происходившие во время интервью, может попытаться проверить свои догадки, задавая косвенные вопросы, подобные вопросам о "провалах во времени", описанных выше. Однако, если возникает необходимость прямой конфронтации, клиницист может попросить пациента рассказать о конкретных деталях ситуации, в отношении которой, как он считает, у пациента возможна амнезия. Некоторые пациенты испытывают испуг после предъявления убедительных доказательств того, что они переживали "провалы во времени" в течение сессии. Важно смягчить воздействие такой интеракции, резюмировав, что именно так их внутренняя проблема проявляется вовне; что подобные коллизии возможны и при других обстоятельствах; а одна из целей лечения как раз и состоит в облегчении этих страданий.

Время от времени пациенты с множественной личностью допускают оговорки (возможно, нарочно) и говорят о себе от первого лица множественного числа или в третьем лице. Особенно часто можно услышать, как пациенты употребляют местоимение "мы" не как фигуру речи, но, скорее, как бы говоря от лица коллектива (Greaves, 1980). Пациенты могут также использовать местоимения "он", "она", рассказывая о своем собственном поведении. Клафт (Kluft, 1985а) убежден, однако, что пациенты с РМЛ обычно используют местоимение "мы" только после подтверждения диагноза и в начале лечения.

У пациентов с РМЛ часто отмечается чрезвычайно высокий уровень ориентировочной реакции. Конечно, повышенный уровень ориентировочной реакции демонстрируют пациенты и с другими психиатрическими диагнозами (например, с посттравматическим стрессовым расстройством), однако, большинство пациентов с множественной личностью часто дают избыточную реакцию на нейтральный стимулы. Другой стороной этого феномена является странная динамика привыкания к раздражающим стимулам; например, сначала пациент каждый раз демонстрирует высокий уровень ориентировочной реакции на повторяющиеся громкие звуки, потом он, по-видимому, "привыкает к ним", но спустя какое-то время на те же самые стимулы этот пациент опять дает интенсивную реакцию, как будто бы они были для него совершенно незнакомы. Такое поведение часто указывает на то, что произошло переключение и присутствует новая альтер-личность, у которой нет привыкания к этим стимулам.

Диагностическая процедура

Оценка психического статуса

В таблице 4.1 обобщаются главные результаты, связанные с обследованием психического статуса при РМЛ.

Использование последовательных заданий и наблюдения

Маловероятно, что диагноз РМЛ может быть подтвержден после первых контактов с пациентом. Согласно нашим данным (Putnam et al., 1986), до окончательного подтверждения диагноза РМЛ пациенты находились в терапии в среднем в течение шести месяцев, а в некоторых случаях пациенты проходили лечение в течение нескольких лет, прежде чем у них было диагностировано РМЛ. В исследовании NIMH, посвященном РМЛ, установлено, что от первого обращения пациентов к специалистам в области психического здоровья по поводу симптомов, относящихся к РМЛ, до окончательного подтверждения диагноза этого расстройства, в среднем проходит 6,8 лет (Putnam et al., 1986). Таким образом, постановка диагноза РМЛ, видимо, требует достаточно продолжительного периода взаимодействия с пациентом и наблюдения за ним (Putnam, 1985b).

Одним из способов получения лонгитюдной информации о пациентах, у которых есть подозрение на РМЛ, является наблюдение за исполнением ими некоторой задачи, которая требуют регулярных ежедневных действий. Опыт показал, что ведение дневников или каких-либо записей является полезным для диагностике РМЛ. Клафт (Kluft, 1984с) просил своих пациентов каждый день записывать все мысли, которые приходят им в голову за тридцать минут и приносить эти записи на сессию. Я считаю, что такая техника дает возможность альтер-личностям заявить о себе. Самая большая трудность, с которой я столкнулся, применяя этот метод, состоит в том, чтобы убедить пациентов приносить свои записи на сессию. Часто пациенты испытывают смущение, охвачены стыдом или страхом по поводу своих записей и сопротивляются тому, чтобы показать их терапевту. В большинстве случаев я вынужден был настаивать на выполнении этой задачи и повторно напоминал об этом пациентам. Желательно, чтобы все записи велись в одной тетради для облегчения их сопоставления.

О существовании альтер-личностей свидетельствуют необычные подписи, которые они оставляют под некоторыми записями в дневнике, их присутствие выдают драматические изменения стиля, орфографии, грамматики и содержания заметок пациента. Как правило, эти изменения легко заметить, а после того как наберется достаточное количество подобных образцов текста, довольно просто соотнести особенности подчерка и стиля, с одной стороны, и содержание дневниковых записей - с другой. Применение данной техники позволяет терапевту получить доступ в систему альтер-личностей, дает ему возможность заочно узнать о мыслях, чувствах и заботах некоторых альтер-личностей. Часто альтер-личности, враждебные по отношению к главной личности или другим личностям, используют эту процедуру для выражения угроз или ругательств. Позже, в терапии, значительное ускорение процесса развития взаимодействия и коммуникации между элементами системы множественной личности может быть достигнуто при помощи применения техники "доска объявлений", являющейся модификацией метода ежедневных заданий.

Таблица 4-1. Оценка психического статуса при множественном расстройстве личности
Сфера Характеристики
Внешний вид От сессии к сессии могут происходить драматические перемены в стиле одежды, способах ухода за собой, общем виде, манерах поведения пациента. Во время сессии возможны заметные изменения черт лица, осанки, манер. Привычки и пристрастия, такие, как курение, могут изменяться в пределах короткого интервала времени
Речь Изменения в темпе речи, высоте голоса, акценте, громкости, словарном запасе, а также использовании идиоматических или простонародных выражений могут происходить в течение короткого промежутка времени
Моторика Быстрое моргание, дрожание век, заметное закатывание глаз, тики, судороги, реакции ориентировочного рефлекса, дрожание лица или гримасы часто сопровождают переключение альтер-личностей
Процессы мышления Иногда мышление может характеризоваться непоследовательностью и нелогичностью. Возможны странные ассоциации, у пациентов может наблюдаться блокирование мысли или разрывы последовательности в мыслях. Это особенно свойственно для быстрых переключений или кризиса "вращающейся двери". Однако нарушение мышления не выходит за рамки кризиса
Галлюцинации Возможны слуховые и/или зрительные галлюцинации, в том числе уничижительные голоса, голоса, комментирующие или спорящие по поводу пациента, либо императивные голоса. Обычно голоса звучат внутри головы пациента. Могут присутствовать голоса, чьи сообщения имеют позитивный характер или черты вторичного процесса
Интеллект Кратковременная память, ориентировка, арифметические операции и основной запас знаний в целом остается интактным. Долговременная память может демонстрировать мозаичную дефицитарность
Рассудительность Степень адекватности поведения и суждений пациента может подвергаться быстрой флюктуации. Эти сдвиги часто происходят по параметру возраста (то есть сдвиги от взрослого поведения к детскому)
Инсайт Обычно личность, представленная в начале лечения (в 80% случаев), не осознает существование других альтер-личностей. Пациенты демонстрируют заметную неспособность к обучению, опираясь на прошлый опыт

Применение метода пролонгированного интервью

Несколько лет назад Ричард Клафт рассказал мне о своей диагностической технике, которая состояла в умышленном продлении на несколько часов диагностического интервью с пациентами, у которых предполагалось РМЛ. Я обнаружил, что в интервью с некоторыми пациентами эта тактика является исключительно успешной. Согласно наблюдениям Клафта, при проведении пролонгированного интервью наступает момент, когда пациент с РМЛ с трудом может сдерживать переключение. Обычно сессия пролонгированного интервью длится примерно три часа, однако некоторые замкнутые пациенты требуют продления сессии, которая может в таких случаях занимать большую часть дня. Во время интервью, которое является достаточно утомительным и напряженным для обеих сторон, важно продолжать активный опрос, касающийся диссоциативных переживаний, а также быть внимательным к возможным эпизодам амнезии во время интервью и другим признакам скрытого переключения.

Психологическое тестирование

В настоящий момент не разработаны специальные психологические или физиологические методы диагностики РМЛ. В течение ряда лет в работе с пациентами с РМЛ применяли самые разные психологические методики, относящиеся к различным типам, однако измерения при помощи того или иного инструмента проводились на одном-двух испытуемых, что делает невозможным обобщение полученных результатов. Только две методики применялись при обследовании выборок, состоящих из нескольких пациентов с РМЛ: Миннесотский мультифакторный личностный опросник (MMPI) и тест Роршаха, поэтому более или менее достоверные выводы о психометрическом профиле пациентов с РМЛ могут быть сделаны на основании результатов, полученных при помощи только этих тестов.

MMPI

В трех исследованиях MMPI был проведен на выборке из 15 или более пациентов с РМЛ (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Во всех этих независимых исследованиях был получен ряд согласующихся результатов. Профиль MMPI пациентов с РМЛ отличается повышением по шкале валидности F и по шкале Sc или шкале "шизофрения" (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Среди критических пунктов опросника, составляющих шкалу шизофрении, на которые пациенты с РМЛ часто отвечали позитивно, был пункт 156: "У меня бывали периоды, когда я что-то делал, а потом не знал, что именно я делал", а также пункт 251: "У меня бывали периоды, когда мои действия прерывались и я не понимал, что происходит вокруг" (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983). Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) обнаружили в своем исследовании, что позитивный ответ на пункт 156 давали 64% пациентов при первом тестировании и 86% пациентов при повторном тестировании, средняя продолжительность интервала между двумя тестированиями составила 39 месяцев. Они также обнаружили, что 64% пациентов дают позитивный ответ по пункту 251. Кроме того, было отмечено, что эти пациенты гораздо реже дают позитивные ответы на критические для психотических расстройств пункты опросника, за исключением пункта с описанием слуховых галлюцинаций.

Повышение по шкале F, которое часто является формальным основанием считать весь профиль MMPI невалидным, было обнаружено во всех трех исследованиях (Coons, Sterne, 1986; Solomon, 1983; Bliss, 1984b). Соломон (Solomon, 1983) истолковал высокие значения по этой шкале как "зов о помощи", он отметил, что это связано с суицидальными тенденциями у пациентов из его выборки. Во всех трех исследованиях результаты применения MMPI к пациентам с РМЛ свидетельствуют о полисимптоматичности последних, кроме того, высказывалось мнение, что многие полученные профили указывают на наличие пограничного личностного расстройства.

Хотя полученный профиль MMPI, возможно, не обладает ценностью с точки зрения прогноза постановки диагноза РМЛ, однако следует признать, что до сих пор отсутствует согласие в отношении патогномоничности для РМЛ тех или иных симптомов. Кунс и Стерн (Coons, Sterne, 1986) проводили повторное тестирование пациентов, составивших их выборку, в среднем спустя 39 месяцев после первого тестирования. Они обнаружили, что изменения в профиле за истекший период у каждого конкретного пациента были незначительными, даже в том случае, когда пациент получал полноценное лечение. В двух исследованиях единичных случаев было отмечено изменение в профиле MMPI в сторону нормы при повторном тестировании после проведения соответствующего лечения (Brassfield, 1980; Confer, Ables, 1983).

Тест Роршаха

Еще меньшее количество пациентов с РМЛ было обследовано при помощи теста Роршаха. Вагнер и Хейс (Wagner, Heis, 1974) в исследовании ответов пациентов с РМЛ на задание теста Роршаха, отметили две общие черты: (1) большое количество разнообразных ответов движения и (2) лабильные и конфликтные цветовые ответы. Вагнер с коллегами (Wagner et al., 1983) дополнил эти данные, полученные от четырех пациентов РМЛ. Данисино с коллегами (Danesino et al., 1979) и Пиотровский (Piotrowsky, 1977) подтвердили первые результаты применения теста Роршаха Вагнером и Хейсом (Wagner, Heis, 1974), основываясь на интерпретациях ответов двух пациентов с РМЛ. Ловитт и Левкоф (Lovitt, Lefkov, 1985) возражали против следования правилам интерпретации, которых придерживались Вагнер и его коллеги (Wagner et al., 1983), использовавшие в исследовании трех пациентов с РМЛ другой способ ведения протокола для регистрации ответов на тест Роршаха, а также систему Экснера для интерпретации ответов. Несмотря на то, что количество случаев, которые были обследованы при помощи этих протоколов, было слишком мало для того, чтобы позволить перейти к обобщениям, авторы предложили свои выводы о специфичности теста Роршаха в определении РМЛ и иной основной диссоциативной патологии (Wagner et al., 1983; Wagner, 1978). Прежде чем применять тест Роршаха не только как скрининговый инструмент, показывающий наличие основной диссоциативной психопатологии, необходимо объяснить расхождение между результатами Вагнера и его коллег (Wagner et al., 1983), с одной стороны, и данными Ловита и Левкофа (Lovitt, Lefkov, 1985), пользовавшимися иными правилами интерпретации - с другой.

Исследование физического состояния

Психиатры в своей практике, особенно при амбулаторном приеме, как правило, не проводят систематической оценки физического статуса пациента. На это есть много причин, и принятие решения о проведении исследования физического статуса является прерогативой терапевтов. Однако есть несколько соображений, касающихся важности изучения физического статуса пациента или по крайней мере его неврологического статуса при диагностике РМЛ.

Единственной и наиболее характерной патофизиологической чертой при РМЛ является амнезия, которая проявляется как трудности с припоминанием. Дифференциальная диагностика функционирования памяти требует исключения органических расстройств, таких, как сотрясение мозга, опухоль, кровоизлияние в мозг, а также органическая деменция (например, при болезни Альцгеймера, хорее Гентингтона или болезни Паркинсона). Для того чтобы исключить возможность этих заболеваний, необходимо полноценное неврологическое обследование.

Исследование физического статуса может также помочь выявить следы нанесения пациентом самому себе физических повреждений. Обычно к частям тела, являющимся объектами самоповреждения при РМЛ, часто скрытым от поверхностного наблюдения, относятся верхние части рук (скрытые под длинными рукавами), спина, внутренние поверхности бедер, груди и ягодицы. Как правило, следы от ран, нанесенных пациентом самому себе, имеют вид аккуратных порезов, сделанных при помощи лезвия бритвы или битого стекла. В этом случае заметны тонкие шрамы, похожие на линии от ручки или карандаша. Часто в своей практике я видел шрамы от повторяющихся порезов, образующие на коже некую фигуру, похожую на китайские иероглифы или следы куриных лапок. Другой, часто встречающейся формой самоповреждения, являются ожоги, наносимые сигаретами или спичками, которые тушатся о кожу. Эти ожоги оставляют круговые или пунктирные шрамы. Если при оценке физического статуса обнаружены признаки повторного самоповреждения, то есть серьезные основания предполагать у данного пациента диссоциативное расстройства, подобное РМЛ или синдрому деперсонализации.

Шрамы у пациентов с РМЛ также могут быть связаны с насилием, жертвами которого они стали в детстве. Как правило, следы физических повреждений, нанесенные в прошлом, не очень заметны. Однако у некоторых моих взрослых пациентов эти следы бросались в глаза. Если во время проведения исследования физического статуса я обнаруживаю у пациента шрам, я всегда задерживаю на нем внимание (даже если этот шрам несомненно появился в результате хирургической операции) и спрашиваю об истории его появления. Иногда пациенты с множественной личностью не могут объяснить появление шрамов, связанных с хирургической операцией, так мы получаем еще один факт, дающий основание предположить у пациента амнезию на важные события его личной жизни.

Встреча с альтер-личностями

Диагноз РМЛ может быть поставлен только в том случае, если клиницист сам непосредственно фиксирует появление одной или более альтер-личностей и данные его наблюдений подтверждают, что по крайней мере одна альтер-личность обладает характерными отличительными чертами и время от времени берет контроль за поведением индивида (American Psychiatric Association, 1980a, 1987). Обсуждение индивидуальности и независимости, присущих альтер-личностям и отличающих их от смены настроений и "Эго состояний", приводится в этой главе ниже. В первую очередь я хочу дать рекомендации клиницисту, проводящему диагностику РМЛ, как себя вести при первом контакте с альтер-личностью своего пациента.

Из обзора публикаций и данных исследований NIMH следует, что инициаторами первого контакта примерно в половине всех случаев выступают одна или несколько альтер-личностей, которые "выходят на поверхность" и заявляют о себе как личности, идентичность которых отличается от главной личности пациента (Putnam et al., 1986). Довольно часто альтер-личность начинает контакт с терапевтом с телефонного звонка или письма, представляя себя как друга пациента. Как правило, до этого случая терапевт не подозревает, что его пациент страдает РМЛ. Согласно моему опыту, спонтанное проявление этого симптома возможно сразу после первой встречи с пациентом в том случае, либо если он находится в состоянии кризиса, либо если диагноз РМЛ подтвержден.

Если на основании информации о прошлом пациента, а также данных об актуальном психическом статусе, провалах во времени, наличии симптомов деперсонализации/дереализации, имевших место необычных жизненных ситуациях, а также симптомах К. Шнайдера I ранга клиницист склонен считать что его пациент страдает РМЛ, в его распоряжении есть много средств для обнаружения у пациента альтер-личностей.

Прежде всего я пытаюсь осторожно выяснить, ощущал ли когда-либо пациент в себе присутствие других личностей. Часто в ответ на эти попытки пациент произносит примерно следующее: "На самом деле я не знаю, кто я. Иногда мне кажется, что во мне как будто бы уживается несколько людей. Может быть, меня как такового и нет на самом деле". Такие пациенты часто чувствуют, что они в зависимости от обстоятельств бывают кем-то еще, у них отсутствует опыт переживания непрерывной индивидуальной идентичности. Иногда я слышу в ответ на свои расспросы примерно такие слова: "Да, существует и другая часть меня, ее зовут Марта". Если я не получаю прямого подтверждения, подобного упомянутым выше, то следующий мой вопрос звучит примерно так: "Бывало ли с вами так, что вы чувствовали, как будто бы в вас есть какая-то иная часть [сторона, аспект и т. п. ] вас самих, которая выходит наружу, что-то делает или говорит, что сами вы никогда бы не сделали или не сказали?" либо: "Бывало ли так, что вы не были одиноки, когда рядом с вами не было других людей, как будто в вас находился кто-то еще или какая-то другая часть вас самих наблюдала за вами со стороны?" При позитивных или двусмысленных ответах пациента на подобные вопросы важно попросить его привести конкретные примеры. Я, например, пытаюсь разузнать имя или характеристики аспекта личности пациента, его функции или описание, которое я мог бы использовать для того, чтобы напрямую обращаться к данной части личности пациента.

Допустим, что пациент признает у себя некоторые диссоциативные симптомы и говорит, что временами он чувствует себя другой личностью или что в нем присутствует другая личность, при этом другая личность в общем характеризуется как враждебная, злая или подавленная и обладающая суициднальными тенденциями. Тогда клиницист может поинтересоваться, возможна ли его встреча с этой частью пациента: "Может ли эта часть появиться и говорить со мной?" После этого вопроса у пациентов с множественной личностью могут появиться признаки дистресса. Главные личности некоторых пациентов знают, что они могут воспрепятствовать появлению нежелательных для них личностей и не хотят, чтобы терапевт пытался установить с ними контакт. Довольно часто бывает так, что главная личность, осведомленная о существовании других альтер-личностей, конкурирует с ними за внимание терапевта и не заинтересована в том, чтобы оказывать содействие их знакомству с терапевтом. Разными способами терапевту могут дать понять, что появление той или иной альтер-личности невозможно или же нежелательно.

Терапевты, не имеющие опыта работы с РМЛ, могут испытывать сильное беспокойство перед первым появлением альтер-личностей. "Как мне вести себя, если какая-то альтер-личность действительно вдруг появится передо мной?" "Что при этом может произойти, опасны ли они?" "Что если я ошибаюсь и на самом деле нет никаких альтер-личностей? Не приведут ли мои вопросы к искусственному возникновению такой личности?" Обычно эти и другие вопросы с особой остротой встают перед терапевтами, заподозривших у своего пациента множественную личность, но еще не имевших опыта явной смены альтер-личностей у своего пациента.

Лучший способ установить контакт с предполагаемыми альтер-личностями состоит в том, чтобы обратиться к ним напрямую. Во многих случаях имеет смысл спросить пациента об их существовании прямо и попытаться установить с ними непосредственный контакт.

Однако в некоторых обстоятельствах возможно применение гипноза или специальных препаратов для облегчения установления контакта с альтер-личностями. Как уже указывалось, обсуждение техник гипноза и интервью под действием препаратов приведено в главе 9.

Обращение к предполагаемым альтер-личностям

Если у терапевта есть серьезные основания полагать, что его пациент страдает РМЛ, но контакт с альтер-личностью все еще не произошел, то рано или поздно наступит момент, когда для его установления терапевт должен будет обратиться к предполагаемым альтер-личностям напрямую. Возможно, для терапевта этот шаг окажется более трудным, чем для пациента. В такой ситуации терапевт может почувствовать себя глупо, однако через это необходимо пройти. Прежде всего надо определить, к "кому" именно адресовать свой вопрос. Если пациент действительно является множественной личностью, тогда в большинстве случаев та личность, с которой терапевт идентифицирует пациента, возможно, является главной личностью. Как упоминалось в главе 5, главной, как правило, является та личность, которая представлена в лечении. Обычно это личность подавлена и угнетена обстоятельствами своей жизни (это может быть в меньшей степени верно для мужчин), эта личность активно избегает или отрицает свидетельства существования других личностей. Если пациента на сессиях представляет личность, которая не является главной, то эта личность, скорее всего, осознает множественность личности пациента и стремится к ее раскрытию.

Обычно терапевт обращается к той альтер-личности, о которой он знает лучше всего. Терапевт, расспрашивая о ситуациях, с которыми, возможно, связаны проявления диссоциативной симптоматики у данного пациента, может вместе с позитивными ответами получить и описание конкретных ситуаций, которые могут ему помочь. Допустим, что пациент рассказал о том, как он несколько раз терял свою работу из-за вспышек гнева, о которых он не мог ничего вспомнить. Исходя из этих сведений, терапевт может предположить, что если эпизоды, о которых пациент ничего не может вспомнить, были появлением РМЛ, то, скорее всего, существует личность, которая становилась в эти моменты активной и действовала, испытывая аффект гнева. Терапевт может использовать описание действий этой личности и, опираясь на них, обратиться к ней примерно следующим образом: "Я хотел бы переговорить напрямую с той частью [аспектом, точкой зрения, стороной и т. д.] вас, которая была активна в прошлую среду на вашем рабочем месте и наговорила боссу всякой всячины". Чем более непосредственным будет обращение к предполагаемой альтер-личности, тем выше шансы вызвать ее появление. Обычно, наиболее результативным является обращение по конкретному имени, однако, установлению контакта будет способствовать и использование атрибутов или функций личности, к которой обращаются (например, "нечто темное", "кто-то сердитый", "маленькая девочка", "администратор"). Тон, которым высказывается запрос на встречу с другой частью личности, должен быть приглашающим, но не требовательным.

На этом этапе работы я стараюсь избегать употребление слова "личность". Однако большинство пациентов (как страдающие РМЛ, так и не страдающие этим расстройством) осознают, что вопрос такого типа как-то связан с множественностью личности. С самого начала я стараюсь использовать такие характеристики, как "часть, "сторона", "аспект" или "грань", так как в этом заключается одна из основных особенностей подхода к лечению РМЛ, а именно признание того, что альтер-личности являются "частями" целостной личностной системы. Позже, когда рамки терапии лучше обозначены и пациент в целом достигает некоторой степени принятия своего расстройства, я использую термин "личность" более свободно.

Обычно появления альтер-личности не происходит сразу же после первого обращения к ней терапевта. Как правило, этот запрос нужно повторить несколько раз. Если при этом ничего не происходит, то терапевт должен сделать паузу для того, чтобы оценить, как повлияли на пациента его действия. Терапевт должен внимательно наблюдать за появлением признаков поведения, указывающих на возможную смену альтер-личностей пациента. Если видимые признаки переключения отсутствуют, то терапевт должен определить, не вызвали ли его вопросы у пациента чувство дискомфорта. По своему опыту я знаю, что у большинства пациентов, не страдающих РМЛ, вопросы, адресованные гипотетической структуре личностной системы, не вызывают серьезного дистресса. Они просто делают паузу или говорят что-нибудь вроде: "Мне не кажется, доктор, что здесь с нами есть кто-то еще". С другой стороны, в ответ на настойчивые попытки терапевта вступить в контакт с альтер-личностью пациенты с множественной личностью обычно демонстрируют признаки сильного дискомфорта. Это может расцениваться как доказательство существования альтер-личностей. Скорее всего в такие моменты они испытывают очень сильный дистресс. У некоторых пациентов может наступить состояние, похожее на транс, когда они не реагируют на окружающее.

При появлении у пациента признаков сильного дискомфорта у терапевта может возникнуть желание отказаться от своего запроса. В таком состоянии пациент может сжимать свою голову руками, у него появляются гримасы страдания, он начинает жаловаться на головные боли или боли в других частях тела, возможны и какие-то другие признаки соматических страданий, вызванных запросом терапевта. Этот дискомфорт связан с тем, что внутри пациента разворачивается некая борьба. Возможно, главная или какая-то другая альтер-личность, принадлежащая личностной системе, пытается предотвратить появление той или иной личности, к которой был направлен запрос; либо две или более альтер-личности пытаются появиться одновременно; либо личностная система пытается вытолкнуть на поверхность альтер-личность, к которой был адресован запрос, но эта личность сопротивляется, она не хочет "выходить на поверхность" и встречаться с терапевтом. Однако я не аннулирую свое обращение даже в том случае, если этим вызывал у пациента состояние явного дистресса. Каждый терапевт в каждом конкретном случае должен сам определить степень своей настойчивости. Не все альтер-личности появляются при первом обращении к ним, и, конечно же, у пациента может и не быть РМЛ.

Если же пациент претерпевает драматические трансформации, после чего говорит: "Привет, меня зовут Марси", то это означает, что терапевт преодолел первое препятствие. В тех случаях, когда мой пациент испытывает интенсивный дистресс или мне кажется, что произошло переключение, но я в этом не уверен, - обычно я задаю такой вопрос: "Что вы сейчас чувствуете?" Пациент может на это ответить примерно так: "Я расстроен", "Я испуган", или "Я зол". Затем я спрашиваю: "Есть ли у этого чувства имя?" Довольно часто пациент с множественной личностью называет конкретное имя (например, "Джон").

Если же пациент реагирует иначе, то терапевту следует остановиться и вместе с пациентом исследовать то, что происходило с последним, когда терапевт пытался установить контакт с альтер-личностью. Пациенты с множественной личностью, которые с самого начала интервью не проявляли признаков переключения, сообщали мне, что после моего обращения к предполагаемой альтер-личности они как бы "постепенно уменьшались", удалялись и отстранялись, чувствовали удушье, ощущали очень сильное внутреннее давление или чувствовали себя так, как будто на них опустилась пелена тумана. Такие свидетельства пациентов являются серьезным основанием для предположений о диссоциативной патологии и указывают на то, что терапевт должен продолжить, возможно, на следующей сессии свои попытки вступить в контакт с альтер-личностью. Кроме попыток обращений к тем альтер-личностям, о существовании которых терапевт догадывается из приведенных пациентом во время интервью примеров, можно попытаться наладить контакт с "какой-нибудь другой" личностью, которая, может быть, желает вступить в общение с терапевтом.

Если у пациента отсутствуют явные признаки сильных переживаний и он отрицает у себя какую-либо внутреннюю реакцию на запрос терапевта, тогда, возможно, у него нет РМЛ. Однако существует вероятность, что некая сильная альтер-личность или группа альтер-личностей прилагают усилия к тому, чтобы скрыть множественность личности пациента, и это может им удаваться довольно длительный период времени. Большинство терапевтов, имеющих опыт лечения РМЛ, не раз сталкивались с подобными случаями. Поэтому терапевту не следует окончательно исключать диагноз РМЛ, основываясь лишь на одной неудачной попытке вступить в контакт с альтер-личностью. Так или иначе терапевт не должен огорчаться из-за того, что он обратился к своему пациенту с этим запросом. По своему опыту я знаю, что пациенты, у которых нет РМЛ, склонны относиться к таким вопросам как к одной из тех рутинных процедур, которые обычно проделывают доктора, вроде постукивания пациентов по коленке своими маленькими резиновыми молоточками. Тогда как пациенты с РМЛ после таких вопросов осознают, что терапевт догадывается о множественности их личности и даже хочет работать с этим. В общем и целом результат данной интервенции будет позитивным и вполне возможно, что в ответ на нее произойдет "спонтанное" появление альтер-личности в течение нескольких последующих сессий. Иногда личностной системе просто необходимо некоторое время для того, чтобы освоиться с тем, что было, возможно, первым опытом обращения к ней как к некой целостности и определиться со своим ответом.

Если же терапевту не удается вызвать появление альтер-личности через прямое обращение и пациент продолжает демонстрировать явные признаки частых диссоциативных эпизодов, то следует рассмотреть возможность применения гипноза или проведения интервью под воздействием препаратов.

Способы коммуникации с альтер-личностями

К наиболее простым вариантам коммуникации относится появление альтер-личности, которая представляется и называет себя конкретным именем, после чего вступает в беседу с терапевтом. Скорее всего, такое развитие отношений является наиболее обычным, к этому рано или поздно приходят в терапии большинство пациентов с РМЛ. Однако на самых первых этапах терапии возможны иные способы коммуникации альтер-личностей с терапевтом. Они могут обращаться к терапевту опосредованно, как будто бы они не находятся "на поверхности" (то есть не обладают непосредственным контролем над телом). Например, когда я впервые вступил в контакт с альтер-личностью одной моей пациентки, она представилась как "Мертвая Мэри" и общалась со мной, используя голос потрясенной и испуганной главной личности. Первым делом Мертвая Мэри рассказала мне о своей ненависти, которую она испытывает по отношению к пациентке, и сказала, что она мечтает "изжарить ее, чтобы та превратилась в головешку"; позже, когда произошло ее непосредственное появление, она оказалась гораздо менее злобной, чем можно было предположить исходя из ее первых реплик. Реакцией главной личности на первое ее появление был сильный ужас. Моя обычная наработанная реакция состояла в принятии высказываний появившейся альтер-личности как объективной данности, в поддержании вежливого и заинтересованного разговора с Мертвой Мэри. Такой подход принес свои плоды, и мы вступили в полезный диалог. Конечно же, главной целью, ради которой устанавливается контакт с альтер-частями пациента, является продуктивный диалог.

Контакт может быть осуществлен и через внутренний диалог. Пациент может "слышать" альтер-личность как некий внутренний голос, который, как правило, принадлежит к "голосам", что звучали в голове пациента на протяжении многих лет. В данном случае пациент передает терапевту ответы, которые он получает от внутреннего голоса. Так как ответы альтер-личности в этой ситуации контролируются другой личностью (обычно главной личностью), то возможны искажения передаваемых сообщений. Если мне не удавалось вызвать альтер-личность напрямую, то я спрашивал пациента, слышит ли или чувствует ли он какой-то внутренний ответ на мой запрос. Диалоги, основанные на передаче ответов внутренних голосов, так или иначе являются довольно малоинформативными. Возможно, в эта ситуация вызвана недостаточной степенью доверия между пациентом и терапевтом для достижения более или менее непосредственного контакта.

Другим средством коммуникации с альтер-личностью является автоматическое письмо, то есть фиксация пациентом в письменной форме ответов альтер-личности при очевидном отсутствии волевого контроля с его стороны за этим процессом. Милтон Эриксон опубликовал случай, в котором лечение проводилось при использовании метода автоматического письма (Erickson, Kubie,1939). Если пациент сообщает о появлении новых записей в дневнике, который он ведет регулярно, и заявляет при этом, что не может вспомнить как он их делал, то терапевт может попробовать использовать автоматическое письмо для установления канала коммуникации с автором этих записей при условии, что прежние попытки установить непосредственный контакт с этой альтер-личностью остались безрезультатными. Автоматическое письмо требует много времени и создает множество проблем, кроме того, этот метод не является достаточно эффективным способом при длительной терапии. Однако на первых этапах с помощью этого метода терапевт может получить доступ к личностной системе, что, возможно, окажется важным на более поздних стадиях лечения. Другим способом налаживания контакта с альтер-личностями, с которыми невозможен непосредственный контакт на данном этапе терапии, является техника идеомоторной сигнализации. Наибольший эффект достигается сочетанием этой техники с гипнозом. Техника идеомоторной сигнализации предполагает соглашение между терапевтом и пациентом о присвоении некоторому сигналу (например, поднятию указательного пальца правой руки) определенного значения (например, "да", "нет" или "стоп"). Браун сообщает о работе с двумя личностными состояниями своего пациента с применением данной техники (Braun, 1984c). Более подробно техника идеомоторной сигнализации будет описана в главе 9.

Подтверждение диагноза

Контакт терапевта с некой сущностью, идентичность которой кардинально отличается от личностной идентичности данного пациента, ставшей привычной для терапевта, не является достаточным основанием для подтверждения диагноза РМЛ. Необходимо дальнейшее подтверждение того, что альтер-личность и другие личности, которые могут появляться вслед за ней, действительно независимы, уникальны, относительно стабильны и отличаются от перемежающихся эго-состояний. Перед терапевтом стоит задача определить как можно точнее степень присутствия альтер-личностей пациента во внешнем мире и, в частности, в терапии, а также роль, которую они играли в жизни пациента в прошлом. Терапевт также должен оценить уровень временной стабильности альтер-личностей. Истинные альтер-личности являются поразительно стабильными и устойчивыми сущностями, чей "характер" не зависит от времени и обстоятельств.

Все известные на настоящий момент данные свидетельствуют о том, что начало РМЛ связано с переживанием ребенком в детстве или раннем подростковом возрасте состояний чрезвычайной беззащитности. Со временем необходимо приложить усилия для выяснения истории возникновения тех или иных альтер-личностей пациента, впервые появившихся при подобных или иных обстоятельствах или раньше. В случае других диссоциативных расстройств, например при психогенной фуге, у вторичной идентичности, как правило, отсутствуют воспоминания о самостоятельной активности до эпизода фуги, так как появление новой личностной идентичности строго обусловлено началом фуги.

Подтверждение диагноза РМЛ на первом этапе терапии может потребовать некоторого времени, при этом за принятием диагноза как со стороны пациента, так и терапевта может последовать его отвержение и т.д. К этому нужно быть готовым. Как уже упоминалось в параграфе, посвященном использованию психологических тестов в диагностике РМЛ, в настоящий момент не разработаны специальные методики для диагностики РМЛ. Как правило, для окончательного подтверждения диагноза необходимы данные о реакции пациента на предложенное лечение. Если происходит значительное улучшение состояния данного пациента в результате использования при его лечении методов, специально разработанных для терапии множественной личности, тогда как другие терапевтические подходы оказались менее эффективными, то критерием истины, так сказать, выступает практика3).

Обсуждение с пациентом его расстройства

Даже в том случае, если диагноз не подтверждается полностью, встреча с альтер-личностями пациента представляет собой значительный шаг вперед, и этот успех необходимо развивать. Возможно, но не обязательно после появления альтер-личности пациент испытает переживание "провала во времени". Прежде всего необходимо определить, что пациент помнит об эпизоде появления другой личности после того как ей на смену придет иная. Обычно я просто спрашиваю, что именно и как много пациент может вспомнить о том, что происходило во время присутствия другой личности. После ее ухода также важно узнать о чувствах пациента и оценить его текущее психическое состояние. Собрав эту информацию, я вкратце отмечаю те эпизоды, о которых не упомянул пациент, и делюсь с ним своим впечатлением по поводу этих фрагментов. При этом я стараюсь придерживаться профессиональной манеры констатации фактов.

Появление альтер-личности может вызвать у пациента беспокойство и страх. По своему опыту я знаю, что страх пациента прежде всего связан с опасениями, что новая ситуация каким-то образом повлияет на терапию или будет способствовать ее прекращению, что терапевт откажется от пациента, как это сделали многие другие значимые люди в его жизни. Возможно, главная личность будет охвачена ужасом, обнаружив, что не является единственным обитателем своего собственного тела; осознав, что далее уже невозможно подавлять другие личности и что весь этот ад вырвался наружу. Вряд ли в силах терапевта снизить интенсивность тревоги пациента, которая проявляется на этом этапе, однако он может приступить к работе с личностной системой пациента, стараясь помочь главной личности или какой-нибудь другой альтер-личности пациента снизить уровень страха до приемлемого. Думаю, терапевту не следует преувеличивать значение появления альтер-личностей, а относиться к этому как к чему-то, что может быть встроено в процесс терапии и в терапевтические отношения.

На этом этапе терапевт не должен стараться "доказать правильность" своих выводов по поводу диагноза самому пациенту или кому-то еще. В частности, весьма возможно, что демонстрация пациенту видеозаписи или других свидетельств существования принадлежащих ему альтер-личностей сразу же после первого контакта с ними вызовет у пациента враждебную реакцию. Терапевт может обратится к другим аспектам личностной системы пациента за советом о том, как донести эту информацию до пациента. Так начинается формирование отношений сотрудничества с личностной системой для помощи пациенту как единому целому. Терапевт не должен ожидать слишком многого на этом этапе, однако, если альтер-личность предлагает подходящий совет, то он может быть принят.

При этом важно не позволить втянуть себя в сговор против одной или более альтер-личностей, направленный на сокрытие информации. Требование одной из альтер-личностей к терапевту сохранить информацию в секрете от другой альтер-личности является классическим проявлением динамики отношений между терапевтом и пациентом с РМЛ, когда та или иная альтер-личность старается привлечь терапевта на свою сторону в конфликте между разными аспектами личностной системы. Клиницист, уступивший давлению, неизбежно окажется в довольно рискованной ситуации, так как рано или поздно его секрет будет раскрыт. Следует помнить, что личностная система обладает всеми необходимыми средствами для того, чтобы в случае достаточных мотивов скрыть какую-то конкретную информацию, например диагноз, от какой-то конкретной альтер-личности.

Терапевт всегда должен соотносить свою работу с пациентами, страдающими РМЛ, с двумя основополагающими принципами. Прежде всего следует помнить, что все, происходящее и произносящееся на сеансе, в принципе всегда становится известным всем альтер-личностям (в том числе тем, что не присутствуют явно). Давая интерпретации, проводя интервенции, предлагая пациенту свои комментарии и замечания, терапевту всегда необходимо помнить об этом. Он не должен говорить одной личности того, чего он не мог бы сказать другой. Во-вторых, РМЛ как в прошлом, так и в настоящем пациента связано с его выживанием. Поэтому терапевт может позволить личностной системе пациента самостоятельно проделать работу по отсеиванию информации, которая является неприемлемой для тех или иных альтер-личностей. Терапевт должен следовать этим базовым принципам, формулируя все свои комментарии. Обращаясь к личностной системе как к целому, он должен позволить системе самой определить, какая именно информация будет доступна для тех или иных альтер-личностей.

Реакция пациента на появление альтер-личностей

Возможное появление в ходе данного интервью перемежающегося эго-состояния у пациента, не страдающего РМЛ, видимо, не вызовет у последнего серьезного беспокойства. Это событие, скорее занимательное или интригующее, не окажет существенного влияния на повседневное функционирование или на чувство самости пациента. Напротив, для пациента с множественной личностью, скрывавшего свою тайну за фасадом, как правило, главной личности, разоблачение его множественности может вызвать переживание сокрушительного поражения. И все же, наряду с этим, пациент, возможно, испытает и глубокое чувство освобождения, избавившись от тяготившей его тайны. У него появляется надежда, так как теперь, когда его секрет раскрыт, он может говорить о том, что ранее утаивал, и что-то с этим делать. Конечно, каждый пациент индивидуален, однако реакция пациента на раскрытие множественности его личности является прогностическим признаком - в ней отражается возможное развитие терапии данного конкретного пациента. При лечении пациентов с расстройством множественной личности усилия терапевта в основном направлены на раскрытие тайн пациента и их последующую проработку. Подавляющее большинство пациентов с РМЛ являются жертвами инцеста или других форм сексуального, физического и эмоционального насилия. Их переполняют секреты, которые они скрывают даже от самих себя. Реакция конкретного пациента на раскрытие первого секрета, связанного с его множественностью, дает представление о его возможных будущих реакциях на раскрытие других тайн.

Ситуация раскрытия множественности личности пациента также имеет значение и проверки терапевта как терапевта данного пациента. Для личностной системы пациента очень важна реакция терапевта. Тестирование терапевта представляет собой один из аспектов описываемой ситуации. Вообще-то все, что происходит в терапии пациентов с множественными личностями, является испытанием. Эти пациенты постоянно ощущают потребность в том, чтобы снова и снова устраивать проверки своему терапевту для того, чтобы определить, насколько тому можно доверять. Именно поэтому пациенты с множественной личностью относятся к категории наиболее трудных в лечении психиатрических пациентов. Однако эти пациенты отличаются от пациентов с другими психиатрическими диагнозами тем, что раскрытие и проработка их тайн приводит к глубоким изменениям психического статуса, что характеризует их как наиболее отзывчивых на лечение пациентов. Я не уверен, что найдется такой терапевт, который безупречно пройдет через все проверки его пациента с РМЛ. Однако, к счастью, большинство пациентов с множественными личностями снова и снова предоставляют шанс своему терапевту. В этих ситуациях для терапевта самое главное - оставаться честным.

Реакция пациента на подтверждение существования у него альтер-личностей может быть либо непосредственной, либо отсроченной. У одной из альтер-личностей пациента или у нескольких личностей (или у главной личности) могут остро проявиться суицидальные тенденции, вплоть до попыток совершения самоубийства, в течение нескольких недель после первого раскрытия множественности личности пациента через появление какой-то из его альтер-личностей. Принимая это во внимание, следует пересмотреть назначение препаратов для данного пациента. Нередко пациенты реагируют на ситуацию раскрытия множественности их личности состоянием фуги. В моей практике довольно часто пациенты почти сразу после того как это произошло на сеансе терапии, звонили мне, испуганные и растерянные, из какой-нибудь уличной телефонной будки, находящейся в каком-то отдаленном штате. Инциденты такого рода вызывают страдание как пациента, так и терапевта. Однако для терапевта важно не преувеличивать их значение и не становиться слишком вовлеченным в решение конкретных аспектов данной ситуации, прекращая, таким образом, продвижение к следующему важному этапу лечения. К подобным реакциям бегства можно относиться в каком-то смысле как к средству отвлечения внимания терапевта и самого пациента от значения этого события.

К отсроченным реакциям пациента относятся и его попытки раздобыть всю известную на настоящий момент информацию о РМЛ. Уровень развития многих пациентов, которых я имел возможность наблюдать (хотя, конечно же, далеко не всех), был выше среднего и вполне позволял им собрать внушительный арсенал данных относительно РМЛ. К сожалению, многое в этих данных в лучшем случае не совсем точно, так как, по сути, об этом расстройстве известно очень мало. Я стараюсь в этом случае придерживаться нейтральной позиции: ни поощрять, ни запрещать поиск информации. На вопросы о "РМЛ вообще", заданные лично мне, я даю ответы в самом общем виде, после чего пытаюсь выяснить у пациента, как его вопрос связан с его конкретной ситуацией. Одним из наиболее сильных мотивов у этих пациентов поиска информации об этом расстройстве является их стремление объяснить некоторые события своей жизни. Они хотят знать причину "провалов во времени", знать, почему их мир, как оказывается, столь сильно отличается от мира других людей. Стремление пациента понять, что с ним произошло в прошлом и что происходит сейчас, является одной из движущих сил терапии, и это нужно поощрять. Однако необходимо отдавать себе отчет в том, что это знание может быть средством конкуренции с терапевтом или служить для подрыва усилий последнего. В этом случае необходимо четко интерпретировать сопротивление пациента.

Часто на некотором этапе терапии пациенты с РМЛ совершают "бегство в здоровье"4). Они начинают либо отрицать симптомы своего расстройства, либо вообще то, что оно когда-то у них было. Порой пациенты пытаются убедить терапевта в том, что они не являются множественными личностями и никогда не были таковыми, а все прежние проявления своих симптомов стремятся выдать за розыгрыш или притворство. Так может происходить не только в течение нескольких недель после первой встречи с альтер-личностью, но и позже, на последующих этапах терапии, как правило, после раскрытия какой-то значимой новой информации о жизни пациента.

Видимо, острые реакции пациента, порой представляющие угрозу для его жизни и возникающие в ответ на подтверждение факта множественности его личности, прежде всего вызваны страхом, что терапевт откажется от него. Часто пациент интерпретирует какие-то действия или слова терапевта как свидетельства его намерения прекратить их встречи. Иногда это соответствует реальности. Многие терапевты, не получившие в свое время необходимых сведений о РМЛ, считают, что у них отсутствует необходимый опыт для работы с данным пациентом, поэтому они ищут возможности передать его своим более "искушенным" коллегам. В некоторых случаях терапевт просто использует этот диагноз как повод для того, чтобы избавиться от трудного и оказывающего сопротивление лечению пациента. Почти все пациенты с множественной личностью чрезвычайно чувствительны к таким отказам, реальным или мнимым.

Нетипичные проявления

До этого момента общие описания и обсуждение были сфокусированы в основном на "типичных" случаях РМЛ. Профили этих случаев были взяты из клинических данных, собранных терапевтами, работающими по большей части с пациентками-женщинами в амбулаторных условиях. Однако множественность личности может проявиться и в других контекстах, и по мере того как мы будем узнавать больше об этом расстройстве, мы, возможно, существенно изменим наши представления о том, что является "типичным" случаем. Примеры, приведенные в этом разделе, демонстрируют спектр клинических ситуаций, возникающих с участием пациентов с РМЛ.

Пациенты с хронической госпитализацией

Во время работы в клинике Святой Елизаветы в Вашингтоне, округ Колумбия, у меня была возможность наблюдать, консультировать и супервизировать лечение стационарных хронических пациентов, а также психиатрических больных, совершивших преступление и содержащихся в корпусе Джона Говарда. Иногда в поле нашего зрения попадали пациенты с хронической госпитализацией, которым, как правило, был поставлен диагноз "шизофрения", однако на самом деле симптомы их расстройства соответствовали критериям РМЛ в соответствии с классификацией DSM-III. Всех пациентов, страдающих расстройством множественной личности и долгое время находившихся в психиатрической клинике, которых я наблюдал, казалось, отличала одна общая черта, а именно то, что они вызывали к себе со стороны персонала клиники определенную привязанность и участие. Их отношения с персоналом отнюдь не были приятными, наоборот, в большинстве случаев сотрудники, разделявшие к ним общее чувство, были рассержены на них. И все же персонал стремился к интенсивному взаимодействию с этими пациентами, тогда как по отношению к большинству других хронических пациентов, находящихся в той же палате, сотрудники клиники ограничивались только исполнением своих рутинных обязанностей по их уходу. Есть что-то особое во взаимоотношениях пациентов с РМЛ с другими людьми, отличающее их от других психиатрических пациентов. Возможно, именно в этом заключается причина того, что терапевты так часто уходят с головой в терапию своих первых пациентов с диагнозом РМЛ.

Записи в медицинских картах у многих таких пациентов содержат описание странных жизненных коллизий, характеризующихся резкими повышениями и стремительными падениями социального статуса или других показателей социального функционирования и способности нести ответственность. Часто эти пациенты бывали близки к выписке из клиники, и только необъяснимая регрессия или какие-то неожиданные поступки препятствовали окончательному переводу на амбулаторный режим. Нередко персонал клиники считает их манипуляторами и осуждает за то, что они "больны" не до такой степени, как другие хронические пациенты их отделения.

Обычно эти пациенты вызывают сильные эмоциональные реакции со стороны персонала клиники. Эти реакции выражаются как в форме гнева по отношению к пациенту или его лечащему врачу, так и в интенсивных попытках оказать пациенту помощь каким-то особым способом. Появление разных аспектов личностной системы пациента порой оказывает дестабилизирующее влияние на общую атмосферу в отделении, то вызывая всеобщее умиротворение, то возбуждая ярость среди пациентов и персонала отделения. Например, один пациент, проходивший лечение у врача-резидента указанной клиники, после появления одной из его альтер-личностей, выворачивал свою одежду наизнанку и так ходил по отделению. Так эта альтер-личность противопоставляла себя главной личности пациента. Персонал принимал это поведение пациента за намеренное и провоцирующее и не считал это проявлением психоза, за что пациент, в качестве наказания, лишался некоторых своих привилегий, а его статус в отделении снижался. На тот момент времени этому непсихотическому пациенту, не выказывающему суицидальных тенденций, было запрещено выходить из отделения в течение более шести месяцев.

Пациенты с посттравматическими реакциями и реакциями патологического горя

Иногда РМЛ может скрываться за клинической картиной, соответствующей либо критериям посттравматического стрессового расстройства (например, у жертв сексуального насилия), либо патологической реакции горя. Много раз мне доводилось наблюдать манифестацию РМЛ у пациенток, проходивших курс лечения в консультационном центре жертв сексуального насилия в связи с посттравматическим синдромом, связанным с сексуальным насилием. Как правило, в этих случаях пациентка, по-видимому, не испытывала серьезных психологических проблем до эпизода сексуального насилия или попытки изнасилования, существенные ухудшения в функционировании появлялись после этой травмы. Часто новая травма реактивировала кошмары и флэшбэки, содержанием которых были инцест или сексуальное насилие, пережитые в прошлом, после чего с возрастающей частотой появлялись диссоциативные состояния, такие, как провалы во времени или эпизоды минифуги.

Судя по истории жизни некоторых таких пациенток, составленной по рассказам их альтер-личностей, становилось понятно, что они достигали некоторого уровня интеграции или по крайней мере стабильности своей личностной системы. Однако сексуальное насилие нарушало сложившееся равновесие, что проявлялось в последующей реактивации диссоциированных воспоминаний и аффектов, связанных с похожей ситуацией из прошлого пациентки. Частота встречаемости таких проявлений РМЛ выше, чем можно было бы ожидать при случайном распределении, так как пациенты с РМЛ, по-видимому, с большей степенью вероятности вновь попадают в ситуации сексуального насилия (Coons, Milstein, 1984; Putnam et al., 1986).

К настоящему времени я наблюдал четырех пациентов с РМЛ, симптомы которых при первом знакомстве, казалось, соответствуют патологической реакции горя, вызванной смертью одного из родителей. Все эти пациенты были состоявшимися и успешными взрослыми людьми, у которого после смерти родителя наступал резкий спад уровня функционирования. В одном таком случае только через три года у пациента диагностировали множественную личность, в течение этого времени пациент был неоднократно госпиталирован по поводу предполагаемого диагноза трудно излечимой височной эпилепсии. По-видимому, этих пациентов объединяло то, что умерший родитель был главным насильником и его смерть активировала диссоциированные аффекты и воспоминания.

Коллеги и профессионалы

Пятая часть пациентов, принявших участие в обследовании NIMH, имела ученую степень (Putnam et al., 1986). Мне известны более двадцати пациентов с множественной личностью, которые являются активно практикующими профессионалами. Большинство этих пациентов так или иначе заняты в областях, имеющих отношение к здоровью. Их профессии связаны с социальной работой, психологией и психиатрией, а некоторые пациенты, которых я знаю лично, работают адвокатами и судьями. РМЛ не лишает пациента возможности эффективно работать в выбранной им области, однако создает этому некоторые препятствия. Мысль о том, что пациент с множественной личностью может быть чьим-то коллегой или профессионалом, часто вызывает ужас или ироническую усмешку у профессионалов в другой области. На самом деле, насколько мне известно, уровень компетентности в выбранной области деятельности многих пациентов с РМЛ, являющихся профессионалами, выше среднего. К сожалению, эти люди по большей части предпочитают не обращаться за помощью к врачу из-за опасения, что раскрытие множественности их личности поставит под удар их карьеру. Хотелось бы надеяться, что рост понимания профессиональных и юридических аспектов РМЛ позволит этим людям увидеть себя такими, каковы они есть - жертвами сильной психической травмы, пережитой ими в детстве.

Резюме

Главной темой этой главы, посвященной диагностике, является представление о РМЛ как о хроническом расстройстве, а также огромное влияние, которое диссоциация оказывает на настоящую жизнь пациента с РМЛ и его жизнь в прошлом. Прежде всего при диагностике этого расстройства клиницисту следует ясно представлять, на какие жизненные ситуации он в первую очередь должен направить свое внимание для выяснения проявлений диссоциативной патологии. Часто при проведении диагностического интервью становится очевидным нарушение связности и хронологической последовательности в повествовании пациента о своей жизни; интервьюер также должен быть готов к защитным или компенсаторным маневрам пациента, целью которых является уход от вопросов или изменение темы разговора. Интервьюеру следует предпринять поиски признаков "провалов во времени", а также амнезии в отношении сложного поведения или приобретенных знаний или навыков. Часто эта амнезия охватывает периоды детства и/или важные жизненные события. Обычными для этих пациентов являются состояния деперсонализации, дереализации и опыт выхода из тела. Как правило, пациент быстро вспоминает о таких ситуациях, в которых его называли лжецом, о состояниях флэшбэк или непроизвольном вторжении травматических воспоминаний или ночных кошмарах, а также о переживаниях "сделанности" мыслей, чувств и действий. Интервьюер должен попросить пациента привести конкретные примеры этих переживаний для того, чтобы изучить детали; он должен исключить связь этих переживаний с приемом наркотиков или алкоголя.

Признаки амнезии у данного пациента интервьюер может наблюдать во время проведения одного интервью или серии интервью. Скрытое переключение между альтер-личностями может проявиться в изменениях аффекта, выражении лица и звучании голоса. Время от времени пациент может говорить о себе в третьем лице или в первом лице множественного числа. Общие характеристики исследования психического статуса приведены в таблице 4.1. В некоторых случаях требуется проведение специальных диагностических процедур, например, ведение дневника. Хотя в настоящее время не разработаны специальные диагностические психологические или физиологические методики для определения РМЛ, применение MMPI и теста Роршаха позволяет получить данные, указывающие на возможность РМЛ. Для того чтобы исключить некоторые органические заболевания и проверить возможность нанесения самоповреждений, желательно проведение исследования физического состояния, которое часто опускается.

Для подтверждения диагноза РМЛ необходим непосредственный контакт с альтер-личностями. Обычно появление альтер-личности можно вызвать при помощи прямого или косвенного обращения. Окончательное заключение о диагнозе основано на данных динамики лечения пациента. Скорее всего, реакция пациента на сообщение о том, что он обладает множественной личностью, будет интенсивной, поэтому терапевт должен подходить к раскрытию множественности пациента осторожно, но настойчиво.

Примечания

1) Сonfabular лат. - болтать; конфобуляции - галлюцинации памяти; заполнение пробелов памяти логичными воспоминаниями (Примечание научного редактора).

2) К симптомам-критериям шизофрении I ранга Курта Шнайдера, относятся: звучание и открытость мыслей (ощущение того, что мысли слышны на расстоянии); чувство отчуждения (ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному); чувство воздействия (ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться); ощущение физической беспомощности; бредовое восприятие (организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью); слуховые галлюцинации (ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы, спорящие и обсуждающие, комментирующие действия или произносящие мысли больного; больной может "слышать" короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т.д.) (Примечание научного редактора).

3) В оригинальном тексте здесь приведена английская поговорка "Proof is in the pudding" (Чтобы узнать вкус пудинга, его надо съесть), ее русский эквивалент: "Обед узнается по кушанию, а ум - по слушанию". Так автор ссылается на применяемый в медицине способ диагностики "ex juvantibus" (лат. ex - исходя из, juvantibus - помогающий) - по эффективности специфического лечения (Примечание переводчика и научного редактора).

4) Flight to health (англ.) буквально - "полет в здоровье" (Примечание переводчика).